Programy lekowe - wszystko, co należy o nich wiedzieć cz. 2

Transkrypt

1 Programy lekowe - wszystko, co należy o nich wiedzieć cz. 2 Mamy program lekowy. Mamy też potencjalnego kandydata do włączenia. Co robić dalej? Zapisy programu lekowego mogą brzmieć nieco enigmatycznie, a niektóre treści wydawać się wręcz kontrowersyjne, na przykład niezgodne z wytycznymi lub dowodami naukowymi. Typ razem więcej na temat problemów w stosowaniu programów lekowych i wskazówek, jak te problemy rozwiązywać. Autor: lek. MATEUSZ SPAŁEK Analizę warto przeprowadzić na przykładzie jednego z programów lekowych, np.,,leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmie". 1. Mój pacjent Lekarz (pracujący w placówce, która ma kontrakt na realizację danego programu lekowego - w innym wypadku należy po prostu do takiej placówki wysłać chorego) ma pacjenta z potwierdzonym klinicznie i laboratoryjnie nadmiarem żelaza w organizmie, który może mieć przyczyny pierwotne oraz wtórne. Leczenie opiera się na krwioupustach oraz stosowaniu związków chelatujących. Jednym z nich jest nowoczesny i drogi) lek o nazwie deferazyroks. Tę pierwszą metodę wykorzystuje się głównie w pierwotnych zespołach przeładowania żelazem (np. hemochromatozie wrodzonej), zaś drugą przy zespołach związanych z intensywnymi przetoczeniami krwi. Załóżmy, że mamy chorego na zespół Diamonda-Blackfana w wieku 8 lat. Na początku szukamy go w kryteriach kwalifikacji dla świadczeniobiorców. Jest: punkt 1, podpunkt 4d. Czy już można powiedzieć, że pacjent się kwalifikuje? Niestety nie - to dopiero początek drogi. Chcąc leczyć pacjenta deferazyroksem, musi on spełnić podstawowe kryterium przeciwwskazań do leczenia deferoksaminą (innym związkiem chelatującym). Gdy nie ma przesłanek do dyskwalifikacji z leczenia deferoksaminą - powinna być ona podana jako pierwszy lek, a pacjent nie spełnia kryteriów leczenia w programie. Załóżmy jednak, że nastąpiła nietolerancja deferoksaminy. Przechodzimy więc do kolejnych kryteriów włączenia. 2. Mnogość wymagań Kryterium wieku zostało spełnione. Choroba także się zgadza. Pacjent ciągle otrzymuje transfuzje. Wszystko gra. Czas przeanalizować dokładne kryteria wyłączenia. Oczywiście żadne z nich nie może zostać spełnione - tutaj (jak i w dalszych punktach) - nie ma wyjątków. Sprawdzamy więc wydolność nerek (klirens kreatyniny), wątroby (aktywność aminotransferaz). Nasz chory nie cierpi dodatkowo na dziedziczną nietolerancję galaktozy, niedobór laktazy, zespół złego wchłaniania glukozy lub galaktozy. Nie stosuje preparatów zobojętniających zawierających glin. Kryteria wyłączenia odhaczone Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/9

2 Teraz czas na wykonanie odpowiednich badań. Po kolei wykonujemy niezbędne procedury (nie możemy pominąć żadnej z nich). Uwaga - nawet, gdy dysponujemy teoretycznie nowszą metodą diagnostyczną, to i tak należy wykorzystać tę, którą zaleca opis programu lekowego. Przykład - pomiar objętości wątroby i śledziony. Można go ocenić za pomocą rezonansu magnetycznego, jednak program lekowy stanowi, że zaleconą metodą jest (mniej dokładne) USG lub TK. I właśnie takie badanie należy wykonać. Oczywiście z każdego badania należy gromadzić stosowną dokumentację. 3. Zespół Koordynacyjny Według naszej oceny, pacjent wstępnie kwalifikuje się do programu lekowego. Czas więc na kontakt z Zespołem Koordynacyjnym do Spraw Leczenia Nadmiarów Żelaza w Organizmie. Na posiedzeniach Zespół dokonuje oceny przypadku i podejmuje ostateczną decyzję co do kwalifikacji chorego. 4. Nareszcie leczenie Lek podajemy w warunkach szpitalnych, stosując się ściśle do opisu zawartego w programie lekowym. Nie są dopuszczalne modyfikacje, chyba że przewiduje je sam program (np. wachlarz stosowanych dawek). Nie ma znaczenia fakt, że światowe wytyczne rekomendują inne (najczęściej wyższe) dawkowanie preparatu. Zwykle w programach lekowych całość podzielona jest na dobór dawki początkowej oraz leczenie podtrzymujące. 5. Kontrola Chorego poddawanego terapii w ramach programu lekowego należy stale monitorować według zaleconego schematu badań, przestrzegając narzuconych ram czasowych. W przypadku braku dostępności danej metody diagnostycznej lub specjalisty z konkretnej dziedziny, należy zapewnić choremu możliwość wykonania takiej procedury w innym miejscu. I oczywiście po raz kolejny - dokumentacja! 6. Stos papierów Dokumentacja powinna być prowadzona starannie, a wszelkie odchylenia (np. przesunięcie terminu badania kontrolnego poza narzuconą ramę czasową z powodu choroby pacjenta) odnotowane z odpowiednim wyjaśnieniem. Osobami odpowiedzialnymi za uzupełnianie danych w rejestrze (SMPT) udostępnionym przez OW NFZ są lekarz prowadzący i/lub Zespół Koordynujący. Uzupełniać informacje należy przynajmniej raz na trzy miesiące. Istotna jest także sprawozdawczość, jednak nią powinny zajmować się działy finansowe placówek. 7. Wątpliwości W przypadku pytań i wątpliwości najlepiej wysłać pisemne (!) zapytanie do NFZ oraz skonsultować się z Zespołem Koordynującym. Medycyna nie jest nauką ścisłą - istnieje wiele możliwości interpretacji, szczególnych sytuacji klinicznych oraz niespodziewanych zdarzeń, które trudno przewidzieć w jednym dokumencie. Kto pyta, nie błądzi. A błąd może sporo kosztować Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/9

3 LECZENIE DOUSTNE STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE (ICD-10 E.83.1) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kwalifikacja świadczeniobiorców do terapii Pacjent jest kwalifikowany do programu przez Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Nadmiarów Żelaza w Organizmie powołany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. 2. Kryteria włączenia SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE Leczenie początkowe Leczenie deferazyroksem powinno być rozpoczynane po przetoczeniu około 20 jednostek (około 100 ml/kg m.c.) czerwonych, lub gdy istnieją dane potwierdzające występowanie przewlekłego obciążenia żelazem (np. stężenie ferrytyny w surowicy > ug/l). BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 1. Badania przy kwalifikacji pacjenta do programu 1) badanie podmiotowe i przedmiotowe: a) masa ciała, b) wysokość, c) powierzchnia ciała; 2) morfologia krwi z rozmazem; 3) parametry biochemiczne krwi: 1) przewlekłe obciążenie żelazem spowodowane częstymi transfuzjami (>=7 ml/kg m.c. na miesiąc czerwonych) u pacjentów z ciężką postacią talasemii beta w wieku od 6 do 18 r.ż.; lub 2) przewlekłe obciążenie żelazem spowodowane częstymi transfuzjami krwi (>=7 ml/kg m.c. na miesiąc czerwonych), gdy leczenie deferoksaminą jest przeciwwskazane lub nieodpowiednie u pacjentów z ciężką postacią talasemii 1.1 Dawkowanie deferazyroksu 1) lek podaje się 20 mg/kg m.c. na dobę z wyjątkiem: a) pacjentów wymagających obniżenia stężenia żelaza w organizmie i otrzymujących jednocześnie ponad 14 ml czerwonych/kg m.c. na miesiąc, u których można rozważyć podanie dawki początkowej 30 mg/kg m.c. na dobę, b) pacjentów niewymagających zmniejszenia stężenia żelaza w organizmie i otrzymujących jednocześnie mniej niż 7 ml a) elektrolity, b) aktywność aminotransferaz, c) aktywność fosfatazy alkalicznej, d) aktywność dehydrogenazy mleczanowej, e) stężenie bilirubiny, f) poziom mocznika; 4) dwukrotne oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi; 5) klirens kreatyniny; Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/9

4 beta w wieku od 2 do 5 r.ż.; lub 3) przewlekłe obciążenie żelazem spowodowane nieczęstymi transfuzjami krwi (<7 ml/kg m.c. na miesiąc czerwonych), gdy leczenie deferoksaminą jest przeciwwskazane lub nieodpowiednie u pacjentów z ciężką postacią talasemii beta w wieku od 6 do 18 r.ż.; lub 4) przewlekłe obciążenie żelazem spowodowane transfuzjami krwi, gdy leczenie deferoksaminą jest przeciwwskazane lub nieodpowiednie u pacjentów w wieku pomiędzy 2 i 18 r.ż. ze schorzeniami wg klasyfikacji ICD-10: a) D46 - zespoły mielodysplastyczne (MDS), czerwonych/kg m.c. na miesiąc, u których możliwe jest obniżenie dawki początkowej deferazyroksu do 10 mg/kg m.c. na dobę. W każdym przypadku należy monitorować efekt leczenia i w przypadku braku jego skuteczności rozważyć zwiększenie dawki leku. 2) U pacjentów leczonych dotychczas skutecznie deferoksaminą można rozważyć podanie deferazyroksu w dawce początkowej odpowiadającej połowie dotychczasowej dawki deferoksaminy. Jeżeli obliczona w ten sposób dobowa dawka deferazyroksu będzie mniejsza niż 20 mg/kg m.c., należy bardzo uważnie monitorować efekt terapii i w przypadku jej niewystarczającej skuteczności zwiększyć dawkę deferazyroksu. 6) stężenie ferrytyny, całkowita zdolność wiązania żelaza, stężenie żelaza, stężenie transferyny; 7) badanie ogólne moczu; 8) EKG; 9) stężenie hormonów: a) TSH, b) ft4; 10) objętość wątroby i śledziony mierzona w USG lub TK; 11) badanie okulistyczne (w tym badanie dna oka); 12) badanie kardiologiczne obejmujące echokardiografię; 13) badanie endokrynologiczne; 14) badanie słuchu. b) D55 - niedokrwistości hemolityczne, 2. Leczenie podtrzymujące 2. Monitorowanie leczenia c) D57 - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, d) D61 - niedokrwistości aplastyczne, w tym: - zespół Diamonda- Blackfana, - anemia Fanconiego, e) D64 - inne bardzo rzadkie niedokrwistości wrodzone lub nabyte, 1) Dostosowywanie dawki deferazyroksu należy przeprowadzać stopniowo, zmieniajac ją jednorazowo o 5 do 10 mg/kg m.c., w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta i celów terapeutycznych (utrzymanie lub zmniejszenie obciążenia żelazem). W tym celu zaleca się comiesięczną kontrolę stężenia ferrytyny w surowicy, a w razie konieczności dostosowanie dawki deferazyroksu co 3 do 6 miesięcy w zależności od tendencji w Należy w sposób ciągły monitorować ilości przetaczanego czerwonych. 2.1 Badania wykonywanie w trakcie leczenia 1) badanie podmiotowe i przedmiotowe: a) masa ciała - co 1 miesiąc, b) wysokość - co 3 miesiące, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/9

5 f) Z transplantacja innego narządu lub tkanki. Pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie przed 18 r.ż. w ramach programu lekowego, po ukończeniu 18 r.ż. kontynuują leczenie pod warunkiem nie spełniania kryteriów wykluczenia. stężeniu ferytyny w surowicy. 2) Nie zaleca się podawania dawek deferazyroksu powyżej 30 mg/kg m.c., ponieważ istnieje ograniczone doświadczenie z zastosowaniem dawek tej wysokości. 3) Jeżeli stężenie ferrytyny w surowicy zmniejszy się do wartości utrzymujących się poniżej 500 ug/l, należy rozważyć przerwanie leczenia. 2) morfologia krwi z rozmazem - co 1 miesiąc; 3) parametry biochemiczne krwi: a) elektrolity, b) aktywność aminotransferaz, c) aktywność fosfatazy alkalicznej, d) aktywność dehydrogenazy mleczanowej, 3. Kryteria wykluczenia 1) nadwrażliwość na substancję czynną (deferazyroks) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; 2) jednoczesne podawanie innych środków chelatujących żelazo; 3) pacjenci z klirensem kreatyniny < 60 ml/min; 4) pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (aktywność aminotransferaz wątrobowych przekraczająca 5 razy górną granicę normy); 5) pacjenci z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp), zespołem złego wchłaniania glukozy lub galaktozy lub ciężkim niedoborem laktazy; 6) jednoczesne stosowanie produktów zaobojętniających zawierających glin. 4) Dawkę deferazyroksu można zmniejszyć o 10 mg/kg m.c., jeśli klirens kreatyniny zmniejszy się poniżej dolnej granicy normy (< 90 ml/min.) lub stężenie kreatyniny w surowicy podczas dwóch kolejnych wizyt zwiększy się do wartości powyżej górnej granicy normy odpowiedniej dla wieku pacjenta. 5) Należy przerwać leczenie, jeśli po zmniejszeniu dawki wystąpi zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy > 33% powyżej wartości oznaczonych przed leczeniem lub klirens kreatyniny zmniejszy się poniżej dolnej granicy normy. Leczenie można wznowić w zależności od indywidualnej sytuacji klinicznej. 6) Można rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia w przypadku nieprawidłowych wartości wskaźników czynności kanalików nerkowych lub w razie wystąpienia wskazań klinicznych. Jeśli pomimo zmniejszenia dawki i przerwy w podawaniu leku stężenie kreatyniny w surowicy pozostaje >33% powyżej wartości oznaczonej przed leczeniem i utrzymują się nieprawidłowe e) aktywność gammaglutamylotranspeptydazy, f) stężenie bilirubiny, g) poziom mocznika, - co 2 tygodnie w trakcie pierwszego miesiąca leczenia, następnie co 1 miesiąc; 4) stężenie ferrytyny - co 1 miesiąc; 5) stężenie kreatyniny w surowicy - co 1 tydzień w trakcie pierwszego miesiąca leczenia lub po modyfikacji leczenia deferazyroksem, następnie co 1 miesiąc; 6) klirens kreatyniny (szacowany za pomocą wzoru Schwartza u dzieci) lub stężenie cystatyny C w surowicy - co 1 tydzień w trakcie pierwszego miesiąca leczenia lub po modyfikacji leczenia deferazyroksem, następnie co 1 miesiąc; 7) badanie ogólne moczu - co 1 miesiąc; Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/9

6 wartości innych wskaźników czynności nerek (np. proteinuria, zespół Fanconiego), pacjenta należy skierować do specjalisty nefrologa i można rozważyć dalsze badanie specjalistyczne (takie jak biopsja nerki). 8) kontrola dodatkowych wskaźników czynności kanalików nerkowych - w razie potrzeby; 9) EKG - co 3 miesiące; 10) stężenie hormonów: 7) Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia stałego, progresywnego zwiększenia aktywności aminotransferaz w surowicy, którego nie można przypisać innym czynnikom. Po ustaleniu przyczyny nieprawidłowych wartości prób czynnościowych wątroby, lub po uzyskaniu prawidłowych wartości aktywności aminotransferaz, można rozważyć ostrożne wznowienie leczenia mniejszą dawką, ze stopniowym zwiększaniem dawki. 8) Jeśli stężenie ferrytyny w surowicy ulegnie stałemu zmniejszaniu poniżej 500 ug/l, należy rozważyć przerwanie leczenia. 3. Sposób podawania Do podania doustnego. Deferazyroks musi być przyjmowany raz na dobę na czczo, co najmniej 30 minut przed posiłkiem, najlepiej o tej samej porze każdego dnia. Tabletki rozpuszczają się w wyniku rozmieszania w szklance wody, soku pomarańczowego lub jabłkowego (100 do 200 ml), aż do uzyskania jednolitej zawiesiny. Po zażyciu zawiesiny a) TSH, b) ft4, - co 6 miesięcy; 11) objętość wątroby i śledziony mierzona w USG lub TK - co 1 rok; 12) badanie okulistyczne (w tym badanie dna oka) - co 1 rok; 13) badanie słuchu - co 1 rok; 14) badanie kardiologiczne obejmujące echokardiografię - co 1 rok; 15) badanie endokrynologiczne - co 1 rok; 16) kontrola masy ciała, wzrostu i rozwoju seksualnego pacjentów - co 1 rok. 3. Monitorowanie programu 1) Gromadzenie w dokumentacji medycznej pacjenta danych dotyczących monitorowania leczenia i każdorazowe ich przedstawianie na żądanie kontrolerów Narodowego Funduszu Zdrowia. 2) Uzupełnienie przez lekarza prowadzącego lub Zespół Koordynujący danych zawartych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/9

7 wszelkie resztki leku należy ponownie rozpuścić w niewielkiej ilości wody lub soku i wypić. Tabletek nie należy żuć ani połykać w całości. w rejestrze (SMPT) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ, nie rzadziej niż co 3 miesiące oraz na zakończenie leczenia. 3) Przekazywanie informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do NFZ: informacje przekazuje się do NFZ w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z wymaganiami opublikowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak rozstrzygać kontrowersje? Najlepiej bezpośrednio zwrócić się z zapytaniem do Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. Praktyka pokazuje, że takie działania mają swoje uzasadnienie. W tym roku stoczono bój związany z programem lekowym leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych. Sprawa dotyczyła dwóch programów: Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym Organizacje pacjentów oraz eksperci w ostrych słowach krytykowali postawę Ministerstwa Zdrowia związaną z przesyłaną prezesom oddziałów wojewódzkich interpretacją zapisów finansowania terapii biologicznych dla chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Oto fragmenty doniesień prasowych:,,13 marca br. Departament Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia przesłał dyrektorom Oddziałów Wojewódzkich NFZ oraz przewodnicząca Zespołu Koordynującego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych interpretację zasad finansowania terapii biologicznych dla pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenia stawów (RZS) o przebiegu agresywnym. W piśmie zawarto opinię, że pacjenci leczeni biologicznie w programie lekowym B.45 (2 leki: certolizumab lub tocilizumab), nie mogą być następnie leczeni w programie lekowym B.33 (4 leki: adalimumab, etanercept, golimumab, infliksimab lub rytuksymab). Napisano również, że w zakresie terapii RZS, obecnie obowiązujące zapisy programów nie dopuszczają przeniesienia pacjenta z programu B.45 do programu B.33.[i]" Kontrowersje budził fakt, że zalecenia Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi nie podają konkretnej kolejności stosowania leków biologicznych. A zgodnie z urzędniczą interpretacją, włączenie chorego do programu nr 1 uniemożliwiało mu kontunuowanie terapii w programie nr 2 (np. gdy okazywał się nieskuteczny lub pojawiały się poważne działania niepożądane) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/9

8 Zgodnie z zasadami etyki, lekarz powinien leczyć swojego pacjenta z użyciem najbardziej aktualnej w danym momencie wiedzy medycznej. Dostępne jest kilka leków biologicznych, ale tak naprawdę dostępność była znacznie mniejsza z powodu wyżej wymienionego ograniczenia. Co pacjentowi ma przekazać lekarz? Od jakiego leku zacząć w takim razie leczenie? Sytuacja niemal bez wyjścia. Szeroko zakrojona akcja medialna się opłaciła. Kilka tygodni później po ukazaniu się serii artykułów, pacjenci zostali poinformowani, że[ii]:,,polskie Towarzystwo Reumatologiczne z zadowoleniem przyjęło informację Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2015 r. o likwidacji z dniem 1 września 2015 r. programu lekowego B.45 i nadaniu programowi B.33 nowego zapisu." Co się zmieniło w urzędniczej interpretacji? Ogólny wydźwięk zmian był pozytywny - znacznie zwiększył możliwości leczenia biologicznego chorych na reumatoidalne zapalenie stawów[iii]:,,w programie B.33 zapisano, że w ramach programu lekowego dot. leczenia RZS u jednego pacjenta można zastosować maksymalnie 4 leki biologiczne, w tym nie więcej niż 2 inhibitory TNF alfa, co oznacza wprowadzenie 4 linii leczenia, zamiast obecnie obowiązujących 3 linii. Zgodnie z zapisami wcześniejsze leczenie jakimkolwiek lekiem biologicznym nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania w przyszłości innego leku tzn. możliwe będzie: o leczenie inhibitorem TNF alfa po wcześniejszym leczeniu tocilizumabem i rytuksymabem oraz o leczenie tocilizumabem po wcześniejszym leczeniu inhibitorem TNF alfa i rytuksymabem. W przypadku kwalifikacji do leczenia inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem po wcześniejszym leczeniu rytuksymabem konieczna będzie indywidualna zgoda Zespołu Koordynacyjnego z uwzględnieniem uzasadnienia pozytywnej kwalifikacji z określeniem niezbędnych badań i czasu od ostatniego podania rytuksymabu przed podaniem pierwszej dawki nowego leku. Powyższe proponowane zmiany są zgodne z wcześniejszymi stanowiskami Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i ich wprowadzenie przyczyni się do większego dostępu pacjentów do leczenia." Wydawać by się mogło - jest idealnie, bo pacjenci i lekarze osiągnęli razem swój cel. Nadal jednak ulepszony i ujednolicony program lekowy jest niedoskonały, co dalej podkreślali eksperci. Kilka przykładowych i kontrowersyjnych zapisów[iv]: 1. Nakaz łączenia leczenia biologicznego inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem z sulfasalazyną lub leflunomidem u pacjentów, którzy nie mogą stosować metotreksatu. Zgodnie z opinią ekspertów, takie połączenie nie jest rekomendowane w wytycznych EULAR/ACR, charakterystykach produktu leczniczego poszczególnych leków oraz brak jest dowodów naukowych wskazujących na większą skuteczność (i dobry profil bezpieczeństwa) takiej terapii. 2. Nakaz wykonywania badań antygenu HIV oraz przeciwciał anty-hcv co najmniej raz do roku u chorych, u których wynik takich badań był uprzednio negatywny. To kolejny punkt, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/9

9 który nie ma uzasadnienia w wytycznych i charakterystykach produktu leczniczego. Według ekspertów nie ma też uzasadnienia medycznego, gdy nie zaistniało ryzyko zakażenia wyżej wymienionymi czynnikami infekcyjnymi w trakcie terapii biologicznej. 3. Nakaz wykonywania RTG klatki piersiowej raz do roku. 4. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, wymóg uzyskania co najmniej niskiej aktywności choroby u każdego pacjenta po 6 miesiącach terapii również jest niewłaściwy i niekorzystny, ponieważ kryteria włączenia do programów pozwalają na rozpoczęcie terapii jedynie u chorych z wysoką aktywnością choroby (a nie umiarkowaną). Co więcej, rytuksymab jest stosowany nie częściej niż co pół roku i ocena skuteczności podawanego leku może nie pozwalać na ostateczne ustalenie jego efektywności. Przykłady przytoczone powyżej można mnożyć - żaden program lekowy nie będzie doskonały, ponieważ dużą rolę w jego tworzeniu odgrywają czynniki finansowe. Każde nieścisłości lub problemy należy zgłaszać i/lub nagłaśniać. Czytaj też: Programy lekowe - wszystko, co należy o nich wiedzieć (cz. 1) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/9