ul. Olszewskiego 58, Wroc aw Jaskra prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ul. Olszewskiego 58, 51 646 Wroc aw www.spektrum.wroc.pl Jaskra prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska"

Transkrypt

1 ul. Olszewskiego 58, Wroc aw Jaskra prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska Co oferuje pacjentom SPEKTRUM OÊrodek Okulistyki Klinicznej

2 Badania epidemiologiczne jaskry sponsorowane przez DolnoÊlàskà Fundacj na Rzecz Zapobiegania Âlepocie, przeprowadzone we Wroc awiu na reprezentatywnej losowej próbie 5000 osób w wieku lat wykaza y: oko o 3400 mieszkaƒców Wroc awia ma nie rozpoznanà i nie leczonà jaskr. Oznacza to, e oko o 12% wroc awian w wieku powy ej 40 lat jest nieêwiadomych choroby, która w swoim naturalnym rozwoju prowadzi do utraty wzroku w wyniku post pujàcego zaniku nerwów wzrokowych. M.H. Ni ankowska, R. Kaczmarek Prevalance of Glaucoma in the Wroclaw Population The Wroclaw Epidmiological Study Ophthalmic Epidemiology 12: , 2005

3 Jaskra jest jednà z g ównych przyczyn nieodwracalnej Êlepoty w krajach rozwini tych. Na Êwiecie yje obecnie 7 milionów osób, które utraci y wzrok z powodu jaskry. Jedynie co drugi chory na jaskr jest Êwiadomy swojej choroby. wg statystyk Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) Co to jest jaskra Jaskra jest to choroba nerwu wzrokowego, polegajàca na jego charakterystycznym post pujàcym zaniku okreêlanym jako NEUROPATIA JASKROWA. Zmiany zanikowe w nerwie wzrokowym sà nieodwracalne i bez leczenia powodujà stopniowo pog biajàcà si utrat wzroku. Neuropati jaskrowà mogà wywo ywaç rozmaite przyczyny, co powoduje, e nazwa jaskra obejmuje grup chorób ró niàcych si od siebie objawami i tempem rozwoju.

4 Na jakiej podstawie rozpoznaje si jaskr Podstaw rozpoznania jaskry stanowià dwie cechy charakterystyczne dla tej choroby: narastajàce zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego, stale poszerzajàce si ubytki w polu widzenia. Perymetria, czyli badanie pola widzenia, wykrywa je jednak dopiero przy zaniku 30 50% w ókien nerwowych nale àcych do badanego obszaru siatkówki. Dlatego w poczàtkowej fazie choroby rozpoznanie jaskry opiera si na zmianach anatomicznych tarczy nerwu wzrokowego. Zmiany wyglàdu tarczy nerwu wzrokowego ocenia si badaniem dna oka. Polegajà one na stopniowym powi kszaniu si centralnego obszaru tarczy pozbawionego w ókien nerwowych. Wcentrum tarczy poszerza si puste zag bienie jaskrowe oznaczone strza kami na ryc. 2 i 3. Oko jest kamerà, która rejestruje obraz na Êwiat oczu ej siatkówce wyêcielajàcej dno oka. Obraz ten w óknami nerwowymi siatkówki jest transmitowany do nerwu wzrokowego i dalej do kory mózgowej. Do naszej ÊwiadomoÊci dociera on dopiero po zarejestrowaniu w mózgu. Wprzebiegu jaskry stopniowo zanikajà kolejne p czki w ókien tworzàcych nerw wzrokowy, co powoduje, e coraz wi ksza cz Êç obrazu zarejestrowanego na dnie oka nie zostaje przekazana do mózgu. Brak transmisji to ciemna plama ubytek w polu widzenia (ryc. 2a). Wmiar poszerzania si jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego coraz bardziej maleje obszar pola widzenia (ryc. 3a). Ca kowity jaskrowy zanik nerwu wzrokowego to ca kowite przerwanie transmisji obrazu do mózgu i nieodwracalna Êlepota. 4

5 1 1a p 2 2a p 3 3a Ryc.1 3. Fotograficzny obraz prawid owej tarczy nerwu wzrokowego (1) i prawid owej zdolnoêci widzenia (1a) oraz obrazy jaskrowego zaniku tarczy nerwu wzrokowego Êrednio zaawansowanego (2), a tak e bardzo zaawansowanego (3), z odpowiadajàcymi im coraz szerszymi ubytkami w polu widzenia (2a i 3a). 5

6 Dlaczego w oku wzrasta ciênienie g ówny czynnik ryzyka jaskry Oko nieprzerwanie produkuje ciecz wodnistà, która, op ywajàc soczewk i rogówk, od ywia je i oczyszcza. Zapewnia ona tak e ciênienie konieczne do utrzymania napi cia Êcian ga ki ocznej. Prawid owy poziom ciênienia wewnàtrzga kowego (c.w.) ma miejsce wtedy, gdy odp yw cieczy wodnistej odbywa si z takà samà pr dkoêcià, z jakà jest ona produkowana. CiÊnienie zbyt wysokie dla danego oka jest g ównym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Prawid owy odp yw cieczy wodnistej warunkuje kàt przesàczania (ryc. 4 i 5). Istniejà dwie przyczyny utrudniajàce, a nawet zamykajàce odp yw cieczy wodnistej: niedro noêç otworków odp ywowych w szczycie otwartego kàta, zamkni cie kàta, czyli przestrzeni mi dzy t czówkà a rogówkà, blokujàce dost p do jego szczytu. Wleczeniu jaskry bardzo wa nà rol odgrywa poznanie przyczyny zahamowania odp ywu i wzrostu ciênienia wewnàtrzga kowego. Rozpoznanie przyczyny zahamowania odp ywu cieczy wodnistej to rozpoznanie typu jaskry. Rozpoznanie typu jaskry decyduje o wyborze metody leczenia. 6

7 Jak dzia a kàt przesàczania Kàt przesàczania jest po o ony pomi dzy rogówkà a t czówkà. W jego szczycie znajduje si wielopoziomowa kratka odp ywowa, tzw. beleczkowanie, przez które ciecz wodnista przedostaje si do krwiobiegu Ryc Rysunek przedniej cz Êci oka pokazuje otwarty kàt przesàczania (1) po o ony mi dzy t czówkà (2) a rogówkà (3). ó te strza ki wskazujà drog cieczy wodnistej od miejsca jej wytwarzania w ciele rz skowym (4), przez êrenic (5), do otworków beleczkowania (6) w szczycie kàta. T czówka opiera si na soczewce (7). Ryc. 5. Prawid owy kàt przesàczania w rzeczywistym obrazie zarejestrowanym metodà optycznej tomografii OCT VISANTE. W tym przypadku szerokoêç kàta oko o 30º. 32,8 27,5 7

8 Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry Stan anatomiczny kàta przesàczania jest podstawà podzia u na: jaskr pierwotnà albo wtórnà otwartego kàta, jaskr pierwotnie albo wtórnie zamkni tego kàta. JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) jest najcz stszà formà jaskry, która rozwijaja si samoistnie, tzn. bez znanej przyczyny, u ok. 2% osób po r.. Dotyczy ona obu oczu, przebiega z c.w. wy szym od normy ustalonej na poziomie 21 mm Hg, jest post pujàca i nieuleczalna. Jaskra normalnego ciênienia (JNC) jest formà JPOK, w której, mimo e c.w. nie przekracza 21 mm Hg, rozwija si neuropatia jaskrowa. Wyst puje ona najcz Êciej u osób starszych z problemami krà eniowymi, takimi jak: zbyt niskie ciênienie t tnicze, êle leczone nadciênienie. Leki obni ajàce ciênienie krwi wieczorem mogà pog biaç jego spadki oko o godz. 1:00 5:00 rano, w tym samym czasie, gdy ciênienie w oku jest wy sze nawet o kilka mm Hg ni w dzieƒ. Przy ciênieniu krwi 100/60 mm Hg lub ni szym nacisk ciênienia wewnàtrzga kowego na naczynia krwionoêne dna oka utrudnia dop yw krwi, powodujàc jaskrowy zanik nerwu wzrokowego. NadciÊnienie oczne (NO) to stan odwrotny mimo c.w. wy szego ni 21 mm Hg nie stwierdza si neuropatii jaskrowej, która wymaga aby leczenia. Konieczna jest jednak systematyczna kontrola okulistyczna raz w roku (patrz str. 24). 8

9 JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JWOK) powstaje wskutek zaczopowania otworków odp ywowych w beleczkowaniu z ogami tworzàcymi si w przebiegu innej choroby oka. Jaskra w przebiegu zespo u pseudoeksfoliacji (PEX) jest najcz stszà formà JWOK. Jej przyczynà jest pozorne uszczenie si torebki soczewki i zamulenie otworków odp ywowych w siateczce beleczkowania, co powoduje wysokie c.w. Post p jaskry spowodowanej PEX jest dwa razy szybszy ni jaskry pierwotnej (JPOK). Jaskra w przebiegu PEX jest wskazaniem do wczesnego usuni cia wspó istniejàcej zaçmy. Wymiana soczewki usuwa êród o osadów i rozszerza kàt przesàczania wraz z otworkami odp ywowymi. p Ryc. 6. Widoczna w obr bie êrenicy soczewka wyglàda jakby jej torebka z uszcza a si. Jaskra barwnikowa tak e doêç cz sta forma jaskry wtórnej, spowodowana jest zatykaniem si otworków odp ywowych ziarenkami barwnika. Pochodzà one z t czówki, której wkl s e ukszta towanie powoduje zbyt silne ocieranie o soczewk. Jaskra barwnikowa wyst puje cz Êciej u m czyzn, w oczach z niewielkà krótkowzrocznoêcià. Wysyp barwnika i wzrost c.w. jest cz sto prowokowany przez wysi ek fizyczny (np. na si owni). 9

10 JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JPZK) wyst puje w oczach, których budowa anatomiczna umo liwia odci cie przez t czówk dost pu cieczy wodnistej do otworków beleczkowania. Pierwotne zamkni cie kàta (PZK) mogà powodowaç 3 mechanizmy: Typ I PZK jest skutkiem utrudnienia przep ywu cieczy wodnistej z miejsca jej wytwarzania w ciele rz skowym przez êrenic do otworków odp ywowych w kàcie przesàczania (patrz ryc. 4). Za powstanie bloku êrenicznego jest odpowiedzialna powi kszajàca si z wiekiem soczewka. PZK typu I ujawnia si na ogó po 50. r.., cz Êciej w oczach nadwzrocznych (korekcja soczewkami ze znakiem +). Wczesne stadium PZK typu I mo na zredukowaç irydotomià laserowà (patrz str. 22). Wprzypadku wspó istnienia zaçmy, jej wczesne usuni cie i zastàpienie wszczepem sztucznej soczewki (patrz str. 23) usuwa przyczyn bloku êrenicznego. Ryc. 7. Mechanizm PZK typu I z blokiem êrenicznym. Soczewka powi kszona z powodu wieku i rozwijajàcej si zaçmy powoduje sp ycenie komory (bia a strza ka). Popychana ku przodowi t czówka styka si z rogówkà (czerwone strza ki) i odcina dost p do otworków odp ywowych. Wzrost c.w. prowadzi do rozwoju jaskry. 10

11 Typ II PZK wywo uje tzw. konfiguracja p askiej t czówki. Zamkniecie odp ywu jest spowodowane widocznym w obrazie OCT VISANTE kolankowatym zgi ciem t czówki w jej cz Êci obwodowej (ryc. 8a i b). T czówka jest dodatkowo popychana od ty u przez nadmiernie rozroêni te cia o rz skowe (8a bia e strza ki). Efektem tego jest widoczne na ryc. 8b przyciêni cie obwodu t czówki (1) do beleczkowania (2) i blokada odp ywu. Zwy ki ciênienia, np. podczas rozszerzania si êrenicy o zmierzchu lub przy wysi ku akomodacji (praca z bliskiej odleg oêci), z czasem utrwalajà si wskutek zrostów zamykajàcych kàt. Ryc. 8a. Ryc. 8b. 1 2 PZK typu II rozwija si u osób m odych, nawet kilkunastoletnich, a atwoêç tworzenia si zrostów w ciasnej szczelinie kàta utrwala wysokie ciênienie i wywo uje trudnà do leczenia jaskr. Jest to tym niebezpieczniejsze, e diagnostyka PZK typu II jest trudna. Pewne rozpoznanie przyczyny jaskry uzyskuje si na podstawie obrazów AS OCT VISANTE lub biomikroskopii ultradêwi kowej (UBM). We wczesnych stadiach PZK typu II (przed jego zaroêni ciem) szczelin kàta mo na skutecznie poszerzyç i zapobiec rozwojowi jaskry zabiegiem irydoplastyki laserowej (patrz str. 22). 11

12 Typ III PZK to wynik wspó istnienia obu mechanizmów PZK typu I z blokiem êrenicznym i typu II z konfiguracjà p askiej t czówki. Wyst puje on cz sto i wymaga zwykle 2-etapowego leczenia: 1. irydotomia laserowa lub usuni cie wspó istniejàcej zaçmy, które znoszà blok êreniczny, 2. irydoplastyka laserowa, która zmienia usposabiajàcà do zrostów konfiguracj t czówki. Ryc. 9a. Ryc. 9b. Ryc. 9c. Przyk ad PZK III typu, w którym po rozszerzeniu êrenicy nast puje praktycznie zamkni cie kàta (9a). W wyniku irydotomii (9b) szczelina kàta uleg a otwarciu (9c). Usposabiajàca do zrostów konfiguracja t czówki wymaga jednak sp aszczenia za pomocà irydoplastyki (patrz ryc. 16a i b). 12

13 PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA to stan, który mo e mieç miejsce w ka dym z 3 typów PZK. Jego objawy powinny sk aniaç do badania okulistycznego. Skoki c.w. podczas zamkni cia kàta na cz Êci obwodu objawiajà si bólem oczu i g owy oraz zamgleniem widzenia. Objawy te, mijajàce po zw eniu êrenicy w Êwietle (np. po wyjêciu z kina) lub po drzemce, pacjent t umaczy sobie zwykle zm czeniem. Z czasem PZK obejmuje coraz wi kszà cz Êç obwodu kàta, przechodzi w stan przewlek y, a trwa y wzrost ciênienia powoduje neuropati jaskrowà. Rozwija si jaskra pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK). OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA to sytuacja groêna, wywo ana jego zamkni ciem na pe nym obwodzie i wzrostem c.w. do 80 mm Hg i wy ej. Oko jest twarde jak kamieƒ. Taki stan, nazywany dawniej ostrym atakiem jaskry, powoduje niezwykle silny ból oka i g owy, cz sto z wymiotami, objaw kó t czowych wokó êróde Êwiat a oraz g bokie upoêledzenie widzenia. Wprzeciwieƒstwie do podostrych, nawrotowych stanów PZK, ostre zamkni cie nie cofa si samoistnie i opóênienie leczenia mo e doprowadziç do trwa ego jaskrowego uszkodzenia oka, a nawet Êlepoty. Przeciwnie, natychmiastowe intensywne leczenie ostrego PZK w warunkach szpitalnych mo e zapobiec wystàpieniu neuropatii jaskrowej (patrz str. 14). JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JWZK) to wynik zamkni cia kàta przesàczania przez nasad t czówki w przebiegu innych chorób, najcz Êciej ocznych powik aƒ cukrzycy, guzów lub urazów oka. 13

14 OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA mo e byç sygna em alarmowym istnienia anatomicznych predyspozycji do rozwoju jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK). Neuropatii jaskrowej mo na zapobiec, jeêli: 1. pacjent natychmiast zg osi si do okulisty (na ostry dy ur), 2. ciênienie wewnàtrzga kowe zostanie obni one za pomocà leków podawanych do ylnie, doustnie oraz w postaci kropli do oka, 3. zabieg laserowy (patrz str. 22) lub chirurgiczny, u atwiajàcy odp yw cieczy wodnistej w obu oczach, zakoƒczy post powanie lekarskie i zapobiegnie nawrotom wysokiego ciênienia i rozwojowi jaskry.

15 Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej W jaskrze pierwotnej otwartego kàta (JPOK) post p neuropatii jest nieuchronny, ale im wczeêniej jest rozpoznana, tym skuteczniej mo na hamowaç jej rozwój. W CENTRUM JASKRY SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej rozpoznanie jest wspomagane wysoko czu ymi metodami obrazowymi, odpowiadajàcymi najwy szym standardom Êwiatowym. S u à one do obiektywnej oceny stopnia zahamowania choroby w przebiegu ca ego leczenia. USZKODZENIE ANATOMICZNE NERWU WZROKOWEGO (neuropatia jaskrowa) jest wykrywane i dokumentowane jednà z dwóch metod. OCT optyczna koherentna tomografia dna oka obrazuje i ocenia iloêciowo gruboêç warstwy w ókien nerwowych siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, pozwalajàc na wczesnà diagnostyk uszkodzeƒ jaskrowych i automatycznà ocen ich zmian w przebiegu leczenia. Ryc. 10. Bardzo zaawansowana neuropatia jaskrowa w trójwymiarowym obrazie tomograficznym HRT. HRT III laserowa tomografia skaningowa analizuje trójwymiarowy obraz tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 10), a nast pnie przedstawia wynik badania w formie obrazowej i liczbowej. Dane z pierwszego badania pozostajà w pami ci komputera jako podstawa do automatycznej analizy porównawczej w czasie kolejnych kontroli. 15

16 JASKROWE USZKODZENIE FUNKCJI WIDZENIA, tzn. jaskrowe ubytki w polu widzenia sà wykrywane w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej perymetrem Humphrey a, którego czu oêç oraz programy badania jaskry odpowiadajà obowiàzujàcym standardom Êwiatowym. O prawid owe wykonanie badania dbajà wyszkolone perymetrystki. Jaskra pierwotna (samoistna) jest chorobà nieuchronnie post pujàcà. Do kontroli skutecznoêci leczenia konieczne jest powtarzanie badaƒ dokumentujàcych zmiany anatomiczne (OCT, HRT), a tak e zmiany w polu widzenia co najmniej 1 raz w roku tym samym instrumentem. Zachowanie ka dego zarejestrowanego wyniku w pami ci aparatu umo liwia automatycznà liczbowà analiz stopnia zahamowania choroby, tzn. obiektywnà ocen skutecznoêci leczenia. ZnajomoÊç indywidualnego tempa post pu choroby pozwala okuliêcie prawid owo dobraç intensywnoêç terapii. Obserwacja stopnia zahamowania choroby w wyniku stosowanego leczenia decyduje o jego kontynuacji lub zmianie. Jaskr pierwotnà otwartego kàta leczy si do ywotnio, a wsteczna ocena dynamiki choroby jest cenna przy zmianie oêrodka leczàcego. Z tego powodu orygina y badaƒ wykonywanych w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej sà w asnoêcià pacjenta, by móg si nimi pos ugiwaç w ciàgu ca ego ycia. 16

17 Rozpoznanie typu jaskry Gonioskopia (ryc. 11) pozwala ró nicowaç jaskr otwartego i zamkni tego kàta, a tak e rozpoznawaç przyczyny jaskry wtórnej. Ryc. 11. Badanie gonioskopowe kàta przesàczania metodà Goldmanna. OCT VISANTE to najnowszy instrument obrazowania przedniego odcinka oka, pozwalajàcy rozpoznaç: mechanizm zamkni cia kàta, zakres i charakter zamkni cia odwracalny czy nieodwracalny (zarostowy), zweryfikowaç obrazowo efekt indywidualnie dobranego zabiegu, monitorowaç ten efekt w czasie. Ryc. 12. OCT VISANTE firmy Zeiss. 17

18 Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego (c.w.) CiÊnienie zbyt wysokie dla danego oka stanowi g ówny czynnik ryzyka jaskry. Jego pomiar musi byç zatem wiarygodny i precyzyjny, gdy jest wa ny dla decyzji o stopniu intensywnoêci leczenia. WSPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej stosuje si pomiary c.w. metodà Goldmanna, stanowiàcà Êwiatowy standard tonometrii. Ryc. 13. Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego tonometrem Goldmanna. Wyniki pomiaru c.w. sà weryfikowane pachymetrià, tzn. badaniem gruboêci centralnej cz Êci rogówki (CCT), gdy nietypowo grube rogówki mogà je zawy aç, a cienkie zani aç. W Polsce stosuje si ró ne metody tonometrii, oparte na ró nych zasadach fizycznych, co powoduje, e ich wyniki mogà si istotnie ró niç. Kontrole powinny byç wi c wykonywane zawsze tym samym typem tonometru, aby nie powodowaç niepokoju chorego ani b dnych decyzji terapeutycznych. 18

19 Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej Post p neuropatii jaskrowej jest tym szybszy, im bardziej jest ona zaawansowana. Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodek Okulistyki Klinicznej zapewnia: 1. Wczesne wykrywanie pierwotnego zamkni cia kàta (PZK) oraz zabiegi laserowe usuwajàce anatomiczne warunki jego powstawania. Stanowi to profilaktyk jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK), cechujàcà si dramatycznymi w skutkach atakami PZK, lub, jeszcze groêniejszym, podst pnym zarastaniem kàta. 2. Wczesne rozpoznanie jaskry z okreêleniem jej typu i stopnia zaawansowania choroby. 3. Indywidualny dobór metody leczenia dostosowany do typu jaskry i jej zaawansowania, a tak e do trybu ycia, mo liwoêci i oczekiwaƒ chorego. 4. SkutecznoÊç i nie obni ajàce jakoêci ycia leczenie zachowawcze wg zasad: minimalna cz stoêç podawania leku (optymalnie 1 raz dziennie przed snem lub rano!) minimalna liczba leków uzyskiwana przez wykorzystywanie ich maksymalnego dzia ania, minimalne objawy uboczne dzi ki starannemu instrukta owi techniki podawania kropli do oka. 5. Indywidualny dobór zabiegów laserowych mogàcych usunàç przyczyn wysokiego ciênienia i byç alternatywà stosowania leków lub zminimalizowania ich liczby. 19

20 6. Poczucie bezpieczeƒstwa chorego, wynikajàce z obiektywnej kontroli skutecznoêci leczenia wysoko czu ymi, indywidualnie dobranymi, metodami oceny siatkówki i nerwu wzrokowego oraz iloêciowà metodà badania pola widzenia. 7. WyjaÊnienie choremu istoty jego choroby tak, aby móg Êwiadomie uczestniczyç w podejmowaniu decyzji o sposobie jej leczenia, w tym operacyjnego. Chory powinien rozumieç, i operacja przeciwjaskrowa (np. trabekulektomia) nie poprawia wzroku, gdy istniejàce uszkodzenie nerwu wzrokowego jest nieodwracalne. Jej celem jest zahamowanie post pu choroby, a zatem ratowanie tego co zosta o. Dlatego te nie mo na operowaç zbyt póêno gdy prawie nic nie zosta o. 8. Przestrzeganie nadrz dnej zasady, która polega na osiàganiu maksymalnego skutku terapeutycznego przy mo liwie minimalnym fizycznym i psychicznym obcià eniu chorego w do ywotnim leczeniu jaskry.

21 Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK) Bezdotykowe, nieinwazyjne obrazowanie przedniego odcinka oka metodà AS OCT VISANTE pozwala rozpoznaç PZK i jego typ. Poznanie mechanizmu zamkni cia kàta zarówno w okresie zagro- enia jaskrà, jak i w o oczach z ju istniejàcà JPZK, pozwala na dobranie optymalnej metody zabiegu korygujàcego stan anatomiczny. CZYNNIKI RYZYKA PZK typu I i III (z blokiem êrenicznym) wiek powy ej 50 lat, p eç eƒska, oczy nadwzroczne (tj. wymagajàce korekcji okularowej ze znakiem +): u osób po r.. wykonujàcych wielogodzinnà prac wzrokowà z bliskiej odleg oêci bez prawid owej korekcji okularowej, u osób starszych, np. podczas czytania z pochylonà g owà bez korekcji okularowej, szczególnie przy wspó istnieniu poczàtków zaçmy, ostre pierwotne zamkni cie kàta (dawniej tzw. atak jaskry) u krewnych pierwszego stopnia (cechy anatomiczne sà dziedziczne). Osoby z ww. czynnikami ryzyka powinny przy okazji zmiany okularów wykonaç badanie obrazowe przedniego odcinka oka AS OCT VISANTE, aby upewniç si, czy w ich przypadku nie jest konieczny profilaktyczny zabieg laserowy. 21

22 Eliminowanie anatomicznych warunków do powstania pierwotnego zamkni cia kàta (PZK) Zabiegi laserowego poszerzenia kàta przesàczania: IRYDOTOMIA jest to laserowe wyci cie otworka w t czówce (ryc. 15). Stosuje si jà jako pierwszy etap leczenia w PZK z blokiem êrenicznym (typ I PZK) lub w mieszanym mechanizmie zamkni cia (typ III PZK), w którym blok êreniczny jest jednym z elementów. p Ryc. 15. Wynik irydotomii laserowej: otworek w nasadzie t czówki widoczny w powi kszeniu biomikroskopu. IRYDOPLASTYKA jest to laserowe sp aszczenie nasady t czówki. Wskazaniem do irydoplastyki jest PZK typu II z konfiguracjà p askiej t czówki, a tak e typ III PZK. Ryc. 16a. Irydoplastyka laserowa w PZK typu III. Konfiguracja p askiej t czówki z tworzàcym si zrostem t czówkowo- -beleczkowym (strza ki). 22 Ryc. 16b. Po irydoplastyce: sp aszczenie nasady t czówki, rozerwanie zrostu i otwarcie kàta.

23 Wczesne usuni cie soczewki w przypadku wspó istnienia zaçmy poczàtkowej. Jest to najbardziej racjonalne i najskuteczniejsze leczenie w PZK z blokiem êrenicznym powodowanym du à soczewkà, a wi c zarówno w PZK typu I, jak i III. Wymiana soczewki nie wp ywa jedynie na PZK typu II, powodowane wy àcznie konfiguracjà p askiej t czówki. Ryc. 17a. Stan zagra ajàcego PZK z blokiem êrenicznym w oku z rozwijajàcà si zaçmà. Ryc. 17b. Otwarcie kàta po usuni ciu zaçmy z wszczepieniem sztucznej soczewki. 23

24 Post powanie w nadciênieniu ocznym (NO) Osoby, u których stwierdzono NO przechodzà pe ne badanie w kierunku: istnienia jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego wspomagane wysoko czu ymi metodami obrazowymi, badanie obrazowe przedniego odcinka (AS OCT Visante ) w celu wykluczenia PZK mogàcego powodowaç okresowe zwy ki c.w. Nie potwierdzenie adnego z ww. stanów jest podstawà zalecenia obserwacji, polegajàcej na wykonywaniu analogicznych badaƒ kontrolnych raz na 1 2 lata. Monitorowanie stanu nerwu wzrokowego i siatkówki u osób z nadciênieniem ocznym (NO) wysoko czu ymi metodami (OCT lub HRT), a w przypadku potrzeby równie stanu przedniego odcinka (OCT VISANTE ), pozwala: postawiç wczesne rozpoznanie i podjàç odpowiednie leczenie, uniknàç zb dnego leczenia u osób niezagro onych, zapewniç wszystkim pacjentowi poczucie bezpieczeƒstwa. 24

25 Informacja dla chorego Warunkiem prawid owego dzia ania leków podawanych w kroplach jest: przestrzeganie sta ej cz stoêci i pory podawania leku, prawid owa technika ich wkraplania. Ka dy chory na jaskr otrzymuje na piêmie informacj, ile razy i o jakich godzinach powinien zakraplaç leki. Zalecony rozk ad godzin wynika z czasu ich dzia ania. Krople przeciwjaskrowe z grupy prostaglandyn zakrapla si 1 raz na dob, o sta ej i wygodnej dla chorego porze. Krople z grupy beta-blokerów (zawierajàce timolol) stosuje si najcz Êciej co 12 godzin. Poniewa w czasie snu nocnego ich dzia anie s abnie, zakrapla si je wieczorem co najmniej na 2 godz. przed zaêni ciem, aby lek zdà y osiàgnàç maksymalne dzia anie. Okulista mo e na przyk ad zaleciç stosowanie leku o godz. 7:00 i 19:00, jeêli upewni si, e wyznaczone godziny nie kolidujà z trybem ycia i obowiàzkami pacjenta. Nieprawid owa technika podawania kropli do wewn trznego kàcika oka powoduje ich zasysanie przez drogi zowe do nosa i gard a. Lek nie dzia a skutecznie, gdy nie uzyskuje wystarczajàcego st enia w tkankach oka, mo e natomiast powodowaç dzia anie niepo àdane. Takie krople jak Oftensin, Timolol i in. z grupy beta-blokerów mogà prowokowaç skurcz oskrzeli oraz zaburzenia pracy serca i sà przeciwwskazane w astmie oskrzelowej oraz niewydolnoêci krà enia. 25

26 Technika podawania kropli do oczu Przed podawaniem kropli nale y umyç r ce. Odchyliç g ow ku ty owi i odciàgnàç dolnà powiek od strony skroni. Buteleczk z kroplami skierowaç ku utworzonej w ten sposób kieszonce i, naciskajàc lekko jej trzon, wycisnàç jednà kropl leku (ryc. 18). Ryc. 18. Po podaniu kropli do jednego oka nale y zamknàç powieki na 1 2 minuty, aby lek przeniknà do jego wn trza. Nale y bezwzgl dnie unikaç mrugania, powodujàcego odp yw leku przez drogi zowe do nosa i gard a. Po 2 minutach t samà technik nale y zastosowaç w drugim oku. Wprzypadku stosowania beta-blokerów i leków z o onych zaleca si ucisnàç palcem przyêrodkowym kàcik szpary powiekowej, aby nie dopuêciç do wnikni cia kropli przez kana zowy do nosa i gard a (ryc. 19). Ryc. 19. UWAGA: Przy podawaniu 2 leków o tej samej porze przed kolejnym zakropleniem konieczna jest 5 minutowa przerwa. 26

27 Spis treêci Co to jest jaskra Na jakiej podstawie rozpoznaje si jaskr Dlaczego w oku wzrasta ciênienie g ówny czynnik ryzyka jaskry. 6 Jak dzia a kàt przesàczania Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) Jaskra normalnego ciênienia (JNC) JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) Jaskra w przebiegu zespo u pseudoeksfoliacji (PEX) Jaskra barwnikowa JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JPZK) Pierwotne zamkni cie kàta (PZK) Typ I PZK (z blokiem êrenicznym) Typ II PZK z konfiguracjà p askiej t czówki Typ III PZK (mieszany I + II) PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JPZK) Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej Rozpoznanie typu jaskry (gonioskopia, AS OCT VISANTE ) Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie zamkni tego kàta Czynniki ryzyka PZK typ I i III (z blokiem êrenicznym) Eliminowanie anatomicznych warunków do pierwotnego zamkni cia kàta (PZK) Zabiegi laserowe: irydotomia, irydoplastyka Wczesne usuni cie soczewki Post powanie w nadciênieniu ocznym (NO) Informacja dla chorego Technika podawania kropli do oczu

28 NOTATKI 28 Copyright by M.H. Ni ankowska, Wroc aw 2011

29

30

31 Kierownictwo: prof. dr hab. M. Hanna Ni ankowska Pe ne SPEKTRUM diagnostyki i leczenia okulistycznego OKULISTYKA NA NAJWY SZYM ÂWIATOWYM POZIOMIE NOWOCZESNA CHIRURGIA JEDNEGO DNIA CHIRURGIA REFRAKCYJNA korekta wad wzroku (excimer laser, soczewki fakijne) OPERACJE ZAåMY (soczewki toryczne, wieloogniskowe) WITREKTOMIA OPERACJE ZEZA OKULISTYKA DZIECI CA NASI SPECJALIÂCI Prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska Dr n. med. Marek åwirko Dr n. med. Magdalena Koziorowska Dr n. med. Jaros aw Marek Dr n. med. Maria Muzyka-Woêniak Dr n. med. Jolanta Oficjalska Dr n. med. ukasz Szelepin Dr n. med. Hanna Zajàc-Pytrus Dr n. med. Aneta Hill-Bator Dr n. med. Joanna Jakubaszko-Jab oƒska Dr n. med. Rados aw Kaczmarek Dr n. med. Patrycja Krzy anowska-berkowska Dr n. med. Krystyna Pellar Lek. spec. chorób oczu Ewa Anielska Lek. spec. chorób oczu Anna Barç Lek. spec. chorób oczu Dagmara Ka kun-woleƒska Lek. spec. chorób oczu Piotr Marszalik Lek. spec. chorób oczu Beata Szwacz Lek. spec. chorób oczu Dorota Teklak Lek. spec. chorób oczu Maria Turska Lek. spec. chorób oczu Anna Zió kowska SPEKTRUM OÂRODEK OKULISTYKI KLINICZNEJ ul. Olszewskiego Wroc aw tel Godziny otwarcia oraz rejestracja: Pn. Pt. godz. 07:30 19:30 Sob. godz. 08:00 14:00 Us ugi prywatne rejestracja tel Akceptowane formy p atnoêci: karty kredytowe, gotówka, przelewy bankowe Umowy z ubezpieczycielami

32

Schemat diagnostyki i post powania lekarskiego w jaskrze

Schemat diagnostyki i post powania lekarskiego w jaskrze Schemat diagnostyki i post powania lekarskiego w jaskrze 1 Schemat diagnostyki i post powania lekarskiego w jaskrze Prof. dr hab. med. Maria Hanna Ni ankowska Centrum Jaskry OÊrodka Okulistyki Klinicznej

Bardziej szczegółowo

Jaskra. Ka dy mo e zachorowaç!

Jaskra. Ka dy mo e zachorowaç! Jaskra Ka dy mo e zachorowaç! ÂWIATOWE STOWARZYSZENIE JASKRY zrzeszajàce lekarskie Towarzystwa Jaskrowe ca ego Êwiata oraz ÂWIATOWE STOWARZYSZENIE CHORYCH NA JASKR ustanowi o ÂWIATOWY DZIE JASKRY (World

Bardziej szczegółowo

Innowacje w zakresie PROFILAKTYKI I TERAPII JASKRY

Innowacje w zakresie PROFILAKTYKI I TERAPII JASKRY Wrocław Maria Hanna Niżankowska Innowacje w zakresie PROFILAKTYKI I TERAPII JASKRY Innowacje w okulistyce ocena dostępności w Polsce Seminarium Fundacji WHC Warszawa, 16.09.2011 Definicja jaskry Jaskra

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI

OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI Szanowni Państwo, Rutynowe badanie okulistyczne wykazało u Pani/Pana obecność zaćmy, która powoduje zaburzenia widzenia w jednym lub

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 12 do materiałów informacyjnych PRO. zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po 12 miesiącach w

Załącznik nr 12 do materiałów informacyjnych PRO. zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po 12 miesiącach w SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE WCZESNEJ DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) PORADA NA ETAPIE I OBEJMUJE: a) zarejestrowanie

Bardziej szczegółowo

Laserowe procedury terapeutyczne w pierwotnym zamkni ciu kàta

Laserowe procedury terapeutyczne w pierwotnym zamkni ciu kàta 5. Laserowe procedury terapeutyczne w pierwotnym zamkni ciu kàta Najskuteczniejszà metodà leczenia jest eliminacja przyczyny choroby. O wyleczeniu mo na mówiç, gdy wraz z eliminacjà przyczyny ustajà objawy

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Przyczyny zaniku nerwu wzrokowego są następujące:

Przyczyny zaniku nerwu wzrokowego są następujące: JASKRA Na jaskrę cierpi 67 milionów ludzi na świecie, a ponad 6 milionów jest z tego powodu całkowicie niewidomych. Na czym polega to schorzenie? W prawidłowym oku odbywa się stale krążenie płynu śródocznego,

Bardziej szczegółowo

Glaucoma-profi laxis 2015

Glaucoma-profi laxis 2015 bezpłatny zestaw pomiarów: pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą bezkontaktową pachymetria (mierzenie grubości rogówki) autorefraktometria (komputerowy pomiar wad widzenia) Glaucoma-profi laxis 2015

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

SLT - Selektywna Laserowa Trabekuloplastyka, opcja w leczeniu chorego na jaskrę

SLT - Selektywna Laserowa Trabekuloplastyka, opcja w leczeniu chorego na jaskrę Jacek Szendzielorz, Aleksandra Mikulska-Cholewa SLT - Selektywna Laserowa Trabekuloplastyka, opcja w leczeniu chorego na jaskrę - doświadczenia własne w LENS-MED Klinika Jednego Dnia Niepubliczny Okulistyczny

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI Szkodliwe dzia anie promieniowania laserowego dotyczy oczu oraz skóry cz owieka, przy czym najbardziej zagro one s oczy. Ze wzgl du na kierunkowo wi zki zagro enie promieniowaniem

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Laserowe procedury terapeutyczne w pierwotnym zamkni ciu kàta

Laserowe procedury terapeutyczne w pierwotnym zamkni ciu kàta 5. Laserowe procedury terapeutyczne w pierwotnym zamkni ciu kàta Najskuteczniejszà metodà leczenia jest eliminacja przyczyny choroby. O wyleczeniu mo na mówiç, gdy wraz z eliminacjà przyczyny ustajà objawy

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

po rednie: które powstaje bez przep ywu pr du przez organizm cz owieka, np. uszkodzenie wzroku poprzez dzia anie uku elektrycznego.

po rednie: które powstaje bez przep ywu pr du przez organizm cz owieka, np. uszkodzenie wzroku poprzez dzia anie uku elektrycznego. Cz owiek u ytkuje zarówno proste narz dzia, jak i coraz bardziej z o one maszyny i urz dzenia techniczne. U atwiaj mu one prac, zast puj mi nie, a nawet umys, uprzyjemniaj ycie, daj inne, dawniej niewyobra

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Grupa bezpieczeństwa kotła KSG / KSG mini

Grupa bezpieczeństwa kotła KSG / KSG mini Grupa bezpieczeństwa kotła KSG / KSG mini Instrukcja obsługi i montażu 77 938: Grupa bezpieczeństwa kotła KSG 77 623: Grupa bezpieczeństwa kotła KSG mini AFRISO sp. z o.o. Szałsza, ul. Kościelna 7, 42-677

Bardziej szczegółowo

Opady atmosferyczne. O szyby deszcz dzwoni, deszcz dzwoni jesienny I pluszcze jednaki, miarowy, niezmienny,

Opady atmosferyczne. O szyby deszcz dzwoni, deszcz dzwoni jesienny I pluszcze jednaki, miarowy, niezmienny, Opady atmosferyczne O szyby deszcz dzwoni, deszcz dzwoni jesienny I pluszcze jednaki, miarowy, niezmienny, Pojęcia Opad atmosferyczny- produkt kondensacji pary wodnej, wypadający z chmur pod wpływem siły

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r.

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r. R O Z P O R ZĄDZENIE Projekt 02.06.2015 r. M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r. w sprawie szczegółowych kryteriów i trybu przyznawania oraz rozliczania środków

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski,

Bardziej szczegółowo

Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic

Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic www.fundacja.dandy-walker.org.pl Fundacja chorych na zespó³ Dandy-Walkera 64-100 Leszno ul. Bu³garska 5/10 tel./fax +48 65 520 02 33 mob. +48 662 015 362 fundacja@dandy-walker.org.pl

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

METODY BADAŃ W OKULISTYCE

METODY BADAŃ W OKULISTYCE Dr med. Joanna Wąsiewicz-Rager Wywiad okulistyczny przyczyna zgłoszenia się do okulisty przebyte choroby narządu wzroku urazy gałki ocznej wywiad dotyczący wieku dziecięcego-zezy dotychczasowa korekcja

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 1. ŁóŜka dziecięce (niemowlęce) CENA NETTO WARTOŚĆ NETTO. L.p. NAZWA J.M. ILOŚĆ PRODUCENT VAT % BRUTTO

Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 1. ŁóŜka dziecięce (niemowlęce) CENA NETTO WARTOŚĆ NETTO. L.p. NAZWA J.M. ILOŚĆ PRODUCENT VAT % BRUTTO Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet nr 1 ŁóŜka dziecięce (niemowlęce) 1. ŁóŜka dziecięce (niemowlęce) szt. 4 WYKONANE ZE STALI WĘGLOWEJ POKRYTE LAKIEREM POLIESTROWO-EPOKSYDOWYM W KOLORZE BIAŁYM. WYPOSAśONE W

Bardziej szczegółowo

Nasada (fuga) proc. anconeus powinna ulec zamknięciu w wieku od 16 do 20 tygodnia życia.

Nasada (fuga) proc. anconeus powinna ulec zamknięciu w wieku od 16 do 20 tygodnia życia. DYSPLAZJA ŁOKCIOWA Mianem dysplazja łokciowa,określamy zaburzenia i uszkodzenia w stawie łokciowym, których podłożem są przyczyny genetyczne,oraz przyczyny wynikające ze zbyt szybkiego wzrostu u psów dużych

Bardziej szczegółowo

I B. EFEKT FOTOWOLTAICZNY. BATERIA SŁONECZNA

I B. EFEKT FOTOWOLTAICZNY. BATERIA SŁONECZNA 1 OPTOELEKTRONKA B. EFEKT FOTOWOLTACZNY. BATERA SŁONECZNA Cel ćwiczenia: 1.Zbadanie zależności otoprądu zwarcia i otonapięcia zwarcia od natężenia oświetlenia. 2. Wyznaczenie sprawności energetycznej baterii

Bardziej szczegółowo

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia

Bardziej szczegółowo

Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357

Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357 Uzdatniacz wody 231258, 231364, 231357 Instrukcja obsługi I Przed uruchomieniem urządzenia naleŝy koniecznie dokładnie przeczytać niniejszą instrukcję obsługi. INSTRUKCJA OBSŁUGI I INSTALACJI Aby poprawnie

Bardziej szczegółowo

Logowanie do mobilnego systemu CUI i autoryzacja kodami SMS

Logowanie do mobilnego systemu CUI i autoryzacja kodami SMS Logowanie do mobilnego systemu CUI i autoryzacja kodami SMS Dostęp do strony logowania następuje poprzez naciśnięcie odpowiedniego dla rodzaju usługi linku dostępnego na stronie www.bsjaroslaw.pl.: lub

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Struktury oka, które odgrywają rolę w mechanizmie powstawania jaskry:

Struktury oka, które odgrywają rolę w mechanizmie powstawania jaskry: Jaskra podstawowe informacje Oko budowa Twardówka Siatkówka Nerw wzrokowy Ciecz wodnista Rogówka Tęczówka Mięśnie oka Źrenica Soczewka Ciało rzęskowe Ciało szkliste Struktury oka, które odgrywają rolę

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 08.01.2016 r.

Warszawa, 08.01.2016 r. Warszawa, 08.01.2016 r. INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z USŁUGI POWIADOMIENIA SMS W SYSTEMIE E25 BANKU BPS S.A. KRS 0000069229, NIP 896-00-01-959, kapitał zakładowy w wysokości 354 096 542,00 złotych, który został

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2012

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2012 Zawód: ortoptystka Symbol cyfrowy zawodu: 322[05] Numer zadania: 1 Arkusz zawiera informacje prawnie chronione do momentu rozpocz cia egzaminu 322[05]-01-122 Czas trwania egzaminu: 180 minut ARKUSZ EGZAMINACYJNY

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego. Warszawa, kwiecień maj 2015 r.

Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego. Warszawa, kwiecień maj 2015 r. Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego Warszawa, kwiecień maj 2015 r. Plan prezentacji 1) Kim jest osoba niepełnosprawna rodzaje orzeczeń 2) Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego: prawo do skróconego

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA

NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA Kraków 31.01.2014 Dział Techniczny: ul. Pasternik 76, 31-354 Kraków tel. +48 12 379 37 90~91 fax +48 12 378 94 78 tel. kom. +48 665 001 613

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 IMPORT PRZELEWÓW 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 3. Funkcja IMPORT PRZELEWÓW - najcz Êciej zadawane pytania 3 4. Import plików

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Szybkoschładzarki SZYBKOSCHŁADZARKI. Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania

Szybkoschładzarki SZYBKOSCHŁADZARKI. Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania SZYBKOSCHŁADZARKI Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania SZYBKOSCHŁADZARKI DLACZEGO WARTO ICH UŻYWAĆ? Wszystkie świeże produkty zawierają naturalną florę bakteryjną, która w sprzyjających warunkach

Bardziej szczegółowo

Tester pilotów 315/433/868 MHz

Tester pilotów 315/433/868 MHz KOLOROWY WYŚWIETLACZ LCD TFT 160x128 ` Parametry testera Zasilanie Pasmo 315MHz Pasmo 433MHz Pasmo 868 MHz 5-12V/ bateria 1,5V AAA 300-360MHz 400-460MHz 820-880MHz Opis Przyciski FQ/ST DN UP OFF przytrzymanie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIEåMI LUB OSOBAMI NIESAMODZIELNYMI POLSKA 1 1. Ta klauzula rozszerza umow

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

Rotobrush air+ XPi - Urządzenie do czyszczenia systemów wentylacyjnych

Rotobrush air+ XPi - Urządzenie do czyszczenia systemów wentylacyjnych Rotobrush air+ XPi - Urządzenie do czyszczenia systemów wentylacyjnych logo Rotobrush Zastosowanie: czyszczenie małych i średnich instalacji wentylacyjnych, w tym elastycznych przewodów typu flex OSPRZĘT:

Bardziej szczegółowo

PRZYRODA RODZAJE MAP

PRZYRODA RODZAJE MAP SCENARIUSZ LEKCJI PRZEDMIOT: PRZYRODA TEMAT: RODZAJE MAP AUTOR SCENARIUSZA: mgr Katarzyna Borkowska OPRACOWANIE ELEKTRONICZNO GRAFICZNE : mgr Beata Rusin TEMAT LEKCJI RODZAJE MAP CZAS REALIZACJI 2 x 45

Bardziej szczegółowo

SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB

SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB SERIA E93 CONIC FRINCTION CONIC 2 SERIA 93 SERIA 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB Podziałka Powierzchnia 30 mm Flush Grid Prześwit 47% Grubość Minimalny promień skrętu taśmy Układ napędowy Szerokość taśmy

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM

Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM PROGRAM INWENTARYZACJI Poznań 2011 Spis treści 1. WSTĘP...4 2. SPIS INWENTARZA (EWIDENCJA)...5 3. STAŁE UBYTKI...7 4. INTERPRETACJA ZAŁĄCZNIKÓW

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

4.1. Transport ISK SKIERNIEWICE, PL

4.1. Transport ISK SKIERNIEWICE, PL TRANSPORT 18 4.1. Transport Transport, w szczególności towarów niebezpiecznych, do których należą środki ochrony roślin, jest zagadnieniem o charakterze przygotowawczym nie związanym ściśle z produkcją

Bardziej szczegółowo

Mapa umiejętności czytania, interpretacji i posługiwania się mapą Polski.

Mapa umiejętności czytania, interpretacji i posługiwania się mapą Polski. Mapa umiejętności czytania, interpretacji i posługiwania się mapą Polski. Uczeń: odczytuje z map informacje przedstawione za pomocą różnych metod kartograficznych Mapa i jej przeznaczenie Wybierając się

Bardziej szczegółowo

IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti

IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti IB 1 li sf3t fiu T a i :Ti KOSM ETOLOGIA i i BARBARA JAROSZEWSKA WYDAWNICTWO ATENA BARBARA JAROSZEWSKA SPIS TREŚCI 1. WIADOM OŚCI W STĘPNE...5 RYS HISTORYCZNY KOSMETYKI... 5 CEL I ZADANIA KOSMETYKI...

Bardziej szczegółowo

SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy

SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy pod red. Bogdana Rączkowskiego Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyczny

Program profilaktyczny Program profilaktyczny Liceum Filmowego z Oddziałami Dwujęzycznymi przy Warszawskiej Szkole Filmowej prowadzonego przez Fundację Edukacji i Sztuki Filmowej Bogusława Lindy i Macieja Ślesickiego LATERNA

Bardziej szczegółowo

7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH

7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH OBWODY SYGNAŁY 7. EZONANS W OBWODAH EEKTYZNYH 7.. ZJAWSKO EZONANS Obwody elektryczne, w których występuje zjawisko rezonansu nazywane są obwodami rezonansowymi lub drgającymi. ozpatrując bezźródłowy obwód

Bardziej szczegółowo

Jaskra nie boli kradnie wzrok. społeczna kampania edukacyjna

Jaskra nie boli kradnie wzrok. społeczna kampania edukacyjna Jaskra nie boli kradnie wzrok społeczna kampania edukacyjna O kampanii Jaskra nie boli kradnie wzrok Kampania zainaugurowana w marcu 2015 r. podczas Światowego Tygodnia Jaskry Odpowiedź na niską wykrywalność

Bardziej szczegółowo

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

PERSON Kraków 2002.11.27

PERSON Kraków 2002.11.27 PERSON Kraków 2002.11.27 SPIS TREŚCI 1 INSTALACJA...2 2 PRACA Z PROGRAMEM...3 3. ZAKOŃCZENIE PRACY...4 1 1 Instalacja Aplikacja Person pracuje w połączeniu z czytnikiem personalizacyjnym Mifare firmy ASEC

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka?

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Rodzice są pierwszymi i najważniejszymi nauczycielami mowy swojego dziecka Mowa jest podstawowym środkiem komunikacji i ma szczególne znaczenia

Bardziej szczegółowo

Wyznaczenie sprawności grzejnika elektrycznego i ciepła właściwego cieczy za pomocą kalorymetru z grzejnikiem elektrycznym

Wyznaczenie sprawności grzejnika elektrycznego i ciepła właściwego cieczy za pomocą kalorymetru z grzejnikiem elektrycznym Nr. Ćwiczenia: 215 Politechnika Łódzka FTIMS Kierunek: Informatyka rok akademicki: 2008/2009 sem. 2. Termin: 20 IV 2009 Temat Ćwiczenia: Wyznaczenie sprawności grzejnika elektrycznego i ciepła właściwego

Bardziej szczegółowo

Jaskra Klasyfikacja: 1. Jaskra pierwotna:

Jaskra Klasyfikacja: 1. Jaskra pierwotna: Jaskra Zespół chorób oka, które prowadzą do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki, co powoduje uszkodzenie lub utratę wzroku. Choroba ta może spotkać

Bardziej szczegółowo

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania...

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania... Zawartość Instalacja... 1 Konfiguracja... 2 Uruchomienie i praca z raportem... 4 Metody wyszukiwania... 6 Prezentacja wyników... 7 Wycenianie... 9 Wstęp Narzędzie ściśle współpracujące z raportem: Moduł

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Zaçma. prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska

Zaçma. prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska ul. Olszewskiego 58, 51 646 Wroc aw www.spektrum.wroc.pl Zaçma prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska Co oferuje OOK SPEKTRUM? KONSULTACJE OKULISTYCZNE WYSOKIEJ KLASY SPECJALIÂCI OKULISTYKA DZIECI CA, PORADNIA

Bardziej szczegółowo

Zagrożenia CO. Tlenek węgla: niewidzialny zabójca

Zagrożenia CO. Tlenek węgla: niewidzialny zabójca Zagrożenia CO Tlenek węgla: niewidzialny zabójca Tlenek węgla: niewidzialny zabójca Czym jest tlenek węgla? Tlenek węgla (CO) jest bardzo niebezpiecznym gazem, produktem niepełnego spalania gazu, drewna

Bardziej szczegółowo

Konsensus okulistyczno-położniczy w sprawie wskazań do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku

Konsensus okulistyczno-położniczy w sprawie wskazań do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku Konsensus okulistyczno-położniczy w sprawie wskazań do rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego z powodu zmian w narządzie wzroku Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego 1 Konsensus okulistyczno-położniczy

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2. 20 pkt - szafa metalowa certyfikowana, posiadająca klasę odporności odpowiednią

Załącznik nr 2. 20 pkt - szafa metalowa certyfikowana, posiadająca klasę odporności odpowiednią Załącznik nr 2 ŚRODKI BEZPIECZEŃSTWA FIZYCZNEGO, ICH DOBÓR DO POZIOMU ZAGROŻEŃ I ZAKRES ICH STOSOWANIA W STRAŻY GRANICZNEJ 1. DOBÓR ŚRODKÓW BEZPIECZEŃSTWA FIZYCZNEGO KATEGORIA K1 - urządzenia do przechowywania/przetwarzania

Bardziej szczegółowo

Urządzenia do bezprzerwowego zasilania UPS CES GX RACK. 10 kva. Wersja U/CES_GXR_10.0/J/v01. Praca równoległa

Urządzenia do bezprzerwowego zasilania UPS CES GX RACK. 10 kva. Wersja U/CES_GXR_10.0/J/v01. Praca równoległa Urządzenia do bezprzerwowego zasilania UPS CES GX RACK 10 kva Centrum Elektroniki Stosowanej CES sp. z o. o. 30-732 Kraków, ul. Biskupińska 14 tel.: (012) 269-00-11 fax: (012) 267-37-28 e-mail: ces@ces.com.pl,

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

HTA (Health Technology Assessment)

HTA (Health Technology Assessment) Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Prezentacja Systemu PDR

Prezentacja Systemu PDR Prezentacja Systemu PDR / Paintless Dent System / 14-15.02.2013 Prowadzący: MOTOTECHNIKA Mieczysław Pamuła 14-15.02.2013 Historia Technologia PDR narodziła się w latach 40 tych minionego wieku w zakładach

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo