KARTA BADANIA WSTĘPNEGO OSOBY PRZYJMOWANEJ DO PRACY LUB PRACOWNIKA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KARTA BADANIA WSTĘPNEGO OSOBY PRZYJMOWANEJ DO PRACY LUB PRACOWNIKA"

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załączniki do rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 20 sierpnia 1999 r. (poz. 851) KARTA BADANIA WSTĘPNEGO Załącznik nr 1 OSOBY PRZYJMOWANEJ DO PRACY LUB PRACOWNIKA WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY... dnia..... (pieczęć pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE WSTĘPNE Nazwisko i imię Urodzony/a w:... dnia... miesiąca... roku.... Adres zamieszkania:.... Nr dowodu tożsamości... nr PESEL I I I I I I I I I I I I Przewidywane zatrudnienie na stanowisku.... Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują udokumentowane czynniki: szkodliwe..... uciążliwe..., Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników szkodliwych dla zdrowia:..... Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa.... Uwagi: BADANIE LEKARSKIE (pieczęć i podpis kierownika zakładu) WYPEŁNIA LEKARZ... dnia (pieczęć komór1<i organizacyjnej siualy medycyny pracy PKP) I. WYWIAD 1. Czy pracowav8 kiedykolwiek na kolei? Na jakim stanowiskulach i jak długo na katdym z nich? Niepotrzebne Inlllt.

2 Dziennik Ustaw Nr Poz Kiedy I z jakiego powodu odszedlfodeszła z PKP? Dotychczasowy przebieg za1r'u<tlienia poza PKP Na którym z za;nowanych wcześriej stanowisk występowały walu1ki szko<iwe kb uclątiwe, jakie I jak długo? Czy odbywał słutbę wotskową. a jęte. nie - czy przyczyną zwonenia był stan mowla? Czy badany/a mi~ kb ma tajcie dolegliwości, jak: napadowe utraty przytomności, zasłabnięcia, bóle głcniy, bóle za mostkiem i inne w kiatce piersiowej, ostre napady bólów brzucha, bóle kręgosllpa, pogorszenie wzroku i słuchu, wzrnotona nerwowość. inne, jakie? Choroby przebyte lub trwające,l.i8z'f. wypadki: Inne problemy zdrowo1ne: Leczenie szpitalne... Leczenie w poradni specjatistycznej... Spotywanie akoholu Palenie papierosów Spotywanie środków odurzających. substancji psychotropowych albo środ<ów zastępczych Czy badany/a l.iw8za się za zdrowegolą i cakowicie zdooegolą do pracy? Oświadczam. że moje oą>owiedzi są zgodne z prawdą :... dnia..... (podpis becs.negolej) IL BADANIE PRZEDMIOTOWE 1. Badanie okulistyczne:... dnia.... a) ostrość wzroku: OP... cc OL cc b) zdolność rozpoznawania barw... c) pole widzenia d) dno oka e) czy jest poratenie mięśni ocznych? f) czy badany/a zezuje? KATEGORIA WZROKU Uwagi: (piec:ztt I podpis 1IkerD) Nlepolmlbne slcrełllt.

3 Dziennik Ustaw Nr Poz Badanie laryngologiczne:... dnia..... a) wynik badania otoskopowego: ucho prawe... ucholewe... b) stan narzą<l.t równowagi: próba Romberga:... oczopląs samoistny... c) inne badania... d) wynik badania ak\lne1rycznego: szept ucho prawe... ucho lewe... mowa zwykła: ucho prawe ucho lewe... mowa głośna: e) badanie audome1ryczne: ucho prawe... ucho lewe.... Hz Uchop. db db db db db db db Ucho I. db db db db db db db KATEGORIA SŁUCHU:.... UWAGI:..... (płec:ąt I podpisiekard ) 3. Badania Internistyczne: Wzrost... cm Waga... kg RR... mmlhg Tętno... I min Budowa ciała: Skóra (wykwity, blizny, ta1ua2e, obrzęki, węzłoj chioryle i in.): Głowa (1kIwość, symetria twarzy, trenice, śk.iz6wki jamy us1nej, mlgdałd, zatulenia mowy): Stan uzębienia : Szyja (ruchomość, tę1nienia):.... Tarczyca (wlekość, szmery):.... Klatka piersiowa (syme1ryczność, ruchomość oddechowa, tkiwość, sutki, guzy):..... Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):..... Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery):....

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Brzuch (wlel<ość. napięcie powłok. 1kIwość. perystaltyka. ocena narządów. objawy I opory patologiczne. przepukliny):... Układ moczowo - płciowy:... Naczynia obwodowe (obecnośt. syme1ryczność i cechy tę1na. poszerzenie tył i tyiaki. nleprawidlowe tę1nieria): Narząd ruchu:.... Układ nerwc:ni'f (napięcie i siła mięśniowa. czucie. O<hIchy, zborność, objaw Babińskiego):.... stan psychiczny (zachowanie. chwiejlość emocjonalna. objawy psychotyczne. jakie?): Badania dodatkowe: Morfologa Hb... Ht... E... L.... OB... GNkemla na czczo... Mocz.... EKG.... Rtg klatki piersiowej:... Inne: Rozpoznanie: Stopień zdolności do pracy:..... ORZECZENIE Badany/a: 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do wykonywania pracy na wylej wymienionym stanowisku * 2) wobec przeciwwskazań zd'owotnych jest niezdolny/a: - do pracy na wylej wymienionym stanowisku * - do pracy w PKP w ogóle * 3) wobec przeciwwskazań zct'owo~ u1racił/a zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem... * Termin badania okresowego (w razie stwierdzenia zdolności do pracy):... Uwagi (uzasadnienie poszerzenia zakresu badania profilaktycznego lub skrócenia częstotlwości wykonania badania okresowego i inne): dnia..... Nicpoll'zcbnc skrdlić.

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 2 KARTA BADANIA OKRESOWEGO PRACOWNIKA WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY... dnia.... (pieczęć pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE OKRESOWE Nazwisko i imię.... Urodzony/a w:..... dnia... miesiąca... roku.... Ac:tes zamieszkania:.... Nr dowodu t02samości nr PESEL I I I I I I I I I I I I Zatrudniony/a na stanowisku... od.... Na wylej wymienionym stanowisku pracy występl.tą udokumentowane czynniki: szkodhwe..... ucią1hwe.... Aktualne wyniki badań i pomiarów wylej wymienionych czynników szkodliwych dla zdrowia:.... Praca jednozmianowa. turnusowa. zmianowa Uwagi:.... BADANIE LEKARSKIE (pieczęć i podpis kierownika zakładu) WYPEŁNIA LEKARZ [... dnia..... (pieczęć komórki organizacyjnej słldby medycyny pracy PKP) I. WYWIAD 1. Dotychczasowy przebieg zatructlieria poza PKP:.... N_potrzebne slntllt.

6 Dziennik Ustaw Nr Poz Na ~ z za;nowanych wcześniej stanowisk występowałf wal1.l1kl szkoclwe kod uciąlmwe, jakle I jak dligo? 3. Ile godzin upłynęło od zakończenia pracy? Czy badany/a jest ~/a? Czy od czasu ostanego badania slitbowego chaovt'8'a? JeśI tak, wymienić choroby przebyte lub trwające : Czy obecnie czuje się zfkawy/a I zdolny/a do pracy?..... Oświadczam, te moje ~edzi są zgodne z prawdą:... dnia.... (podpis b8danepd U. BADANIE PRZEDMIOT<>!,~ 1. Badanie okulistyczne:... dnia..... a) ostrość wzroku: OP c c... OL ee b) zdolność rozpoznawania barw c) pole widzenia d) dno oka... e) CZ'f jest poratenle mięśni ocznych?... f) CZ'f badany/a z~je?... KATEGORIA WZROKU Uwagi... (P~t I podpis lekarze) 2. Badania laryngologiczne: dnia a) wynik badania otoskopowego: ucho prawe... ucho lewe b) stan narządu równowagi: próba Romberga:... oczopląs samoistny c) inne badania... NIepoIrabne 1kNłIIt.

7 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 d) wynik badania aja.me1rycznego: szept mowa zwykła: mowa giośna: e) badanie audiome1ryczne: ucho prawe... ucho lewe.... ucho prawe... ucho lewe.... ucho prawe... ucho lewe.... Hz 250 Uchop. Ucho I. db db db db db db db db db db. db db db db KATEGORIA SŁUCHU:.... UWAGI:.... (plecztt I podpis lekarze ) 3. Badania Internistyczne: Wzrost... cm Waga... kg RR... mmlhg T ę1no... I min Budowa ciała... Skora (wykwity, blizny, ta1uale, obrzęki, węzłf chłonne lin.):... Głowa (tkliwość, symetria twarzy, trenice, śluzówki jamy ustnej, migdałki, zaburzenia mowy):.... Stan uzębienia:.... Szyja (ruchomość, tętnienia):.... Tarczyca (wlekość, szmery):.... Klatka piersiowa (syme1ryczność, ruchomość oddechowa, tkliwość, sutki, guzy):... :..... Płuca (odgłos op~owy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):.... Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery):.... Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka, ocena narządów, objawy I opory patologiczne, przepukliny)....

8 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Układ moczowo-płciowy.... Narząd ruchu.... Naczynia obwodowe (obecność. syme1ryczność I cechy tętla, poszerzerie tył I tylaki, nleprawtdlowe tętnienia) : Ukmd nerwowy (napięcie I siła mięśniowa, czucie, odruchy, zborność, objaw Babińskiego):.... Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy ~ne, jakle?): Badania dodatkowe: Morfologia: Hb... Ht... E... l... OB... GHkernia na czczo... Mocz... EKG... Rtg klatki piersiowej: IrYle: Rozpoznanie: Stopień zdolności do pracy: ORZECZENIE Badany/a: 1) wobec braku przeciwwskazań zcrowotnych jest zdolny/a do pracy na obecnie zajmowanym (wytej wymienionym) stanowisku - bez ograniczeń * - z ograniczeniem * (jakim?)... (trwale, czasowo *) Termin badania 2) wobec przeciwwskazań zcrowotnych iest nlez~/a: do pracy na zajnowanym obecnie (wylej wymienionym) stanowisku * - do pracy w PKP w ogóle * W związku z ~ konieczne jest przeniesienie do pracy na Inne stanoyasko (wymienić)... na okres Termin badania okresowego (w razie stwierdzenia zdolności do pracy)... Uwagi (uzasadnienie poszerzenia zakresu badania profilaktycznego kjb skrócenia częstotliwości wykonania badania okresowego i Ime): dnia.... (pie~ć I pocipiilekarzii ~c:. b._1e proiil8idytzn.)

9 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 3 KARTA BADANIA KONTROLNEGO PRACOWNIKA WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY... dnia..... (Pieczęć pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE KONTROLNE Nazwisko i inlię.... Urodzony/a w: dnia... miesiąca roku.... Mes zamieszkania:..... Nr dowodu to.tsamości '" nr.pesel I I I I I I I I II I I Zatrudniony/a na stanowisku od.... Na wylej wymienionym stanowisku pracy występl4ą udokl.mentowane czynniki: szkodliwe ucią:tlwe Praca jednozmian0w8. turnusowa. zmianowa * przyczyna skierowania na badania kontrolne (pieczęć i podpis kierownika zaklackl) BADANIE LEKARSKIE WYPEŁNIA LEKARZ dnia (pieczęć komór1ci organizacyjnej swby medycyny pracy PKP) I. WYWIAD 1. Cl:'f przed zatrudnieniem na obecnie zajmowanym stanowisku pracował/a również na kolei?.... na jakim stanowisku/ach i jak długo na katdyrn z nich? Nlepołrabnelkrełllt.

10 Dziennik Ustaw Nr Poz Na ~ z za;nowanych wcześniej stanowisk występowały W8N'lkI szkcdwe lm ucląliwe. jakle I jak dkjgo? 3. Czy badany/a mlewava lm ma taicie doiegiwości,jak: * napadowe utraty przytomności, zasłabnięcia. bóle I zawroty głf:nty, bóle za mostdem I!me w klatce piersiowej. ostre napady bólów brzucha. bóle I<ręgosą)a. pogorszenie wzroku I słuchu. wzrnotona nerwowość. inne, jakie? Choroby przebyte lm trwające. wazy. wypacld: Czy badany/a uwata się za zcrowegolą I cał<owide zdohegolą do pracy? Dane dotyczące okoiczności Z'Mązanych ze skierowaniem na badanie kontror\e:.... OświadcZam. te moje oq,owiedzi są zgodne z prawdą:... dnia.... II. BADANIE PRZEDMIOTOWE 1. Badanie Interristyczne: Wzrost... cm Waga... kg RR... nvnihg Tętno:... /rnin. Budowa dała... Skóra (wykwity. blzny, ta1uate. obrzęki, węzły chionne lin.):... Głowa (1kiwość, symetria twarzy. trenice. śluzówki jamy us1nei. nigdał<i. zaburzenia mowy):.... Szyja (ruchomość. tę1nienia):.... Tarczyca (wiełkość, szmery):.... I<Jatka piersiowa (syme1ryczność, ruchomość oddechowa, tkliwość, sutki. guzy):..... Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):.... Serce (okolica przedsercowa, granice. tony, szmery):.... Brzuch (wiekość, napięcie pow4ok, tklwość, perystaltyka, ocena narządów, objawy I opory patologiczne. przepuclny):

11 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Uldad moczowo-plciowy: Naczynia obwodowe (obecność. symetryczność i cechy tę1na, poszerzenie 2ył i lyiakl, nieprawidlowe tętrienia): Narząd 1'UCłlJ :.... Układ nerowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, ochjchy, zborność, objaw Babińskiego):..... stan psychiczny (zachowanie, chwiej10ść emocjonalna, objawy psychotyczne, jakle?): Kon8uHacje 8pecjali8tyczne: Badania dodatkowe: Rozpoznanie: Stopień zdolności do pracy:....

12 Dziennik Ustaw Nr Poz ORZECZENIE Badany/a: 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowo1nych jest zdc*1y do wykonywaria pracy na obecnie za;nowanym (wytej wymierionym) s1anowlsku - bez ograriczen z ogariczeriern (jakim?)... (trwale, czasowo - na okres...) 2) wobec przeciwwskazań zttowo1nych jest rieztily/a do ~a/wykonywanla pracy : - na stanowisku... 1rwaIe, czasowo - na okres do pracy w PKP 1rWaIe, czasowo - na okres...:... - w związku z riezdolnośclą do pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku korieczne jest przeniesienie badanegojej do pracy na Inne stanowisko (wymlerić jakle?)... na okres... 3) wobec przeciwwskazań zdrowo1nych utradłfa zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z enem UWAG!: dnia.... (~ I pocipiilik8iz8 praprow~go bmimiii prai'iiiiciyczi). * NIepobzabne 1In_.

13 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 4 KARTA BADANIA KONTROLNEGO po czasowej niezdolności do pracy dłuższej niż 30 dni WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY... ctlia.... (pieczęt pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE KONTROLNE po czasowej niezdohoścl do pracy dk.itszej nit 30 ctli Nazwisko I imię.... Urodzony/a w:... ctlia... niesiąca... roku.... Mes zamieszkania:.... Nr dowodu totsamoścl... nr PESEL I I I I I I I I I I I I ZatudnIony/a na stanowisku... od.... Na wytej ~erionym s1anowlsku pracy wysfępt4ą udoklinentowane czynniló: szkodiwe.... uclą.2iwe.... AIduahe wyi1ki badań I pomiarów wytej wynieronych czynników szkodiwych cia mowla:..... Praca jednozrnianowa, 1LrTlJsowa, zmianowa *..... Od kiedy pracownik jest nlezdołny do pracy z powo<ki choroby..... Uwagi.... (pieczęt i podpis kierownika zakładu) * Niepołrzilbnlllalłllt.

14 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 BADANIE LEKARSKIE WYPEŁNIA LEKARZ... dnia..... (p!ic:2lft komoitd Ol pllłziiqjnij liidby rrtnycyrrf JIIWCY PKP) L WYWIAD (ze szczegónym uwz~eriem prrfczfrrf orzekaria o czasowej riezdoooścl do pracy 1rWającej diu2ej rit 30 cti): L BADANIE PRZEDMIOTOWE.. WYNIKI BADM DODATKOWYCH I KONSULTACJI SPECJAUSTYCZNYCH (uznanych przez lekarza za riezbęche do oceny akluahego s1aro mowie pracownika) rv. ORZECZENIE Badany/a: 1) wobec braku przeciwwskazań z<towo1nych jest zdobi do wykonywarie pracy na obecnie za)nowanym (wytej wymierionym) s1anowisku - bez OSJ'llniczeń - z OSJ'llriczenlem (jakim?)...,... (1rwaIe, czasowo - na okres...) 2) wobec przeciwwskazań zcrowotnych jest riezdolny/a do ~ałtvykonyw8nia pracy: - na stanowisku... 1rwaIe, czasowo - na okres... - do pracy w PKP 1rwaIe, czasowo - na okres... UWAGI: dnla.... * NAIpcIIrabne... IIt.

15 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 5 (PIecZItt kam6itd Ol pllzkyjnlj Ikdby fmfłtcyrrf prky PKP) Nazwisko.... l.esz. Imię Dała li"odzeria.... nr PESEL: I I I I I I I I I I I I PROTOKÓŁ BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO Miejsce pracy 1. StanowlslcD pracy Miejsce DIIIieszIcMIa 2. StanowiIko pracy w,.kszł*erie 3. StanowIsIcD pracy Lp. Data badajia Cel badania Klen.iący na badajie WYNIK BADANIA : I METODYKA I Lp. NRMIub ~ WynIkI ~ WynIkI IYIIIboIIeIłu luniwii lur'om " WynId luniwii III WynId

16 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 6 (pieczęć kolejowej komisji lekarskiej) Protokół badania w kolejowej komisji lekarskiej w... z dnia... r. 1. Nazwisko i imię badanego 2. a) czpry zawodowo (charakter swbowy,.. stanowisko skdbowe, jednostka nadrzędna) b) bierny zawodowo (emeryt, rencista, członek rodziny) data urodzenia c) osoba postronna nr PESEL: Nr dowodu t~amości Adres zamieszkania 4. Przebieg zatrudnienia w ogóle od r,... na PKP ocli'".... na obecnie zajmowanym stanowisku oci r Na czyj wniosek zarządzono badanie 6. a) data I miejsce ostatniego badania okresowego b) od kiedy badany nie pracuje (data) Dane z protokolu przypadkowego I data, okoliczności, przebieg wypadku. Badanie krwi na zawartość alkoholu tak nie wynik 8. Badanie podmiotowe: Wywiad - skargi badanego, czas powstania choroby, przebieg dotychczasowego leczeniaszpital, sanatorium, leczenie ambulatoryjne, nazwa zakładu lecmczego, oicres~, rozpoznanie kliniczne i wyniki leczenia. Przebyte choroby, operacje, wypadki (kiedy?). Czt odbywał.. wojskową, a jeżem nie - czy ~ zwolnienia był stan zdrowia.

17 Dziennik Ustaw Nr Poz Saganie przedmiatowe (wszystkie uldady, stan psychic:my) Wzrost... waga Badajitcy dnia r. Sluch.... SIa sluct.! U. prawe U. lewe Kategoria Wynik badana auclometryc:znego, i1nycti- Szept Mowazwylda (cyfrą) Mowa giośna (słownie)

18 Dziennik Ustaw Nr Poz BadaRCY... dnia... r. Wzrok (wg SneQena) Ostrość wzroku O.prawe O.I.ewe Kategoria ~s Bezszkiel... Wart0ś6 korekcji (~ pole widzenia zez Ze szldani (~;" dno oka'" Rozpoznanie barw rozstaw źrenic.. (tabace) WynIk badania diugość anomaloskopowego - zauszników... Rozpoznanie oicuiistye2ne. 12. Wyniki badań specjahstycznych i pomocnic:z:ych (data badania. nazwisko 1eIwza. data badań pomocniczych). 13. Rozpoznanie (z uwzgiędnleriem upośledzenia funkcji na~du ki!) ustroju). Nr statystyczny Stopień zdolności choroby podsta- do pracy wowej 14. Orzeczenie... (cyfrą) (siownie) ZdmydosWby a) trwale... A. na PKP w ogóle tak*'nie* b) czasowo... od do... B. Zdolny do siu2by a) trwale" na zajnowanym stanowisku tak * 'rie * b) czasowo ** od... do C. Na jakim stanowisku badany mate być zatrudniony? (liczba dni)...

19 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 D. ZastrzeDnla (owanlczenle dtwigaria ciętarów, wyiitc.zenle pracy nocnej lp.) E. Procent ~ uszczerbku na... Ł~czna lic2ba dri niezdaftości zdrowiu w ~ z wypacldem (~ do pracy wsluek wypadku w pracy - kolejowym *... (słownie) a) konieczny F. Urtop m-owotny na okres... b).zbędny G. lme (wniostcl o ~ do Naczelnika ZafZi\du, potrzeba skierowania do domu wyswonego kolejarza, konieczność przediułenia okresu zad<owego, rodzaj, typ pomocnic:ago środka leczniczego itp.) H. Ponowne badanie komisyjne a) Tak * - kiedy b) Nie 15. Uzasadnienie orzeczenia, podstawa prawna * Niepotrzebne skreśllt. - Właściwe podkreślć. U nieietnich inny doiunent stwierdzaj;tcy to;tsamość. Podać w ~dkach istotnych cia orzeczenia. Skład komisji: (Imię, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) caonkowle: (imię, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) (imię, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) (imię, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) (imię, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) (imię, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) (wmę, nazwisko, stanowisko, specjalizacja) (pi~tka, podpis) (Piec:D.tka, podpis) (~tka, podpis) (~,podpis) (plec:a.tka, podpis) (pie~, podpis) (pleczi\tka, podpis) Zatwierdzam m.p dnia '... r.

20 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 7 (p1eczęć komórki orgarizac\łlej skaby rnedfcyrrf pracy PKP) FORMUlARZ dochodzenia epidemiologicznego w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem) choroby zawodowej DANE PERSONALNE 1. Nazwisko i imię data ur Miejsce zamieszkania Nazwa zakładu pracy (w pełnym brzmieniu i adres) Symbol GUS.., Stanowisko pracy zajmowane przez ww. w obecnym zakładzie (moli iwie najdokładniej - - wydział, oddział itp.) a) ostatnio... od... do..... b) poprzednio : od..... do :... od... ~ do od... do Poprzednie miejsca pracy i stanowiska - przed zatrudnieniem w obecnym zakładzie.... DANE 001YCZĄCE ZACHOROWANIA 1. Jednostka chorobowa (podejrzenie, rozpoznanie, stan przewlekły, ostry, śmiertelny) 2. Kto ustalił rozpoznanie - podejrzenie Podczas jakich badań rozpoznano chorobę.... (okresowe, kontrolne, porada Itp.) 4. Cz!( chorego z podejrzeniem skierowano celem ustalenia rozpoznania: a) gdzie, kiedy..... b) wyniki badania konsultacyjnego Cz!( u wy2ej wymienionego przeprowadzono wstępne badania lekarskie - kiedy, w jakim zakładzie i z jakim wynikiem (wg. dokumentacji) C'Z)j i jak często był wy2ej wymieniony poddawany badaniom okresowym, jaki był zakres tych badań oraz jakie były orzeczenia lekarskie po nich wydane (wg dokumentacji) Okoliczności, w jakich doszło do zachorowania (szczegółowo) Dalsze losy chorego (pozostaje nadal na tym samym stanowisku, przeniesienie okresowe, stałe Inne oddelegowania)

21 ... Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 DANE DOTYCZĄCE ŚRODOWISKA 1. Warunki higienicznosanitarne środowiska pracy. w którym zatrudnienie było przypuszczalną przyczyną zachorowania: a) czynnik szkodlr.vy i jego źródła...:... b) czynniki współistniejące. mające wpływ na powstanie zachorowania... t.. :... ~.. c) badania środowiskowe (kto. kiedy. wyniki)... : Czas ekspozycji pracownika. którego postępa.vanie dotyczy, na ww. czynniki szkodliwe (stale, dorywcze, okresoyłe itp.)... ;...,.... a) w danym zakładzie lat... miesięcy.... b) w poprzednich miejscach pracy... lat... miesi~... ~.... Ogólny okres ekspozycji....iat... miesięcy Ile osób w zakładzie narażonych jest na działanie tego samego czynnika szkodliwegol.... a) czy przeprowadzono badania tych osób (kiedy, ile, zakres).... b) czy były przypadki zachorowań na tę samą chorobę zawodową (kiedy, ile).... c) czy występowały inne choroby (zatrucia) zawodowe (kiedy, ile, jakie) Istniejące środki zabezpieczające przed ujemnym działaniem czynników szkodlr.vych wywołujących chorobę: a) techniczne... t b) ochrony osobistej......:... c) z jakich zabezpieczeń korzystał poszkodowany (szczegółowo)... ~ Środki zapobiegawcze podjęte obecnie przez:, a) zakład pracy...;...:... b) organy Inspekcji Sanitarnej...; Czy istniały moliiwości narażenia na czynnik szkodlr.vy poza miejscem pracy...: Inne uwagi i spostrze2:enia (w razie braku miejsca w załączniku)..., 8. Osoby udzielające informacji:... :... :.... (Imię, nazwisko I stanowisko przedstawiciela zakładu pracy) Data.... (pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego dochodzenie)

22 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 8 (piec:zift kom6rtd orgenizac:yjnej l&dtiy metjyc;yrrf precy PKP) OPINIA O STANIE ZDROWIA w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem) choroby zawodowej WYDANO NA \NNIOSEK ~I" RE_S_ZAM IE_SZ ~ ~ ~II~ ~ IAD R_E_S_~ PRACY ~ STANOWISKO PRACY. NA KTORYM ISTNIEJE STAt PRACY NA NIE PRACUJE ZAGRotaE CHOR<>ęAZAWODOWĄ ST~ 00 LAT" CzynnoścI wykonywane na stanowisku pracy: CzynnIó szko<llwe I ~ występc.rce na stanowisku pracy: BADANIE PODMIOTOWE BADANIE PRZEDMIOTOWE (w SZ'CZlegÓh)Śd odcłiyienii. od 11OITIIY) Niepotrzebne skreślić.

23 _.~_ , - Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 WYNIKI BAONJ DODATKOWYCH KONSULTACJE W~lk docllodziellll: ROZPOZNANIE KLINICZNE (w Jtzyku paisidm) UZASADNIENIE IIt---~pIeczęt IpodpII~1eIcarD 1._..._..._..._..._ OTRZYMU.IĄ: 1... lnipeidoi ~ w bIrt~ 3. W1ioIkIodawca * Niepotrzebne skreślić.

24 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 9... ctia.... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE w wynicu badania leicankiego I oceny narueń występmcych na stanowisku pracy orzeka się, 18: PanII...,...:... lkodzonyia w... dnia... mlesill.ca... roku... Adres zamieszkania... Nr dowodu todamołcl... w.... (nazwa I adres pracodawcy) na stanawisicui na stanowisird * 1) wobec braku pnieciwwiicazaf zdrowotnych jest zdolny do wykonywania pracy na wyl wyrnienionym stanowisicu * - bez ograniczll!tt * - z ograrllczieliem (jijdm?)... * (łrwaie - czasowo) * 2) wobec: przecłwwsicuaii zdrowotnych jest ~ do ~ pracy I ~ pracy. na Iłallowlslcu... * (łrwaie - czasowo) * wpkp.... (łrwaie - czasowo) * 3) wobec przecłwwsicuaii zdrowotnych lb"acwa ZIdoInc* do wyicdnywania dotychczasowej pracy ż dniem Stan zdrowia badinegoiej określa: kategoria waliku... kategoria MdlI... stopiei\ zdolności do pracy... Data nalłępnego badania ola esowego..... * NIIpababI... (pieczęć I pcąhs lekarza) POUCZENIE: Osoba zaiteresowana I pracodlrm:a ~cy zaświadczenie lekarskie - w przypaclcu zastrzeafl co do treści tego załwtadcanla - moa wysbgjić w c:iwl7 dni od dily otrzymania zuwladc:anla z wniosiciem o ponowne badanie leicarside I wydarie zaświadczenia do właściwej poradni medycyny pracy, w przypaclcu SId'i załwladc:zenie ZDStało wydane w poradni medycyny pracy - do CerD1m NUcDwego Medycyny Kołejowej. Wiosek IkIada się za pośrectictwem Iebrza, 1cł6cy wydał zaśwladcanle.

25 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr dnia.... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE w wynicu badania lełcarsiciego I oceny naraileń wyst~cych na stanowisku pracy orzeka sit, te: PalIli : lkodzdny/a w... dnia mlesiltca... roku Adres zamieszkania... Nr dowodu tol:samołcl w.... (nazwa I achs pracoda'm:y) na stanowisku ze ~ na ~ce przeciwwskazani: 1) szkociiwy wpływ ~ pracy na zdrowie (lit kodeksu pracy) * 2) niernoanoś6 wykonywania dotychczasowej pracy przez 1cDbiet, w okresie ~ (lit piet 2 kp) * 3) za~, jakle stwarza wykonywana praca cia zdrowła miododanego (lit kp) * 4) podepenie powstania choroby zawodowej (lit. 230 t kp) * 5) ~ do wykonywania dotychczasowe, pracy ze ~ na ~ ~ ~ ~ sia.tici wypaclcu przy pracy (lit. 231 kp) stałfa się riezdolnyla do wykonywaria dotychczasowet pracy. W'" z ~ konieczne jest przelllesle. do pracy na Innym stanowisku na okres.... Uwagi lekarza: * NIIpaIrziIbne licriłiit. (~ I podpis lekarza) POUCZENIE: Osoba zaiteresowana I pracodawca CIIrZyrrIMcy zaświadczenie leicarside - w paypaclcu zastrzeałl co do treści tego załwildczeria - moa ~ w ~ 7 dni od daty oirzyrnania zanlaclcanla z wnioeiciem o ponowne badanie leiatriide I wydanie zaśwladczeria do właścłwej poradni ~ pracy, a w paypaclcu gdy zaświadczenie ZDStaIo wydane w poradni medycyny pracy - do CenInI'n Nii'*owego Medycyny Kolejowej. Wriosek slclacta sm: za połrecłiictwem 1eIcaaa, który W)'daI zaświadczenie.

26 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 11 (pieczęć kolejowej poradni medycyny pracy)... ctia..... ORZECZENIE W SPRAWIE CHOROBY ZAWOOCJWEJ wydane na wniosek: W wyniku badania lekarskiego, informacji uzyskanych z zebranej dokumentacji i dochodzenia epidemiologicznego w środowisku pracy orzeka się, Ze: u Panali Urodzonego/ej w... dnia... miesiąca... roku..... Adres zamieszkania... Nr doln'odu osobistego... zatrudnionego/ej w... na stanowisku... w nara2:eniu na:... rozpoznano chorobę Z8VII'Odową,: *.... brak jest podstaw do rozpoznania choroby.zawodowej: * Uzasadnienie: (~ I pcq,ll1eican:a) otrzyryl4ą: 1. Kolejowy Inspektor Pracy w Zainteresowany * NllpoIrZIIbne sicrmiit.

27 Dziennik Ustaw Nr Poz. 851 Załącznik nr 12 (pieczift kom6rid Ołuw... J kciiejcimj pcndnilmdyqny PrKY) Nazwa zakładu pracy REJESTR WYDANYCH ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH l.łi. ImIfIIlRWllb 0ICIby Adra NIIzwII Nrlłll»- RodZIł o-. PatwIIr- ~cio st.nowlslca wlsk8wg DłwIIIcł- wydma dziinie PI"KY IW pnicowi1b prky G-1 cara odbiofu DłwIIIdcan/ ~ 8

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO ... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy. (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej, albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I

Bardziej szczegółowo

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA ... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

Bardziej szczegółowo

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 2011 r. Załącznik nr 9 WZÓR... Pieczęć podmiotu leczniczego albo lekarza uprawnionego wykonującego zawód w ramach praktyki zawodowej albo

Bardziej szczegółowo

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia.

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2015 r. (poz..) Załącznik nr 1 Wzór... (oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie) Rodzaj badania lekarskiego wstępne/okresowe/kontrolne

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz. 2210 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób występujących

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 15 marca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 15 marca 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 66 4219 Poz. 349 349 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 15 marca 2011 r. w sprawie badań niezbędnych do otrzymania świadectwa maszynisty oraz zachowania jego ważności 2)

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U. z dnia 19 sierpnia 2002 r.) Na podstawie art. 237 4 pkt 1 Kodeksu

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz. 522 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 3 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz. 522 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 3 kwietnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz. 522 ROZPORZĄDZENIE MINISTRa infrastruktury i rozwoju 1) z dnia 3 kwietnia 2015 r. w sprawie wymagań zdrowotnych, badań lekarskich

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r. Stan prawny 2013-07-30 Dz.U.2000.79.898 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 września 2000 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA Dz.U.02.132.1121 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U. z dnia 19 sierpnia 2002 r.) Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób R021121 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (J.t.: Dz. z 2013 r. poz. 1379) Na podstawie art. 237 4 pkt

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz. 1379 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz. 1379 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 lipca 2013 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz. 1379 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 29 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra

Bardziej szczegółowo

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami z dnia 2004-01-07 (Dz.U. 2004 Nr 2, poz. 15) Na podstawie art. 123 ustawy

Bardziej szczegółowo

Projekt z dnia 16.09.2011 r.

Projekt z dnia 16.09.2011 r. Projekt z dnia 16.09.2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do

Bardziej szczegółowo

z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U. Nr 132, poz. 1121)

z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U. Nr 132, poz. 1121) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (Dz. U. Nr 132, poz. 1121) Na podstawie art. 237 4 pkt 1 Kodeksu pracy

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 10/2007 Rektora Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej w Elblągu z dnia 08 lutego 2007 r.

Zarządzenie Nr 10/2007 Rektora Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej w Elblągu z dnia 08 lutego 2007 r. Zarządzenie Nr 10/2007 Rektora Państwowej WyŜszej Szkoły Zawodowej w Elblągu z dnia 08 lutego 2007 r. w sprawie: przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2247

Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2247 Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2247 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania

Bardziej szczegółowo

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok ... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzieñ miesi¹c rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiê i nazwisko Data urodzenia Dzieñ Miesi¹c Rok P³eæ

Bardziej szczegółowo

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...

Bardziej szczegółowo

3. Specjalistyczne badania konsultacyjne oraz badania dodatkowe, o których mowa w ust. 2, stanowią część badania profilaktycznego.

3. Specjalistyczne badania konsultacyjne oraz badania dodatkowe, o których mowa w ust. 2, stanowią część badania profilaktycznego. Zmiany Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, SZCZEGÓŁOWE W WARUNKI TYM PADACZKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI 1.

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje

Bardziej szczegółowo

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 4 Załącznik nr 4b SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Padaczka oznacza chorobę

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

Zaliczenie procedur medycznych

Zaliczenie procedur medycznych Załącznik nr 2 do Indeksu wykonanych zabiegów i procedur medycznych Zaliczenie procedur medycznych wykonanych przez lekarza w czasie staży specjalizacyjnych i kierunkowych realizowanych w ramach specjalizacji

Bardziej szczegółowo

Skierowania na staże i programy staży specjalizacyjnych i kierunkowych

Skierowania na staże i programy staży specjalizacyjnych i kierunkowych Załącznik nr 1 Skierowania na staże i programy staży specjalizacyjnych i kierunkowych realizowanych w ramach specjalizacji w MEDYCYNIE PRACY. Pieczęć jednostki kierującej Skierowanie do.dn..... (nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

13. Profilaktyczne badania lekarskie

13. Profilaktyczne badania lekarskie 13. Profilaktyczne badania lekarskie 13.1. Informacje ogólne 13.2. Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych 13.3. Zakres profilaktycznej opieki zdrowotnej 13.4. Upoważnienie do badań profilaktycznych

Bardziej szczegółowo

Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny

Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny 1 Zranienia i zakłucia przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny

Bardziej szczegółowo

Pismo Okólne Nr 2/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 kwietnia 2015 r.

Pismo Okólne Nr 2/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 kwietnia 2015 r. Pismo Okólne Nr 2/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników Uniwersytetu Wrocławskiego Na podstawie art. 229 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. Dz.U.04.2.15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2323 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2323 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2323 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową Dziennik Ustaw Nr 142 8678 Poz. 835 835 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową Na podstawie art. 33 ust.

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE (WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE *)

SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE (WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE *) Pieczęć zakładu pracy Załącznik nr 5 (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE (WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE *) 1. Imię i nazwisko... PESEL. 2. Adres 3. Stanowisko lub stanowiska pracy

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 3 SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Określenie: 1) ciężka hipoglikemia oznacza

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne Nazwisko i imię:... Adres:...-...... ul.... Telefon (ew. inny kontakt):... rok urodzenia... CZĘŚĆ I WYPEŁNIA OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O PRZYJĘCIE DO

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Pieczęć PCPR... nr wniosku Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

PRZYCHODNIA ORŁOWO Spółka z o.o.

PRZYCHODNIA ORŁOWO Spółka z o.o. PRZYCHODNIA ORŁOWO Spółka z o.o. PODMIOT LECZNICZY http://www.orlowo.com 81-553 Gdynia, ul. Wrocławska 54 NIP 586-20-59-413 Regon 192497359 tel./fax (058) 668-01-60 e-mail: orlowo@list.pl UMOWA ZLECENIA

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 131 10868 Poz. 888 888 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu...

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Załącznik nr Wypełnia lekarz publicznego zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej... 2. Wiek... 3. Jest osobą przewlekle

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 29 czerwca 2012 r. Poz. 738 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

Warszawa, dnia 29 czerwca 2012 r. Poz. 738 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 14 czerwca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 29 czerwca 2012 r. Poz. 738 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 14 czerwca 2012 r. w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmioty

Bardziej szczegółowo

ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012

ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012 ROCZNE SPRAWOZDANIE SŁUŻBY MEDYCYNY PRACY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ ZA ROK 2012 Okręgowy Inspektorat Służby Więziennej w. Dział 1. Dane ogólne Nazwa i adres podstawowej jednostki służby medycyny pracy SW (pieczęć

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym... OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy artykuły od 235 do 237 1

ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy artykuły od 235 do 237 1 mgr Ewa Sawicka ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy artykuły od 235 do 237 1 Uwaga! Artykuł 237 Kodeksu pracy dotyczy zarówno chorób zawodowych, jak i wypadków przy pracy. Na jego podstawie zostały

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko..... Podpis świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE

Bardziej szczegółowo

Aspekt techniczny (narażenie) i formalny (procedura) stwierdzenia choroby zawodowej. Michał Langer WSSE Poznań

Aspekt techniczny (narażenie) i formalny (procedura) stwierdzenia choroby zawodowej. Michał Langer WSSE Poznań Aspekt techniczny (narażenie) i formalny (procedura) stwierdzenia choroby zawodowej. Michał Langer WSSE Poznań Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku

Bardziej szczegółowo

HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ

HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ Dane identyfikujące zakład Dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakladu Nazwa zakładu i jego siedziba, adres telefon, kod identyfikacyjny

Bardziej szczegółowo

leczniczego leczniczego

leczniczego leczniczego Nazwa i adres samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej MSW MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH DEPARTAMENT ZDROWIA MSW-41 Sprawozdanie z działalności profilaktycznej za rok 16 Termin przekazania:

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. Adres pobytu (korespondencyjny).. nr telefonu Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy.. (miejscowość i data ) Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL / / / / / / / / / / / / Nr i seria dowodu osobistego...

Bardziej szczegółowo

Od 3 lipca 2009r. obowiązuje nowe rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych

Od 3 lipca 2009r. obowiązuje nowe rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych Postępowanie w przypadku podejrzenia choroby zawodowej Od 3 lipca 2009r. obowiązuje nowe rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych (Dziennik Ustaw Nr 105 z 2 lipca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) 323-69-28 ...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) 323-69-28 ... Nr kolejny wniosku... Data wpływu wniosku... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) 323-69-28 Wniosek o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Pismo Okólne Nr 4/2012 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2012 r.

Pismo Okólne Nr 4/2012 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 21 czerwca 2012 r. Pismo Okólne Nr 4/2012 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników Uniwersytetu Wrocławskiego Na podstawie art. 229 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks

Bardziej szczegółowo

z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Dz.U.2004.2.15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z dnia 9 stycznia

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004 r.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004 r.) Dz.U.04.2.15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004

Bardziej szczegółowo

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r.

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r. R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r. Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 2013 r. (poz.) w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu toŝsamości...

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 13 sierpnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 21 maja 2014 r.

Warszawa, dnia 13 sierpnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 21 maja 2014 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 13 sierpnia 2014 r. Poz. 1078 OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 21 maja 2014 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r. Elektronicznie podpisany przez Grzegorz Paczowski Data: 2013.01.28 14:38:00 +01'00' DZIENNIK USTAW v.p l RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA.go

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU. .. (miejscowość, data).. (Pieczątka zakładu kierującego) WNIOSEK O PRZYJECIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ CENTRUM POMOCOWEGO CARITAS im. Św. Ojca Pio ul. Jęczmienna 8, 81-089 Gdynia tel.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Wałowa 30 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 stycznia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko PESEL albo nr dokumentu toŝsamości Adres

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 1/K/2015 z dnia 01.04.2015r.

Zarządzenie Nr 1/K/2015 z dnia 01.04.2015r. Zarządzenie Nr 1/K/2015 z dnia 01.04.2015r. w sprawie wprowadzenia w Zespole Szkół Usługowo Gospodarczych w Pleszewie Procedury przeprowadzania badań lekarskich pracowników w Zespole Szkole Usługowo Gospodarczych

Bardziej szczegółowo