MYŚL EKONOMICZNA I PRAWNA

Transkrypt

1 MYŚL EKONOMICZNA I PRAWNA

2

3 MYŚL EKONOMICZNA I PRAWNA 4 (27) 2009

4 RADA PROGRAMOWA Wojciech Bieńkowski, Małgorzata Gałązka-Sobotka, Bogna Gawrońska-Nowak, Zbigniew Lasocik, Krzysztof Łazarski, Daria Nałęcz KOLEGIUM REDAKCYJNE Martin Dahl, Józef Fiszer, Maria Furman, Maciej Krzak (redaktor naczelny), Krzysztof Szczygielski (sekretarz) RECENZENT Prof. zw. dr hab. Józef M. Fiszer REDAKTOR NAUKOWY Prof. zw. dr hab. Józef M. Fiszer KOREKTA Zenaida Kielak Copyright by Wyższa Szkoła Handlu i Prawa im. Ryszarda Łazarskiego w Warszawie Warszawa 2009 ISSN Oficyna Wydawnicza Wyższej Szkoły Handlu i Prawa im. Ryszarda Łazarskiego Warszawa, ul. Świeradowska 43 tel. (22) , (22) wydawnictwo@lazarski.edu.pl Streszczenia artykułów są zamieszczone w serwisie The Central European Journal of Social Sciences and Humanites: http//cejsh.icm.edu.pl Opracowanie komputerowe, druk i oprawa: Dom Wydawniczy ELIPSA ul. Inflancka 15/198, Warszawa tel./fax , , elipsa@elipsa.pl,

5 SPIS TREŚCI ARTYKUŁY Ewelina N o j s z e w s k a Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia w krajach zachodnioeuropejskich Małgorzata S t a w i c k a Zastosowanie Wspólnej Metody Oceny w kompleksowym zarządzaniu jakością w zakładach opieki zdrowotnej Piotr Stolarczyk Bezpieczny i efektywny rynek pracy w Unii Europejskiej. Czy to możliwe? Mariusz P r óchniak Czynniki wzrostu gospodarczego w 10 krajach Europy Środkowo-Wschodniej w latach Piotr F. B o r owski Regulacje w sektorach gospodarki Rafał Jarosz Korporacje transnarodowe i ich rola w okresie globalizacji Mateusz M o k r o g u l s k i Modele sprzedaży pakietowej a dyskryminacja cenowa Renata P ajewska-kwaś n y, Ilona Tomaszewska Tendencje rozwoju bancassurance na rynku polskim

6 CONTENTS ARTICLES Ewelina N o j s z e w s k a Comparison of Effectiveness of the Health Insurance System and the National Health Service in Western European Countries Małgorzata S t a w i c k a The Use of Common Assessment Framework in the Total Quality Management in Health Care Units Piotr Stolarczyk Safe and Effective Labor Market in the European Union Is it Possible? Mariusz P r óchniak Factors of Economic Growth in Ten East-Central European Countries in the Years Piotr F. B o r owski Regulations in the Sectors of Economy Rafał Jarosz Transnational Corporations and Their Role in the Era of Globalization Mateusz M o k r o g u l s k i Package Selling Models vs. Price Discrimination Renata P ajewska-kwaś n y, Ilona Tomaszewska Tendencies for Bancassurance Development in the Polish Market

7 A R T Y K U Ł Y

8

9 Ewelina Nojszewska PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI UBEZPIECZENIOWEGO SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA I NARODOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA W KRAJACH ZACHODNIOEUROPEJSKICH 1 WPROWADZENIE Sytuacja, w jakiej znalazł się polski system ochrony zdrowia (SOZ), zmusza do wnikliwych badań. Przeanalizowanie modeli SOZu, a także ich wariantów funkcjonujących w poszczególnych, zachodnioeuropejskich krajach ułatwi wyciąganie wniosków pomocnych przy podejmowaniu decyzji dotyczących zmian w sposobie organizacji i funkcjonowania SOZu w Polsce. W artykule przedstawiono badanie dotyczące skuteczności funkcjonowania systemów ochrony zdrowia w krajach zachodnioeuropejskich, które należą do dwóch zasadniczych typów. Z jednej strony są analizowane kraje, w których SOZ jest finansowany z powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, czyli reprezentujący model Bismarcka, a z drugiej analizie są poddane kraje z narodową służbą zdrowia finansowaną z podatków ogólnych, czyli reprezentujące model Beveridge a. Porównanie skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej dostarcza danych pomocnych do podejmowania decyzji zarówno o reformach systemowych, jak i o wprowadzanych modyfikacjach. Zdrowie jest najwyższą wartością zarówno dla każdej jednostki, jak i całego społeczeństwa. Dlatego zrozumienie przyczyn osiągnięć i porażek poszczególnych modeli systemów ochrony zdrowia, jak również poszczególnych przyjętych w nich rozwiązań może i powinno stanowić podstawę przy podejmowaniu decyzji związanych z szeroko pojętą polityką zdrowotną pań- 1 Artykuł powstał na podstawie badania przeprowadzonego w ramach badań statutowych kierowanych przez prof. zw. dr. hab. Ryszarda Rapackiego nt.: Ekonomia transformacji systemowej w Polsce i krajach Europy Środkowo-Wschodniej, nr 05/S/0002/02.

10 10 EWELINA NOJSZEWSKA stwa. Systemy ochrony zdrowia, jak żadne inne, są bardzo silnie uwarunkowane postawami i oczekiwaniami wszystkich jego uczestników. Są wypadkową nie tylko możliwości ekonomicznych gospodarki, ale również wartości reprezentowanych przez członków społeczeństwa. Dlatego też nie można mechanicznie kopiować rozwiązań z innego kraju, nawet jeśli oba systemy należą do jednego typu, finansowanego z ubezpieczeń lub z podatków ogólnych. Uwarunkowania historyczne w każdym kraju są bowiem inne. MODELE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA WPROWADZENIE TEORETYCZNE Rozwój cywilizacyjny wynikający ze zmian społecznych, gospodarczych, politycznych i kulturowych, a także z postępu naukowego w medycynie, epidemiologii, demografii i ekonomii, który nastąpił w XIX i XX wieku, doprowadził do ukształtowania się czterech zasadniczych modeli systemu ochrony zdrowia. Pojawiły się one w następującym porządku chronologicznym: Bismarcka (społeczne ubezpieczenia zdrowotne), Siemaszki (system centralnie planowany), Beveridge a (narodowa służba zdrowia) oraz kontynuowany jest system rynkowy 2. Najstarszy z modeli, czyli ubezpieczeniowy, wywodzi się z rozwiązań zawartych w ustawie o ubezpieczeniu na wypadek choroby, z pakietu ustaw socjalnych wpro wadzonych przez kanclerza Rzeszy Niemieckiej, Otto von Bismarcka. W ramach tego modelu pracownicy i pracodawcy płacą składki na społeczne ubezpieczenie zdrowotne do powołanych ustawowo instytucji ubezpieczeniowych, jakimi są kasy chorych. Działalnością kas kierują zarządy, które są niezależne od administracji państwowej i zawierają kontrakty ze świadczeniodawcami. Ubezpieczeni mają swobodny wybór kasy chorych. System centralnie planowanej służby zdrowia stworzył w 1917 r. pierwszy komisarz ludowy ds. zdrowia, Nikołaj Aleksandrowicz Siemaszko. Wszyscy obywatele kraju mieli zagwarantowany dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa. Rząd miał pełną kontrolę nad organizacją i funkcjonowaniem systemu, personel był zatrudniany przez państwo i opłacany wg tabeli płac. 2 Por. C. Włodarczyk, S. Paździoch, Systemy zdrowotne, Wyd. UJ, Kraków 2001; M. Kautsch, J. Klich, M. Whitfeld, Zarządzanie w opiece zdrowotnej, Wyd. UJ, Kraków 2001; M. Paszkowska, Finansowanie systemu opieki zdrowotnej w wybranych krajach UE, e-finanse:

11 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 11 W 1948 r. lord William Henry Beveridge wyłączył z systemu ubezpieczeń społecznych opiekę medyczną i powołał dla niej specjalny fundusz finansowany z podatków ogólnych. Państwo przyjęło na siebie odpowiedzialność za powszechny dostęp do świadczeń medycznych dla wszystkich obywateli niezależnie od ich statusu społecznego i majątkowego. Ustawowo określane są środki finansowe z budżetu państwa na finansowanie opieki zdrowotnej, nad którą nadzór i kontrolę ma administracja rządowa i samorządowa. Jednakże uwzględniony jest udział sektora prywatnego oraz udział pacjentów w kosztach. System rynkowy tworzy warunki do komercyjnego nabywania świadczeń i ubezpieczeń zdrowotnych, ale zawsze podlega kontroli i regulacjom rządowym. Obok niego funkcjonuje publiczna służba zdrowia. SYSTEM UBEZPIECZENIOWY I NARODOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA W KRAJACH ZACHODNIOEUROPEJSKICH PODEJŚCIE EMPIRYCZNE Dokonując przeglądów międzynarodowych dotyczących SOZów, należy pamiętać o utrudnieniach spowodowanych zróżnicowaniem definicji oraz metod zbierania danych istniejących między krajami. Poszukiwania lepszych rozwiązań umożliwiających podniesienie skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej w poszczególnych krajach opierają się na badaniach porównujących dwa podstawowe systemy: ubezpieczeniowy i narodowej służby zdrowia. Odwołując się do The Euro Health Consumer Index 3 można stwierdzić, że w 2007 r. pięć najlepszych krajów miało ubezpieczeniowy system ochrony zdrowia (Austria, Holandia, Francja, Szwajcaria, Niemcy), a następnie była luka (30 punktowa) i kolejne miejsca zajmowały kraje skandynawskie z systemem Beveridge a (Szwecja, Norwegia, Finlandia i Dania). Dziesiąte miejsce zajęła Belgia, jak liderzy, z systemem ubezpieczeniowym. W 2008 r. w pierwszej dziesiątce było sześć krajów z systemem ubezpieczeniowym na następujących miejscach: 1. Holandia, 3. Austria, 4. Luksemburg, 6. Niemcy, 7. Szwajcaria, 10. Francja, a z narodową służbą zdrowia na następujących miejscach: 2. Dania, 5. Szwecja, 8. Norwegia, 9. Finlandia. W 2009 r. utrzymuje się stosunek 6:4 na rzecz systemu ubezpieczeniowego, pomimo że w siedmiu zachodnioeuropejskich krajach jest system ubezpieczeniowy, a w jedenastu jest system narodowej służby zdrowia. (Tabela 1 przedstawia podział krajów zachodnioeuropejskich ze względu na 3

12 12 EWELINA NOJSZEWSKA rodzaj systemu ochrony zdrowia, czy wywodzi się z modelu Bismarcka, czy też Beveridge a.) Kraje z systemem ubezpieczeniowym zajmują następujące miejsca: 1. Holandia, 4. Austria, 5. Szwajcaria, 6. Niemcy, 7. Francja. Cztery kraje z pierwszej dziesiątki z narodowym systemem zdrowia na następujących miejscach, to: na 2. Dania, 3. Islandia, 8. Szwecja, 10. Norwegia. Nie można stwierdzić, że pod każdym względem system Bismarcka jest lepszy od systemu Beveridge a, ale z punktu widzenia oceny konsumentów system ubezpieczeniowy lepiej się sprawdza. Tabela 1 Kraje z ubezpieczeniowym i narodowym systemem ochrony zdrowia Kraje z ubezpieczeniowym systemem ochrony zdrowia [7 (+ 8. Polska)] Austria, Belgia, Francja, Niemcy, Luksemburg, Holandia, Szwajcaria, (+ Polska). Kraje z narodowym systemem ochrony zdrowia (11) Dania, Finlandia, Grecja (od 1983 r.), Irlandia, Włochy (od 1978 r.), Norwegia, Portugalia (od 1979 r.), Hiszpania (od 1986 r.), Szwecja, UK, Islandia. Źródło: seria: Health care system in transition, European Observatory. Badania nad systemami ochrony zdrowia, szczególnie przekrojowe, prowadzone są rzadko, zbyt rzadko i dlatego korzystam ze wszystkich dostępnych wyników badań, nawet nieco starszych, ale które umożliwiają poczynienie pewnych spostrzeżeń. Określanie zależności między wskaźnikami stanu zdrowia a finansowaniem i organizacją SOZu jest trudne i wymaga niezwykłej wnikliwości, gdyż na status zdrowotny społeczeństwa wpływają także i inne czynniki, jak np. środowisko, posiadane geny, sposób życia, a przede wszystkim odżywianie się i uprawianie sportu. Środowisko i styl życia rzecz jasna zależą od stopnia rozwoju gospodarczego, a także od wzrostu gospodarczego. Jednym z interesujących badań jest porównanie obu typów SOZów z punktu widzenia ich efektywności rozumianej jako zależności między wydatkami na ochronę zdrowia w kraju, a wskaźnikami zdrowotności społeczeństwa 4. Badanie objęło 17 krajów (Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Luksemburg, Niemcy, Norwegia, Szwajcaria, Szwecja, UK, Włochy). Tabela 2 przedstawia wartości średnie 4 J. Elola, V. Navarro, Health Indicators and the Organization of Health Care Systems in Western Europe, Americal Journal of Public Health, October 1995, Vol. 85, No. 10, s

13 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 13 i odchylenie standardowe dla danych społeczno-ekonomicznych i epidemiologicznych w obu systemach. Tabela 2 Wartości średnie wskaźników stanu zdrowia i zmiennych społeczno-ekonomicznych dla krajów zachodnioeuropejskich z systemem ochrony zdrowia ubezpieczeniowym i narodową służbą zdrowia System Narodowa ubezpieczeniowy służba zdrowia Wskaźnik (n = 7) (n = 10) P Średnia SD Średnia SD PKB per capita (US$) ,9 1866, ,3 3184,3 < 0,01 Wydatki na zdrowie per capita (US$) 1427,6 142,5 1057,5 334,1 < 0,01 Populacja objęta SOZem (%) 93,9 11,3 99,9 0,3 NZ Udział wydatków publicznych w całkowitych wydatkach na zdrowie (%) 76,1 9,9 81,9 5,8 NZ Współczynnik Giniego 0,3 0,04 0,3 0,04 NZ Współczynnik śmiertelności niemowląt 7,3 0,4 7,4 1,3 NZ (zgony/1000 żywych urodzeń) PYLL kobiety 2812,6 296,6 2833,7 285,1 NZ PYLL mężczyźni 5312,7 630,9 4928,0 614,3 NZ Oczekiwane lata życia mężczyźni 72,6 1,1 73,2 1,5 NZ Oczekiwane lata życia kobiety 79,5 0,9 79,1 1,2 NZ NZ nie znaczący; PYLL stracone potencjalne lata życia (potential years of life lost) Źródło: J. Elola, V. Navarro, Health Indicators and the Organization of Health Care Systems in Western Europe, Americal Journal of Public Health, October 1995, Vol. 85, No. 10, s Z tabeli wynika, że tylko dwie zmienne mają wpływ statystycznie istotny, a mianowicie PKB i wydatki na ochronę zdrowia. W tabeli 3 znajdują się współczynniki korelacji Pearsona 5, na podstawie których można stwierdzić, że są one znaczące statystyczne w przypadku wydatków na zdrowie i PKB, a także dla tych dwóch zmiennych i śmiertelności niemowląt. 5 Dla wartości współczynnika korelacji Pearsona z przedziału od 0,4 do 0,7 przyjmuje się, że korelacja jest średnia i istnieją dość silne inne wpływy; z przedziału od 0,7 do 0,9 korelacja jest silna i wyraźna, a inne wpływy są niewyraźne.

14 14 EWELINA NOJSZEWSKA Macierz współczynników korelacji Pearsona dla wybranych wskaźników społeczno-ekonomicznych w krajach zachodnioeuropejskich Tabela 3 Wskaźnik Wydatki na zdrowie per capita Populacja objęta SOZem Udział wydatków publicznych w całkowitych wydatkach na zdrowie Współczynnik Giniego Współczynnik śmiertelności niemowląt PYLL mężczyźni PYLL kobiety Oczekiwane lata życia mężczyźni Oczekiwane lata życia kobiety PKB per capita 0,92* -0,06 0,02-0,33-0,64* -0,08-0,50-0,48 0,35 Wydatki na -0,13-0,14-0,40-0,69* -0,16-0,57-0,58 0,53 zdrowie per capita Populacja objęta 0,33 0,51 0,07 0,30 0,08-0,13-0,14 SOZem Udział wydatków publicznych w całkowitych wydatkach na zdrowie Współczynnik Giniego Współczynnik śmiertelności niemowląt -0,15-0,13-0,03 0,27-0,07-0,11 0,26 0,28 0,08-0,03-0,14 0,37 0,51-0,08-0,42 PYLL mężczyźni 0,51-0,60* -0,29 PYLL kobiety -0,41-0,59* Oczekiwane lata życia mężczyźni 0,67* Źródło: J. Elola, V. Navarro, Health Indicators and the Organization of Health Care Systems in Western Europe, op. cit., s

15 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 15 Rysunek 1 Stosunek rzeczywistej do przewidywanej śmiertelności niemowląt przy wydatkach na ochronę zdrowia per capita w narodowej służbie zdrowia i systemie ubezpieczeniowym w analizowanych krajach SS Rodzaj systemu ochrony zdrowia: narodowa służba zdrowia (0), Społeczne ubezpieczenie zdrowotne (1); HCE wydatki na ochronę zdrowia per capita, $ US; RIM stosunek rzeczywistej śmiertelności niemowląt do przewidywanej. Źródło: J. Elola, V. Navarro, Health Indicators and the Organization of Health Care Systems in Western Europe, op. cit., s Z modelu regresji skonstruowanego w badaniu wynika, że wydatki na zdrowie i PKB pozytywnie oddziałują na lata oczekiwane życia kobiet i ujemnie oddziałują na stracone potencjalne lata życia kobiet. Jednakże zależności są nieco inne w przypadku mężczyzn. I tak wydatki na zdrowie wyjaśniają 32% zmienności straconych potencjalnych lat życia kobiet (F = 7,69; P < 0,05) i 37% oczekiwanych lat życia kobiet (F = 9,26; P < 0,05). PKB wyjaśnia 26%

16 16 EWELINA NOJSZEWSKA zmienności straconych potencjalnych lat życia kobiet (F = 5,74; P < 0,05) i 23% oczekiwanych lat życia kobiet (F = 4,90; P < 0,05). Żadne inne zmienne społeczno-ekonomiczne nie mają statystycznie istotnego wpływu na te dwa wskaźniki zdrowotne. Ponadto wydatki na ochronę zdrowia lepiej wyjaśniają śmiertelność niemowląt (R 2 = 0,45) niż PKB (R 2 = 0,38). Przy podobnym poziomie PKB i wydatków na ochronę zdrowia współczynnik śmiertelności niemowląt jest niższy w systemie narodowej ochrony zdrowia niż w systemie ubezpieczeniowym, dla których wartości współczynnika wynoszą odpowiednio 0,11 i 0,13. Z modelu, który pozwala estymować stosunek wskaźnika rzeczywistej śmiertelności niemowląt do wskaźnika przewidywanej śmiertelności niemowląt względem PKB, wynika, że stosunek ten zmniejsza się przy wzroście wydatków na ochronę zdrowia. Co więcej, podobny wzrost wydatków na ochronę zdrowia prowadzi do większego zmniejszenia śmiertelności niemowląt w krajach z narodową służbą zdrowia. Przy średnich wydatkach na ochronę zdrowia w wysokości US $ śmiertelność niemowląt zgodnie z modelem będzie o 13% niższa przy narodowej służbie zdrowia. Rys. 1 przedstawia graficznie wyniki modelu. Z przedstawionej analizy wynika, że system ochrony zdrowia ma wpływ na stan zdrowia społeczeństw krajów zachodnioeuropejskich. Zarówno wydatki na ochronę zdrowia, jak i organizacja SOZu oddziałują na śmiertelność niemowląt. Na pewno nie można wyników badania mechanicznie przenosić do Polski i innych krajów postsocjalistycznych, w których uwarunkowania funkcjonowania systemu ochrony zdrowia są zupełnie inne. Niższy jest poziom zamożności, PKB per capita, wydatków na ochronę zdrowia per capita, a przede wszystkim inne są postawy wszystkich uczestników systemu. W 1998 r. opublikowane zostały wyniki badań przeprowadzonych przez London School of Economics na zlecenie Dyrekcji Generalnej V Komisji Europejskiej porównujących europejskie systemy zdrowia 6. Rys. 2 6 przedstawiają rezultaty najbardziej interesujące z punktu przedkładanych badań. Z rysunku 2 nie wynika korelacja długości życia i wielkości wydatków na ochronę zdrowia w obu typach systemów ochrony zdrowia, co potwierdza, że jakość opieki zdrowotnej jest jednym z czynników wpływających na oczekiwaną długość życia. 6

17 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 17 Zależność między wydatkami na ochronę zdrowia i średnim czasem oczekiwanego życia Rysunek 2 Źródło: Satysfakcja społeczna z systemu ochrony zdrowia Rysunek 3 Źródło:

18 18 EWELINA NOJSZEWSKA Uogólniając, poziom satysfakcji w większości krajów z narodowym systemem ochrony zdrowia jest niższy. Od 63% do 73% obywateli krajów z ubezpieczeniowym systemem wyraża satysfakcję, a w krajach z narodowym systemem przedział ten wynosi od 16,3% do 73% (rys. 3). Rysunek 4 Popyt na fundamentalne zmiany w systemie zdrowia Źródło: Uogólniając w większości krajów z narodowym systemem ochrony zdrowia poparcie dla fundamentalnych zmian jest większe. W krajach z ubezpieczeniowym systemem od 15% do 30% obywateli jest za fundamentalnymi zmianami, a w krajach z narodowym systemem od 7% do 77% (rys. 4). Zapotrzebowanie na znaczny wzrost wydatków publicznych na zdrowie jest znacznie większe w krajach z narodowym systemem zdrowia. W krajach z ubezpieczeniowym systemem od 16% do 49% obywateli wyraża takie zapotrzebowanie, a w krajach z narodowym od 31% do 88% (rys. 5). Interesujące jest to, że nie ma korelacji między współpłaceniem i satysfakcją społeczeństwa przy obu systemach ochrony zdrowia (rys. 6).

19 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 19 Rysunek 5 Zapotrzebowanie na zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia Źródło: Współpłacenie a satysfakcja z systemu ochrony zdrowia Rysunek 6 Źródło:

20 20 EWELINA NOJSZEWSKA W roku 1997, czyli rok wcześniej, na zlecenie WHO przeprowadzono badania, które umożliwiły skonstruowanie rankingu skuteczności funkcjonowania systemów ochrony zdrowia we wszystkich krajach członkowskich 7. Tabela w załączniku 1 zawiera ranking 127 krajów (ze 191) ze względu na skuteczność funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Podstawą do skonstruowania rankingu było osiąganie celów zdrowotnych, elastyczność we współdziałaniu, sprawiedliwość finansowa, a także wielkość wydatków per capita. Są to kryteria przedstawiające skuteczność funkcjonowania systemu, gdyż analizują go w najważniejszych płaszczyznach. Celem głównym jest stan zdrowia obywateli, ale wielkość wydatków na zdrowie i ich dystrybucja determinują osiągnięcie tego celu. Również sposób zorganizowania systemu i zarządzania nim jest determinantą statusu zdrowotnego, gdyż przekłada się na dostępność szeroko rozumianego leczenia. Szkoda, że po 1997 r. takiej analizy WHO już nie powtórzyła. Z tabeli z załącznika wynika pozycja osiągnięta przez wcześniej przedstawiane kraje zachodnioeuropejskie. Dodatkowo podaję pozycję Polski i USA. Kraje z ubezpieczeniowym systemem ochrony zdrowia zajęły następujące pozycje: 1. Francja, 9. Austria, 16. Luksemburg, 17. Holandia, 20. Szwajcaria, 21. Belgia, 25. Niemcy, (skuteczność polskiego SOZu została uznana za 50. w rankingu), a z narodowym 2. Włochy, 7. Hiszpania, 11. Norwegia, 12. Portugalia, 14. Grecja, 15. Islandia, 18. UK, 19. Irlandia, 23. Szwecja, 31. Finlandia, 34. Dania. Amerykański system znalazł się na 37 miejscu, z ostatniej kolumny w tabeli z załącznika wynika, że w USA na zdrowie wydano najwięcej per capita. Przy takim podejściu Szwajcaria zajęła 2 miejsce, Niemcy 3, Francja 4, Luksemburg 5, Austria 6, czyli kraje ze społecznymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. W tej kategorii Polska znalazła się na 58 miejscu. Porównywanie systemów ubezpieczeniowego i narodowego, formułowanie za i przeciw każdego z nich jest warunkiem dokonywania właściwych wyborów przy formułowaniu decyzji dotyczących SOZu w każdym kraju. Odpowiedź na następujące cztery pytania stała się celem badania nad zachodnioeuropejskimi SOZami przeprowadzonego w 2007 r. 8 : 7 D. Evans, A. Tandon, Ch. Murray, J. Lauer, Comparative efficiency of national health systems: cross national econometric analysis, BMJ, Vol. 323, 2001, s J. van der Zee, M. Kroneman, Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs, MBC Health Service Research, 2007

21 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia Czy zaistniały rzeczywiste i systematyczne różnice w stanie zdrowia obywateli korzystających z obu typów SOZu w latach ? Współczynnik śmiertelności standaryzowany względem wieku w analizowanym okresie obniżał się niezależnie od sposobu finansowania ochrony zdrowia. Nie ma jednak zbieżności, przedział między najwyższymi wartościami współczynnika, a najmniejszymi właściwie się nie zmienił. Daje się zauważyć mała różnica między przeciętnymi współczynnikami śmiertelności na korzyść krajów z systemem ubezpieczeniowym, gdyż średnio rocznie wartość współczynnika jest niższa o 5% (rys. 7). Współczynnik śmiertelności niemowląt charakteryzuje się zbieżnością. Różnice między krajami stawały się coraz mniejsze wraz z upływem lat (rys. 8). Oczekiwany czas życia wydłużał się w analizowanym okresie i istniała zbieżność między krajami z obu systemów, ale przedział między najwyższą wartością i najniższą nie ulegał zmianie (rys. 9). 2. Czy w systemie narodowej służby zdrowia udział wydatków na ochronę zdrowia w PKB był niższy oraz czy wydatki per capita były niższe, a także czy udało się osiągnąć lepszą kontrolę na kosztami w tym samym okresie? Wydatki na zdrowie per capita charakteryzował trend zbieżny, ale w krajach z systemem ubezpieczeniowym wydatki te rosły bardziej (rys. 10). Udział wydatków na zdrowie w PKB rósł w krajach z obu SOZów w latach 70. a w latach 80. metody kontroli kosztów były skuteczne w obu systemach. Od 1993 r. udział ten zwiększa się w większym tempie w krajach z systemem ubezpieczeniowym. W analizowanym okresie udział ten w krajach z systemem ubezpieczeniowym wzrósł z 5% w 1970 r. do 10% w 2003 r., a w krajach z narodową służbą zdrowia wzrósł z 5% do 8% w tym samym okresie (rys. 11). 3. Czy ludność korzystająca z systemu ubezpieczeniowego jest bardziej zadowolona z ochrony zdrowia? Poziom satysfakcji z funkcjonowania SOZu była zdecydowanie wyższa w krajach z systemem ubezpieczeniowym (rys. 12). 4. Jeśli zaistniały różnice, czy są one zbieżne w czasie? Odpowiedzi na trzy poprzednie pytania ujawniają, że różnie to wypadało w przypadku poszczególnych wskaźników.

22 22 EWELINA NOJSZEWSKA Rysunek 7 Współczynnik śmiertelności standaryzowany względem wieku na mieszkańców (wszystkie przyczyny zgonów) Austria Source: WHO Health For All database Belgium France Germany Greece Luxembourg Netherlands Switzerland Greece Italy Portugal Spain Average SSH Denmark Finland Greece Ireland Italy Norway Portugal Spain Sweden United Kingdom Average NHS Źródło: Jouke van der Zee, Madelon W. Kroneman, Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs, MBC Health Service Research, Rysunek 8 Współczynnik śmiertelności niemowląt (zgony na 1000 żywych urodzeń) Austria Belgium France Germany Luxembourg Netherlands Switzerland Greece Italy Portugal Spain Average SSH Denmark Finland Greece Ireland Italy Norway Portugal Spain Sweden United Kingdom Average NHS Źródło: jak rys. 7.

23 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 23 Oczekiwany czas życia przy urodzeniu Rysunek Austria Belgium France Germany Luxembourg Netherlands Switzerland Greece Italy Portugal Spain Average SSH Denmark Finland Greece Ireland Italy Norway Portugal Spain Sweden United Kingdom Average NHS Źródło: jak rys. 7. Całkowite wydatki na zdrowie per capita (PPP-US$) Rysunek 10 Austria Source: OECD Health Data Files Belgium France Germany Luxembourg Netherlands Switzerland Portugal Spain Average SSH Denmark Finland Greece Ireland Italy Norway Portugal Spain Sweden United Kingdom Average NHS Źródło: jak rys. 7.

24 24 EWELINA NOJSZEWSKA Rysunek 11 Udział wydatków na zdrowie w PKB Source: OECD Health Data Files Austria Belgium France Germany Luxembourg Netherlands Switzerland Portugal-1978 Spain-1985 Average SSH Denmark Finland Greece Ireland Italy Norway Portugal Spain Sweden United Kingdom Average NHS Źródło: jak rys. 7. Rysunek 12 Satysfakcja z funkcjonowania SOZu % Source: Eurobarometer 44.3 (1996), 49 (1998), and 52.1 (1999) Austria Belgium France Germany Luxembourg Netherlands Average SSH Denmark Finland Greece Ireland Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom Average NHS Źródło: jak rys. 7.

25 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 25 Dane otrzymane w tym badaniu dotyczące statusu zdrowotnego, wydatków na ochronę zdrowia i satysfakcji z SOZu mogą stanowić już podstawę do dyskusji nad efektywnością SOZu i przedsiębranymi środkami zaradczymi. Funkcjonowanie ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia, jak i narodowej służby zdrowia w krajach zachodnioeuropejskich, z którym związany jest nieustający wzrost kosztów i narastające zastrzeżenia dotyczące jakości i dostępności świadczeń medycznych, sprowokowało badania, których celem było stwierdzenie, czy problemy SOZów są spowodowane ich rodzajem 9. Jest sprawą oczywistą, że celem funkcjonowania każdego SOZu, niezależnie od sposobu jego zorganizowania i finansowania, jest maksymalizowanie wyników zdrowotnych, jakości i dostępności świadczeń, przy utrzymywaniu jednoczesnej kontroli wzrostu kosztów. Skuteczność funkcjonowania SOZu można oceniać na podstawie stopnia realizacji tych celów. Właśnie taki szeroki sposób oceny został przyjęty przez autorów prezentowanego badania, którzy skoncentrowali się na systemie ubezpieczeniowym z Niemiec i Francji oraz na systemie narodowej służby zdrowia z Danii, Szwecji i Anglii. Rysunek 13 Udział wydatków na ochronę zdrowia w PKB w analizowanych krajach, 2006 (cost containment) A. Całkowite wydatki na zdrowie B. Wydatki na leki C. Publiczne wydatki na zdrowie France 11,1 France 1,8 France 8,9 Germany 10,6 Germany 1,6 Germany 8,1 Denmark 9,5 Denmark 0,8 Denmark 7,7 Sweden 9,2 Sweden 1,2 Sweden 7,5 UK 8,4 UK 1,3 UK 7,3 % of GDP % of GDP % of GDP Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No 27, September 2009, s Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009.

26 26 EWELINA NOJSZEWSKA Pierwszym kryterium są finanse, a przede wszystkim polityka powstrzymywania wzrostu kosztów (cost containemnt). Rys. 13 przedstawia zasoby pieniężne konsumowane przez SOZ w każdym z krajów zgodnie z ogólnie przyjętymi kryteriami, czyli udział w PKB całkowitych i publicznych wydatków na zdrowie, a także wydatków na leki. Te trzy wskaźniki pokazują koszt zasobów zatrudnionych w SOZie każdego kraju. W krajach z ubezpieczeniowymi SOZami udział w PKB wydatków całkowitych, około 11%, i publicznych, ponad 8%, jest większy niż w k rajach z narodową służbą zdrowia. W przypadku udziału wydatków całkowitych różnica między największym i najmniejszym wśród pięciu krajów wynosi niecałe 3 p.p, natomiast zróżnicowanie udziału wydatków publicznych sięga około 1,5 p.p. Silniejsze zróżnicowanie dotyczy udziału w PKB wydatków na lekarstwa, gdyż we Francji, gdzie refundacja jest największa udział ten jest 2,25 razy większy niż w Danii, kraju z najmniejszym udziałem. Rysunek 14 Stan zdrowia społeczeństw w analizowanych krajach, 2006 (health outcomes) A. Śmiertelność niemowląt (zgony/1000 żywych urodzeń) B. Oczekiwany czas życia w wieku 65 lat France 2.5 France 20.4 Germany 2.6 Germany Sweden 1.8 Sweden 19.2 Denmark 3.2 Denmark 17.7 UK 3.5 UK 18.4 C. Stopa 5-letniej przeżywalności chorych na raka piersi D. Stopa 5-letniej przeżywalności chorych na raka prostaty France 79.8 France 73.7 Germany 75.5 Germany 76.4 Sweden 82 Sweden 66 Denmark 73.6 Denmark 38.4 England 69.8 England 50.9 Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 5.

27 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 27 Drugie kryterium odnosi się do stanu zdrowia społeczeństwa i opiera się na czterech wskaźnikach zdrowotności: śmiertelności niemowląt, oczekiwanego czasu życia w wieku 65 lat, pięcioletniej przeżywalności chorych na raka piersi i na raka prostaty (health outcomes). Wartości odpowiednich wskaźników przedstawia rys. 14. Śmiertelność niemowląt jest ważnym punktem odniesienia przy ocenianiu skuteczności opieki medycznej w okresie ciąży i porodu. Oczekiwany czas życia w wieku 65 lat odzwierciedla stan zdrowia starszej części populacji, który często nie jest uwzględniany przez inne mierniki. Na obydwa wymienione mierniki dodatkowo wpływają takie czynniki, jak uwarunkowania społeczno-ekonomiczne i styl życia, czyli elementy spoza systemu ochrony zdrowia. Stopy przeżywalności odzwierciedlają skuteczność leczenia i są wskaźnikiem już bezpośrednio związanym z funkcjonowaniem SOZu. Warto zwrócić uwagę na zróżnicowanie w ramach jednego typu systemu, jakie ma miejsce np. w odniesieniu do śmiertelności niemowląt. W Szwecji wynosi ona 1,8 na 1000 żywych urodzeń, a w UK 3,5, czyli prawie dwukrotnie więcej. Zaskakujące są porównania 5-letniej przeżywalności chorych na raka prostaty, gdyż w Danii wartość wskaźnika wynosi tylko 38,4%, a we Francji 73,7%. Ponownie wynik francuski jest prawie dwukrotnością duńskiego. Na pewno na tej podstawie nie można wyciągać wniosków o większej skuteczności systemu ubezpieczeniowego. Porównanie wartości liczbowych czterech wybranych wskaźników w pięciu analizowanych krajach nie pozwala jednoznacznie ocenić SOZów narodowej służby zdrowia i ubezpieczeniowych. Rysunek 15 Jakość: zadowolenie z otrzymanych świadczeń (responsiveness) A. Lekarze pierwszego kontaktu B. Lekarze specjaliści C. Szpitale France 93% France 87% France 83% Germany 88% Germany 77% Germany 79% Denmark 91% Denmark 75% Denmark 85% Sweden 68% Sweden 71% Sweden 90% UK 87% UK 71% UK 77% Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 6.

28 28 EWELINA NOJSZEWSKA Trzecie kryterium związane jest z jakością świadczeń ocenianą przy wykorzystaniu odczuć pacjentów dotyczących jakości reakcji trzech rodzajów świadczeniodawców, czyli lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy specjalistów i leczenia szpitalnego (responsiveness). Udział procentowy osób, które jakość oceniły jako całkiem dobrą lub bardzo dobrą przedstawiają zestawienia zawarte w rys. 15. Ponownie nie można jednoznacznie ocenić jakości świadczeń dostarczanych przez te trzy rodzaje świadczeniodawców. Ponadto dokonywanie porównań jest utrudnione ze względu na oczekiwania wbudowane w dokonywanie oceny. Rysunek 16 Dostępność świadczeń (oceniana jako dobra i bardzo dobra) A. Lekarze pierwszego kontaktu B. Lekarze specjaliści C. Szpitale France 93% France 62% France 80% Germany 94% Germany 71% Germany 87% Denmark 82% Denmark 54% Denmark 74% Sweden 63% Sweden 38% Sweden 68% UK 86% UK 61% UK 80% Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 6. Czwarte kryterium oparte jest o dostępność do świadczeń (access). Udział osób oceniających dostępność jako dobrą i bardzo dobrą przedstawiają zestawienia zawarte w rys. 16. Tym razem kraje z systemem ubezpieczeniowym wypadają zdecydowanie lepiej, chociaż w obu typach systemu dostępność do lekarzy specjalistów jest najgorzej oceniana, czyli jest to problem poważniejszy spowodowany dodatkowymi czynnikami, a nie tylko rodzajem SOZu. W Niemczech dostępność do specjalisty oceniana jest jako prawie dwukrotnie lepsza niż w Szwecji. O dostępności świadczą również kolejki, czyli czas oczekiwania na świadczenie. Ponieważ w poszczególnych krajach przyjęte były nieco inne kryteria, a na dodatek wyniki relacjonowane były przez różnych autorów w poszczególnych krajach, więc nie można powoływać się na takie zestawienia, ani dokonywać ocen na ich podstawie. Zadziwiające jest, że przy

29 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 29 tak obiektywnym kryterium, jak czas oczekiwania na wizytę lub do specjalisty nie udało się zgromadzić jednoznacznych danych. Piąte kryterium wiąże się ze sprawiedliwością interpretowaną jako równość dostępu zdeterminowaną zamożnością gospodarstw domowych (affordability). Udział osób oceniających, że pod względem finansowym świadczenia są mało dostępne lub w ogóle nie są dostępne przedstawia zestawienie zawarte na rys. 17. Ocena o sprawiedliwej dostępności formułowana jest w oparciu o dystrybucję obciążenia finansowego związanego z nabywaniem świadczeń. Ze względu na zróżnicowanie współpłacenia pacjentów za świadczenia opieki podstawowej, specjalistycznej i szpitalnej, każdy z tych rodzajów oceniany był osobno. W obu krajach z systemem ubezpieczeniowym udział procentowy populacji uważającej, że nie stać ich na świadczenia medyczne jest zdecydowanie wyższy niż w krajach z systemem narodowej służby zdrowia. Znamienne jest porównanie równości dostępu do opieki szpitalnej, gdyż w Niemczech 24% populacji określa ją jako niedostępną ze względów finansowych, a w Danii tylko 1%. Rysunek 17 Dostępność finansowa (dostępność określona jako niewielka lub jej brak) (affordability) A. Lekarze pierwszego kontaktu B. Lekarze specjaliści C. Szpitale France 17% France 8% France 48% Germany 24% Germany 10% Germany 28% Denmark 1% Denmark 1% Denmark 7% Sweden 7% Sweden 4% Sweden 7% UK 8% UK 4% UK 13% Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 8. Bardziej obiektywnym sposobem oceny finansowej równości w dostępności do świadczeń medycznych jest porównanie bezpośrednich wydatków (rys. 18). Porównanie obu sposobów oceny tego samego kryterium uwypukla trudności związane z ocenianiem i porównywaniem funkcjonowania systemów ochrony zdrowia w różnych krajach. W Danii najlepiej oceniono dostępność

30 30 EWELINA NOJSZEWSKA finansową świadczeń opieki podstawowej, specjalistycznej i szpitalnej, a jednocześnie w tym kraju bezpośrednie wydatki per capita są najwyższe. Rysunek 18 Bezpośrednie wydatki per capita, US$ PPP, 2006 (out-of-pocket payments) France 201 Germany Denmark Sweden UK Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 9. Rysunek 19 Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w pięciu krajach Costcontainment Responsiveness 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Healthoutcomes France UK Germany Sweden Denmark Affordibility Access Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 10.

31 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 31 Pięć przyjętych kryteriów nie pozwoliło sformułować jednoznacznej oceny, który rodzaj systemu ochrony zdrowia jest efektywniejszy. Rys. 19 zestawia oceny dokonane w oparciu o wszystkie kryteria we wszystkich krajach. Pozycja kraju wyznaczona została w taki sposób, że lepszym osiągnięciom przyporządkowano większą liczbę punktów, przy maksimum punktów równym 5. Przykładowo, kontrolę kosztów w UK oceniono najwyżej, a we Francji najgorzej, uwzględniając średnie oceny trzech wskaźników, czyli wydatków całkowitych i publicznych na zdrowie oraz wydatków na leki. Z rys. 19 wynika, że narodowa służba zdrowia jest skuteczniejsza jeśli chodzi o kontrolę wzrostu kosztów i dostępność finansową świadczeń, a system ubezpieczeniowy okazał się lepszy pod względem dostępności. Lepszego stanu zdrowia społeczeństwa nie można przypisać żadnemu z typów SOZu, jak również lepszej jakości reagowania świadczeniodawców nie da się połączyć z którymś z systemów. Z przedstawionych zestawień wskaźników ilustrowanych rysunkami od 13 do 19 nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Widać zróżnicowania skuteczności funkcjonowania między obydwoma typami systemów, jak i wewnątrz każdego z nich. Istnieją bowiem dodatkowe czynniki oddziałujące na sposób funkcjonowania SOZu zależne od tego, jak on jest skonstruowany, jaki jest sposób jego zorganizowania w celu realizacji różnych funkcji, co przekłada się na jego wyniki i zatrudnienie czynników. Dalszą analizę można oprzeć na czterech charakterystykach SOZów oddziałujących na ich sposób zorganizowania, a więc i funkcjonowania oraz osiągane wyniki. Są to: wartości, na których jest oparty, zarządzanie systemem, jego zdolności produkcyjne, jego zasobność, bodźce finansowe dla uczestników systemu przede wszystkim dla świadczeniodawców, ale i dla konsumentów. Oczywiście każdy z tych czynników posiada wiele składowych, a ponadto oddziałują one wzajemnie na siebie i to różnie w poszczególnych segmentach, jakimi są opieka podstawowa, specjalistyczna i szpitalna. W systemach wywodzących się z modelu Bismarcka podstawowymi wartościami są: różnorodność, solidaryzm społeczny i wolność. Wysokość składek ubezpieczenia powszechnego oparta jest na możliwościach płatniczych uczestniku systemu. Ambulatoryjna opieka opiera się na praktykach prywatnych, spośród których pacjenci mają swobodny wybór. Systemy oparte na modelu Beveridge a charakteryzuje uniwersalna, powszechna opieka zdrowotna, wszyscy obywatele mają do niej prawo niezależnie od ich finansowego współ-

32 32 EWELINA NOJSZEWSKA Tabela 4 Najważniejsze strukturalne parametry SOZów w pięciu krajach, 2006 Parametry Dania UK Szwecja Francja Niemcy 1. Wartości 1.1. Podstawowe zasady Uniwersalność Sprawiedliwość 2. Zarządzanie systemem Uniwersalność Sprawiedliwość Uniwersalność Sprawiedliwość Różnorodność Wolność Solidarność 2.1. Alokacja zasobów Zdecentralizowana Zcentralizowana Zdecentralizowana Scentralizowana Regionalna dekoncentracja 2.2. Planowanie Opieka ambulatoryjna Opieka szpitalna 2.3. % prywatnych świadczeniodawców Opieka ambulatoryjna Opieka szpitalna 3. Anty/Bodźce finansowe 3.1. Sposoby wynagradzania GP Udział w kosztach Bezpłatność w punkcie świadczeń Specjaliści Szpitale Regiony Regiony 100% 1% Kapitacja + FFS 2 FFS JGP + GB 3 Subregionalna Subregionalna 1% Kapitacja + wyniki Pensje JGP Regiony Regiony 25% 1% Tak Tak Nie Pensje + FFS Pensje JGP + GB Indywidualna Centralna 100% 33% FFS FFS JGP Nie Różnorodność Wolność Solidarność Poziom regionalny Poziom krajowy i regionalny Poziom krajowy 100% 32% FFS FFS GB Nie a. opieka GP Zróżnicowany między regionami 30% wynegocjowanej taryfy 10 /kwartał

33 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 33 co najmniej maksimum b. opieka specjalistyczna 4. Zasobność co najmniej maksimum c. opieka szpitalna co najmniej maksimum 4.1. Wielkość zasobów Liczba GP/1000 mieszkańców Liczba specjalistów/1000 mieszkańców Liczba ostrych łóżek/1000 mieszkańców 0,8 2,3 3,1 0,7 1,7 2,2 Min /rok (za wszystkie usługi, GP, specjaliści, szpitale) Zróżnicowany między regionami 21 32, średnio /rok Jak przy opiece specjalistycznej 95 /rok 0,6 1,9 2,2 = / Brak limitu Około 9 do 18 ze skierowaniem, bez: około 25 Brak limitu 16 /dzień + 20% całkowitego kosztu dodatkowej opieki Brak limitu 1,7 1,7 3,8 2% dochodu brutto gospodarstwa domowego (1% dla chorego chronicznie) 10 przy pierwszej wizycie w kwartale j.w. 10 /dzień 280 /rok 1,0 2,4 6, Dystrybucja geograficzna 4 Specjaliści Łóżka szpitalne 19,1 7,3 14,6 16,8 19,4 13,4 20,0 15,5 17,8 11,4 1 GP lekarze pierwszego kontaktu; 2 FFS opłata za usługę; 3 GB budżetowanie; 4 wariancja, im mniejsza wartość współczynnika, tym równiejsza dystrybucja. Źródło: Z. Or, Ch. Cases, M. Lisac, K. Vrangbak, U. Winbald, G. Bevan, Are Health Problems Systematic? Politics of Access and Choice under Beveridge and Bismarck Systems, IRDES, WP No. 27, September 2009, s. 17.

34 34 EWELINA NOJSZEWSKA uczestniczenia w systemie. Nadrzędnymi wartościami jest sprawiedliwość i solidaryzm społeczny. Na tle nieodpłatnych świadczeń jednakże funkcjonują współpłatności i za część świadczeń pacjenci płacą z własnej kieszeni. Rozwijają się również komercyjne ubezpieczenia zdrowotne. Zarządzanie systemem ochrony zdrowia rozumiane jest jako wszelkiego rodzaju działania i środki, czyli polityki, obyczaje, przepisy prawne i instytucje, które wpływają na sposób dostarczania świadczeń. Jest to zagadnienie, którego nie można wyczerpać. Jednakże wypełnianie funkcji strażnika systemu przez lekarzy pierwszego kontaktu (gatekeeping) stanowi najważniejszy element różnicujący sposób dostarczania świadczeń. Jest to sposób kontrolowania kosztów, ograniczania popytu indukowanego przez lekarzy specjalistów, wprowadzania równowagi między prewencją i leczeniem. W krajach z narodową służbą zdrowia, gdzie lekarze pierwszego kontaktu wpuszczają do systemu koszty są niższe, a w krajach z ubezpieczeniowym systemem ochrony zdrowia, gdzie lekarze ci są niezależnymi świadczeniodawcami i nie ciąży na nich odpowiedzialność za koordynację opieki ambulatoryjnej i szpitalnej, koszty funkcjonowania systemu są wyższe. Ponadto system narodowej ochrony zdrowia charakteryzuje integracja, czyli dostarczaniem świadczeń i ich finansowaniem zajmuje się jeden system organizacyjny. W systemie ubezpieczeniowym istnieje rozdzielenie płatnika od świadczeniodawców. Kolejną różnicą między oba typami systemu jest obecność lub jej brak rządu przy podejmowaniu decyzji o finansowaniu SOZu. W krajach, gdzie służba zdrowia finansowana jest z podatków ogólnych rząd zaangażowany jest zarządzanie systemem, a w krajach z ubezpieczeniowym SOZem decyzje dotyczące jego zasobów finansowych są odpolitycznione. Ponadto w części krajów z narodową służbą zdrowia szczególna rola przypada rządom lokalnym, jak to ma miejsce w Skandynawii. Udział finansowania prywatnego jest różny w każdym typie systemu. W krajach finansujących ochronę zdrowia z ubezpieczeń powszechnych większy jest również udział komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych. Zasobność, czyli moce produkcyjne poszczególnych SOZów są bardzo zróżnicowane, co wyraża liczba lekarzy, pielęgniarek, różnego rodzaju łóżek szpitalnych na określoną liczbę mieszkańców dodatkowo w różnych regionach każdego kraju. Wydaje się, że ta pojemność systemu przede wszystkim została ukształtowana historycznie. Bodźce finansowe, sposoby opłacania świadczeniodawców są jedną z najważniejszych determinant funkcjonowania SOZu. Zróżnicowanie sposobów wynagradzania jest duże, gdyż jest wypadkową siły przebicia poszczególnych grup zawodowych, siły ich związków zawodowych, zamożności społeczeństwa,

35 Porównanie skuteczności ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i narodowej służby zdrowia 35 mądrości politycznej. Wiadomo, że sposób wynagradzania oddziałuje na ilość dostarczanych świadczeń, indukowany popyt, a więc i na poziom ponoszonych kosztów. Znaczenie ubezpieczeń komercyjnych, istnienie różnego rodzaju dopłat i współfinansowania również odgrywa rolę, gdyż ogranicza popyt, a więc i koszty funkcjonowania systemu. Wracając do pięciu krajów, których SOZy były przedmiotem analizy w ostatnim badaniu omawiane właśnie cztery charakterystyki są zestawione w tabeli 4. Podsumowując porównania SOZów opartych na modelu Bismarcka i Beveridge a można spostrzec, że istnieją pewne różnice między nimi, ale tylko w pewnych aspektach. Każdy system jest lepszy w realizacji jakiegoś celu, ale gorszy w osiąganiu innego, więc nie można jednoznacznie ocenić każdego z nich. Część porównań dokonywana jest w oparciu o opinie jednostek, więc nie są one w stu procentach jednoznaczne. Ponadto nie udało się skonstruować jednoznacznego sposobu porównania czasów oczekiwania. Pomimo wspólnej cechy, jaką jest zasada finansowania, SOZy w ramach jednego modelu różnią się między sobą sposobem ich zorganizowania, zarządzania, bodźców finansowych dla wszystkich uczestników, a także wartościami, które stanowiły podstawy przy ich tworzeniu. Analizując doświadczenia krajów zachodnioeuropejskich można dojść do wniosku, że wprowadzanie zmian do systemu ochrony zdrowia nie może być wyrywkowe. Kopiowanie jakiś konkretnych rozwiązań z innego kraju najprawdopodobniej nie doprowadzi do sukcesu ze względu na odmienności istniejące między tymi krajami. ZAKOŃCZENIE System narodowej służby zdrowia zarządzany przez rząd może dostarczać świadczeń zdrowotnych dla wszystkich obywateli kontrolując koszty, ale nie może ominąć zagrożeń w postaci niskiej jakości i długiego czasu oczekiwania w kolejkach. System ubezpieczeń zdrowotnych może osiągać wysoką jakość, ale nie może dostarczyć świadczeń po kontrolowanych kosztach. Wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem dla krajów reformujących, ulepszających swe systemy zdrowia jest łączenie cech obu modeli, Bismarcka i Beveridge a. W Polsce funkcjonuje powszechne ubezpieczenie zdrowotne, a więc korzystamy z plusów systemu ubezpieczeniowego, jakimi są:

36 36 EWELINA NOJSZEWSKA niezależność instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, dzięki której SOZ nie musi konkurować z innymi wydatkami budżetowymi, a więc źródło finansowania jest bardziej stabilne; samo zarządzanie systemem przez władze funduszy ubezpieczenia publicznego; zdefiniowane prawa; wyższa jakość świadczeń. Jednocześnie musimy borykać się ze słabościami tego systemu, czyli: wysokimi kosztami pracy; rozbudowaną administracją; problemami z kontrolą kosztów. Nie można jednak ograniczyć się wyłącznie do cech związanych z modelowym rozwiązaniem. Uwarunkowania ekonomiczne, kulturowe, a także sposób zorganizowania systemu, jakość regulacji prawnych, również postawy i oczekiwania jednostek przesądzają o skuteczności funkcjonowania. Nie można więc po prostu kopiować rozwiązań skutecznych gdzieś indziej, bo przy innych uwarunkowaniach mogą one doprowadzić do pogorszenia funkcjonowania SOZu. BIBLIOGRAFIA Cichon M., Ch. Normand, Between Beveridge and Bismarck options for health care financing in central and eastern Europe, World Health Forum, Vol. 15, 1994, s Comparison of European Health Systems, Docteur E., H. Oxley, Health care systems: lessons from the reform experience, OECD Economic Department WP No Dziubińska-Michalewicz M., Systemy ubezpieczeń zdrowotnych w wybranych krajach Unii Europejskiej, Raport nr 168, r-168.htm Elola J., V. Navarro, Health Indicators and the Organization of Health Care Systems in Western Europe, Americal Journal of Public Health, October 1995, Vol. 85, No. 10, s Evans D., A. Tandon, Ch. Murray, J. Lauer, Comparative efficiency of national health systems: cross national econometric analysis, BMJ, Vol. 323, 2001, s ,