SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZE. (imi, nazwisko, adres, tel., podkreêliç pasa erów)

Transkrypt

1 AGREED STATEMENT OF FACTS ON MOTOR VEHICLE ACCIDENT (This statement does not constitute an admission of liability but only a basis for finding out the details of the accident). Data wypadku/date of accident (dzieƒmiesiàcrokgodzina) (daymonthyearhour) : SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZE (miasto, gmina, droga, rejon wypadku). /Place of accident (city, town, village, road, area) 3. Ranni?/Injuries? WSPÓLNE OÂWIADCZENIE O WYPADKU DROGOWYM (nie stanowi dowodu wskazujàcego odpowiedzialnoêç, lecz jedynie podstaw rozpoznania charakteru wypadku) NIE/NO TAK/YES 4. Szkody materialne poza pojazdami A i B/Property damage other than to the vehicles A and B) (imi, nazwisko, adres, tel., podkreêliç pasa erów) 5. Âwiadkowie/Witnesses (name, address, phone, underline passengers) 6. Policja?/Police? NIE/NO TAK/YES NIE/NO TAK/YES z miejscowoêci/from place POJAZD/VEHICLE A. OkolicznoÊci wypadku/circumstances w aêciwe zaznaczyç krzy ykiem/tick appropriate box POJAZD/VEHICLE B 6. Imi i nazwisko Ubezpieczonego (drukowanymi literami) Full Name of insured (fill in capital letters) parked postój 6. Imi i nazwisko Ubezpieczonego (drukowanymi literami) Full Name of insured (fill in capital letters) stopping zatrzymywanie 3 starting ruszanie 3 Nr telefonu Phone 7. Pojazd Vehicle Marka i typ Make and type Nr rejestracyjny Registration No. 8. Zak ad Ubezpieczeƒ Insurance Company Nr polisy Policy No. Oddzia, Agent Agency/Broker Nr Zielonej Karty Green Card No. Wa na od do Valid from to emerging from a car park, from private grounds, from a track entering a car park, private grounds, a track entering a roundabout driving in a roundabout hitting the back of another car going in the same direction and in the same lane driving in the same direction but in a different lane changing lanes overtaking wyjazd z parkingu, posesji, wjazd na miejsce postoju wjazd na rondo poruszanie si w ruchu okr nym uderzenie w ty innego pojazdu, który jecha w tym samym kierunku na tym samym pasie jazda w tym samym kierunku, ale na innym pasie zmiana pasa ruchu wyprzedzanie Nr telefonu Phone 7. Pojazd Vehicle Marka i typ Make and type Nr rejestracyjny Registration No. 8. Zak ad Ubezpieczeƒ Insurance Company Nr polisy Policy No. Oddzia, Agent Agency/Broker Nr Zielonej Karty Green Card No. Wa na od do Valid from to Zak ad Ubezpieczeƒ (je eli inny ni przy OC krajowym) Insurance company (if different than in domestic third party insurance) turning to the right skr t w prawo Zak ad Ubezpieczeƒ (je eli inny ni przy OC krajowym) Insurance company (if different than in domestic third party insurance) 9. Kierowca Driver 3 turning to the left skr t w lewo 3 9. Kierowca Driver Imi i nazwisko Name 4 reversing cofanie 4 Imi i nazwisko Name Nr Prawa Jazdy Driving licence No. 5 encroaching in the opposite traffic lane wyjazd na cz Êç jezdni o ruchu w przeciwnym kierunku 5 Nr Prawa Jazdy Driving licence No. Kategoria Classes Wydane przez Issued by IloÊç zakreêlonych punktów Total number of ticked boxes 6 7 entering an intersection from the right not noticing a priority sign wjazd na skrzy owanie z prawej strony niezauwa enie znaku pierwszeƒstwa 6 7 Kategoria Classes Wydane przez Issued by IloÊç zakreêlonych punktów Total number of ticked boxes 0. Oznaczyç miejsce uszkodzeƒ Indicate by an arrow the point of initial impact 3. Szkic sytuacyjny/plan of the accident Oznaczyç:. uk ad dróg,. nazwy ulic, 3. kierunki ruchu pojazdów A i B, 4. ich pozycje w momencie zderzenia 5. znaki drogowe. Indicate:. Layout of the roads,. Names of the streets, 3. Directions of movement of the vehicles A and B, 4. Their position at the time of collision, 5. Road signs. 0. Oznaczyç miejsce uszkodzeƒ Indicate by an arrow the point of initial impact. Widoczne uszkodzenia Visible damage. Widoczne uszkodzenia Visible damage 4. Spostrze enia i uwagi 5. Podpisy kierowców/signatures of the drivers Remarks and comments A B 4. Spostrze enia i uwagi Remarks and comments KM/ZS004/0409

2 PROTOKÓ WYPADKU sporzàdzony jest w mi dzynarodowym uk adzie informacyjnym. S u y on do rozpoznania okolicznoêci zaistnienia wypadku. Prosimy o staranne wype nienie wszystkich rubryk. Strony wypadku powinny otrzymaç egzemplarz protoko u, jednakowy co do formy i treêci. Protokó powinien byç podpisany przez obie strony jedynie wtedy, gdy podane w nim informacje sà zgodne z okolicznoêciami wypadku. W ka dym przypadku orygina protoko u otrzymuje poszkodowany, sprawca natomiast zatrzymuje kopi. ZG OSZENIA SZKODY MO NA DOKONAå TELEFONICZNIE POD NUMEREM: na terenie kraju z telefonu analogowego na terenie kraju z telefonu analogowego i komórkowego (58) z zagranicy z telefonu analogowego i komórkowego (+48 58) THIS AGREED STATEMENT OF FACTS has been prepared in accordance with an international information system. It serves to ascertain circumstances of the accident. Please complete carefully all the spaces. Both parties to the accident should receive a copy of this statement, identical in form and contents. The statement should be signed by both parties involved only when they believe and confirm that its contents is true. The first copy of this statement should be given to the injured party. The other party keeps the second copy of this statement. LOSSES MAY BE REPORTED ON THE PHONE: from Poland, from an analog phone from Poland, from analog and mobile phones (58) from abroad, from analog and mobile phones (+48 58) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZENIOWE ERGO HESTIA S.A. Sopot 873 ul. Hestii tel. (58) fax (58) Bia ystok 540 ul. Marjaƒskiego 3 tel. (85) fax (85) Gdaƒsk ul. Gnilna /4 tel. (58) fax (58) Gliwice 4400 ul. Chorzowska 44 B tel. (3) fax (3) Kalisz 6800 Aleja WolnoÊci tel. (6) fax (6) Katowice ul. Wita Stwosza tel. (3) fax (3) Kielce 533 ul. Manifestu Lipcowego 5 A tel. (4) fax (4) Koszalin ul. Zwyci stwa 58 A tel. (94) fax (94) Kraków 3059 ul. Bo ego Cia a 3 tel. () fax () Lublin 0008 ul. Jana Hempla 5 tel. (8) fax (8) ódê 9305 ul. Milionowa tel. (4) fax (4) Olsztyn 040 ul. Partyzantów 87 tel. (89) fax (89) Opole ul. Reymonta 8 tel. (77) fax (77) Poznaƒ 6693 ul. Piàtkowska 6 tel. (6) fax (6) Rzeszów ul. Szopena 5 A tel. (7) fax (7) Szczecin 7049 Plac Rod a 8/p.X tel. (9) fax (9) Toruƒ 8700 ul. Szosa Che miƒska 46 B tel. (56) fax (56) Warszawa 07 ul. Mo dawska 9 tel. () fax () Wroc aw ul. Pi sudskiego 3 tel. (7) fax (7) Zielona Góra 6507 ul. Lisowskiego 6 tel. (68) fax (68)

3 ZG OSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Prosimy o czytelne wype nienie. Nr Polisy I. POSZKODOWANY POSIADACZ USZKODZONEGO POJAZDU. Pe na nazwa firmy/imi i nazwisko Nr szkody Rodzaj ubezpieczenia AC OC / / Regon II. KIERUJÑCY POJAZDEM (jeêli by inny ni posiadacz pojazdu) Imi i nazwisko III. DANE POJAZDU, KTÓRY ULEG SZKODZIE Marka pojazdu Typ Model Rodzaj nadwozia Numer rejestracyjny Przebieg pojazdu Rok produkcji Nr nadwozia (VIN) Nr silnika Czy pojazd by holowany? Trasa holowania (skàddokàd) HCA TAK NIE Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu Data holowania Pojazd jest przedmiotem Nazwa/imi i nazwisko (bank, firma leasingowa, wspó w aêciciel) Kredytu Leasingu Wspó w asnoêci Inne Przeznaczenie pojazdu prywatny firmowy Czy pojazd jest wpisany do ewidencji Êrodków trwa ych? Tak Nie Czy jest prowadzona ewidencja przebiegu pojazdu? Tak Nie Czy firma ma mo liwoêç odliczenia podatku VAT od kosztów naprawy? Tak Nie Pojazd ubezpieczony w zakresie OC Gdzie (nazwa towarzystwa) Numer Polisy TAK NIE Pojazd ubezpieczony w zakresie AC Gdzie (nazwa towarzystwa) Numer Polisy TAK NIE Czy przed zg aszanà szkodà pojazd mia nienaprawione uszkodzenia jakie? TAK NIE IV. DATA I MIEJSCE WYSTÑPIENIA SZKODY Data i godzina wystàpienia szkody (dzieƒ, miesiàc, rok), ulica, skrzy owanie ulic lub odcinek drogi pomi dzy miejscowoêciami godzina : V. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH (SKRADZIONYCH) W POJEèDZIE POSZKODOWANEGO Miejsce uszkodzeƒ wskazaç na rysunku znakiem X VI. SZKODY POWSTA E POZA POJAZDEM (osobowe i rzeczowe) VII. POWIADOMIENIE POLICJI Czy o zdarzeniu powiadomiono policj? Nazwa, adres i telefon powiadomionej jednostki policji TAK NIE Str. / KM/ZS00/040

4 VIII. DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA POSIADACZ POJAZDU. Pe na nazwa firmy/imi i nazwisko Regon IX. DANE DRUGIEGO POJAZDU UCZESTNICZÑCEGO Marka pojazdu Typ Model Rodzaj nadwozia Numer rejestracyjny Gdzie (nazwa towarzystwa i adres przedstawicielstwa, oddzia u itp.) Seria Pojazd ubezpieczony w zakresie OC i numer Polisy X. KIERUJÑCY DRUGIM POJAZDEM KIERUJÑCY. Imi i nazwisko Czy kierujàcy posiada wa ne prawo jazdy? Czy kierujàcy by trzeêwy? TAK NIE TAK NIE XI. WYKAZ ELEMENTÓW USZKODZONYCH W POJEèDZIE DRUGIEGO UCZESTNIKA Miejsce uszkodzeƒ wskazaç na rysunku znakiem X XII. ÂWIADKOWIE ZDARZENIA (imi i nazwisko, adres, telefon, ).. 3. W szkodach kradzie owych: jakie urzàdzenia uruchomiono w celu zabezpieczenia pojazdu przed kradzie à? IloÊç posiadanych kompletów kluczy Niniejszym przekazuj : dowód rejestracyjny Tak Nie kart pojazdu Tak Nie komplet kluczyków Tak Nie faktur zakupu Tak Nie Dokumenty pochodzenia pojazdu: IloÊç przekazanych kompletów kluczy XIII. OÂWIADCZENIA OÊwiadczam, e z tytu u zg aszanej szkody nie otrzyma em odszkodowania z innego zak adu ubezpieczeƒ, jak równie nie czyni staraƒ, aby takie odszkodowanie uzyskaç. OÊwiadczam, e gdyby dochodzenie prowadzone przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA wykaza o, e zachodzà okolicznoêci wy àczajàce odpowiedzialnoêç Ubezpieczyciela za przedmiotowà szkod lub nie potwierdzi o podanych okolicznoêci lub rozmiaru szkody, zobowiàzuj si zwróciç wyp acone odszkodowanie w terminie 4 dni od daty wezwania. OÊwiadczam, e kierujàcy pojazdem w momencie zdarzenia u ytkowa go za mojà wiedzà i zgodà. OÊwiadczam, e prowadzàc pojazd w chwili zdarzenia nie znajdowa em(am) si w stanie po spo yciu alkoholu lub podobnie dzia ajàcych Êrodków. OÊwiadczam, e uszkodzony pojazd by ubezpieczony w zakresie AC tylko w jednym zak adzie ubezpieczeƒ (dotyczy wy àcznie szkód z AC). Zg aszajàcy (kierujàcy) udzieli powy szych informacji zgodnie z prawdà i wed ug najlepszej wiedzy. Podpis zg aszajàcego Podpis kierujàcego Potwierdzenie autentycznoêci podpisu Data (dzieƒ, miesiàc, rok) bezpoêredniego naszych w asnych produktów (us ug). JednoczeÊnie informujemy, i s u y Panu/i prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni wymienione powy ej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym sà przekazywane te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Str. / Podpis i imienna piecz ç przyjmujàcego zg oszenie Zgodnie z art. 4 ust. ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 33, poz. 883 z póên. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, przy ul. Hestii, informuje, e jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treêcià art. 85 k.c., które b dà przez nas przetwarzane w celu wywiàzania si z zawartej umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu Telefoniczne Centrum Obs ugi Klientów Hestia Kontakt * lub (+58) * op ata za po àczenie równa jednostce taryfikacyjnej TP SA KM/ZS00/040

5 OPIS ZDARZENIA DO SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Nr szkody / / I. SZCZEGÓ Y DOTYCZÑCE MIEJSCA I OKOLICZNOÂCI ZDARZENIA. Teren zabudowany Tak Nie. Skrzy owanie Tak Nie 3. Parking strze ony Tak Nie 4. Parking Tak Nie 5. Inne 6. Nawierzchnia: asfaltowa betonowa gruntowa inna: 7. Stan nawierzchni: sucha mokra zab ocona zaênie ona oblodzona inna: 8. Stan pogody: brak opadów opady deszczu/êniegu mg a inna: 9. WidocznoÊç: ograniczona Tak Nie przez: zakr t budynki drzewa pojazdy inne: 0. OkolicznoÊci zdarzenia: pr dkoêç, jaka obowiàzywa a na odcinku drogi, na którym dosz o do kolizji:... km/h; odleg oêç od miejsca kolizji, w jakiej pojazd wjecha na tor jazdy pojazdu :... m; ZG ASZAJÑCY pr dkoêç pojazdu :... km/h; odleg oêç od miejsca kolizji w jakiej prowadzàcy pojazd zareagowa na zagro enie:... m; manewry, jakie podjà kierujàcy pojazdem, zmierzajàce do unikni cia kolizji: a)..., b)..., c)...; Êwiat a, jakich u ywa kierujàcy pojazdem : drogowe mijania przeciwmgielne nie u ywa Êwiate DRUGI UCZESTNIK ZDARZENIA pr dkoêç pojazdu :... km/h; odleg oêç od miejsca kolizji w jakiej prowadzàcy pojazd zareagowa na zagro enie:... m; manewry, jakie podjà kierujàcy pojazdem, zmierzajàce do unikni cia kolizji: a)..., b)..., c)...; Êwiat a, jakich u ywa kierujàcy pojazdem : drogowe mijania przeciwmgielne nie u ywa Êwiate II. SZCZEGÓ OWY OPIS PRZEBIEGU ZDARZENIA Kolizja: przyczyna, przebieg zachowanie uczestników; Kradzie : opis sposobu dokonania w amania, opis okolicznoêci w jakich pozostawiono pojazd oraz w jakich stwierdzono w amanie do pojazdu (lub jego kradzie ). Str. / KM/ZS0/040

6 III. SZKIC SYTUACYJNY MIEJSCA ZDARZENIA A. SYTUACJA PRZED KOLIZJÑ (usytuowanie pojazdów, schemat drogi, znaki drogowe; w szkodach kradzie owych: miejsce postoju pojazdu, nazwa ulicy, budynki, obiekty ma ej architektury np. latarnie) B. SYTUACJA W CZASIE KOLIZJI (usytuowanie pojazdów, schemat drogi, znaki drogowe) C. SYTUACJA PO KOLIZJI (usytuowanie pojazdów, schemat drogi, znaki drogowe) Legenda: 3 kierunek jazdy pojazd nr rejestracyjny pojazd nr rejestracyjny pojazd nr rejestracyjny Zg aszajàcy (kierujàcy) udzieli powy szych informacji zgodnie z prawdà i wed ug najlepszej wiedzy. Podpis zg aszajàcego Podpis kierujàcego Potwierdzenie autentycznoêci podpisu Data (dzieƒ, miesiàc, rok) bezpoêredniego naszych w asnych produktów (us ug). JednoczeÊnie informujemy, i s u y Panu/i prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni wymienione powy ej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym sà przekazywane te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. Str. / Podpis i imienna piecz ç przyjmujàcego zg oszenie Zgodnie z art. 4 ust. ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 33, poz. 883 z póên. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, przy ul. Hestii, informuje, e jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treêcià art. 85 k.c., które b dà przez nas przetwarzane w celu wywiàzania si z zawartej umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu Telefoniczne Centrum Obs ugi Klientów Hestia Kontakt * lub (+58) * op ata za po àczenie równa jednostce taryfikacyjnej TP SA KM/ZS0/040