Immunoterapia alergenowa VII Ogólnopolskie Sympozjum. str. 23. Pó³rocznik dla lekarzy alergologów

Transkrypt

1 Pó³rocznik dla lekarzy alergologów Katowice, kwiecieñ 2008 r. PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ ISSN nr 1 (21) Hipoteza higieniczna chorób alergicznych Genetyczne aspekty atopowego zapalenia skóry Postêpowanie w anafilaksji u dzieci. Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na œwiecie Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleœniowe w œwietle EBM Alergia na insulinê manifestacje kliniczne i propozycje postêpowania Badania kliniczne w Polsce Immunoterapia alergenowa w Wiœle odby³o siê VII Ogólnopolskie Sympozjum Immunoterapia alergenowa str. 23

2

3 Od redakcji Karina Jahnz-Ró yk Hipoteza higieniczna chorób alergicznych Tadeusz P³usa Genetyczne aspekty atopowego zapalenia skóry Witold Owczarek, Agnieszka Góralska Postêpowanie w anafilaksji u dzieci. Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej Marzena Justyna Mierzejewska Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na œwiecie Joanna Nizio-M¹sior Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleœniowe w œwietle EBM Rados³aw Gawlik Alergia na insulinê manifestacje kliniczne i propozycje postêpowania Marzena Justyna Mierzejewska Immunoterapia alergenowa fragmenty sesji interaktywnej z VII. Ogólnopolskiego Sympozjum Immunoterapia Alergenowa (Wis³a ) Czy wiecie, e... Joanna Nizio-M¹sior Badania kliniczne w Polsce adw. Andrzej Ró yk Od Redakcji Alergologii Wspó³czesnej rozpoczynamy od artyku- 21.numer ³u prof. T. P³usy o teorii higienicznej w alergologii, a nastêpnie przedstawimy genetyczne aspekty atopowego zapalenia skóry. W nawi¹zaniu do wczeœniejszych artyku³ów dotycz¹cych wstrz¹su anafilaktycznego, dziœ poka emy zasady postêpowania w tym powik³aniu u dzieci wed³ug koncepcji prezentowanej przez Europejsk¹ Akademiê Alergologii i Immunologii Klinicznej. Jednym z trudniejszych zagadnieñ swoistej immunoterapii jest odczulanie na antygeny grzybów pleœniowych. Najnowsze badania z tej dziedziny, oparte o dowody naukowe, omówi dr hab. Rados³aw Gawlik. Przedstawimy te ma³o znane w Polsce aspekty odczulania na leki na przyk³adzie insuliny. Polscy alergolodzy uczestnicz¹ w wielu konferencjach i sympozjach. Do istotnych wydarzeñ nale- y zaliczyæ VII. Ogólnopolskie Sympozjum Immunoterapia Alergenowa, które odby³o siê w Wiœle w dniach , a zorganizowane zosta³o przez prof. Barbarê Rogalê i jej zespó³ z Katedry i Kliniki Chorób Wewnêtrznych, Alergologii i Immunologii ŒUM. Przedstawiamy sesjê interaktywn¹ z tego sympozjum. Ciekawe by³o te spotkanie Amerykañskiej Akademii Astmy, Alergii i Immunologii Klinicznej ( , Filadelfia). Relacjê z tej konferencji zamieœcimy w nastêpnym numerze Alergologii Wspó³czesnej. W rubryce prawnej spróbujemy odpowiedzieæ na pytania, czy regulacje prawne pozwalaj¹ na sprawne prowadzenie badañ klinicznych w Polsce. yczê przyjemnej lektury Prof. Karina Jahnz-Ró yk Redaktor Naczelna Wydawca Allergopharma Nexter ul. Gromadzka 59, Katowice allergopharma-nexter@nexter.pl tel fax Sk³ad, redakcja techniczna: Magdalena Wardak, Zbigniew Cieœliñski Drukarnia: Zak³ad Poligraficzny Moœ& uczak w Poznaniu 1,99 pkt.

4 4 Prof. dr hab. med. Tadeusz P³usa Wojskowy Instytut Medyczny Klinika Chorób Wewnêtrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON w Warszawie Hipoteza higieniczna chorób alergicznych Znaczenie zaka eñ wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych i paso ytniczych w kszta³towaniu przebiegu przewlek³ych chorób zapalnych uk³adu oddechowego lub w ich wyzwalaniu jest wci¹ przedmiotem wielu obserwacji i badañ klinicznych. Wich wyniku stwierdzono, e na wystêpowanie chorób alergicznych wp³ywaj¹:! czynniki wewnêtrzne (indoor pollution), czyli to co znajdujemy w naszych domach (kurz domowy, sierœæ zwierz¹t, dym tytoniowy itp.);! czynniki zewnêtrzne (outdoor pollution), czyli to co znajduje siê w otaczaj¹cej nas atmosferze (ozon, gazy z silników Diesla, NO2, SO2 itp.);! zmiana stylu ycia polegaj¹ca na przejmowaniu zachodnich wzorców (tzw. westernizacja), a w tym zwracanie uwagi na zachowywanie higieny (czasem przesadnej), zmianê wzorców ywieniowych itp. Szczególn¹ uwagê w tych rozwa aniach zwrócono na znaczenie zaka eñ w aspekcie chorób alergicznych, a zw³aszcza astmy oskrzelowej. Prowadzone badania wskazywa³y istnienie ró nych zale noœci i powi¹zañ, które nie by³y jednak przekonywuj¹ce. Wykazano m.in., e zaka enie bakteryjne u chorych na astmê oskrzelow¹ powoduje (3):! indukcjê odpowiedzi immunologicznej Th2, a w tym wytwarzanie IL-4, IL-5;! nasilenie wytwarzania IgE w drzewie oskrzelowym;! nasilenie nap³ywania i ró nicowania eozynofilów w drogach oddechowych. W latach 90. minionego stulecia podsumowano te spostrze enia i stwierdzono, e rola zaka enia w inicjowaniu astmy oskrzelowej jest:! promuj¹ca (6), co poparto przytoczonymi obserwacjami klinicznymi, które wskazywa³y, e przebyte zaka enie bakteryjne, np. spowodowane bakteriami atypowymi, mo e kszta³towaæ trwa³¹ nadreaktywnoœæ oskrzeli i obraz astmy;! zapobiegaj¹ca (2), bowiem zaka enie uruchamia naturalne mechanizmy odpornoœci z udzia³em limfocytów Th 1, a nie zapalenie alergiczne z pobudzeniem limfocytów Th2;! kontrowersyjna (5), bowiem zdaniem autora nie ma przekonywuj¹cych dowodów za adn¹ z powy szych koncepcji. Sformu³owanie hipotezy higienicznej przez Martineza (3) sta³o siê prze³omowym wydarzeniem w prowadzonej dyskusji. Stwierdzenie, e przebyte w dzieciñstwie zaka enia maj¹ istotny wp³yw na kszta³towanie reakcji alergicznej w póÿniejszym yciu cz³owieka sta³o siê podstaw¹ do kontynuowania dalszych badañ w tym zakresie. The Respiratory Sciences Center, University of Arizona, Tucson, Arizona, USA (fernando@resp-sci.arizona.edu) przyjê³o rolê moderatora i koordynatora prowadzonych metaanaliz, które nie zawsze by³y przekonywuj¹ce. Potwierdzono znaczenie czynników œrodowiskowych w analizach epidemiologicznych, biologicznych i genetycznych. Stwierdzono, e antygeny bakteryjne stanowi¹ g³ówny sygna³ wspó³dzia³aj¹cy uk³adem receptorowym oraz genetycznymi odmianami tego receptora, który mo e stanowiæ wa n¹ determinantê wrodzonej podatnoœci do astmy i chorób alergicznych. Wzorzec odpowiedzi immunologicznej ustalony we wczesnym dzieciñstwie, m.in. pod wp³ywem czynników œrodowiskowych, staje siê czynnikiem decyduj¹cym o profilowaniu odpowiedzi immunologicznej (4). Za dodatkowy czynnik, wyjaœniaj¹cy zwiêkszenie reakcji alergicznych w uprzemys³owionych krajach œwiata, przyjêto zmniejszenie liczby zaka eñ wirusowych, bakteryjnych i paso ytniczych w dzieciñstwie (8). Nale y stwierdziæ, e hipoteza higieniczna niesie potencjalnie wiarygodne, ale oszczêdne wyjaœnienie zwiêkszenia wystêpowania alergii w licznych populacjach Zachodu. Poprawa warunków higienicznych zmniejsza mo liwoœæ kontaktu z czynnikami zakaÿnymi we wczesnym okresie ycia i daje mo liwoœæ rozwoju zapalenia alergicznego (7). Wspó³czesne spojrzenie na hipotezê higieniczn¹ wskazuje na koniecznoœæ uwzglêdnienia wielu innych czynników, które mog¹ byæ odpowiedzialne za oczekiwany przebieg reakcji zapalnej. O ile wczesna hipoteza skupia³a siê g³ównie na wp³ywie pospolitych zaka eñ na równowagê Th1 /Th2, obecnie uwaga skupiona jest na znaczeniu zaka eñ pokarmowych i paso ytniczych, a w tym ekspozycji na lipopolisacharydy (LPS) znajduj¹ce siê w œcianie komórek bakteryjnych i ich rozpoznaniu przez receptory powierzchniowe (Toll-like receptors) i przekazaniu

5 5 informacji o antygenie limfocytom regulacyjnym (Treg). Wspó³czesna hipoteza higieniczna t³umacz¹ca zwiêkszone wystêpowanie chorób alergicznych uwzglêdnia czynniki, które mog¹ zmniejszaæ zarówno ekspresjê receptorów Toll-like, jak i stymulacjê limfocytów regulacyjnych (11). Ten ostateczny efekt pozostaje w œcis³ym zwi¹zku zarówno z modelem rodziny (mniejsza liczba dzieci wi¹ e siê z rzadszymi zaka eniami), jak i stosowaniem antybiotyków, które mog¹ eliminowaæ naturaln¹ florê jelitow¹ (11). Znaczenie mechanizmów odpornoœci naturalnej (wrodzonej) znajduje tu swoje pe³ne uzasadnienie, bowiem receptory powierzchniowe Toll-like s¹ jednym z g³ównych elementów tego naturalnego systemu obronnego. Znaj¹c wzorzec immunologiczny rozpoznaj¹ antygen i przekazuj¹ swoj¹ informacjê za poœrednictwem cz¹steczek mediatorowych do materia³u genetycznego komórki (NFκB). W nastêpstwie tych reakcji uruchamiane jest wytwarzanie cytokin prozapalnych o okreœlonym profilu (11), co doprowadza do zapalenia. Dalsze badania porównuj¹ce przebieg chorób alergicznych i paso ytniczych w odniesieniu do hipotezy higienicznej wskazuj¹, e istnieje odwrotna zale noœæ miêdzy stê eniami IL-10 a stopniem aktywnoœci porównywanych chorych (8). By³o to zgodne z obserwowanymi objawami chorób gdy dominowa³y objawy zaka enia paso ytniczego np. Toxoplasma gondii, objawy chorób alergicznych by³y znamiennie rzadsze (9). Wykazano, e cz¹steczki biologicznie czynne pochodz¹ce od paso ytów maj¹ zdolnoœæ wp³ywania na przebieg reakcji immunologicznej. Hamuj¹c szereg mechanizmów mog¹ byæ przydatne w kontrolowaniu przebiegu zapalenia, w tym tak e alergicznego (9), a w dalszej przysz³oœci - stanowiæ kierunek poszukiwañ nowych substancji farmaceutycznych o aktywnoœci przeciwzapalnej. Prowadzone analizy i obserwacje chorych zaka onych paso ytami i chorych alergicznych umo liwi³y stwierdzenie istotnego faktu, e u chorych zaka onych paso ytami, jak i u nie zaka onych liczba reakcji alergicznych na pospolite alergeny jest bardzo zbli ona (10). Zachwia³o to nieco dotychczasowymi i ugruntowanymi danymi epidemiologicznymi, ale t³umaczono to zbli onymi mechanizmami immunologicznymi, w których uczestnicz¹ limfocyty OBECNA HIPOTEZA HIGIENICZNA (znaczenie zaka eñ pokarmowych i paso ytniczych, ekspozycji na LPS, naturalnej flory bakteryjnej) Uwaga skupiona na regulacyjne limfocyty T i Toll-like receptors Th 2. Podniesiono tu jednak znaczenie limfocytów T-regulacyjnych (Treg), które wg obecnie obowi¹zuj¹cych pogl¹dów decyduj¹ o przebiegu reakcji immunologicznej, w tym o jej sprofilowaniu (10). Ich dzia³anie za poœrednictwem IL-10 i innych czynników (np. Foxp3+) jest bardzo podatne wp³ywom wspomnianych uprzednio cz¹steczek biologicznie czynnych pochodz¹cych od paso ytów. Od wzajemnej relacji i biologicznej si³y oddzia³ywania zale ny jest ostateczny wynik zahamowanie reakcji lub jej aktywowanie. Ilustracj¹ tych zjawisk s¹ obserwacje i wyniki badañ nad Heligmosomoides polygyrus (1). Jak wynika z przedstawionych danych, hipoteza higieniczna w znacznej czêœci znajduje swoje uzasadnienie na obecnym stanie wiedzy i posiadanych danych. Z pewnoœci¹ konieczne s¹ dalsze analizy i badania, zw³aszcza w aspekcie porównania posiadanej wiedzy z zakresu immunologii z danymi klinicznymi. HIPOTEZA HIGIENICZNA WCZESNA HIPOTEZA HIGIENICZNA (znaczenie pospolitych zaka eñ w dzieciñstwie) Uwaga skupiona na Th 1/Th2 G ÓWNE CZYNNIKI OBECNEJ HIPOTEZY HIGIENICZNEJ Zmiany naturalnej flory bakteryjnej Zwiêkszone stosowanie antybiotyków Zmniejszenie ekspozycji na paso yty jelitowe Zmniejszenie wielkoœci rodziny Zmniejszenie ekspozycji na mykobakterie Zmniejszenie ekspresji Toll-like receptors zmniejszenie stymulacji regulacyjnych limfocytów T Piœmiennictwo 1. Gause WC. et al. The immune response to parasitic helminths: insights from murine models. Trends Immunol 2003; 24, Martinez FD. Role of viral infections in the inception of asthma and allergies during childhood: could they be protective? Thorax 1994, 49, Martinez FD. The coming-of-age of the hygiene hypothesis. Respir. Res. 2001; 2 (3): McNamara P.S., T helper cell response in infants with RSV bronchiolitis are age dependent. Eur. Respir. J., 2004,24/suppl.48,24S. 5. Openshaw PJ., O'Donnel DR. Asthma and the common cold: can viruses imitate worms? Thorax 1994, 49, Pattemore PK. et al. Viruses as precipitants of asthma symptoms. I. Epidemiology. Clin Exp Allergy 1992, 22, Sheikh A, Strachan DP. The hygiene theory: fact or fiction? Curr. Opin. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12(3): Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R. Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science, 2002, 19; 296(5567): Yazdanbakhsh M., Matricardi P.M., Parasites and the hygiene hypothesis: regulating the immune system? Clin. Rev. Allergy Immunol., 2004;26(1): Wilson MS, Maizels RM., Regulatory T cells induced by parasites and the modulation of allergic responses. Chem. Immunol. Allergy, 2006;90: von Hertzen LC., Haahtela T. Asthma and atopy the price of affluence. Allergy 2004, 59, PASO YTY A TEORIA HIGIENICZNA Zmniejszenie ekspozycji na endotoksyny (LPS) Cz¹steczki biologicznie czynne pochodz¹ce z paso ytów Hamowanie reakcji immunologicznej Kontrolowanie chorób zapalnych i alergicznych

6 6 dr med. Witold Owczarek, lek. Agnieszka Góralska Wojskowy Instytut Medyczny Klinika Dermatologii CSK MON w Warszawie Genetyczne aspekty atopowego zapalenia skóry Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlek³¹ i nawrotow¹ dermatoz¹ zapaln¹ ze zmianami skórnymi o charakterze wyprysku z towarzysz¹cym ró nie nasilonym œwi¹dem. W literaturze nie ma zgodnoœci co do przewagi roli wielu z³o onych zjawisk immunologicznych i nieimmunologicznych w rozwoju choroby [1,2]. Obecnie AZS zalicza siê do atopowych chorób alergicznych, a jego przebieg jest modulowany miêdzy innymi przez czynniki œrodowiskowe, które wp³ywaj¹ na ujawnienie siê genetycznie uwarunkowanej predyspozycji do rozwoju choroby[3]. U wiêkszoœci pacjentów stwierdza siê dodatni rodzinny b¹dÿ osobniczy wywiad atopowy[4,5]. W przypadku gdy obydwoje rodziców ma atopiê, ryzyko rozwoju AZS wynosi ponad 70%, natomiast gdy atopiê ma tylko jedno z rodziców, ryzyko to wynosi 30%. Na rolê czynników genetycznych wskazuje tak e 70% ryzyko wyst¹pienia wyprysku atopowego u bliÿni¹t jednojajowych[6,7].od dawna znane jest równie pojêcie tzw. defektu ektodermalnego, czyli sk³onnoœci do nadmiernej suchoœci skóry i podra nieñ u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry [8]. Nie jest dot¹d znany sposób dziedziczenia AZS, mimo trwaj¹cych badañ poszukuj¹cych genów

7 7 kandydatów lub regionów genów predysponuj¹cych do rozwoju choroby. Jednak powtarzalnoœæ wyników jest kontrowersyjna i jak dot¹d nie stwierdzono charakterystycznego haplotypu dla wyprysku atopowego. Na t³o genetyczne zwraca siê uwagê w przypadku odpowiedzi immunologicznej jednak w ostatnich latach powi¹zano chorobê ze znajduj¹cym siê na chromosomie 1 regionem zawieraj¹cym geny warunkuj¹ce prawid³owe ró nicowanie siê komórek naskórka [9]. Kompleks tych genów odpowiada za prawid³owe funkcjonowanie bariery naskórkowej. Wed³ug wielu badañ mutacje kompleksu ró nicowania siê naskórka maj¹ istotne znaczenie dla zainicjowania kaskady zaburzeñ immunologicznych prowadz¹cych do rozwoju atopowego zapalenia skóry. Bariera naskórkowa Najwa niejsz¹ funkcj¹ ludzkiego naskórka jest skuteczna ochrona przed utrat¹ wody oraz obrona w stosunku do czynników chemicznych, mechanicznych, fizycznych i biologicznych. Pe³nienie tej funkcji jest mo liwe dziêki procesowi ró nicowania komórek naskórka. Komórki naskórka, w trakcie tego procesu, ulegaj¹ przemianie z ywych keratynocytów warstwy podstawnej do martwych, p³askich, œciœle do siebie przylegaj¹cych korneocytów warstwy rogowej otoczonych p³aszczem lipidowym. W warstwie ziarnistej, po³o onej poni ej warstwy rogowej, komórki zawieraj¹ ziarna keratohialinowe zawieraj¹ce profilagrynê. Profilagryna ulega defosforylacji i fragmentacji enzymami proteolitycznymi na monomery filagryny[10]. Filagryna œciœle ³¹czy filamenty keratynowe, co prowadzi do sp³aszczenia komórek. Na tym poziomie produkowane s¹ tak e bia³ka strukturalne: SPRRs, lorikryna, inwolukryna, trichochialina. Wy ej wymienione proteiny naskórkowe s¹ po³¹czone przez transglutaminazy i tworz¹ tzw. rogow¹ kopertê keratynocytu. Dodatkowo wydzielane do przestrzeni miêdzykomórkowej lipidy wytwarzaj¹ lipidow¹ kopertê keratynocytu i wzmacniaj¹ barierê naskórkow¹ [11]. W wielu dermatozach stwierdza siê zaburzenia w mechanizmie ró nicowania siê komórek naskórka. Kilkanaœcie rodzin genów koduj¹cych proteiny niezbêdne do prawid³owego ró nicowania siê komórek naskórka jest zlokalizowanych na krótkim ramieniu chromosomu 1 (1q21). Jest to tak zwany naskórkowy kompleks ró nicowania (EDC). Mutacje w obrêbie tego kompleksu powoduj¹ nieprawid³owe funkcjonowanie bariery naskórkowej, które stwierdza siê m.in. w ³uszczycy, rybiej ³usce, jak i atopowym zapaleniu skóry. Naskórkowy kompleks ró nicowania na chromosomie 1 (Epidermal differentiation complex) Na krótkim ramieniu chromosomu 1 w loci 21 (1q21) opisano region zawieraj¹cy ponad 45 genów odgrywaj¹cych rolê w prawid³owym ró nicowaniu siê komórek naskórka. Kilkanaœcie z nich koduje lorikrynê, inwolukrynê, SPRRs, natomiast pozosta³e koduj¹ wi¹ ¹ce wapñ proteiny z rodziny S100A, proteiny póÿnej koperty keratynocytu (LCE) oraz wielofunkcyjne bia³ka profilagrynê i trichochialinê. Kompleks ró nicowania naskórka (EDC) przedstawia nagromadzenie powi¹zanych i kooperuj¹cych ze sob¹ genów, których ekspresja warunkuje prawid³owe ró nicowanie siê komórek naskórka i wytworzenie sprawnie funkcjonuj¹cej bariery naskórkowej [9]. Zaburzenia kompleksu ró nicowania siê naskórka w atopowym zapaleniu skóry Badania prowadzone w populacji brytyjskiej i niemieckiej wœród chorych na AZS wykaza³y szereg zaburzeñ dotycz¹cych kompleksu ró nicowania siê naskórka (EDC). Wykazano zwiêkszon¹ ekspresjê bia³ek s100a8 i s100a7 oraz zmniejszon¹ ekspresjê lorikryny i filagryny w porównaniu z populacj¹ zdrow¹. Zwrócono uwagê na funkcjonalne mutacje filagryny jako potencjaln¹ przyczynê uszkodzenia bariery naskórkowej u chorych z AZS[12]. W niewielkim badaniu 52 irlandzkich dzieci z AZS wykazano w 33% mutacje filagryny w porównaniu do 3-4% populacji zdrowej. Pierwsze doniesienie wskazuj¹ce na rolê mutacji filagryny w patogenezie wyprysku atopowego ukaza³o siê 2006 roku i mimo krótkiego okresu wiele badañ je potwierdzi³o. Mutacje filagryny oznaczone symbolem R501X i 2282del4 stwierdzono w populacji niemieckiej u chorych na AZS z podwy szonym ca³kowitym stê- eniem IgE w surowicy i wspó³istniej¹cymi innymi chorobami alergicznymi. Wykazano równie zwi¹zek genetycznie uwarunkowanych uszkodzeñ filagryny z wczesnym pocz¹tkiem choroby i jej ciê szym przebiegiem. Kolejne badania brytyjskie i niemieckie potwierdzi³y dodatni¹ korelacjê mutacji filagryny z atopowym zapaleniem skóry o ciê kim przebiegu i wczesnym pocz¹tku. Wykazano tak e czêstsze wystêpowanie genetycznie uwarunkowanych zaburzeñ filagryny u chorych ze wspó³istnieniem zespo³u atopowe zapalenie skóry/astma. Natomiast nie potwierdzono mutacji filagryny u chorych na astmê alergiczn¹ czy inne choroby atopowe, u których nie stwierdzono AZS. Prawdopodobnie mo na to wyjaœniæ brakiem ekspresji filagryny na b³onach œluzowych i dlatego mutacje te nie bior¹ bezpoœredniego udzia³u w patogenezie atopowej astmy oskrzelowej [13]. Na podstawie w/w badañ wykazano, e powsta³e w wyniku mutacji filagryny uszkodzenie bariery naskórkowej jest pierwszym pierwotnym czynnikiem umo liwiaj¹cym penetracjê alergenu do naskórka. W wyniku tych nieprawid³owoœci dochodzi do uruchomienia kaskady reakcji immunologicznej i rozwoju objawów chorobowych [14]. W ostatnim czasie ukaza³y siê pierwsze prace na temat mutacji filagryny przeprowadzone na populacji japoñskiej. U Japoñczyków chorych na AZS nie wykazano mutacji tego samego bia³ka co w populacji europejskiej. U pacjentów tych stwierdzono natomiast inne mutacje filagryny (3321 dela i S2554X). Badania te sugeruj¹, e mutacje filagryny mog¹ byæ specyficzne dla okreœlonych grup etnicznych. Jednak dla potwierdzenia tych rezultatów konieczne s¹ dodatkowe badania w populacjach pozaeuropejskich. Inne mutacje stwierdzane w atopowym zapaleniu skóry. FcεRIß (MS4A2) Prowadzone w ostatnich latach badania poszukuj¹ce genetycznego pod³o a atopowego zapalenia skóry wykaza³y, e czêœæ zaburzeñ mo e dotyczyæ naskórka. Przypadki te mo na by wi¹zaæ

8 8 z mutacjami w kompleksie EDC, a klinicznie obejmuj¹ zewn¹trzpochodne AZS z podwy szonym ca³kowitym stê eniem IgE i uszkodzon¹ barier¹ naskórkow¹. Badania te nie t³umacz¹ jednak istnienia AZS wewn¹trzpochodnego i niepe³nej skutecznoœci terapii anty IgE w postêpowaniu leczniczym. W 1990 roku opublikowano pierwsze doniesienie na temat mitochondrialnego, matczynego dziedziczenia AZS [14]. W badaniu wykazano na chromosomie 11 (11q 12-13) gen dla podjednostki beta (ß) receptora dla IgE FcεRI ß [15]. Gen ten oznaczono symbolem MS4A2 i potwierdzono jego zwi¹zek z atopi¹. Receptor FcεRI znajduje siê na wielu komókach: bazofilach, monocytach, komórkach Langerhansa, komórkach tucznych, eozynofilach i neutrofilach. Rola mutacji podjednostki beta (ß) FcεRI w patogenezie AZS by³a badana w dwu niezale nych grupach. Wykazano, e genetycznie uwarunkowane ró nice w budowie receptora FcεRI s¹ powi¹zane z atopi¹ i wystêpuj¹ w atopowej astmie oskrzelowej, nadreaktywnoœci oskrzeli oraz w atopowym zapaleniu skóry [16,17]. Dok³adny mechanizm procesu patofizjologicznego dotychczas jednak pozostaje nieznany. Chymaza 1 komórek tucznych MCC1 (Gen CMA1) WAZS stwierdzono równie polimorfizm genu CMA1 zlokalizowanego na d³ugim ramieniu chromosomu 14 (14q11) [18]. MCC1 jest proteaz¹ serynow¹ stanowi¹c¹ wa ny sk³adnik ziarnistoœci komórek tucznych. Razem z histamin¹ bierze udzia³ w inicjowaniu kaskady reakcji prozapalnych. Dodatkowo MCC1 hamuje tkankow¹ prokolagenazê zaburzaj¹c proces remodelingu tankowego oraz procesy naprawcze [19]. Przeprowadzone badania wykaza³y zwi¹zek miêdzy ró - nymi genetycznie wariantami genu CMA1, a patogenez¹ atopowego zapalenia skóry. Najsilniejsz¹ korelacjê obserwowano u chorych na AZS z niskim, ca³kowitym stê eniem IgE w surowicy. Badania te sugeruj¹, e MCC1 mo e braæ udzia³ w patogenezie AZS na drodze niezale nej od IgE [20]. CC chemokiny: RANTES i eotaksyna 1 W przegl¹dowych badaniach genomu uda³o siê powi¹zaæ wystêpowanie AZS z chromosomami 1q,3q, 3p, 17q [21]. Chemokiny cytokiny chemotaktyczne RAN- TES i eotaksyna 1 s¹ kodowane przez gen CCL1 na d³ugim ramieniu chromosomu 17 [22]. Bior¹ one udzia³ w inicjowaniu mobilizacji komórek zapalnych i eskalacji odpowiedzi zapalnej. RANTES kodowana przez gen CCL1 na chromosomie 17 aktywuje uwalnianie histaminy z bazofilów, a tak e dzia³a chemotaktycznie na komórki kwasoch³onne, monocyty i limfocyty Th, szczególnie CD 45. Eotaksyna 1 aktywuje zarówno eozynofile jak i limfocyty Th2. Podwy szone poziomy RANTES i eotaksyny 1 wykazano w surowicy chorych na AZS. Stê enie chemokin RANTES korelowa³o dodatnio z podwy szonym ca³kowitym stê- eniem IgE w surowicy oraz eozynofili¹ obwodow¹. Badania wykaza³y ponadto wysok¹ ekspresjê eotaksyny 1 w bioptatach skórnych pobranych ze zmian pacjentów z AZS w porównaniu z grup¹ kontroln¹ [23,24]. Nadmieniæ nale y, i mechanizm dzia³ania jednego z miejscowo stosowanych w AZS preparatów Takrolimusu (FK506) polega m.in. na hamowaniu ekspresji zarówno eotaksyny 1 jak i chemokin RAN- TES w zmianach skórnych. Wykazano równie, e terapia UVB stosowana w leczeniu wyprysku atopowego hamuje stymulowan¹ przez cytokiny ekspresjê RANTES w keratynocytach. Dane te wskazuj¹, e CC chemokiny mog¹ braæ udzia³ w genetycznie uwarunkowanej patogenezie AZS. Plant homology domain finger protein 11 (PHF11) Zwi¹zek genu PHF11 z dzieciêcym AZS jest przedmiotem obecnie prowadzonych badañ[25,26]. PHF11 na chromosomie 13 (13q14) koduje z³o ony antygen NY-REN 34 powi¹zany z regionami specyficznymi dla astmy oskrzelowej [26]. Mutacje w obrêbie tego genu s¹ powi¹zane zarówno z ciê k¹ atopow¹ astm¹

9 9 oskrzelow¹ jak i podwy szonym poziomami IgE w surowicy[27]. Grupa genów dla cytokin IL3, IL4, IL5, IL9, IL12, IL13 Atopowe zapalenie skóry wi¹ e siê równie z grup¹ genów dla nastêpuj¹cych cytokin: IL3, IL4, IL5, IL9, IL12, IL13, jak i genów dla: GM-CSF, antygenu CD14, TIM 1, SPINK5 zlokalizowanych na d³ugim ramieniu chromosomu 5 (5Q 31 33) [28,29]. Region ten zawiera grupê œciœle ze sob¹ zwi¹zanych genów koduj¹cych wewn¹trzkomórkowe i zewn¹trzkomórkowe mediatory reakcji immunologicznej. Wykazano zwi¹zek z AZS ró nych wariantów genów na chromosomie 5 koduj¹cych IL4, IL13, TIM-1 SPINK-5 [30,31]. Nale y dodaæ, e podwy szony poziom IL13 stwierdzono w zmianach skórnych ze znaczn¹ lichenifikacj¹ u chorych z podostrym i przewlek³ym AZS [32]. Ekspresja SPINK5 jest najwiêksza w wy szych warstwach naskórka gdzie jego produkt LEKTI hamuje proteazy serynowe bior¹ce udzia³ w procesie z³uszczania naskórka[33,34]. Stwierdzono ponadto, i czêœæ loci zwi¹zanych z AZS nak³ada siê z loci charakterystycznymi dla ³uszczycy (1q,3q,17q20p) oraz loci zwi¹zanymi z atopow¹ astm¹ oskrzelow¹ (13q20p) [35]. W ci¹gu ostatnich 10 lat przeprowadzono wiele badañ poszukuj¹c genetycznego pod³o a atopowego zapalenia skóry. Z opublikowanych prac wynika, e na obecnym poziomie wiedzy daleko jeszcze do ca³kowitego poznania genetycznych podstaw wyprysku atopowego [36,37]. Przeprowadzone badania dowodz¹, e funkcjonalne mutacje filagryny odgrywaj¹ wa n¹ rolê w patogenezie AZS. Zaburzenia te powoduj¹ dysfunkcjê bariery naskórkowej, co prowadzi do penetracji potencjalnych alergenów i inicjacji kaskady zjawisk immunologicznych. Wykazanie mutacji filagryny w patogenezie AZS tworzy pole do rozwa- añ na temat jej roli ewolucyjnej i ewentualnych korzyœci mog¹cych z tego faktu wynikaæ. Irvine i Mc Lean spekuluj¹, i niewielkie uszkodzenia bariery naskórkowej powoduj¹ sta³¹ niewielk¹ ekspozycjê na czynniki patogenetyczne, w tym alergeny. Taka sta³a stymulacja mo e byæ interpretowana jako rodzaj naturalnej szczepionki zabezpieczaj¹cej organizm przed rozwojem choroby atopowej, w tym AZS. Wiêksze uszkodzenia odpowiedzialne by³yby za rozwój procesu chorobowego. Warto zaznaczyæ, e w AZS ró ne zaburzenia genetyczne mog¹ wystêpowaæ jednoczeœnie nak³adaj¹c siê na siebie [38]. Wy- ej opisane doniesienia zapocz¹tkowa³y nowe podejœcie do terapii i profilaktyki choroby, czyni¹c poprawê funkcjonowania bariery naskórkowej jej istotnym elementem. Piœmiennictwo: 1. Hanifin JM, Rajka G, Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92: Novak N, Bieber T, Leung D Y. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon H U, Akids CA, Wuthrich B., Epidemiology, clinical features, and immunology of the "intrinsic" (non-ige-mediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). Allergy 2001; 56: Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ., The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994;131: Larsen FS, Holm NV, Henningsen K., Atopic dermatitis. A genetic epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 1986;15: Schultz Larsen F., Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 1993;28: Taylor B, Wadsworth J, Wadsworth M, Peckham C., Changes in the reported prevalence of childhood eczema since the war. Lancet 1984;2: Schultz-Larsen F, Hanifin J., Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22: Hoffjan S., Stemmler S., On the role of the epidermal differentiation complex in ichthyosis vulgaris, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol Sep;157(3): Gliñski W. Maturation of human epidermis: immunological markers of keratinization, Przegl. Dermatol May-Jun;75(3): Gliñski W., Cytokeratins-structural proteins of human epidermis, Przegl. Dermatol May- -Jun;75(3): Stemmler S., Parwez Q.Petrasch-Parwez E. Epplen JT. Hoffjan S., Common loss-of-function mutations within the filaggrin gene predispose for early onset of atopic dermatitis.j Invest Dermatol Mar; 127(3): Morar N, Willis-Owen SA, Moffatt MF, Cookson WO. The genetics of atopic dermatitis.j Allergy Clin Immunol Jul; 118 (1):24-34; quiz Epub 2006 May 19. Review. Erratum in: J Allergy Clin Immunol Sep; 118(3): Cookson WO, Young RP, Sandford AJ, Moffatt MF, Shirakawa T, Sharp PA, et al. Maternal inheritance of atopic IgE responsiveness on chromosome 11q. Lancet 1992;340: Cox HE, Moffatt MF, Faux JA, Walley AJ, Coleman R, Trembath RC, et al. Association of atopic dermatitis to the beta subunit of the high affinity immunoglobulin E receptor. Br J Dermatol 1998;138: Luoma R, Koivikko A, Viander M. Development of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis by the age of five years. A prospective study of 543 newborns. Allergy 1983;38: Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch Dis Child 1992;67: Weidinger S, Rummler L, Klopp N, Wagenpfeil S, Baurecht HJ, Fischer G, et al. Association study of mast cell chymase polymorphisms with atopy. Allergy 2005;60: Mao XQ, Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Dake Y, Kitano H, et al. Association between variants of mast cell chymase gene and serum IgE levels in eczema. Hum Hered 1998;48: Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa T, Yoshikawa K, Kawai M, Sasaki S, et al. Association between genetic variants of mast-cell chymase and eczema. Lancet 1996;348: Lee YA, Wahn U, Kehrt R, Tarani L, Businco L, Gustafsson D, et al. A major susceptibility locus for atopic dermatitis maps to chromosome 3q21. Nat Genet 2000;26: Nickel RG, Casolaro V, Wahn U, Beyer K, Barnes KC, Plunkett BS, et al. Atopic dermatitis is associated with a functional mutation in the promoter of the C-C chemokine RANTES. J Immunol 2000;164: Jahnz-Ró yk, K.Targowski, T. Paluchowska, E. Owczarek, Kucharczyk A., Serum thymus and activation-regulated chemokine, macrophage-derived chemokine and eotaxin as markers of severity of atopic dermatitis. Allergy May;60(5): Tsunemi Y, Saeki H, Nakamura K, Sekiya T, Hirai K, Fujita H, et al. Eotaxin gene single nucleotide polymorphisms in the promoter and exon regions are not associated with susceptibility to atopic dermatitis, but two of them in the promoter region are associated with serum IgE levels in patients with atopic dermatitis. J Dermatol Sci 2002;29: Bradley M, Soderhall C, Luthman H, Wahlgren CF, Kockum I, Nordenskjold M. Susceptibility loci for atopic dermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in a Swedish population. Hum Mol Genet 2002;11: Jang N, Stewart G, Jones G. Polymorphisms within the PHF11 gene at chromosome 13q14 are associated with childhood atopic dermatitis. Genes Immun 2005;6: Zhang Y, Leaves NI, Anderson GG, Ponting CP, Broxholme J, Holt R, et al. Positional cloning of a quantitative trait locus on chromosome 13q14 that influences immunoglobulin E levels and asthma. Nat Genet 2003;34: Soderhall C, Bradley M, Kockum I, Wahlgren CF, Luthman H, Nordenskjold M. Linkage and association to candidate regions in Swedish atopic dermatitis families. Hum Genet 2001;109: Beyer K, Nickel R, Freidhoff L, Bjorksten B, Huang SK, Barnes KC, et al. Association and linkage of atopic dermatitis with chromosome 13q12-14 and 5q markers. J Invest Dermatol 2000;115: Liu X, Nickel R, Beyer K, Wahn U, Ehrlich E, Freidhoff LR, et al. An IL13 coding region variant is associated with a high total serum IgE level and atopic dermatitis in the German multicenter atopy study (MAS- -90). J Allergy Clin Immunol 2000;106: Chae SC, Song JH, Lee YC, Kim JW, Chung HT. The association of the exon 4 variations of Tim-1 gene with allergic diseases in a Korean population. Biochem Biophys Res Commun 2003;312: Tsunemi Y, Saeki H, Nakamura K, Sekiya T, Hirai K, Kakinuma T, et al. Interleukin-13 gene polymorphism G4257A is associated with atopic dermatitis in Japanese patients. J Dermatol Sci 2002;30: Williams H, Robertson C, Stewart A, Ait-Khaled N, Anabwani G, Anderson R, et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Kato A, Fukai K, Oiso N, Hosomi N, Murakami T, Ishii M. Association of SPINK5 gene polymorphisms with atopic dermatitis in the Japanese population. Br J Dermatol 2003;148: Nishio Y, Noguchi E, Shibasaki M, Kamioka M, Ichikawa E, Ichikawa K, et al. Association between polymorphisms in the SPINK5 gene and atopic dermatitis in the Japanese. Genes Immun 2003;4: Lander E, Kruglyak L. Genetic dissection of complex traits: guidelines for interpreting and reporting linkage results. Nat Genet 1995;11: Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October J Allergy Clin Immunol 2004;113: Cox H. Clinical and genetic aspects of atopic dermatitis. London: University of London; 1999.

10 10 Opracowanie i t³umaczenie dr med. Marzena Justyna Mierzejewska Wojskowy Instytut Medyczny Zak³ad Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON w Warszawie Postêpowanie w anafilaksji u dzieci Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej Anafilaksja jest coraz wiêkszym zagro eniem dla pediatrycznych pacjentów. Wobec braku konsensusów diagnostycznych oraz wytycznych postêpowania w anafilaksji przygotowano ujednolicone, oparte na aktualnie dostêpnych badaniach klinicznych zalecenia, wed³ug których domiêœniowe podanie adrenaliny, zarówno w warunkach szpitalnych jak i œrodowiska codziennego, stanowi zalecenie najwa niejsze. Adrenalina powinna byæ podawana zaraz po rozpoznaniu anafilaksji. Konsensus ma u³atwiæ rozpoznawanie anafilaksji i dalsze postêpowanie z pacjentami w stanie zagro enia ycia. Opracowanie powsta³o na podstawie doniesieñ w bazach Medline i EMBA- SE, wyszukuj¹cych has³a takie jak: anafilaksja, nadwra liwoœæ, nadwra liwoœæ na pokarmy, leki i lateks, nadreaktywnoœæ dróg oddechowych, uczulenie na jady, epidemiologia, etiologia, patofizjologia, profilaktyka, farmakoterapia, leczenie dietetyczne. Definicje Anafilaksja okreœlona zosta³a jako ciê ka, zagra aj¹ca yciu uogólniona lub systemowa reakcja z nadwra liwoœci. Œwiatowa Organizacja Alergii ( The World Allergy Organisation WAO) sugeruje stosowanie okreœlenia anafilaksja do reakcji immunologicznych 1 i 3 typu. W sytuacji, gdy anafilaksja nie ma pod³o a immunologicznego proponowane jest okreœlenie anafilaksji nie alergicznej. Jako e sytuacja taka niezwykle rzadko wystêpuje u dzieci opracowanie nie obejmuje tego zagadnienia. Anafilaksjê rozpoznajemy na podstawie spe³nienia jednego z poni szych trzech kryteriów: a) zachorowanie o ostrym pocz¹tku obejmuj¹ce objawy skórne i/lub œluzówkowe, takie jak uogólniona pokrzywka, œwi¹d i zaczerwienienie skóry, obrzêk warg jêzyka œluzówek, b) objawy oddechowe, takie jak dusznoœæ, stridor, skurcz oskrzeli, hipoksja, c) objawy kr¹ eniowe, takie jak hipotonia, omdlenie. Co najmniej dwa objawy z podanych poni ej pojawiaj¹ce siê nagle po ekspozycji na alergen (po kilku minutach do kilkunastu godzin): a. zajêcie œluzówek i skóry ( pokrzywka uogólniona, œwi¹d, zaczerwienienie, obrzêk), b. objawy oddechowe (dusznoœæ, stridor, skurcz oskrzeli, hipoksja), c. objawy kr¹ eniowe (hipotonia, omdlenie), d. przetrwa³e objawy ze strony przewodu pokarmowego (kolkowe bóle brzucha, wymioty), e. hipotensja po kontakcie z alergenem, znanym jako Ÿród³o uczulenia u chorego, wystêpuj¹ce w czasie od kilku minut do kilku godzin. Epidemiologia Zachorowalnoœæ u doros³ych okreœlana jest na 30 na osób rocznie, a zapadalnoœæ na zagra aj¹c¹ yciu anafilaksjê zosta³a okreœlona na 5-15 na

11 Dane brytyjskie wskazuj¹ na siedmiokrotny wzrost zachorowañ od 1990 do 2004 roku z najwiêksz¹ czêstotliwoœci¹ w grupie dzieci w wieku szkolnym. Dane pediatryczne s¹ szczególnie trudne do uzyskania, a badania opisuj¹ce anafilaksjê przyjmuj¹ ró ne jej definicje. Z tego te powodu opisywana czêstotliwoœæ reakcji anafilaktycznych u dzieci waha siê od wartoœci zbli onych do doros³ej populacji do krañcowo niskich, szacowanych na 0,19 przypadków na Ta ostatnia wartoœæ jest prawdopodobnie niedoszacowana i wynika z b³êdów metodologicznych badañ. Alergia pokarmowa jest najczêstsz¹ przyczyn¹ anafilaksji u dzieci. W trzyletnim prospektywnym badaniu wykonanym w Australii na podstawie dokumentacji oddzia³ów ratunkowych potwierdzono alergiê na pokarmy jako przyczynê anafilaksji w 56%, leki w 5% i ¹dlenia owadów równie w 5%. Przyczyny pozosta³ych przypadków pozosta³y nieokreœlone. Do leków najczêœciej wywo³uj¹cych anafilaksjê nale ¹ ß-laktamy i preparaty zwiotczaj¹ce miêœnie. Dzieci z wywiadem atopowym, wielokrotnie operowane lub ze spina bifida s¹ szczególnie zagro one reakcj¹ na lateks. Anafilaksja mo e te wyst¹piæ podczas immunoterapii swoistej. Ostatni¹ kategoriê stanowi¹ reakcje anafilaktyczne idiopatyczne, których czêstoœæ w populacji pediatrycznej nie jest znana. Czêstoœæ zgonów w przebiegu anafilaksji to 0,65 do 2% wszystkich przypadków, co daje 1-3 przypadków na 1 milion osób rocznie. Obraz kliniczny Anafilaksja jest ciê kim stanem z manifestacj¹ objawów systemowych z zakresu uk³adu oddechowego i/lub uk³adu kr¹- enia i/lub objawami, takimi jak dusznoœæ krtaniowa, œwisty czy hipotensja. Przy braku w³aœciwego postêpowania objawy przebiegaj¹ bardzo szybko i stanowi¹ zagro enie ycia. Objawy przy reakcji mediowanej przez IgE wystêpuj¹ w ci¹gu 2 h od ekspozycji na alergen i w ci¹gu 30 min po spo yciu pokarmu w alergii pokarmowej, czasem szybciej w przypadku reakcji polekowych, przy preparatach podawanych parenteralnie czy te po u ¹dleniach owadów. Objawy skórne wystêpuj¹ w wiêkszoœci przypadków anafilaksji u dzieci. Œwi¹d, Stopieñ ciê koœci agodna Umiarkowana Ciê ka reakcji Skóra! Gwa³towny œwi¹d nosa i oczu Którekolwiek ze stopnia Którekolwiek ze stopnia! Uogólniony œwi¹d ³agodnego ³agodnego! Zaczerwienienie! Pokrzywka! Obrzêk naczyniorychowy Uk³ad pokarmowy! Œwi¹d jamy ustnej! Którekolwiek ze stopnia! Którekolwiek ze stopnia! Drêtwienie w obrêbie jamy ustnej ³agodnego umiarkowanego! agodny obrzêk warg! Skurczowe bóle brzucha! Nietrzymanie stolca! Nudnoœci lub wymioty! Biegunka! agodne bóle brzucha! Nawracaj¹ce wymioty Uk³ad oddechowy! Obrzêk nosa i/lub kichanie! Którekolwiek ze stopnia! Którekolwiek ze stopnia! Katar ³agodnego umiarkowanego! Œwi¹d i obrzêk gard³a! Chrypka! Sinica! Niewielkie œwisty! Szczekaj¹cy kaszel! Saturacja 92%! Trudnoœci w prze³ykaniu! Zatrzymanie oddychania! Stridor! Dusznoœæ! Œwisty umiarkowane Uk³ad kr¹ enia! Tachykardia (wzrost czêstoœci! Jak w stopniu ³agodnym! Hipotensja i/lub rytmu>150/min) omdlenie, dysrytmia, ciê ka bradykardia, i/lub zatrzymanie kr¹ enia Objawy! Zmiana aktywnoœci i niepokój! Zawroty g³owy! Utrata œwiadomoœci neurologiczne szczególnie w obrêbie r¹k, stóp i g³owy, mo e byæ wczesnym objawem anafilaksji. Mo e ona jednak przebiegaæ równie bez tego typu objawów alarmuj¹cych. Dusznoœæ nale y do najbardziej niepokoj¹cych objawów u dzieci. Równie objawy takie jak stridor, dysfonia i afonia sugeruj¹ obrzêk w obrêbie górnych dróg oddechowych i wskazuj¹ na ciê koœæ reakcji. Hipotensja i wstrz¹s s¹ rzadziej spotykanymi u dzieci wczesnymi objawami anafilaksji. Towarzysz¹ im zawroty g³owy. Ostre, nasilone, kolkowe bóle brzucha i wymioty zwiastuj¹ ciê k¹ reakcjê anafilaktyczn¹. Inne wczesne objawy to nag³y wyciek z nosa czy nagle pojawiaj¹cy siê œwi¹d oczu i nosa. Czêstoœæ reakcji wystêpuj¹cych dwufazowo okreœla siê na 6 %, w tym 3% to reakcje ciê kie. Faza póÿna w 90 % przypadków pojawia siê w ci¹gu 4 do 12 godzin od objawów pocz¹tkowych. OpóŸnienie podania adrenaliny zwiêksza mo liwoœæ wyst¹pienia reakcji dwufazowej. Przyk³adem przed³u aj¹cych siê objawów anafilaksji mo e byæ pokrzywka powysi³kowa i objawy ze strony górnych dróg oddechowych oraz powysi³kowe omdlenia wystêpuj¹ce u nastolatków i czêsto zwi¹zane z pokarmami. Tabela zawiera dane pomocne do okreœlenia stopnia anafilaksji w zale noœci od manifestacji klinicznej. Ciê koœæ reakcji powinna byæ okreœlana na podstawie objawów o najwiêkszej ciê koœci. Objawy wyt³uszczone w tabeli stanowi¹ bezwzglêdne wskazania do podania adrenaliny. W zale noœci od wieku hipotensjê rozpoznaje siê na podstawie nastêpuj¹cych wartoœci ciœnienia skurczowego:! 1m do 1 r < 70 mmhg ;! od 1 do 10 r. < (70 mmhg +2 x wiek);! od 11- do 17 r. < 90 mmhg. Czynniki ryzyka anafilaksji Anafilaksja w wywiadzie zwiêksza prawdopodobieñstwo wyst¹pienia kolejnej. Reakcje zagra aj¹ce yciu najczêœciej obserwowane s¹ po pokarmach. Przypadki koñcz¹ce siê zgonem dotycz¹ natomiast najczêœciej chorych na astmê oskrzelow¹. Postêpowanie i zalecenia w anafilaksji powinny obejmowaæ zarówno leczenie fazy ostrej, jak i postêpowanie œrodowiskowe w celu unikniêcia nawrotów anafilaksji. Postêpowanie w fazie ostrej Wczesne postêpowanie ma wp³yw na dalszy przebieg reakcji anafilaktycznej, jednak ci¹gle autostrzykawki z adrenalin¹ przepisywane s¹ zbyt rzadko. Adrenalina jest podstawowym preparatem s³u ¹cym do leczenia anafilaksji. Jej efekt α-adrenergiczny polega na zwiêkszeniu oporu naczyniowego, ciœnienia têtniczego i przep³ywu wieñcowego i zmniejszeniu obrzêku naczynioruchowego i pokrzywki. Dzia³anie na receptory ß zwiêksza czêstoœæ rytmu i kurczliwoœæ miêœnia serca, rozszerza oskrzela i zmniejsza uwalnianie mediatorów stanu zapalnego. Wskazania i przeciwwskazania Wskazania dla adrenaliny podane zosta³y w tabeli oceniaj¹cej stopieñ

12 12 ciê koœci anafilaksji. Dotycz¹ one stosowania jej zarówno przez personel medyczny, jak i rodziców. Nale y jednak indywidualnie modyfikowaæ to postêpowanie. U dziecka z nawracaj¹cymi epizodami anafilaksji, które rozpoczynaj¹ siê nasilonym bólem brzucha, uzasadnione jest wczesne podanie adrenaliny, jeœli po kontakcie z tym samym alergenem wyst¹pi³ silny ból brzucha. Mo na równie wczeœniej podaæ adrenalinê dzieciom choruj¹cym na astmê, zw³aszcza jeœli wymagaj¹ sta³ego leczenia przeciwastmatycznego. U dzieci zazwyczaj nie ma bezwzglêdnych przeciwwskazañ do stosowania adrenaliny - mali pacjenci rzadko miewaj¹ ciê kie choroby wspó³istniej¹ce. Sytuacje, które wymagaj¹ rozwa enia stosunku korzyœci do ryzyka to przerostowa zaciskaj¹ca kardiomiopatia, która zwiêksza ryzyko tachyarytmii. Drogi podania Preferowane jest podanie domiêœniowe leku nie tylko ze wzglêdu na mo liwoœæ wykonania iniekcji w warunkach domowych, ale i ze wzglêdu na szybkie uzyskanie efektywnych stê eñ, lepszy profil bezpieczeñstwa i d³u sze dzia³anie od adrenaliny podanej do ylnie. Ten ostatni sposób zarezerwowany jest do sytuacji ciê kich anafilaksji nie reaguj¹cych na podanie domiêœniowe i ³¹czy siê z koniecznoœci¹ monitorowania uk³adu kr¹ enia w zwi¹zku z mo liwoœci¹ wyst¹pienia zagra aj¹cych zaburzeñ rytmu i kryzy nadciœnieniowej. Dawkowanie Adrenalina (1:1000, 1mg/ml) do podania domiêœniowego powinna byæ stosowana w dawce 0,01 ml (10µg) /kg masy cia- ³a (najwiêksza pojedyncza dawka to 0,5 mg). Dawka ta mo e byæ podawana w krótkich odstêpach czasu co 5-10 min do czasu stabilizacji stanu chorego. Jeœli podajemy adrenalinê do ylnie zalecana jest dawka 0,1µg/kg/min Protokó³ postêpowania pocz¹tkowego w anafilaksji Ocena uk³adu oddechowego i kr¹ enia Zawsze: Adrenalina 1:1000 dawki i.m.: 0,01ml/kg lub <10 kg, 1:1000 Adrenalina, 0,01 ml/kg kg, Autostrzykawka 0,15 mg >30 kg, Autostrzykawka 0,3 mg hipotensja i omdlenie: tlen w wysokim przep³ywie, p³yny 20 ml/kg i.v., glikokortykosteroid i.v., lek przeciwhistaminowy i.v. Jeœli bez poprawy po 5-10 min: ponownie adrenalina i.m., ponowne podanie p³ynów, adrenalina we wlewie i.v. Stridor: tlen w wysokim przep³ywie, adrenalina w inhalacji. Jeœli bez poprawy po 5-10 min lub nasilanie objawów: adrenalina i.m., glikokortykosteroid nebulizacja, dostêp i.v. Jeœli bez poprawy po 5-10 min: powtórnie adrenalina w nebulizacji, rozwa yæ adrenalinê i.m., glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy Œwisty: tlen w wysokim przep³ywie, ß-2 mimetyki w nebulizacji. Jeœli bez poprawy po 5-10 min lub nasilanie siê objawów: adrenalina i.m, dostêp i.v. Jeœli bez poprawy po 5-10 min: ponownie ß-2 mimetyki w nebulizacji, rozwa yæ ponownie adrenalinê i.m., rozwa yæ ß-2 mimetyki i.v., glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy. Tylko pokrzywka lub obrzêk naczynioruchowy! Rozwa yæ wczeœniejsze podanie adrenaliny, jeœli w przesz³oœci wystêpowa³y ciê kie reakcje, znany jest alergen i aktualna ekspozycja lek przeciwhistaminowy p.o., astma w wywiadzie: ß-2 mimetyki w nebulizacji i prednizon p.o., obserwacja przez 4 h mo e byæ to wczesna faza anafilaksji. Jeœli jednoczeœnie wymioty i/lub ból brzucha: rozwa yæ podanie adrenaliny i.m. Obserwacja przez 6-8 godzin w szpitalu przed wypisem jeœli objawy oddechowe 24 godziny w odziale intensywnej terapii, jeœli anafilaksja przebiega³a z hipotensj¹ i omdleniem. Przed wypisem: zabezpieczyæ autostrzykawkê, przeprowadziæ edukacjê chorego z wydaniem pisemnej instrukcji, zalecania po wypisie- lek przeciwhistaminowy i prednizolon (1-2mg/kg) przez 72 godziny, informacja dla lekarza stale opiekuj¹cego siê dzieckiem, przyspieszona wizyta i diagnostyka alergologiczna. Leki dodatkowe P³yny Ciê kie epizody anafilaksji z objawami ze strony uk³adu serowo naczyniowego - tachykardi¹ i hipotoni¹ wymagaj¹ przetoczenia p³ynów. Krystaloidy i koloidy podajemy pocz¹tkowo w objêtoœci 20ml/kg w ci¹gu min. Jeœli jest to konieczne dawkê mo na powtórzyæ. Przetoczenie dawki wiêkszej od 40 ml/kg wymaga doalergologia wspó³czesna! 1 (21)

13 13 dania postêpowania inotropowego wlewu z dopaminy lub adrenaliny. Mo e te byæ potrzebna wentylacja mechaniczna. Wziewne ß-2 mimetyki S¹ konieczne, gdy wyst¹pi skurcz oskrzeli. Podajemy je wówczas przez przystawki objêtoœciowe lub w nebulizacji. Nale y jednak pamiêtaæ, e ich depozycja w gwa³townej, nasilonej obturacji jest zmniejszona i lekiem pierwszorzutowym w tej sytuacji pozostaje adrenalina. Tlen Stosujemy u ka dego pacjenta z objawami oddechowymi, najlepiej w du- ych przep³ywach przez maskê z zastawk¹ bezzwrotn¹. Leki przeciwhistaminowe Powinny byæ podawane po ekspozycji na uczulaj¹cy alergen lub te jeœli wyst¹pi¹ objawy alergiczne. Mimo, e nie ma badañ potwierdzaj¹cych ich skutecznoœæ w anafilaksji, stosujemy te preparaty w oparciu o doœwiadczenia kliniczne. Podanie leków przeciwhistaminowych nie powinno nigdy opóÿniæ u ycia adrenaliny. Glikokortykosteroidy Nie s¹ preparatami stosowanymi jako pierwszorzutowe w anafilaksji. Nie dzia³aj¹ szybko, a ich wp³yw zmniejszaj¹cy ryzyko rozwiniêcia póÿnej fazy reakcji nie zosta³ udowodniony. Wybiera siê parenteraln¹ drogê podania. Inne preparaty Inne leki, proponowane u doros³ych w anafilaksji antagoniœci receptorów H2 podawani do ylnie i glukagon nie by³y u dzieci wystarczaj¹co przebadane. Postêpowanie w œrodowisku Wiêkszoœæ przypadków anafilaksji ma swój pocz¹tek w œrodowisku dziecka. Opiekunowie i dzieci powinni nauczyæ siê rozpoznawania reakcji i w³aœciwego postêpowania w sytuacjach zagro enia poza szpitalem. Dzieci i nastolatki po reakcjach anafilaktycznych powinni mieæ przeprowadzon¹ diagnostykê w trybie przyspieszonym w celu identyfikacji alergenu. Znajomoœæ alergenu wywo³uj¹cego anafilaksjê ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu kolejnym epizodom. Nale y uœwiadomiæ opiekunom koniecznoœæ sprawdzania etykiet z produktów ywnoœciowych spo ywanych w ci¹gu 2 godzin przez anafilaksj¹. Poza pokarmami nale y zwróciæ uwagê na u ¹dlenia, kontakt z lateksem lub wykonywany wysi³ek. Wa ne s¹ równie dane potrzebne do przeprowadzenia diagnostyki ró nicowej. Nale y pomyœleæ o omdleniu wazo-wagalnym (zazwyczaj bradykardia, brak objawów skórnych czy oddechowych typowych dla anafilaksji), napadach lêku, dysfunkcji strun g³osowych, wrodzonym obrzêku naczynioruchowym, mastocytozie uk³adowej. Konieczne jest postêpowanie zapobiegaj¹ce kolejnym epizodom. Rodzice i pacjenci powinni byæ poinformowani o mo liwoœci wyst¹pienia anafilaksji w wyniku kontaktu z alergenem pokarmowym drog¹ zarówno pokarmow¹, jak i wziewn¹. Powinni te otrzymaæ informacje o ukrytych alergenach i reakcjach krzy owych. Profilaktyka przysz³ych reakcji anafilaktycznych:! U ¹dlenia unikanie noszenia ubrañ o intensywnym kolorze, unikanie spo ywania s³odyczy i napojów na zewn¹trz. Wa ne znaczenie immunoterapii.! Immunoterapia koniecznoœæ monitorowania chorego przez 30 min po iniekcji, w³aœciwy dobór chorych (nie kwalifikuje siê do odczulania chorych ze Ÿle kontrolowan¹ astm¹ oskrzelow¹). Przebyte wczeœniej reakcje anafilaktyczne w czasie immunoterapii równie stanowi¹ przeciwwskazanie do kontynuacji tego leczenia.! Leki unikanie preparatów z³o onych zawieraj¹cych sk³adnik uczulaj¹cy. Desensytyzacja przynosi dobre efekty. W wiêkszoœci przypadków jej skutecznoœæ jest czasowa i przed kolejnym podaniem leku procedura powinna byæ powtarzana.! Lateks konieczne zachowanie szczególnych warunków w czasie operacji i postêpowania stomatologicznego, co oznacza tworzenie sal bezlateksowych, stosowanie rêkawiczek winylowych. Uczulony pacjent powinien byæ operowany jako pierwszy. Konieczne jest przekazanie choremu informacji o mo liwoœci wystêpowania krzy owych reakcji z pokarmami, takimi jak kiwi, banan, awokado, orzechy.! Anafilaksja wywo³ana wysi³kiem wa ne jest jaka grupa produktów spo- ywczych wywo³uje anafilaksjê w po³¹czeniu z wysi³kiem fizycznym. Wówczas konieczne jest unikanie wysi³ków przez 4 godziny przed spo yciem uczulaj¹cych pokarmów. Jeœli nie uda³o siê zidentyfikowaæ takich produktów, a anafilaksja jest zwi¹zana z wczeœniejsz¹ aktywnoœci¹ fizyczn¹, nale y zaleciæ wykonywanie æwiczeñ na czczo. Autostrzykawka Jest podstawowym narzêdziem postêpowania w rozpoznanej anafilaksji. Nie wystarczy jej wypisanie. Konieczna jest edukacja chorego, wydanie pisemnych informacji, a tak e zwrócenie uwagi na termin wa noœci preparatu.! Wskazania do przepisania : bezwzglêdne: wczeœniejsze reakcje ze strony uk³adu oddechowego lub sercowo-naczyniowego na pokarmy, lateks lub u ¹dlenia; anafilaksja wywo³ana wysi³kiem oraz anafilaksja idiopatyczna; dzieci z alergi¹ na pokarmy i astm¹, wzglêdne: wczeœniejsze reakcje po kontakcie z ma³¹ iloœci¹ alergenu pokarmowego przez skórê lub drog¹ wziewn¹, wczeœniejsze ³agodne reakcje anafilaktyczne po orzeszkach ziemnych, odleg³oœæ miejsca zamieszkania od pomocy medycznej, reakcje pokarmowe u nastolatków. Istniej¹ dwie zarejestrowane dawki adrenaliny w autostrzykawkach 0,15 i 0,3 mg. Wyklucza to podawanie jej w tej postaci u niemowl¹t poni ej 15 kg. Konieczne jest wówczas przygotowanie rodziców do podawania leku z ampu³ki. Podsumowanie Przedstawione zalecenia opieraj¹ siê g³ównie na doœwiadczeniu. Nie ma bowiem randomizowanych badañ potwierdzaj¹cych skutecznoœæ stosowanego leczenia. Najwa niejsze informacje konieczne w zapobieganiu i skutecznym postêpowaniu w anafilaksji obejmuj¹: znajomoœæ wczesnych objawów, umiejêtnoœæ stosowania adrenaliny zarówno przez personel medyczny, jak i przez rodziców dziecka oraz znajomoœæ zachowañ profilaktycznych. Opracowano na podstawie: Muraro A. i wsp. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007; 62:

14 14 dr med. Joanna Nizio M¹sior Allergopharma-Nexter Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na œwiecie Europa Jak wiadomo, to w³aœnie w Europie, a dok³adniej w Anglii, po raz pierwszy zastosowano odczulanie i opublikowano jego pierwszy opis. Obecnie immunoterapii swoistej jest poddawanych 1,5 mln europejskich pacjentów. Popularnoœæ metody jest jednak bardzo zró nicowana i z du ym przybli eniem mo na powiedzieæ, e wzrasta w kierunku basenu Morza Œródziemnego. Mimo ogromnego wk³adu naukowego angielskich i skandynawskich alergologów w badania nad immunoterapi¹, w tych krajach odczulanie stosowane jest sporadycznie, g³ównie w oœrodkach akademickich i ze wskazañ yciowych (tj. w alergii na jady owadów). Wed³ug danych IMS w Niemczech i we Francji sprzedaje siê natomiast rocznie po oko- ³o opakowañ szczepionek alergenowych, w Hiszpanii ok , we W³oszech ok , a w Austrii i Holandii po oko³o W krajach Europy Œrodkowo- -Wschodniej wyraÿne rozpowszechnienie metody nast¹pi³o dopiero w ostatnich latach. W 2007r. sprzedano w Polsce ok opakowañ szczepionek Roœnie popularnoœæ immunoterapii podjêzykowej (SLIT). Szczepionki podjêzykowe stanowi¹ ok.25% wszystkich szczepionek alergenowych przepisywanych w Niemczech, 70% we W³oszech i innych krajach œródziemnomorskich, a w Polsce ok.7%. Stany Zjednoczone W USA poddaje siê immunoterapii iniekcyjnej (SCIT) ok. 2,5 mln pacjentów. Co roku podawane jest ok. 100 mln

15 15 iniekcji szczepionek. Wp³yw na tê liczbê ma niew¹tpliwie stosowanie wodnych wyci¹gów alergenowych, które wymagaj¹ czêstszego wstrzykiwania ni szczepionki depot. Immunoterapiê prowadz¹ prawie wy³¹cznie specjaliœci alergolodzy. Mniej ni 1% praktykuj¹cych immunoterapiê lekarzy stosuje szczepionki podjêzykowe. Nie s¹ one zarejestrowane przez FDA i przewa nie nie podlegaj¹ refundacji przez firmy ubezpieczeniowe. Ameryka aciñska Wyniki I fazy badania ISAAC pokaza³y, e Ameryka aciñska znajduje siê wœród 3 regionów na œwiecie o najwiêkszej czêstoœci wystêpowania astmy, rhinitis i wyprysku alergicznego. Co wiêcej, faza III badania wykazuje, e jest to trend rosn¹cy. Znaczenie kliniczne, oprócz py³ków, maj¹ alergeny roztoczy kurzu domowego (zw³aszcza Blomia tropicalis, Tarsonemus, Lepidoglyphus), karalucha i grzybów pleœniowych (Alternaria, Basidiospores). W krajach o klimacie tropikalnym i subtropikalnym czêste s¹ reakcje alergiczne po uk¹szeniach owadów. Immunoterapia swoista jest stosowana od ponad 60 lat. Najwiêcej specjalistów-alergologów praktykuje w Argentynie, Brazylii, Meksyku, Wenezueli i Kolumbii. W niektórych krajach regionu publiczna s³u ba zdrowia zapewnia bezp³atne szczepionki, zw³aszcza pacjentom o najni szych dochodach, lub ich koszt pokrywaj¹ towarzystwa ubezpieczeniowe. Nie jest to jednak regu³¹. Problemem jest nadu ywanie immunoterapii u dzieci w wieku poni ej 4 lat, zw³aszcza œwiszcz¹cych, u których dosz³oby do ust¹pienia dolegliwoœci z wiekiem. Niekiedy stosuje siê SIT w alergicznych chorobach skóry, mimo braku wskazañ. Stosowanie SLIT upowszechnia siê, zw³aszcza w Brazylii i Meksyku. Badania naukowe na temat immunoterapii s¹ prowadzone rzadko, zwykle we wspó³pracy z oœrodkami z USA b¹dÿ Europy. Miejscowi wytwórcy szczepionek alergenowych, jak równie instytucje rz¹dowe nie s¹ zainteresowane ich dofinansowaniem. Azja Immunoterapia iniekcyjna jest stosowana od ponad 40 lat w Japonii, ponad 30 lat w Korei oraz od kilkunastu lat w innych krajach azjatyckich. Szczepionki s¹ jednak przepisywane rzadko, nie tylko ze wzglêdu na niedobór specjalistów-alergologów, ale i niedostêpnoœæ standaryzowanych wyci¹gów alergenowych, zw³aszcza alergenów o znaczeniu lokalnym. Wiod¹cym alergenem wziewnym w Japonii jest py³ek cedru japoñskiego, znaczenie maj¹ te py³ki traw, ambrozji, cyprysu japoñskiego. G³ównym alergenem ca³orocznym s¹ roztocza kurzu domowego, D. pteronyssinus i D. farinae, a w Azji Po³udniowo- -Wschodniej Blomia tropicalis. Reakcje alergiczne wywo³uj¹ czêsto uk¹szenia owadów, takich jak karaluchy, meszki i moskity. Afryka Po³udniowa Immunoterapiê podskórn¹ praktykuje siê w Afryce Po³udniowej od ponad 40 lat. Najwa niejsze alergeny wziewne to roztocza kurzu domowego (D. pteronyssinus, D. farinae) i py³ek traw (spokrewnionych z traw¹ bermudzk¹ i rajgrasem). Znaczenie maj¹ te lokalne rodzaje traw, np. Eragrostis. Spoœród owadów b³onkoskrzyd³ych alergie najczêœciej wywo³uj¹ pszczo³y, sporadycznie osy lub szerszenie. W Afryce Po³udniowej odczula siê obecnie ok. 300 pacjentów wyci¹giem jadu pszczo³y i ok. 500 alergenami wziewnymi. Szczepionki podjêzykowe by³y stosowane ju w latach 70-tych XX wieku, potem nast¹pi³ okres przerwy i od 1998r. ponowny wzrost zainteresowania. Obecnie s¹ dostêpne wy³¹cznie na indywidualne zamówienie. Jest nimi odczulanych ok. 500 pacjentów. Opracowano na podstawie: Canonica G.W., Passalacqua G., Lockey R.F., Baena-Cagnani C.E., Pawankar R., Potter P. Current status of allergen immunotherapy around the globe. Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org 2007; 19:

16 16 dr hab. med. Rados³aw Gawlik Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleœniowe w œwietle EBM Alergeny wziewne stanowi¹ najczêstsz¹ przyczynê wywo³uj¹c¹ choroby alergiczne dróg oddechowych. Grzyby pleœniowe nale y zaliczyæ oprócz alergenów py³ku roœlin i roztoczy kurzu domowego do podstawowych alergenów inhalacyjnych. Uczulenie na pleœnie jest zjawiskiem powszechnym, obserwowanym na ca³ym œwiecie czêœciej ni wydawa³o siê nam dotychczas. Wystêpuje bowiem u 9 do 20% chorych atopowych (1,2). Dotychczas by³o mocno niedoceniane. Zagro enie wystêpuje zarówno w budynkach mieszkalnych jak i w otaczaj¹cym nas œrodowisku. Zarodniki grzybów pleœniowych, kontakt z gatunkami saprofitycznymi czy te spo ycie jadalnych grzybów mo e wywo- ³aæ IgE zale ne choroby, takie jak: alergiczny nie yt nosa i spojówek, astmê oskrzelow¹, alergiczne grzybicze zapalenie zatok, alergiczne zapalenie pêcherzyków p³ucnych, alergiczn¹ aspergilozê oskrzelowo-p³ucn¹, alergiczne choroby skóry lub rzadko wystêpuj¹c¹ reakcjê uogólnion¹ (3). W przeciwieñstwie do py³ku roœlin, roztoczy kurzu domowego, sierœci zwierz¹t, alergizuj¹ce pleœnie mog¹ tak e wywo³ywaæ groÿne dla cz³owieka infekcje (np. Candida, Malassezia, Trichophyton, Aspergillus). Dok³adnie udokumentowano patogenny wp³yw na cz³owieka ok. 200 gatunków pleœni spoœród 1 miliona rozpoznanych gatunków grzybów, tylko ok. 80 mo- e byæ alergenami wziewnymi. Ostatnie 20 lat przynios³o badania, które umo liwi³y poprawê diagnostyki alergii na grzyby pleœniowe oraz wykaza³y jej czêste wystêpowanie. Osi¹gniêcia nauk podstawowych pozwalaj¹ na uzyskanie w³aœciwych, czu- ³ych i swoistych ekstraktów alergenowych oraz identyfikacjê alergenów g³ównych. Do najczêœciej uczulaj¹cych grzybów nale ¹: Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Cladosporium cladosporioides, Aspergillus niger, Penicillium chrysogenum. Najnowsze badania wskazuj¹, e uczulenie na alergeny grzybów pleœniowych wystêpuje u 5 do 30% osób z atopi¹ (4). Zaobserwowano, e przebieg astmy i jej wystêpowanie wi¹ e siê z obecnoœci¹ pleœni oraz wystêpowaniem uczulenia na ich alergeny. Dodatnie wyniki testów skórnych z wyci¹gami alergenowymi pleœni obserwowano u 60 % chorych na astmê mieszkañców Gdañska (5). W wielu badaniach wykazano, e obecnoœæ zarodników pleœni wp³ywa na przebieg astmy oskrzelowej, prowadz¹c do jej zaostrzeñ (6, 7). Przebieg astmy oskrzelowej u chorych uczulonych na zarodniki Alternaria alternata jest ciê ki i charakteryzuje siê wystêpowaniem zaostrzeñ w okresach zwiêkszonego stê enia alergenów Alternaria alternata w otaczaj¹cym powietrzu (8). Uczulenie na pleœnie Alternaria alternata wi¹ e siê z du ym ryzykiem wystêpowania alergii dróg oddechowych, a szczególnie astmy o ciê kim przebiegu (8). Jedyn¹ skuteczn¹, przyczynow¹ metod¹ leczenia chorób alergicznych, zapobiegaj¹c¹ zjawisku marszu alergicznego, jest immunoterapia swoista. Niestety opublikowano niewiele prac oceniaj¹cych skutecznoœæ i bezpieczeñstwo immunoterapii przy u yciu alergenów pleœni. Kliniczn¹ skutecznoœæ SIT wyci¹gami pleœni wykazano dotychczas u 107 chorych

17 17 w 5 badaniach kontrolowanych spe³niaj¹cych kryteria EBM. Pierwsze badanie zosta³o przeprowadzone przez Dreborga i wsp. w 1986 roku (9). Odczulaj¹c wyci¹giem Cladosporium herbarum (Pharmalgen) grupê 16 dzieci uzyskano u nich obni enie reaktywnoœci oskrzelowej i spojówkowej oraz zmniejszenie zu ycia leków. Wa n¹, rzutuj¹c¹ na przysz³oœæ immunoterapii grzybami pleœniowymi obserwacj¹, by³a du a czêstoœæ uogólnionych reakcji ubocznych towarzysz¹cych leczeniu 81%. Wynika³a ona z zastosowania do odczulania roztworu wodnego oraz s³abo wystandaryzowanych w tym czasie ekstraktów alergenowych. Kolejne badania z u yciem placebo i podwójnie œlepej próby, poddaj¹ce ocenie klinicznej i immunologicznej odczulanie z u yciem wyci¹gów A. alternata, przeprowadzono w grupie dzieci i doros³ych (12). Horst i wsp. wykazali w grupie odczulanych zmniejszenie nasilenia dolegliwoœci, zu ycia leków, wielkoœci odczynów w punktowych testach skórnych, a tak e obserwowali zwiêkszenie stê enia sigg. Odczulano chorych z monowalentn¹ alergi¹ na Alternaria alternata. Skutecznoœæ ITA zale y od jakoœci produkowanych szczepionek, zw³aszcza ich homogennoœci. Opracowanie w 1999 przez Cromwella i wsp. metody ekstrakcji oraz iloœciowej oceny zawartoœci alergenu g³ównego Alt a 1 przy u yciu przeciwcia³ monoklonalnych pozwoli³o na standaryzacjê wyci¹gów Alternaria alternata dla celów diagnostycznych i terapeutycznych (15). W 2006 roku autorzy hiszpañscy Lizaso i wsp. wystandaryzowali biologicznie i okreœlili maksymaln¹ tolerowan¹ dawkê alergenu Alt a 1 w wyci¹gach alergenowych Alternaria pochodz¹cych z ró nych Ÿróde³. W kolejnym roku Lizaso i wsp. przedstawili obszern¹ pracê dotycz¹c¹ odczulania na pleœnie chorych na astmê i/lub alergiczny nie yt nosa (13). Zastosowali do immunoterapii standaryzowany wyci¹g alergenowy Alternaria alternata (Bias-Aristegui). W szczepionce okreœlono przy pomocy przeciwcia³ monoklonalnych zawartoœæ alergenu g³ównego Alternaria alternata Alt a 1. Stê enie Alt a 1 w dawce podtrzymuj¹cej wynosi³o 1,25µg/ml. Przeprowadzona po roku odczulania ocena efektów ITA wykaza³a zmniejszenie objawów klinicznych, g³ównie wœród chorych na astmê oraz poprawê wskaÿników jakoœci ycia. Analiza parametrów immunologicznych w grupach placebo i aktywnie odczulanych wykaza³a w tej drugiej zmniejszenie stê enia antygenowo swoistych IgE, zwiêkszenie stê- enia przeciwcia³ IgG2 oraz IgG4 (14). Reaktywnoœæ spojówek oceniana za pomoc¹ prowokacji dospojówkowej antygenem Alternaria alternata uleg³a zmniejszeniu. W przebiegu ca³ego badania autorzy obserwowali doskona³¹ tolerancjê szczepionki z niewielk¹ liczb¹ objawów niepo ¹danych. Wszyscy zakwalifikowani do odczulania chorzy zakoñczyli leczenie. Jedynie dwukrotnie obserwowano wyst¹pienie reakcji systemowej w postaci œwi¹du skóry i objawów nie ytu nosa i spojówek, które ust¹pi- ³y odpowiednio po doustnym podaniu antyhistaminiku oraz spontanicznie. Zanotowane objawy niepo ¹dane stanowi³y 0,28% ogólnej liczby podanych zastrzyków. Podobnie niewielki odsetek objawów ubocznych (0,82% dawek) obserwowano w badaniu prospektywnym obejmuj¹cym 22 dzieci odczulanych przez 1 rok wyci¹giem Alternaria wg schematu zgrupowanego. Jedyn¹ dostêpn¹ w Polsce szczepionk¹ alergenow¹ o standaryzowanej zawartoœci alergenu g³ównego Alt a 1 jest Novo Helisen Depot. Do niewielkiej liczby dotychczas przedstawionych badañ nad immunoterapi¹ alergenami grzybów pleœniowych bêdziemy w nied³ugim czasie mogli zaliczyæ pracê zespo³u prof. Piotra Kuny z zastosowaniem Novo Helisenu Depot. Szczepionkê tê podawano przez 3 lata w badaniu z podwójnie œlep¹ prób¹, kontrolowanym placebo w grupie 50 pacjentów w wieku 5-18 lat. Uzyskano istotn¹ redukcjê objawów astmy i rhinoconjunctivitis w grupie aktywnie leczonej w porównaniu do grupy placebo. Dok³adne wyniki badania s¹ w trakcie opracowywania (16). Wskazania do immunoterapii swoistej alergenami grzybów pleœniowych s¹ nastêpuj¹ce:! Aktualny zwi¹zek przyczynowy ekspozycji z objawami.! Potwierdzenie IgE-zale nego mechanizmu choroby.! Wykluczenie innych czynników mog¹cych wywo³aæ objawy.! Dostêpnoœæ standaryzowanego ekstraktu alergenowego. Skutecznoœæ ITA zale y od jakoœci produkowanych szczepionek, zw³aszcza ich standaryzacji. Jak dotychczas tylko w przypadku pleœni Alternaria alternata uzyskano satysfakcjonuj¹cy postêp wed³ug kryteriów EBM. Piœmiennictwo. 1.D'Amato G, Spieksma FT. Aerobiologic and clinical aspects of mould allergy in Europe. Allergy 1995; 50: Nolles G, Hoekstra MO, Schouten JP i wsp. Prevalence of immunoglobulin E for fungi in atopic children. Clin Exp Allergy 2001; 31; Torricelli R.,Johansson SG, Wutrich B. Ingestive and inhalative allergy to mushroom Boletus edulis. Allergy 1997; 52: Mari A., Schneider P, Wally V. i wsp. Sensitization to fungi : epidemiology, comparative skin tests, and IgE reactivity of fungal extracts. Clin Exp Allergy 2003; 33: Niedoszytko M, Che³miñska M, Grucha³a-Niedoszytko M i wsp. Znaczenie zaka eñ grzybiczych i alergii na grzyby u chorych na astmê oskrzelow¹. Alergia Astma Immunologia 2006;11: D'Amato G, Chatzigeorgiou G, Corsico R i wsp. Evaluation and the prevalence of skin prick test positivity to Alternaria and Cladosporium in patients with suspected respiratory allergy. EAACI Position Paper. Allergy 1997; 52: Jaakkola MS, Ieromnimon A, Jaakkola JJK. Are atopy and specific IgE to mites and moulds important for adult asthma? J Allergy Clin Immunol 2006;117: Pulimood TB, Corden JM, Bryden C i wsp. Epidemic asthma and the role of fungal mould Alternaria. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Dreborg S. i wsp. A double-blind, multicenter immunotherapy trial in children, using a purified and standardized Cladosporium herbarum preparation. I. Clinical results. Allergy 1986; 41: Malling HJ, Dreborg S, Weeke B. Diagnosis and immunotherapy of mould allergy. VI. IgE-mediated parameters during a one-year placebo-controlled study of immunotherapy with Cladosporium. Allergy 1987; 42 : Cantani A, Businco E, Maglio A. Alternaria allergy: a three-year controlled study in children treated with immunotherapy. Allergol Immunopathol 1988; 16: Horst M, Hejjaoui A, Horst V, Michel FB, Bousquet J. Double-blind, placebo-controlled rush immunotherapy with a standardized Alternaria extract. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: Tabar AI, Lizaso MT, Garcia BE I wsp. Double- -blind, placebo-controlled study of Alternaria alternata immunotherapy: Clinical efficacy and safety. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19(1): Lizaso MT, Tabar AI García BE i wsp. Double-blind, placebo-controlled Alternaria alternata immunotherapy: in vivo and in vitro parameters. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19 (1): Aden E, Weber B, Cromwell O i wsp. Standardization of Alternaria alternata: Extraction and quantification of Alt a 1 by using an mab-based 2-site binding assay. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: Kuna P. World Allergy Congress ; doniesienie ustne.

18 18 W oparciu o artyku³ przegl¹dowy : L. Heinzerling i wsp. Insulin allergy: clinical manifestations and management strategies. Allergy, 2008: , opracowanie dr med. Marzena Justyna Mierzejewska, Wojskowy Instytut Medyczny Zak³ad Immunologii i Alergologii Klinicznej CSK MON w Warszawie Alergia na insulinê manifestacje kliniczne i propozycje postêpowania Mechanizmy immunologiczne Typ I reakcji alergicznej jest mediowany przez immunoglobulinê E przeciwko insulinie lub innym sk³adnikom preparatów insuliny. Reakcja ta mo e byæ wzmacniana przez ró ne determinanty antygenowe w rekombinowanych bia³kach, które nie s¹ obecne w endogennej ludzkiej insulinie. Reakcje poinsulinowe mog¹ te wynikaæ z immunogennoœci sk³adników niebia³kowych. Uwa a siê, e pewne modyfikacje insuliny, takie jak jej agregacja w roztworze, mog¹ prowadziæ do reakcji immunologicznych. W rzadkich przypadkach IgE jest skierowane przeciwko insulinie endogennej. W klinice potwierdzono mo - liwoœæ indukowania reakcji nadwra liwoœci typu 1 równie w wyniku stosowania analogów insuliny: insuliny lispro, aspart czy glarginy. Wstêp Alergia na insulinê u chorych na cukrzycê leczonych insulin¹ jest rzadkim zjawiskiem. Jej podejrzenie mo emy wysun¹æ po stwierdzeniu objawów wystêpuj¹cych wkrótce po iniekcji insuliny. Do nich nale ¹ pokrzywka, rumieñ, obrzêk naczynioruchowy, hipotonia i dusznoœæ. Artyku³ przytacza przypadki przedstawione przez autorów omawianego artyku³u, prezentuje doœwiadczenie w³asne autorów i omawia zaproponowane algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Wraz ze wzrostem sumarycznej iloœci stosowanej insuliny obserwowano zwiêkszenie czêstoœci wystêpowania dzia³añ niepo ¹danych. Wprowadzenie na rynek insulin ludzkich zmniejszy³o iloœæ takich reakcji choæ stale s¹ one obecne. Objawy mog¹ pojawiaæ siê jako niewielkie reakcje w miejscu iniekcji ale te jako ciê kie reakcje anafilaktyczne zagra aj¹ce yciu. Reakcje alergiczne po insulinie mog¹ byæ zarówno reakcjami natychmiastowymi IgE zale - nymi, reakcjami typu 3 kompleksów immunologicznych (tu miejscowe reakcje typu Arthusa jak i uogólnione typu

19 19 choroby posurowiczej) lub te reakcjami opóÿnionymi. Reakcje opóÿnione mo na obserwowaæ nawet po 8-24 godzinach od zastosowania preparatu. Zazwyczaj pojawiaj¹ siê pod postaci¹ zgrubienia w miejscu podania preparatu z histologicznymi cechami leukoklastycznego zapalenia naczyñ. Tego typu zmiany s¹ najczêœciej opisywane dla preparatów insuliny zawieraj¹cych cynk lub protaminê. Szczególnie wa ne jest okreœlenie typu mechanizmu wystêpuj¹cej reakcji od niego zale y dalsze postêpowanie. Przedstawione opracowanie dotyczy g³ównie reakcji typu I z natychmiastowymi reakcjami na podane preparaty insuliny. Jako e insulina jest lekiem biologicznym niemo liwym do zast¹pienia u pacjentów chorych na cukrzycê insulinozale n¹, wa ne jest szybkie wykonanie diagnostyki i zaproponowanie postêpowania szczególnie u takich chorych, u których dominuj¹ reakcje ogólne pochodzenia alergicznego. Przeprowadzona w³aœciwie diagnostyka umo - liwia skuteczne leczenie i unikniêcie, na szczêœcie rzadkich sytuacji, kiedy to alergia na insulinê, mimo prawid³owej interwencji, koñczy siê fatalnie. Propozycje diagnostyki i postêpowania w IgE zale nej reakcji na insulinê przedstawione zosta³y w œwietle czterech przypadków uczulenia na insulinê lub sk³adniki jej preparatów. Objawy kliniczne Objawy alergii na insulinê s¹ zró nicowane: od ma³ych, miejscowych reakcji, do ciê kich reakcji ogólnych. Reakcje mediowane przez IgE pojawiaj¹ siê natychmiast po podaniu insuliny. Reakcje skórne mog¹ polegaæ zarówno na miejscowym rumieniu i obrzêku, jak i na uogólnionej pokrzywce i obrzêku naczynioruchowym. Obserwowane s¹ tak e: œwi¹d r¹k i stóp, uogólnione zaczerwienie i œwi¹d skóry, a w rzadkich przypadkach uogólnione reakcje anafilaktyczne z dusznoœci¹ i hipotoni¹. Znany jest tak e przypadek chorego z ciê - k¹ reakcj¹ uogólnion¹ ze zgonem w czasie kolejnego podania insuliny mimo przeprowadzenia wczeœniej postêpowania odczulaj¹cego. Poni ej przedstawione zosta³y cztery przypadki pacjentów w wieku od 12 do 87 lat choruj¹cych na ró ne typy cukrzycy z ró nymi reakcjami miejscowymi i ogólnymi. Diagnostyka Potwierdzenie IgE zale nej alergii na insulinê mo na uzyskaæ w testach skórnych i dziêki oznaczeniu swoistych IgE in vitro. Algorytm diagnostyczny przy podejrzeniu reakcji alergicznych na insulinê zosta³ zaproponowany przez Jaegera i obejmuje on wykonanie testów œródskórnych oraz oznaczenie swoistych dla insuliny IgG i IgE w surowicy. Postêpowanie diagnostyczne u 4 przedstawionych chorych polega³o na wykonaniu testów punktowych, ocenie swoistych IgE i IgG4 oraz przeprowadzeniu testów wykluczaj¹cych inne przyczyny reakcji alergicznych. Testy skórne wykonano z preparatami stosowanymi u chorego i z preparatami alternatywnymi oraz ze sk³adnikami roztworów insuliny. Te ostatnie zosta³y dostarczone przez producentów insuliny (Sanofi Aventis, Novo Nordisk). Za wyniki dodatnie uznane zosta³y te z odczynem powy ej 3 mm po 15 min. Histamina (roztwór 10mg/ml) i sól fizjologiczna pos³u y³y jako kontrola dodatnia i ujemna. Przeciwcia³a swoiste dla insuliny w klasie IgG oceniano przy u yciu zestawów CentAK anty-ia (Medipan, Selchow, Germany). Dodatkowo przeciwcia³a IgE swoiste dla lateksu, protaminy, penicyliny zosta³y oznaczone przy wykorzystaniu systemu CAP (Pharmacia, Uppsala, Sweden). Postêpowanie Poza lekami przeciwhistaminowymi jako terapi¹ objawow¹, pierwszym krokiem jest próba zastosowania innych od dotychczasowych preparatów insuliny. Postêpowanie takie mo e przynieœæ korzyœci szczególnie u chorych reaguj¹cych na sk³adniki preparatu, a nie na sam¹ insulinê. W tych sytuacjach zamiast preparatów insuliny analogowej mo na aktualnie zaproponowaæ preparaty lispro, insulinê aspartamow¹ lub glarginê. Mimo, e stanowi¹ wartoœciow¹ alternatywê dla preparatów analogowych, równie i one mog¹ wywo³ywaæ reakcje z nadwra liwoœci typu I. Detemir, nowy preparat d³ugo dzia³aj¹cej insuliny analogowej tak e wywo³uje reakcje alergiczne. Jedn¹ z metod wywo³uj¹c¹ tolerancjê preparatów insuliny jest jej podawanie w ci¹g³ym wlewie podskórnym (continuous subcutaneous insulin infusion CSII). Opisano kilkanaœcie przypadków skutecznego zastosowania zarówno tej metody, jak i hiposensybilizacji na insulinê. W podanych poni ej przypadkach przed podjêciem próby desensytyzacji dokonywano zmiany miejsca podania, rodzaju preparatu, czy te drogi podania (z podskórnej na do yln¹) ³¹cznie z podawaniem objawowych leków przeciwhistaminowych. Desensytyzacja powinna byæ przeprowadzona w warunkach szpitalnych z mo liwoœci¹ monitorowania funkcji yciowych. Pocz¹tkowa dawka zale y od stopnia uczulenia pacjenta. Kolejne s¹ podawane zazwyczaj w ci¹gu dwóch kolejnych dni. U prezentowanych chorych, tam gdzie notowano ciê kie reakcje polekowe, dawka pocz¹tkowa insuliny wynosi³a 0,00001 jednostek wzrastaj¹cych dziesiêciokrotnie do 1 jednostki. Nastêpnie podawano 2, 4, 8, 12, 16 i 20 jednostek. W przypadku wyst¹pienia miejscowych reakcji alergicznych, ostatnia dawka by³a powtarzana, przy braku reakcji ponownie zwiêkszano dawki. Jeœli wyst¹pi³y reakcje ogólne dawkê redukowano o po³owê. W czasie desensytyzacji œciœle monitorowano glikemiê. Jej kontrolê utrzymywano za pomoc¹ diety, doustnych leków hipoglikemizuj¹cych lub insuliny (innej ni ta, któr¹ odczulano) podawanej w ci¹g³ym wlewie. Przy wysokich dawkach insuliny podawano 10% roztwór glukozy w celu unikniêcia hipoglikemii. Desensytyzacja jest zazwyczaj skuteczna, choæ jej efekty nie musz¹ byæ sta³e, a objawy mog¹ nawracaæ. Opisano przypadek, kiedy po odczulaniu pocz¹tkowo iniekcyjnym, potem metod¹ ci¹g³ego wlewu podskórnego insulin¹ analogow¹ lispro oraz przy sta³ym podawaniu leków przeciwhistaminowych, nie uda³o siê zmniejszyæ czêstoœci ciê - kich, zagra aj¹cych yciu reakcji alergicznych. W tym przypadku tolerancjê insuliny uzyskano przez podawanie do- ylne insuliny poprzez kaniulê umiejscowion¹ w yle g³ównej górnej (roztwór 100U w 500 ml z prêdkoœci¹ 5-10 ml/h zale n¹ od glikemii).

20 20 Przypadki kliniczne Pacjent 1 36-letnia pacjentka choruj¹ca na cukrzycê typu 1 od ponad 5 lat rozwinê³a pokrzywkê i obrzêk naczynioruchowy z towarzysz¹cym ko³ataniem serca oraz mrowieniem r¹k i jamy ustnej. Objawy rozpoczê³y siê 5-10 minut po podaniu insuliny. Dodatkowo w czasie badania stwierdzono naciek w miejscu wk³ucia. Chora podawa³a tak e przejœciowe podwójne widzenie. Nie stwierdzono obrzêku w obrêbie oczodo³u. Chora stosowa³a ostatnio nastêpuj¹ce preparaty insuliny ludzkiej: Actrapid, Protaphane, insulinê aspart, lispro i glarginê. Insulinoterapia by³a coraz mniej skuteczna, zwiêkszanie dawek nie przynosi³o zadawalaj¹cej kontroli glikemii, a samo leczenie przynosi³o coraz to bardziej nasilone dzia³ania niepo ¹dane. W czasie przyjêcia do diagnostyki stosowano insulinê wieprzow¹ w ci¹g³ym wlewie. Poza ostrymi objawami pacjentka mia³a dodatni wywiad sezonowego alergicznego zapalenia nosa i spojówek, potwierdzone uczulenie na py³ki traw oraz reakcje alergiczne po przyjêciu penicylin w wywiadzie. Wykonane testy œródskórne wykaza³y dodatnie reakcje z adjuwantami: protamin¹ i cynkiem oraz preparatami insuliny: Insulin novo Semilente, Insuman rapid i glargin¹. Reakcji z insulin¹ wieprzow¹ Actrapid suis MC nie uznano za dodatni¹. W badaniach in vitro stwierdzono wysokie miano IgE swoistych dla insuliny: 30,6 ku/l klasa 4 CAP. Nie stwierdzono IgE swoistych dla protaminy. Inne wykonane badania: ANA, IgG swoiste dla insuliny i kr¹ ¹ce kompleksy immunologiczne w normie. Pocz¹tkowe leczenie doustnymi lekami przeciwhistaminowymi i okresowe, przy bardziej nasilonych objawach, doustnymi kortykosteroidami, przynosi³o poprawê. Z czasem leczenie objawowe nie kontrolowa- ³o choroby i zadecydowano o immunoterapii w schemacie zwiêkszania dawki przez 2 dni. Po zakoñczeniu terapii u pacjentki nie stwierdzano reakcji alergicznych po podaniu insuliny. Pacjent 2 Chora na cukrzycê typu 1 od 3 miesiêcy stosowa³a insulinê. Z powodu homozygotycznej niedokrwistoœci sierpowatej przeby³a splenektomiê i by³a stale leczona ma³ymi dawkami doustnej penicyliny. Pó³ minuty po podaniu insuliny wystêpowa³y bladoœæ, nudnoœci, pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy i dusznoœæ. Obserwowano stopniowe nasilenie objawów. Testy skórne potwierdzi³y uczulenie na insuliny: glarginê, standardow¹ insulinê (testowano preparaty Actrapid Penfill i Huminsulin Normal) i insulinê NPH (Huminsulin Basal). Reakcja z insulin¹ aspartamow¹ by³a zbyt ma³a by uznaæ ja za dodatni¹. Uzyskano nastêpuj¹ce wartoœci IgE ca³kowitej 185 ku/l oraz swoistej dla insuliny 7,47kU/l (3 klasa CAP) i dla penicyliny 0,56 ku/l (1 klasa CAP), przy braku reakcji alergicznej na stosowan¹ penicylinê. Z uwagi na stopieñ nasilenia objawów i wyniki badañ laboratoryjnych rozpoczêto immunoterapiê insulin¹ aspartamow¹ we wlewie ci¹g³ym w pompie. Po 5-dniowej kuracji nie obserwowano wczeœniejszych objawów. Chora po kolejnych 9 miesi¹cach jest leczona insulin¹ aspartamow¹ w pompie z dobr¹ kontrol¹ glikemii. Pacjent 3 Chora w wieku 83 lat jest leczona od 10 miesiêcy insulin¹ kolejno standaralergologia wspó³czesna! 1 (21)