Badanie skuteczności ciągłego znieczulenia przykręgowego w odcinku piersiowym do zabiegów torakotomii przednio-bocznej

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Badanie skuteczności ciągłego znieczulenia przykręgowego w odcinku piersiowym do zabiegów torakotomii przednio-bocznej"

Transkrypt

1 Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Wojskowo-Lekarski Renata Szebla Badanie skuteczności ciągłego znieczulenia przykręgowego w odcinku piersiowym do zabiegów torakotomii przednio-bocznej Rozprawa na stopień Doktora Nauk Medycznych Promotor: prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński Łódź 2007

2 Promotor: Prof. dr hab. Wojciech Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Recenzenci: Prof. dr hab. Ryszard Gajdosz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie Dr hab. Waldemar Machała II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Adres autora: Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Specjalistycznego ZOZ Gruźlicy i Chorób Płuc w Kielcach z siedzibą w Chęcinach ul. Czerwona Góra Chęciny Tel. (041)

3 Składam serdeczne podziękowania: Panu Profesorowi Wojciechowi Gaszyńskiemu, który zgodził się zostać Promotorem mojej pracy Panu Docentowi Waldemarowi Machale, za dziesiątki bezcennych uwag i wskazówek Panu Doktorowi Andrzejowi Gawrysiowi, mojemu nauczycielowi anestezjologii Zespołowi Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Zespołowi Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala im. Św. Rafała w Czerwonej Górze. D Z I Ę K U J Ę Pracę dedykuję moim Dzieciom, Mężowi i Rodzicom

4

5 Spis treści 1. Indeks skrótów. A 2. Wstęp Ryzyko wystąpienia pooperacyjnych powikłań płucnych Przedoperacyjne występowanie chorób płuc Palenie papierosów Stan fizyczny Wiek Otyłość Lokalizacja, czas trwania i technika zabiegu operacyjnego Rodzaj znieczulenia Uraz operacyjny Niekorzystne następstwa urazu operacyjnego Obwodowa i ośrodkowa sensytyzacja Kontrola bólu a oddychanie Endokrynna i metaboliczna odpowiedź na uraz Pobudzenie układu współczulnego Zmiany behawioralne Elementy postępowania anestezjologicznego w torakochirurgii Edukacja przedoperacyjna Prowadzona śródoperacyjnie wentylacja jednego płuca Leczenie bólu pooperacyjnego Założenia i cel pracy Pacjenci poddani badaniom i metody badań Metody statystyczne użyte do analizy danych klinicznych Wyniki badań i omówienie Dyskusja Znieczulenie zewnątrzoponowe Znieczulenie przykręgowe Historia znieczulenia przykręgowego Anatomia i mechanizm analgezji Wskazania Technika wykonania Leki Efekt terapeutyczny Przeciwwskazania Komplikacje i działania niepożądane Porównanie znieczuleń przykręgowego i zewnątrzoponowego wykonywanych do zabiegów torakotomii Inne techniki znieczulenia regionalnego stosowane w torakochirurgii Znieczulenie doopłucnowe Blokada międzyżebrowa Podanie opioidów do przestrzeni podpajęczynówkowej Wnioski Streszczenie Abstract Piśmiennictwo Zgoda Komisji Bioetyki Informacja dla pacjenta i formularz zgody świadomej Karta eksperymentu medycznego

6 1. Indeks skrótów ASA - American Society of Anesthesiologist Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne BA balanced anaesthesia znieczulenie zbilansowane BMI body mass index wskaźnik masy ciała BP blood pressure ciśnienie tętnicze krwi BSA body surface area powierzchnia ciała DAP diastolic arterial pressure rozkurczowe ciśnienie tętnicze DLT double-lumen tube rurka dwuświatłowa FRC funcional residual capacity czynnościowa pojemność zalegająca GA general anaesthesia znieczulenie ogólne HPV hypoxic pulmonary vasoconstriction hipoksyczny skurcz naczyń płucnych HR heart rate częstość pracy serca LZP lek znieczulenia przewodowego MAP mean arterial pressure średnie ciśnienie tętnicze NiBP non- invasive blood pressure ciśnienie tętnicze krwi, mierzone metodą nieinwazyjną NLPZ niesteroidowy lek przeciwzapalny NRS numerical rateing scale numeryczna skala nasilenia bólu ODM oesophageal Doppler monitor przezprzełykowy pomiar rzutu serca metodą Dopplera OLV one lung ventilation wentylacja jednym płucem PCA patient-controlled analgesia analgezja kontrolowana przez pacjenta PHHPS Prince Henry Hospital Pain Scale skala nasilenia bólu Szpitala Księcia Henryka POChP przewlekła obturacyjna choroba płuc Qs/Qt shunt żylny przeciek śródpłucny SAP systolic arterial pressure skurczowe ciśnienie tętnicze TEA thoracic epidural anaesthesia znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. Skrót jest używany także jako oznaczenie grupy badawczej chorych, u których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym TIVA total intravenous anaesthesia znieczulenie ogólne, całkowicie dożylne TLV two lungs ventilation wentylacja dwoma płucami TPVA thoracic paravertebral anaesthesia znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym TPVA15 oznaczenie grupy badawczej chorych, u których wykonano ciągłe znieczulenie przykręgowe z podaniem dawki indukcyjnej -15ml 0,5% bupiwakainy TPVA30 oznaczenie grupy badawczej chorych, u których wykonano ciągłe znieczulenie przykręgowe, podając jako dawkę indukcyjną 30ml 0,25% bupiwakainy WCIV wlew ciągły dożylny. Skrót jest także używany jako oznaczenie grupy badawczej chorych, u których nie stosowano znieczulenia przewodowego. VAS visual analoque scale wzrokowo-analogowa skala nasilenia bólu (w przypadku stosowania miarki wyskalowanej w centymetrach, wartości są analogiczne ze skalą NRS) A

7 2. Wstęp Klatka piersiowa i znajdujące się w jej wnętrzu narządy bardzo długo pozostawały obszarem niedostępnym dla chirurgii. Problemem, który sprawiał trudności była odma opłucnowa. Otwarcie jamy opłucnowej powoduje utratę powietrzności zapadnięcie się płuca na skutek działania sił retrakcji. Dochodzi do przesunięcia śródpiersia. Przerwanie ciągłości ściany klatki piersiowej uniemożliwia choremu samodzielne, wydolne oddychanie oraz powoduje zaburzenia hemodynamiczne. Pierwszą zakończoną pomyślnie, naukowo udokumentowaną operację otwarcia klatki piersiowej przeprowadził w 1904 roku Ferdynand Sauerbruch we wrocławskiej, kierowanej przez Jana Mikulicza Radeckiego klinice chirurgicznej. Pionierskie zabiegi operacyjne odbyły się tam dzięki skonstruowaniu specjalnej komory podciśnień. Stosowano metodę zróżnicowania ciśnienia. Pacjent oddychał spontanicznie powietrzem pod ciśnieniem atmosferycznym, zaś zabieg operacyjny był przeprowadzany w komorze o regulowanym podciśnieniu [64]. Do połowy XX wieku nieliczne operacje torakochirurgiczne wykonano w kilku ośrodkach na świecie. Osiągano zróżnicowane efekty. Wprowadzenie przez praktykujących w Montrealu anestezjologów: Harolda Randalla Griffith a i Enid Johnson a, w 1942 roku użycia środków zwiotczających, intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji w czasie znieczulenia [51, 103], zniwelowało problem odmy opłucnowej, powstającej przy torakotomii. John Halton i Cecil Grey upowszechnili technikę znieczulenia ogólnego, jako triady równocześnie osiąganych zjawisk: uśpienia, analgezji i zwiotczenia mięśni. W roku 1946 opublikowali oni swoje doświadczenia w użyciu kurary, stając się autorami, w różnych modyfikacjach stosowanej do dzisiaj, liwerpulskiej metody znieczulenia [103]. Po raz kolejny postęp w anestezjologii umożliwił rozwój chirurgii. Wykorzystanie sztucznej wentylacji przerywanym, dodatnim ciśnieniem zapobiega utracie powietrzności płuc i jej groźnym następstwom po przerwaniu ciągłości ściany klatki piersiowej. Następnym krokiem milowym było zastosowanie znieczulenia z wentylacją jednego płuca. Taki sposób wentylacji umożliwia torakochirurgom przeprowadzanie zabiegu w nieruchomym polu operacyjnym. Obecnie obowiązującym standardem postępowania anestezjologicznego w czasie torakotomii jest znieczulenie ogólne z wentylacją jednego płuca, osiąganą dzięki użyciu rurek intubacyjnych o podwójnym świetle. 1

8 Mimo niewątpliwie ogromnego postępu, który dokonał się w medycynie od czasu pionierskiej torakotomii we wrocławskiej klinice; zabiegi operacyjne przeprowadzane w obrębie klatki piersiowej wciąż pozostają wyzwaniem zarówno dla chirurga, jak anestezjologa. Anestezjolog jest odpowiedzialny za utrzymanie jak najlepszych warunków wymiany gazowej u pacjenta w czasie i bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, obejmującym płuca. Problemy dotyczące okresu śródoperacyjnego wiążą się z wyłączeniem z wentylacji jednego płuca. Prowadzi to zawsze do powstania wewnątrzpłucnego przecieku nieutlenowanej krwi z prawa na lewo, który może skutkować hipoksją. Wciąż dyskutowany jest wpływ leków używanych do znieczulenia ogólnego i przewodowego na hipoksyczny skurcz naczyń płucnych podstawowy mechanizm, chroniący przed przeciekiem w obszarach niedodmy. Poszukuje się alternatywnych sposobów prowadzenia wentylacji. Istotnym warunkiem zapewnienia bezpieczeństwa i dobrego natlenienia w okresie pooperacyjnym jest właściwa analgezja. Prawidłowe leczenie bólu po zabiegach torakochirurgicznych umożliwia dobrą mechanikę oddychania i skuteczny kaszel. Optymalny efekt uzyskuje się dzięki łączeniu technik znieczulenia ogólnego i przewodowego. Takie postępowanie jest nazywane znieczuleniem zbilansowanym. Zastosowanie ciągłych technik znieczulenia przewodowego umożliwia kontynuację leczenia w okresie pooperacyjnym, osłabia reakcję stresową na bodźce chirurgiczne, redukuje zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe oraz umożliwia fizjoterapię oddechową i wczesne uruchamianie pacjentów w okresie pooperacyjnym. Wykorzystanie technik znieczulenia regionalnego zmniejsza ryzyko powstania komplikacji pooperacyjnych i śmiertelność okołooperacyjną [141]. Liczba zabiegów operacyjnych wykonywanych w obrębie klatki piersiowej wciąż ulega zwiększeniu. Najczęstszym wskazaniem do torakotomii jest choroba nowotworowa płuc. Liczba pacjentów operowanych z powodu raka płuca w Polsce wzrosła z w roku 1980, do w roku 2005 [91]. Coraz lepsza diagnostyka pulmonologiczna sprawia, że zwiększa się ilość chorych, trafiających do ośrodków torakochirurgicznych w stadium zaawansowania nowotworu, które umożliwia radykalne leczenie operacyjne. Z roku na rok doskonalsze metody terapeutyczne powodują, że do zabiegów torakotomii mogą być kwalifikowani pacjenci starsi i w gorszym stanie ogólnym. Wskazania do leczenia operacyjnego rozszerzono o przerzuty nowotworowe do płuc (metastazektomie). Wszystkie wymienione przyczyny składają się na wspomniany wcześniej skutek utrzymujący się od pół wieku wzrost liczby zabiegów operacyjnych, przeprowadzanych w obrębie klatki piersiowej. W Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej Szpitala w Czerwonej Górze, gdzie było przeprowadzane 2

9 poniższe badanie wykonano w 2005 roku 700 zabiegów torakochirurgicznych [91]. Większość z dostępu przez torakotomię przednio-boczną RYZYKO WYSTĄPIENIA POOPERACYJNYCH POWIKŁAŃ PŁUCNYCH Pooperacyjne zaburzenia czynności układu oddechowego są problemem, z którym na co dzień borykają się wszyscy anestezjolodzy. Staramy się tak planować postępowanie okołooperacyjne, aby nie doszło do zmniejszenia pojemności życiowej płuc, ograniczenia możliwości kaszlu i upośledzenia usuwania wydzieliny z oskrzeli. Tym samym zapobiegamy powstaniu niedodmy, infekcji płuc i hipoksemii krwi tętniczej [2]. Ryzyko wystąpienia komplikacji jest istotnie większe, gdy pacjent przed zabiegiem cierpi z powodu choroby płuc. Należy się liczyć z tym, że do zabiegów operacyjnych coraz częściej będą kwalifikowani pacjenci chorzy na POChP, ponieważ wzrasta liczba osób cierpiących z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Szacuje się, że obecnie cierpi z jej powodu 8,5% Polaków i 4,9% Polek [61]. Kolejnym czynnikiem, powodującym istotne zwiększenie niebezpieczeństwa powstania pooperacyjnych powikłań płucnych jest palenie tytoniu. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2004 palacze tytoniu stanowili 30,3% populacji Polski. Bardziej narażeni na wystąpienie pooperacyjnych powikłań płucnych są także chorzy, których stan fizyczny oceniono wyżej niż na II stopień w skali ASA (American Society of Anesthesiologists ) oraz pacjenci otyli i starsi (powyżej 70 lat) [117]. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań oddechowych w okresie pooperacyjnym, u chorych kwalifikowanych do torakotomii jest bardzo wysokie. Większość pacjentów już przed operacją cierpi z powodu chorób płuc. Prowadzona śródoperacyjnie wentylacja jednego płuca oraz manipulacje chirurgiczne w klatce piersiowej powodują niedodmę. Torakotomia najczęściej jest wykonywana w celu resekcji miąższu płucnego, która skutkuje ograniczeniem powierzchni wymiany gazowej. Ból pooperacyjny może poważnie upośledzać oddychanie. Tradycyjnie, w szkoleniu lekarzy dużą wagę przykłada się do oceny wydolności układu krążenia. Opracowano szczegółowe standardy postępowania okołooperacyjnego i metody szacowania ryzyka powstania pooperacyjnych powikłań kardiologicznych u pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia. Tymczasem, to pooperacyjne zaburzenia funkcji układu oddechowego często powodują znaczne przedłużenie okresu hospitalizacji oraz są związane z większą śmiertelnością [5, 68]. 3

10 Choroby płuc są bardzo poważnym i wciąż niedocenianym problemem społecznym. Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn. POChP jest czwartą po chorobie wieńcowej, nowotworach i udarze mózgu przyczyną zgonów. Z powodu powikłań POChP umiera w Polsce osób rocznie [61].W Stanach Zjednoczonych w ciągu dwudziestu lat, od 1970 do 1990 roku, śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca obniżyła się o 45%, a spowodowana POChP wzrosła o 71% [47]. POChP charakteryzuje się słabo odwracalnym, postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Prowadzi do degradacji utkania płuc, narastania objawów niewydolności oddechowej i podwyższenia ciśnienia w tętnicy płucnej. Większość autorów wyróżnia: rozedmę, astmę i przewlekłe zapalenie oskrzeli [129]. Od kilku lat szeroko akceptowanym standardem opieki nad chorymi na POChP są wytyczne Global Initiative for Chronic Obstrucive Lung Disease (GOLD) [134]. Wyniki badań oceniających opiekę nad pacjentami sugerują, że tak w Polsce, jak w innych krajach Europy leczenie znacznie odbiega od zalecanego w wytycznych [151]. Główną przyczyną przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest palenie tytoniu [61]. Tabela 1. Kliniczne czynniki ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych [117]. Czynnik ryzyka Rodzaj zabiegu operacyjnego Częstość powikłań płucnych Palenie tytoniu Stan fizyczny wg ASA > II Wiek > 70 lat Otyłość POChP Obecny czynnik ryzyka [%] Nieobecny czynnik ryzyka [%] Współczynnik zwiększania ryzyka Brzuch ,4-4,3 Klatka piersiowa, lub brzuch Klatka piersiowa, lub brzuch Klatka piersiowa, lub brzuch Klatka piersiowa, lub brzuch ,5 3, ,9 1, ,8 1, ,7 4

11 Przedoperacyjne występowanie restrykcyjnych lub obturacyjnych chorób płuc Występowanie chorób płuc jest czynnikiem predykcyjnym pooperacyjnych powikłań płucnych. Większość komplikacji jest związana z POChP, ponieważ jest to często występująca choroba o przewlekłym przebiegu [62, 63, 117]. Chorzy powinni być kierowani do zabiegu operacyjnego w optymalnym stanie wydolności oddechowej. Jednak czas przeznaczony na przygotowanie pacjenta często jest ograniczany przez pilne, lub onkologiczne wskazania do interwencji chirurgicznej. Rozbieżności między istniejącymi wytycznymi postępowania, a praktyką kliniczną utrudniają stworzenie jednolitego standardu postępowania okołooperacyjnego u kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego chorych na POChP. Farmakoterapia POChP ma charakter polipragmazji. Jej podstawę powinny stanowić stosowane wziewnie, krótko działające leki beta-mimetyczne i cholinolityczne. Istnieje konsensus dotyczący okołooperacyjnej kontynuacji takiego leczenia bronchodilatacyjnego. Liczne kontrowersje budzi użycie teofiliny, która bardzo korzystnie wpływa na czynność dróg oddechowych, lecz ma niski indeks terapeutyczny oraz wykazuje liczne interakcje z lekami, które mogą być zastosowane w okresie okołooperacyjnym (np.: propranolol, werapamil, halotan, ketamina). Bardzo często są obserwowane działania niepożądane metyloksantyn: tachykardia, hipotonia, zaburzenia rytmu serca. Podawanie teofiliny powinno zostać ograniczone i obwarowane koniecznością monitorowania stężenia w osoczu [6]. Systemowe leczenie kortykosterydami może być kontynuowane w okresie okołooperacyjnym, jeżeli tylko istnieją do niego wskazania. Krótkotrwała (dwutygodniowa) sterydoterapia korzystnie wpływa na wartości badań spirometrycznych u części leczonych oraz zmniejsza częstość nawrotów w POChP. Brak dowodów na skuteczność wielomiesięcznego, systemowego podawania sterydów chorym na POChP [6, 55, 97]. Należy pamiętać o immunosupresyjnym działaniu hormonów kory nadnerczy i wynikającym z niego podwyższaniu niebezpieczeństwa zakażenia w okresie okołooperacyjnym. Reakcja zapalna w POChP, w odróżnieniu od astmy, nie odpowiada dobrze na leczenie sterydami, ponieważ uczestniczą w niej makrofagi i neutrofile, nie zaś limfocyty. Kontynuacja terapii sterydowej jest konieczna, gdy doszło do niewydolności kory nadnerczy. Polecane jest raczej wziewne stosowanie kortykosterydów [79]. Jeżeli u pacjenta obciążonego chorobą płuc jest planowana operacja resekcji tkanki płucnej, to jej granice muszą zostać bardzo starannie wyznaczone przed interwencją chirurgiczną, aby zbyt rozległy zabieg operacyjny nie spowodował nadmiernego ograniczenia wydolności oddechowej po zakończeniu leczenia. Cennych wskazówek, pozwalających 5

12 prognozować możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, dostarcza badanie spirometryczne oraz gazometria krwi tętniczej. Muszą one zostać wykonane przed każdą operacją resekcji tkanki płuc. Wywiad chorobowy i badanie fizykalne uzupełnione przez wyniki badań dodatkowych umożliwiają prognozowanie wydolności oddechowej pacjentów po zabiegach torakochirurgicznych oraz wyznaczanie granic bezpiecznej resekcji płuc [3, 100, 150]. Duszność i dyskomfort oddechowy oraz przewlekłe palenie papierosów znacznie pogarszają rokowanie [79] Palenie papierosów Większość autorów uważa palenie papierosów za najpoważniejszy czynnik ryzyka wystąpienia pooperacyjnych powikłań oddechowych [5, 24, 32, 83]. Największym niebezpieczeństwem powstania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego są obarczeni palacze tytoniu, chorzy na POChP. Zaniechanie palenia wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka. Ważny jest jednak czas, który upłynął od zaprzestania palenia do zabiegu operacyjnego. Jeżeli okres abstynencji jest krótszy niż jeden miesiąc, to korzyści oceniane jako zmniejszenie częstości pooperacyjnych komplikacji oddechowych jeszcze nie są wymierne [12]. Jednak już po upływie 8 tygodni niebezpieczeństwo powstania pooperacyjnych powikłań płucnych jest istotnie mniejsze niż w grupie aktywnych palaczy papierosów [94]. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań płucnych u pacjentów, którzy nie palą tytoniu od co najmniej 6 miesięcy ulega dalszej redukcji [140]. Wśród chorych kwalifikowanych do torakotomii często obserwowane jest łączne występowanie obu najważniejszych czynników ryzyka, które zwiększają niebezpieczeństwo powstania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego: przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz palenia papierosów Stan fizyczny Stan fizyczny, w którym pacjent jest kierowany do zabiegu operacyjnego oraz wydolność układu krążenia również mają wpływ na częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych. Miarą, która jest najczęściej wykorzystywana do oceny stanu fizycznego pacjentów przed operacją jest skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists ASA). Przejrzysta skala trafnie wskazuje chorych obciążonych dużym niebezpieczeństwem wystąpienia powikłań i śmiertelności pooperacyjnej [41, 46, 144]. Wśród chorych cierpiących na POChP, u których wykonano zabieg operacyjny 6

13 w obrębie klatki piersiowej lub brzucha; częstość pooperacyjnych powikłań oddechowych wynosiła 10% - gdy ich stan fizyczny oceniono na II stopień w skali ASA - natomiast 46%, gdy byli to pacjenci z IV grupy ASA [62]. Cennym narzędziem, pozwalającym wskazać chorych zagrożonych wystąpieniem powikłań pooperacyjnych jest także skala ryzyka kardiologicznego Goldmana [41]. Skala Goldmana, w sposób niezależny, pozwala ocenić niebezpieczeństwo powstania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego u pacjentów poddanych zabiegom operacyjnym w obrębie klatki piersiowej i brzucha [40, 67]. Chorzy kwalifikowani do torakotomii często są osobami w podeszłym wieku, nierzadko cierpiącymi z powodu chorób układu krążenia [121] Wiek Zaawansowany wiek chorego jest związany z większym niebezpieczeństwem powstania pooperacyjnych powikłań oddechowych. Część autorów traktuje tę zależność jako funkcję licznych chorób, pojawiających się u starszych ludzi, nie uważając wieku za niezależny czynnik ryzyka powikłań płucnych [62]. Większość danych potwierdza jednak, że pacjenci chirurgiczni, którzy ukończyli 70. rok życia są bardziej narażeni na zaburzenia funkcji układu oddechowego w okresie pooperacyjnym niż młodsi chorzy [5, 17, 95] Otyłość Otyłość może powodować liczne zmiany w układzie oddechowym i krążenia. Może być przyczyną zmniejszenia pojemności życiowej płuc i redukcji czynnościowej pojemności zalegającej. Może prowadzić do hipowentylacji pęcherzykowej, hipoksji, hiperkapnii, nadciśnienia płucnego i wyrównawczego przerostu prawej komory serca. Jednak istnieją prace, przedstawiające brak związku między otyłością, a występowaniem pooperacyjnych powikłań płucnych [93]. Ryzyko powstania powikłań wzrasta, jeżeli masa pacjenta przekracza 150% jego masy należnej [17]. Patologiczna otyłość nie jest częstą przypadłością wśród pacjentów kwalifikowanych do torakotomii Lokalizacja, czas trwania i technika zabiegu operacyjnego Lokalizacja zabiegu operacyjnego ma ogromny wpływ na możliwość powstania pooperacyjnych dysfunkcji oddechowych. Największym ryzykiem obarczone są rozległe 7

14 operacje klatki piersiowej i nadbrzusza. Czynności chirurgiczne wykonywane w sąsiedztwie przepony, najważniejszego mięśnia oddechowego człowieka, mogą powodować upośledzenie jej funkcji po zabiegu [117]. Prowadzona w czasie torakotomii wentylacja jednego płuca sprzyja powstawaniu niedodmy operowanego płuca w okresie pooperacyjnym. Wyłączenie z wentylacji powinno trwać jak najkrócej. Czas trwania zabiegu operacyjnego także wpływa na możliwość powstania powikłań płucnych. Jeżeli jest dłuższy niż 3 godziny, to niebezpieczeństwo wzrasta średnio trzykrotnie - według różnych zestawień od 1,6 do 5,2 razy [128]. Zabiegi operacyjne przeprowadzane z dostępu przez torakotomię przednio-boczną są trudne technicznie. Większość z nich wymaga staranności onkologicznej i wysokiego kunsztu chirurgicznego. Trwają dość długo. Czas trwania 120 zabiegów operacyjnych ujętych w niniejszym opracowaniu wahał się od 65 min. do 330 min. Średnio wynosił 143 min. Wyłączenie z wentylacji operowanego płuca ułatwia torakochirurgom dostęp do operowanych struktur oraz stabilizuje pole operacyjne. Z pewnością przyczynia się do skrócenia czasu trwania zabiegu operacyjnego oraz redukuje niebezpieczeństwo niezamierzonych urazów. Czas trwania wentylacji jednego płuca niedodmy operowanego płuca - jest warunkowany chirurgicznymi możliwościami wykonania zabiegu. Równocześnie jednak, długotrwałe wyłączenie z wentylacji operowanego (najczęściej chorego) płuca sprzyja powstawaniu jego niedodmy w okresie pooperacyjnym. Zastosowanie mało inwazyjnych, laparoskopowych technik operacyjnych zmniejsza częstość powikłań płucnych w porównaniu z tradycyjną chirurgią w tej samej okolicy ciała [89, 130]. Jeżeli możliwe jest wykonanie zabiegu z wykorzystaniem torakoskopii, to powinna ona zastąpić torakotomię. W czasie wideotorakoskopii nie stosuje się wypełniania jamy opłucnowej dwutlenkiem węgla. Nie ma tu niebezpieczeństwa wystąpienia nadmiernej hiperkapnii i kwasicy oddechowej, związanych z resorpcją dwutlenku węgla, na które są narażeni chorzy na POChP po laparoskopowych zabiegach w jamie otrzewnej [143] Rodzaj znieczulenia Bardzo istotna jest decyzja anestezjologa, dotycząca rodzaju znieczulenia, które zostanie zastosowane. Większość zabiegów torakochirurgicznych wymaga znieczulenia ogólnego z intubacją tchawicy i sztuczną wentylacją. Operacje torakoskopowe oraz większość wykonywanych przez torakotomię, wiążą się z koniecznością prowadzenia wentylacji jednego płuca. Spośród leków używanych w czasie znieczulenia ogólnego należy unikać długo działających środków zwiotczających mięśnie. Stosowanie pankuronium wiąże się z 8

15 częstszym występowaniem pooperacyjnych komplikacji oddechowych, niż przy krótkodziałających atrakurium lub wekuronium [95]. Chorzy na POChP, z przewlekłą hiperkapnią i/lub hipoksemią są szczególnie wrażliwi na benzodwuazepiny i opioidy, które mogą spowodować ośrodkową niewydolność oddechową [79]. Anestezjolog stara się dobrać optymalny zestaw leków dla każdego pacjenta, lecz znieczulenie ogólne i wentylację kontrolowaną warunkuje rodzaj zabiegu torakochirurgicznego. Ważką decyzją pozostaje ta, dotycząca zastosowania znieczulenia przewodowego. Dostępne są sprzeczne dane omawiające wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym kręgosłupa na częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych [117]. Z opublikowanej w 2000 roku, obejmującej 141 wcześniejszych badań, meta-analizy wynika, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego redukuje liczbę komplikacji i zmniejsza śmiertelność pooperacyjną. Obserwowano korzystny wpływ stosowania blokad centralnych na częstość komplikacji zakrzepowo-zatorowych, liczbę pooperacyjnych krwawień i zapaleń płuc [116]. Podawanie farmakoterapeutyków do przestrzeni zewnątrzoponowej, przykręgowej lub do jamy opłucnowej osłabia reakcję stresową na bodźce chirurgiczne, redukuje zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe podawane dożylnie, zmniejszając ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych [141]. Korzyści wynikające z zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego obejmują poprawę wyników pooperacyjnych, zmniejszenie ilości zakażeń i komplikacji oddechowych [7] URAZ OPERACYJNY Torakotomia przednio-boczna jest najczęstszym dostępem operacyjnym stosowanym w celu wykonania dużych zabiegów torakochirurgicznych. Otwarcie klatki piersiowej jest uważane za najsilniejszy, nocyceptywny bodziec chirurgiczny. Przed zabiegiem operacyjnym znieczulony pacjent jest układany na stole operacyjnym, na zdrowym boku. Znajdującą się u góry rękę należy ułożyć na podpórce, starając się unikać skrajnych ustawień stawów. Na wysokości kąta łopatki znajduje się wałek, który powoduje wygięcie kręgosłupa w odcinku piersiowym i ułatwia rozchylenie żeber. Chirurg prowadzi cięcie skóry wzdłuż międzyżebrza (najczęściej czwartego, lub piątego) od linii środkowoobojczykowej, do linii pachowej tylnej. Konieczne jest przecięcie mięśnia piersiowego większego w przednim biegunie rany, natomiast na środku cięcia mięśnia zębatego. Otwarcie metodą Brocka polega na 9

16 odwarstwieniu okostnej dolnego żebra i uzyskaniu, wzdłuż jego górnego brzegu, dostępu do wnętrza klatki piersiowej [42]. Dla uzyskania dobrego dostępu do pola operacyjnego w klatce piersiowej konieczne jest oddalenie od siebie sąsiadujących żeber. Wykorzystywane są do tego celu metalowe rozwieracze. Badano wpływ ucisku wywieranego przez to narzędzie na nerwy międzyżebrowe na modelu zwierzęcym. Porównano dwie grupy szczurów. W pierwszej otworzono jamę opłucnową bez zastosowania rozwieraczy, natomiast w drugiej wykonano torakotomię z sześćdziesięciominutowym użyciem rozwieraczy. U 50% zwierząt w drugiej grupie obserwowano allodynię na bodźce mechaniczne i termiczne oraz degenerację i demielinizację włókien nerwowych [16]. Szeroko obecnie stosowany dostęp operacyjny przez torakotomię przednio-boczną nie tylko oszczędza mięsień najszerszy grzbietu i powoduje mniejsze kalectwo pooperacyjne, ale także skutkuje lepszą funkcją nerwów międzyżebrowych w porównaniu z tradycyjną, tylnoboczną torakotomią. Torakotomia tylno-boczna wiązała się z bardziej wyrażonym obniżeniem elektromiograficznej amplitudy odruchów powierzchownych w nadbrzuszu, porównywanej po upływie miesiąca od zabiegu operacyjnego. Tradycyjna technika operacyjna częściej niż torakotomia przednio-boczna, powodowała zarówno odnerwienie, jak hiperalgezję w miejscu blizny pooperacyjnej [88]. Fot.1. Ułożenie chorego przed zabiegiem torakotomii. Technika zamknięcia klatki piersiowej także może mieć wpływ na intensywność dolegliwości bólowych. Cerfolio [22] sugeruje, aby szew przeprowadzać przez otwory w żebrach, ponieważ unika się w ten sposób uszkodzeń nerwów w dwóch sąsiadujących z raną międzyżebrzach. Zauważono, że takie postępowanie powoduje mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym, oraz rzadziej prowadzi do powstania przewlekłych zespołów bólowych niż zamknięcie szerokim szwem łączącym sąsiadujące z raną międzyżebrza [22]. 10

17 Po zabiegu operacyjnym konieczne jest założenie poniżej poziomu rany, przez ścianę klatki piersiowej, do jamy opłucnowej jednego, lub dwóch drenów typu thorax. Zadaniem drenażu jest ewakuacja powietrza i płynu z jamy opłucnowej. Jego utrzymywanie jest konieczne przez co najmniej kilka pooperacyjnych dni. Obecność drenu w międzyżebrzu jest powodem powstania impulsacji nocyceptywnej i dolegliwości bólowych. Dreny opłucnowe, które gwarantują bezpieczeństwo, muszą mieć odpowiednio dużą średnicę. Konieczność stosowania drenażu jamy opłucnowej warunkuje ilość dermatomów, które muszą być objęte obszarem znieczulenia przewodowego NIEKORZYSTNE NASTĘPSTWA URAZU OPERACYJNEGO Zabieg operacyjny powoduje określone obrażenia stając się przyczyną bólu. Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badań Bólu ( IASP International Association for the Study of Pain ), ból - to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki bądź jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia [50]. Ból pooperacyjny ma charakter bólu ostrego, towarzyszącego uszkodzeniu tkanek, czyli spełnia kryteria bólu klinicznego. Podstawową funkcją ostrego bólu zarówno fizjologicznego (wywołanego przez bodziec, który nie uszkadza tkanek), jak klinicznego (związanego z urazem) jest ostrzeganie przed czynnikiem, który może spowodować uraz. Trauma powoduje sensytyzację (uwrażliwienie) uszkodzonej okolicy na bodźce. Po urazie następują zmiany neuroendokrynne oraz pobudzenie układu współczulnego, których celem jest mobilizacja organizmu do działań o charakterze walki lub ucieczki. Fizjologiczna rola bólu i korzyści wynikające z krótkotrwałej stymulacji bólowej po przygodnych urazach znikają w przypadku celowo wykonanego zabiegu operacyjnego. Uraz operacyjny jest konsekwencją zaplanowanego działania terapeutycznego. Związany z nim ból powoduje jedynie zjawiska niekorzystne dla chorego. Ostry ból jest istotnym czynnikiem generującym odpowiedź ustroju na uraz. Utrzymywanie się stymulacji bólowej powoduje rozwinięcie się kaskady niekorzystnych procesów patofizjologicznych. Może być przyczyną rozwoju zmian neuroplastycznych w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadząc do powstania przewlekłego zespołu bólowego. Ból pooperacyjny powinien być skutecznie leczony ze względów humanitarnych oraz dlatego, że ma niekorzystny wpływ na przebieg terapii, opóźnia zdrowienie i może prowadzić do powikłań [146]. 11

18 Natężenie i zasięg bólu pooperacyjnego są zależne od lokalizacji zabiegu, jego rozległości oraz stopnia uszkodzenia tkanek. Reakcja chorego na ból podlega istotnej modyfikacji przez: poziom lęku, wcześniejsze doświadczenia bólowe, stan zdrowia, aktywność endogennych układów antynocyceptorowych, uwarunkowania osobowościowe i środowiskowe. Torakotomia powoduje powstanie bardzo silnej impulsacji bólowej. Leczenie bólu pooperacyjnego w oddziale torakochirurgii powinno mieć charakter terapii wielotorowej, obejmującej wiele grup leków, różne drogi podania i techniki znieczulenia oraz działania niefarmakologiczne Obwodowa i ośrodkowa sensytyzacja Sensytyzacja jest stanem uwrażliwienia układu nerwowego, towarzyszącym urazowi. Jest ona związana z bólem klinicznym. Powoduje powstanie nadmiernej reakcji na bodźce bólowe w obrębie rany operacyjnej (hiperalgezja pierwotna) oraz w otaczających ranę, nieuszkodzonych tkankach (hiperalgezja wtórna). Sensytyzacja sprawia, że w okolicy urazu ból pojawia się także po zadziałaniu bodźca nienocyceptywnego: dotyku, lub ciepła (allodynia). Towarzyszące urazowi: ból spontaniczny lub rzutowany, także są skutkiem uwrażliwienia układu nerwowego. Fizjologiczną funkcją sensytyzacji jest ograniczanie rozmiaru obrażeń, wywołanych urazem, poprzez alarmowanie oraz ułatwienie eliminacji potencjalnie szkodliwych bodźców i zachowań. W przypadku urazu operacyjnego nadwrażliwość bólowa traci swoje patofizjologiczne znaczenie, natomiast staje się przyczyną cierpienia lub co najmniej dyskomfortu pacjentów leczonych chirurgicznie. Uszkodzenie tkanek powoduje uwolnienie z komórek jonów potasu, bradykininy, prostanoidów, serotoniny oraz wielu innych mediatorów reakcji zapalnej i bólowej. Inicjuje to pierwotną aktywacją zakończeń nerwowych włókien układu nocyceptorowego: A-δ i C (transdukcja). Następuje ortodromowa transmisja informacji nocyceptywnej do ośrodkowego układu nerwowego. Pobudzone, dystalne zakończenia pierwszego neuronu bólowego, na drodze antydromowej wydzielają substancję P. Ten silny mediator obwodowej reakcji bólowej powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego i zwiększenie przepuszczalności kapilar, skutkujące obrzękiem i zaczerwienieniem miejsca urazu. Dodatkowo uwolnienie substancji P prowadzi do wydzielania z komórek kolejnych mediatorów tkankowych. Prostaglandyny są odpowiedzialne za obniżenie poziomu aktywacji zakończeń neuronów czuciowych. Wzrost stężenia jonów wodoru i potasu, bradykininy, serotoniny, histaminy, cytokin, leukotrienów inicjuje aktywację nocyceptorów. Między procesami reakcji bólowej 12

19 powstają dodatnie sprzężenia zwrotne. W miejscu urazu rozwija się zapalenie, które staje się przyczyną sensytyzacji obwodowej. Mediatory zapalenia sprawiają, że obniża się próg pobudliwości nocyceptorów, uśpione receptory stają się wrażliwe, a neutralne bodźce mogą wywoływać ból [145]. W wyniku długotrwałego lub intensywnego, aferentnego napływu informacji nocyceptywnej w komórkach rogów tylnych rdzenia kręgowego (drugi neuron drogi bólowej) dochodzi do zmian neuromodulacyjnych. Są one konsekwencją procesów postsynaptycznych. Poszerzeniu ulegają pola receptorowe. Następuje wzrost ekspresji genów, prowadzący do tworzenia nowych cząsteczek białka i powstawania licznych receptorów w błonie komórkowej. Zmienia się aktywność neuronu. Aktywowane komórki glejowe i astrocyty mogą produkować wiele prozapalnych mediatorów. Uwolnienie substancji czynnych powoduje rozszerzenie procesu aktywacji i zmianę właściwości przyległych neuronów. Tworzą się dodatnie sprzężenia zwrotne pomiędzy procesami toczącymi się w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Modulacja reaktywności ośrodkowego układu nerwowego klinicznie manifestuje się długotrwałą hiperalgezją i allodynią, które mogą utrzymywać się dłużej niż trwa stymulacja nocyceptywna i proces gojenia się rany. Uważa się, że plastyczna reaktywność ośrodkowego układu nerwowego warunkuje powstanie ośrodkowej sensytyzacji, która utrzymuje się razy dłużej niż trwa napływ informacji z receptorów obwodowych. Proces sensytyzacji ośrodkowej jest prawdopodobnie przyczyną powstania: hiperalgezji wtórnej, bólu rzutowanego, pamięci bólowej oraz drugiego bólu (związanego z powstaniem serii wyładowań w sąsiednich neuronach) [145]. Rozwojowi sensytyzacji zapobiega zastosowanie technik znieczulenia przewodowego przed powstaniem impulsu nocyceptywnego (analgezji z wyprzedzeniem ). Spowodowane bólem unikanie ruchu przyczynia się do przedłużenia okresu pobytu w łóżku, tym samym zwiększa niebezpieczeństwo rozwoju powikłań oddechowych i zatorowozakrzepowych Kontrola bólu, a oddychanie Ból po torakotomii ograniczając ruchy klatki piersiowej prowadzi do zaburzeń funkcji układu oddechowego. Polegają one na: zmniejszeniu pojemności życiowej płuc, ograniczeniu kaszlu oraz mniej efektywnym usuwaniu wydzieliny. Mogą stać się przyczyną hipoksemii krwi tętniczej, niedodmy i zapalenia płuc [2]. Znacznej redukcji ulegają wartości spirometryczne. Badane w pierwszej dobie po torakotomii: pojemność życiowa płuc ( FVC ) i nasilona pojemność wydechowa, jednosekundowa (FEV1), stanowiły jedynie 25% wartości 13

20 sprzed operacji. Badanie dotyczyło pacjentów, u których stosowano tradycyjne metody leczenia bólu opioidy podawane domięśniowo lub dożylnie. Unieruchomienie związane z bólem powoduje zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), która warunkuje prawidłową wymianę gazową. Redukcja FRC jest najważniejszym, mechanicznym zaburzeniem, prowadzącym do pooperacyjnych powikłań płucnych [27]. Do rozwoju niedodmy dochodzi, kiedy czynnościowa pojemność zalegająca (FRC) jest mniejsza od pojemności zamykającej. Niebezpieczeństwo zwiększa obecność wydzieliny w oskrzelach. Prostym sposobem poprawy wielkości FRC jest zmiana pozycji pacjenta z leżenia na plecach na półsiedzącą [28]. Zastosowanie technik znieczulenia przewodowego korzystnie wpływa na wyniki badania spirometrycznego w okresie pooperacyjnym. Zauważono ograniczoną redukcję FVC i FEV1, gdy chorym kwalifikowanym do torakotomii wykonywano blokady międzyżebrowe [56] oraz u pacjentów po cholecystektomii, którzy otrzymywali bupiwakainę doopłucnowo [137]. Podanie leków znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej przed zabiegiem operacyjnym w nadbrzuszu poprawiało pooperacyjny wynik FVC [127, 139]. Wiele danych sugeruje mniejszą częstość pooperacyjnych epizodów niedodmy u pacjentów, którym podawano leki znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej; w porównaniu z grupą, gdzie stosowano opioidy dożylnie lub domięśniowo [9, 49, 133]. Istnieją także doniesienia negujące korzystny wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych [48, 52]. Przeprowadzona w 2000 roku meta-analiza 141 wcześniejszych badań, ugruntowuje pogląd, że znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza ryzyko pooperacyjnych komplikacji oddechowych [116] Endokrynna i metaboliczna odpowiedź na uraz Powstająca w miejscu uszkodzenia reakcja zapalna, poza generowaniem bólu, ma także korzystne efekty. Poprawia możliwość lokalnej obrony przeciwko infekcjom. Uraz i wiążący się z nim ból kliniczny powodują stan uogólnionego hipermetabolizmu [59]. Dochodzi do złożonej aktywacji układu wewnątrzwydzielniczego oraz pobudzenia części współczulnej układu autonomicznego. Wzmaga się uwalnianie amin katecholowych, kortyzolu, hormonu antydiuretycznego, kortykotropowego, reniny, angiotensyny i aldosteronu. Względnej redukcji ulega wydzielanie insuliny. Rozwija się faza katabolizmu (mobilizacja substratów). Jeżeli stres (ból) spowodowany urazem operacyjnym przeciąga się, to obserwowane są niekorzystne, kliniczne skutki naturalnej, obronnej reakcji. Kortykosterydy powodują depresję układu odpornościowego. Wzrasta ryzyko infekcji. Proces gojenia się rany może zostać 14

21 zaburzony. Zwiększa się zdolność płytek krwi do agregacji. Dochodzi do retencji wody i sodu. Znieczulenie ogólne w bardzo małym stopniu wpływa na redukcję zmian endokrynnych i metabolicznych po zabiegu operacyjnym. Nawet znieczulenie techniką wysokich dawek opioidów wraz z prawidłowym leczeniem bólu podawanymi dożylnie silnymi lekami przeciwbólowymi ma niewielki efekt hamujący rozwój pourazowego katabolizmu [59]. Tylko zastosowanie znieczulenia przewodowego zapobiega rozwojowi, lub zmniejsza natężenie odpowiedzi ustroju na stres operacyjny. Korzystny efekt analgezji regionalnej może być kontynuowany w okresie pooperacyjnym, jeżeli zostanie zastosowana technika ciągłego znieczulenia przewodowego. Jeżeli w czasie i po zabiegu operacyjnym w podbrzuszu, lub operacji jelita grubego, były podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej leki znieczulenia miejscowego, to uzyskano wyraźny efekt oszczędzania azotu i zmniejszenia katabolizmu białek [29, 30, 138]. Hamowanie metabolicznej odpowiedzi na uraz, przez stosowanie technik analgezji przewodowej, może być słabiej wyrażone w przypadku zabiegów operacyjnych w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej [118]. Wykonanie blokady międzyżebrowej zapobiega podwyższeniu stężenia glukozy we krwi, obserwowanemu zwykle po torakotomii [99]. Poza lekami znieczulenia miejscowego, prawdopodobnie także klonidyna podana do przestrzeni zewnątrzoponowej zmniejsza natężenie endokrynnej odpowiedzi na uraz operacyjny [4] Pobudzenie układu współczulnego Pobudzenie układu współczulnego jest odruchową reakcją na uraz. Gdy towarzyszy przypadkowemu uszkodzeniu tkanek stwarza warunki do podjęcia walki lub sprawnej ucieczki. Jest prowokowane przez aferentną stymulację nocyceptywną. Bardzo istotny klinicznie jest wpływ na układ krążenia. Eferentne pobudzenie adrenergiczne powoduje przyspieszenie częstości pracy serca, zwiększa kurczliwość i napięcie ściany serca. Dochodzi do obkurczenia zwieraczy przedwłośniczkowych w krążeniu obwodowym, które prowadzi do centralizacji krążenia i podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi. Konsekwencją tych zmian jest zwiększenie pracy serca oraz zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Naturalna, obronna reakcja organizmu może się okazać niebezpieczna dla pacjentów z upośledzonym przepływem wieńcowym, którzy są poddawani leczeniu chirurgicznemu. Istnieje realna groźba powstania niedokrwienia mięśnia sercowego. Jedynie prawidłowe leczenie, leżącego u podstawy mobilizacji współczulnej bólu, może odwrócić tę sytuację [131]. Śródoperacyjne podawanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej może zmniejszyć pobudzenie układu współczulnego. Porównano pooperacyjne wartości stężenia katecholamin w osoczu oraz 15

22 ciśnienia tętniczego krwi w dwóch grupach chorych, poddanych operacjom aorty brzusznej. Pacjenci w grupie badanej, w czasie zabiegu otrzymali morfinę do przestrzeni zewnątrzoponowej, natomiast w grupie kontrolnej sól fizjologiczną. Wszystkim chorym, w okresie pooperacyjnym podawano dożylnie morfinę w celu leczenia bólu. Osoczowe stężenie adrenaliny było zbliżone w obu grupach, natomiast noradrenaliny znacznie niższe w grupie badanej. U chorych, którzy otrzymali morfinę rzadziej występowały wymagające leczenia epizody hipertensji (33% vs 75%), a dolegliwości bólowe i zużycie podawanej dożylnie morfiny były mniejsze [15]. Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, spowodowane długo utrzymującym się pobudzeniem układu współczulnego, wynikającym z nieadekwatnego leczenia przeciwbólowego, nie stanowią stanu bezpośredniego zagrożenia życia, lecz stają się przyczyną dyskomfortu i mogą przedłużać pobyt w szpitalu. Upośledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego jest powszechnym objawem w okresie pooperacyjnym. Niedrożność porażenna może być nasilana przez stosowane w celu osiągnięcia analgezji opioidy. Najczęściej wykorzystywana jest droga dożylna lub domięśniowa. Podanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej także spowalnia perystaltykę przewodu pokarmowego. Porównano czas opróżniania się żołądka w dwóch grupach zdrowych ochotników. Osoby z pierwszej grupy otrzymały do przestrzeni zewnątrzoponowej morfinę, natomiast z drugiej 0,5% bupiwakainę. Podanie morfiny powodowało wydłużenie czasu opróżniania żołądka, a bupiwakainy nie spowodowało niekorzystnych zmian [135]. Stymulacja adrenergiczna poprzez centralizację krążenia i zmniejszenie obwodowego przepływu krwi może się przyczynić do powstania niedokrwienia jelit. Może to ułatwić translokację bakterii lub stać się przyczyną uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, skutkującego krwawieniem do światła przewodu pokarmowego [146]. Podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leków znieczulenia miejscowego skutecznie przerywa impulsację nocyceptywną, hamując pobudzenie układu współczulnego oraz nie powoduje upośledzenia funkcji przewodu pokarmowego [135]. Stymulacja części współczulnej układu autonomicznego może być przyczyną retencji moczu w okresie pooperacyjnym. Torakotomia jest bardzo dużym urazem, który wiąże się z silnym pobudzeniem układu współczulnego. Najskuteczniej powstawaniu niekorzystnych reakcji zapobiega stosowanie analgezji multimodalnej, z zastosowaniem technik znieczulenia przewodowego [59]. 16

23 Zmiany behawioralne Zmiany behawioralne, które są skutkiem urazu operacyjnego i niedostatecznej analgezji mogą utrudniać powrót do zdrowia oraz przyczyniać się do przedłużenia czasu pobytu w szpitalu. Źle leczony ból pooperacyjny podważa zaufanie pacjenta do zespołu terapeutycznego, powoduje niepokój, lęk, gniew i bezsenność. Może powodować zachowania depresyjne - obniżenie nastroju i napędu, prowadząc do nasilenia się wielu niekorzystnych zjawisk ELEMENTY POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO U CHORYCH KWALIFIKOWANYCH DO TORAKOTOMII Postępowanie okołooperacyjne u każdego pacjenta kwalifikowanego do zabiegu torakochirurgicznego musi zostać indywidualnie i bardzo szczegółowo zaplanowane, a później skrupulatnie przeprowadzone. Składa się na to wiele przyczyn. Torakotomia jest jednym z najpoważniejszych zabiegów operacyjnych w chirurgii. Natura uszkodzenia tkanek po zabiegu otwarcia klatki piersiowej jest złożona. Źródłem impulsacji nocyceptywnej są uszkodzone: nerwy międzyżebrowe, żebra, opłucna, mięśnie międzyżebrowe, skóra i tkanka podskórna w miejscu rany operacyjnej oraz wprowadzenia drenów. Ostry ból staje się przyczyną dotkliwych dolegliwości oraz nasilonej odpowiedzi wegetatywnej i endokrynnej ustroju na uraz. Niemalże wszyscy pacjenci, którzy wymagają leczenia chirurgicznego w obrębie klatki piersiowej, palą, lub palili papierosy. Według podręcznika anestezjologii Larsena, u palaczy tytoniu ryzyko wystąpienia powikłań płucnych po większych zabiegach chirurgicznych jest sześciokrotnie wyższe niż u osób niepalących [65]. Niebezpieczeństwo jest dodatkowo potencjalizowane przez współistnienie POChP i innych chorób płuc. Bardzo istotne jest, aby w okresie pooperacyjnym, poprzez prawidłową analgezję, zapewnić chorym możliwość głębokiego oddychania i kaszlu. Skutecznym sposobem zmniejszenia ostrego bólu oraz ograniczenia odruchowej odpowiedzi ustroju na uraz operacyjny jest zastosowanie znieczulenia przewodowego. Złotym standardem postępowania anestezjologicznego, przyjętym w większości ośrodków torakochirurgicznych jest ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym kręgosłupa. Dostępne dane z piśmiennictwa zgodnie podkreślają korzyści, wynikające z 17

24 zastosowania tej metody w leczeniu bólu pooperacyjnego w oddziałach chirurgii klatki piersiowej [7]. Trudno jednak doszukać się jednomyślności dotyczącej postępowania śródoperacyjnego. Zwraca się uwagę na niekorzystny wpływ rozległej blokady współczulnej, towarzyszącej TEA, na istotne parametry hemodynamiczne. W przypadku, gdy znieczulenie zewnątrzoponowe nie może zostać zastosowane, nie ma uznanego, alternatywnego sposobu postępowania. Inne techniki znieczulenia regionalnego są stosowane sporadycznie w nielicznych ośrodkach. W dostępnym piśmiennictwie brakuje faktów, na których należałoby się oprzeć rozwiązując liczne problemy anestezjologiczne, pojawiające się w oddziale chirurgii klatki piersiowej EDUKACJA PRZEDOPERACYJNA Palenie tytoniu Zaprzestanie palenia tytoniu jest istotnym elementem przygotowania chorego do zabiegu operacyjnego. Wdychanie dymu ze spalania tytoniu powoduje porażenie aparatu rzęskowego. Utrudnia to usuwanie śluzu i zanieczyszczeń z oskrzeli. Powoduje zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, które zaburza przepływ powietrza oraz ułatwia powstanie niedodmy i zakażenia. Palenie tytoniu jest główną przyczyną rozwoju POChP. Tlenek węgla z dymu papierosowego, wchodząc w trwały związek chemiczny z hemoglobiną, ogranicza zdolność transportu tlenu przez krwinki czerwone. Zawartość karboksyhemoglobiny we krwi palaczy tytoniu może stanowić 10% całkowitej ilości hemoglobiny [65]. Obecność hemoglobiny tlenkowo-węglowej powoduje, że pomiar saturacji wykonany pulsoksymetrem jest niewiarygodny. Carcinogeny zawarte w dymie tytoniowym powodują metaplazję nabłonka oskrzeli, która może być przyczyną rozwoju zmian nowotworowych w płucach. Im czas abstynencji jest dłuższy, tym regeneracja ustroju pełniejsza, a ryzyko wystąpienia pooperacyjnych komplikacji oddechowych mniejsze. Tabela 2. Efekty kliniczne zaprzestania palenia tytoniu. Czas Skutki zaprzestania palenia tytoniu 12-24h Obniżenie poziomu CO i nikotyny h Obniżenie poziomu COHb. Poprawa funkcji aparatu rzęskowego. 1-2 tyg. Zmniejszenie ilości wydzieliny. 4-6 tyg. Poprawa badań spirometrycznych. 6-8 tyg. Poprawa odpowiedzi immunologicznej tyg. Zmniejszenie śmiertelności pooperacyjnej. 18

25 Fizjoterapia oddechowa Fizjoterapia oddechowa jest zasadniczą składową postępowania pooperacyjnego po zabiegach obejmujących płuca. Polega na prowadzeniu ćwiczeń oddechowych, których celem jest zwiększenie objętości oddechowej, pojemności życiowej płuc oraz czynnościowej pojemności zalegającej. Stosuje się manewry mobilizujące, które poprawiają stan upowietrznienia płuc oraz zwiększają liczbę otwartych, uczestniczących w wymianie gazowej pęcherzyków płucnych. Najprostszym sposobem fizjoterapii oddechowej jest zachęcenie pacjenta do okresowego prowadzenia głębokiego oddechu i kaszlu, kilka razy w ciągu doby. Przyrządy do fizjoterapii oddechowej dodatkowo motywują do wykonywania ćwiczeń. Ugruntowana jest rola inhalacji i drenażu ułożeniowego. Jeżeli ćwiczenia oddechowe były stosowane w okresie poprzedzającym operację, to zwiększa się ich skuteczność w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom płucnym [20, 21, 24]. Udowodniono korzystny wpływ włączenia do planu terapeutycznego ćwiczeń oddechowych przed zabiegiem operacyjnym, zarówno w przypadku chirurgii nadbrzusza, jak klatki piersiowej [24]. Korzyści, polegające na rzadszym występowaniu komplikacji oddechowych, były większe u chorych z grupy umiarkowanego i wysokiego ryzyka powstania powikłań [24]. Porównano skuteczność przyrządowych i bezprzyrządowych metod prowadzenia przedoperacyjnej fizjoterapii oddechowej u chorych kwalifikowanych do zabiegów w obrębie jamy brzusznej. Wszystkie powodowały znaczące (około pięćdziesięcioprocentowe) zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnych zaburzeń funkcji układu oddechowego, w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie fizjoterapia nie była prowadzona [21]. W przypadku chirurgii klatki piersiowej, gdy ryzyko powstania komplikacji jest ogromne, beneficja płynące z zastosowania prostego, niezwiązanego z nakładami sposobu zapobiegania są nie do przecenienia Świadoma akceptacja rodzaju znieczulenia Świadoma akceptacja postępowania anestezjologicznego przyczynia się do poprawy współpracy z pacjentem. Jeżeli proponujemy choremu wykonanie znieczulenia przewodowego, to musi on znać korzyści związane z takim postępowaniem, aby je rozważyć i świadomie zdecydować o podjęciu pewnego, dodatkowego ryzyka i cierpienia. Jest faktem, że to pacjent jest podmiotem działań terapeutycznych. Rolą anestezjologa jest udzielenie mu pomocy w trudnym okresie inwazyjnego leczenia chirurgicznego. Im chory bardziej świadomie będzie uczestniczył w swoim procesie terapeutycznym, tym lepszych efektów możemy się spodziewać. 19

Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ążeniowych

Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ążeniowych Marcin Pachucki Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów w do operacji torakochirurgicznych z wysokim ryzykiem powikłań krąż ążeniowych Opiekun ITS: drr n. med. Waldemar Machała Studenckie Koło

Bardziej szczegółowo

Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych

Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych 66 Zasady postępowania anestezjologicznego Odrębności znieczulenia pacjentów otyłych do zabiegów laparoskopowych Coraz więcej zabiegów u osób otyłych jest wykonywanych metodą laparoskopową. Jest to związane

Bardziej szczegółowo

Wanda Siemiątkowska - Stengert

Wanda Siemiątkowska - Stengert Wanda Siemiątkowska - Stengert Wpływ zabiegu odsysania z tchawicy na ciśnienie śródczaszkowe i układ krążenia noworodków wymagających wentylacji zastępczej, po zastosowaniu różnej premedykacji farmakologicznej.

Bardziej szczegółowo

TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ

TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ TOPOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ FIZJOTERAPIA PO OPERACJACH JAMY BRZUSZNEJ DOSTĘPY DO OPERACJI JAMY BRZUSZNEJ WPŁYW OPERACJI W OBRĘBIE JAMY BRZUSZNEJ NA CZYNNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO Okolica operacji Natężona pojemność

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13 SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz

Spis treści. 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz Spis treści 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz 1.1. Wstęp.... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej 1.2. Znaczenie rehabilitacji w chirurgii...

Bardziej szczegółowo

Spis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym

Spis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym Spis treści CZĘŚĆ OGÓLNA 11. Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Laura Wołowicka... 3 Wybrane informacje demograficzne... 3 Światowe tendencje demograficzne... 4 Europejskie badania demograficzne...

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii

Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii 1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy

Bardziej szczegółowo

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. II Katedra Kardiologii

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. II Katedra Kardiologii Przewlekła obturacyjna choroba płuc II Katedra Kardiologii Definicja Zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Bardziej szczegółowo

Astma oskrzelowa. Zapalenie powoduje nadreaktywność oskrzeli ( cecha nabyta ) na różne bodźce.

Astma oskrzelowa. Zapalenie powoduje nadreaktywność oskrzeli ( cecha nabyta ) na różne bodźce. Astma oskrzelowa Astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym biorą udział liczne komórki, a przede wszystkim : mastocyty ( komórki tuczne ), eozynofile i limfocyty T. U osób podatnych

Bardziej szczegółowo

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie

Bardziej szczegółowo

Przewlekła obturacyjna choroba płuc w wieku podeszłym. Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu PAM

Przewlekła obturacyjna choroba płuc w wieku podeszłym. Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu PAM Przewlekła obturacyjna choroba płuc w wieku podeszłym Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu PAM Występowanie POCHP u ludzi starszych POCHP występuje u 46% osób w wieku starszym ( III miejsce) Choroby układu

Bardziej szczegółowo

Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa

Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa Urszula Izwaryn Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa Tezy rozprawy na stopień doktora nauk medycznych

Bardziej szczegółowo

2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16

2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16 INTENSYWNA TERAPIA STANU ASTMATYCZNEGO 1. Definicja... 13 2. Etiopatogeneza astmy... 14 2.1. Układ oddechowy... 14 2.2. Układ krążenia... 16 3. Obraz kliniczny... 17 3.1. Rozpoznanie... 17 3.2. Diagnostyka

Bardziej szczegółowo

2011-03-13. Objętości: IRV wdechowa objętość zapasowa Vt objętość oddechowa ERV wydechowa objętość zapasowa RV obj. zalegająca

2011-03-13. Objętości: IRV wdechowa objętość zapasowa Vt objętość oddechowa ERV wydechowa objętość zapasowa RV obj. zalegająca Umożliwia ocenę sprawności wentylacyjnej płuc Lek. Marcin Grabicki Nie służy do oceny wydolności oddechowej (gazometria krwi tętniczej) Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych.

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu operacyjnym

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

BiPAP Vision. z PAV (Proportional Assist Ventilation)

BiPAP Vision. z PAV (Proportional Assist Ventilation) BiPAP Vision z PAV (Proportional Assist Ventilation) P A V nowa generacja nieinwazyjnej wentylacji PAV nowy tryb wentylacji asystującej - różnica w koncepcji - wspomaganie ciśnieniowe proporcjonalne do

Bardziej szczegółowo

układu krążenia Paweł Piwowarczyk

układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie Badanie przedmiotowe EKG Pomiar ciśnienia tętniczego Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Echokardiografia

Bardziej szczegółowo

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ URAZY KLATKI PIERSIOWEJ URAZY KLATKI PIERSIOWEJ W 25 % są przyczyną zgonów MECHANIZM URAZU Bezpośrednie (przenikające, tępe, miażdżące) Pośrednie (deceleracja, podmuch) Najczęściej bez widocznych uszkodzeń

Bardziej szczegółowo

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem

Bardziej szczegółowo

Ból w klatce piersiowej. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM

Ból w klatce piersiowej. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM Ból w klatce piersiowej Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM Patomechanizm i przyczyny Źródłem bólu mogą być wszystkie struktury klatki piersiowej, z wyjątkiem miąższu płucnego: 1) serce

Bardziej szczegółowo

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

Środki stosowane do znieczulenia ogólnego

Środki stosowane do znieczulenia ogólnego Środki stosowane do znieczulenia ogólnego Znieczulenie ogólne - elementy Anestezia głęboki sen (Hypnosis-sen) Analgesio-zniesienie bólu Areflexio-zniesienie odruchów Atonia - Relaxatio musculorumzwiotczenie

Bardziej szczegółowo

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania

Bardziej szczegółowo

Program praktyk zawodowych dla kierunku: Fizjoterapia ( studia stacjonarne i niestacjonarne)

Program praktyk zawodowych dla kierunku: Fizjoterapia ( studia stacjonarne i niestacjonarne) Wyższa Szkoła Mazowiecka w Warszawie Wydział Nauk Medycznych Program praktyk zawodowych dla kierunku: Fizjoterapia ( studia stacjonarne i niestacjonarne) Student studiów pierwszego stopnia (licencjat)

Bardziej szczegółowo

Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego

Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego Choroby układu oddechowego wśród mieszkańców powiatu ostrołęckiego Podczas akcji przebadano 4400 osób. Na badania rozszerzone skierowano ok. 950 osób. Do tej pory przebadano prawie 600 osób. W wyniku pogłębionych

Bardziej szczegółowo

Testy wysiłkowe w wadach serca

Testy wysiłkowe w wadach serca XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Irmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU

Irmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Irmina Śmietańska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Iniekcje mięśniowe Patient control analgesia PCA Analgezja zewnątrzop onowa Umiarkowaniesilne dolegliwości

Bardziej szczegółowo

Leczenie bezdechu i chrapania

Leczenie bezdechu i chrapania Leczenie bezdechu i chrapania Bezdech senny, to poważna i dokuczliwa choroba, dotykająca ok. 4% mężczyzn i 2% kobiet. Warto więc wykonać u siebie tzw. BADANIE POLISOMNOGRAFICZNE, które polega na obserwacji

Bardziej szczegółowo

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju Nazwa świadczenia A26 zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym A31 choroby nerwów obwodowych A32 choroby mięśni A33 zaburzenia równowagi A34c guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni A34d guzy

Bardziej szczegółowo

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP) PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP) POChP jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych z wszystkich i najczęstsza przewlekłą chorobą układu oddechowego. Uważa się, że na POChP w Polsce choruje

Bardziej szczegółowo

Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci

Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

Chirurgia - klinika. złamania krętarzowe wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg.; operacja

Chirurgia - klinika. złamania krętarzowe wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg.; operacja złamania szyjki kości udowej podwieszenie na taśmach wyciągowych na 6 tyg.; proteza metalowa; leczenie operacyjne złamania krętarzowe wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg.; operacja złamania trzonu kości udowej

Bardziej szczegółowo

Intensywna Opieka Pulmonologiczna spojrzenie intensywisty

Intensywna Opieka Pulmonologiczna spojrzenie intensywisty Intensywna Opieka Pulmonologiczna spojrzenie intensywisty Wojciech Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Posiedzenie Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia

Bardziej szczegółowo

Chirurgia Bariatryczna

Chirurgia Bariatryczna Chirurgia Bariatryczna Częstość występowania otyłości zwiększa się na całym świecie w alarmującym tempie i ma rozmiar globalnej epidemii zarówno w rozwiniętych, jak i rozwijających się krajach. Według

Bardziej szczegółowo

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

Leczenie ciężkich zakażeń. Propozycje zmian w finansowaniu. Dariusz Lipowski

Leczenie ciężkich zakażeń. Propozycje zmian w finansowaniu. Dariusz Lipowski Leczenie ciężkich zakażeń. Propozycje zmian w finansowaniu Dariusz Lipowski Definicja Ciężkie zakażenie zakażenie prowadzące do dysfunkcji lub niewydolności jednolub wielonarządowej zakażenie powodujące

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

MAREK FELBUR student WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

MAREK FELBUR student WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA MAREK FELBUR student WYDZIAŁU WYCHOWANIA FIZYCZNEGO I PROMOCJI ZDROWIA UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA Jest to dowolna forma ruchu ciała lub jego części, spowodowana przez mięsień szkieletowy,

Bardziej szczegółowo

TREŚCI MERYTORYCZNE ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok III semestr V

TREŚCI MERYTORYCZNE ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok III semestr V TREŚCI MERYTORYCZNE ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA rok III semestr V PIELĘGNIARSTWO GERIATRYCZNE (80 godzin) (Oddział geriatrii) 1. Zasady i specyfika komunikowania się z osobą

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Wywiady dotyczące układu oddechowego. Dr n. med. Monika Maciejewska

Wywiady dotyczące układu oddechowego. Dr n. med. Monika Maciejewska Wywiady dotyczące układu oddechowego Dr n. med. Monika Maciejewska O co pytamy? Kaszel Wykrztuszanie Krwioplucie Duszność Chrypka Ból w klp Choroby przebyte, nawyki, wywiady środowiskowe i dotyczące pracy

Bardziej szczegółowo

Mechanizm odpowiedzi krążeniowej na ciężki uraz czaszkowo-mózgowy. Izabela Duda

Mechanizm odpowiedzi krążeniowej na ciężki uraz czaszkowo-mózgowy. Izabela Duda Mechanizm odpowiedzi krążeniowej na ciężki uraz czaszkowo-mózgowy Izabela Duda 1 Krążeniowe Systemowe powikłania urazu czaszkowomózgowego Oddechowe: pneumonia, niewydolność oddechowa, ARDS, zatorowość,

Bardziej szczegółowo

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

Bóle w klatce piersiowej. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego

Bóle w klatce piersiowej. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Bóle w klatce piersiowej Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Bóle w klatce piersiowej Najczęstsza przyczyna konsultacji szpitalnych Największy niepokój chorego Najczęstsza po

Bardziej szczegółowo

Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy)

Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy) Centrum Pulmonologii i posiada w swojej strukturze 8 oddziałów szpitalnych w tym Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej ( zamiennie - torakochirurgii) Oddział został utworzony w latach 50 tych ubiegłego stulecia

Bardziej szczegółowo

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Endoskopowa dyscektomia piersiowa

Endoskopowa dyscektomia piersiowa Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 731 Poz. 66 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia

Bardziej szczegółowo

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu

Bardziej szczegółowo

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Choroba Crohna Zapalenie przewodu pokarmowego w chorobie Crohna

Bardziej szczegółowo

Znieczulenie w laparoskopii

Znieczulenie w laparoskopii Journal of Clinical Anesthesia, 2006 Anesthesia for laparoscopy: a reviev Znieczulenie w laparoskopii Frederick J.Gerges, Ghassan E. Kenazi, Samar I. Jabbour Khoury Szpital Uniwersytecki w Bejrucie Opracował:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej

Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej D. Payen i E. Gayat Critical Care, listopad 2006r. Opracowała: lek. Paulina Kołat Cewnik do tętnicy płucnej PAC, Pulmonary

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej 17 Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej Tabela 17.1. Ocena stopnia zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej ph krwi tętniczej Równowaga kwasowo-zasadowa Stężenie jonu wodorowego (nmol/l) < 7,2 Ciężka kwasica

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH Student w ramach realizacji praktyki klinicznej w danej specjalizacji dostępnej w wybranej placówce medycznej, powinien odbywać ją w

Bardziej szczegółowo

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ Przewodnik po programach profilaktycznych finansowanych przez NFZ Lepiej zapobiegać niż leczyć Program profilaktyki chorób układu krążenia Choroby układu krążenia są główną

Bardziej szczegółowo

W okresie przedoperacyjnym stosujemy:

W okresie przedoperacyjnym stosujemy: PROGRAMOWANIE REHABILITACJI W CHOROBACH WEWNĘTRZNYCH Fizjoterapia w chirurgii Mgr Ewelina Żak Physiotherpay & Medicine www.pandm.org Operacje na jamie brzusznej Powikłania są częste po operacjach na jamie

Bardziej szczegółowo

Europejski Tydzień Walki z Rakiem

Europejski Tydzień Walki z Rakiem 1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie

Bardziej szczegółowo

Ewaluacja badań medycznych według EBM (medycyny opartej na dowodach naukowych) poziomy wiarygodności... 613 Wykaz skrótów... 613

Ewaluacja badań medycznych według EBM (medycyny opartej na dowodach naukowych) poziomy wiarygodności... 613 Wykaz skrótów... 613 IX 1. MECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLU Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski... 1 Patomechanizm bólu ostrego... 3 Patomechanizm bólu przewlekłego... 9 Ból neuropatyczny... 10 Ośrodkowa sensytyzacja... 15 2. METODY

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego Demezon Omówienie rozpowszechnienia choroby Deksametazonu sodu fosforan w postaci roztworu do wstrzykiwań stosowany jest

Bardziej szczegółowo

DIAGNOSTYKA I LECZENIE URAZÓW CZASZKOWO-MÓZGOWYCH

DIAGNOSTYKA I LECZENIE URAZÓW CZASZKOWO-MÓZGOWYCH Częstochowa 2012 1 DIAGNOSTYKA I LECZENIE URAZÓW CZASZKOWO-MÓZGOWYCH Izabela Duda Częstochowa 2012 2 nomenklatura Traumatic brain injury Brain injury Head injury Traumatic cerebral injury Head trauma Traumatic

Bardziej szczegółowo

Chory z zespołem bezdechu śródsennego Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze

Chory z zespołem bezdechu śródsennego Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze Chory z zespołem bezdechu śródsennego Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze OSA patient? Anatomia Czujność!!!! Wysuń podejrzenie i zbadaj problem OSA jest częstym problemem

Bardziej szczegółowo

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Zbigniew Gugnowski GRK Giżycko 2014 Opracowano na podstawie: Wytycznych ESC dotyczących rozpoznania oraz

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA Zastosowanie produktu BOTOX /Vistabel 4 jednostki Allergan/0,1 ml toksyna botulinowa typu A w leczeniu zmarszczek pionowych gładzizny czoła Spis treści Co to są zmarszczki

Bardziej szczegółowo

Dlaczego płuca chorują?

Dlaczego płuca chorują? Dlaczego płuca chorują? Dr med. Piotr Dąbrowiecki Wojskowy Instytut Medyczny Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę Alergię i POCHP Budowa płuc Płuca to parzysty narząd o budowie pęcherzykowatej

Bardziej szczegółowo

EPIDEMIOLOGIA RAKA TRZUSTKI

EPIDEMIOLOGIA RAKA TRZUSTKI CZY WSPÓŁCZESNE METODY FARMAKOLOGICZNEGO LECZENIA BÓLU NOWOTWOROWEGO WPŁYWAJĄ NA POPRAWĘ JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW Z RAKIEM TRZUSTKI? praca wykonywana pod kierunkiem: dr hab. n. med. prof. nadzw. UM Waldemara

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO. Bocheńska Lecznicza Sól Jodowo-Bromowa 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO. Bocheńska Lecznicza Sól Jodowo-Bromowa 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Bocheńska Lecznicza Sól Jodowo-Bromowa 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Produkt leczniczy zawiera sól jodowo-bromową, w tym jodki nie mniej

Bardziej szczegółowo

Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia udział pielęgniarki.

Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia udział pielęgniarki. Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia udział pielęgniarki. Monitorowanie Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących

Bardziej szczegółowo

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki Wpływ stresorów w występuj pujących w środowisku pracy na orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki 1 Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu

Bardziej szczegółowo

W A R U N K I D L A O D D Z I A Ł Ó W A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y WN E J T E R A P I I ORAZ ODDZIAŁÓW ANESTEZJOLOGII W SZPITALACH

W A R U N K I D L A O D D Z I A Ł Ó W A N E S T E Z J O L O G I I I I N T E N S Y WN E J T E R A P I I ORAZ ODDZIAŁÓW ANESTEZJOLOGII W SZPITALACH Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia.. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej i intensywnej terapii dla podmiotów leczniczych (Dz..) Załącznik

Bardziej szczegółowo

NIKOTYNA LEGALNY NARKOTYK. Slajd nr 1

NIKOTYNA LEGALNY NARKOTYK. Slajd nr 1 NIKOTYNA LEGALNY NARKOTYK Slajd nr 1 PODSTAWOWE INFORMACJE NA TEMAT NIKOTYNIZMU NIKOTYNIZM (fr. nicotinisme) med. społ. nałóg palenia lub żucia tytoniu albo zażywania tabaki, powodujący przewlekłe (rzadziej

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 25 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

Korzyści i ryzyko regionalnej anestezji - stan obecny i przyszłość Ewa Mayzner-Zawadzka Konfrontacje historyczne Anestezja regionalna - znieczulenie miejscowe - XIX / XX w. Lata 20/30 XX w. Lata 40/50/60

Bardziej szczegółowo

Patofizjologia resuscytacji krążeniowo - oddechowej

Patofizjologia resuscytacji krążeniowo - oddechowej Patofizjologia resuscytacji krążeniowo - oddechowej Resuscytacja krążeniowo - oddechowa Optymalizacja krążenia wieńcowego i mózgowego Układ nerwowy: Średni przepływ krwi: 70ml/100g/min Przepływ krwi w

Bardziej szczegółowo

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu ECMO POZAUSTROJOWE UTLENOWANIE KRWI. Jesteśmy, aby ratować, leczyć, dawać nadzieję...

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu ECMO POZAUSTROJOWE UTLENOWANIE KRWI. Jesteśmy, aby ratować, leczyć, dawać nadzieję... Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu ECMO POZAUSTROJOWE UTLENOWANIE KRWI Jesteśmy, aby ratować, leczyć, dawać nadzieję... Rodzaje ECMO 1. ECMO V-V żylno - żylne Kaniulacja żyły udowej i szyjnej lub żyły

Bardziej szczegółowo

ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU

ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU 14 czerwca 2012 r dr n. med. Piotr Tomczak Klinika Onkologii U.M. Poznań Epidemiologia raka nerki RCC stanowi 2 3% nowotworów złośliwych

Bardziej szczegółowo

ZASTOSOWANIE NIV U PACJENTÓW GERIATRYCZNYCH Z POChP

ZASTOSOWANIE NIV U PACJENTÓW GERIATRYCZNYCH Z POChP ZASTOSOWANIE NIV U PACJENTÓW GERIATRYCZNYCH Z POChP Marta Golis-Gucwa, Robert Foryś Szpitalny Oddział Ratunkowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Mikołaja Kopernika w Łodzi PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA

Bardziej szczegółowo

Spis treści ROZDZIAŁ 1 ROZDZIAŁ 2 ROZDZIAŁ 3 ROZDZIAŁ 4. Spis Autorów Wstęp

Spis treści ROZDZIAŁ 1 ROZDZIAŁ 2 ROZDZIAŁ 3 ROZDZIAŁ 4. Spis Autorów Wstęp Spis treści Spis Autorów Wstęp ROZDZIAŁ 1 Metabolizm w chirurgii 1.1. Informacje wstępne...1 1.2. Podział ustroju...1 1.3. Prawa równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej...2 1.4. Skład elektrolitowy

Bardziej szczegółowo

Działania niepożądane radioterapii

Działania niepożądane radioterapii Działania niepożądane radioterapii Powikłania po radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Powikłania wczesne ostre występują w trakcie leczenia i do 3 miesięcy po jego zakończeniu. Ostry odczyn popromienny

Bardziej szczegółowo

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Vancomycin Actavis przeznaczone do publicznej wiadomości

VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Vancomycin Actavis przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Vancomycin Actavis przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1. Omówienie rozpowszechnienia choroby Zakażenia takie jak: zapalenie

Bardziej szczegółowo

Prowadzący: dr hab. med. Stanisław MALINGER prof. PWSZ dr Grażyna BĄCZYK mgr piel. Justyna Skrzyńska

Prowadzący: dr hab. med. Stanisław MALINGER prof. PWSZ dr Grażyna BĄCZYK mgr piel. Justyna Skrzyńska Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Gnieźnie Instytut Nauk o Zdrowiu Kierunek - Pielęgniarstwo Studia niestacjonarne

Bardziej szczegółowo

Informacja dla pacjentów

Informacja dla pacjentów info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,

Bardziej szczegółowo

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół

Bardziej szczegółowo

LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI

LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a 15 Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci jest zadaniem niezwykle

Bardziej szczegółowo