OKREŚLANIE I UTRZYMYWANIE GRANIC

Transkrypt

1 OKREŚLANIE I UTRZYMYWANIE GRANIC W PRACY Z OSOBĄ Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI 1

2 Spis treści I. Pojęcie granic w relacjach terapeutycznych 3 Granice osoby 3 Rodzaje granic 4 Asertywność sztuka zaznaczania swoich granic 5 Znajomość swoich granic 6 II. SPECYFIKA KONTAKTU Z PODOPIECZNYM Z RÓŻNEGO RODZAJU ZABURZENIAMI. 6 Komunikacja terapeutyczna 6 Czynniki tworzące relacje terapeutyczną: 8 Specyfika kontaktu terapeutycznego z podopiecznym w kryzysie 9 Podopieczny odmawiający kontaktu 10 Specyfika kontaktu z podopiecznym agresywnym 10 Specyfika kontaktu z podopiecznym depresyjnym 11 Kontakt z chorym maniakalnym 11 Kontakt z podopiecznym z zaburzeniami osobowości 12 III. KONTRAKT TERAPEUTYCZNY 13 Treść kontraktu terapeutycznego 13 Znaczenie kontraktu terapeutycznego 16 IV. Dystans 17 Dystans niewerbalny 17 Dystans jako sztuka życia 18 V. Naruszenie granic seksualnych 19 Granice kontaktu fizycznego 19 Dotyk 19 Relacje miłosne 19 VI. Granice wpływu 20 Manipulacja 20 Krytyka i ocena 21 Granice prywatności 22 BIBLIGRAFIA 23 2

3 I. Pojęcie granic w relacjach terapeutycznych Granice osoby Granice osoby to system zewnętrznych i wewnętrznych barier na tyle szczelnych, że chronią ich wewnętrzne dobro przed czynnikami zagrażającymi, a jednocześnie na tyle przepuszczalnych, że umożliwiają wymianę dobra z innymi osobami. Granice umożliwiają odróżnienie tego co moje, od tego, co nie moje. Jeśli potrafię określić, co jest mną, a co mną nie jest, biorę odpowiedzialność za to, co moje. Potrafię sobą trafniej kierować i świadomie obdarowywać innych. Nie naruszam granic innych osób i nie pozwalam na naruszanie własnych. Nieprawidłowo ukształtowane granice są przyczyną wielu trudności w życiu. Stawiają osobę w sytuacji izolacji i cierpienia z tym związanego (mury zamiast granic), są powodem agresji (brak poszanowania granic drugiego człowieka), narażają na doświadczenie przemocy (nieumiejętność wyznaczenia i bronienia swoich granic), utrudniają określenie swojej tożsamości i wielu innych. Osoba pozbawiona granic jest niewrażliwa na granice innych i nieświadoma ich istnienia. Czym są granice? W pierwszym momencie pojawia się skojarzenie z liniami wyznaczającymi obszar danego państwa, na którym obowiązują pewne prawa. Przekraczając je, należy dostosować się do zasad gospodarza. Niedozwolone przejście naraża nas zaś na nieprzyjemności, a brutalne naruszenieagresję. Atak wywołuje bowiem uczucie zniewolenia i chęć odwetu. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku relacji międzyludzkich. U większości osób budzi się sprzeciw, gdy ich granice naruszane są wbrew woli. Aby móc respektować granice innych, trzeba mieć jednak świadomość własnych. Świadomość własnej granicy, a więc tego, kim jestem, czym dysponuję i za co biorę odpowiedzialność, jest podstawą wolności. Jej kształtowanie zachodzi podczas naszego życia. Wówczas, tworzy się cały system granic: fizycznych, emocjonalnych, intelektualnych i duchowych. Fizyczne określają barierę dla intymności fizycznej, czyli takiej, która akceptowana jest w przypadku bliskich osób, a niedostępna dla reszty oraz sferę dystansu w kontaktach międzyludzkich. Emocjonalne pozwalają nazwać własne uczucia, które pojawiają się w momencie zetknięcia z daną sytuacją, osobą. W znacznym stopniu wpływ na ich formowanie mają więzi z rodzicami. Intelektualne pomagają określić czego chcemy lub potrzebujemy, a co jest nam zbędne. Dzięki nim potrafimy sprecyzować nasze pragnienia i nie mylimy ich z potrzebami innych. Ponadto, pozwalają na przyjęcie informacji z zewnątrz i ustalenie, czy jest dla nas możliwe do zaakceptowania Duchowe związane są ze światem wartości, systemem przekonań oraz aspektem religijnym. 3

4 Osoba nie posiadająca granic jest niewrażliwa na granice innych. Naruszając cudze granice i wykorzystując innych, staje się agresorem. Rodzaje granic Warto wiedzieć, że rodzaj granic może mieć znaczenie dla relacji międzyludzkich: 1. Nienaruszony system granic charakteryzuje się tym, że granice są stałe, ale posiadają pewne przejścia umożliwiające przepływ informacji, uczuć. Jest to najbardziej pożądany, z punktu widzenia relacji interpersonalnych, rodzaj granic. Umożliwia: Świadome wchodzenie w związki i nawiązywanie bliskości Satysfakcję wynikającą z kontaktów międzyludzkich, przebywania z innymi Poczucie bezpieczeństwa w relacji z innymi Respektowanie granic innych Umiejętność odmawiania 2. Brak granic czyli brak ochrony przed ingerencją w sferę osobistą ze strony innych jak również naruszanie czyichś barier. Wiążą się z nimi: Trudności w kontaktach z innymi Wchodzenie w rolę agresora lub ofiary Naruszenie granic innych Poczucie zagrożenia Brak umiejętności odmawiania 3. Uszkodzony system granic czyli sztywne granice, posiadające luki, przez które możliwe jest zaatakowanie terytorium przez innych. Konsekwencją jest: Wywoływanie konfliktów Częściowa ochrona Trudności w respektowaniu granic innych Niepełne poczucie bezpieczeństwa Sporadyczne mówienie nie 4. Mury zamiast granic całkowite odgrodzenie się od innych osób, które oznacza: Izolacja społeczną Brak intymności w kontakcie z drugim człowiekiem Samotność Mówienie nie za każdym razem 4

5 W kontaktach międzyludzkich dostrzegamy całą masę komunikatów o granicach osobistych. Najbardziej znane to słowa TAK i NIE, ZGADZAM SIĘ lub NIE ZGADZAM SIĘ, JA i TY, ON, MY, itp. Język mówiony lub pisany wyraźnie zarysowuje terytoria psychologiczne. Są też słowa dające informację o słabości granic: NIE WIEM, NIE JESTEM PEWNA/Y, TY ZDECYDUJ, JEŚLI TAK CHCESZ, a czasem milcząca zgoda dla świętego spokoju albo z obawy przed urażeniem kogoś. Ogromne bogactwo języka niewerbalnego daje też szereg możliwości komunikowania o swojej granicy: przebogata mimika, gesty rąk, postawa ciała, patrzenie w oczy lub unikanie wzroku, ton głosu, intonacja, głośność i tempo mówienia, oddech, itd. W dużej mierze to sposób wyrażania słów stanowi o stanowczości i jest najbardziej przekonującym komunikatem przekazywanym drugiej osobie. Czyli warto popracować nad stanowczą, wyrazistą mową ciała. Asertywność sztuka zaznaczania swoich granic Świetnym uzupełnieniem do pracy terapeuty jest trening asertywności. Asertywność to uczciwe, bezpośrednie i stanowcze informowanie o swoich potrzebach, uczuciach i opiniach, w sposób szanujący potrzeby, uczucia i prawa drugiej osoby. Różni się to więc od zachowania agresywnego, w którym wyrażamy nasze potrzeby bez liczenia się z innymi ludźmi, różni się też od zachowania uległego, w którym rezygnujemy z realizacji siebie, własnych potrzeb i uczuć. Asertywnie znaczy więc: wyrażam siebie i bronię własnych praw, uznając prawa innych. Jako człowiek asertywny biorę odpowiedzialność za kształt relacji z ludźmi stawiam warunki, pozwalam lub nie zgadzam się, decyduję, wybieram. Ja to robię nie pozostaję w roli osoby, która tylko reaguje i odbiera ataki. Pamiętaj: Masz prawo żyć tak, jak chcesz i zależy to tylko OD CIEBIE! Komunikat JA określa moje granice i wyraża mnie Podstawą umiejętności asertywnego zachowania się jest posługiwanie się KOMUNIKATEM JA. Służy temu, aby w sposób spokojny i jasny, nie budzący agresji u odbiorcy, wyrazić, co czujesz lub czego chcesz. Jest prosty do opanowania, bo ma przejrzystą strukturę:,,poczułam się zirytowana, gdy Ty spóźniłeś się na nasze spotkanie. Komunikat ja sygnalizuje odbiorcy, że mówimy o sobie, o tym, co się z nami dzieje, gdy on zachowuje się w określony sposób. Ludzie na ogól nie ujawniają swoich emocji będących następstwem czyjegoś zachowania. Tymczasem mamy prawo przeżywać to, co przeżywamy, i mamy prawo informować o tych przeżyciach ich sprawcę. Człowiek asertywny nigdy nie zaczyna zdania od TY. Nie ocenia i nie wartościuje innych. Mówi o swoich prawdziwych odczuciach, bo to jedyny uczciwy sposób, by wyrazić siebie. Nie atakuje i nie deprecjonuje swojego rozmówcy. Nie obrzuca go wyzwiskami. Nie przemyca aluzji o jego braku taktu. Nie stawia zarzutów. Nie wytyka mu, że jest taki i owaki. Nie mówi: Ale jesteś nachalny! Mówi: Ja nie mam na to ochoty. Ja. 5

6 Przestawienie się na ten sposób komunikacji wymaga czasu, wysiłku i kolejnych ćwiczeń. Większość z nas mimowolnie używa komunikacji TY. Ty jesteś, bo Ty, jak mogłeś!, denerwujesz mnie, itp.. Asertywność oznacza branie odpowiedzialności za to, co komunikuję i wyrażanie swoich uczuć, opinii, oczekiwań, wątpliwości, niezgody i zgody oraz potrzeb wprost od Ja. Znajomość swoich granic O swoje granice należy dbać. Przede wszystkim warto dobrze ten swój osobisty płot poznać w którym miejscu stoi? Czy inne osoby go dostrzegają i czy traktują go z należnym szacunkiem? Czy potrzebna mu naprawa? A może warto go w którąś stronę przesunąć albo umocnić? Dodać do niego jakąś widoczną informację? Umieścić gdzieś furtkę, która umożliwi wejście, ale tylko zaproszonym i zaakceptowanym gościom? Jak daleko ode mnie stoi ta granica czyli na ile pozwalam blisko do siebie podejść innym? Jeśli za blisko mi do płotu mój obszar intymności będzie wciąż atakowany, jeśli za daleko będę żyć jak w samotnej twierdzy. II. SPECYFIKA KONTAKTU Z PODOPIECZNYM Z RÓŻNEGO RODZAJU ZABURZENIAMI. Komunikacja terapeutyczna Komunikacja w praktyce jest sprowadzana do rozmowy, przy czym należy pamiętać, że bywają rozmowy prowadzone bez słów (tzw. mowa ciała). Jednak nie każda rozmowa ma charakter terapeutyczny, a co więcej niektóre rozmowy mogą mieć nawet jatrogenny charakter. Nie dziwi więc, że często mówi się o sztuce rozmowy z chorym. Jak zatem należy rozumieć ową sztukę rozmowy, którą profesjonalnie należałoby nazwać komunikacją terapeutyczną? Przez komunikację terapeutyczną, w odróżnieniu od psychoterapii, należy rozumieć wspomaganie leczenia, rehabilitacji za pomocą środków psychologicznych. Zwyczajowo przez środki psychologiczne rozumie się słowa kierowane do pacjenta, chociaż w rzeczywistości chodzi nie tyle o same słowa, co o ich psychologiczne znaczenie, a także znaczenie gestów, mimiki i innych niewerbalnych zachowań terapeuty, w tym także warunków, w jakich przebiega terapia. Co więcej, zgodnie z prezentowaną koncepcją komunikacji terapeutycznej do ważnych psychologicznych środków wspomagających pielęgnację (i leczenie) należy zaliczyć przede wszystkim angażowanie wewnętrznych zasobów psychicznych podopiecznego, takich choćby jak posiadana wiedza i umiejętności, poczucie własnej wartości i wewnętrznego oparcia, nadzieja, poczucie sensu podejmowanych działań i napotkanych doświadczeń, motywacja do wyzdrowienia czy zdolność do odreagowania emocjonalnych napięć. Podstawowe cele komunikacji terapeutycznej obejmują łagodzenie negatywnych emocji podopiecznego, takich jak: lęk, przygnębienie, złość, poczucie krzywdy, winy lub bezsilności, często doświadczanych w chorobie, wzmacnianie wewnętrznych sił psychicznych pacjenta, czyli wspomnianych wcześniej zasobów, pozwalających pacjentowi lepiej radzić sobie ze stresem choroby; 6

7 wzmacnianie współpracy z podopiecznym i przeciwdziałanie błędom jatrogennym. Komunikacja terapeutyczna ma charakter zdecydowanie wspierający. Jednak aby pacjent mógł w pełni korzystać z oferowanego mu przez terapeutę wsparcia lub działań o charakterze edukacyjnym i perswazyjno-wyjaśniającym, muszą się one opierać na solidnych podstawach, jakich dostarcza tak zwana relacja terapeutyczna. Efektywna pomoc psychologiczna, niezależnie od specyficznego kontekstu, w jakim jest oferowana, wymaga nawiązania z osobą wspomaganą szczególnej relacji interpersonalnej określanej mianem relacji terapeutycznej. Relację terapeutyczną można traktować jako psychologiczny katalizator dla wszelkich oddziaływań o terapeutycznym charakterze, takich choćby jak udzielanie wyjaśnień, przekonywanie co do pożądanego postępowania w chorobie i konieczności stosowania się do otrzymanych zaleceń, uspokajanie, pocieszanie, udzielanie wsparcia itp. Relacja terapeutyczna lub określając to inaczej kontakt terapeutyczny, zawiera zatem dwa zasadnicze aspekty. Pierwszy z nich to aspekt emocjonalny, odnoszący się do takich ważnych cech emocjonalnej atmosfery kontaktu jak: poczucie bezpieczeństwa i zaufanie z jednej strony (podopiecznego), a z drugiej (terapeuty) akceptacja i szacunek, troska, empatia, rzetelność i uczciwość. Drugi aspekt relacji terapeutycznej to aspekt zadaniowy ukierunkowany na uzyskanie jak najlepszych efektów terapeutycznych, a także złagodzenie emocjonalnych problemów podopiecznego związanych z chorobą i sytuacją, w jakiej się znalazł. Ważne cechy relacji terapeutycznej dobrze ukazuje zestawienie zaproponowane przez M. Hobbsa (Motyka M. 2011) Po stronie terapeuty (osoby pomagającej) umieszcza on następujące cechy: szacunek i autentyczne zainteresowanie pacjentem jako osobą; emocjonalne ciepło; tolerancję i nieosądzającą akceptację; otwartość na pacjenta, a w tym empatię, czyli zdolność do wejścia na chwilę w świat doświadczeń pacjenta i spojrzenie na sytuację z jego perspektywy; realistyczne zaufanie do własnych sił i możliwości, przy jednoczesnej świadomości posiadany ograniczeń; przestrzeganie wartości etycznych. Po stronie pacjenta wymienia: zaufanie do terapeuty; pewien, choćby minimalny poziom rozumienia celu i metod leczenia; chęć współpracy podczas leczenia; motywację do zmiany, czyli chęć wyleczenia. 7

8 Do cech charakteryzujących samą relację autor ten zalicza: granice kontaktu terapeutycznego to znaczy świadomość tego, gdzie relacja terapeutyczna się kończy, a gdzie zaczyna się inny rodzaj kontaktu, na przykład kontakt towarzyski lub formalnosłużbowy; kontrakt, czyli świadomość istnienia wzajemnej, choć zwykle niepisanej umowy określającej charakter i wymagania kierowane ku stronom kontaktu; czasem, zwłaszcza wtedy, gdy pacjent przekracza granice wynikające z oficjalnych celów terapii, może się pojawić konieczność przypomnienia mu istotnych warunków tej umowy, a więc na przykład to, na co może liczyć, a na co nie, albo to, do czego jest zobowiązany jako osoba leczona. Chociaż jak sama nazwa wskazuje relacja terapeutyczna jest stosunkiem dwustronnym, to warto podkreślić, że odpowiedzialność za stworzenie warunków psychologicznych umożliwiających jej powstanie w głównym stopniu spoczywa na osobie udzielającej pomocy, czyli w omawianym przypadku od osoby pielęgnującej. Tworzenie tych warunków zależy zarówno od posiadanych przez nią umiejętności interpersonalnych, wśród których na pierwszym miejscu należy wymienić umiejętność aktywnego słuchania i asertywność, jak i od cech postawy przyjętej wobec pacjenta, takich jak ciepło, empatia czy naturalność. Wymienione cechy postawy wiążą się ściśle ze stopniem rozwoju osobowości i dojrzałości emocjonalnej terapeuty, jednak w pewnym stopniu mogą być one kształtowane i rozwijane poprzez odpowiednie szkolenia oraz własny, świadomy wysiłek. Poniżej scharakteryzowano pokrótce wymienione czynniki, które tworzą pożądany klimat relacji terapeutycznej: Czynniki tworzące relacje terapeutyczną: Zanim dojdzie do właściwej relacji terapeutycznej, warto zwróci uwagę na 3 kluczowe czynniki: 1. Kształtowanie samej relacji terapeutycznej 2. Odreagowanie emocjonalne podopiecznego 3. Zmniejszenie napięcia (Czabała, 1997) Relacja terapeutyczna kształtowana jest na bazie głębokiej empatii terapeuty wobec podopiecznego. Empatia polega na wczuwaniu się w sytuację osoby, w patrzeniu na jego problemy. Ta sytuacja nie oznacza zgadzania się z podopiecznym co do oceny przyczyny jego trudnej sytuacji ale raczej próba zrozumienia dla jego cierpienia, które być może uruchomiło wiele mechanizmów obronnych osobowości i przyczyniło się do zniekształceń percepcyjnych rzeczywistości. Kształtowanie relacji terapeutycznej to także wzbudzanie zaufania do siebie. Budowaniu zaufania służą z jednej strony okazywanie zainteresowania problemami beneficjenta, uważne słuchanie, docenianie wysiłków związanych z radzeniem sobie z problemami. Z drugiej zaś strony istnieje wiele cech samego terapeuty, które już na wstępie mogą ułatwiać lub utrudniać budowanie zaufania. Odpowiednia prezentacja własnej osoby polegająca na demonstrowaniu 8

9 opanowania, pewności siebie, niekiedy także podkreślenie własnego statusu zawodowego uświadamiają drugiej stronie nasze kompetencje i umacniają wiarę w możliwości pozyskania pomocy. Nawiązanie kontaktu zwłaszcza na początku,,znajomości wymaga od osoby pomagającej zdania sobie sprawy z różnic i podobieństw pomiędzy obiema stronami. W tym miejscu należy podjąć decyzję czy pozytywne znaczenie dla procesu terapeutycznego będzie miał bliski osobisty kontakt między osobami (terapeuta podopieczny) czy wręcz przeciwnie. Podobieństwo ułatwia terapię przez używanie podobnych symboli, sposobów komunikowania się, co daje poczucie bezpieczeństwa i sprzyja autentyczności. Jednak czasem bywa tak, że dużo ważniejsze jest uwypuklenie granic: w statusie społecznym, wieku, poglądach. Różnice te będą stanowiły dla podopiecznego wyzwanie zmuszające do podjęcia różnych form aktywności. Tworzenie warunków do odreagowania emocjonalnego to kolejny czynnik nawiązania kontaktu terapeutycznego. Odreagowanie przeżywanych napięć odbywa się poprzez mówienie o nich i wyrażanie uczuć podczas spotkania. Terapeuta powinien pozwolić na upust tych emocji tj. płacz, złość, wstyd, czy też poczucie bezradności i zagrożenia. W tym miejscu przed terapeutą stoi wielkie wyzwanie, bowiem jego zadaniem jest nie tylko wysłuchanie skarg ale także wyrażenie zrozumienia dla cierpienia podopiecznego. Ta możliwość pozwala terapeucie na zebranie ogromu informacji na temat najtrudniejszych problemów rozmówcy. Samo odreagowanie napięcia emocjonalnego przynosi beneficjentowi ulgę, ale czasem bywa konieczne przedyskutowanie z podopiecznym możliwości skorzystania równolegle z pomocy innego specjalisty, co może mu przynieść tzw. ulgę objawową. Nawiązanie kontaktu z osobą zaburzona psychicznie posiada zarówno aspekt emocjonalny, poznawczy jak i społeczny. Pomimo prób przedstawienie jego ogólnych założeń sukces osiąga się jedynie poprzez indywidualne dostosowanie się do problemów podopiecznego i zadań jakie osoba pomagająca chce zrealizować. Pomocnym narzędziem będzie tu kontrakt terapeutyczny, który w dużej mierze pozwoli na zachowanie właściwych granic we wzajemnych relacjach. Specyfika kontaktu terapeutycznego z podopiecznym w kryzysie Sytuacja kryzysowa stanowi o jakimś momencie zwrotnym w życiu człowieka. Jest to stan charakteryzujący się dużym napięciem emocjonalnym, przerażeniem, obawą przed utratą kontroli i poczuciem bezradności oraz niepokojem o własne życie i zdrowie. (Strelau 2000). Osoba przeżywająca taki stan ma ograniczone możliwości poradzenia sobie z problemem go wywołującym, dlatego bezwzględnie wymaga pomocy. Dlatego też terapeuta powinien przede wszystkim wykorzystać dostępne mechanizmy wsparcia społecznego. Zapewnić wsparcie emocjonalne a także uruchomić wszelkie służby mogące udzielić podopiecznemu pomocy finansowej w postaci zasiłków, pomocy rzeczowej czy żywnościowej. Bardzo ważnym elementem jest wstępna ocena poziomu zagrożenia życia i zdrowia osoby. W/w działania powinny iść w parze w oddziaływaniem terapeutycznym, czyli pracą nad obniżeniem lęku, podtrzymywaniu emocjonalnym 9

10 oraz dostarczaniu nadziei. Podczas pracy terapeutycznej ważne jest zachęcanie podopiecznego do mówienia trudnej sytuacji przy jednoczesnym dbaniu o atmosferę zrozumienia i pełnej akceptacji dla jego bólu. Na uwagę zasługuje tu także wsparcie podopiecznego w próbach samodzielnego poradzenia sobie z zastaną sytuacją. Towarzyszenie i aktywne słuchanie powoduje, że podopieczny powoli,, zdejmuje z siebie brzemię napięcia emocjonalnego, a załatwienie za niego niezbędnych spraw urzędowych, przejęcie opieki nad dziećmi itp. pozwoli osobie chorej na przedefiniowanie problemu i podejście do niego bez zbędnych emocji. W takiej sytuacji nie ma tu mowy o przekraczaniu granic. Szczególnym rodzajem kryzysu jest próba samobójcza. W tym miejscu terapeuta musi szybko rozpoznać na ile te komunikaty mogą przerodzić się w czyny. Z tego też powodu kontakt z podopiecznym musi zmierzać do przekazania mu sugestii świadczącej o zainteresowaniu, prawdziwej życzliwości i zrozumienia dla jego sytuacji. Podopieczny powinien usłyszeć komunikat o pełnej gotowości terapeuty do udzielenia potrzebnej pomocy. Ważna jest tu postawa prezentowana przez terapeutę wobec destrukcyjnych planów podopiecznego Postawa stanowczego i kategorycznego odrzucenia samobójstwa jako sposobu na rozwiązanie problemu, czy przeżywanych trudności. Terapeuta poprzez komunikację powinien starać się przerzucić ciężar dyskusji na problemy podopiecznego w kategoriach celu do jakiego dąży i koncentrować się na przeszkodach jakie stoją na drodze do realizacji celu. Podczas rozmowy terapeutycznej powinniśmy zwrócić uwagę na ustalenie czynników zewnętrznych uruchamiających stan kryzysu oraz możliwości przeciwdziałania takim sytuacjom w przyszłości. Podopieczny odmawiający kontaktu Szczególnie trudnym zadaniem dla terapeuty jest praca z pacjentem odmawiającym kontaktu. Przełamywanie niechęci podopiecznego powinno odbywać się w miejscu jak najbardziej mu bliskim i znanym. Najlepiej w najbliższym otoczeniu takim jak np. dom, otoczenie bliskich mu osób. W tym przypadku terapeuta musi wykazać się intuicją i wyczuciem, by próbować nawiązać rozmowę tak, by podopieczny mógł swobodnie się wypowiedzieć. Niestety czasem zabiegi nawiązania kontaktu z podopiecznym nie przynoszą efektu. Jeżeli stan podopiecznego jest stabilny i nie ma zagrożenia dla niego samego oraz jego najbliższych wówczas należy odczekać i poprzestać jedynie na obserwowaniu podopiecznego, przeciwnym wypadku należy nawiązać kontakt z lekarzem, by podjąć decyzje co do dalszych działań. Specyfika kontaktu z podopiecznym agresywnym Wg literatury jednym z czynników wywołujących agresję jest pobudzenie emocjonalne. Powstanie napięcia u osób z zaburzeniami psychicznymi ma przyczynę wewnętrzną, chorobową. Spośród objawów chorobowych urojenia i omamy są najczęściej źródłem ukierunkowanej agresji wobec wybranych osób. Dezorientacja i pobudzenie wiążą się z uogólniona agresją dotyczącą osób 10

11 przypadkowych. Depresja może prowadzić do zachować autodestrukcyjnych lub nieoczekiwanej agresji, która z punku widzenia podopiecznego ma charakter obronny lub zapobiegający wobec spodziewanej katastrofy życiowe, a jej obiektem są osoby bliskie (J. Meder 2002). Nawiązanie kontaktu terapeutycznego z osobą agresywną bywa trudne, lecz jest możliwe i przynosi podopiecznemu ulgę, dlatego nie należy rezygnować z podejmowania dialogu. Szczególnie jest to ważne gdy podopieczny daje nam do zrozumienia, że jest napięty emocjonalnie. Po upewnieniu się że w zasięgu podopiecznego nie ma przedmiotów ostrych możemy spróbować rozładować jego napięcie poprze szukanie zastępczych obiektów rozładowania napięcia, podanie papierosa, zaproponowanie gimnastyki. Podczas próby nawiązania kontaktu terapeuta powinien podkreślać szacunek względem rozmówcy, życzliwe zainteresowanie bez lekceważenia czy odrzucania. Należy stworzyć warunki do rozmowy, przy jednoczesnym podaniu sygnału do poświęcenia takiej ilości czasu jaka będzie niezbędna. Podczas rozmowy ważne jest rzeczowe zachowanie się, bez zbędnych interpretacji moralizowania czy prezentowania własnych przekonań. Jeżeli uda nam się uspokoić podopiecznego wówczas powinien on zdać sobie sprawę z naszej gotowości do świadczenia mu niezbędnej pomocy w eliminowaniu i zapobieganiu agresji. W takiej relacji terapeuta wchodzi w rolę rzecznika interesów podopiecznego. Specyfika kontaktu z podopiecznym depresyjnym Depresja jako choroba może mieć różny przebieg; łagodny, umiarkowany i ciężki. Jest on uwarunkowany nasileniem objawów, które charakteryzują się obniżonym nastrojem, utratą zainteresowań, zdolności cieszenia się, spadkiem aktywności, wzmożenie męczliwości. W tym przypadku terapeuta wchodzi w rolę osoby współczującej, ciepłej, przesiąkniętej zrozumieniem. W procesie budowania relacji z takim chorym należy zdać sobie sprawę z jego trudności w udzielaniu odpowiedzi. Kontakt z osobą cierpiącą na zaburzenia depresyjne bywa męczący, bowiem wymaga od terapeuty cierpliwości, podczas tłumaczenia objawów chorobowych, ora nieustannego uspokajania, że nie ma podstaw do obaw i samooskarżania się. Podopiecznego należy pocieszać, wspierać, ciągle wyjaśniać jego sytuację i potrzebę zmiany postawy. Często osoby z depresją wymagają więcej czułości ze strony terapeuty, potrzymania za rękę, pogłaskania, a nawet przytulenia. Kontakt z chorym maniakalnym Zespół maniakalny charakteryzuje się zarówno zmianą wyglądu, jego zachowania, jak i objawami psychopatologicznymi. Epizod maniakalny zaczyna się nagle a euforyczny nastrój, gonitwa myśli, spontaniczne czyny i brak snu stoją w opozycji do norm w zachowaniu. Osoba w mani wierzy w swoje możliwości, zdolności, jest przekonana o swoim sukcesie. Często takim osobom towarzyszy 11

12 gonitwa myśli. Nawiązanie kontaktu z osobą w manii może być przykre, wymaga cierpliwości i ustępstw ze strony terapeuty. Podczas rozmowy powinnyśmy zachować postawę zrozumienia ale i stanowczości. Nie należy wówczas chodzić w dyskusje z podopiecznym, by nie wprowadzać go w stan wzmożonej drażliwości. W większości przypadków osoba w manii wymaga pomocy lekarza, o czym z pełnym przekonaniem powinnyśmy powiedzieć naszemu podopiecznemu, w razie odmowy nie odpuszczać, a wręcz przeciwnie poszukać takich argumentów, które trafią do rozmówcy. Kontakt z podopiecznym z zaburzeniami osobowości Osobowość to zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania, charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Osobowość jest efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych. Natomiast zaburzenia osobowości i zachowania to rozmaite rodzaje funkcjonowania,mające jakość choroby. Zaburzenia osobowości są głęboko zakorzenionymi i utrwalonymi wzorcami zachowania, mającymi charakter sztywnych, nie dostosowanych do sytuacji reakcji na rozmaite okoliczności, zarówno zachodzące w życiu wewnętrznym, psychicznym jednostki, jak i w interakcjach społecznych. Reakcje te skrajnie różnią się od tego, jak przeciętna jednostka spostrzega, myśli, czuje, a w szczególności wchodzi w związki międzyludzkie. Zaburzenia osobowości uważa się za jedną z przyczyn powstawania innych chorób : nerwic, psychoz, uzależnień, itp. Zaburzenia osobowości, rozumiane jako zaburzenia funkcjonowania jednostki w jej środowisku społecznym, mogą wynikać przede wszystkim z uszkodzenia somatycznego, organicznego. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego - używa się terminu charakteropatia, dla odróżnienia od zaburzeń uwarunkowanych psychospołecznie, tzw. psychopatii. Charakteropatia związana jest z zachowaniami aspołecznymi i antyspołecznymi (osobowość zaburzona lub nieprawidłowa). Przyczyna tkwi w uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego różnej etiologii: charakteropatia pourazowa, alkoholowa, w następstwie zapalenia mózgu, zespół po wstrząśnieniu mózgu (dawniej encefalopatia) i inne. Charakteropatia stanowi odmianę zespołu psychoorganicznego. W charakteropatii zaburzone są procesy emocjonalno popędowe oraz zdolności ukierunkowania, integracji i kontroli działania. Podopieczni z zaburzeniami osobowości mają trudności w przezwyciężeniu konfliktów wewnętrznych zmieniają plany życiowe, kryteria własnej wartości, opinie, relacje z innymi ludźmi. W stosunku do siebie przybierają wrogą postawę czują wstręt, nienawiść do siebie, brak im jest punktów oparcia w sobie. Występują u nich zachowania autodestrukcyjne: samookaleczenia (podcinanie żył, przypalanie ciała), myśli, plany i próby samobójcze. Te destrukcyjne zachowania wobec samego siebie są zwykle poprzedzone i powodowane zagrożeniem separacją, a pacjenci odczuwają silny lęk przed porzuceniem. Oczekują od innych np. od terapeutów, bliskich, zwrócenia na siebie większej uwagi. Samookaleczenia zdarzają się podczas rozstań i często przynoszą pacjentom ulgę przez to, że "mogę coś poczuć" lub wyrazić swoją postawę "bycia złym. 12

13 W takich przypadkach podopieczny powinien mieć jednego terapeutę. Ściśle określone zasady kontraktu terapeutycznego. Zdrowienie pacjenta polega na tym, że terapeuta funkcjonuje dla pacjenta jako ego. Ego pacjenta o rozlanych granicach jest źródłem choroby, stąd rolą terapeuty jest jasne określenie granic, zaś wskazaniem dla pacjenta jest nieprzekraczanie tych granic. Podsumowując należy podkreślić, że bez względu na rodzaj zaburzeń naszych podopiecznych najważniejszą rolę pełni nawiązanie pozytywnego kontaktu pomiędzy terapeutą a podopiecznym. Poczucie bycia rozumianym przez terapeutę, wsparcie, uczciwość to właściwości terapeuty dostrzegane przez podopiecznych jako kluczowe podczas procesu terapeutycznego. III. KONTRAKT TERAPEUTYCZNY Kontrakt terapeutyczny jest to rodzaj umowy między pacjentem a terapeutą, podkreślający świadome uczestnictwo obydwu stron w jej zawieraniu. Po nawiązaniu kontaktu z pacjentem i wstępnych ustaleniach diagnostycznych zwykle podejmuje się ostateczną decyzję co do rozpoczęcia terapii. Terapeuta i jego klient umawiają się co do celów terapii, form pracy terapeutycznej, warunków współpracy i miejsca terapii, terminów spotkań a nawet reagowania w sytuacjach kryzysowych dla podopiecznego. Moment wspólnego dokonywania ustaleń nie zawsze daje się wyraźnie wyodrębnić z szeregu przygotowań do rozpoczęcia terapii. Każda terapia powinna być jednak realizowana na mocy zawartego kontraktu. Ustalenie granic pozwoli zarówno terapeucie jak i podopiecznemu na utrzymanie właściwych relacji podczas pracy. Treść kontraktu terapeutycznego Kontrakt terapeutyczny to bardzo ważny dokument, chroniący zarówno pacjenta, jak i terapeutę. Zwykle kontrakt określa: planowany czas trwania terapii, strony kontraktu terapeutycznego, formy pracy terapeutycznej, cele terapii, miejsce terapii, częstotliwość i długość spotkań warunki odwoływania spotkań, sposoby komunikowania się pomiędzy spotkaniami, możliwość włączenia do terapii innych osób, np. lekarza, partnera, rodzica, nauczyciela reagowanie w sytuacjach kryzysowych i psychoedukacja. 13

14 Ramy terapii Spotkania odbywają się nie rzadziej niż raz w tygodniu, w określonym dniu i godzinie. Spotkanie trwa określona liczbę minut, zaczyna się i kończy punktualnie. W razie spóźnienia, nie przedłuża się czasu spotkania. W szczególnych okolicznościach, za zgodą terapeuty, można przełożyć sesję na inny dzień tygodnia. Nieobecność może wyrażać różne uczucia pacjenta, na przykład złość do terapeuty, rozczarowanie i gdyby nie było zasady,,karanych nieobecności, mogłaby służyć na przykład karaniu terapeuty poprzez pozbawienie go honorarium. Przemilczanie uczuć odreagowywanie ich przez nieobecności, spóźnienia, nieterminowe płatności itp. nie jest korzystne i utrudnia przebieg terapii, dlatego zasada,,karanych nieobecności motywuje pacjenta do wyrażania swoich uczuć do terapeuty wprost, co jest rozwojowe. Przymierze terapeutyczne Zadaniem pacjenta jest zrozumienie samego siebie i swojej historii życia. Dlaczego czuję się właśnie tak? Dlaczego określone sytuacje przeżywam w taki akurat sposób? Jaki to ma związek z moimi wcześniejszymi doświadczeniami? Jak mogę to zmienić? Rolą terapeuty jest pomoc pacjentowi w zrozumieniu samego siebie, a szczególnie tego, co ukryte przed świadomością. Dotarcie do źródeł problemów, pozwala na skuteczne uporanie się z nimi, co przekłada się na zmianę w poczuciu siebie (zbudowanie stabilnego poczucia własnej wartości) i bardziej satysfakcjonujące funkcjonowanie społeczne. Oczywiście nie można zadekretować zaufania do terapeuty, bo zaufanie jest czymś, co się buduje w relacji, a niektórym pacjentom potrzeba dużo czasu, aby zaufać terapeucie i się otworzyć. Niemniej jednak im większa szczerość i otwartość, tym lepszych efektów terapii można się spodziewać. Bardzo ważne jest, aby mówić w czasie spotkania to, co przychodzi do głowy, bez cenzurowania, czy jest to mądre, czy głupie, ważne czy nieważne, na temat, czy nie na temat. Jeżeli pojawia się właśnie teraz, na pewno ma to swoje istotne znaczenie. Szczególnie ważne jest, aby mówić o trudnych uczuciach rodzących się w relacji terapeutycznej. Niezwykły charakter tej relacji powoduje, że pacjent może w niej doświadczać bolesnych uczuć, których źródła tkwią we wcześniejszych związkach w jego życiu ( przeniesienie ). Mogą też być związane z realnym zachowaniem terapeuty, na przykład pacjent może poczuć się niezrozumiany, skrytykowany czy odrzucony, może do terapeuty czuć żal, złość, zazdrość lub inne nieprzyjemne uczucia, o których niełatwo jest mówić. Równie trudno jest mówić o zakochaniu się i kierowaniu potrzeb do terapeuty, które także zdarza się w relacji terapeutycznej. Przemilczanie jednak i nie wyrażanie trudnych uczuć zaburza przymierze terapeutyczne i może prowadzić do przedwczesnego i niesatysfakcjonującego zakończenia terapii ( wypadnięcia ). Pacjent traci wówczas nie tylko swój czas, ale też zainwestowane uczucia i nadzieję. Niezwykle ważne jest, aby negatywne uczucia były omawiane, a nie wyrażane poprzez spóźnienia, nieobecności itp. 14

15 Zakończenie terapii Dobre zakończenie terapii jest wtedy, kiedy zarówno pacjent jak i terapeuta mają poczucie, że pacjent zrealizował swoje cele. Może się jednak zdarzyć, że pacjent chce zakończyć terapię wcześniej. Bywa tak, że uzyskana poprawa jest na tyle zadowalająca, że pacjent nie ma już potrzeby dalszego rozwoju, i takie jest jego prawo. Bywa też tak, że pacjent porzuca terapię w obliczu jakichś swoich wewnętrznych trudności, Mogą też pojawiać się negatywne uczucia do terapeuty, o czym wspominałam wcześniej. Często omówienie tych trudności powoduje, że udaje się im zaradzić i pacjent może dalej korzystać z terapii. Przerwy wakacyjne Przerwy wakacyjne mogą być zaplanowane i ogłaszane przez terapeutę w styczniu na dany rok (zwykle lipiec lub sierpień). Podopieczny proszeni są o planowanie urlopów na ten właśnie okres. Jeśli jednak nie zostanie zaplanowana przez terapeutę przerwa wakacyjna to terapia odbywa się przez cały rok, a pacjenci w dogodnym dla siebie czasie korzystają z urlopu. Wystarczy wówczas uprzedzić przynajmniej tydzień wcześniej o planowanym wyjeździe. Tajemnica terapii Wszystko to, o czym rozmawiamy podczas spotkania, objęte jest tajemnicą. Jeżeli podopieczny nie wyrazi zgody, to terapeuta nie powinien przekazywać informacji rodzinie. Dlatego też kwestie komu terapeuta może przekazać informacje o pacjencie szczególnie w sytuacji kryzysowej powinny być sporządzone w formie pisemnej i zawarte w kontrakcie. Czasem w przebiegu terapii ważny jest kontakt terapeuty z nauczycielem, pracodawcą, wykładowcą, urzędnikiem itp., podopiecznego i to również powinno być,,głośno powiedziane spisane. Pacjenta nie obowiązuje dyskrecja, może mówić o swojej terapii co chce i komu chce. Superwizja Wskazane jest praca terapeutyczna poddawana była szeroko rozumianej superwizji, czyli konsultacji z zespołem terapeutycznym, aby czegoś nie przeoczyć i wykluczyć ewentualne zakłócenia w pracy. Przy zawieraniu umowy bierze się pod uwagę przede wszystkim korzyści dla przebiegu terapii po uwzględnieniu paradygmatu, w jakim pracuje terapeuta oraz głębokości zaburzeń i preferencji pacjenta. Cele terapii wynikają z przyjmowanego przez terapeutę rozumienia zdrowia psychicznego. Cel może być ujęty jako przywrócenie pacjentowi zdolności do rozwoju, poprzez zwiększenie samodzielności, zdolności do funkcjonowania w życiu społecznym, zawodowym, a także w podejmowaniu decyzji. 15

16 Kontrakt może zawierać jedynie ogólną charakterystykę celu terapii oraz możliwość stopniowego dookreślania go w miarę postępów w leczeniu i coraz lepszego rozeznania w problemach klienta. Podopieczny z reguły formułuje własne oczekiwania w sposób odmienny niż terapeuta. Niektórzy beneficjenci pragną dla siebie tego, co w istocie jest głębszą formą patologii funkcjonowania albo oczekują, że pod wpływem terapii zmieni się coś lub ktoś z zewnątrz, ale nie on sam. Pacjenci bowiem często źle lokują źródło swoich problemów, nie chcąc pracować nad sobą. Cel sformułowany przez terapeutę nie wyzwala potrzebnej determinacji u podopiecznego do realizowania założeń kontraktu terapeutycznego. Dlatego tez ważne jest włączenie go w proces. Znaczenie kontraktu terapeutycznego Formalna strona kontraktu terapeutycznego jest zróżnicowana. Ustalenia między terapeutą a podopiecznym mogą mieć postać zwykłej umowy ustnej i nie są jakimś specjalnie wyodrębnionym etapem w pracy terapeutycznej. Niektóre kontrakty terapeutyczne przyjmują charakter pisemnego dokumentu, podkreślającego odpowiedzialność, świadomość dokonywanych wyborów i podejmowanych decyzji. Czasami podpisanie kontraktu przez strony odbywa się w sposób bardzo ceremonialny, by zwrócić uwagę na rangę zawieranej umowy i wzajemne zobowiązania. Zazwyczaj myśląc o stronach kontraktu, przywołuje się osobę terapeuty i pacjenta. W rzeczywistości jednak kontrakt terapeutyczny uwzględnia więcej uczestników psychoterapii, np. rodziców, opiekunów, którzy przyszli do terapeuty z powodu problemów wychowawczych z nastolatkiem, nauczycieli, współmałżonka, przyjaciela, lekarza itp. Warto pamiętać, że pacjent zawiera nie tylko umowę z terapeutą, ale też niejednokrotnie z reprezentowaną przez niego instytucją, np. szpitalem, przychodnią, spółdzielnią lekarską itp. Poprawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich źródeł zakłóceń w terapii. Kontrakt porządkuje dodatkowo wzajemne oczekiwania stron co do pracy terapeutycznej, zapewnia kontrolę nad przebiegiem terapii oraz daje poczucie bezpieczeństwa, które przekłada się na wzrost motywacji pacjenta do leczenia i aktywizacji. Czynności podjęte w trakcie zawierania kontraktu, np. analiza motywacji pacjenta do podjęcia terapii (np. własna wola, przymus, zachęta ze strony partnera), wspólne definiowanie przez pacjenta i terapeutę celu terapii, dyskusje nad metodami pracy stanowią istotny element pracy terapeutycznej. Jeżeli po kilku spotkaniach uda nam się doprowadzi do końcowych ustaleń i zawrzeć w/w kontrakt wówczas w każdej sytuacji kiedy mamy do czynienia z przekroczeniem granic po którejś ze stron możemy się do niego odnieść poprzez odczytanie konkretnego fragmentu i naprawieniu błędu. 16

17 IV. Dystans Dystans personalny stanowi ważny komunikat niewerbalny. Odległość, jaką ludzie zachowują w stosunku do innych osób, pokazuje między innymi stosunek emocjonalny do rozmówcy (lubienie nielubienie), status społeczny, typ prowadzonej rozmowy (intymna oficjalna, łatwa - trudna). Skracanie dystansu podczas rozmowy jest sygnałem okazywania emocji. Zmieniają się one w zależności od szeregu warunków, z których najważniejsze to: kultura oraz tworzące ją otoczenie społeczne, płeć i wiek. Dystans niewerbalny Chcąc zwiększyć odległość między sobą i rozmówcą, można nieznacznie odchylić się do tyłu lub w bok (zachowując otwartą przestrzeń przed twarzą), czasem wyciąga się nogi przed siebie. Próby zmniejszenia dystansu polegają natomiast na nieznacznym zbliżaniu się do rozmówcy, wychylaniu się w jego kierunku. Ludzie stojący lub siedzący prawie wprost zwróceni do siebie twarzami lub mający możliwość łatwego zwrócenia twarzy w kierunku partnera, dodatkowo sylwetki obu osób nie mają cech napięcia (m.in. nie są usztywnieni, nie kręcą się nadmiernie), całe ręce i dłonie są otwarte. - świadczy o tym, że relacja ta jest "zamknięta", tzn. trudno byłoby trzeciej osobie włączyć się do rozmowy. Ludzie pozostający ze sobą w dobrym kontakcie spontanicznie i nieświadomie przyjmują prawie identyczną pozycję ciała, a także wykonują podobne ruchy ciałem, jak w lustrzanym odbiciu. Często mówią do siebie głosem o podobnej sile, tempie i melodii. Możemy je świadomie zastosować, jeżeli zależy nam na dobrym wczuwaniu się w stan przeżywany przez rozmówcę i chcemy być odbierani jako osoba rozumiejąca i życzliwa. Nawet wtedy, gdy mamy zamiar wyrazić przyjazne uczucia wobec mało znanego człowieka (np. gdy podchodzimy do niego blisko, poklepujemy go po ramieniu, obejmujemy), jest bardzo prawdopodobne, że zareaguje na takie gesty niechętnie. Może będzie usiłował zachować się wobec nas uprzejmie, uśmiechać się, ale najprawdopodobniej będzie natychmiast próbował zwiększyć dystans, choćby nieznacznie. Jednym z nieświadomie stosowanych sygnałów zaznaczania własnego terytorium, a jednocześnie wyznaczania minimalnego dopuszczalnego dystansu, jest rozkładanie własnych rzeczy na stolikach, biurkach, zwłaszcza wtedy, gdy są one wspólnie używane. Metod na skracanie dystansu jest wiele. Inne techniki sprawdzają się we flircie, inne w kontaktach służbowych. Warto skupić się w tym miejscu na kontakcie terapeuta-podopieczny ale uwaga: inwazyjne przełamywanie dystansu może wzbudzić niechęć. Rola, w jakiej występujemy, niejako warunkuje więc naszą przestrzeń i zachowanie. Jeśli jednak ktoś próbuje nas zdominować na siłę, można np.: przy mocnym uścisku dłoni złapać go drugą ręką za przedramię i wykonać pół kroku do przodu wkraczając w jego strefę osobistą, pokażemy, że się nie boimy. 17

18 Podczas wizyty w miejscu zamieszkania podopiecznego, gdy nie wskazano nam miejsca, warto wybrać to bliżej rozmówcy, np. po skosie stołu, pod warunkiem, że nasz podopieczny jest osobą spokojną wycofaną, zalękniona, wówczas stół nie będzie budować bariery, ale tu uwaga, dla osób niekontrolujących mowy niewerbalnej ten stół w tradycyjnym wydaniu może czasem pomóc ukryć zdenerwowanie). Natomiast, gdy nasz podopieczny bywa osobą agresywną, jest pogorszony psychicznie, w przeszłości stosował przemoc, wówczas podczas rozmowy zalecana jest,,pozycja rewolwerowca, czyli mieć zabezpieczone tyły i widzieć jak najwięcej (ściana, okno za nami, wejście przed nami zaś drzwi wejściowe przed nami). Dystans jako sztuka życia Analizując pojęcie dystansu terapeuta powinien dostrzegać potencjał,,uśpiony w podopiecznym. W związku z czym terapia powinna być prowadzona w taki sposób aby otworzyć podopiecznego na świat. Uzmysłowić rozmówcy, że kiedy dorastał, był jak większość z nas wychowywany, że istnieją granice, które nie pozwalały osobie osiągnąć najwyższych poziomów rozwoju duchowego, emocjonalnego i umysłowego. W przypadku osób chorujących te granice zamykają się jeszcze bardziej. Ale tak naprawdę granice istnieją tylko w głowie. Granice istnieją po to by człowiek mógł się uczyć. Kiedy uczysz się je przekraczać, opanowujesz lekcję bezgraniczności. Zadaniem terapeuty jest uzmysłowić podopiecznemu, że stać go na wszystko, co sobie wymarzy, bez względu na to, jak bardzo wydawałoby się to niewykonalne czy jak wielkie byłyby przeszkody oczywiście z uwzględnieniem barier i deficytów wynikających z choroby. Winniśmy tłumaczyć podopiecznemu, że może sięgać do coraz to wyższych poziomów dzięki temu, że dysponuje nieskończonym potencjałem. Wyzwaniem w życiu jest odkrycie tego potencjału przez usunięcie kolejnych warstw i pamiętanie o podstawowej prawdzie: nie ma nic, czego nie mógłbyś zrobić czy mieć: nie ma nikogo, kim nie mógłbyś się stać. Wszystko znajduje się w zasięgu. Osoba powinna poznać swoje ograniczenia, nie po to, by w nich trwać, lecz by je przekroczyć, rozbić jak skorupkę jajka i sięgnąć po wielkość i pełnię życia. Innym zagadnieniem dotyczącym skracania dystansu jest przechodzenie na,,ty, z podopiecznym, zwłaszcza wtedy gdy jest duża różnica wieku miedzy terapeutą a podopiecznym, lub gdy oboje są w tym samym wieku. Stwarza to zbędną iluzję równego dystansu w terapii, podczas gdy z założenia pozycja terapeuty jest z góry określona i wiodąca. Taka postawa ułatwia przekraczanie wzajemnych granic, stwarza niepotrzebną pokusę zbliżania się. Czasem przechodzenie na,,ty jest przeniesione ze środowiska, w którym żyje podopieczny. Poza tym taka forma zwracania się do siebie dorosłych w Polsce nie jest powszechnie akceptowana. Przy rozważaniach na temat dystansu wyraźnie widać, jak ryzykowne staje się wykorzystywanie umiejętności zawodowych czy hojności podopiecznych czy członków ich rodzin na rzecz placówki albo co gorsza do celów osobistych: na przykład malowanie, remont samochodu, 18

19 prezenty. Dlatego też w tego typu sytuacjach należy dokładnie przemyśleć konsekwencje przekraczania tego typu granic i jako wpływ może mieć taka postawa na dalszą relację terapeutyczną. V. Naruszenie granic seksualnych Ryzyko nieetycznego zachowania istnieje w każdej relacji międzyludzkiej. Nad wyraz raniące mogą być niektóre zachowania drugiej osoby, gdy jesteśmy z nią w tzw. skośnej, nierównej relacji, gdzie obu stronom przysługują inne prawa. Przykładem takich skośnych relacji może być relacja nauczyciel - uczeń, rodzic - dziecko, lekarz - pacjent. Taka jest też relacja terapeuty z klientem, bowiem to terapeuta jest postrzegany jako autorytet i proponuje działania pomocowe dla podopiecznego, zaś podopieczny opowiada o sobie i swoich problemach nie może być odwrotnie. Nieetyczne zachowania terapeuty wobec swoich podopiecznych zasługują na szczególne potępienie. Zaufanie, które buduje klient w relacji z autorytetem, jeśli zostanie zdradzone, sprawia dojmujące w skutkach cierpienie i może się stać przyczyną kolejnej traumy. Granice kontaktu fizycznego Ważnym miejscem w terapii jest sala terapeutyczna (gabinet). Jest to miejsce zwierzeń podopiecznego, opowiadań o swoich lękach, obawach, tragediach oraz słabościach. Sala terapii indywidualnej stanowi swego rodzaju granicę między światem zewnętrznym, który jest wewnątrz nas oraz tym, który skrycie podopieczny ukrywa przed innymi. Gabinet (sala) powinien być miejscem bezpiecznym, przytulnym, w którym można swobodnie rozmawiać. Sale wyposażone są bardzo różnie w zależności od upodobań, charakteru i możliwości terapeuty, czy właściciela lokalu, ale nie to jest najważniejsze. Sala terapeutyczna to przede wszystkim miejsce ciche, spokojne, sprzyjające rozmowie. Podczas terapii należy wyciszyć telefony, zadbać o to by nikt nie przeszkadzał podczas zajęć, nie wchodził, nie pukał. Jest to miejsce, gdzie najważniejszy jest kontakt jeden na jeden. Dotyk Dotyk jak już dowiedziono ma ogromną moc. Może pokazywać empatię i budować zaufanie ale może także może być przyczyną odrzuceń. Może wzmacniać poczucie zaufania i sympatię, lub odwrotnie może być niechciany i wówczas odebrany jako przekroczenie granic. Wykorzystanie seksualne Jakiekolwiek sytuacje mające podłoże seksualne są niedopuszczalne. Relacje miłosne Podopieczny przychodząc na terapię często spotyka się z życzliwością, chęcią pomocy, wsparciem, z czynnikami, których nie dostał z różnych przyczyn od najbliższych. Często terapeuta jest osobą, której podopieczny zwierza się, ufając, że jest wysłuchany i może swobodnie zrzucić brzemię choroby z siebie. Takie podejście może sprawić, że podopieczni obdarzają różnym pozytywnymi uczuciami swoich terapeutów. Czasem uważają, że są zakochani, zwłaszcza gdy 19

20 są różnej płci. Pojawienie tych uczuć jest naturalne. Problem pojawia się wówczas gdy jest to nieetycznie wykorzystywane. Pokusy terapeuty mogą dotyczyć możliwości myślenia o sobie jako kimś nieomylnym, bezgranicznie dobrym i wszechwiedzącym w sprawach podopiecznego, który tak to właśnie widzie, co jest naturalnie niebezpieczne, jak każdy inny rodzaj pychy. Szczególne jednak pokusy pojawiają się w momencie, gdy terapeuta jest spostrzegany przez podopieczną (terapeutka przez podopiecznego) jako najbardziej pożądany osobnik płci odmiennej, ktoś zachwycający erotycznie, obiekt zakochania, nareszcie odnaleziony, duży, silny, piękny i mądry. Dla wielu terapeutów i terapeutek to moment prawdziwej próby zawodowej, a czasem życiowej. Dlatego realizacja pokus płynących ze stosunku zakochanych podopiecznych wobec terapeutów jest nazwana nadużyciem, które można też ścigać prawnie. Możliwość zobaczenia w terapeucie "kogoś innego" jest tu wielokrotnie większa niż w normalnym życiu. Wpływają na to czynniki związane z samym procesem terapeutycznym: szczególną wrażliwością i otwartością emocjonalną, silnym sojuszem pomiędzy podopiecznym a terapeutą, lecz przede wszystkim siłą pragnienia kogoś, o kim z góry wiadomo, że nie radzi sobie konstruktywnie ze swoim życiem. Może podopieczny w życiu nadmiernie obawia się więzi, które,,wyszły podczas terapii, spuszczając z łańcucha wszystkie siły tkwiące dotąd na uwięzi, może pacjent jest osobą niedojrzale idealizującą wszystkie swoje związki z ludźmi (i to właśnie znów się przydarzyło), może regres do stanu dziecięcych pragnień absolutnego bezpieczeństwa każe widzieć w terapeucie opiekuńczą siłę swego życia, a zarazem siła niespełnionych pragnień bliskości i oparcia każe widzieć w kimś po prostu życzliwym i osobiście zaangażowanym (w terapię) ideał swego życia. VI. Granice wpływu Ustalenie granic wpływu polega głównie na poszanowaniu prawa innych osób do posiadania własnych wartości, poglądów i postaw. Manipulacja Manipulacja - to działanie,,za plecami drugiej osoby przy jednoczesnym zachowaniu pozorów dbania o nasze dobro i realizowania naszych celów. Jest to działanie nieetyczne. Zachowanie takie dostrzegane jest wówczas gdy terapeuta traktuje podopiecznego przedmiotowo, nie respektuje jego wolności, nie dopuszcza do świadomości odmienności zdania czy motywów działania rozmówcy, które nie są zgodne z jego sugestią. W takiej sytuacji może dochodzić do naruszania prawa podopiecznego do decydowania o sobie. Ponadto może wyzwolić uczucie gniewu, złości, oporu przed kolejnym spotkaniem. Dlatego też terapeuta podczas rozmowy nie powinien pouczać podopiecznego jak ma zrobić. Należy unikać stwierdzeń typu:,,co ty zrobiłeś!, lub,,źle zrobiłeś!, ponieważ możemy wyzwolić u podopiecznego poczucie winy, sprawić, że osoba więcej nie zaufa terapeucie. Ponadto terapeuta powinien być wyczulony na prawo podopiecznego do własnego światopoglądu i wyznania wiary. Podczas spotkań nie powinniśmy narzucać nikomu własnych poglądów i przekonań. Nie należy krytykować wartości jakimi kieruje się rozmówca. I w drugą stronę. Mając swój 20

21 ukształtowany światopogląd nie powinniśmy pozwolić,,wkręcić się w przekonania czy wierzenia podopiecznego, ponieważ podczas rozmów osoby chorujące mogą manipulować również terapeutą. Niedopuszczalne jest również podejmowanie decyzji za podopiecznego, ponieważ wówczas nie jest od odpowiedzialny za własne życie, a to co wydaje się najlepsze z punktu widzenia terapeuty może przynieść więcej szkody niż pożytku. Przez decydowanie o kimś pozbawiamy go prawa do wolności wyboru. Sprawiamy, że osoba zamyka się, wycofuje. Kolejnym punktem, na który należałoby zwrócić uwagę jest bardzo cienka granica terapeutycznego odkrywania od szkodliwego zwierzania. I tu w zależności od szkoły rozróżnia się dwa nurty. Jedni terapeuci,,nie odkrywają kart z własnego życia. Słuchają zwierzeń podopiecznego podczas umówionych spotkań, natomiast podczas przypadkowego spotkania w mieście, sklepie nie stosują,,rozmów terapeutycznych, natomiast inni chętnie wchodzą w bliższe relacje, opowiadając o swoich rodzinach dzieciach, spotykają się poza ośrodkami itp. Osoba chorująca, która zdecydowała się na podjęcie terapii często oczekuje gotowego rozwiązania swojego problemu od terapeuty. Jeśli nauczymy osobę dostawania gotowych rozwiązań to musimy zastanowić się na jak długo ta pomoc mu wystarczy i czy w działając w ten sposób nie uzależnimy podopiecznego od siebie. Owszem rozwiąże on konkretny problem tu i teraz, ale jeżeli po zakończeniu terapii osoba znajdzie się w podobnej sytuacji, wówczas istnieje duże ryzyko, że nie będzie w stanie sobie z tym poradzić. Zacznie się denerwować, czuć bezradność, niemoc, lęk itp. Znalezienie własnego rozwiązania daje nam poczucie siły, radości, które z nawiązka wynagradzają trud, wzmacniają człowieka. Krytyka i ocena Aby zwrócić uwagę na coś co zdaniem terapeuty powinno ulec zmianie to najpierw powinnyśmy przygotować się do takiej rozmowy Warto zebrać przykłady działań podopiecznego, które Twoim zdaniem powinny ulec zmianie. Ważne, aby dotyczyły jednego zagadnienia i były aktualne. Dzięki temu będziesz mieć pewność, że podopieczny szybko zrozumie o jaką sytuację Ci chodzi. Przed spotkaniem powtórz sobie czego ma ono dotyczyć i w miarę możliwości rozładuj stres. Rozmowę przeprowadź spokojnym tonem, unikaj też uogólniania i słów: zawsze, nigdy czy ciągle. Po pierwsze wskaż problem np. opuszczenie umówionego spotkania bez wcześniejszego zasygnalizowania W takiej sytuacji, na początku rozmowy, warto zapytać co było powodem nieobecności. Takie pytanie da poczucie podopiecznemu, że chcesz poznać jego punkt widzenia. Zadawanie pytań jest też ciekawym elementem perswazji. Jeśli podopieczny sam dojdzie do tego, że zrobił źle to łatwiej będzie mu się poprawić. Po drugie wpływ zachowania po tym, jak wspólnie z podopiecznym dojdziemy do problemu, który był powodem nieobecności. Pamiętaj żeby nie krytykować podopiecznego, ale jego poczynania. W tym celu warto zaproponować poprawne zachowanie w omawianej sytuacji. Na przykładzie owej nieobecności, możesz powiedzieć żeby następnym razem dał znać możliwie jak najwcześniej o problemach z dotarciem do wyznaczonego miejsca spotkania. Może się to wydawać oczywiste, ale czasem warto przypomnieć zasady współpracy. Odwołać się do konkretnego punktu kontraktu. Na zakończenie warto podkreślić wartość spotkań, celowość terapii i osiągnięcia podopiecznego dokonane w ciągu poprzednich 21