max. do 5 słów oddzielonych przecinkiem max. do 5 słów oddzielonych przecinkiem max. 36 miesięcy

Transkrypt

1 Załącznik nr 5. Wzór wniosku o dofinansowanie Część I Nr rejestracyjny wniosku (nadany przez Generator Wniosków) Data złożenia wniosku w Generatorze Wniosków (wskazana przez Generator Wniosków) A. INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 1. Tytuł projektu (w języku polskim) Tytuł projektu (w języku angielskim) 2. Akronim max. do 10 znaków Obszar naukowy (wg OECD + dyscyplina szczegółowa) Dział gospodarki (wg PKD) Symbol obszaru z listy obszarów objętych Przedsięwzięciem (I, II, III,IV) Słowa kluczowe (w języku polskim) Słowa kluczowe (w języku angielskim) Planowany okres realizacji (w miesiącach) max. do 5 słów oddzielonych przecinkiem max. do 5 słów oddzielonych przecinkiem max. 36 miesięcy Streszczenie projektu w języku polskim Maksymalnie 1000 znaków. Streszczenie może być rozpowszechnione przez Centrum po przyznaniu dofinansowania projektu. Streszczenie projektu w języku angielskim 6. Maksymalnie 1000 znaków. Streszczenie może być rozpowszechnione przez Centrum po przyznaniu dofinansowania projektu. B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 7. Rodzaj wnioskodawcy Skład konsorcjum Konsorcjum naukowe 1

2 Lp. Status Nazwa Nazwa skrócona 1. Lider konsorcjum Członek konsorcjum 1 3. Członek konsorcjum B1. INFORMACJE O LIDERZE Nazwa i adres Lidera, telefon, fax, , www) Status organizacyjny Lidera (UP,UN, IB, IN, PM,PŚ,PD, I) 1 Osoba/osoby uprawniona/e do reprezentowania Lidera (imię, nazwisko, funkcja) 12. NIP, REGON, KRS Lidera Osoba do kontaktu (imię, nazwisko, telefon, ) Oświadczam, że : - zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i...(nazwa Lidera) nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł; -....(nazwa Lidera) nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZY LIDERA BĘDĄCEGO PRZEDSIĘBIORCĄ 15. Czy przedsiębiorstwo występuje o udzielenie pomocy publicznej? 16a. 16b. Zwiększenie intensywności publicznej na prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków. Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu, b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, dotyczy nie dotyczy 1 UP uczelnia publiczna, UN uczelnia prywatna/niepubliczna, IB instytut badawczy, IN instytut naukowy PAN, PM mikro/małe przedsiębiorstwo, PŚ średnie przedsiębiorstwo, PD duże przedsiębiorstwo, I inna. 2

3 16c. 16d. małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej;; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową, która ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty prac rozwojowych, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z umowy o wykonanie i finansowanie Projektu pomiędzy KGHM a Wykonawcą i Współwykonawcą; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. Gdy wnioskodawca jest dużym przedsiębiorcą należy przedstawić analizę porównawczą wskazującą spełnienie co najmniej jednej z poniższych przesłanek, w porównaniu do sytuacji, jaka miałaby miejsce przy braku udzielenia pomocy: a) znaczące zwiększenie rozmiaru projektu, b) znaczące zwiększenie zakresu projektu, c) znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej na B+R+I, d) znaczące przyspieszenie zakończenia projektu. Analiza porównawcza załącznik A do Wniosku. Jeśli wybrano dotyczy wymagane jest załączenie prawidłowo przygotowanej analizy porównawczej, które warunkuje otrzymanie pomocy publicznej przez dużego przedsiębiorcę. Czy przedsiębiorstwo otrzymało pomoc publiczną przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną? Jeżeli zaznaczono Tak jeden plik do pobrania i podłączenia skanu podpisanego przez osobę/by upoważnioną/ne do reprezentowania Wnioskodawcy. Informacja o uzyskanej pomocy publicznej innej niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie załącznik B do Wniosku. Jeżeli zaznaczono Nie dwa pliki do pobrania i podłączenia oddzielnie skanów podpisanych przez osobę/by upoważnioną/ne do reprezentowania Wnioskodawcy. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy załącznik C do Wniosku. a ponadto: Informacja o uzyskanej pomocy publicznej innej niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie załącznik B do Wniosku. 3 dotyczy TAK nie dotyczy NIE pkt. 15 dotyczy wszystkich przedsiębiorstw jeżeli zaznaczono NIE to nie pojawiają się pkt. 16a, 16b, 16c, 16d., pkt. 16a jeśli zaznaczono nie dotyczy to pkt. 16b jest nieaktywny, pkt. 16c dotyczy tylko DUŻEGO przedsiębiorcy, pkt. 16a, 16b, 16d dotyczy wszystkich przedsiębiorców. Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania 17a. dotyczy nie dotyczy przemysłowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków:

4 Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu, 17b. b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową, która ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty badań przemysłowych, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z umowy o wykonanie i finansowanie Projektu pomiędzy KGHM a Wykonawcą i Współwykonawcą; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. TAK NIE 17c. Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane za pośrednictwem: a) konferencji technicznych lub naukowych lub, b) czasopism naukowych, technicznych, lub powszechnie dostępnych baz danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań, c) oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z umowy o wykonanie i finansowanie Projektu pomiędzy KGHM a Wykonawcą i Współwykonawcą. B2. INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY odrębne dla każdego partnera niebędącego liderem 18. Nazwa i adres Wnioskodawcy, telefon, fax, e- mail, www) Status organizacyjny Wnioskodawcy(UP,UN, IB, IN, PM,PŚ,PD, I) 2 Osoba/osoby uprawniona/e do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) 21. NIP, REGON, KRS Wnioskodawcy 22. Osoba do kontaktu (imię, nazwisko, telefon, ) Oświadczam, że: zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i...(nazwa Lidera) nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł; 2 UP uczelnia publiczna, UN uczelnia prywatna/niepubliczna, IB instytut badawczy, IN instytut naukowy PAN, PM mikro/małe przedsiębiorstwo, PŚ średnie przedsiębiorstwo, PD duże przedsiębiorstwo, I inna. 4

5 -....(nazwa Lidera) nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. DODATKOWE INFORMACJE dotyczy partnera będącego przedsiębiorcą 24. Czy przedsiębiorstwo występuje o udzielenie pomocy publicznej? 25a. Zwiększenie intensywności publicznej na prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: dotyczy nie dotyczy 25b. Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu, b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą; lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową, która ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty prac rozwojowych, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z umowy o wykonanie i finansowanie Projektu pomiędzy KGHM a Wykonawcą i Współwykonawcami; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. 25c. Gdy wnioskodawca jest dużym przedsiębiorcą należy przedstawić analizę porównawczą wskazującą spełnienie co najmniej jednej z poniższych przesłanek, w porównaniu do sytuacji, jaka miałaby miejsce przy braku udzielenia pomocy: a) znaczące zwiększenie rozmiaru projektu, b) znaczące zwiększenie zakresu projektu, c) znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej na B+R+I, d) znaczące przyspieszenie zakończenia projektu. dotyczy nie dotyczy Analiza porównawcza załącznik A do Wniosku. Jeśli wybrano dotyczy wymagane jest załączenie prawidłowo przygotowanej analizy porównawczej, które warunkuje otrzymanie pomocy publicznej przez dużego przedsiębiorcę. 5

6 Czy przedsiębiorstwo otrzymało pomoc publiczną przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną? Jeżeli zaznaczono Tak jeden plik do pobrania i podłączenia skanu podpisanego przez osobę/by upoważnioną/ne do reprezentowania Wnioskodawcy. 25d. Informacja o uzyskanej pomocy publicznej innej niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie załącznik B do Wniosku. Jeżeli zaznaczono Nie dwa pliki do pobrania i podłączenia oddzielnie skanów podpisanych przez osobę/by upoważnioną/ne do reprezentowania Wnioskodawcy. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy załącznik C do Wniosku. a ponadto: Informacja o uzyskanej pomocy publicznej innej niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie załącznik B do Wniosku. pkt. 23 dotyczy wszystkich przedsiębiorstw jeżeli zaznaczono NIE to nie pojawiają się pkt. 25a, 25b, 25c, 25d, pkt. 25a jeśli zaznaczono nie dotyczy to pkt. 25b jest nieaktywny, pkt. 25c dotyczy tylko DUŻEGO przedsiębiorcy, pkt. 25a, 25b, 25d dotyczy wszystkich przedsiębiorców. Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe 26a. o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków dotyczy nie dotyczy 26b. Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu, b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową, która ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty badań przemysłowych, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z umowy o wykonanie i finansowanie Projektu pomiędzy KGHM a Wykonawcą i Współwykonawcą; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. 6

7 26c. Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane za pośrednictwem: a) konferencji technicznych lub naukowych lub, b) czasopism naukowych, technicznych, lub powszechnie dostępnych baz danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań, c) oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z umowy o wykonanie i finansowanie Projektu pomiędzy KGHM a Wykonawcą i Współwykonawcą. C. INFORMACJE O ZESPOLE REALIZUJĄCYM PROJEKT 27. Lp. 1 2 Stopień/Tytuł naukowy Imię i Nazwisko Funkcja w zespole KP kierownik projektu CZ członek zespołu Nazwa skrócona jednostki OŚWIADCZENIA 28. Oświadczenie woli załącznik D do Wniosku Pełnomocnictwa Należy dołączyć w przypadku, gdy dokumenty wymagane załącznikiem nr 6 do Regulaminu podpisane są przez osoby nieupoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy. Nie dotyczy osób których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących. 7

8 Part II Description of work 3 GENERAL INFORMATION 1. Project full title 2. Project Acronym Max. 10 marks Duration of the project (in month) Keywords Summary of the project Max 36 months Max. 5 words Max words PROJECT COORDINATOR DETAILS First name Title (prof., PhD, etc.) Country Fax Family name Position held Phone Organisation name Address of the organisation (Building; PO Box; Street; Town; Postcode) Organisation of website PROJECT CONSORTIUM Organisation name Abbreviated organisation name Organisation type 4 Contact person/ Leader of the Consortium Consortium Member 1 3 Cały dokument dotyczący oceny merytorycznej wniosku powinien być przygotowany w języku angielskim. 4 HE Higher Education, RES Research, SE Small Enterprise, ME Medium Enterprise, LE Large Enterprise 8

9 Consortium Member 2.. D PROJECT DESCRIPTION (max. 25 pages A4: Times New Roman 11, single line spacing) 1. GENERAL CONCEPT AND OBJECTIVES Provide information on (max. 5 pages A4): a) general concept of the project, b) scientific and/or technical relevancy of the project to the call topic, c) objectives of the project, d) novelty in the context of the state-of-the-art in the field concerned, e) contribution of the project results to science and technology development. 2. ORIGINALY OF THE PROJECT/INNOVATIVENESS OF THE IDEA Provide information on (max. 4 pages A4): a) innovativeness of the project outputs (solution, products etc.) and their added value, b) significance of novelty of the solution in relation to the state-of-the-art in the field concerned, c) relevance of the outputs to international level of expertise. 3. SCIENTIFIC AND TECHNICAL METHODOLOGY Provide an outline of the scientific and technological approach or methodology by means of which the project objectives will be reached (max 4 pages A4 ) including: a) state-of-the-art including recent research relevant to the project, b) methodologies and techniques proposed, c) project structure (tasks and interdependencies between them), d) milestones, deliverables and time schedule, e) significant risks and associated contingency plans, f) project management. A detailed work plan broken down into tasks which should follow the logical phases of the project implementation - up to 1 A4 page per task, recommended number of tasks: up to 5 (max. 5 pages A4) according to following scheme: 9

10 Task No. 1 Starting date Task title Activity type Participant short name Person-months per participant Objectives Description of work (possibly broken down into tasks) and the role of partners Deliverables (e.g. prototypes, new technologies established/ tested, etc.) and the project month delivery (measured in months from the first month of the project start) Milestones for each task Task No. 2 Starting date Task title Activity type Participant short name Person-months per participant Objectives Description of work (possibly broken down into tasks) and the role of partners Deliverables (e.g. prototypes, new technologies established/ tested, etc.) and the project month delivery (measured in months from the first month of the project start) Milestones for each task 10

11 4. EXPLOITATION OF PROJECT OUTPUTS AND THEIR ADDED VALUE Provide information on (max. 4 pages A4): a) planned exploitation of project outputs including commercialization, subject to the way of protection of the project agreed with or adopted by KGHM Polska Miedź S.A. b) potential market for new knowledge/ project outputs, c) impact on the companies (growth, competitiveness, employment), d) estimated economic advantages (e.g. estimated income, savings) - with a presentation of methods for estimating, e) other (e.g. social or environmental) added value foreseen resulting from the implementation of the project results. 5. COMPETENCE AND EXPERTISE OF APPLICANT TEAM AND CONSORTIUM Provide the profiles of the staff involved - CVs of Principal Investigator and other key staff describing their relevant professional experience (max. 4 pages A4 )including: a) experience in managing R&D projects (Principal Investigator), b) achievements in implementation of R&D results - new technologies developed, innovative products, prototypes, patents, licensing, c) participation in projects funded from both public and private resources with particular emphasis on the results exploitation (e.g. practical implementation), d) scientific papers, patents, patent applications, prizes, e) resources available to carry out the project (research infrastructure, equipment and staff, etc.), f) technical expertise with regard to the scope of the project, g) synergies between the consortium partners. 11

12 E. PROJECT TIMETABLE max. number of tasks must not exceed 5 Task No. Task title Task type Partner Task starting Date Task ending Total cost [ ] Requested funding [ ] Partner contribution [ ] Participate of funding (%) Total project costs ( 5 ): 5 All amounts converted to EUR according to the PLN/EUR average exchange rate published by the National Bank of Poland on the working day of call for proposals. 12

13 F DETAILED PROJECTED COSTS Task No. Type of task Eligible costs [ ] Total cost [ ] 8= Partner contribution [ ] Requested funding [ ] 10=8-9 W A E O P O=(Op+W+A)x max 25% SUB TOTAL SUB TOTAL SUB TOTAL SUB TOTAL Please indicate in the table the cost over the whole duration of the planned work, for each task, for each cost category. 13

14 F1 COSTS JUSTIFICATION Task title Short task description (max. 1/3 A4 page) Task cost justification by category W (personal costs) Justification: Task no.. Cost ( ) A (equipment) Cost ( ) E (sub-contract) Justification: Justification: Cost ( ) Op (materials) Justification: Cost ( ) 14

15 O (other costs) Justification: Total cost ( ) Cost ( ) 15