Łączniki indywidualne w odcinku bocznym

Transkrypt

1 Łączniki indywidualne w odcinku bocznym Individual abutments in lateral teeth Autorzy_ SvenRinke i Paul Görlach Streszczenie: Implanty stomatologiczne od wielu lat sprawdzają się jako podparcie dla koron i mostów. Na podstawie aktualnych prac przeglądowych (Jung i wsp. 2012, Pjetursson i wsp. 2012) stwierdzono, że po okresie obserwacji wynoszącym 10 lat nadal 95,2 % implantów stanowiących uzupełnienie pojedynczych zębów pozostawało sprawnych czynnościowo. W przypadku implantów służących jako ilary dla mostów odsetek ten wynosił 93,1% Summary: Dental are since many years eficient base for crowns and bridges. Based on the current review papers (Jung et al Pjetursson et al. 2012) it was proven, that after 10 years research still 95,2% single tooth remained functionally eficient. Over 93% of all as a pillars for bridges were also functional. Słowa kluczowe: implanty stomatologiczne, korony, łączniki indywidualne. Key words: dental, crown, individual abutments. _Wskaźniki utrzymania nadbudowy protetycznej po 10-letnim okresie obserwacji także jest wysoki. Po 10 latach nadal 89,4% pojedynczych koron z porcelany napalanej na metal i 93,9% mostów z porcelany napalanej na metal zachowywało sprawność czynnościową (Jung i wsp. 2012, Pjetursson i wsp. 2012). Jednocześnie jednak na podstawie badań można było wykazać, że w przypadku koron i mostów opartych na implantach częściej dochodzi do powikłań technicznych. Najczęstszymi problemami są: poluzowanie śruby łącznika, utrata retencji uzupełnień cementowanych oraz pęknięcia ceramiki licującej (Ryc. 1). Częstość występowania pęknięć ceramiki licującej wynosi przy tym w 5-letnim okresie obserwacji 3,5% dla osadzonych na implantach koron z ceramiki napalanej na metal oraz 13,5% w przypadku mostów z ceramiki napalanej na metal, osadzonych na implantach. Częstość niepowodzeń jest wyraźnie wyższa w porównaniu do oczekiwanego odsetka powikłań w przypadku uzupełnień opartych na naturalnych zębach (Pjetursson i wsp. 2008; Ryc. 2). Szczególnie mosty oparte na implantach o długich przęsłach, takie jak np. wykorzystywane do zaopatrzenia bezzębnych łuków zębowych, wykazują wysoki wskaźnik niepowodzeń. Papspyridakos i wsp. (2012) mogli wykazać na podstawie systematycznego prze- Ryc. 1 Ryc. 1_Utrata retencji następuje najczęściej w przypadku tymczasowo zacementowanych koron na łącznikach standardowych przy niezadowalającym kształcie retencyjnym. Ryc. 2_Oparte na implantach uzupełnienia z ceramiki napalanej na metal wykazują wyższy poziom pęknięć ceramiki licującej w porównaniu do uzupełnień na zębach naturalnych. Ryc _2014

2 content _ magazine glądu piśmiennictwa, że po 10-letnim okresie obserwacji tylko 8% uzupełnień było wolnych od powikłań. Na tej podstawie można wnioskować, że wobec rosnącej rozpiętości mostów opartych na implantach należy także oczekiwać wzrostu wskaźnika częstości niepowodzeń. W tej sytuacji pojawia się oczywiście pytanie, jakiego odsetka niepowodzeń można spodziewać się w przypadku nadbudowy pełnoceramicznej, skoro już uzupełnienia z porcelany napalanej na metal wykazują wyższy wskaźnik powikłań. Problem pękania ceramiki licującej jest jeszcze wyraźniej wyrażony w przypadku uzupełnień pełnoceramicznych, szczególnie jeśli uzupełnienia osadzane są na standardowych łącznikach w odcinkach zębów bocznych, co wykazało badanie retrospektywne, przeprowadzone przez Schwarza i wsp. (2012). W ramach tego badania poddano obserwacji 173 korony z porcelany napalanej na metal i 53 korony pełnoceramiczne, osadzone na implantach w odcinku bocznym zębów, przez średni okres wynoszący 2,2 roku. Wskaźnik utrzymania koron z ceramiki napalanej na metal wyniósł 98,3%, a w przypadku koron pełnoceramicznych 86,8%. Nie dochodziło do przypadków poluzowania łączników ani pęknięć podbudowy. Ogólnie, z powodu odkruszenia ceramiki licującej na dużej powierzchni konieczne okazało się ponowne wykonanie 8 pojedynczych koron. 6 z nich stanowiły korony pełnoceramiczne. Pojedyncze pełnoceramiczne korony na podbudowie z tlenku cyrkonu wykazały w tym przypadku już w stosunkowo krótkim czasie obserwacji 3,8-krotnie wyższe ryzyko pęknięcia ceramiki licującej niż korony z porcelany napalanej na metal. Pierwsze badania dotyczące rozległych nadbudów pełnoceramicznych, które osadzano na standardowych łącznikach tytanowych potwierdziły wyniki uzyskiwane już dla uzupełnień z ceramiki napalanej na metal, tzn. że wraz ze wzrostem wielkości uzupełnień należy liczyć się także z częstszym występowaniem technicznych powikłań (Larsson i wsp. 2012). Na podstawie tych wyników można w krytyczny sposób przyjrzeć się zastosowaniu standardowych łączników w odcinkach bocznych, ponieważ wykazano wyższy wskaźnik powikłań technicznych, zarówno w przypadku uzupełnień z ceramiki napalanej na metal, jak i uzupełnień pełnoceramicznych. _Zmniejszenie częstości występowania technicznych powikłań przy użyciu indywidualnych łączników Dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników pojawia się możliwość rozwiązania tego problemu i zmniejszenia częstości występowania powikłań technicznych. Standardowe łączniki stosowane w odcinkach bocznych w znacznym stopniu odbiegają kształtem od oszlifowanych naturalnych ilarów (zębów trzonowych), co utrudnia uzyskanie prawidłowo uformowanego, anatomicznego kształtu podbudowy. Projektowana podbudowa musi być bardzo duża objętościowo, ponieważ musi także zniwelować różnice kształtu pomiędzy standardowym łącznikiem a oszlifowanym naturalnym zębem. Masywna podbudowa stanowi problem zarówno w przypadku koron z ceramiki napalanej na metal, jak i uzupełnień pełnoceramicznych, ponieważ pogarsza stabilizację porcelany licującej. W przypadku koron z ceramiki napalanej na metal pojawia się ryzyko porowatości odlewu, a w efekcie może dochodzić do powstawania pęcherzyków gazu w warstwie licowej. Ponadto masywna podbudowa metalowa lub ceramiczna prowadzi do naprężeń termicznych po zakończeniu procesu licowania, ponieważ wpływa to na dynamikę chłodzenia. Ten aspekt jest bardzo istotny z punktu widzenia zapobiegania odpryskom. Wykonywany indywidualnie, pełnoceramiczny łącznik, który odtwarza geometrię oszlifowanych zębów przedtrzonowych lub trzonowych jest wyjątkowo korzystny z punktu widzenia prawidłowego anatomicznie kształtu podbudowy zarówno wykonanej z metalu, jak i pełnoceramicznej (Ryc. 3a-c). Hipotezę tę potwierdziły 4_

3 wyniki randomizowanego badania klinicznego, w którym po 5-letnim okresie obserwacji można było wykazać, że pełnoceramiczne pojedyncze korony w odcinku bocznym, które zacementowano na indywidualnych łącznikach pełnoceramicznych, sprawdzały się w warunkach klinicznych równie dobrze, jak korony z porcelany napalanej na metal, osadzone na indywidualnych łącznikach tytanowych (Zembic i wsp. 2012). W ramach tego badania na indywidualnych łącznikach tytanowych osadzano korony z porcelany napalanej na metal, a na indywidualnych łącznikach z tlenku cyrkonu korony pełnoceramiczne na bazie tlenku glinu albo tlenku cyrkonu. Po 5-letnim okresie obserwacji oba typy uzupełnień wykazywały wskaźnik przeżycia wynoszący 100%. Nie obserwowano żadnego przypadku pęknięcia podbudowy ani ceramiki licującej. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c Ryc. 3a_Przymiarka indywidualnych łączników tytanowych w celu późniejszego osadzenia cementowanych koron z ceramiki napalanej na metal. Ryc. 3b_Projektowanie łączników dla odcinka zębów trzonowych techniką CAD z ustawieniem względem powierzchni licowej korony oraz z uwzględnieniem geometrii opracowanych zębów trzonowych. Ryc. 3c_Przymiarka pojedynczych uzupełnień z ceramiki napalanej na metal. Na podstawie tych badań można wywnioskować, że dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników podczas wykonywania koron i mostów w odcinku bocznym można uzyskać spadek częstości powikłań technicznych, szczególnie w przypadku uzupełnień pełnoceramicznych. W przypadku nadbudowy pełnoceramicznej na bazie tlenku cyrkonu należy dodatkowo wdrożyć znane metody zapobiegania odpryskiwaniu porcelany. W badaniach klinicznych wykazano, że anatomiczne ukształtowanie podbudowy, zapewniające odpowiednie podparcie dla licowania porcelaną w połączeniu z długotrwającym schładzaniem po procesie licowania było skutecznym sposobem na zmniejszenie częstości pękania ceramiki licującej (Rinke i wsp. 2012, Tan i wsp. 2012). Alternatywną możliwość redukcji technicznych powikłań stanowi wykonywanie warstwy licowej w technice CAD/CAM albo stosowanie uzupełnień monolitycznych z dwukrzemianu litu lub z przeziernego tlenku cyrkonu. Trzeba przy tym jednak uwzględnić fakt, że dla tych rozwiązań nie ma jeszcze danych pochodzących z badań klinicznych (Schmitter i wsp. 2012). W związku z tym należy wspomnieć, że stosowanie łączników pełnoceramicznych w odcinku bocznym musi jeszcze zostać zweryikowane w drodze serii dalszych badań z wykorzystaniem łączników o różnych kształtach. W przypadku indywidualnych pełnoceramicznych łączników z tlenku cyrkonu można wyróżnić 2 metody postępowania: _łączniki wykonywane indywidualnie w technice CAD/CAM z czystego tlenku cyrkonu, Ryc. 4 Ryc. 4_Dwuczęściowy łącznik z tlenku cyrkonu z wykonaną w celu zacementowania na nim korony z tlenku cyrkonu. 52 4_2014

4 content _ magazine _dwuczęściowe łączniki z tlenku cyrkonu, w których połączenie z implantem stanowi metalowa baza łącznika, do której następnie doklejana jest indywidualnie wykonywana nadbudowa z tlenku cyrkonu (Ryc. 4). Zarówno jedno-, jak i dwuczęściowe indywidualne łączniki nadają się do stosowania w odcinku bocznym uzębienia. W ramach badania klinicznego zachowania dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu na bazie tytanowej, mocowanych za pomocą cementu ba bazie kompozytów, Canullo (2007) przebadał 25 pacjentów (14 kobiet i 11 mężczyzn, średnia wieku 52 lat), u których łącznie wszczepiono 30 implantów i wykonano oparte na implantach pełnoceramiczne pojedyncze korony. W okresie obciążenia klinicznie obserwowano występowanie pęknięć łącznika lub poluzowania śruby. Po 4 latach uzyskano skumulowany wskaźnik przeżywalności równy 100% (Ryc. 5a i b). W opublikowanym później, opartym na obserwacjach w gabinecie badaniu 185 indywidualnie wykonanych, jednoczęściowych łączników z tlenku cyrkonu w odcinku przednim i bocznym stwierdzono w 5-letnim okresie obserwacji, że częstość występowania złamań łączników wyniosła 1% (Ekfeldt i wsp. 2011). Korzystne dane dotyczące zachowania klinicznego łączników z tlenku cykonu uzyskano Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 5a_Przymiarka dwuczęściowego łącznika z tlenku cyrkonu, uzupełniającego brakujący ząb trzonowy. Ryc. 5b_Zacementowana tymczasowo, ręcznie licowana korona z tlenku cyrkonu (Cerconht medium, DeguDent GmbH, Hanau). Ryc. 6a Ryc. 6b Ryc. 6a i b_indywidualnie zaprojektowany łącznik tytanowy w przypadku ograniczonego miejsca w wymiarze pionowym. W celu poprawy retencji wykonano w łączniku rowki, które zostały także odtworzone w podbudowie pod koronę. 4_

5 Ryc. 7a i b_schematyczne przedstawienie przesunięcia warstwy cementu w okolicy przydziąsłowej dzięki zastosowaniu indywidualnego łącznika. Ryc. 7a Ryc. 7b także w aktualnych badaniach dotyczących stożkowatych połączeń z implantami (system implantologiczny Astra Tech). Hosseini i wsp. (2012) przebadali łącznie 49 gotowych łączników z tlenku cyrkonu w połączeniu z koronami z tlenku cyrkonu. Na łącznikach tych osadzono 38 uzupełnień w odcinku przednim i 11 w odcinku bocznym. W 3-letnim okresie obserwacji nie stwierdzono ani jednego przypadku złamania łącznika. Wstępne wyniki badania retrospektywnego wskazują, że łączniki pełnoceramiczne można także stosować jako podparcie dla mostów o krótkim przęśle (Kim i wsp. 2012). _Korzyści kliniczne, wynikające ze stosowania indywidualnych łączników w odcinku bocznym Dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników można także oczekiwać innych korzyści: _Powierzchnia retencyjna łącznika jest większa w porównaniu do łączników standardowych, dzięki czemu także podczas tymczasowego cementowania zapewniona jest dostateczna retencja. W przypadku ograniczonego dostępnego miejsca w wymiarze pionowym można zastosować w projekcie łącznika elementy poprawiające retencję 54 4_2014 Ryc. 8a Ryc. 8b Ryc. 8c Ryc. 8a (1+2)_Projekt CAD (3Shape DentalDesigner, Kopenhaga, Dania) zaopatrzenia przy użyciu dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu do osadzenia na implantach ANKyLOS (DENTSPLy Implants, Mannheim) w odcinku zębów trzonowych. Odległość między implantami nie odpowiada położeniu odbudowywanych zębów. Ryc. 8b_Przymiarka dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu dobre skompensowanie suboptymalnej pozycji implantów i umiejscowienie granicy preparacji w obrębie dziąsła brzeżnego.

6 content _ magazine Ryc. 9a Ryc. 9b1 Ryc. 9b2 Ryc. 9c Ryc. 9a_Przymiarka dwuczęściowych łączników ceramicznych przed zaopatrzeniem braku skrzydłowego za pomocą 3-punktowego mostu. Ryc. 9b (1+2)_Podczas projektowania w technice CAD łączników i podbudowy z tlenku cyrkonu należy zwracać uwagę na optymalne podparcie ceramiki licującej oraz przestrzeganie minimalnej grubości, typowej dla materiału. Ryc. 9c_Przymiarka pokrytego warstwą licującą, 3-punktowego mostu z tlenku cyrkonu. (rowki i ramki). Dzięki temu można uniknąć zblokowywania uzupełnień w celu poprawy retencji (Ryc. 6a i b). _Granica preparacji, a więc także krawędź cementu zlokalizowane są w obszarze dziąsła brzeżnego, dzięki czemu są dobrze dostępne, co ułatwia usuwanie nadmiarów cementu (Ryc. 7a i b). _Możliwe jest łatwe skompensowanie nieprawidłowego ustawienia implantów na etapie indywidualnego projektowania łączników (Ryc. 8a i b). _Podsumowanie Nawet przy uwzględnieniu faktu, że dostępne są na razie nieliczne dane pochodzące z badań klinicznych, dotyczących stosowania indywidualnych łączników, wydaje się uzasadnione rutynowe stosowanie łączników indywidualnych pod uzupełnienia z ceramiki napalanej na metal, a szczególnie uzupełnienia pełnoceramiczne, ponieważ pierwsze wyniki badań klinicznych wykazują, że można w ten sposób obniżyć przede wszystkim ryzyko pęknięć porcelany licującej. Ponadto, niezależnie od stosowanych materiałów, łączniki indywidualne zapewniają istotne kliniczne korzyści dzięki lepszej retencji tymczasowo cementowanych uzupełnień, prostszemu usuwaniu nadmiarów cementu, a także ułatwieniu protetycznej kompensacji w przypadku suboptymalnej pozycji implantu. Podczas planowania nadbudowy opartej na implancie należy nadal uwzględniać fakt, że oczekiwana częstość występowania powikłań jest tym większa, im większa rozpiętość nadbudowy. W przypadku uzupełnień z ceramiki napalanej na metal nie należy także zapominać o zachowaniu krytycyzmu wobec wykonywania rozległych mostów o więcej niż 6 punktach. Wskazania dotyczące uzupełnień pełnoceramicznych w odcinku bocznym obejmują wykonywanie koron pojedynczych lub mostów liczących nie więcej niż 3 punkty (Ryc. 9a-c). kontakt Dr med. dent. Sven Rinke, M.Sc., M.Sc. Geleitstraße 68, Hanau rinke@ihr-laecheln.com ZTM Paul Görlach Geleitstraße 66, Hanau goerlach@ihr-laecheln.com 4_