PRACE POGL DOWE. Hiperkalciuria. Hypercalciuria

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRACE POGL DOWE. Hiperkalciuria. Hypercalciuria"

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Tomasz WRÓBLEWSKI 1 Antoni WYSTRYCHOWSKI 2 Hiperkalciuria Hypercalciuria 1 Oddzia³ Nefrologiczny i Chorób Wewnêtrznych, Szpital Powiatowy w Chrzanowie Ordynator: Dr n. med. Maciej Kiersztejn 2 Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŒUM w Katowicach, SPSK im. A. Mielêckiego ŒUM w Katowicach Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wiêcek Dodatkowe s³owa kluczowe: wapñ hiperkalciuria kamica nerkowa kamica uk³adu moczowego Additional key words: calcium hypercalciuria nephrolithiasis urolithiasis Hiperkalciuria jest najczêœciej wystêpuj¹cym zaburzeniem metabolicznym, prowadz¹cym do powstania kamicy uk³adu moczowego. Do mechanizmów patogenetycznych, odpowiedzialnych za wystêpowanie hiperkalciurii, nale ¹ zwiêkszona jelitowa absorpcja wapnia, wzmo ona resorpcja wapnia z koœci i/lub upoœledzone wch³anianie zwrotne wapnia przez kanaliki nerkowe; natomiast czynnikami dietetycznymi, sprzyjaj¹cymi hiperkalciurii, s¹ przede wszystkim du e spo- ycie sodu oraz nadmierne spo ycie bia³ka. W artykule omówiono patofizjologiê zwiêkszonego wydalania wapnia z moczem oraz t³o genetyczne tzw. hiperkalciurii samoistnej. Przedstawiono w zarysie uproszczony schemat postêpowania diagnostycznego w hiperkalciurii oraz dostêpne interwencje lecznicze o udowodnionej skutecznoœci w hiperkalciurii samoistnej. Postêpowanie dietetyczne w przypadku hiperkalciurii obejmuje zmniejszenie spo ycia sodu, bia³ka i szczawianów w diecie. Diuretyki tiazydowe, w po³¹czeniu z diet¹ ubogosodow¹, okaza³y siê skuteczne w zmniejszaniu wydalania wapnia z moczem i redukcji natê- enia hiperkalciurii samoistnej. Cytrynian potasu zaœ hamuje powstawanie z³ogów zawieraj¹cych wapñ w drogach moczowych. Nale y natomiast unikaæ nadmiernej redukcji spo ycia wapnia w diecie, poniewa mo e to prowadziæ do zwiêkszenia wydalania szczawianów z moczem i sprzyjaæ powstawaniu z³ogów. Dieta uboga w wapñ mo e w warunkach istniej¹cej hiperkalciurii prowadziæ równie do ujemnego bilansu wapniowego, zwiêkszaj¹c tym samym ryzyko rozwoju osteopenii. Hypercalciuria is the most common metabolic abnormality that causes urolithiasis. The pathogenetic mechanisms responsible for hypercalciuria include enhanced gastrointestinal absorption of calcium, increased bone resorption and/or decreased renal reabsorption of calcium; the main dietary factors promoting hypercalciuria are high dietary sodium intake and proteinrich diet. The authors discuss pathophysiology of hypercalciuria and genetic factors behind 'idiopathic hypercalciuria'. The simplified diagnostic approach to hypercalciuria is outlined herein, and available therapeutic interventions of proven efficacy in idiopathic hypercalciuria are presented as well. Dietary intervention for hypercalciuria should include reduced sodium, protein and oxalate intake. Thiazide diuretics, in conjunction with a low-sodium diet, tend to reduce urinary calcium excretion and ameliorate idiopathic hypercalciuria. Potassium citrate acts as an inhibitor of calcium stone formation in the urinary tract. A low-calcium diet should generally be avoided, as it may increase urinary oxalate excretion and actually promote stone formation. In addition, a low-calcium diet may lead to negative calcium balance in subjects with hypercalciuria, and therefore increases the risk of osteopenia. Adres do korespondencji: Lek. Tomasz Wróblewski Oddzia³ Nefrologiczny i Chorób Wewnêtrznych, Szpital Powiatowy w Chrzanowie Chrzanów, ul. Topolowa 16 Tel Fax Epidemiologia Hiperkalciuria jest najczêœciej spotykanym zaburzeniem metabolicznym wœród pacjentów z kamic¹ wapniow¹ uk³adu moczowego. Czêstoœæ wystêpowania hiperkalciurii w krajach zachodnioeuropejskich zwiêksza siê wraz ze wzrostem czêstoœci wystêpowania kamicy nerkowej. Kamica uk³adu moczowego stanowi natomiast powa ny problem zdrowotny na ca³ym œwiecie, a szacunkowa czêstoœæ jej wystêpowania w ci¹gu ca³ego ycia wynosi oko³o 10-12% u mê czyzn i 5-6% u kobiet. W oko³o po³owie przypadków choroba przebiega w sposób nawrotowy, a jej dominuj¹c¹ postaæ w krajach rozwiniêtych stanowi kamica górnego odcinka dróg moczowych. Oko³o 80% z³ogów wystêpuj¹cych w drogach moczowych stanowi¹ z³ogi sk³adaj¹ce siê ze zwi¹zków wapnia (najczêœciej szczawianów wapnia; rzadziej z fosforanów wapnia), natomiast u blisko 50% pacjentów z kamic¹ wapniow¹ uk³adu moczowego (calcium stone formers, CSF) stwierdza siê obecnoœæ hiperkalciurii. Szacuje siê, e hiperkalciuria mo e wystêpowaæ nawet u oko³o 10% populacji ogólnej. Pierwotna nadczynnoœæ przytar- 107

2 czyc, tj. najczêœciej wystêpuj¹ca pierwotna przyczyna hiperkalciurii resorpcyjnej, przebiegaj¹ca z hiperkalcemi¹, jest jednak rozpoznawana u mniej ni 1% pacjentów z kamic¹ uk³adu moczowego. Natomiast hiperkalciuria idiopatyczna stanowi pierwotne zaburzenie metaboliczne a u prawie 40-50% chorych z kamic¹ uk³adu moczowego. Chocia wyró nia siê liczne i nie do koñca poznane mechanizmy prowadz¹ce do wytr¹cania siê i powiêkszania kryszta³ów wapniowych w drogach moczowych, hiperkalciuria sama w sobie jest uznawana za istotny i odwracalny czynnik ryzyka tworzenia siê z³ogów w uk³adzie moczowym. Stanowi ona istotny czynnik sprzyjaj¹cy krystalizacji, zaburzaj¹c fizjologiczn¹ równowagê pomiêdzy ró nymi czynnikami hamuj¹cymi i sprzyjaj¹cymi krystalizacji z³ogów w drogach moczowych [3,4,12,18,25,54,61,63]. Definicja Hiperkalciuriê definiuje siê na podstawie natê enia wydalania wapnia z moczem w 24-godzinnej zbiórce moczu, które w takim przypadku jest wiêksze ni 4 mg/kg/ 24h (tj. 0,1 mmol/kg/24h), niezale nie od p³ci i wieku, przy braku modyfikacji dietetycznych mog¹cych mieæ wp³yw na wielkoœæ tego wydalania (na zwyk³ej diecie). W praktyce przyjmuje siê natomiast, e podstaw¹ rozpoznania hiperkalciurii jest potwierdzenie wydalania wapnia z moczem w iloœci przekraczaj¹cej 300 mg/24h (7,5 mmol/24h) u mê czyzn, 250 mg/24h (6,25 mmol/24h) u kobiet i 4 mg/kg/24h (0,1 mmol/kg/24h) u dzieci. WskaŸnik wapniowo-kreatyninowy (fasting urinary calcium to creatinine ratio, UCa/Cr) (jako mg wapnia/mg kreatyniny), okreœlany na czczo w porannej próbce moczu, przekracza wówczas wartoœci przyjête jako prawid³owe dla poszczególnych grup wiekowych (odpowiednio, do 1. r.. <0,3; od 1 do 5. r.. <0,28; od 5 do 10 r.. <0,21; powy ej 10 r.. i dla doros³ych <0,16) [6,9, 13,25,30,32, 56,61,63]. Przyczyny Hiperkalciuria jest wynikiem zaburzeñ metabolicznych dotycz¹cych uk³adów zwi¹zanych z transportem wapnia na poziomie nerek, jelita i/lub koœci, które regulowane s¹ przez 1,25(OH) 2 (kalcytriol) i parathormon. Obecnoœæ hiperkalciurii mo e byæ zale na od wielu czynników, w tym tak e genetycznych. Do wyst¹pienia hiperkalciurii mog¹ przyczyniaæ siê czynniki dietetyczne (dieta bogata w wapñ, sód, wêglowodany i bia³ka, a uboga w fosforany i potas); mo e ona równie mieæ zwi¹zek ze zwiêkszeniem wch³aniania wapnia w jelicie (nadmiar witaminy D, pierwotna nadczynnoœæ przytarczyc, sarkoidoza, ch³oniaki, i niektóre przyczyny genetyczne), ze zwiêkszeniem resorpcji koœci (pierwotna nadczynnoœæ przytarczyc, przerzuty nowotworowe do koœci, szpiczak, choroba Pageta, nadczynnoœæ tarczycy, unieruchomienie, hiperkortyzolizm, terapia kortykosteroidami) albo ze zmniejszeniem wch³aniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych (diuretyki, akromegalia, zespó³ Bartter'a, rodzinna hipokalcemia dziedziczona w sposób dominuj¹cy, choroba Dent'a, zespó³ rodzinnej hipomagnezemii-hiperkalciurii, nerkowa kwasica cewkowa dystalna typu 1, pseudohipoaldosteronizm, cukrzyca). W sytuacjach, kiedy nie udaje siê zidentyfikowaæ przyczyny, a hiperkalciuria utrzymuje siê stale przy jednoczesnym braku hiperkalcemii i po wdro eniu odpowiednich interwencji dietetycznych, przyjê³o siê u ywaæ terminu hiperkalciuria idiopatyczna (idiopathic hypercalciuria, IH) [24,32,43, 56,62]. Nadmierne dobowe wydalanie wapnia z moczem u pacjentów ze z³ogami w nerkach po raz pierwszy opisa³ Flocks w 1939 roku [21], a póÿniej - w 1953 roku - Albright i wsp. [1] wprowadzili termin hiperkalciuria idiopatyczna (idiopathic hypercalciuria, IH) w celu wyró nienia grupy pacjentów wytwarzaj¹cych z³ogi wapniowe w uk³adzie moczowym (calcium stone formers, CSF), u których stwierdzano wprawdzie hiperkalciuriê, ale bez towarzysz¹cej hiperkalcemii, i u których wywiad w kierunku nadu ywania witaminy D, pierwotnej nadczynnoœci przytarczyc, nadczynnoœci tarczycy, nerkowej kwasicy cewkowej, sarkoidozy, innych ziarniniaków lub nowotworu z³oœliwego by³ nieznamienny [27,62]. W 1975 roku Pak i wsp. [41,42] opisali diagnostyczny test obci¹ enia wapniem (oral calcium load test) i zaproponowali podzia³ hiperkalciurii na trzy typy patofizjologiczne, okreœlane mianem hiperkalciurii resorpcyjnej, hiperkalciurii absorpcyjnej (absorptive hypercalciuria, AH) oraz hiperkalciurii nerkowej (renal hypercalciuria, RH; renal calcium leak). Hiperkalciuria resorpcyjna - wed³ug tej klasyfikacji - obejmuje pierwotn¹ nadczynnoœæ przytarczyc oraz hiperkalciuriê spotykan¹ w nowotworach z³oœliwych, gdzie w obu tych przypadkach zarówno stê enie parathormonu (PTH), jak i stê- enie wapnia w surowicy s¹ zwiêkszone; nie jest to zatem prawdziwie 'idiopatyczna' hiperkalciuria. Hiperkalciuriê absorpcyjn¹ (AH) oraz hiperkalciuriê nerkow¹ (RH) ró - nicuje siê zazwyczaj na podstawie wskaÿnika wapniowo-kreatyninowego (fasting urinary calcium to creatinine ratio, UCa/Cr), badanego na czczo (po 12h) w porannej próbce moczu. W przypadkach RH wskaÿnik UCa/Cr wykazuje wartoœci stale wiêksze ni u osób zdrowych. W przypadkach AH wskaÿnik UCa/Cr normalizuje siê (w jej najczêstszym II podtypie) na diecie o ma³ej zawartoœci wapnia (co oznacza 400 mg wapnia i 100 meq sodu dziennie), ale zwiêksza siê zdecydowanie bardziej ni u osób zdrowych po obci¹ eniu wapniem (w iloœci 1 g doustnie) [60]. Od dawna istniej¹ kontrowersje co do tego, czy kliniczny podzia³ hiperkalciurii na typy AH i RH rzeczywiœcie odzwierciedla pierwotne zaburzenia le ¹ce u podstaw jej patogenezy. Zdaniem wielu badaczy dostêpne dzisiaj dane wskazuj¹, e hiperkalciuriê absorpcyjn¹ i nerkow¹ nale- y traktowaæ raczej jako jedno zaburzenie metaboliczne o zró nicowanym wprawdzie pod³o u molekularnym (genetycznym), co postulowali ju doœæ dawno Coe i wsp. [14]; tzw. hiperkalciuria idiopatyczna (IH) stanowi zatem jedynie odzwierciedlenie uk³adowych nieprawid³owoœci w homeostazie wapniowej, prawdopodobnie indukowanych przez zaburzenia regulacji przemiany 1,25(OH) 2, co z kolei prowadzi do zaburzeñ w transporcie wapnia w jelicie, nerkach i koœciach, które charakteryzuj¹ siê zwiêkszeniem absorpcji wapnia w jelicie i resorpcji wapnia z koœci, jak równie zmniejszeniem reabsorpcji wapnia w kanalikach nerkowych [22,25,49,50,62]. Czynniki dietetyczne a wydalanie wapnia z moczem Znacz¹cy wp³yw na wydalanie wapnia z moczem maj¹ takie czynniki dietetyczne, jak spo ycie w diecie wapnia, sodu, bia³ka zwierzêcego, prostych wêglowodanów, a mniejszy - tak e poda kofeiny, alkoholu i potasu; Ÿle zbilansowana dieta mo e wprawdzie nasilaæ istniej¹c¹ hiperkalciuriê, jednak sama rzadko jest czynnikiem prowadz¹cym do wyst¹pienia hiperkalciurii. Wielkoœæ poda y wapnia w diecie nie przek³ada siê wprost na jego wydalanie czy ryzyko powstawania z³ogów wapniowych w uk³adzie moczowym [15,16,17]. Udowodniono bowiem, e wœród osób cierpi¹cych na kamicê uk³adu moczowego i spo ywaj¹cych du ¹ iloœæ wapnia w diecie ryzyko nawrotu kamicy jest mniejsze ni u tych z ma³¹ zawartoœci¹ wapnia w diecie [33]; wyniki piêcioletniej obserwacji wykaza³y, e dieta o prawid³owej zawartoœci wapnia prowadzi³a do znamiennie mniejszej liczby nawrotów kamicy ni dieta o ma³ej zawartoœci wapnia [11]. Wapñ spo ywany w pokarmach wi¹ e szczawiany w œwietle jelita i hamuje ich jelitowe wch³anianie. Nadmierne ograniczenie spo ycia wapnia mo e zatem prowadziæ do hiperoksalurii pokarmowej, sprzyjaj¹cej powstawaniu z³ogów w uk³adzie moczowym, co potwierdzaj¹ wyniki badañ obserwacyjnych. Wiadomo dzisiaj równie, e dodatkowa suplementacja wapnia w diecie równie mo e zwiêkszaæ ryzyko powstawania z³ogów w drogach moczowych [57]. U osób z kamic¹ uk³adu moczowego spo ywanie du ych iloœci wapnia (powy ej 2000 mg/ dzieñ) prowadzi zazwyczaj do hiperkalciurii i/lub hiperkalcemii. Przyjmuje siê, e ka de dodatkowe 100 mg wapnia spo ywanego w diecie zwiêksza jego wydalanie z moczem o 8 mg/dzieñ u osób zdrowych, ale u osób z hiperkalciuri¹ mo e to byæ wzrost nawet o 20 mg/dzieñ. U osób bez zaburzeñ absorpcji wapnia w jelicie jego jelitowe wch³anianie osi¹ga swoje szczytowe natê enie wczeœniej ni u chorych z hiperkalciuri¹ absorpcyjn¹. Wraz ze zwiêkszaj¹cym siê spo yciem wapnia w diecie jego maksymalne wydalanie u osób zdrowych nie przekracza 300 mg/dzieñ, natomiast u pacjentów z hiperkalciuri¹ absorpcyjn¹ mo e osi¹gaæ wielkoœæ nawet 600 mg/dzieñ. Ze wzglêdu na postulowany mechanizm wysycenia dróg aktywnego transportu wapnia w jelicie jego absorpcja jest optymalna, gdy jest on spo- ywany w kilku mniejszych porcjach w ci¹gu dnia, a nie w postaci jednorazowej du ej dawki. Opisano równie mechanizm tzw. adaptacji jelitowej (intestinal adaptation), który dotyczy zmian metabolicznych i hormonalnych indukowanych przez wapñ wch³aniany z jelita w warunkach zwiêkszonej poda y wapnia w diecie, która pocz¹tkowo mo e prowadziæ do zwiêkszenia kalciurii; potem jednak dochodzi do zmniejszenia kalciurii wskutek supresji czynnoœci przytarczyc przez wch³oniêty wapñ, co z kolei hamuje syntezê kalcytriolu i wtórnie zmniej- 108 T. Wróblewski i wsp.

3 sza jelitowe wch³anianie wapnia. Zwi¹zek pomiêdzy wielkoœci¹ poda y wapnia w diecie a natê eniem kalciurii i tendencj¹ do wytr¹cania z³ogów w uk³adzie moczowym jest zatem zale ny od aktualnego stanu fizjologicznego mechanizmów absorbuj¹cych wapñ w jelicie, od zmian hormonalnych i metabolicznych indukowanych przez wapñ ju wch³oniêty z jelita, a tak e od wzajemnych interakcji pomiêdzy wapniem a innymi sk³adnikami spo ywanych pokarmów [24,32,38, 49,62]. Dobrze udokumentowany jest zwi¹zek wydalania wapnia w moczu z wielkoœci¹ poda y sodu w diecie. Zwiêkszeniu spo ycia sodu (a wielkoœæ poda y sodu determinuje natê enie jego wydalania z moczem) towarzyszy zwiêkszenie wydalania wapnia z moczem. Udowodniono bowiem, e zmiany w wydalaniu sodu z moczem wp³ywaj¹ na nerkowy transport wapnia (nadmiar sodu hamuje reabsorpcjê sodu i wapnia w kanaliku bli szym nefronu); u zdrowych osób kalciuria zwiêksza siê o oko³o 0,6 mmol/ dzieñ proporcjonalnie do wzrostu wydalania sodu o ka de 100 mmol/dzieñ. U pacjentów z hiperkalciuri¹ wydalanie wapnia jest oczywiœcie relatywnie wiêksze dla ka - dej wielkoœci wydalania sodu [24,32,49,62]. Zwiêkszone spo ycie bia³ek pochodzenia zwierzêcego równie prowadzi do zwiêkszenia wydalania wapnia z moczem. Procesy metaboliczne, jakim podlegaj¹ przyswojone bia³ka, doprowadzaj¹ do zakwaszenia ustroju, a kwasica jest czynnikiem hamuj¹cym kanalikow¹ reabsorpcjê wapnia w nerkach. Zwiêkszenie spo ycia bia³ka w diecie zwiêksza u osób zdrowych wydalanie wapnia z moczem o oko³o 0,04 mmol/ gram spo ywanego bia³ka [32,49,62]. Wêglowodany proste i alkohol etylowy równie zwiêkszaj¹ wydalanie wapnia z moczem, hamuj¹c kanalikow¹ reabsorpcjê wapnia i magnezu w nefronach. Zaobserwowano, e u pacjentów z hiperkalciuri¹ idiopatyczn¹ istnieje tendencja do nadmiernej kalciurii w odpowiedzi na obci¹ enie wêglowodanami, a insulina byæ mo e jest tutaj istotnym mediatorem; dodatkowo, efektem obfitego spo ycia wêglowodanów prostych jest nasilenie absorpcji wapnia w jelicie. Z kolei, obfite jednorazowe spo ycie alkoholu hamuje czynnoœæ przytarczyc i wywo³uje hiperkalciuriê oraz hipokalcemiê. Wydalanie wapnia z moczem w okresie obfitej konsumpcji alkoholu mo e wzrastaæ nawet o 200%. Wp³yw kofeiny wydaje siê za to ma³o istotny klinicznie, gdy istotne zwiêkszenie kalciurii wymaga spo ycia bardzo du ych jej iloœci. B³onnik pokarmowy wi¹ e wolny wapñ w œwietle jelita, hamuj¹c jego absorpcjê, natomiast zwiêkszone spo- ycie wody zmniejsza stê enie wapnia w moczu, chocia nie wp³ywa na wielkoœæ jego wydalania [32,62]. Patofizjogia Jak wspomniano wy ej, hiperkalciuria mo e byæ wywo³ana przez ró ne mechanizmy i czynniki przyczynowe. Wp³yw czynników dietetycznych oraz znaczenie czynników genetycznych omówiono krótko w tekœcie powy ej oraz poni ej. Z praktycznego punktu widzenia, mo na wyró niæ dwie g³ówne odmiany patofizjologiczne hiperkalciurii, tj. (1) hiperkalciuriê przebiegaj¹c¹ z hiperkalcemi¹, która w zasadzie ma charakter wtórny do innych zaburzeñ; oraz (2) hiperkalciuriê przebiegaj¹c¹ bez hiperkalcemii (w tej grupie mieœci siê tzw. hiperkalciuria idiopatyczna). Wœród przyczyn hiperkalciurii z hiperkalcemi¹ trzeba wzi¹æ pod uwagê wszelkie stany chorobowe prowadz¹ce do wyst¹pienia hiperkalcemii; zazwyczaj obserwuje siê wówczas równie zwiêkszenie kalciurii, poniewa zostaje przekroczona zdolnoœæ wch³aniania zwrotnego wapnia przez cewki nerkowe. Na pierwszym miejscu nale y tutaj uwzglêdniæ pierwotn¹ nadczynnoœæ przytarczyc (P-HPT). W przypadku P-HPT hiperkalciuria spowodowana jest wzmo on¹ resorpcj¹ wapnia z koœci pod wp³ywem dzia- ³ania nadmiaru parathormonu (PTH), która nie jest jednak równowa ona dostatecznym zwiêkszeniem zwrotnego wch³aniania wapnia w kanalikach nerkowych (³adunek wapnia obci¹ aj¹cy nerki przekracza mo liwoœci jego reabsorpcji pod wp³ywem PTH). Obserwuje siê równie wtórn¹ hiperabsorpcjê wapnia w jelicie stymulowan¹ przez zale n¹ od PTH indukcjê syntezy kalcytriolu, co dodatkowo przyczynia siê do zwiêkszenia kalcemii. Mechanizm resorpcyjny odpowiada równie za wystêpowanie hiperkalciurii z hiperkalcemi¹ w przypadkach nowotworów z³oœliwych, daj¹cych bezpoœrednie przerzuty do koœci lub wydzielaj¹cych cytokiny o dzia³aniu osteolitycznym; niektóre guzy nowotworowe (np. guz chromoch³onny oraz rak jasnokomórkowy nerki) mog¹ posiadaæ zdolnoœæ syntezy PTH (tzw. paraendokrynopatia) lub peptydu PTH-podobnego (PTHrP). Z kolei, w przypadkach chorób ziarniniakowych (sarkoidoza, gruÿlica, niektóre ch³oniaki) przyczyn¹ hiperkalciurii i hiperkalcemii jest nadmierne wytwarzanie 1,25(OH) 2, a zaburzenie przebiega wówczas z ma³ym stê eniem PTH w surowicy (tzw. hiperkalcemia PTH-niezale na). Wœród innych przyczyn hiperkalcemii z ma³ym stê- eniem PTH w surowicy nale y wymieniæ zatrucie witamin¹ D lub jej metabolitami, nadczynnoœæ tarczycy (obserwuje siê wówczas wzmo enie osteolizy), d³ugotrwa³e unieruchomienie (prowadz¹ce do mobilizacji wapnia z koœci), zespó³ Burnetta (tzw. milk-alkali syndrome, wywo³any nadmiernym spo yciem du ych iloœci alkalicznych zwi¹zków zobojêtniaj¹cych sok o³¹dkowy i zawieraj¹cych wapñ albo nadmiernym spo yciem produktów mlecznych). We wszystkich tych stanach chorobowych hiperkalciuria jest zatem jedynie czêœci¹ zespo³u objawów klinicznych okreœlanych ³¹cznie jako zespó³ hiperkalcemiczny, który na poziomie nerek mo e objawiaæ siê wielomoczem, hiperkalciuri¹, hipostenuri¹, hipoacyduri¹, hiperkaliuri¹ oraz nawrotow¹ kamic¹ i/lub wapnic¹ nerek [28,29,38,56]. Hiperkalciuria przebiegaj¹c¹ bez hiperkalcemii mo e byæ elementem zespo³u zaburzeñ metabolicznych, obserwowanych w przebiegu nerkowej kwasicy cewkowej dystalnej (typu 1) (wówczas ma charakter wtórny), albo te sama stanowi pierwotne zaburzenie metaboliczne o jeszcze nie do koñca poznanym mechanizmie, jako tzw. hiperkalciuria idiopatyczna (samoistna, pierwotna) (idiopathic hypercalciuria, IH). Nerkowa kwasica cewkowa dystalna jest spowodowana upoœledzeniem wydalania jonów wodorowych w kanaliku dalszym nefronu; jako pierwotne schorzenie mo e ona mieæ postaæ rodzinn¹ (dziedziczon¹ w sposób autosomalny dominuj¹cy lub recesywny) lub sporadyczn¹. Jej cech¹ charakterystyczn¹ jest niezdolnoœæ do zakwaszania moczu, czyli utrzymania jego ph<5,5, pomimo obecnoœci kwasicy metabolicznej. Dochodzi wówczas do przewlek³ej retencji jonów wodorowych, w buforowaniu której uczestniczy uk³ad kostny, a to z kolei prowadzi do jego wtórnej demineralizacji. Kwasica metaboliczna zmniejsza wydalanie cytrynianów z moczem i zwiêksza wydalanie wapnia z moczem (kalciuriê), hamuj¹c jego reabsorpcjê kanalikow¹. Obserwowany w tej chorobie zasadowy odczyn moczu, czêsto wystêpuj¹ca hiperkalciuria i hipocytraturia sprzyjaj¹ wapnicy nerek (nephrocalcinosis) i kamicy wapniowej uk³adu moczowego. Nerkowa kwasica cewkowa dystalna mo e byæ równie tubulopati¹ wtórn¹ do innych chorób prowadz¹cych do wapnicy nerek, jak nadczynnoœæ przytarczyc i inne postacie hiperkalciurii (np. zespó³ Bartter'a) [28,65]. Hiperkalciuria idiopatyczna (idiopathic hypercalciuria, IH) jest najczêœciej wystêpuj¹c¹ postaci¹ hiperkalciurii w ogóle, przebiega z regu³y z normokalcemi¹, a - jak wspomniano wy ej - wed³ug tradycyjnego podzia³u mo e przybieraæ postaæ hiperkalciurii absorpcyjnej (absorptive hypercalciuria, AH) (uznawanej za najczêstsz¹ formê IH, w której pierwotnie wzmo one wch³anianie wapnia z przewodu pokarmowego prowadzi do zwiêkszenia jego wydalania w moczu) albo hiperkalciurii nerkowej (renal hypercalciuria, RH) (tzw. renal leak hypercalciuria, w której z kolei pierwotny defekt transportu zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych powoduje jego ucieczkê z moczem, z wyrównawczym zwiêkszeniem wch³aniania wapnia w jelicie i jego mobilizacj¹ z koœci). Dodatkowo, wyró niono trzy podtypy AH (hiperkalciurii absorpcyjnej), tj. podtyp I - stosunkowo rzadki, ale o najwiêkszym nasileniu, nie reaguj¹cy na ograniczenie spo ycia wapnia; podtyp II - najczêstszy i zwykle dobrze reaguj¹cy na umiarkowane ograniczenie zawartoœci wapnia w diecie; oraz podtyp III - stosunkowo rzadki, bêd¹cy wynikiem utraty fosforanów przez nerki (tzw. renal phosphate leak), czego wynikiem s¹: hipofosfatemia, zwiêkszone wytwarzanie 1,25(OH) 2 oraz zwiêkszone wch³anianie wapnia i fosforu w jelitach. Klasyfikacja ta oparta zosta³a o wyniki pomiarów kalciurii porannej na czczo i kalciurii w 24-godzinnej zbiórce moczu w warunkach zwyk³ych dla danego pacjenta (bez ograniczania wapnia i sodu w diecie), po zastosowaniu diety z ograniczeniem wapnia (400 mg/dzieñ) i po diagnostycznej próbie obci¹ enia wapniem (1 g doustnie). Wraz z postêpem badañ nad problemem hiperkalciurii idiopatycznej znaczenie przytoczonej wy ej tradycyjnej klasyfikacji jest kwestionowane; wiadomo bowiem, e wspó³wystêpowaæ mog¹ liczne mechanizmy patofizjologiczne. Badacze wskazuj¹, e IH 109

4 w ka dej swej postaci jest po prostu wynikiem wzajemnych interakcji pomiêdzy czynnikami genetycznymi oraz œrodowiskowymi (w tym przede wszystkim dietetycznymi), które u poszczególnych osób w ró nym stopniu prowadz¹ do ekspresji zaburzeñ gospodarki wapniowej manifestuj¹cych siê hiperkalciuri¹ [24,32,50,54,56,62]. Za pierwotne zaburzenie w hiperkalciurii absorpcyjnej uznaje siê nadmiern¹ jelitow¹ absorpcjê wapnia. Zwiêkszenie stê enia kr¹ ¹cego wapnia, bêd¹ce wynikiem jego jelitowej absorpcji, zwiêksza ³adunek wapnia filtrowany przez nerki i powoduje supresjê czynnoœci przytarczyc. Z kolei upoœledzenie kanalikowej reabsorpcji wapnia w nerce (w wyniku supresji funkcji przytarczyc) w po³¹czeniu ze zwiêkszonym ³adunkiem filtrowanego wapnia prowadzi do hiperkalciurii. Stê enie PTH w surowicy jako wyraz czynnoœci przytarczyc jest w tych przypadkach prawid³owe lub nieco zmniejszone; poranne wydalanie wapnia z moczem na czczo jest zazwyczaj stosunkowo niskie (tzn. w granicach prawid³owych), ale w ciê szych przypadkach hiperkalciurii absorpcyjnej obserwuje siê równie porann¹ hiperkalciuriê na czczo. W przypadkach hiperkalciurii nerkowej za pierwotne zaburzenie uznaje siê upoœledzenie mechanizmów reabsorpcji wapnia w kanalikach nerkowych. Pacjenci tacy charakteryzuj¹ siê porann¹ hiperkalciuri¹ na czczo oraz nieco zwiêkszonym stê- eniem PTH w surowicy (przy obecnoœci normokalcemii); u niektórych dochodzi do wtórnej stymulacji syntezy kalcytriolu z nastêpcz¹ jelitow¹ hiperabsorpcj¹ wapnia. Dla porównania, hiperkalciuria resorpcyjna - jako wynik P-HPT oraz innych stanów chorobowych z nasilon¹ resorpcj¹ kostn¹ - charakteryzuje siê typowo obecnoœci¹ porannej hiperkalciurii na czczo oraz zwiêkszonym stê eniem PTH w surowicy (przy jednoczesnej hiperkalcemii) [32,38,55,62]. Regulacja gospodarki wapniowej odbywa siê za poœrednictwem parathormonu (PTH) i 1,25(OH) 2 (kalcytriolu), które koordynuj¹ transport i obrót tego pierwiastka na poziomie jelita, nerek i koœci. Hormony te reguluj¹ syntezê oraz czynnoœæ odpowiednich transporterów odpowiedzialnych za przemieszczanie jonów wapnia w tych narz¹dach. Receptor wapniowy (tzw. calcium sensing receptor, CaSR) zlokalizowany w komórkach przytarczyc, kanalików nerkowych, a byæ mo e te jelita i koœci, pozwala im na monitorowanie lokalnych stê- eñ wapnia i odpowiednio zmienia stan czynnoœciowy komórek w odpowiedzi na zmiany tych stê eñ. Obecnie uwa a siê, e to w³aœnie rozmaite nieprawid³owoœci regulacji gospodarki wapniowej na wszystkich tych poziomach le ¹ u podstaw patogenezy hiperkalciurii idiopatycznej [22,28,49,56, 62]. Trzy mechanizmy patofizjologiczne mog¹ uczestniczyæ w patogenezie IH: zwiêkszona jelitowa absorpcja wapnia, upoœledzenie reabsorpcji wapnia w kanalikach nerkowych oraz zwiêkszona resorpcja koœci. Nie poznano jeszcze dok³adnie pod³o a molekularnego wszystkich tych mechanizmów, ale przypuszcza siê, e ich wzglêdny udzia³ w patogenezie IH jest ró ny u poszczególnych osób. Zwiêkszenie jelitowej absorpcji wapnia obserwuje siê praktycznie u wszystkich osób z IH i jest ona wiêksza ni w populacji ogólnej przy ka dym poziomie spo- ycia wapnia w diecie. Przypuszcza siê, e mo e tu odgrywaæ rolê obserwowane w IH wiêksze ni u zdrowych osób stê enie 1,25(OH) 2 w surowicy, który stymuluje ekspresjê bia³ek transportuj¹cych wapñ w jelicie. Badania na modelach zwierzêcych wskazuj¹ dodatkowo na mo liwe znaczenie receptora dla witaminy D (vitamin D receptor, VDR), którego liczniejsza ni w warunkach prawid³owych obecnoœæ w tkankach efektorowych (koœci, nerki, jelito) mo e wyjaœniaæ stosunkowo wiêksz¹ wra liwoœæ na dzia³anie 1,25(OH) 2 [7]; nadmierna odpowiedÿ tkankowa na dzia³anie witaminy D mo e wywo³aæ wszystkie charakterystyczne dla IH zaburzenia, tj. wzmo enie jelitowej absorpcji wapnia, zmniejszenie nerkowej reabsorpcji wapnia oraz wzmo enie mobilizacji wapnia z koœci. U pacjentów z absorpcyjn¹ postaci¹ IH (najczêstsz¹) stwierdza siê z regu³y normokalcemiê oraz zazwyczaj prawid³owe lub nieco zmniejszone stê enie PTH; natomiast w jej rzadszej postaci nerkowej stê enie PTH w surowicy jest zwiêkszone. Poniewa wydalanie wapnia z moczem jest u tych pacjentów czêsto wiêksze ni tempo jego absorpcji jelitowej, przynajmniej czêœæ wapnia utraconego z moczem musi pochodziæ z koœci. Gêstoœæ mineralna koœci (bone mineral density, BMD) jest umiarkowanie zmniejszona w hiperkalciurii idiopatycznej, szczególnie w jej nerkowym typie, co potwierdzaj¹ badania z wykorzystaniem pomiaru BMD [5,8,23,45]. W badaniach z wykorzystaniem oceny histomorfometrycznej [26] wykazano natomiast upoœledzenie koœciotworzenia z relatywnie prawid³ow¹ resorpcj¹ koœci u pacjentów z absorpcyjn¹ IH albo te nasilenie resorpcji kostnej i uogólnione wzmo enie obrotu kostnego u pacjentów z nerkow¹ IH (hiperkalciuria na czczo i niewielkie zwiêkszenie stê enia PTH jako wyraz wtórnej nadczynnoœci przytarczyc, ale z normokalcemi¹). Ryzyko z³amañ krêgów wydaje siê byæ zwiêkszone w IH. Uwa a siê, e nadmierne wytwarzanie kalcytriolu i cytokin stymuluj¹cych resorpcjê koœci mo e mieæ znaczenie dla utraty masy kostnej, ale dok³adne mechanizmy na poziomie tkankowym nie zosta³y dot¹d poznane [22,49,56, 66]. Nie jest równie jasne, które segmenty kanalika nerkowego mia³yby w pierwszym rzêdzie odpowiadaæ za nieprawid³ow¹ reabsorpcjê wapnia u poszczególnych pacjentów z IH, ale z pewnoœci¹ u wiêkszoœci spoœród tych pacjentów konserwacja wapnia na poziomie kanalikowym odbiega od normy (podejrzewa siê niedobory i/lub mutacje enzymów w kanalikach nerkowych) [22,62]. Sta³e nadmierne wydalanie wapnia z moczem jest jednym z zasadniczych czynników promuj¹cych wytr¹canie siê nierozpuszczalnych soli wapnia (szczawianu wapnia i fosforanu wapnia) w drogach moczowych, co prowadzi do wyst¹pienia kamicy moczowej i wapnicy nerek. Genetyka kamicy nerkowej z pierwotn¹ hiperkalciuri¹ Pierwotna hiperkalciuria jest zaburzeniem spotykanym u 5% do 10% populacji ogólnej, a najczêœciej wykrywa siê j¹ u pacjentów z kamic¹ wapniow¹ uk³adu moczowego lub z osteoporoz¹. Kamica nerkowa skojarzona z hiperkalciuri¹ jest zaburzeniem wystêpuj¹cym rodzinnie u ponad 35% pacjentów. Mo e ona mieæ postaæ zaburzenia dziedziczonego jednogenowo (nie mo na wykluczyæ autosomalnego dominuj¹cego typu dziedziczenia z wysokim stopniem penetracji genu), ale przewa a jednak pogl¹d, e hiperkalciuria jest prawdopodobnie zaburzeniem uwarunkowanym poligenowo, obejmuj¹cym 3 do 5 loci genowych, a wp³yw ró nych genów mo e byæ w ró nym stopniu wyra ony u poszczególnych chorych z IH. Wskazywano na liczne geny jako potencjalnych kandydatów maj¹cych odgrywaæ rolê w patogenezie idiopatycznej kamicy wapniowej uk³adu moczowego i hiperkalciurii, tj. gen dla rozpuszczalnej cyklazy adenylowej (soluble adenylate cyclase), gen dla receptora wapniowego (calcium sensing receptor), gen dla receptora witaminy D (vitamin D receptor), gen dla kana³u chlorkowego (chloride channel-5), gen dla kotransportera sodowofosforanowego (sodium-phosphate cotransporter-2) i gen dla klaudyny (claudin-16). Geny te mog¹ równie odgrywaæ rolê w powstawaniu powik³añ hiperkalciurii. Badania nad monogenowymi formami kamicy nerkowej z hiperkalciuri¹ u cz³owieka, takimi jak zespó³ Barttera (Bartter's syndrome), choroba Denta (Dent's disease), autosomalna dominuj¹ca hiperkalciuria z hipokalcemi¹ (autosomal dominant hypocalcemic hypercalciuria, ADHH), kamica nerkowa z hiperkalciuri¹ i hipofosfatemi¹ (hypercalciuric nephrolithiasis with hypophosphatemia) oraz rodzinna hipomagnezemia z hiperkalciuri¹ (familial hypomagnesemia with hypercalciuria), pozwoli³y na identyfikacjê wielu transporterów, kana³ów i receptorów zwi¹zanych z regulacj¹ reabsorpcji wapnia w kanalikach nerkowych. I tak, zespó³ Barttera, choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, jest spowodowana mutacjami w obrêbie kotransportera sodowo-potasowo-chlorkowego (bumetanide-sensitive Na-K-Cl cotransporter, NKCC2), kana³u potasowego (renal outer-medullary potassium channel, ROMK) i kana³u chlorkowego (voltage-gated chloride channel, CLC-Kb) lub jego podjednostki beta. Z kolei, choroba Denta, zaburzenie skojarzone z chromosomem X, charakteryzuj¹ce siê wspó³istnieniem utraty bia³ek o ma³ej masie cz¹steczkowej z moczem (low molecular weight proteinuria), hiperkalciurii i kamicy nerkowej, jest spowodowane mutacjami w obrêbie antyportera chlorkowoprotonowego (chloride/proton antiporter, CLC-5); ADHH jest zwi¹zana z aktywuj¹cymi mutacjami receptora wapniowego (calcium-sensing receptor), który jest receptorem skojarzonym z bia³kiem G (G proteincoupled receptor); kamica nerkowa z hiperkalciuri¹ i hipofosfatemi¹ (hypophosphatemic hypercalciuric nephrolithiasis), powi¹zana przyczynowo z powstawaniem krzywicy (rickets), jest wywo³ana mutacjami w obrêbie kotransportera sodowo-fosforanowego (type 2c sodium-phosphate cotransporter, NPT2c); natomiast rodzinna hipomagnezemia z hiperkalciuri¹ jest spowodowana mutacjami paracelliny-1, która nale y do rodziny bia³ek b³onowych klaudyny (claudin- 16), tworz¹cych barierê œcis³ych po³¹czeñ 110 T. Wróblewski i wsp.

5 miêdzykomórkowych (intercellular tight junction barrier) w ró nych tkankach nab³onkowych. Wszystkie te badania dostarczaj¹ nowych informacji na temat szlaków metabolicznych w kanalikach nerkowych, które uczestnicz¹ w regulacji reabsorpcji wapnia i predysponuj¹ do rozwoju kamicy uk³adu moczowego i choroby koœci. Klasyczne rozró nienie na hiperkalciuriê absorpcyjn¹, nerkow¹ i resorpcyjn¹ wydaje siê zatem dzisiaj niewystarczaj¹ce dla wyjaœnienia wielu mo liwych modyfikacji komórkowych i tkankowych tego zaburzenia, obserwowanych u pacjentów z pierwotn¹ hiperkalciuri¹. U zdrowej osoby doros³ej jelitowa absorpcja wapnia jest precyzyjnie równowa- ona natê eniem wydalania wapnia z moczem, tak aby ca³kowita zawartoœæ wapnia w ustroju pozostawa³a na sta³ym poziomie. Hiperkalciuria idiopatyczna jest dzisiaj postrzegana jako pierwotne zaburzenie metaboliczne wywo³ane zaburzeniami regulacji mechanizmów transportuj¹cych wapñ w jelicie, nerkach i koœciach (a wiêc w tych miejscach, gdzie jego du e przep³ywy podlegaj¹ w warunkach fizjologicznych precyzyjnej kontroli), a wywo³ywana jest przez ró ne kombinacje licznych czynników genetycznych i dietetycznych (œrodowiskowych) [13,18,22,36,48,49,51,52,59]. Znaczenie kliniczne hiperkalciurii Jak wynika z przedstawionej krótko powy ej patofizjologii hiperkalciurii, jej znaczenie kliniczne w praktyce lekarskiej jest zwi¹zane z dwoma schorzeniami, które mog¹ stanowiæ jej powik³anie, tj. z nawrotow¹ kamic¹ wapniow¹ uk³adu moczowego oraz z demineralizacj¹ koœci, prowadz¹c¹ do osteopenii i osteoporozy. Obecnoœæ z³ogów w drogach moczowych mo e powodowaæ ataki kolki nerkowej, czyli silne dolegliwoœci bólowe wywo³ane przez rozci¹ganie, poszerzanie oraz skurcze moczowodu i miedniczki nerkowej, wywo³ane przeciskaniem siê z³ogu przez w¹skie œwiat³o dróg moczowych i/ lub ostrym zastojem moczu wskutek utrudnienia drogi jego odp³ywu. Prawdopodobieñstwo nawrotu kolki nerkowej po jej pierwszym incydencie oceniane jest na oko³o 15% w ci¹gu roku, do 40-50% w ci¹gu 5 lat i oko- ³o 80% w ci¹gu ca³ego ycia (w razie braku postêpowania profilaktycznego). Obecnoœæ z³ogów w drogach moczowych oraz utrudnienie odp³ywu moczu to uznane czynniki ryzyka zaka eñ uk³adu moczowego (ZUM), nie tylko w postaci ostrych incydentów ZUM towarzysz¹cych kolce nerkowej, ale równie w postaci przewlek³ych lub nawrotowych ZUM. Ostatecznym zejœciem kamicy nerkowej, powik³anej dodatkowo przewlek³ymi lub nawrotowymi ZUM, mo e byæ nawet przewlek³a niewydolnoœæ nerek. Chocia mo - na oczekiwaæ spontanicznego wydalenia z³ogów <5 mm nawet w 80% przypadków, to jednak badania wykazuj¹, e nawet bezobjawowa kamica nerkowa w koñcu powoduje problemy kliniczne. Dlatego w okreœlonych sytuacjach konieczne jest leczenie chirurgiczne (usuniêcie z³ogów, ominiêcie z³ogu blokuj¹cego odp³yw moczu lub wytworzenie sztucznej drogi odp³ywu moczu), a klasyczne wskazania obejmuj¹ obecnoœæ z³ogów > 7 mm, brak mo liwoœci osi¹gniêcia wystarczaj¹cej analgezji, utrudnienie odp³ywu moczu przez z³óg z towarzysz¹cym ZUM, roponercze (wskutek zaka enia zlokalizowanego proksymalnie do miejsca blokady), utrudnienie odp³ywu moczu przez z³ogi przy obecnoœci jedynej nerki lub obustronne, a tak e w przypadku nerki przeszczepionej. Pacjenci z nawrotow¹ kamic¹ uk³adu moczowego wymagaj¹ zatem przeprowadzenia diagnostyki pod k¹tem zaburzeñ metabolicznych oraz odpowiedniego postêpowania leczniczo-profilaktycznego [35,50,55, 58,63]. Drugim istotnym problemem klinicznym zwi¹zanym z hiperkalciuri¹ jest jej mo liwy zwi¹zek z powstawaniem osteopenii i osteoporozy [49,50,56], zw³aszcza gdy mamy do czynienia z hiperkalciuri¹ resorpcyjn¹ (jak w pierwotnej nadczynnoœci przytarczyc) lub z hiperkalciuri¹ nerkow¹ (nerkow¹ ucieczk¹ wapnia, prowadz¹c¹ do wtórnej nadczynnoœci przytarczyc). W takich przypadkach nadmiar wapnia tracony obligatoryjnie wskutek wydalania nerkowego pochodzi z magazynów kostnych i ostatecznie prowadzi to do zmniejszenia gêstoœci mineralnej koœci (BMD). Leczenie polega na chirurgicznym lub farmakologicznym skorygowaniu nadczynnoœci przytarczyc (w przypadku ich pierwotnej nadczynnoœci) albo na stosowaniu tiazydów i/lub bisfosfonianów (np. alendronianu). Tiazydy okazuj¹ siê pomocne w korygowaniu ma³ej gêstoœci mineralnej koœci nawet u pacjentów, u których wydalanie wapnia w moczu normalizuje siê po zastosowaniu jedynie odpowiednich interwencji dietetycznych. Badania pacjentów z kamic¹ wapniow¹ uk³adu moczowego (calcium stone formers, CSF) wykazuj¹, e chorych z hiperkalciuri¹ cechuje tendencja do mniejszej gêstoœci mineralnej koœci ni u osób bez kamicy uk³adu moczowego i e gêstoœæ mineralna koœci u tych chorych zmniejsza siê jeszcze po zastosowaniu diety z ograniczeniem wapnia [32,66]. W jednym populacyjnym badaniu kohortowym udowodniono czterokrotne zwiêkszenie ryzyka z³amañ krêgów u pacjentów z kamic¹ uk³adu moczowego w porównaniu do populacji ogólnej [34], natomiast w jednym du ym badaniu przekrojowym (Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III) stwierdzenie kamicy uk³adu moczowego w wywiadzie u mê czyzn wi¹za³o siê ze zmniejszeniem BMD w zakresie szyjki koœci udowej oraz z wiêksz¹ czêstoœci¹ z³amañ w obrêbie nadgarstka i krêgos³upa, po skorygowaniu wyników analizy pod wzglêdem wieku i wskaÿnika masy cia³a (body mass index, BMI) [31]. Postêpowanie diagnostyczno -terapeutyczne w hiperkalciurii Tradycyjne postêpowanie diagnostyczne zak³ada d¹ enie do formalnego ustalenia przyczyny (patomechanizmu) hiperkalciurii, co pozwala na postawienie bardziej precyzyjnego rozpoznania i podjêcie celowanego leczenia. Tradycyjna klasyfikacja hiperkalciurii na absorpcyjn¹ (z jej trzema podtypami), nerkow¹ i resorpcyjn¹ zak³ada, e s¹ to ró - nego typu zaburzenia pod wzglêdem patofizjologicznym, które mo na i nale y ró nicowaæ. W praktyce jednak ró ne mechanizmy prowadz¹ce do hiperkalciurii idiopatycznej (IH) mog¹ wspó³istnieæ. Ich szczegó³owe ró nicowanie jest metodologicznie doœæ trudne oraz czasoch³onne (wymaga wykonania diagnostycznej próby doustnego obci¹ enia wapniem), a wyniki wcale nie musz¹ od razu wp³ywaæ na sposób leczenia. W piœmiennictwie coraz szerzej wyra any jest pogl¹d, e zdecydowan¹ wiêkszoœæ pacjentów z IH mo na leczyæ, stosuj¹c uproszczony schemat postêpowania, który nie wymaga wykonywania formalnego diagnostycznego testu obci¹ enia wapniem. Proponowany we wspó³czesnym piœmiennictwie uproszczony schemat postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w hiperkalciurii [32,44,49,50,54] jest nastawiony na stopniowe osi¹gniêcie po ¹danego celu terapeutycznego i opiera siê na klinicznej ocenie odpowiedzi pacjenta na podjêt¹ próbê leczenia. Taki sposób postêpowania nie pozwala wprawdzie na precyzyjne ustalenie rozpoznania co do patomechanizmu hiperkalciurii ju na wstêpie, ale w zasadzie i tak nie wp³ywa to na sposób leczenia, w którym pierwszy krok polega na wprowadzeniu odpowiednich modyfikacji dietetycznych. Dopiero kolejny etap obejmuje farmakoterapiê z u yciem tiazydów; uwa a siê, e leczenie hydrochlorotiazydem jest konieczne u pacjentów z osteopeni¹ i/lub niedostatecznie reaguj¹cych na leczenie dietetyczne. Proponowany uproszczony sposób postêpowania wydaje siê byæ ³atwiejszy i bardziej u yteczny w praktyce dla wiêkszoœci lekarzy i pacjentów: i. Wstêpna ocena kliniczna pacjenta z nawrotow¹ kamic¹ uk³adu moczowego powinna obejmowaæ adekwatny wywiad lekarski i badanie fizykalne oraz wyjœciowe badania laboratoryjne krwi (okreœlenie stê eñ wapnia, fosforu, elektrolitów, wodorowêglanów, kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy) wraz z ocen¹ wydalania wapnia w 24-godzinnej zbiórce moczu; badanie próbki moczu o znanej objêtoœci powinno obejmowaæ równie okreœlenie ph i wydalania sodu, szczawianów, cytrynianów, kwasu moczowego i kreatyniny. Na tym etapie mo na zidentyfikowaæ chorych z hiperkalciuri¹ jako czynnikiem ryzyka nawrotowej kamicy nerkowej, jak równie wyodrêbniæ tych z podejrzeniem nadczynnoœci przytarczyc, niewydolnoœci nerek, czy utraty fosforanów przez nerki (renal phosphate leak). ii. W przypadku stwierdzenia hiperkalcemii badanie to nale y powtórzyæ wraz z ocen¹ stê enia PTH w surowicy w celu wykluczenia lub potwierdzenia nadczynnoœci przytarczyc. W przypadkach w¹tpliwych rozstrzygaj¹ce powinno byæ oznaczenie stê- enia wapnia zjonizowanego oraz tzw. intact PTH. Pacjenci z hiperkalcemi¹ i nadmiernym stê eniem PTH w surowicy cierpi¹ zapewne na nadczynnoœæ przytarczyc i powinni podlegaæ dalej odpowiedniej diagnostyce i w³aœciwemu leczeniu. iii. U pacjentów z hipofosfatemi¹ nale- y okreœliæ wydalanie fosforu (fosforanów) z moczem w celu oceny pod k¹tem obecnoœci hiperfosfaturii i podtypu III hiperkalciurii absorpcyjnej. Potwierdzenie rozpoznania powinno przynieœæ oznaczenie stê enia witaminy w surowicy. iv. Badania surowicy krwi pod k¹tem nadmiernego wydzielania PTH, hiperkalce- 111

6 mii i hipofosfatemii przeprowadzone na tym etapie pozwalaj¹ na wy³onienie chorych z tymi zaburzeniami (nadczynnoœæ przytarczyc, hiperkalciuria nerkowa, nadmierna utrata fosforu przez nerki), którzy nie powinni byæ leczeni jedynie przy pomocy modyfikacji diety. v. U wszystkich pozosta³ych chorych z hiperkalciuri¹ idiopatyczn¹ nale y wdro yæ próbne leczenie dietetyczne, które polega na umiarkowanym ograniczeniu spo ycia wapnia (do oko³o mg/dzieñ). Odpowiada to w przybli eniu jednemu posi³kowi obfituj¹cemu w wapñ (np. szklanka mleka) w ci¹gu dnia i jednej dodatkowej mniejszej porcji produktów mlecznych. Dodatkowo, zaleca siê ograniczenie spo ycia soli kuchennej (poda sodu <100 meq/dzieñ) ze wzglêdu na kalciuretyczne dzia³anie sodu, a tak e umiarkowane ograniczenie spo ycia bia³ka zwierzêcego (do oko³o 1,0 g/kg/ dzieñ). Nale y jednoczeœnie zwiêkszyæ spo- ycie p³ynów tak, aby dobowa diureza wynosi³a przynajmniej 2 litry, a tak e d¹ yæ do zmniejszenia poda y szczawianów i puryn w diecie. Nale y przy tym wspomnieæ, e o ile zmniejszanie wydalania wapnia z moczem jest istotnym celem w leczeniu, to jednak równie wa ne dla jego powodzenia wydaje siê zmniejszenie nadmiernego wysycenia moczu szczawianami wapnia, poniewa jest to w³aœciwy czynnik sprzyjaj¹cy powstawaniu z³ogów w drogach moczowych. vi. Po tygodniu takiej modyfikacji diety nale y ponownie oceniæ wydalanie wapnia z moczem w jego 24-godzinnej zbiórce; je- eli kalciuria uleg³a normalizacji, to tak sformu³owany plan interwencji dietetycznej stanowi wystarczaj¹c¹ metodê leczenia hiperkalciurii; skutecznoœæ interwencji wskazuje na absorpcyjn¹ (najczêstsz¹) postaæ hiperkalciurii. Wykonana przy tej okazji ponowna pe³na ocena biochemiczna próbki z 24- godzinnej zbiórki moczu (jak na wstêpie) mo e ujawniæ inne czynniki ryzyka kamicy uk³adu moczowego poddaj¹ce siê modyfikacji dietetycznej. vii. Je eli nadal utrzymuje siê istotna hiperkalciuria, konieczne jest dodatkowe leczenie farmakologiczne przy pomocy diuretyku tiazydowego. Niepowodzenie próby samego leczenia dietetycznego wskazuje na jego niewystarczaj¹c¹ skutecznoœæ lub brak wspó³pracy pacjenta. Je eli ponowna kontrolna ocena wydalania wapnia w 24-godzinnej zbiórce moczu wyka e jego normalizacjê, to nale y kontynuowaæ takie postêpowanie, dokonuj¹c regularnej okresowej kontroli wydalania wapnia z moczem; pocz¹tkowo mo e to byæ kontrola co 1 do 3 miesiêcy, a po uzyskaniu stabilnych i zadowalaj¹cych wartoœci kalciurii wystarcza monitorowanie co 6 do 12 miesiêcy. viii. Pacjenci nie odpowiadaj¹cy na takie leczenie, u których utrzymuje siê hiperkalciuria pomimo prawid³owego przestrzegania zaleceñ, wymagaj¹ przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki, a jednym z jej zasadniczych elementów powinna wówczas byæ diagnostyczna próba obci¹ enia wapniem. Wyjœciowe zwiêkszenie wskaÿnika wapniowo-kreatyninowego w porannym moczu na czczo potwierdza wówczas nerkowy charakter hiperkalciurii (tzw. renal calcium leak) (za prawid³owe przyjmuje siê wartoœci <0,11 mg wapnia/mg kreatyniny), natomiast wyraÿne zwiêkszenie kalciurii po doustnym obci¹ eniu wapniem wskazuje na podtyp I lub II hiperkalciurii absorpcyjnej (w warunkach obci¹ enia wapniem za prawid³owe przyjmuje siê wartoœci <0,20 mg wapnia/mg kreatyniny). Z kolei, próba zakwaszania moczu mo e byæ istotnym testem dla rozpoznania dystalnej nerkowej kwasicy cewkowej. ix. Dostêpne dane na temat zwi¹zku pomiêdzy utrat¹ wapnia z moczem a zmniejszeniem gêstoœci mineralnej koœci uzasadniaj¹ przeprowadzenie badania densytometrycznego w celu oceny BMD u pacjentów z hiperkalciuri¹ idiopatyczn¹. x. W przypadkach hiperkalciurii wtórnej (której przyk³adem jest pierwotna nadczynnoœæ przytarczyc) niezbêdna jest oczywiœcie terapia przyczynowa, czyli leczenie choroby le ¹cej u pod³o a zaburzeñ manifestuj¹cych siê hiperkalciuri¹ [28,32,38,47,49,50, 53,54,63]. Diuretyki tiazydowe zdoby³y ugruntowan¹ pozycjê wœród postulowanych interwencji farmakologicznych u ytecznych w zapobieganiu powik³aniom hiperkalciurii idiopatycznej. Mechanizm ich dzia³ania polega na stymulacji reabsorpcji wapnia w kanaliku dystalnym nefronu, a u chorych z hiperkalciuri¹ mo na siê spodziewaæ zmniejszenia wydalania wapnia z moczem nawet o 30%. Yendt i wsp. [64] jako pierwsi opisali w 1966 roku ich zastosowanie u pacjentów z hiperkalciuri¹ i kamic¹ nerkow¹. Dla tej grupy leków istniej¹ zatem najlepsze dane, tak e zgodne z duchem evidence-based medicine [20]. Opublikowany w The Cochrane Library przegl¹d systematyczny [19], którego celem by³a ocena korzyœci i ryzyka interwencji farmakologicznych stosowanych w zapobieganiu powik³aniom hiperkalciurii idiopatycznej, z koniecznoœci dotyczy³ w zasadzie tylko diuretyków tiazydowych, poniewa autorzy nie odnaleÿli badañ klinicznych spe³niaj¹cych zadane kryteria wyjœciowe, które dotyczy³yby innych metod farmakoterapii (poszukiwano randomizowanych badañ klinicznych z grup¹ kontroln¹, w których porównano jakiekolwiek interwencje farmakologiczne zapobiegaj¹ce powik³aniom hiperkalciurii idiopatycznej z placebo lub inn¹ interwencj¹ farmakologiczn¹, z okresem obserwacji przynajmniej szeœciomiesiêcznym). Ostatecznie do analizy w³¹czono piêæ badañ, obejmuj¹cych ³¹cznie 316 doros³ych pacjentów; w czterech spoœród nich porównano tiazydy ze standardowym postêpowaniem, tj. zwiêkszonym spo yciem wody lub interwencj¹ dietetyczn¹, a w jednym analizowano ³¹czny wp³yw tiazydów w skojarzeniu z obojêtnymi solami potasu. Stwierdzono znamienne zmniejszenie liczby kolejnych epizodów nawrotu kamicy uk³adu moczowego u pacjentów leczonych tiazydami, a czas do wyst¹pienia nowego epizodu kamicy nerkowej by³ znamiennie d³u szy (tempo tworzenia z³ogów w uk³adzie moczowym by³o znamiennie mniejsze) u pacjentów leczonych diuretykami tiazydowymi. Tiazydy w po³¹czeniu z solami potasu znamiennie zmniejsza³y kalciuriê i stê enie witaminy D. Tiazydy mog¹ byæ stosowane w zasadzie w wiêkszoœci przypadków hiperkalciurii, za wyj¹tkiem hiperkalciurii resorpcyjnej, w której mog¹ nasilaæ hiperkalcemiê. Okazuj¹ siê szczególnie u yteczne u pacjentów z hiperkalciuri¹ nerkow¹, a tak e u tych, u których dodatkowo wykryto osteoporozê lub nadciœnienie têtnicze. Ich d³ugofalowe stosowanie mo e wywieraæ korzystny wp³yw na gêstoœæ mineraln¹ koœci i zmniejszaæ ryzyko z³amañ [10,46]. Opisany program leczenia oparty na skojarzeniu interwencji dietetycznej (m.in. ograniczenie wapnia w diecie do 400 mg/dzieñ oraz unikanie pokarmów bogatych w szczawiany) z zastosowaniem tiazydów i cytrynianu potasu okaza³ siê skuteczny nie tylko w zmniejszaniu kalciurii oraz stopnia wysycenia moczu szczawianami wapnia u chorych z podtypem I hiperkalciurii absorpcyjnej, ale równie praktycznie wyeliminowa³ nawroty kamicy moczowej, jak równie doprowadzi³ do zwiêkszenia BMD w krêgach lêdÿwiowych i w szyjce koœci udowej [40]. Szczegó³owe wskazówki dotycz¹ce stosowania leków z grupy diuretyków tiazydowych u chorych z hiperkalciuri¹ mo - na znaleÿæ w dostêpnych Ÿród³ach [2,32,49]. Drug¹ grup¹ leków, które wzbudzaj¹ zainteresowanie w kontekœcie farmakoterapii chorych z hiperkalciuri¹ s¹ bisfosfoniany. Wywieraj¹ one wp³yw na tkankê kostn¹ szczególnie w obszarach jej wzmo onego metabolizmu i zwiêkszonej resorpcji, hamuj¹c aktywnoœæ osteoklastów. W efekcie prowadzi to do zwiêkszenia gêstoœci mineralnej koœci poprzez nasilenie odk³adania wapnia i procesu mineralizacji. Ich zastosowanie w jawnej hiperkalcemii i nadczynnoœci przytarczyc nie podlega dyskusji, ale ich przydatnoœæ w d³ugofalowym leczeniu chorych z hiperkalciuri¹ i nawrotow¹ kamic¹ nerkow¹ nie zosta³a jednoznacznie udowodniona. Mog¹ one byæ u yteczne u pacjentów z hiperkalciuri¹, u których badaniem densytometrycznym potwierdzono zmniejszenie gêstoœci mineralnej koœci. Mo na przypuszczaæ, e w takich przypadkach ich skojarzenie z tiazydami powinno byæ szczególnie korzystne [2,32]. Wœród dodatkowych interwencji farmakologicznych, które nale y rozwa yæ u chorych z hiperkalciuri¹, zaleca siê równie podawanie cytrynianu potasu oraz suplementacjê magnezu (cytrynian magnezu). Podawanie cytrynianu potasu prowadzi do alkalizacji moczu, która zwiêksza wydalanie cytrynianów; dodatkowo, przynajmniej we wczesnej fazie leczenia cytrynian potasu zmniejsza natê enie kalciurii. Nie zaleca siê natomiast preparatów zawieraj¹cych cytrynian sodu, który co prawda tak e alkalizuje mocz, ale jednoczeœnie nasila wydalanie wapnia z moczem. D¹ enie do zwiêkszenia wydalania cytrynianów z moczem wydaje siê uzasadnione, poniewa cytryniany pe³ni¹ rolê inhibitora kamicy szczawianowo-wapniowej i fosforanowo-wapniowej, a wiêc hamuj¹ powstawanie tych z³ogów, które spotyka siê najczêœciej, zw³aszcza w kontekœcie hiperkalciurii. Cytryniany tworz¹ ³atwo rozpuszczalne kompleksy z wapniem i hamuj¹ w ten sposób wytr¹canie i przyrastanie kryszta³ów szczawianu wapnia i fosforanu wapnia, zmniejszaj¹c stê enie jego zjonizowanej postaci w moczu. Co wiêcej, 112 T. Wróblewski i wsp.

7 cytrynian potasu wydaje siê lekiem najbardziej odpowiednim w nieswoistej prewencji nawracaj¹cej kamicy moczowej ze wzglêdu na jego efekty dzia³ania i wynikaj¹ce z tego wskazania do stosowania w przypadkach hipocytraturii, hiperkalciurii, hiperurykozurii i dystalnej nerkowej kwasicy cewkowej. Suplementacja magnezu w postaci cytrynianu magnezu ma natomiast na celu wi¹zanie szczawianów w œwietle przewodu pokarmowego, co wraz ze zmniejszeniem ich poda- y w diecie powinno równie wywieraæ korzystny wp³yw na równowagê pomiêdzy czynnikami promuj¹cymi a hamuj¹cymi powstawanie z³ogów szczawianu wapnia w drogach moczowych. Dieta bogata w owoce cytrusowe o du ej zawartoœci potasu mo e równie wywieraæ metaboliczny skutek podobny do efektu dzia³ania cytrynianu potasu [9,25,37,38,39,54,57,63]. Podsumowanie Hiperkalciuria jest zaburzeniem metabolicznym o niejednorodnej patogenezie, które stanowi czynnik ryzyka kamicy moczowej. Rzadko mo e stanowiæ wtórn¹ manifestacjê innych chorób (wówczas zazwyczaj wspó³wystêpuje z hiperkalcemi¹). Czêœciej wystêpuje jako pierwotne zaburzenie metaboliczne, dotycz¹ce mechanizmów reguluj¹cych gospodarkê wapniow¹ (tzw. hiperkalciuria idiopatyczna, IH), przebiega z normokalcemi¹ i jest skojarzona z wystêpowaniem nawrotowej kamicy uk³adu moczowego. Hiperkalciuria idiopatyczna wydaje siê dzisiaj w du ej mierze schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, chocia nie poznano jeszcze dok³adnie wszystkich jej mechanizmów. Rozró nienie IH na hiperkalciuriê absorpcyjn¹ i nerkow¹ stanowi istotn¹ wskazówkê terapeutyczn¹, choæ obie te odmiany uwa- a siê za skrajne odmiany tego samego procesu patofizjologicznego. Diagnostyka chorych z nadmiern¹ kalciuri¹ jest praktycznie mo liwa na podstawie doœæ prostego schematu postêpowania. Leczenie wtórnych postaci hiperkalciurii jest przyczynowe, a w przypadku IH obejmuje ono odpowiednie modyfikacje dietetyczne oraz stosowanie diuretyków tiazydowych i cytrynianu potasu. Piœmiennictwo 1. Albright F., Henneman P., Benedict P.H., Forbes A.P.: Idiopathic hypercalciuria: A preliminary report. Proc. Roy. Soc. Med. 1953, 46, Alon U.S.: Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr. Nephrol. 2009, 24, Amaro C.R., Goldberg J., Agostinho A.D. et al.: Metabolic investigation of patients with staghorn calculus: Is it necessary? Int. Braz. J. Urol. 2009, 35, Amaro C.R., Goldberg J., Amaro J.L., Padovani C.R.: Metabolic assessment in patients with urinary lithiasis. Int. Braz. J. Urol. 2005, 31, Asplin J.R., Bauer K.A., Kinder J. et al.: Bone mineral density and urine calcium excretion among subjects with and without nephrolithiasis. Kidney Int. 2003, 63, Audran M., Legrand E.: Hypercalciuria. Joint Bone Spine. 2000, 67, Bai S., Favus M.J.: Vitamin D and calcium receptors: links to hypercalciuria. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2006, 15, Bataille P., Achard J.M., Fournier A. et al.: Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric stone formers. Kidney Int. 1991, 39, Bochniewska V., Jung A., Goszczyk A. i wsp.: Kamica uk³adu moczowego u dzieci - inhibitory i promotory krystalizacji. Pediatr. Med. Rodz. 2006, 2, Bolland M.J., Ames R.W., Horne A.M. et al.: The effect of treatment with a thiazide diuretic for 4 years on bone density in normal postmenopausal women. Osteoporos. Int. 2007, 18, Borghi L., Schianchi T., Meschi T. et al.: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N. Engl. J. Med. 2002, 346, Cirillo M., Stellato D., Panarelli P. et al.: Cross-sectional and prospective data on urinary calcium and urinary stone disease. Kidney Int. 2003, 63, Coe F.L., Evan A., Worcester E.: Kidney stone disease. J. Clin. Invest. 2005, 115, Coe F.L., Favus M.J., Crockett T. et al.: Effects of low calcium diet on urine calcium excretion, parathyroid function and serum 1,25(OH) 2 levels in patients with idiopathic hypercalciuria and in normal subjects. Am. J. Med. 1982, 72, Curhan G., Willett W., Speizer F. et al.: Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann. Intern. Med. 1997, 126, Curhan G.C., Willett W.C., Knight E.L., Stampfer M.J.: Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women. Nurses' Health Study II. Arch. Intern. Med. 2004, 164, Curhan G.C., Willett W.C., Rimm E.B., Stampfer M.J.: A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N. Engl. J. Med. 1993, 328, Devuyst O., Pirson Y.: Genetics of hypercalciuric stone forming diseases. Kidney Int. 2007, 72, Escribano J., Balaguer A., Pagone F. et al.: Pharmacological interventions for preventing complications in idiopathic hypercalciuria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1: CD Fernández-Rodríguez A., Arrabal-Martín M., García-Ruiz M.J. et al.: Role of thiazides in prophylaxis of relapsing calcium stones. Actas Urol. Esp. 2006, 30, Flocks R.H.: Calcium and phosphorus excretion in the urine of patients with renal or ureteral calculi. JAMA. 1939, 113, Frick K.K., Bushinsky D.A.: Molecular mechanisms of primary hypercalciuria. J. Am. Soc. Nephrol. 2003, 14, Giannini S., Nobile M.: Bone density and skeletal metabolism are altered in idiopathic hypercalciuria. Clin. Nephrol. 1998, 50, Hall P.M.: Nephrolithiasis: Treatment, causes, and prevention. Cleve. Clin. J. Med. 2009, 76, Heilberg I., Schor N.: Renal stone disease: causes, evaluation and medical treatment. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2006, 50, Heilberg I.P., Martini L.A., Szejnfeld V.L. et al.: Bone disease in calcium stone forming patients. Clin. Nephrol. 1994, 42, Henneman P.H., Benedict P.H., Forbes A.P., Dudley H.R.: Idiopathic hypercalciuria. N. Engl. J. Med. 1958, 259, Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Kokot F., Franek E.: Choroby przytarczyc. [W:] Szczeklik A., red. Choroby wewnêtrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2006, t. I, str Konopielko Z.: Hiperkalciuria idiopatyczna. Standardy Medyczne. 2001, 3 (supl.), Lauderdale D.S., Thisted R.A., Wen M., Favus M.J.: Bone mineral density and fracture among prevalent kidney stone cases in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Bone Miner. Res. 2001, 16, Leslie S.W.: Hypercalciuria. emedicine Urology URL: overview [wydruk u autora]. 33. Martini L.A., Heilberg I.P.: Stop dietary calcium restriction in kidney stone forming patients. Nutr. Rev. 2002, 60, Melton L.J. 3rd, Crowson C.S., Khosla S. et al.: Fracture risk among patients with urolithiasis: a population-based cohort study. Kidney Int. 1998, 53, Miller N.L., Lingeman J.E.: Management of kidney stones. BMJ 2007, 334, Moe O.W., Bonny O.: Genetic hypercalciuria. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, Pak C.Y.C.: Citrate and renal calculi. Miner. Electrol. Metab. 1987, 13, Pak C.Y.C.: Idiopathic hypercalciuria and renal stone disease. [W:] DuBose T.D., Hamm L.L., ed. Acid-base and electrolyte disorders: A companion to Brenner & Rector's The Kidney. Saunders, Philadelphia, 2002, Pak C.Y.C.: Medical management of urinary stone disease. Nephron. Clin. Pract. 2004, 98, c Pak C.Y.C., Heller H.J., Pearle M.S. et al.: Prevention of stone formation and bone loss in absorptive hypercalciuria by combined dietary and pharmacological interventions. J. Urol. 2003, 169, Pak C.Y.C., Kaplan R., Bone H. et al.: A simple test for the diagnosis of absorptive, resorptive, and renal hypercalciurias. N. Engl. J. Med. 1975, 292, Pak C.Y.C., Ohata M., Lawrence E.C., Synder W.: The hypercalciurias: Causes, parathyroid functions and diagnostic criteria. J. Clin. Invest. 1974, 54, Périmenis P., Wémeau J.L., Vantyghem M.C.: Hypercalciuria. Ann. Endocrinol. (Paris). 2005, 66, Pietrow P.K., Karellas M.E.: Medical management of common urinary calculi. Am. Fam. Physician. 2006, 74, Pietschmann F., Breslau N.A., Pak C.Y.C.: Reduced vertebral bone density in hypercalciuric nephrolithiasis. J. Bone Miner. Res. 1992, 7, Reid I.R., Ames R.W., Orr-Walker B.J. et al.: Hydrochlorothiazide reduces loss of cortical bone in normal postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am. J. Med. 2000, 109, Reynolds T.M.: Chemical pathology clinical investigation and management of nephrolithiasis. J. Clin. Pathol. 2005, 58, Sayer J.A.: The genetics of nephrolithiasis. Nephron Exp. Nephrol. 2008, 110, e Srivastava T., Alon U.S.: Pathophysiology of hypercalciuria in children. Pediatr. Nephrol. 2007, 22, Srivastava T., Schwaderer A.: Diagnosis and management of hypercalciuria in children. Curr. Opin. Pediatr. 2009, 21, Stechman M.J., Loh N.Y., Thakker R.V.: Genetics of hypercalciuric nephrolithiasis: renal stone disease. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2007, 1116, Stechman M.J., Loh N.Y., Thakker R.V.: Genetic causes of hypercalciuric nephrolithiasis. Pediatr. Nephrol. 2009, 24, Stojimiroviæ B.: [Functional evaluation in patients with kidney calculi]. Srp. Arh. Celok. Lek. 1998, 126, Su³owicz W., Stompór T., Drabczyk R.: Kamica nerkowa. [W:] Szczeklik A., red. Choroby wewnêtrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2006, t. II, Swatowski A., Ksi¹ ek P.: Kamica moczowa. [W:] Ksi¹ ek A., Rutkowski B., red. Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2004, Tasca A., Carbonare L.D., Nigro F., Giannini S.: Bone disease in patients with primary hypercalciuria and calcium nephrolithiasis. Urology 2009, 74, Taylor E.N., Curhan G.C.: Diet and fluid prescription in stone disease. Kidney Int. 2006, 70, Tiselius H.G., Alken P., Buck C. et al.: Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology URL: [wydruk u autora]. 59. Vezzoli G., Soldati L., Gambaro G.: Update on primary hypercalciuria from a genetic perspective. J. Urol. 2008, 179, Vosburgh E., Peters T.J.: Pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: a review. J. R. Soc. Med. 1987, 80, Wasserstein A.G.: Nephrolithiasis. Am. J. Kidney Dis. 2005, 45, Worcester E.M., Coe F.L.: New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria. Semin. Nephrol. 2008, 28, Worcester E.M., Coe F.L.: Nephrolithiasis. Prim. Care. 2008, 35, Yendt E.R., Gagne R.J., Cohanim M.: The effects of thiazides in idiopathic hypercalciuria. Am. J. Med. Sci. 1966, 251, Zawadzki J.: Tubulopatie. [W:] Szczeklik A., red. Choroby wewnêtrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2006, t. II, Zerwekh J.E.: Bone disease and idiopathic hypercalciuria. Semin. Nephrol. 2008, 28,

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med. Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,

Bardziej szczegółowo

Hiperkalcemia w nowotworach złośliwych

Hiperkalcemia w nowotworach złośliwych Hiperkalcemia w nowotworach złośliwych Emilia Mórawska Katerda i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Plan prezentacji 1.Wstęp 2.Epidemiologia 3.Podział i Patogeneza

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Czy mogą być niebezpieczne?

Czy mogą być niebezpieczne? Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i diagnostyka kamicy dróg moczowych u dzieci. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Anna Wasilewska Metabolizm wapnia i fosforu Zaburzenia gospodarki wapniowej organizmu

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku Otyłość i choroby nerek groźny problem XXI wieku Dr Lucyna Kozłowska SGGW, Wydział Nauk o śywieniu Człowieka i Konsumpcji Katedra Dietetyki e-mail: lucyna_kozlowska@sggw.pl Nadwaga + otyłość 25% 27% Nadwaga

Bardziej szczegółowo

Prewencja i leczenie osteoporozy a kamica układu moczowego. Prevention and treatment of osteoporosis and urolithiasis

Prewencja i leczenie osteoporozy a kamica układu moczowego. Prevention and treatment of osteoporosis and urolithiasis Postępy Nauk Medycznych, t. XXV, nr 3, 2012 Borgis *Marek Tałałaj, Marta Toboła Prewencja i leczenie osteoporozy a kamica układu moczowego Prevention and treatment of osteoporosis and urolithiasis Klinika

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Dieta w okresie dializacyjnym

Dieta w okresie dializacyjnym Dieta w okresie dializacyjnym Dlaczego nale y przestrzegaæ specjalnej diety w czasie leczenia dializ¹? Pomimo tego, e dializa usuwa szereg szkodliwych substancji z krwi, nale y uwa nie dobieraæ po ywienie,

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Układ wydalniczy i skóra

Układ wydalniczy i skóra Układ wydalniczy i skóra 1. Zaznacz definicję wydalania. A. Usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. B. Pobieranie przez organizm substancji niezbędnych do podtrzymywania funkcji Ŝyciowych

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski,

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

HTA (Health Technology Assessment)

HTA (Health Technology Assessment) Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji

Bardziej szczegółowo

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG 2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta

Bardziej szczegółowo

Podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia tubulopatii.

Podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia tubulopatii. Podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia tubulopatii. Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska Nerkowa kwasica cewkowa (RTA) 1 Prawidłowa Funkcja Nerek Cewka proklsymalna Resorpcja: HCO3-

Bardziej szczegółowo

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych -...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM

WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM PSO jest uzupełnieniem Wewnątrzszkolnego Systemu Oceniania obowiązującego w GCE. Precyzuje zagadnienia

Bardziej szczegółowo

Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć

Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć Witamina D - 4 fakty, które mogą cię zaskoczyć Co chwilę słyszymy o nowej, zbawiennej roli, jaką może pełnić w naszym organizmie. Niemal wszyscy Polacy mają jej niedobór. Mowa o słonecznej witaminie D,

Bardziej szczegółowo

WITAMINY. www.pandm.prv.pl

WITAMINY. www.pandm.prv.pl WITAMINY - wpływa na syntezę białek, lipidów, hormonów a szczególnie hormonów tarczycy - pomaga w utrzymaniu prawidłowej czynności uk.immunologicznego - pomaga w leczeniu : rozedmy płuc i nadczynności

Bardziej szczegółowo

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM 90 549 Łódź, ul. Żeromskiego 113 Nadciśnienie tętnicze

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku, PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli

Bardziej szczegółowo

Dietetyka Odchudzanie Diety Zdrowa żywność Lecznie żywieniowe Otyłość Porady dietetyka Dieta Żywienie w nadciśnieniu tętniczym

Dietetyka Odchudzanie Diety Zdrowa żywność Lecznie żywieniowe Otyłość Porady dietetyka Dieta Żywienie w nadciśnieniu tętniczym Nadciśnienie tętnicze (HA, AH) (łac. hypertonia arterialis) to choroba układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Zdecydowana większość (ponad

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby

ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby Mikołaj Teisseyre Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii

Bardziej szczegółowo

Spis treêci. 1. Wprowadzenie Barbara Bu hak-jachymczyk, Miros aw Jarosz... 15. 2. Energia Barbara Bu hak-jachymczyk... 32

Spis treêci. 1. Wprowadzenie Barbara Bu hak-jachymczyk, Miros aw Jarosz... 15. 2. Energia Barbara Bu hak-jachymczyk... 32 Spis treêci 1. Wprowadzenie Barbara Bu hak-jachymczyk, Miros aw Jarosz.... 15 1.1. Rys historyczny rozwoju norm ywienia.............. 16 1.2. Wspó czesne metody opracowywania norm............ 19 1.3. Rodzaje

Bardziej szczegółowo

Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne

Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne dr n.med. Piotr Wojciechowski Szpiczak Mnogi Szpiczak Mnogi (MM) jest najczęstszą przyczyną pierwotnych nowotworów kości u dorosłych.

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego

Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego VI.1 Elementy dla tabel podsumowujących w Europejskim Publicznym Sprawozdaniu Oceniającym VI.1.1 Tabela podsumowująca

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

II. III. Środki dydaktyczne formularz testu. Scenariusz lekcji. I. Cele lekcji. Metoda pracy rozwiązywanie testu. Przebieg lekcji

II. III. Środki dydaktyczne formularz testu. Scenariusz lekcji. I. Cele lekcji. Metoda pracy rozwiązywanie testu. Przebieg lekcji Scenariusz lekcji I. Cele lekcji 1) Wiadomości Uczeń: zna pojęcia wydalanie, filtracja, wchłanianie zwrotne; zna funkcje jakie pełni układ moczowy; nazywa narządy układu moczowego; określa rolę nerki,

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych.

Bardziej szczegółowo

Po co w szkole procedury reagowania na przemoc i agresję?

Po co w szkole procedury reagowania na przemoc i agresję? Opracowanie Grażyna Cybula Konsultant Regionalnego Ośrodka Metodyczno-Edukacyjnego Metis Po co w szkole procedury reagowania na przemoc i agresję? Procedury czyli zasady i kroki podejmowanych działań oparte

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim

Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie konsumenckim Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Warszawa, 16 maja 2016 r. Stanowisko Rzecznika Finansowego i Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w sprawie interpretacji art. 49 ustawy o kredycie

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES Strona 1 realizowanego przez Centrum Edukacji i Kultury ZENIT - Ryszard Girczyc w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji

Bardziej szczegółowo

40. Międzynarodowa Olimpiada Fizyczna Meksyk, 12-19 lipca 2009 r. ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA

40. Międzynarodowa Olimpiada Fizyczna Meksyk, 12-19 lipca 2009 r. ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA Celem tego zadania jest podanie prostej teorii, która tłumaczy tak zwane chłodzenie laserowe i zjawisko melasy optycznej. Chodzi tu o chłodzenia

Bardziej szczegółowo

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Automatyczne przetwarzanie recenzji konsumenckich dla oceny użyteczności produktów i usług

Automatyczne przetwarzanie recenzji konsumenckich dla oceny użyteczności produktów i usług Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu Wydział Informatyki i Gospodarki Elektronicznej Katedra Informatyki Ekonomicznej Streszczenie rozprawy doktorskiej Automatyczne przetwarzanie recenzji konsumenckich dla

Bardziej szczegółowo

Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli.

Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Warszawa, dnia 15.12.2010 r. UZP/DKD/KND/54/2010 Informacja o wyniku kontroli doraźnej Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Zamawiający: Rodzaj

Bardziej szczegółowo

ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania

ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania Zespó Instrumentów Inwestycyjnych Zespó Instrumentów Doradczych Dzia ania 2.3 i 2.1 Warszawa, dnia 7 wrze nia 2005r. Statystyka na dzie 31.08.2005r. Ilo onych

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/KadryWM13

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/KadryWM13 Białystok, dn. 16.01.2014r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/KadryWM13 DOTYCZY: postępowania opartego na zasadzie konkurencyjności mającego na celu wyłonienie najkorzystniejszej oferty dotyczącej realizacji szkoleń

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA I OGRANICZENIA NARKOMANII ORAZ PRZESTĘPCZOŚCI I DEMORALIZACJI NIELETNICH. SZKOŁA WOLNA OD NARKOTYKÓW I PRZEMOCY Z analizy zjawiska przestępczości, demoralizacji nieletnich oraz

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku w sprawie ulg w podatku od nieruchomości dla przedsiębiorców na terenie Gminy Lubomierz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej 1. Do wystawienia weksla in blanco umocowane są osoby, które w świetle ustawy, dokumentu założycielskiego i/lub odpisu

Bardziej szczegółowo

I. INFORMACJA O KOMITECIE AUDYTU. Podstawa prawna dzialania Komitetu Audytu

I. INFORMACJA O KOMITECIE AUDYTU. Podstawa prawna dzialania Komitetu Audytu w Przewodniczący Jan Robert Halina Podsekretarz Sprawozdanie z realizacji zadań Komitetu Audytu dla dzialów administracja publiczna, informatyzacja, łączność, wyznania religijne oraz mniejszości narodowej

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo