This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 B. Zielnik-Jurkiewicz, A. Bielicka WSTĘP Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest schorzeniem, w którym leczenie antybiotykiem ma najczęściej charakter empiryczny. Wybór właściwego antybiotyku I i II rzutu sugerują wytyczne opracowane przez zespoły ekspertów w poszczególnych regionach świata. Istotnym problemem pozostają Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Przyczyny niepowodzenia w leczeniu długo trwającego ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci Evaluation of antibiotic resistance in material isolated from the middle ear in children with acute otitis media not responding to standard antibiotic treatment Beata Zielnik-Jurkiewicz, Anna Bielicka Oddział Otolaryngologiczny, SZPZOZ im. prof. dr. med. J. Bogdanowicza w Warszawie Ordynator: dr hab. n. med. B. Zielnik-Jurkiewicz Summary Introduction. An increasing antibiotic resistance of pathogens is the main cause of failures during treatment of acute otitis media (AOM). Aim. A qualitative and quantitative bacteriological analysis of material isolated from the middle ear in children with AOM treated with antibiotic without improvement. Material and methods. This is a prospective study performed in Department of Otolaryngology in Warsaw between 2005 and An examined group consisted of 72 children aged from 6 months to 17 years, admitted to Department of Otolaryngology because of failure of antibiotic therapy of AOM, severe course of this disease and complications of AOM or persistent AOM. In all children were performed the myryngotomy and/or ventilatory tube insertion and/or mastoidectomy and the material from the middle ear was collected to bacteriological examinations. Results. The positive cultures were obtained in 63.9% patients. Streptococcus pneumoniae (40.4%), Staphylococcus aureus (14%), Haemophilus influenzae (10.5%) and Pseudomonas aeruginosa (10.5%) were the most frequently found bacteria in the culture of middle ear. b-laktamase producing bacteria were isolated in 12 children (21.1% of isolated bacteria). Staphylococcus aureus (7 children, 12.3% of positive cultures) was the bacteria most frequent producing b-lactamase. The most of organisms were susceptibility to amoxicillin/clavulanate 56,1% of bacteria from the middle ear. The most of organisms presented resistance to penicillin 63.9% of bacteria from the middle ear. Conclusions. Microbiological identifications and antibiotic resistance determination of pathogens isolated from the middle ear in children with AOM not responding to empirical antibiotic treatment gives possibility of the choice of an effective antibiotic and its proper dosage. The pathogenic bacterial flora isolated from the middle ear in children with AOM shows evidence to accomplishing changes in the most frequent pathogens causing acute otitis media in children. Hasła indeksowe: zapalenie ucha środkowego, antybiotykooporność, dzieci, bakteriologia Key words: otitis media, antibiotic resistance, child, bacteriology Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi jednak przypadki, w których leczenie ambulatoryjne kończy się niepowodzeniem. Jako niepowodzenia leczenia OZUŚ traktuje się przede wszystkim utrzymywanie się klinicznych i otoskopowych objawów OZUŚ mimo kilkudniowej antybiotykoterapii, nawrót OZUŚ, w krótkim czasie po zakończeniu leczenia oraz wystąpienie powikłań w przebiegu OZUŚ. Główną przyczyną niepowodzeń leczenia 892 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5

2 OZUŚ jest oporność drobnoustrojów na stosowane antybiotyki. Wrażliwość bakterii na antybiotyki zmienia się w czasie, obserwuje się również zróżnicowanie lekowrażliwości szczepów bakterii w zależności od regionu. Istnieje prosta zależność, że im więcej antybiotyków stosuje się niewłaściwie, tym szybciej zwiększa się odsetek bakterii opornych. Istotne są główne mechanizmy oporności na antybiotyki bakterii najczęściej wywołujących zapalenie ucha środkowego u dzieci, do których zalicza się przede wszystkim Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oraz Moraxella catarrhalis. Streptococcus pneumoniae jest Gram (+) ziarenkowcem należącym do grupy paciorkowców zieleniących jamy ustnej, wobec którego aktywne są niemal wszystkie antybiotyki, z wyjątkiem aminoglikozydów i chinolonów I generacji. Począwszy od lat siedemdziesiątych XX wieku obserwuje się narastający problem oporności Streptococcus pneumoniae na penicylinę i wiele innych dostępnych antybiotyków [2 4]. Obecnie około 30% szczepów jest wysoce opornych na penicyliny [5]. Powstały również szczepy wielolekooporne. Głównym mechanizmem oporności na antybiotyki b-laktamowe jest modyfikacja lub synteza nowego receptora komórkowego dla antybiotyku, którym są białka wiążące (PBP) zlokalizowane w błonie protoplazmatycznej komórki [6]. Do białek wiążących penicylinę należy 6 białek oznaczonych symbolami: 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 3. Mutacje w genach poszczególnych białek wiążą się z różnym stopniem oporności na penicylinę. Geny oporności mogą być również przeniesione z opornych paciorkowców z grupy zieleniących, fizjologicznie bytujących na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych. Szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę są zawsze oporne na doustne cefalosporyny III generacji, natomiast doustne cefalosporyny II generacji wykazują zróżnicowaną aktywność wobec tych szczepów. Szczepy te są często krzyżowo oporne na cefalosporyny parenteralne III generacji oraz mogą być oporne na inne antybiotyki, np. makrolidy, trimetoprim/sulfametaksazol, tetracykliny. Oporność na makrolidy może powstawać w 3 mechanizmach: 1) w wyniku modyfikacji (metylacji) miejsca docelowego działania (białko 23S rrna), 2) w wyniku enzymatycznej modyfikacji antybiotyku, 3) wskutek aktywnego usuwania antybiotyku z komórki. Pierwszy typ oporności oznacza krzyżową oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminę B (oporność typu MLSB). Ostatnio podkreśla się, że odsetek opornych na makrolidy szczepów paciorkowców zieleniących izolowanych Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Przyczyny niepowodzenia w leczeniu długotrwającego ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci z części nosowej gardła u osób zdrowych znacząco zwiększa się po leczeniu tymi antybiotykami i w badaniach opublikowanych przez Malhotra-Kumar przekraczał 80% [7]. Należy pamiętać, że szczepy te mogą stanowić pulę genów oporności, które mogą być przekazane Streptococcus pneumoniae. Gen oporności na sulfametoksazol jest związany z genem odpowiedzialnym za syntezę białka PBP-2x, zaś gen oporności na trimetoprim z genem białka PBP- 2b. Szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na kotrimoksazol wykazują w związku z tym najczęściej oporność także na penicylinę. Wykazano także, że stosowanie kotrimoksazolu w leczeniu zakażeń dróg oddechowych prowadzi do selekcji szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę. Odsetek Streptococcus pneumoniae opornych na kotrimoksazol wynosi obecnie ok. 40%. Poza narastaniem oporności pneumokoków na penicyliny, tetracykliny i kotrimoksazol obserwuje się niestety występowanie wielolekooporności obejmującej również cefalosporyny III generacji. W literaturze coraz częściej podkreśla się wzrastający odsetek ostrych zapaleń ucha środkowego spowodowany wielolekoopornymi szczepami Streptococcus pneumoniae [2, 8]. Zjawisko to dotyczy przede wszystkim populacji dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli. Haemophilus influenzae to Gram(-) pałeczka będąca drugim, co do częstości patogenem powodującym zapalenie ucha środkowego. Wobec tych bakterii aktywne są antybiotyki b-laktamowe z grupy penicylin, cefalosporyn, doustne cefalosporyny III generacji, penicyliny z inhibitorami b-laktamaz, makrolidy, chinolony oraz trimetoprim/sulfametaksazol. Aż w 95% przypadków za oporność na penicyliny odpowiedzialny jest enzym b-laktamaza. Odsetek szczepów wytwarzających b-laktamazę wynosi w Polsce około 15% [5], a opornych na kotrimoksazol około 26%. Inny mechanizm oporności to oporność typu receptorowego wynikająca z modyfikacji białek PBP. Szczepy Haemophilus influenzae b-laktamazo-ujemne oporne na ampicylinę określa się jako BLNAR (b-lactamase negative ampicillin resistant). Klinicznie są one oporne na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, sulbaktam, piperacylinę z tazobaktamem oraz cefalosporyny I i II generacji. Moraxella catarrhalis jest Gram (-) dwoinką będącą trzecim, co do częstości patogenem wywołującym OZUŚ. Oporność na antybiotyki wynika z wytwarzania b-laktamazy. Począwszy od lat 80 XX wieku odnotowano znaczny wzrost odsetka szczepów Moraxella catarrhalis wytwarzających b-laktamazę. Obecnie wynosi on około 90%. 893

3 B. Zielnik-Jurkiewicz, A. Bielicka Streptococcus pyogenes (Streptococcus b-hemolizujący grupy A) wykazuje wrażliwość na penicylinę i w odróżnieniu od innych paciorkowców nie wytworzył do tej pory oporności na penicyliny. Również cefalosporyny, makrolidy, linkozamidy oraz glikopeptydy wykazują aktywność wobec tego paciorkowca. Znaczny odsetek Streptococcus pyogenes jest natomiast oporny na kotrimoksazol. Odsetek szczepów opornych na makrolidy waha się w granicach 5 12% i stale wzrasta [6]. Oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminę powstaje w mechanizmie MLSB i polega na metylacji adeniny w miejscu docelowego działania (białko 23S rrna). Prawie wszystkie szczepy Staphylococcus aureus są oporne na penicylinę i wytwarzają penicylinazę. Wobec tych szczepów wrażliwe są: kloksacylina, I i II generacja cefalosporyn doustnych, makrolidy, chinolony, kotrimoksazol [6]. Ponad 30% szczepów gronkowców izolowanych w Polsce jest opornych na kotrimoksazol. Celem niniejszej pracy była jakościowa i ilościowa analiza bakteriologiczna materiału z ucha środkowego u dzieci chorych na OZUŚ leczonych antybiotykiem bez poprawy. MATERIAŁ I METODY Badania prowadzono na Oddziale Otolaryngologicznym SZPZOZ w Warszawie w latach Grupę badaną stanowiło 72 dzieci (47 chłopców, 25 dziewcząt) w wieku od 6 miesięcy do 17 lat (śr. wieku 3 lata 9 miesięcy) z ostrym zapaleniem ucha środkowego wymagających leczenia szpitalnego z powodu: niepowodzenia 2-krotnej antybiotykoterapii OZUŚ, ciężkiego przebiegu i utrzymującego się OZUŚ lub powikłań w przebiegu OZUŚ. Z badania wykluczono dzieci z samoistną perforacją błony bębenkowej lub wszczepionymi wcześniej drenikami wentylacyjnymi. U wszystkich dzieci wykonano nacięcie błony bębenkowej i/lub wszczepiono dreniki wentylacyjne i/lub wykonano otwarcie wyrostka sutkowatego. Po nacięciu błony bębenkowej w kwadrancie przednio-dolnym cienką wymazówką pobierano materiał wydostający się na zewnątrz w miejscu nacięcia. Następnie wymazówkę umieszczano w podłożu transportowym i przesyłano do badania bakteriologicznego. Metodą dyfuzyjno-krążkową oceniano wrażliwość bakterii na wybrane antybiotyki. W przypadku wyhodowania Streptococcus pneumoniae oceniano ich wrażliwość na penicylinę, cefotaksym, klindamycynę, erytromycynę, kotrimoksazol oraz chinolony. W pozostałych przypadkach stosowano zestawy antybiotyków odpowiednie do wyhodowanych szczepów. Po określeniu minimalnego stężenia hamującego wzrost bakterii in vitro (minimal inhibitory concentration MIC) zakwalifikowano wyhodowane szczepy do trzech kategorii: szczep wrażliwy, średnio wrażliwy i oporny. Przy ocenie wrażliwości Streptococcus pneumoniae na penicylinę stosowano następujące kryteria: wartość MIC < 0,06 mg/l szczep wrażliwy, MIC o wartości od 0,12 do 1,0 mg/l szczep średniowrażliwy, MIC > 2,0 mg/l szczep oporny. WYNIKI Spośród 72 badanych dzieci 48 (66,7%) wymagało hospitalizacji z powodu kolejnego nawrotu OZUŚ (2-krotna antybiotykoterapia doustna w okresie bezpośrednio poprzedzającym hospitalizację), u 10 dzieci (13,9%) wystąpiły powikłania OZUŚ w postaci zapalenia wyrostka sutkowatego, a pozostałych 14 dzieci (19,4%) wymagało hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu OZUŚ mimo antybiotykoterapii doustnej (wysoka gorączka, wymioty, odwodnienie, silne dolegliwości bólowe). Dodatnie posiewy bakteriologiczne uzyskano u 46 dzieci (63,9%). Łącznie wyhodowano 57 szczepów, ponieważ u 11 dzieci wyhodowano jednocześnie dwa różne szczepy bakterii. Najczęściej izolowanymi patogenami były: Streptococcus pneumoniae (40,4%), Staphylococcus aureus (14 %), Pseudomonas aeruginosa (10,5%) oraz Haemophilus influenzae (10,5%). Bakterie wytwarzające b-laktamazy hodowano u 12 dzieci, co stanowiło 21,1% bakterii izolowanych z ucha. Najczęściej bakterią wytwarzającą b-laktamazę był Staphylococcus aureus (7 dzieci, tj. 12,3% dodatnich posiewów). Wyniki przedstawiono w tabeli I. Największą wrażliwość wyhodowanych bakterii na antybiotyki dostępne w formie doustnej wykazano dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym 55,1% szczepów wrażliwych. Najmniejszą skuteczność wykazano dla penicyliny 61,2% szczepów opornych izolowanych z ucha. Wyniki przedstawiono w tabeli II. W badanym materiale 22 wyhodowane bakterie (38,6%) były wrażliwe na antybiotyk podawany w okresie poprzedzającym hospitalizację, a 34 bakterie (59,6%) były oporne na podawany wcześniej antybiotyk. Ponieważ najczęściej izolowanym patogenem był Streptococcus pneumoniae (40,4%), dokonano szczegółowej analizy wrażliwości tych szczepów na 894 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5

4 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Przyczyny niepowodzenia w leczeniu długotrwającego ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci Tabela I. Flora bakteryjna izolowana z wydzieliny z ucha środkowego Rodzaj bakterii Liczba hodowanych bakterii [%] Liczba hodowanych bakterii produkujących b- laktamazy [%] Streptococcus pneumoniae 23 [40,4%] 0 Staphylococcus aureus 8 [14%] 7 [12,3%] Pseudomonas aeruginosa 6 [10,5%] 1 [1,8%] Haemophilus influenzae 6 [10,5%] 1 [1,8%] Streptococcus pyogenes 4 [7%] 0 Staphylococcus haemoliticus 2 [3,5%] 2 [3,5%] Streptococcus sp b-hemolizujący 2 [3,5%] 0 Staphylococcus simmulans 1 [1,8%] 1 [1,8%] Escherichia coli 1 [1,8%] 0 Enterobacter cloacae 1 [1,8%] 0 Proteus mirabilis 1 [1,8%] 0 Acinetobacter 1 [1,8%] 0 Klebsiella pneumoniae 1 [1,8%] 0 57 [100%] 12 [21,1%] Tabela II. Wrażliwość na antybiotyki bakterii hodowanych z wydzieliny z ucha środkowego Antybiotyk Wrażliwy Średnio wrażliwy Oporny Penicylina 17 [29,8%] 5 [8,8%] 35 [61,4%] Amoksycylina/kwas klawulanowy 32 [56,1%] 4 [7%] 21 [36,8%] Cefuroksym 22 [38,6%] 10 [17,5%] 15 [2 6,3%] Cefotaksym 28 [49,1%] 3 [5,3%] 3 [5,3%] Erytromycyna 28 [49,1%] - 21 [36,8%] Klindamycyna 28 [49,1%] - 20 [35,1%] Chinolony 53 [93%] - - Kotrimoksazol 27 [47,4%] - 30 [52,6%] Tabela III. Antybiotykooporność izolowanych szczepów Streptococcus pneumoniae: wrażliwy(+), średnio wrażliwy (+/-), oporny (-) Grupy szczepów Streptococcus pneumoniae o różnej wrażliwości 1 [4] 2 [4] 3 [3] 4 [3] 5 [2] % szczepów wrażliwych [liczba szczepów] Penicylina + +/ /- +/ ,8% Amoksycylina/ + +/ /- +/ ,8% kwas klawulanowy Cefuroksym + +/ /- +/ ,8% Cefotaksym / /- - 86,9% Erytromycyna ,8% Klindamycyna ,4 % Kotrimoksazol ,7 % Ofloksacyna % 23 (100%) poszczególne antybiotyki. Wyhodowane 23 szczepy Streptococcus pneumoniae podzielono na 12 różnych grup w zależności od antybiotykooporności. Tylko 4 szczepy (17,4%) izolowanych Streptococcus pneumoniae były wrażliwe na wszystkie antybiotyki. Wszystkie szczepy były wrażliwe na chinolony. Antybiotykiem wykazującym największą skuteczność wobec izolowanych Streptococcus pneumoniae był dostępny jedynie w postaci parenteralnej cefotaksym (86,9%), najmniejszą skuteczność wykazywał kotrimoksazol (21,7%). Odsetek szczepów wrażliwych na linkozamidy i makrolidy wynosił odpowiednio: 43,4% oraz 34,8%. Wyniki przedstawiono w tabeli III. 895

5 B. Zielnik-Jurkiewicz, A. Bielicka DYSKUSJA Zmieniająca się lekooporność bakterii powoduje, że wykonywane badania bakteriologiczne wydzieliny z ucha środkowego mają znaczenie nie tylko dla leczenia konkretnych przypadków OZUŚ, ale także stanowią podstawę racjonalnego wyboru terapii drugiego rzutu u dzieci z nawracającym lub utrzymującym się OZUŚ. Patogenem najczęściej izolowanym w naszych badaniach był Streptococcus pneumoniae (40,4%). Zwraca uwagę stosunkowo duży odsetek wyhodowanych szczepów Staphylococcus aureus (14%) oraz Pseudomonas aeruginosa (10,5%). Wśród wyhodowanych bakterii nie było Moraxella catarrhalis. Wyizolowana patogenna flora bakteryjna z jamy bębenkowej w przebiegu OZUŚ świadczy o dokonujących się zmianach w składzie najczęstszych czynników wywołujących to zapalenie. Szczepy Pseudomonas aeruginosa były izolowane z wydzieliny z ucha środkowego u dzieci w miesiącach letnich oraz wczesną jesienią. Przy niepowodzeniu leczenia OZUŚ, zwłaszcza w okresie letnim, warto uwzględnić również ten patogen. Wyizolowane przez nas bakterie mogą też świadczyć o długotrwałym procesie zapalnym w przebiegu OZUŚ. W związku z tym, że antybiotykoterapię w OZUŚ włącza się empirycznie, znajomość faktu izolacji ww. bakterii wymaga okresowej kontroli bakteriologicznej dla danego terenu. Analizując badany materiał chcemy zwrócić uwagę również na przypadki, w których leczenie ambulatoryjne amoksycyliną z kwasem klawulanowym czy cefalosporynami II generacji kończyło się niepowodzeniem, mimo że w wydzielinie pobranej z ucha środkowego hodowaliśmy szczepy wrażliwe na penicylinę i cefalosporyny II generacji (38,6%). Zastanawia nas fakt nieskuteczności leczenia ambulatoryjnego. Być może przyczyną niepowodzenia było zastosowanie zbyt małej dawki antybiotyku, za krótki czas leczenia, zła penetracja antybiotyku do przestrzeni ucha środkowego wypełnionych gęstą śluzowo-ropną wydzieliną. Znaczenie tego ostatniego czynnika wydaje się potwierdzać fakt, że chirurgiczne odbarczenie ucha środkowego (paracenteza, drenaż wentylacyjny) w przypadku kolejnego nawrotu OMA miały niezwykle korzystne znaczenie terapeutyczne, zwłaszcza w przypadku dzieci ze współistniejącym przerostem migdałka gardłowego. Pod uwagę należy brać również możliwość obecności bakterii atypowych niewrażliwych na leczenie omawianymi antybiotykami. Niestety, ze względu na trudności techniczne i znaczne koszty badań diagnostykę w kierunku udziału bakterii atypowych w zakażeniach ucha środkowego nie tylko w Polsce, ale i na całym świecie, wykonuje się w pojedynczych laboratoriach i nie są to badania wykonywane rutynowo [6]. Udział Chlamydia pneumoniae w OZUŚ potwierdzono u 8% dzieci w wieku 2 4 r.ż. przy zastosowaniu techniki polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR). Najwyższe wskaźniki udziału bakterii atypowych potwierdzono w populacji dziecięcej pomiędzy 5 18 r.ż. (u 33% dzieci z OZUŚ) [9]. Ostatnie lata przyniosły szereg dowodów na udział tego drobnoustroju w zakażeniach ucha środkowego [10 13]. Badanie bakteriologiczne pozwala niekiedy na podanie antybiotyku o węższym zakresie działania. Tak było m. in. w przypadku niemowlęcia, u którego z wydzieliny z ucha środkowego wyhodowano metycylinooporny szczep Staphylococcus hemolitycus, który poza wankomycyną był wrażliwy na kotrimoksazol. Po podaniu sulfametoksazolu z trimetoprimem w formie doustnej uzyskano wyleczenie. W przypadku 2 dzieci w pierwszym badaniu wyhodowano Streptococcus pneumoniae, następnie w krótkim czasie (do 2 tygodni po leczeniu) nastąpił nawrót zapalenia ucha środkowego, a w wydzielinie z ucha środkowego wyhodowano Haemophilus influenzae oporny na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, makrolidy, linkosamidy oraz cefalosporyny II generacji. Należy wziąć pod uwagę w tych przypadkach przynajmniej dwie możliwości: wielolekooporne szczepy Haemophilus influenzae zyskały przewagę po eliminacji paciorkowców albo też w trakcie antybiotykoterapii szczep Hemophilus influenzae nabył oporność na kolejne antybiotyki. Przeprowadzona przez nas analiza wrażliwości szczepów Streptococcus pneumoniae na antybiotyki (tab. III) potwierdza fakt dużej różnorodności w zakresie lekooporności tego patogenu. Ta różnorodność wynika z omówionych we wstępie zmian w poszczególnych białkach PBP. Wśród wyhodowanych 23 patogenów było aż 12 różnych wzorów lekooporności. Tylko 34,8% szczepów Streptococcus pneumoniae było wrażliwych na penicyliny i cefuroksym, podobnie 34,8% szczepów wykazywało wrażliwość na makrolidy, 43,4% na linkozamidy i tylko 21,7% szczepów było wrażliwych na kotrimoksazol. W podobnych badaniach obejmujących grupę 249 dzieci, opublikowanych w 1998 r. przez Leibovitza najczęściej izolowanymi patogenami były Haemophilus influenzae (62%) oraz Streptococcus pneumoniae (52%). W badaniach Leibovitza 75% pneumokoków było wrażliwych na cefuroksym, 79% było wrażliwych na makrolidy i linkozamidy 896 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5

6 oraz 58% wrażliwych na kotrimoksazol [14]. Dane te wyraźnie się więc różnią od wyników uzyskanych przez nas. Chociaż w literaturze pojawiają się już doniesienia o szczepach opornych na chinolony, wszystkie wyhodowane przez nas bakterie były na nie wrażliwe. Niestety, antybiotyki te mogą być stosowane u dzieci jedynie w wybranych przypadkach [15]. Zbyt mała liczba badanych dzieci nie upoważnia nas do wysuwania wniosków istotnych epidemiologicznie, ale uzyskane wyniki potwierdzają konieczność przeprowadzania okresowej weryfikacji bakteriologicznej, gdyż zmieniająca się antybiotykooporność bakterii powoduje, że rekomendacje dotyczące wyboru leków zwłaszcza drugiego rzutu stają się niewystarczające. Na podstawie danych z literatury światowej i wyników własnych uważamy, iż nie należy bezkrytycznie wzorować się na propozycjach antybiotykoterapii z innych rejonów świata czy nawet Polski, gdyż patogeny wywołujące OZUŚ mogą być inne. WNIOSKI 1. W przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii OZUŚ bezwzględnie wymagane jest przeprowadzenie diagnostyki bakteriologicznej. 2. Badania bakteriologiczne z oznaczeniem antybiotykooporności szczepów izolowanych z jamy bębenkowej u dzieci chorych na OZUŚ niepoddające się empirycznej antybiotykoterapii umożliwiają wybór odpowiedniego leku oraz właściwe jego dawkowanie. 3. W razie niepowodzenia standardowej antybiotykoterapii OZUŚ należy brać pod uwagę zakażenie bakteriami atypowymi i włączyć odpowiednie leczenie. 4. Wyizolowana patogenna flora bakteryjna z jamy bębenkowej w przebiegu OZUŚ świadczy o dokonujących się zmianach w składzie najczęstszych czynników wywołujących to zapalenie. PIŚMIENNICTWO 01. Radzikowski A. Bakteryjne zapalenie ucha środkowego u dzieci Nowa Pediatria 1999; 3: Dowell SF, Butler JC, Giebink GS i wsp. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance a report from the Drug-resistant Streptococcus Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Przyczyny niepowodzenia w leczeniu długotrwającego ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis. 1999; 18; Whitney C G, Farley MM, Hadler J i wsp. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States. N Engl J Med. 2000; 343: Hryniewicz W. Alexander Project 5 lat w Polsce. Pol Merk. Lek 2003; 14: Radzikowski A, Hryniewicz W. Racjonalna antybiotykoterapia infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych. Medycyna Praktyczna Pediatria 2006; 6; Dzierżanowska D, Jurkiewicz D, Zielnik-Jurkiewicz B. Zakażenia w otolaryngologii. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press; Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, i wsp. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007, 369: Leibovitz E. Acute otitis media in pediatric medicine: current issues in epidemiology, diagnosis, and mamagement. Paediatr Drugs. 2003; 5: Normann E, Gnarpe J, Gnarpe H i wsp. Chlamydia pneumoniae in children with acute respiratory tract infections. Acta Paediatr. 1998; 87: Block S L, Hammerschlag M R, Hedric J i wsp.: Chlamydia pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: Falck G, Engstrand I, Gnarpe J i wsp. Association of Chlamydia pneumoniae with otitis media in children. Scand J Infect Dis. 1998; 30: Storgaard M, Ostergaard L, Jensen J S i wsp. Chlamydia pneumoniae in children with otitis media. Clin Infect Dis. 1997; 25: Soriano F. Microbial etiologies of acute otitis media Clin Microbiol Infect. 1997; 3: Leibovitz E, Raiz S, Piglansky L i wsp. Resistance pattern of middle ear fluid isolates in acute otitis media recently treated with antibiotics. Pediatric Infect Dis J. 1998; 17: Chalumeau M, Tonnelier S, D Athis P i wsp. Fluoroquinolone safety in pediatric patients: a prospective, multicenter, comparative cohort study in France. Pediatrics. 2003; 111: Adres autora Beata Zielnik-Jurkiewicz, Oddział Otolaryngologiczny, SZPZOZ, ul. Niekłańska 4/24 Warszawa Pracę nadesłano: r. 897