Związek między metforminą, podwyższonymi poziomami homocysteiny i kwasu metylomalonowego, oraz pogorszoną klinicznie cukrzycową neuropatią obwodową

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Związek między metforminą, podwyższonymi poziomami homocysteiny i kwasu metylomalonowego, oraz pogorszoną klinicznie cukrzycową neuropatią obwodową"

Transkrypt

1 Diabetes Care Publikacja przed drukiem, publikacja z dnia 21 października 2009 r. Związek między metforminą, podwyższonymi poziomami homocysteiny i kwasu metylomalonowego, oraz pogorszoną klinicznie cukrzycową neuropatią obwodową Tytuł skrócony: Daryl J. Wile, MD1, Cory Toth, MD2 1. Uniwersytet w Calgary Wydział Medycyny, Calgary, AB, Kanada 2. Wydział Neuronauk Klinicznych na Uniwersytecie w Calgary, Calgary, AB, Kanada Autor: Daryl Wile Dodatkowe informacje na temat niniejszego artykułu można uzyskać w dodatku online na stronie Złożono 28 marca 2009 r. i zaakceptowano 10 października 2009 r. Niniejszy dokument stanowi wersję elektroniczną bez adiustacji artykułu zatwierdzonego do publikacji w piśmie Diabetes. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne, wydawca pisma Diabetes, nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie błędy lub pomyłki w niniejszej wersji manuskryptu ani w jakiejkolwiek wersji sporządzonej na jej podstawie przez osoby trzecie. Ostateczna wersja zatwierdzona przez wydawcę będzie dostępna w przyszłym wydaniu pisma Diabetes w formie drukowanej oraz online pod adresem Prawa autorskie American Diabetes Association, Inc.,

2 Cel: Ciężkość neuropatii obwodowej u pacjentów z cukrzycą jest zróżnicowana z niejasnych przyczyn. Długoterminowe stosowanie metforminy kojarzone jest z zaburzeniami wchłaniania witaminy B 12 (kobalamina; Cbl) oraz podwyższonym poziomem homocysteiny (Hcy) i kwasu metylomalonowego (MMA), co może mieć niekorzystny wpływ na nerwy obwodowe. Niniejsze badanie ma na celu wyjaśnienie związku między ekspozycją na metforminę, poziomami Cbl, Hcy i MMA, oraz stopniem ciężkości neuropatii u pacjentów z cukrzycą. Postawiliśmy hipotezę twierdzącą, że ekspozycja na metforminę jest kojarzona z niższymi poziomami Cbl, podwyższonymi stężeniami Hcy i MMA oraz cięższą neuropatią obwodową. Projekt badawczy i metody: Prospektywne badanie kliniczno-kontrolne pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz współistniejącą neuropatią obwodową porównujące osoby przyjmujące metforminę przez okres dłuższy niż 6 miesięcy (N=59) z pacjentami bez ekspozycji na metforminę (N=63). Porównania przeprowadzono w oparciu o badania kliniczne (Toronto Clinical Scoring System, Neuropathy Impairment Score), laboratoryjne (Cbl w surowicy, Hcy na czczo, MMA na czczo), oraz elektrofizjologiczne (badania przewodzenia nerwowego). Wyniki: U pacjentów leczonych metforminą stwierdzono obniżone poziomy Cbl i podwyższone poziomy MMA i Hcy na czczo. Badania kliniczne i elektrofizjologiczne zidentyfikowały ciężką neuropatię obwodową u tych pacjentów; skumulowana dawka metforminy była ściśle skorelowana z tymi różnicami klinicznymi i paraklinicznymi między grupami. Wnioski: Ekspozycja na metforminę może stanowić jatrogenną przyczynę zaostrzenia neuropatii obwodowej u pacjentów z cukrzycą typu 2. Po rozpoczęciu, jak również podczas terapii metforminą należy rozważyć okresowe badania przesiewowe na obecność niedoboru Cbl oraz leczenie systemowe w celu wykrycia potencjalnych drugorzędnych przyczyn pogorszenia stopnia neuropatii obwodowej. Cukrzyca to stale rosnące zaburzenie z szeregiem powikłań układowych, w tym cukrzycową neuropatią obwodową (DPN), która dotyka niemal 50% pacjentów z cukrzycą oraz powoduje zaburzenia czuciowe, motoryczne i/lub autonomiczne 1. Kilka mechanizmów patogenicznych przyczynia się do ciężkości DPN, w tym mikroangiopatia, stres oksydacyjny, szlak przemian poliolowych, zaburzenia czynności mitochondriów, niedobór insuliny, oraz produkty końcowe zaawansowanej glikacji i aktywacja ligandu ich receptora 2-5. Dalej na przebieg i ciężkość DPN ma wpływ szereg stanów współistniejących. Niedobór witaminy B 12 (kobalamina; Cbl) może występować razem z cukrzycą. Pomimo, że przeważnie klasycznie utożsamiana jest z podostrym zwyrodnieniem powrózkowym, wystąpić może wyłącznie manifestacja neuropatii obwodowej (PN), zwykle objawiając się jako neuropatia aksonów w oparciu o badania elektrofizjologiczne i patologię 6-8. Zebrane dowody sugerują, że metabolity związane z Cbl kwas metylomalonowy (MMA) oraz homocysteina (Hcy) są bardziej wrażliwymi (MMA, Hcy) i swoistymi (MMA) wskaźnikami wczesnego objawowego niedoboru Cbl niż samo stężenie Cbl w surowicy Metformina, biguanid, jest stale zgłaszana jako farmakologiczna przyczyna niedoboru Cbl Mechanizm odpowiedzialny za niedobór jest kontrowersyjny; sugerowane czynniki obejmowały hamowanie lub dezaktywację wchłaniania Cbl, zmiany w stężeniu czynnika wewnętrznego, florze bakteryjnej, motoryce przewodu pokarmowego czy strukturze morfologicznej jelita krętego oraz interakcje z receptorem endocytarnym kubuliny 11, W ostatnich czasach wykazano, że biguanidy negatywnie wpływają na aktywność błony jelita krętego uzależnioną od wapna, w tym absorpcję kompleksu Cbl-czynnik wewnętrzny 16. Metformina jest zalecana przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą jako początkowe leczenie cukrzycy typu 2 po rozpoznaniu 17. Pomimo jej szerokiego stosowania i znanych działań mających wpływ na Cbl, metformina nie była poddana badaniom jako potencjalna jatrogenna przyczyna lub czynnik powodujący DPN. Potencjalnie odwracalny skutek w postaci niedoboru kobalaminy może zwiększać obciążenie kliniczne dla populacji pacjentów z DPN, których funkcje czuciowe, chód i równowaga już są często pogorszone. Zaprojektowaliśmy prospektywne badanie kliniczno-kontrolne mające na celu ocenę skutków przedłużonego przyjmowania metforminy u pacjentów z cukrzycą typu 2 dopasowanych pod względem czasu trwania i kontroli nad chorobą. W szczególny sposób przebadaliśmy związek między stosowaniem metforminy, poziomami Cbl i jej metabolitów oraz klinicznymi i elektrofizjologicznymi markerami ciężkości PN. Postawiliśmy hipotezę, po pierwsze, że 2

3 stosowanie metforminy jest kojarzone z biochemicznymi dowodami niedoboru Cbl (obniżone poziomy Cbl w surowicy, podwyższone MMA i Hcy), oraz, po drugie, że stosowanie metforminy jest kojarzone z cięższym stopniem PN. W badaniu kliniczno-kontrolnym wykazano, że spadki poziomu Cbl uzależnione są od dawki i czasu trwania terapii metforminą 18 ; odkrycie to doprowadziło nas do dalszej hipotezy, że nieprawidłowości w składzie biochemicznym i ciężkości neuropatii są skorelowane z łącznym okresem przyjmowania dawki metforminy do momentu badania. PROJEKT BADAWCZY I METODY: Zatwierdzenie etyczne niniejszego badania otrzymano od Ośrodka Postępów Zdrowotnych Uniwersytetu w Calgary. Od grudnia 2002 r. do maja 2007 r. pacjenci z istniejącą cukrzycą typu 2 oraz pierwotną diagnozą PN zostali poddani ocenie w Klinice Chorób Nerwowo-Mięśniowych na Uniwersytecie w Calgary. Pacjenci ci przeszli dalsze oceny kliniczne, laboratoryjne i elektrofizjologiczne występującej u nich neuropatii. Obecność cukrzycy zweryfikowano w oparciu o dwa odrębne wyniki dodatnie: poprzednie dwa wyniki badania glukozy na czczo wynoszące 7,1 mmol/l (126 mg/ dl) lub dwie próby tolerancji glukozy prowadzące do wyniku stężenia glukozy w surowicy po 2 godzinach w ilości 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (na podstawie wytycznych Kanadyjskiego Towarzystwa Diabetologicznego). Zarejestrowano wiek, w którym rozpoznano cukrzycę oraz czas trwania objawów DPN. Udokumentowano, w celu udostępnienia dla innych potencjalnych przyczyn PN, przypadki innych chorób układowych, spożycie alkoholu, narażenie na substancje toksyczne i leki w wywiadzie jak i przypadki neuropatii w rodzinie. Dla każdego pacjenta określono okres leczenia metforminą oraz historię dawkowania poprzez studiowanie ich dokumentacji medycznej, przy czym pacjenci ustnie potwierdzali wysokość dawki; dane te wykorzystano do obliczenia łącznej dawki metforminy przyjmowanej od początku życia w przypadku każdego pacjenta. Odnotowano stosowanie innych leków przeciwcukrzycowych. Wszyscy pacjenci zostali poddani testom laboratoryjnym obejmującym wyniki: morfologii, jonogramu, mocznika, kreatyniny, aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy aspartanowej (AST), gamma-glutamylotranspeptydazy (GGT), fosfatazy alkalicznej (ALP), albuminy, bilirubiny całkowitej, międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR), hormonu pobudzającego tarczycę, wskaźnika sedymentacji erytrocytów, przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał skierowanych przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądrowym, elektroforezy białek surowicy, czynnika reumatoidalnego, mleczanu oraz kwasu foliowego w surowicy. U wszystkich pacjentów zmierzono poziom hemoglobiny A1C. Czułość wykrywania gammopatii w naszym ośrodku wynosi 2 g/l metodą elektroforezy białek surowicy, z przeprowadzeniem badania immunofiksacji, gdy wartości najwyższe znajdują się w zakresie 2-4 g/l. U wszystkich pacjentów stężenia Cbl w surowicy określono za pomocą analizatora do analizy immunologicznej Cobas e (Roche Diagnostics), poziomy Hcy metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej natomiast poziomy MMA stosując spektrometrię mas. Niższa wartość graniczna dla Cbl w naszym ośrodku wynosi 210 pmol/l (285 pg/ml); limit górny dla Hcy to 13,7 µmol/l (1,85 mg/l) u dorosłych mężczyzn, 9,9 µmol/l (1,34 mg/l) u dorosłych kobiet poniżej 49 lat, oraz 12,8 µmol/l (1,73 mg/l) u kobiet powyżej 49 lat; tutaj przyjęliśmy konserwatywną granicę górną wynoszącą 3,7 µmol/l (1,85 mg/l) dla wszystkich uczestników. Górny limit prawidłowego poziomu MMA w naszym ośrodku to 0,15 µmol/l. Wszystkie badania krwi zostały przeprowadzone przez Calgary Laboratory Services. Pacjentów wykluczano, jeżeli rozpoznano inne niż cukrzyca i niedobór Cbl potencjalne przyczyny PN, jeżeli pacjenci byli uprzednio leczeni metforminą i przerwali terapię, jeżeli okres leczenia metforminą w chwili oceny był krótszy niż sześć miesięcy, w przypadku wystąpienia jedynie upośledzonej tolerancji glukozy lub zachorowania na cukrzycę w wieku młodzieńczym lub wyraźnego zapotrzebowania na insulinę podczas diagnozy (tj. w przypadku możliwej cukrzycy typu 1). Wreszcie, pacjentów wykluczano, jeżeli nie wyrazili zgody na towarzyszące badania elektrofizjologiczne lub laboratoryjne. Nie wykluczaliśmy pacjentów z niewydolnością nerek przyjmujących metforminę, mimo iż stanowi to przeciwwskazanie do stosowania metforminy ze względu potencjalną kwasicę mleczanową; nie mniej jednak wielu pacjentów nie zaprzestaje przyjmowania metforminy po rozpoznaniu niewydolności nerek 19, a poziomy mleczanu u tych pacjentów nie były znaczące. U wszystkich pacjentów z DPN przeprowadzono pełne standardowe badania neurologiczne, w tym napięcia, siły, głębokich odruchów ścięgien, funkcji czuciowych, testu Romberga, chodu i chodu tandemowego. Chód tandemowy rejestrowano jako liczbę kroków stawianych od pięty do palców wzdłuż linii prostej, które pacjent był w stanie wykonać w stosunku do normalnej wartości progowej wynoszącej sześć. Każdy pacjent został poddany ocenie za pomocą Systemu Oceny Klinicznej Toronto (TCSS) 20 przez niezaślepionego badacza przed pozyskaniem wiedzy na temat wyników laboratoryjnych. System TCSS opracowano jako narzędzie przesiewowe do badań klinicznych na obecność i ciężkość DPN, który podkreśla braki w czuciu; chociaż wprowadza pewną subiektywność w ocenie, został zatwierdzony pod względem gęstości włókien nerwu łydkowego. Oceniliśmy także NIS (Neuropathy Impairment Score), skalę oceniającą słabość grup mięśni głowy i szyi, kończyn górnych i kończyn dolnych, funkcje dotykowe, wibracyjne, położenie stawów oraz test nakłucia palców wskazujących i paluchów u stóp oraz odruchy dla każdego pacjenta 21. Ocenę elektrofizjologiczną przeprowadzono po ocenie klinicznej, natomiast przed uzyskaniem dostępu do wyników badań laboratoryjnych za pomocą Dantec Datapoint (Dantec Dynamics Ltd., Bristol, Wielka Brytania). Nerwy czuciowe i motoryczne nie dominujących kończyn górnych i dolnych zbadano w ciągu 3 miesięcy od oceny klinicznej. Badania szybkości przewodzenia nerwów (NCS) wykonano stosując stymulację nerwu pośrodkowego (nagłówek, łokieć), nerwu łokciowego (nadgarstek, poniżej łokcia, powyżej łokcia), nerwów strzałkowych (kostka, położenia powyżej i poniżej główki kości strzałkowej) oraz piszczelowych (kostka, miejsca w okolicy dołu kolanowego). Dla każdego nerwu 3

4 motorycznego pozyskano lub obliczono motoryczną latencję dystalną, potencjał wywołany z mięśnia w następstwie stymulacji elektrycznej nerwu zaopatrującego ten mięsień oraz szybkość przewodzenia. Latencje fali F pozyskano z nerwów pośrodkowych, łokciowych, strzałkowych oraz piszczelowych. Badania NCS czuciowe przeprowadzono z wykorzystaniem nerwów pośrodkowych (palce 2. i 4.), łokciowych (palce 4. i 5.), gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego, gałęzi powierzchownych nerwów strzałkowych i łydkowych, wraz z potencjałem czuciowym nerwu (SNAP), latencją początkową oraz szybkością przewodzenia pozyskaną lub obliczoną. Podczas badania NCS temperatury utrzymano na poziomie <32 C dla kończyn górnych oraz <30 C dla kończyn dolnych. Pomimo, że wszyscy włączeni uczestnicy przeszli badania elektrofizjologiczne, niektórzy uczestnicy nie posiadają pełnych danych dla wszystkich pojedynczych nerwów. Po przeprowadzeniu wszystkich testów klinicznych, elektrofizjologicznych i laboratoryjnych, pacjentom z nieprawidłowymi poziomami Cbl, MMA lub Hcy przypisano miesięczne iniekcje domięśniowe Cbl. Biopsje nerwów łydkowych wykonano jedynie w sytuacjach klinicznych, przy podejrzeniu zapalenia naczyń lub innej poważnej przyczyny PN. Za pomocą testu t niezależnych próbek porównano równoważność między grupami pod względem wieku pacjenta, okresu trwania cukrzycy typu 2, okresu trwania objawów PN, A1C, oraz ekspozycji na alkohol; natomiast płeć i proporcje stosowania innych leków przeciwwcukrzycowych za pomocą testu Chi-kwadrat. Elementy wcześniejszych historii chorób (np. niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza, sferocytoza wrodzona) zostały sklasyfikowane w szerokim zakresie (np. choroby hematologiczne) oraz zostały podsumowane w Tabeli 1: nie porównywano ich pod względem statystycznym z powodu ich heterogeniczności. Elementy z wywiadu wyszczególniono w załączniku dostępnym tylko online pod adresem Pierwotne punkty końcowe stanowiły poziomy Hcy, MMA i Cbl we krwi, kliniczna ciężkość neuropatii (TCSS, NIS) oraz elektrofizjologiczne markery neuropatii; z tych ostatnich wybraliśmy zbadanie czuciowych NCS w kończynie dolnej (szybkość przewodzenia oraz SNAP dla gałęzi powierzchownych nerwów strzałkowych), ponieważ uznaliśmy, iż będą one najlepiej oddawać zaostrzenie spowodowane niedoborem Cbl. Dane te nie były poddane normalnemu rozkładowi (przez test Shapiro-Wilka), a porównań dokonano za pomocą testu U Mann-Whitney a. Proporcje pacjentów z niedoborem Cbl i zwiększeniem Hcy i MMA porównano za pomocą testu Chi kwadrat. Dwuwymiarowe korelacje zmiennych klinicznych i laboratoryjnych z łączną dawką metforminy obliczono za pomocą testu rho Spearmana. W końcu, wykonano analizę regresji liniowej stosując całkowity wynik NIS jako zmienną zależną oraz wiek, czas trwania cukrzycy, A1C i obecność ekspozycji na metforminę jako zmienne wyjaśniające. WYNIKI Z 226 pacjentów z cukrzycą typu 2 i PN oceniono pod względem kwalifikowalności, 104 pacjentów wyłączono; u 55 ekspozycja na metforminę była zbyt krótka (<6 miesięcy), 46 pacjentów przerwało terapię metforminą przed oceną, natomiast trzy osoby nie były w stanie wykonać badań laboratoryjnych lub elektrofizjologicznych. 122 kwalifikowało się do analizy, z czego 59 osób (48%) było leczonych metforminą od ponad 6 miesięcy (średnia łączna ekspozycja 3389,5 g, V = 2560,6 g); pozostali pacjenci nie byli wcześniej leczeni metforminą. Nie zauważono znaczących różnic w zmiennych demograficznych (wiek, płeć) czy ostrości choroby (czas trwania cukrzycy typu 2, A1C, czas trwania objawów PN) między dwoma grupami (Tabela 1). Znacznie wyższa liczba pacjentów w grupie leczonej metforminą była równocześnie leczonych gliburydem, a znacznie mniej insuliną (Tabela 1). Nie było innych zauważalnych różnic pod względem stosowania przypisanych leków, obecności innych chorób układowych czy ekspozycji na alkohol między grupami (Tabela 1; szczegółowe dane dostępne są tylko w załączniku online). Analizę badań laboratoryjnych podsumowano w Tabeli 2. Średnie wartości Cbl w surowicy były znacznie niższe grupie leczonej metforminą (231 vs. 486 pmol/l; U=299,0; p<0,001) z wyraźnym niedoborem u 18 pacjentów (31%) w porównaniu z 2 (3%) w grupie nieleczonej metforminą (p<0,001). Łączna dawka metforminy była odwrotnie skorelowana z Cbl w surowicy (Spearman rho = -0,41; test podwójnie odwrócony p=0,001). Mediana Hcy w surowicy na czczo była znacznie wyższa w grupie leczonej metforminą (11,6 vs. 8,4 µmol/l; U=454,0; p<0,001) wraz ze zwiększeniem Hcy u 15 vs. 1 pacjent (p<0,001). Mediana MMA była znacząco wyższa w grupie leczonej metforminą (0,18 vs. 0,11 µmol/l; U=306,5; p<0,001) oraz zwiększona u 43 z tych pacjentów w porównaniu do 7 pacjentów bez ekspozycji na metforminę (p<0,001). Łączna dawka metforminy była dodatnio skorelowana z Cbl w surowicy na czczo (rho Spearmana = 0,50; test podwójnie odwrócony p<0,001) oraz MMA w surowicy na czczo (rho Spearmana = 0,37; test podwójnie odwrócony p=0,005) (Rycina 1 ). Markery kliniczne i parakliniczne ciężkości neuropatii podsumowano w Tabeli 2. Średni całkowity wynik TCSS był wyższy w grupie leczonej metforminą (10 vs. 5; U=527,0; p<0,001), z silną dodatnią korelacją do wzrastającej dawki łącznej metforminy (rho Spearmana = 0,80; test podwójnie odwrócony p<0,001). Średni całkowity wynik NIS był znacznie wyższy w grupie leczonej metforminą (10 vs. 4; U=408,0; p<0,001) i również z silną dodatnią korelacją do wzrastającej dawki łącznej metforminy (Spearman rho = 0,79; test podwójnie odwrócony p<0,001, Rycina 1). W przypadku nerwu łydkowego lewego (leczeni metforminą N=41; nieleczeni metforminą N=51) oraz powierzchownego nerwu strzałkowego (leczeni metf. N=39; nie leczeni metforminą N=49) wystąpił niższy średni SNAP i wolniejsze średnie przewodzenie w grupie leczonej metforminą; jakkolwiek, pomiary te nie odbiegały od siebie znacząco między grupami po skorygowaniu porównań wielokrotnych (Tabela 2). W analizie regresji liniowej, wykorzystując metodę Enter, wyłonił się istotny model (F4,117 = 47,7, p<0,005) ze skorygowanym R2=,61. Ekspozycja na metforminę (ß=,55, p<0,001) oraz czas trwania cukrzycy (ß =,41, p<0,001) stanowiły w tym modelu jedyne znaczące zmienne wyjaśniające. Diagnostyka kolinearności nie sugerowała problemu z multikolinearnością w tym modelu (VIF<1,5 dla wszystkich włączonych zmiennych). 4

5 Tabela 1: Charakterystyka pacjentów Charakterystyka Zmienne demograficzne Leczeni metforminą (N = 59) Nieleczeni metforminą (N = 63) Wiek (l) 66,6 +/- 11,9 64,8 +/- 12,0 NS Płeć żeńska (%) 24 (41%) 29 (46%) NS Ostrość choroby Czas trwania cukrzycy (l) 5,5 +/- 3,3 4,7 +/- 2,9 NS Czas trwania objawów neuropatii obwodowej (l) 3,8 +/- 2,1 3,8 +/- 2,4 NS A1C (%) 6,7 +/- 1,0 6,8 +/- 1,1 NS Inna farmakoterapia cukrzycowa Wartość P Stosowanie gliburydu (n(%)) 38 (64%) 22 (35%) <0,001* Stosowanie glikazydu (n(%)) 18 (31%) 15 (24%) NS Terapia insulinowa (n(%)) 7 (12%) 29 (46%) <0,001* Wywiad kliniczny Ekspozycja na alkohol (drinki/tydzień) 3,0 +/- 4,5 2,2 +/- 4,0 NS Krewni 1. stopnia z PN w wywiadzie 4 (5%) 0 Choroby reumatologiczne (ch. zwyrodnieniowa stawów lub zapalenie stawów (%) 7 (12%) 4 (6%) Podwyższona kreatynina z niewydolnością nerek (%) 6 (10%) 7 (11%) Choroba tarczycy 11 (19%) 16 (25%) Choroba hematologiczna (%) 5 (8%) 0 Rak (%) 7 (12%) 7 (11%) Inne choroby (%) 42 (71%) 29 (46%) A1C: hemoglobina A1C; NS: nieistotny na poziomie alfa = 0,05 Prezentowane wartości oznaczają średnie odchylenie standardowe +/- *Istotny na poziomie alfa = 0,05 dla testu Chi-kwadrat Rycina 1: Analiza współzależności. Korelacja między łączną dawką metforminy w życiu z kobalaminą w surowicy (A), homocysteiną na czczo (B), kwasem metylomalonowym (C), całkowitym wynikiem TCSS (D) i całkowitym wynikiem NIS (E). Każdy punkt oznacza osobę. Współczynnikami korelacji (rho Spearmana) były: kobalamina, -0,41; P=0,001; homocysteina, 0,50; P<0,001; kwas metylomalonowy, 0,37; P=0,005; całkowity wynik TCSS, 0,80; P<0,001; całkowity wynik NIS, 0,79; P<0,001. Linie przerywane wskazują na niższy limit prawidłowy (kobalamina) i wyższe limity prawidłowe (homocysteina, kwas metylomalonowy) dla naszego ośrodka. 5

6 Tabela 2 Markery niedoboru Cbl i ciężkości neuropatii Marker Biochemiczne markery niedoboru kobalaminy Leczeni metforminą (N = 59) Nieleczeni metforminą (N = 63) Wartość P Korelacja z łączną dawką metforminy Wartość P Cbl w surowicy (pmol/l) 231 [343] 486 [863] <0,001* -0,41 0,001** niedobór Cbl (< 210 pmol/l) 18 (31%) 2 (3%) <0,001* Hcy w surowicy na czczo (µmol/l) 11,6 [17,7] 8,4 [24,9] <0,001* 0,50 <0,001** Wzrost Hcy (>13,7 µmol/l) 15 (25%) 1 (2%) <0,001* MMA w surowicy na czczo (µmol/l) 0,18 [0,47] 0,11 [0,14] <0,001* 0,37 0,005** Wzrost MMA (>0,15 µmol/l) 43 (73%) 7 (11%) <0,001* Kliniczne markery ciężkości neuropatii Całkowity wynik TCSS 10 [17] 5 [12] <0,001* 0,80 <0,001** Całkowity wynik NIS 10 [32] 4 [12] <0,001* 0,79 <0,001** Elektrofizjologiczne markery ciężkości neuropatii Lewy nerw łydkowy Amplituda SNAP (µv) 3,0 [11,4] 4,4 [12,9] 0,038 Szybkość przewodzenia sensorycznego lewego nerwu łydkowego (m/s) Amplituda SNAP lewego powierzchownego nerwu strzałkowego (µv) Szybkość przewodzenia sensorycznego lewego powierzchownego nerwu strzałkowego (m/s) 33,3 [15,0] 33,0 [15,7] 0,69 2,5 [7,1] 3,6 [7,8] 0,12 34,2 [18,4] 36,8 [18,8] 0,071 Cbl: kobalamina; Hcy: homocysteina; MMA: kwas metylomalonowy; TCSS: skala Toronto Clinical Scoring System; NIS: skala Neuropathy Impairment Score; SNAP: potencjał czuciowy nerwu; Przedstawione wartości oznaczają medianę [zakres] *Istotny na poziomie skorygowanym Bonferroni alfa = 0,05 (markery niedoboru kobalaminy: alfa = 0,0083; markery ciężkości neuropatii: alfa = 0,0083) z zastosowaniem testu U Mann-Whitney a 0 Istotny na poziomie skorygowanym Bonferroni alfa = 0,05 (markery niedoboru kobalaminy: alfa =0,0083) z zastosowaniem dokładnego testu Fisher a **Współczynnik korelacji podwójnie odwrócony na poziomie skorygowanym Bonferroni alfa = 0,05 (alfa = 0,01) za pomocą testu rho Spearmana WNIOSKI: Znaleźliśmy dowody na to, że u pacjentów z cukrzycą typu 2, PN oraz ponad 6-cio miesięczną ekspozycją na metforminę występowały niższe poziomy Cbl w surowicy, wyższe poziomy Hcy i MMA w surowicy oraz wyższe wyniki w badaniach NIS i TCSS wskazując na cięższą klinicznie postać PN w porównaniu do podobnych pacjentów bez ekspozycji na metforminę. Nieprawidłowości te było mocno skorelowane z łączną ekspozycją na metforminę. Analiza regresji liniowej obejmująca wiek, czas trwania cukrzycy, A1C i ekspozycję na metforminę celem prognozy stanu klinicznego (całkowity wynik NIS), pokazała, że ekspozycja na metforminę jak i czas trwania cukrzycy stanowiły znaczące zmienne wyjaśniające. Nie byliśmy w stanie wykazać znaczących różnic między grupami pod względem SNAP nerwów łydkowych czy powierzchownych strzałkowych, czy też szybkości przewodzenia. Niedobór Cbl kojarzony z metforminą może przyczyniać się do obciążenia klinicznego DPN; możliwy do poprawienia. Niedobór ten oraz towarzyszący wzrost Hcy w surowicy zademonstrowano w randomizowanym badaniu z grupą kontrolną 22, a związek ten uzależniony jest od dawki uzależniony jest od dawki i długości okresu leczenia metforminą (18); aczkolwiek rzadko omawiano potencjalne następstwa kliniczne 11, 16 i nie zostały one uprzednio oficjalnie zbadane. Zatem obecne odkrycia posiadają istotną wagę dla dotychczasowego piśmiennictwa na temat niedoboru Cbl związanego z metforminą. Biorąc pod uwagę występowanie cukrzycy typu 2 oraz stosowanie metforminy, skutki te będą się potencjalnie rozprzestrzeniać. Bieżące odkrycia nie powinny zniechęcać do leczenia metforminą pacjentów z cukrzycą i upośledzeniem neurologicznym; w dodatku do jej działania kontrolującego metabolizm, wykazano, że metformina wywiera korzystny wpływ na tworzenie końcowych produktów zaawansowanej glikacji w nerwach obwodowych 23 oraz może zapobiegać apoptozie pojawiającej się w procesach neurodegeneracji 24. Zamiast tego, zalecamy badania przesiewowe pod kątem objawów niedoboru Cbl u pacjentów z cukrzycą przyjmujących długotrwałe leczenie metforminą. Amerykańska Akademia Neurologii zaleca badania poziomu Cbl i metabolitów (MMA z lub bez Hcy) w surowicy jako testy o wysokim znaczeniu diagnostycznym w dystalnej polineuropatii symetrycznej 10 ; znaczenie to może być jeszcze większe w obecnej 6

7 populacji zważając na jej skłonność do występowania współistniejącego niedoboru Cbl. Pozostaje do określenia optymalna częstotliwość badań przesiewowych, lecz podstawowe testy przy rozpoczęciu terapii metforminą oraz w odstępach nie mniejszych niż 1-2 lata wydają się być rozsądnym rozwiązaniem, gdyż działanie metforminy obniżające poziomy Cbl w surowicy może wystąpić nawet po okresie tak krótkim jak trzy miesiące 15. Nie jest jasne, czy suplementacja Cbl będzie zapobiegać pogorszeniu stanu klinicznego w tej grupie, jednak niesie ona ze sobą niskie ryzyko toksyczności. Obecna terapia składa się z leczenia zastępczego iniekcjami domięśniowymi Cbl oraz możliwego długoterminowego leczenia kobalaminą i kwasem foliowym; doustna suplementacja Cbl może być równie skuteczna, co terapia domięśniowa, jednak nie zbadano jeszcze długookresowych wyników u pacjentów z DPN 25. Doustna suplementacja wapnem była także skuteczna w odwracaniu niedoboru biodostępnej Cbl u pacjentów leczonych metforminą 16. Dalsze badania powinny lepiej zdefiniować różnice w profilu elektrofizjologicznym tych grup. Potencjalne powikłania ośrodkowego układu nerwowego wskutek niedoboru Cbl, w tym mielopatia i upośledzenie kognitywne, należy rozważyć jako czynniki przyczyniające się do stanu klinicznego. Związek między niedoborem Cbl, podniesionymi poziomami Hcy i MMA oraz PN jest kontrowersyjny i należy go udowodnić, lecz zarówno niedobór Cbl jak i podwyższone poziomy jej metabolitów w surowicy są kojarzone z obecnością sensoryczno-motorycznej PN 7. Nasze ustalenia są przedstawione z pewnymi ograniczeniami. Pomimo, że zidentyfikowaliśmy pacjentów prospektywnie, nie zostali oni losowo wybrani z populacji chorych na cukrzycę typu 2 z DPN lub bez. Nasz rozmiar próby nie był oparty na wcześniej określonej analizie mocy. Nie dokonaliśmy identyfikacji odrębnej grupy pacjentów z bezobjawową DPN. Wyłączyliśmy pacjentów z cukrzycą typu 1 ze względu na oczekiwaną ograniczoną ekspozycję na metforminę oraz potencjalnie wyraźne mechanizmy patofizjologiczne. Pomimo, że poziom A1C nie różnił się znacznie między grupami w czasie ewaluacji, nie zbadaliśmy środków kontroli metabolicznej z upływem czasu. Badacze zostali zaślepieni jeśli chodzi o wyniki badan laboratoryjnych aż do zakończenia badań klinicznych i elektrofizjologicznych, lecz nie jeśli chodzi o stosowanie leczenia metforminą. Pacjenci leczeni metforminą byli częściej poddani terapii gliburydem, a rzadziej terapią insulinową; insulina może przynosić korzyści u pacjentów z cukrzycą i PN z powodu mechanizmów innych niż korekcja glikemiczna 3. Obecne mogą pozostawać także niewykryte różnice między grupami; dodatkowe czynniki takie jak niewystarczająca zawartość w diecie mogą częściowo tłumaczyć niskie poziomy Cbl u naszych pacjentów leczonych metforminą oraz możliwe, że u pacjentów przyjmujących metforminę może występować cięższa postać cukrzycy pomimo podobnego okresu przebiegu cukrzycy typu 2 i podobnych poziomów A1C w obu grupach. U wszystkich uczestników poziom kwasu foliowego był prawidłowy, lecz nie dokonano pomiaru pirydoksyny. Testy laboratoryjne w kierunku niedokrwistości złośliwej (za pomocą testu Schillinga) nie były dostępne podczas tego badania, a zatem występowanie tej alternatywnej przyczyny niedoboru Cbl w naszej populacji nie jest znane. Naszą analizę regresji wielorakiej należy interpretować ostrożnie, gdyż nie wszystkie zmienne potencjalnie istotne dla całkowitego wyniku NIS zostały zmierzone w naszej populacji, a nasi uczestnicy zostali przypisani do grup w sposób nielosowy. Bieżące ustalenia sugerują związek między metforminą, podwyższonymi metabolitami Cbl i zaostrzeniem DPN, lecz konieczne są dalsze prace celem udowodnienia bezpośredniego związku przyczynowego i jego mechanizmu. Metformina może przyczyniać się do zaostrzenia PN z powodu innych nieznanych mechanizmów; dalsze badania patogenezy DPN powinny koniecznie skupiać się na jasnym zrozumieniu jej roli. Pomimo wymienionych ograniczeń, uważamy, że ekspozycja na metforminę stanowi potencjalny czynnik jatrogenny powodujący zaostrzenie PN w opisywanej populacji. Rozpoznanie tego gotowego do identyfikacji i potencjalnie uleczalnego komponentu choroby może polepszyć jakość życia tej jakże dużej populacji pacjentów z cukrzycą. PODZIĘKOWANIA Dr. Cory Toth otrzymuje środki pieniężne od fundacji Alberta Heritage Medical Research Foundation (badania powikłań cukrzycowych dotyczących układu nerwowego). Fundacja ta nie ma wpływu na projekt, prowadzenie badania, gromadzenie danych, zarządzanie, analizę czy interpretację danych, przeglądu czy zatwierdzenie manuskryptu. UJAWNIANIE Autorzy nie mają do ujawnienia żadnych praw konkurencyjnych. 7

8 PIŚMIENNICTWO 1. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler, D. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 28(4): , Huang TJ, Price SA, Chilton L, Calcutt NA, Tomlinson DR, Verkhratsky A, Fernyhough P. Insulin prevents depolarization of the mitochondrial inner membrane in sensory neurons of type 1 diabetic rats in the presence of sustained hyperglycemia. Diabetes 52(8): , Toth C, Brussee V, Zochodne DW. Remote neurotrophic support of epidermal nerve fibres in experimental diabetes. Diabetologia 49(5): , Toth C, Rong LL, Yang C, Martinez J, Song F, Ramji N, Brussee V, Liu W, Durand J, Nguyen MD, Schmidt AM, Zochodne DW. Receptor for advanced glycation end products (RAGEs) and experimental diabetic neuropathy. Diabetes 57(4): , Zochodne DW. Diabetic polyneuropathy: an update. Curr Opin Neurol 21(5): , Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore) 70(4): , Saperstein DS, Wolfe GI, Gronseth GS, Nations SP, Herbelin LL, Bryan WW, Barohn RJ. Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. Arch Neurol 60(9): , Fine EJ, Soria E, Paroski MW, Petryk D, Thomasula L. The neurophysiological profile of vitamin B 12 deficiency. Muscle Nerve 13(2): , Kumar N. Nutritional neuropathies. Neurol Clin 25(1): , England JD, Gronseth GS, Franklin G, Carter GT, Kinsella LJ, Cohen JA, Asbury AK, Szigeti K, Lupski JR, Latov N, Lewis RA, Low PA, Fisher MA, Herrmann DN, Howard JF Jr, Lauria G, Miller RG, Polydefkis M, Sumner AJ. Practice Parameter: Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: Role of laboratory and genetic testing (an evidence-based review). Neurology 72(1): 1-8, Tomkin GH, Hadden DR, Weaver JA, Montgomery DAD. Vitamin-B 12 status of patients on long-term metformin therapy. BMJ 2(5763): , Gilligan MA. Metformin and vitamin B 12 deficiency. Arch Int Med 162(4): , Liu KW, Dai LK, Jean W. Metformin-related vitamin B 12 deficiency. Age Ageing 35(2): , Caspary WF, Zavada I, Reimold W, Deuticke U, Emrich D, Willms B. Alteration of bile acid metabolism and vitamin- B 12 -absorption in diabetics on biguanides. Diabetologia 13(3): , Buvat DR. Use of metformin is a cause of vitamin B 12 deficiency. Am Fam Physician 69(2):264, Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke E, Spungen AM, Herbert V. Increased intake of calcium reverses vitamin B 12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care 23(9): , Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 29(8): , Ting RZW, Szeto CC, Chan MHM, Ma KK, Chow KM. Risk factors of vitamin B 12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Int Med 166(18): , Emslie-Smith AM, Boyle DI, Evans JM, Sullivan F, Morris AD; DARTS/MEMO Collaboration. Contraindications to metformin therapy in patients with Type 2 diabetes--a population-based study of adherence to prescribing guidelines. Diabet Med 18(6): , Bril V, Perkins BA. Validation of the Toronto Clinical Scoring System for diabetic polyneuropathy. Diabetes Care 25(11): , Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, Hokanson JL, Low PA, O Brien PC. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology 45(6): , Wulffelé MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger van der Burg B, Donker AJ, Stehouwer CD. Effects of shortterm treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine folate and vitamin B 12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized placebo-controlled trial. J Int Med 254(5): , Tanaka Y, Uchino H, Shimizu T, Yoshii H, Niwa M, Ohmura C, Mitsuhashi N, Onuma T, Kawamori R. Effect of metformin on advanced glycation endproduct formation and peripheral nerve function in streptozotocin-induced diabetic rats. Eur J Pharmacol 376(1-2):17-22, El-Mir MY, Detaille D, R-Villanueva G, Delgado-Esteban M, Guigas B, Attia S, Fontaine E, Almeida A, Leverve X. Neuroprotective role of antidiabetic drug metformin against apoptotic cell death in primary cortical neurons. J Mol Neurosci 34(1):77-87, Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, McCaddon A, Hood K, Papaioannou A, Mcdowell I, Goringe A. Oral vitamin B 12 versus intramuscular vitamin B 12 for vitamin B 12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 23(3): ,

Annex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia

Annex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Annex I Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Podsumowanie naukowe Biorąc pod uwagę Raport oceniający komitetu PRAC dotyczący Okresowego Raportu o Bezpieczeństwie

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych

Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma

Bardziej szczegółowo

lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej

lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

Występowanie niedoborów witaminy B 12 u pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę

Występowanie niedoborów witaminy B 12 u pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę Royal College of Surgeons in Ireland Student Medical Journal. 2011;4(1):16-20. Występowanie niedoborów u pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę Abstrakt Celem niniejszego badania jest określenie

Bardziej szczegółowo

LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N

LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia

Bardziej szczegółowo

Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków

Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków 1 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej kwasu nikotynowego/laropiprantu

Bardziej szczegółowo

prof. dr hab. Andrzej Potemkowski Zakład Psychologii Klinicznej i Psychoprofilaktyki. Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. Andrzej Potemkowski Zakład Psychologii Klinicznej i Psychoprofilaktyki. Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Lekarz, neurolog Marzena Zboch Dyrektor ds. medycznych Ośrodek Badawczo- Naukowo- Dydaktyczny Chorób Otępiennych Uniwersytetu Medycznego, im. Księdza Henryka Kardynała Gulbinowicza SP ZOZ w Ścinawie Rozprawa

Bardziej szczegółowo

EBM w farmakoterapii

EBM w farmakoterapii EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna

Bardziej szczegółowo

Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych

Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Dr hab. med. Agnieszka Szypowska Kliniczny Oddział Diabetologii i Pediatrii Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Funkcjonalna insulinoterapia

Bardziej szczegółowo

S T R E S Z C Z E N I E

S T R E S Z C Z E N I E STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych

Bardziej szczegółowo

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek II Konferencja i3: internet infrastruktury innowacje enauka

Bardziej szczegółowo

Materiał i metody. Wyniki

Materiał i metody. Wyniki Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy Medtronic.w

Bardziej szczegółowo

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości

Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości Omówienie rozpowszechnienia choroby Rosnąca oczekiwana długość życia i starzejące się społeczeństwo

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI Załącznik nr 12 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4,

Bardziej szczegółowo

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007 ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007 wydany przez POLSKIE CENTRUM AKREDYTACJI 01-382 Warszawa, ul. Szczotkarska 42 Wydanie nr 6 Data wydania: 6 maja 2016 r. Nazwa i adres INVICTA Sp. z

Bardziej szczegółowo

Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy

Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy

Bardziej szczegółowo

Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne

Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne dr n.med. Piotr Wojciechowski Szpiczak Mnogi Szpiczak Mnogi (MM) jest najczęstszą przyczyną pierwotnych nowotworów kości u dorosłych.

Bardziej szczegółowo

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne ANEKS I WYKAZ NAZW WŁASNYCH, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DROGA PODANIA, PODMIOTY ODPOWIEDZIALNE POSIADAJĄCE POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH (EOG) 1

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Omówienie i komentarz do nowego konsensusu ADA i EASD dotyczącego leczenia hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 2

Omówienie i komentarz do nowego konsensusu ADA i EASD dotyczącego leczenia hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 Choroby Serca i Naczyń 2008, tom 5, nr 4, 198 203 D I A B E T O K A R D I O L O G I A Redaktor działu: prof. dr hab. med. Władysław Grzeszczak Omówienie i komentarz do nowego konsensusu ADA i EASD dotyczącego

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,

Bardziej szczegółowo

Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy, istotnie ograniczającym jakość i długość życia chorych. Mianem neuropatii cukrzycowej

Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy, istotnie ograniczającym jakość i długość życia chorych. Mianem neuropatii cukrzycowej Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy, istotnie ograniczającym jakość i długość życia chorych. Mianem neuropatii cukrzycowej określa się obecność subiektywnych lub klinicznych cech

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko Hipoglikemia przyczyny, objawy, leczenie Beata Telejko Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Definicja hipoglikemii w cukrzycy Zespół objawów

Bardziej szczegółowo

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006 PCA Zakres akredytacji Nr AM 006 ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006 wydany przez POLSKIE CENTRUM AKREDYTACJI 01-382 Warszawa, ul. Szczotkarska 42 Wydanie nr 7 Data wydania: 2 maja 2016

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach

Bardziej szczegółowo

11. POZIOMY WITAMINY B12 WE KRWI: NIEPEWNYM WSKAŹNIKIEM NIEDOBORÓW WITAMINY B12

11. POZIOMY WITAMINY B12 WE KRWI: NIEPEWNYM WSKAŹNIKIEM NIEDOBORÓW WITAMINY B12 11. POZIOMY WITAMINY B12 WE KRWI: NIEPEWNYM WSKAŹNIKIEM NIEDOBORÓW WITAMINY B12 Poziomy witaminy B12 w osoczu, poniżej normy, wskazują na uszczuplanie zasobów witaminy B12. Jakkolwiek, poziomy w normalnym

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 25 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Katedrze Medycyny Rodzinnej Akademii

Bardziej szczegółowo

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia

Bardziej szczegółowo

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr.

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E załącznik nr 19 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte

Bardziej szczegółowo

Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia

Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego może być stosowana łącznie z leczeniem operacyjnym chemioterapią. Na podstawie literatury anglojęzycznej

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe

Bardziej szczegółowo

Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego. czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego

Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego. czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego współwyst występującego z innymi czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego Nr rejestru: HOE 498_9004

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

Osteoporoza w granicznej niewydolności nerek - problem niedoboru witaminy D

Osteoporoza w granicznej niewydolności nerek - problem niedoboru witaminy D Atlanta Osteoporoza w granicznej niewydolności nerek - problem niedoboru witaminy D Jerzy Przedlacki Katedra i Klinika Nefrologii Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, WUM Echa ASBMR 2016 Łódź, 14.01.2017

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Dr hab. med. Adam Kobayashi INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA Pacjenci z AF cechują się w pięciokrotnie większym ryzykiem udaru niedokrwiennego

Bardziej szczegółowo

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu

Bardziej szczegółowo

Tomasz Szafrański UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ODDZIAŁ REUMATOLOGII I OSTEOPOROZY SZPITAL IM. J. STRUSIA W POZNANIU

Tomasz Szafrański UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ODDZIAŁ REUMATOLOGII I OSTEOPOROZY SZPITAL IM. J. STRUSIA W POZNANIU 5 Tomasz Szafrański UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ODDZIAŁ REUMATOLOGII I OSTEOPOROZY SZPITAL IM. J. STRUSIA W POZNANIU Historia choroby pacjenta Pacjentka lat 67 Wzrost 156

Bardziej szczegółowo

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH Sławomir Pynka PORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w SZCZECINIE Cukrzyca : Światowa Epidemia 1995

Bardziej szczegółowo

Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce

Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce Badanie nr: GLIME_L_00670 przeprowadzenie i opracowanie wyników

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc)

Bardziej szczegółowo

SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE

SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE SUM - WLK 2011 WYKŁAD PIĄTY: BIOSTATYSTYKA C.D. Prof. dr hab. med. Jan E. Zejda! UWAGA! SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE TREŚĆ WYKŁADU Dokumentowanie efektu (analiza danych

Bardziej szczegółowo

Poradnia Immunologiczna

Poradnia Immunologiczna Poradnia Immunologiczna Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 Szanowni Państwo, Uprzejmie informujemy, że w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli funkcjonuje

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W

Bardziej szczegółowo

Ostra niewydolność serca

Ostra niewydolność serca Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu.

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą 14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces

Bardziej szczegółowo

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA WIEDZA

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA WIEDZA Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 68 Rektora UJ z 18 czerwca 2015 r. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA Nazwa studiów: ŻYWIENIE KLINICZNE

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

Ostre infekcje u osób z cukrzycą

Ostre infekcje u osób z cukrzycą Ostre infekcje u osób z cukrzycą Sezon przeziębień w pełni. Wokół mamy mnóstwo zakatarzonych i kaszlących osób. Chorować nikt nie lubi, jednak ludzie przewlekle chorzy, jak diabetycy, są szczególnie podatni

Bardziej szczegółowo

Zasady postępowania w osteoporozie. skrócona wersja

Zasady postępowania w osteoporozie. skrócona wersja Zasady postępowania w osteoporozie skrócona wersja Zasady postępowania w osteoporozie skrócona wersja 1 U kogo wykonywać badania w kierunku osteoporozy? Badania w kierunku osteoporozy należy wykonać u

Bardziej szczegółowo

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania

Bardziej szczegółowo

Choroby wewnętrzne - diabetologia Kod przedmiotu

Choroby wewnętrzne - diabetologia Kod przedmiotu Choroby wewnętrzne - diabetologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - diabetologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-D Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek

Bardziej szczegółowo

Warszawa, r.

Warszawa, r. Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Tel. 599 25 83; fax: 599 25 82 Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Czupryniak Warszawa, 24.08.2016r.

Bardziej szczegółowo

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie lek.wet. Agnieszka Dereczeniuk Badania laboratoryjne w hodowli Łódź 24.03.2012 Po co badać? Badania przesiewowe Badania profilaktyczne Badania obowiązkowe dla danej rasy Badania okresowe Badania diagnostyczne

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Odżywianie osób starszych (konspekt) Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych (konspekt) GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ (CHD) wg. Framingham Heart Study (Circulation, 1999, 100: 1481-1492) Palenie papierosów Nadciśnienie

Bardziej szczegółowo

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu 1 Wnioski naukowe Uwzględniając raport oceniający komitetu PRAC w sprawie okresowych raportów o bezpieczeństwie

Bardziej szczegółowo

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu

Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu 1 Wnioski naukowe Uwzględniając raport oceniający komitetu PRAC w sprawie okresowych raportów o bezpieczeństwie

Bardziej szczegółowo

Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne

Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne Analiza fali tętna u dzieci z chorobami kłębuszków nerkowych doniesienie wstępne Piotr Skrzypczyk, Zofia Wawer, Małgorzata Mizerska-Wasiak, Maria Roszkowska-Blaim Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Bardziej szczegółowo

Dr Jarosław Woroń. BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009

Dr Jarosław Woroń. BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009 Dr Jarosław Woroń BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Krynica 11.XII.2009 Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych

Bardziej szczegółowo

LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.

LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 701 Poz. 9 Załącznik B.64. LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.9)

Bardziej szczegółowo

4.5. Joduria. Grupy wieku Płeć >60 Razem Min Max Min Max Min Max

4.5. Joduria. Grupy wieku Płeć >60 Razem Min Max Min Max Min Max 4.5. Joduria. Jodurię w porannej próbce moczu oznaczono u 489 osób (54,9%) z populacji badanej miasta Krakowa w tym u 316 kobiet (55,3%) i 173 mężczyzn (54%). Pozostała część osób nie dostarczyła próbki

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Jak postępować przy wysokich poziomach cukru?

Hiperglikemia. Jak postępować przy wysokich poziomach cukru? Hiperglikemia Jak postępować przy wysokich poziomach cukru? POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU STWIERDZENIA WYSOKIEGO POZIOMU GLUKOZY WE KRWI, CZYLI HIPERGLIKEMII Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy)

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0)

LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0) Załącznik B.22. LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0) WIADCZENIOBIORCY Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego

Bardziej szczegółowo

LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB

LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH U PACJENTÓW 65+ Włodzimierz Samborski Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia - niedocukrzenie. Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Hipoglikemia - niedocukrzenie. Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Hipoglikemia - niedocukrzenie Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Holstein A, Patzer OM, Machalke K i wsp.: Substantial increase in incidence of severe hypoglycemia between 1997-2000 and

Bardziej szczegółowo

Wartość stawki jednostkowej w PLN. Opis i definicja wskaźnika rozliczającego stawkę jednostkową. Sposób weryfikacji wykonania usługi

Wartość stawki jednostkowej w PLN. Opis i definicja wskaźnika rozliczającego stawkę jednostkową. Sposób weryfikacji wykonania usługi Załącznik nr 19 Zestawienie stawek jednostkowych dla Ogólnopolskiego programu zapalenia stawów Stawki jednostkowe określone poniżej dotyczą świadczeń zdrowotnych, które będą udzielane w ramach wdrażania

Bardziej szczegółowo

Tab. 2. Charakterystyka zbadanej populacji w latach 1998-1999 w grupach płci i wieku. Grupy wiekowe. 18-28 29-39 40-49 50-59 >60 r.

Tab. 2. Charakterystyka zbadanej populacji w latach 1998-1999 w grupach płci i wieku. Grupy wiekowe. 18-28 29-39 40-49 50-59 >60 r. . WYIKI Analizie poddano wyniki badań 89 osób, 7 kobiet i mężczyzn w wieku 8-78 lat. Średnia wieku kobiet wynosiła,8 ±,6 lat, średnia wieku mężczyzn wynosiła,89 ± 7, lat. Średnia wieku dla obu płci wynosiła,6

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? CEL/75/11/09 Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym

Bardziej szczegółowo

Streszczenie projektu badawczego

Streszczenie projektu badawczego Streszczenie projektu badawczego Dotyczy umowy nr 2014.030/40/BP/DWM Określenie wartości predykcyjnej całkowitej masy hemoglobiny w ocenie wydolności fizycznej zawodników dyscyplin wytrzymałościowych Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Via Medica. www.cukrzyca.info.pl

Via Medica. www.cukrzyca.info.pl Redaktor Naukowy: Prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Redaktor Prowadzący: Dr hab. med. Maciej Małecki Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Katedra Chorób Metabolicznych 31 501 Kraków,

Bardziej szczegółowo