ul. Olszewskiego 58, Wroc aw Jaskra prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska

Transkrypt

1 ul. Olszewskiego 58, Wroc aw Jaskra prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska Co oferuje pacjentom SPEKTRUM OÊrodek Okulistyki Klinicznej

2 Badania epidemiologiczne jaskry sponsorowane przez DolnoÊlàskà Fundacj na Rzecz Zapobiegania Âlepocie, przeprowadzone we Wroc awiu na reprezentatywnej losowej próbie 5000 osób w wieku lat wykaza y: oko o 3400 mieszkaƒców Wroc awia ma nie rozpoznanà i nie leczonà jaskr. Oznacza to, e oko o 12% wroc awian w wieku powy ej 40 lat jest nieêwiadomych choroby, która w swoim naturalnym rozwoju prowadzi do utraty wzroku w wyniku post pujàcego zaniku nerwów wzrokowych. M.H. Ni ankowska, R. Kaczmarek Prevalance of Glaucoma in the Wroclaw Population The Wroclaw Epidmiological Study Ophthalmic Epidemiology 12: , 2005

3 Jaskra jest jednà z g ównych przyczyn nieodwracalnej Êlepoty w krajach rozwini tych. Na Êwiecie yje obecnie 7 milionów osób, które utraci y wzrok z powodu jaskry. Jedynie co drugi chory na jaskr jest Êwiadomy swojej choroby. wg statystyk Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) Co to jest jaskra Jaskra jest to choroba nerwu wzrokowego, polegajàca na jego charakterystycznym post pujàcym zaniku okreêlanym jako NEUROPATIA JASKROWA. Zmiany zanikowe w nerwie wzrokowym sà nieodwracalne i bez leczenia powodujà stopniowo pog biajàcà si utrat wzroku. Neuropati jaskrowà mogà wywo ywaç rozmaite przyczyny, co powoduje, e nazwa jaskra obejmuje grup chorób ró niàcych si od siebie objawami i tempem rozwoju.

4 Na jakiej podstawie rozpoznaje si jaskr Podstaw rozpoznania jaskry stanowià dwie cechy charakterystyczne dla tej choroby: narastajàce zmiany w wyglàdzie tarczy nerwu wzrokowego, stale poszerzajàce si ubytki w polu widzenia. Perymetria, czyli badanie pola widzenia, wykrywa je jednak dopiero przy zaniku 30 50% w ókien nerwowych nale àcych do badanego obszaru siatkówki. Dlatego w poczàtkowej fazie choroby rozpoznanie jaskry opiera si na zmianach anatomicznych tarczy nerwu wzrokowego. Zmiany wyglàdu tarczy nerwu wzrokowego ocenia si badaniem dna oka. Polegajà one na stopniowym powi kszaniu si centralnego obszaru tarczy pozbawionego w ókien nerwowych. Wcentrum tarczy poszerza si puste zag bienie jaskrowe oznaczone strza kami na ryc. 2 i 3. Oko jest kamerà, która rejestruje obraz na Êwiat oczu ej siatkówce wyêcielajàcej dno oka. Obraz ten w óknami nerwowymi siatkówki jest transmitowany do nerwu wzrokowego i dalej do kory mózgowej. Do naszej ÊwiadomoÊci dociera on dopiero po zarejestrowaniu w mózgu. Wprzebiegu jaskry stopniowo zanikajà kolejne p czki w ókien tworzàcych nerw wzrokowy, co powoduje, e coraz wi ksza cz Êç obrazu zarejestrowanego na dnie oka nie zostaje przekazana do mózgu. Brak transmisji to ciemna plama ubytek w polu widzenia (ryc. 2a). Wmiar poszerzania si jaskrowego zaniku nerwu wzrokowego coraz bardziej maleje obszar pola widzenia (ryc. 3a). Ca kowity jaskrowy zanik nerwu wzrokowego to ca kowite przerwanie transmisji obrazu do mózgu i nieodwracalna Êlepota. 4

5 1 1a p 2 2a p 3 3a Ryc.1 3. Fotograficzny obraz prawid owej tarczy nerwu wzrokowego (1) i prawid owej zdolnoêci widzenia (1a) oraz obrazy jaskrowego zaniku tarczy nerwu wzrokowego Êrednio zaawansowanego (2), a tak e bardzo zaawansowanego (3), z odpowiadajàcymi im coraz szerszymi ubytkami w polu widzenia (2a i 3a). 5

6 Dlaczego w oku wzrasta ciênienie g ówny czynnik ryzyka jaskry Oko nieprzerwanie produkuje ciecz wodnistà, która, op ywajàc soczewk i rogówk, od ywia je i oczyszcza. Zapewnia ona tak e ciênienie konieczne do utrzymania napi cia Êcian ga ki ocznej. Prawid owy poziom ciênienia wewnàtrzga kowego (c.w.) ma miejsce wtedy, gdy odp yw cieczy wodnistej odbywa si z takà samà pr dkoêcià, z jakà jest ona produkowana. CiÊnienie zbyt wysokie dla danego oka jest g ównym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Prawid owy odp yw cieczy wodnistej warunkuje kàt przesàczania (ryc. 4 i 5). Istniejà dwie przyczyny utrudniajàce, a nawet zamykajàce odp yw cieczy wodnistej: niedro noêç otworków odp ywowych w szczycie otwartego kàta, zamkni cie kàta, czyli przestrzeni mi dzy t czówkà a rogówkà, blokujàce dost p do jego szczytu. Wleczeniu jaskry bardzo wa nà rol odgrywa poznanie przyczyny zahamowania odp ywu i wzrostu ciênienia wewnàtrzga kowego. Rozpoznanie przyczyny zahamowania odp ywu cieczy wodnistej to rozpoznanie typu jaskry. Rozpoznanie typu jaskry decyduje o wyborze metody leczenia. 6

7 Jak dzia a kàt przesàczania Kàt przesàczania jest po o ony pomi dzy rogówkà a t czówkà. W jego szczycie znajduje si wielopoziomowa kratka odp ywowa, tzw. beleczkowanie, przez które ciecz wodnista przedostaje si do krwiobiegu Ryc Rysunek przedniej cz Êci oka pokazuje otwarty kàt przesàczania (1) po o ony mi dzy t czówkà (2) a rogówkà (3). ó te strza ki wskazujà drog cieczy wodnistej od miejsca jej wytwarzania w ciele rz skowym (4), przez êrenic (5), do otworków beleczkowania (6) w szczycie kàta. T czówka opiera si na soczewce (7). Ryc. 5. Prawid owy kàt przesàczania w rzeczywistym obrazie zarejestrowanym metodà optycznej tomografii OCT VISANTE. W tym przypadku szerokoêç kàta oko o 30º. 32,8 27,5 7

8 Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry Stan anatomiczny kàta przesàczania jest podstawà podzia u na: jaskr pierwotnà albo wtórnà otwartego kàta, jaskr pierwotnie albo wtórnie zamkni tego kàta. JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) jest najcz stszà formà jaskry, która rozwijaja si samoistnie, tzn. bez znanej przyczyny, u ok. 2% osób po r.. Dotyczy ona obu oczu, przebiega z c.w. wy szym od normy ustalonej na poziomie 21 mm Hg, jest post pujàca i nieuleczalna. Jaskra normalnego ciênienia (JNC) jest formà JPOK, w której, mimo e c.w. nie przekracza 21 mm Hg, rozwija si neuropatia jaskrowa. Wyst puje ona najcz Êciej u osób starszych z problemami krà eniowymi, takimi jak: zbyt niskie ciênienie t tnicze, êle leczone nadciênienie. Leki obni ajàce ciênienie krwi wieczorem mogà pog biaç jego spadki oko o godz. 1:00 5:00 rano, w tym samym czasie, gdy ciênienie w oku jest wy sze nawet o kilka mm Hg ni w dzieƒ. Przy ciênieniu krwi 100/60 mm Hg lub ni szym nacisk ciênienia wewnàtrzga kowego na naczynia krwionoêne dna oka utrudnia dop yw krwi, powodujàc jaskrowy zanik nerwu wzrokowego. NadciÊnienie oczne (NO) to stan odwrotny mimo c.w. wy szego ni 21 mm Hg nie stwierdza si neuropatii jaskrowej, która wymaga aby leczenia. Konieczna jest jednak systematyczna kontrola okulistyczna raz w roku (patrz str. 24). 8

9 JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JWOK) powstaje wskutek zaczopowania otworków odp ywowych w beleczkowaniu z ogami tworzàcymi si w przebiegu innej choroby oka. Jaskra w przebiegu zespo u pseudoeksfoliacji (PEX) jest najcz stszà formà JWOK. Jej przyczynà jest pozorne uszczenie si torebki soczewki i zamulenie otworków odp ywowych w siateczce beleczkowania, co powoduje wysokie c.w. Post p jaskry spowodowanej PEX jest dwa razy szybszy ni jaskry pierwotnej (JPOK). Jaskra w przebiegu PEX jest wskazaniem do wczesnego usuni cia wspó istniejàcej zaçmy. Wymiana soczewki usuwa êród o osadów i rozszerza kàt przesàczania wraz z otworkami odp ywowymi. p Ryc. 6. Widoczna w obr bie êrenicy soczewka wyglàda jakby jej torebka z uszcza a si. Jaskra barwnikowa tak e doêç cz sta forma jaskry wtórnej, spowodowana jest zatykaniem si otworków odp ywowych ziarenkami barwnika. Pochodzà one z t czówki, której wkl s e ukszta towanie powoduje zbyt silne ocieranie o soczewk. Jaskra barwnikowa wyst puje cz Êciej u m czyzn, w oczach z niewielkà krótkowzrocznoêcià. Wysyp barwnika i wzrost c.w. jest cz sto prowokowany przez wysi ek fizyczny (np. na si owni). 9

10 JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JPZK) wyst puje w oczach, których budowa anatomiczna umo liwia odci cie przez t czówk dost pu cieczy wodnistej do otworków beleczkowania. Pierwotne zamkni cie kàta (PZK) mogà powodowaç 3 mechanizmy: Typ I PZK jest skutkiem utrudnienia przep ywu cieczy wodnistej z miejsca jej wytwarzania w ciele rz skowym przez êrenic do otworków odp ywowych w kàcie przesàczania (patrz ryc. 4). Za powstanie bloku êrenicznego jest odpowiedzialna powi kszajàca si z wiekiem soczewka. PZK typu I ujawnia si na ogó po 50. r.., cz Êciej w oczach nadwzrocznych (korekcja soczewkami ze znakiem +). Wczesne stadium PZK typu I mo na zredukowaç irydotomià laserowà (patrz str. 22). Wprzypadku wspó istnienia zaçmy, jej wczesne usuni cie i zastàpienie wszczepem sztucznej soczewki (patrz str. 23) usuwa przyczyn bloku êrenicznego. Ryc. 7. Mechanizm PZK typu I z blokiem êrenicznym. Soczewka powi kszona z powodu wieku i rozwijajàcej si zaçmy powoduje sp ycenie komory (bia a strza ka). Popychana ku przodowi t czówka styka si z rogówkà (czerwone strza ki) i odcina dost p do otworków odp ywowych. Wzrost c.w. prowadzi do rozwoju jaskry. 10

11 Typ II PZK wywo uje tzw. konfiguracja p askiej t czówki. Zamkniecie odp ywu jest spowodowane widocznym w obrazie OCT VISANTE kolankowatym zgi ciem t czówki w jej cz Êci obwodowej (ryc. 8a i b). T czówka jest dodatkowo popychana od ty u przez nadmiernie rozroêni te cia o rz skowe (8a bia e strza ki). Efektem tego jest widoczne na ryc. 8b przyciêni cie obwodu t czówki (1) do beleczkowania (2) i blokada odp ywu. Zwy ki ciênienia, np. podczas rozszerzania si êrenicy o zmierzchu lub przy wysi ku akomodacji (praca z bliskiej odleg oêci), z czasem utrwalajà si wskutek zrostów zamykajàcych kàt. Ryc. 8a. Ryc. 8b. 1 2 PZK typu II rozwija si u osób m odych, nawet kilkunastoletnich, a atwoêç tworzenia si zrostów w ciasnej szczelinie kàta utrwala wysokie ciênienie i wywo uje trudnà do leczenia jaskr. Jest to tym niebezpieczniejsze, e diagnostyka PZK typu II jest trudna. Pewne rozpoznanie przyczyny jaskry uzyskuje si na podstawie obrazów AS OCT VISANTE lub biomikroskopii ultradêwi kowej (UBM). We wczesnych stadiach PZK typu II (przed jego zaroêni ciem) szczelin kàta mo na skutecznie poszerzyç i zapobiec rozwojowi jaskry zabiegiem irydoplastyki laserowej (patrz str. 22). 11

12 Typ III PZK to wynik wspó istnienia obu mechanizmów PZK typu I z blokiem êrenicznym i typu II z konfiguracjà p askiej t czówki. Wyst puje on cz sto i wymaga zwykle 2-etapowego leczenia: 1. irydotomia laserowa lub usuni cie wspó istniejàcej zaçmy, które znoszà blok êreniczny, 2. irydoplastyka laserowa, która zmienia usposabiajàcà do zrostów konfiguracj t czówki. Ryc. 9a. Ryc. 9b. Ryc. 9c. Przyk ad PZK III typu, w którym po rozszerzeniu êrenicy nast puje praktycznie zamkni cie kàta (9a). W wyniku irydotomii (9b) szczelina kàta uleg a otwarciu (9c). Usposabiajàca do zrostów konfiguracja t czówki wymaga jednak sp aszczenia za pomocà irydoplastyki (patrz ryc. 16a i b). 12

13 PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA to stan, który mo e mieç miejsce w ka dym z 3 typów PZK. Jego objawy powinny sk aniaç do badania okulistycznego. Skoki c.w. podczas zamkni cia kàta na cz Êci obwodu objawiajà si bólem oczu i g owy oraz zamgleniem widzenia. Objawy te, mijajàce po zw eniu êrenicy w Êwietle (np. po wyjêciu z kina) lub po drzemce, pacjent t umaczy sobie zwykle zm czeniem. Z czasem PZK obejmuje coraz wi kszà cz Êç obwodu kàta, przechodzi w stan przewlek y, a trwa y wzrost ciênienia powoduje neuropati jaskrowà. Rozwija si jaskra pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK). OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA to sytuacja groêna, wywo ana jego zamkni ciem na pe nym obwodzie i wzrostem c.w. do 80 mm Hg i wy ej. Oko jest twarde jak kamieƒ. Taki stan, nazywany dawniej ostrym atakiem jaskry, powoduje niezwykle silny ból oka i g owy, cz sto z wymiotami, objaw kó t czowych wokó êróde Êwiat a oraz g bokie upoêledzenie widzenia. Wprzeciwieƒstwie do podostrych, nawrotowych stanów PZK, ostre zamkni cie nie cofa si samoistnie i opóênienie leczenia mo e doprowadziç do trwa ego jaskrowego uszkodzenia oka, a nawet Êlepoty. Przeciwnie, natychmiastowe intensywne leczenie ostrego PZK w warunkach szpitalnych mo e zapobiec wystàpieniu neuropatii jaskrowej (patrz str. 14). JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JWZK) to wynik zamkni cia kàta przesàczania przez nasad t czówki w przebiegu innych chorób, najcz Êciej ocznych powik aƒ cukrzycy, guzów lub urazów oka. 13

14 OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA mo e byç sygna em alarmowym istnienia anatomicznych predyspozycji do rozwoju jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK). Neuropatii jaskrowej mo na zapobiec, jeêli: 1. pacjent natychmiast zg osi si do okulisty (na ostry dy ur), 2. ciênienie wewnàtrzga kowe zostanie obni one za pomocà leków podawanych do ylnie, doustnie oraz w postaci kropli do oka, 3. zabieg laserowy (patrz str. 22) lub chirurgiczny, u atwiajàcy odp yw cieczy wodnistej w obu oczach, zakoƒczy post powanie lekarskie i zapobiegnie nawrotom wysokiego ciênienia i rozwojowi jaskry.

15 Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej W jaskrze pierwotnej otwartego kàta (JPOK) post p neuropatii jest nieuchronny, ale im wczeêniej jest rozpoznana, tym skuteczniej mo na hamowaç jej rozwój. W CENTRUM JASKRY SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej rozpoznanie jest wspomagane wysoko czu ymi metodami obrazowymi, odpowiadajàcymi najwy szym standardom Êwiatowym. S u à one do obiektywnej oceny stopnia zahamowania choroby w przebiegu ca ego leczenia. USZKODZENIE ANATOMICZNE NERWU WZROKOWEGO (neuropatia jaskrowa) jest wykrywane i dokumentowane jednà z dwóch metod. OCT optyczna koherentna tomografia dna oka obrazuje i ocenia iloêciowo gruboêç warstwy w ókien nerwowych siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, pozwalajàc na wczesnà diagnostyk uszkodzeƒ jaskrowych i automatycznà ocen ich zmian w przebiegu leczenia. Ryc. 10. Bardzo zaawansowana neuropatia jaskrowa w trójwymiarowym obrazie tomograficznym HRT. HRT III laserowa tomografia skaningowa analizuje trójwymiarowy obraz tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 10), a nast pnie przedstawia wynik badania w formie obrazowej i liczbowej. Dane z pierwszego badania pozostajà w pami ci komputera jako podstawa do automatycznej analizy porównawczej w czasie kolejnych kontroli. 15

16 JASKROWE USZKODZENIE FUNKCJI WIDZENIA, tzn. jaskrowe ubytki w polu widzenia sà wykrywane w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej perymetrem Humphrey a, którego czu oêç oraz programy badania jaskry odpowiadajà obowiàzujàcym standardom Êwiatowym. O prawid owe wykonanie badania dbajà wyszkolone perymetrystki. Jaskra pierwotna (samoistna) jest chorobà nieuchronnie post pujàcà. Do kontroli skutecznoêci leczenia konieczne jest powtarzanie badaƒ dokumentujàcych zmiany anatomiczne (OCT, HRT), a tak e zmiany w polu widzenia co najmniej 1 raz w roku tym samym instrumentem. Zachowanie ka dego zarejestrowanego wyniku w pami ci aparatu umo liwia automatycznà liczbowà analiz stopnia zahamowania choroby, tzn. obiektywnà ocen skutecznoêci leczenia. ZnajomoÊç indywidualnego tempa post pu choroby pozwala okuliêcie prawid owo dobraç intensywnoêç terapii. Obserwacja stopnia zahamowania choroby w wyniku stosowanego leczenia decyduje o jego kontynuacji lub zmianie. Jaskr pierwotnà otwartego kàta leczy si do ywotnio, a wsteczna ocena dynamiki choroby jest cenna przy zmianie oêrodka leczàcego. Z tego powodu orygina y badaƒ wykonywanych w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej sà w asnoêcià pacjenta, by móg si nimi pos ugiwaç w ciàgu ca ego ycia. 16

17 Rozpoznanie typu jaskry Gonioskopia (ryc. 11) pozwala ró nicowaç jaskr otwartego i zamkni tego kàta, a tak e rozpoznawaç przyczyny jaskry wtórnej. Ryc. 11. Badanie gonioskopowe kàta przesàczania metodà Goldmanna. OCT VISANTE to najnowszy instrument obrazowania przedniego odcinka oka, pozwalajàcy rozpoznaç: mechanizm zamkni cia kàta, zakres i charakter zamkni cia odwracalny czy nieodwracalny (zarostowy), zweryfikowaç obrazowo efekt indywidualnie dobranego zabiegu, monitorowaç ten efekt w czasie. Ryc. 12. OCT VISANTE firmy Zeiss. 17

18 Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego (c.w.) CiÊnienie zbyt wysokie dla danego oka stanowi g ówny czynnik ryzyka jaskry. Jego pomiar musi byç zatem wiarygodny i precyzyjny, gdy jest wa ny dla decyzji o stopniu intensywnoêci leczenia. WSPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej stosuje si pomiary c.w. metodà Goldmanna, stanowiàcà Êwiatowy standard tonometrii. Ryc. 13. Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego tonometrem Goldmanna. Wyniki pomiaru c.w. sà weryfikowane pachymetrià, tzn. badaniem gruboêci centralnej cz Êci rogówki (CCT), gdy nietypowo grube rogówki mogà je zawy aç, a cienkie zani aç. W Polsce stosuje si ró ne metody tonometrii, oparte na ró nych zasadach fizycznych, co powoduje, e ich wyniki mogà si istotnie ró niç. Kontrole powinny byç wi c wykonywane zawsze tym samym typem tonometru, aby nie powodowaç niepokoju chorego ani b dnych decyzji terapeutycznych. 18

19 Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej Post p neuropatii jaskrowej jest tym szybszy, im bardziej jest ona zaawansowana. Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodek Okulistyki Klinicznej zapewnia: 1. Wczesne wykrywanie pierwotnego zamkni cia kàta (PZK) oraz zabiegi laserowe usuwajàce anatomiczne warunki jego powstawania. Stanowi to profilaktyk jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK), cechujàcà si dramatycznymi w skutkach atakami PZK, lub, jeszcze groêniejszym, podst pnym zarastaniem kàta. 2. Wczesne rozpoznanie jaskry z okreêleniem jej typu i stopnia zaawansowania choroby. 3. Indywidualny dobór metody leczenia dostosowany do typu jaskry i jej zaawansowania, a tak e do trybu ycia, mo liwoêci i oczekiwaƒ chorego. 4. SkutecznoÊç i nie obni ajàce jakoêci ycia leczenie zachowawcze wg zasad: minimalna cz stoêç podawania leku (optymalnie 1 raz dziennie przed snem lub rano!) minimalna liczba leków uzyskiwana przez wykorzystywanie ich maksymalnego dzia ania, minimalne objawy uboczne dzi ki starannemu instrukta owi techniki podawania kropli do oka. 5. Indywidualny dobór zabiegów laserowych mogàcych usunàç przyczyn wysokiego ciênienia i byç alternatywà stosowania leków lub zminimalizowania ich liczby. 19

20 6. Poczucie bezpieczeƒstwa chorego, wynikajàce z obiektywnej kontroli skutecznoêci leczenia wysoko czu ymi, indywidualnie dobranymi, metodami oceny siatkówki i nerwu wzrokowego oraz iloêciowà metodà badania pola widzenia. 7. WyjaÊnienie choremu istoty jego choroby tak, aby móg Êwiadomie uczestniczyç w podejmowaniu decyzji o sposobie jej leczenia, w tym operacyjnego. Chory powinien rozumieç, i operacja przeciwjaskrowa (np. trabekulektomia) nie poprawia wzroku, gdy istniejàce uszkodzenie nerwu wzrokowego jest nieodwracalne. Jej celem jest zahamowanie post pu choroby, a zatem ratowanie tego co zosta o. Dlatego te nie mo na operowaç zbyt póêno gdy prawie nic nie zosta o. 8. Przestrzeganie nadrz dnej zasady, która polega na osiàganiu maksymalnego skutku terapeutycznego przy mo liwie minimalnym fizycznym i psychicznym obcià eniu chorego w do ywotnim leczeniu jaskry.

21 Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie zamkni tego kàta (JPZK) Bezdotykowe, nieinwazyjne obrazowanie przedniego odcinka oka metodà AS OCT VISANTE pozwala rozpoznaç PZK i jego typ. Poznanie mechanizmu zamkni cia kàta zarówno w okresie zagro- enia jaskrà, jak i w o oczach z ju istniejàcà JPZK, pozwala na dobranie optymalnej metody zabiegu korygujàcego stan anatomiczny. CZYNNIKI RYZYKA PZK typu I i III (z blokiem êrenicznym) wiek powy ej 50 lat, p eç eƒska, oczy nadwzroczne (tj. wymagajàce korekcji okularowej ze znakiem +): u osób po r.. wykonujàcych wielogodzinnà prac wzrokowà z bliskiej odleg oêci bez prawid owej korekcji okularowej, u osób starszych, np. podczas czytania z pochylonà g owà bez korekcji okularowej, szczególnie przy wspó istnieniu poczàtków zaçmy, ostre pierwotne zamkni cie kàta (dawniej tzw. atak jaskry) u krewnych pierwszego stopnia (cechy anatomiczne sà dziedziczne). Osoby z ww. czynnikami ryzyka powinny przy okazji zmiany okularów wykonaç badanie obrazowe przedniego odcinka oka AS OCT VISANTE, aby upewniç si, czy w ich przypadku nie jest konieczny profilaktyczny zabieg laserowy. 21

22 Eliminowanie anatomicznych warunków do powstania pierwotnego zamkni cia kàta (PZK) Zabiegi laserowego poszerzenia kàta przesàczania: IRYDOTOMIA jest to laserowe wyci cie otworka w t czówce (ryc. 15). Stosuje si jà jako pierwszy etap leczenia w PZK z blokiem êrenicznym (typ I PZK) lub w mieszanym mechanizmie zamkni cia (typ III PZK), w którym blok êreniczny jest jednym z elementów. p Ryc. 15. Wynik irydotomii laserowej: otworek w nasadzie t czówki widoczny w powi kszeniu biomikroskopu. IRYDOPLASTYKA jest to laserowe sp aszczenie nasady t czówki. Wskazaniem do irydoplastyki jest PZK typu II z konfiguracjà p askiej t czówki, a tak e typ III PZK. Ryc. 16a. Irydoplastyka laserowa w PZK typu III. Konfiguracja p askiej t czówki z tworzàcym si zrostem t czówkowo- -beleczkowym (strza ki). 22 Ryc. 16b. Po irydoplastyce: sp aszczenie nasady t czówki, rozerwanie zrostu i otwarcie kàta.

23 Wczesne usuni cie soczewki w przypadku wspó istnienia zaçmy poczàtkowej. Jest to najbardziej racjonalne i najskuteczniejsze leczenie w PZK z blokiem êrenicznym powodowanym du à soczewkà, a wi c zarówno w PZK typu I, jak i III. Wymiana soczewki nie wp ywa jedynie na PZK typu II, powodowane wy àcznie konfiguracjà p askiej t czówki. Ryc. 17a. Stan zagra ajàcego PZK z blokiem êrenicznym w oku z rozwijajàcà si zaçmà. Ryc. 17b. Otwarcie kàta po usuni ciu zaçmy z wszczepieniem sztucznej soczewki. 23

24 Post powanie w nadciênieniu ocznym (NO) Osoby, u których stwierdzono NO przechodzà pe ne badanie w kierunku: istnienia jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego wspomagane wysoko czu ymi metodami obrazowymi, badanie obrazowe przedniego odcinka (AS OCT Visante ) w celu wykluczenia PZK mogàcego powodowaç okresowe zwy ki c.w. Nie potwierdzenie adnego z ww. stanów jest podstawà zalecenia obserwacji, polegajàcej na wykonywaniu analogicznych badaƒ kontrolnych raz na 1 2 lata. Monitorowanie stanu nerwu wzrokowego i siatkówki u osób z nadciênieniem ocznym (NO) wysoko czu ymi metodami (OCT lub HRT), a w przypadku potrzeby równie stanu przedniego odcinka (OCT VISANTE ), pozwala: postawiç wczesne rozpoznanie i podjàç odpowiednie leczenie, uniknàç zb dnego leczenia u osób niezagro onych, zapewniç wszystkim pacjentowi poczucie bezpieczeƒstwa. 24

25 Informacja dla chorego Warunkiem prawid owego dzia ania leków podawanych w kroplach jest: przestrzeganie sta ej cz stoêci i pory podawania leku, prawid owa technika ich wkraplania. Ka dy chory na jaskr otrzymuje na piêmie informacj, ile razy i o jakich godzinach powinien zakraplaç leki. Zalecony rozk ad godzin wynika z czasu ich dzia ania. Krople przeciwjaskrowe z grupy prostaglandyn zakrapla si 1 raz na dob, o sta ej i wygodnej dla chorego porze. Krople z grupy beta-blokerów (zawierajàce timolol) stosuje si najcz Êciej co 12 godzin. Poniewa w czasie snu nocnego ich dzia anie s abnie, zakrapla si je wieczorem co najmniej na 2 godz. przed zaêni ciem, aby lek zdà y osiàgnàç maksymalne dzia anie. Okulista mo e na przyk ad zaleciç stosowanie leku o godz. 7:00 i 19:00, jeêli upewni si, e wyznaczone godziny nie kolidujà z trybem ycia i obowiàzkami pacjenta. Nieprawid owa technika podawania kropli do wewn trznego kàcika oka powoduje ich zasysanie przez drogi zowe do nosa i gard a. Lek nie dzia a skutecznie, gdy nie uzyskuje wystarczajàcego st enia w tkankach oka, mo e natomiast powodowaç dzia anie niepo àdane. Takie krople jak Oftensin, Timolol i in. z grupy beta-blokerów mogà prowokowaç skurcz oskrzeli oraz zaburzenia pracy serca i sà przeciwwskazane w astmie oskrzelowej oraz niewydolnoêci krà enia. 25

26 Technika podawania kropli do oczu Przed podawaniem kropli nale y umyç r ce. Odchyliç g ow ku ty owi i odciàgnàç dolnà powiek od strony skroni. Buteleczk z kroplami skierowaç ku utworzonej w ten sposób kieszonce i, naciskajàc lekko jej trzon, wycisnàç jednà kropl leku (ryc. 18). Ryc. 18. Po podaniu kropli do jednego oka nale y zamknàç powieki na 1 2 minuty, aby lek przeniknà do jego wn trza. Nale y bezwzgl dnie unikaç mrugania, powodujàcego odp yw leku przez drogi zowe do nosa i gard a. Po 2 minutach t samà technik nale y zastosowaç w drugim oku. Wprzypadku stosowania beta-blokerów i leków z o onych zaleca si ucisnàç palcem przyêrodkowym kàcik szpary powiekowej, aby nie dopuêciç do wnikni cia kropli przez kana zowy do nosa i gard a (ryc. 19). Ryc. 19. UWAGA: Przy podawaniu 2 leków o tej samej porze przed kolejnym zakropleniem konieczna jest 5 minutowa przerwa. 26

27 Spis treêci Co to jest jaskra Na jakiej podstawie rozpoznaje si jaskr Dlaczego w oku wzrasta ciênienie g ówny czynnik ryzyka jaskry. 6 Jak dzia a kàt przesàczania Stan kàta przesàczania decyduje o typie jaskry JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) Jaskra normalnego ciênienia (JNC) JASKRA WTÓRNA OTWARTEGO KÑTA (JPOK) Jaskra w przebiegu zespo u pseudoeksfoliacji (PEX) Jaskra barwnikowa JASKRA PIERWOTNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JPZK) Pierwotne zamkni cie kàta (PZK) Typ I PZK (z blokiem êrenicznym) Typ II PZK z konfiguracjà p askiej t czówki Typ III PZK (mieszany I + II) PODOSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA OSTRE PIERWOTNE ZAMKNI CIE KÑTA JASKRA WTÓRNIE ZAMKNI TEGO KÑTA (JPZK) Diagnostyka jaskry w SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej Rozpoznanie typu jaskry (gonioskopia, AS OCT VISANTE ) Pomiar ciênienia wewnàtrzga kowego Zasady leczenia w Centrum Jaskry SPEKTRUM OÊrodku Okulistyki Klinicznej Profilaktyka i leczenie jaskry pierwotnie zamkni tego kàta Czynniki ryzyka PZK typ I i III (z blokiem êrenicznym) Eliminowanie anatomicznych warunków do pierwotnego zamkni cia kàta (PZK) Zabiegi laserowe: irydotomia, irydoplastyka Wczesne usuni cie soczewki Post powanie w nadciênieniu ocznym (NO) Informacja dla chorego Technika podawania kropli do oczu

28 NOTATKI 28 Copyright by M.H. Ni ankowska, Wroc aw 2011

29

30

31 Kierownictwo: prof. dr hab. M. Hanna Ni ankowska Pe ne SPEKTRUM diagnostyki i leczenia okulistycznego OKULISTYKA NA NAJWY SZYM ÂWIATOWYM POZIOMIE NOWOCZESNA CHIRURGIA JEDNEGO DNIA CHIRURGIA REFRAKCYJNA korekta wad wzroku (excimer laser, soczewki fakijne) OPERACJE ZAåMY (soczewki toryczne, wieloogniskowe) WITREKTOMIA OPERACJE ZEZA OKULISTYKA DZIECI CA NASI SPECJALIÂCI Prof. dr hab. Maria Hanna Ni ankowska Dr n. med. Marek åwirko Dr n. med. Magdalena Koziorowska Dr n. med. Jaros aw Marek Dr n. med. Maria Muzyka-Woêniak Dr n. med. Jolanta Oficjalska Dr n. med. ukasz Szelepin Dr n. med. Hanna Zajàc-Pytrus Dr n. med. Aneta Hill-Bator Dr n. med. Joanna Jakubaszko-Jab oƒska Dr n. med. Rados aw Kaczmarek Dr n. med. Patrycja Krzy anowska-berkowska Dr n. med. Krystyna Pellar Lek. spec. chorób oczu Ewa Anielska Lek. spec. chorób oczu Anna Barç Lek. spec. chorób oczu Dagmara Ka kun-woleƒska Lek. spec. chorób oczu Piotr Marszalik Lek. spec. chorób oczu Beata Szwacz Lek. spec. chorób oczu Dorota Teklak Lek. spec. chorób oczu Maria Turska Lek. spec. chorób oczu Anna Zió kowska SPEKTRUM OÂRODEK OKULISTYKI KLINICZNEJ ul. Olszewskiego Wroc aw tel Godziny otwarcia oraz rejestracja: Pn. Pt. godz. 07:30 19:30 Sob. godz. 08:00 14:00 Us ugi prywatne rejestracja tel Akceptowane formy p atnoêci: karty kredytowe, gotówka, przelewy bankowe Umowy z ubezpieczycielami

32