Ustalanie w Oddziale ZUS w Wałbrzychu związku zgonu z chorobami zawodowymi

Transkrypt

1 86 Orzecznictwo Lekarskie 28, 5(2): 86-9 Ustalanie w Oddziale ZUS w Wałbrzychu związku zgonu z chorobami zawodowymi Establishing the relation between the death rate and occupational diseases in ZUS in Walbrzych Wiesława Niemiec-Gmerek ZUS Oddział w Wałbrzychu Streszczenie Praca miała na celu wykazanie, że pomimo wzrastającej liczby wniosków składanych do ZUS w Oddziale w Wałbrzychu w latach o uznanie związku zgonu z chorobą zawodową w celu przyznania prawa do renty rodzinnej pozostającej w tym związku to liczba orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie ZUS ustalających taki związek zmniejszyła się. Jednak takie orzeczenia często są zmieniane przez sąd. Przytoczono dwa przykłady, w których sąd zmienił odmowne decyzję ZUS wydane na podstawie orzeczeń lekarskich opartych na faktach i ustalił u zmarłych istnienie związku zgonu z chorobą zawodową na podstawie opinii lekarzy biegłych sądowych, którzy wypowiadali się o domniemaniu istnieniu takiego związku. Słowa kluczowe: renta rodzinna, związek zgonu z chorobą zawodową Summary The aim of the analysis was to show that despite increasing number of applications submitted to ZUS in Walbrzych branch between the years 23 and 27 for the approval of the relation between the death and occupational disease of the deceased, leading to acquiring the right to dependents pension for those entitled. The number of medical certifications issued by the medical experts and medical board of ZUS doctors who checked this correlation decreased. These medical certifications, however, are frequently changed by the court. Two examples were indicated where the court changed the negative decisions of ZUS; decisions which were based by ZUS medical experts on the basis on facts, and the court established the existence of the connection between the death of the deceased and the occupational disease on the basis of the medical opinion of doctors court experts who stated the alleged existence of such a connection. Key words: dependents pension, relation of death and occupational disease Orzecznictwo Lekarskie 28, 5(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Wiesława Niemiec-Gmerek ZUS Oddział w Wałbrzychu wgmerek@wp.pl Wstęp Lekarze orzecznicy Zakładu i komisje lekarskie Zakładu wydają orzeczenia dla potrzeb ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych. Jednym z zadań jest ustalanie związku zgonu z chorobą zawodową lub wypadkiem przy pracy. Powyższe jest usankcjonowane przepisami prawa: Ustawą z dnia o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz z późn. zm.). Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974) W świetle wyżej cytowanej ustawy jednorazowe odszkodowanie przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Odszkodowanie to przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego. Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są:

2 Niemiec-Gmerek W. Ustalanie w Oddziale ZUS w Wałbrzychu związku zgonu z chorobami zawodowymi 87 małżonek o ile wcześniej nie orzeczono separacji, dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności, wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej, rodzice, osoby przysposabiające macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przez śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony. Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Świadczenie to przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy. Katalog osób uprawnionych do renty rodzinnej zawarty jest w art. 67 ust. 1 ustawy z dnia o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz z późn. zm.) Analizując liczbę rent wypadkowych wypłacanych przez ZUS Oddział Wałbrzych ustalono, że w ostatnich dwóch latach średnio miesięcznie 28% ogółu wypłacanych rent z tytułu niezdolności do pracy z FUS stanowią renty wypadkowe. Powyższy wskaźnik w odniesieniu do kraju wynosi 15%. Średnia wysokość renty rodzinnej wypłacanej przez ZUS Oddział Wałbrzych w roku 27 wynosiła 1.193,16 zł, natomiast wysokość renty rodzinnej z choroby zawodowej w tym samym okresie to 2.335,98zł. Tabela I. Struktura rent rodzinnych przyznanych z ustawy wypadkowej wypłacanych z FUS na koniec 26 roku w % Rodzaj świadczenia Polska Wałbrzych Renty rodzinne w związku 75,8% 38,8% z wypadkiem przy pracy Renty rodzinne w związku 24,2% 61,2% z chorobą zawodową Cel Praca miała na celu zwrócenie uwagi na jedną z przyczyn stosowania odmiennych przesłanek jakimi kierują się lekarze orzekający dla potrzeb Ryc. 1. Liczba orzeczeń w sprawie ustalania związku zgonu z chorobą zawodową wydanych w ZUS Oddz. Wałbrzych w okresie Ryc. 2. Liczba orzeczeń ustalających związek zgonów z chorobą zawodową w stosunku do ogólnej liczby wydanych orzeczeń dla tych celów w okresie w O/ZUS Wałbrzych ,66 24,19 ZUS przy wydawaniu orzeczeń mających na celu ustalenie związku pomiędzy zgonem ubezpieczonego i stwierdzoną wcześniej chorobą zawodową a lekarze opiniujący dla Sądów Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. Materiał i metoda Dokonano analizy dwóch orzeczeń lekarzy orzeczników i komisji lekarskich Zakładu od których złożono odwołanie do Okręgowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oraz ich wyroków zmieniających decyzję ZUS-u na podstawie odmiennych opinii lekarzy biegłych sądowych. 2 18, ilość orzeczeń ustalających związek ilość orzeczeń ogółem w sprawie ustalenia związku przyczynowego 17, ,2 Ryc. 3. Odsetek orzeczeń ustalających związek zgonu z chorobą zawodową w stosunku do ogólnej liczby wydanych orzeczeń dla tych celów w okresie w O/ZUS Wałbrzych

3 88 Orzecznictwo Lekarskie 28, 5(2): 86-9 Omówienie W latach w ZUS Oddział Wałbrzych wzrosła liczba wniosków jak również wydanych orzeczeń przez lekarzy orzeczników oraz komisje lekarskie w sprawie ustalenia związku śmierci z chorobą zawodową o 37,5%. W analizowanym powyżej materiale zauważa się spadek liczby orzeczeń ustalających związek zgonów z chorobą zawodową. W roku 23 wydano 32 orzeczenia a w Dwa przykłady przedstawione poniżej obrazują postępowanie orzecznicze w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz w przebiegu procesu odwoławczego. Przykład 1 Zdzisław N. w dniu zgonu 51 lat (zgon ) wykształcenie zawodowe-cieśla, 22 lata pracy jako górnik pod ziemią, decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez PTIS w 1998 roku: choroba zawodowa-pylica płuc, czynnik szkodliwy-pyły zwłókniające, Zakład pracy-kopalnia Węgla Kamiennego Nowa Ruda, świadczenie rentowe od 1998 częściowa niezdolność do pracy w związku z chorobą zawodową na trwale, w wyniku pogorszenia stanu zdrowia od 24 roku całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji z ogólnego stanu zdrowia okresowo, dwukrotnie badany w sprawie procentowego uszczerbku na zdrowiu; otrzymał łącznie 6% uszczerbku. Wdowa złożyła wniosek o ustalenie prawa do renty rodzinnej w związku ze zgonem na skutek choroby zawodowej. Do akt sprawy dołączono kartę statystyczną zgonu z której wynika, że zgon nastąpił w szpitalu, sekcji zwłok nie wykonano, ustalono następującą przyczynę zgonu: wyjściowa chłoniak z komórek B migdałka podniebiennego prawego, wtórna uogólniony proces nowotworowy, bezpośrednia obrzęk płuc. Zarówno lekarz orzecznik jak i komisja lekarska wydała orzeczenie o braku związku zgonu z chorobą zawodową ustalając następujące rozpoznania: chłoniak z komórek B migdałka podniebiennego, uogólniony proces nowotworowy, obrzęk płuc, pylica 2q-drobnoguzkowa, rozproszona, prawie wyrównana. W uzasadnieniu podano, że na podstawie całości dostępnej dokumentacji przyczyną zgonu był proces nowotworowy migdałka podniebiennego o ekspansywnym przebiegu z postępującym wyniszczeniem. Stopień zaawansowania choroby zawodowej pylicy płuc drobnoguzkowej - 2q, rozproszonej, prawie wyrównanej był niewielki w związku z powyższym brak było podstaw do ustalenia związku śmierci z chorobą zawodową. Wdowa odwołała się od decyzji ZUS do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. W toku postępowania odwoławczego sąd powołał biegłych lekarzy z zakresu: pulmonologii i onkologii. Biegły pulmonolog w swojej opinii jednoznacznie stwierdził; bezpośrednią przyczyną zgonu był proces nowotworowy z piorunującym przebiegiem oraz powikłania: wyniszczenie nowotworowe, niewydolność lewokomorowa obrzęk płuc. Rozpoznana choroba nowotworowa nie ma żadnego związku z rozpoznaną wcześniej pylicą płuc, która nie była bezpośrednią przyczyną zgonu i nie przyczyniła się do powstania choroby nowotworowej. Należy jednak stwierdzić, że choroba zawodowa od czasu rozpoznania przez wiele lat powodowała mniejsze lub większe raczej większe zaburzenia w funkcjonowaniu układu oddechowego w postaci zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego. W związku z tym należy stwierdzić, że choroba zawodowa miała bezpośredni wpływ na stan zdrowia i na pewno nie pomagała lecz utrudniała proces leczenia i dlatego zdaniem biegłego należy uznać ją jako współprzyczynę zgonu. Biegły sądowy onkolog uważa, że przyczyną zgonu był chłoniak złośliwy, który nie miał związku z rozpoznaną i leczoną pylicą płuc. Choroba nowotworowa: chłoniak złośliwy nie występuje obok wcześniej stwierdzonych chorób lecz nakłada się na choroby już obecne. W dalszej argumentacji biegły podkreśla: zmarły Zdzisław N. otrzymał wcześniej rentę i była stwierdzona choroba zawodowa na podstawie wielu konsultacji, niezależnych lekarzy specjalistów chorób zawodowych, pulmonologów i lekarzy orzeczników ZUS i dlatego chorobę zawodową należy uznać za współprzyczynę zgonu. Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych na podstawie całości materiału dowodowego zmienił decyzję ZUS w ten sposób, że przyznał wnioskodawczyni prawo do renty rodzinnej w związku z chorobą zawodową w uzasadnieniu podając:

4 Niemiec-Gmerek W. Ustalanie w Oddziale ZUS w Wałbrzychu związku zgonu z chorobami zawodowymi 89 Bezsporne jest, iż zarówno lekarz orzecznik ZUS, komisja lekarska ZUS jak też biegli sądowi uznali, że bezpośrednią przyczyną zgonu był proces nowotworowy. Biegli sądowi zgodnie stwierdzili, że choroba zawodowa przebiegająca okresowo z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu oddechowego stanowiła współprzyczynę zgonu. Mając powyższe na uwadze sąd zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał wnioskodawczyni prawo do renty rodzinnej w związku z chorobą zawodową. Przykład 2 Edward S. w dniu zgonu 76 lat (zgon ) wykształcenie podstawowe, 31 lat pracy na stanowiskach: koksiarz, ubijacz węgla, operator urządzeń piecowni. decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez PTIS w 1993 roku: choroba zawodowa - przewlekły nieżyt oskrzeli z niewydolnością oddechową, czynnik szkodliwy: gaz koksowniczy, Zakład pracy: Zakłady Koksownicze Wałbrzych. świadczenie rentowe od 1993 trzecia grupa inwalidzka w związku z chorobą zawodową na trwale, w wyniku pogorszenia stanu zdrowia od 1996 roku druga grupa inwalidzka w związku z chorobą zawodową na trwale, dwukrotnie badany w sprawie procentowego uszczerbku na zdrowiu łącznie otrzymał 7% uszczerbku. Wdowa złożyła wniosek o ustalenie prawa do renty rodzinnej w związku ze zgonem na skutek choroby zawodowej. Do akt sprawy dołączono kartę statystyczną zgonu z której wynika, że zgon nastąpił w domu, sekcji zwłok nie wykonano, ustalono następującą przyczynę zgonu: wyjściowa nowotwór płuca prawego, bezpośrednia wyniszczenie nowotworowe, wtórna niewydolność oddechowa w przebiegu choroby nowotworowej Lekarz orzecznik ZUS wydał orzeczenie o braku związku śmierci z chorobą zawodową ustalając następujące rozpoznania na podstawie kart informacyjnych leczenia szpitalnego: guz płuca prawego, wyniszczenie nowotworowe, uogólniony proces miażdżycowy, tętniak aorty brzusznej, przewlekły zawodowy nieżyt oskrzeli Wdowa wniosła sprzeciw i sprawa została przekazana do rozpatrzenia przez komisję lekarską ZUS. Dodatkowo do akt dołączono orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej (pośmiertne) oraz decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej. Choroba zawodowa: nowotwór złośliwy powstały w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy uznanych za rakotwórcze u ludzi: rak płuca prawego. W uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego DWOMP podano, iż zmarły zatrudniony był w Zakładach Koksowniczych Wałbrzych na oddziale piecowni na stanowisku pierwszego koksowniczego i operatora urządzeń piecowni. Podczas wykonywanych czynności był narażony na dymy smoły węglowej zawierające m.in. rakotwórcze wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, których stężenia na stanowisku zmarłego przekraczały obowiązujące normatywy higieniczne. Łączny okres narażenia na czynniki rakotwórcze wyniósł 28 lat i 11 miesięcy. Komisja lekarska ZUS podtrzymała orzeczenie lekarza orzecznika ustalając następujące rozpoznania: guz płuca prawego, wyniszczenie nowotworowe, uogólniony proces miażdżycowy, tętniak aorty brzusznej, przewlekły zawodowy nieżyt oskrzeli, stan po radioterapii z powodu raka nosa (1973r.) W podsumowaniu i uzasadnieniu ustaleń orzeczniczych komisja lekarska podała m.in.; w 23 roku stwierdzono radiologicznie zmianę w prawym płucu o średnicy 2 cm, w kolejnym radiogramie w 26 zmiana wielkości 7 X 8cm. oraz zmiana w wątrobie o średnicy 1,5cm. choroba ta ujawniła się po upływie 13 lat od ustania narażenia zawodowego klinicznie nie udało się stwierdzić, czy zmiana w płucu prawym była nowotworem pierwotnym czy też wtórnym, nie wykonano też sekcji zwłok, która mogłaby potwierdzić rozpoznanie raka płuc, w związku z czym nie możemy uznać związku śmierci z rozpoznaną pośmiertnie chorobą zawodową rakiem płuca. Wdowa odwołała się od decyzji ZUS do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. Na wniosek sądu biegły z zakresu medycyny pracy wydał opinię sądowo-lekarską w treści której napisał: z wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić, że przyczyną zgonu Edwarda S. był nowotwór płuca prawego uznany decyzją administracyjną PIS

5 9 Orzecznictwo Lekarskie 28, 5(2): 86-9 za chorobę zawodową. W trakcie ostatniego pobytu w szpitalu przed zgonem stwierdzono u pacjenta znaczną progresję choroby nowotworowej. Dominowały objawy patologiczne z układu oddechowego: duszność, krwioplucie, fenomeny osłuchowe nad polami płucnymi. Ze względu na ciężki stan pacjenta odstąpiono od operacji. Pacjent zmarł po miesiącu w domu, odstąpiono od sekcji zwłok. Ponieważ nie wykonano sekcji zwłok, nie można z całą pewnością ustalić przyczyny zgonu a jedynie przyjąć ją z wysokim prawdopodobieństwem. Na podstawie dokumentacji medycznej potwierdzającej progresję guza w prawym płucu, dominacji objawów klinicznych z układu oddechowego, postępującego wyniszczenia i niewydolności oddechowej biegli uważają za wysoce prawdopodobne, że przyczyną zgonu był zaawansowany nowotwór prawego płuca. W zastrzeżeniach do opinii biegłych sądowych strona pozwana podniosła: Ustalenia PIS oraz biegłych oparte zostały nie na wynikach badań ale na prawdopodobieństwie stwierdzenia u zmarłego zmian o charakterze raka płuca. W opiniowaniu orzeczniczym ZUS wyrażono wątpliwość co do zasadności rozpoznania raka płuca bez wymaganych badań. W odpowiedzi na zastrzeżenia wniesione przez ZUS biegły sądowy z zakresu medycyny pracy podaje: wiążącym w tej sprawie jest fakt, że PIS wydał prawomocną decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej uznając za chorobę zawodową rozpoznany u pacjenta guz płuca prawego. Konsekwencją tegoż musi być uznanie, iż skoro przyczyną zgonu był zaawansowany guz płuca prawego to zgon był wynikiem następstw choroby zawodowej. Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił decyzję ZUS w ten sposób, że przyznał wnioskodawczyni prawo do renty rodzinnej w związku z chorobą zawodową od dnia zgonu na stałe. W uzasadnieniu sąd wskazał: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji potwierdzającej progresję guza w prawym płucu dominacji objawów klinicznych z układu oddechowego, postępującego wyniszczenia i niewydolności oddechowej biegli uznali za wysoce prawdopodobne, że przyczyną zgonu był zaawansowany nowotwór prawego płuca. W przedmiotowej sprawie z wysokim prawdopodobieństwem można przyjąć, że rozpoznany guz jest pierwotnym nowotworem układu oddechowego najprawdopodobniej rakiem na co wskazuje przebieg kliniczny choroby, przebyte narażenie na czynniki rakotwórcze oraz odpowiednio długi okres latencji. Konsekwencją powyższych rozważań musi być uznanie, że skoro przyczyną zgonu był zaawansowany guz płuca prawego to zgon był wynikiem choroby zawodowej raka płuca prawego. Podsumowanie Lekarz orzecznik oraz komisje lekarskie Zakładu ustalają związek pomiędzy zgonem a chorobą zawodową opierając się wyłącznie na posiadanej dokumentacji medycznej. Stwierdzają stan faktyczny w oparciu m.in. o kartę statystyczną zgonu, protokół sekcji zwłok, historię choroby oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego a także całość materiału lekarsko-orzeczniczego zawartego w aktach sprawy. W przedstawionych 2 przypadkach biegli sądowi w swoich opiniach używają sformułowań: wysoce prawdopodobne musi być uznane z wysokim prawdopodobieństwem prawdopodobna współprzyczyna A pomimo to Sąd podzielił opinię biegłych sądowych zmieniając ustalenia orzecznicze. Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz z późn. zm.). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974). 3. Ustawa z dnia o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz z późn. zm.). 4. Informacja o realizacji wybranych zadań przez Oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych za lata 26, 27 - Zakład Ubezpieczeń Społecznych Departament Statystyki.