High voltage pulsed current in pressure ulcer healing: results of a randomized, controlled trial preliminary study.

Transkrypt

1 :13 22 Evereth Publishing, 2013 Praca oryginalna Anna Polak 1, 3 Anna Walczak 1, 4 Jakub Taradaj 1, 2 Marzena Dzikiewicz 1 Aldona Augustak 1 Lidia Adamczyk 5 Małgorzata Engelmann 6 Gabriela Walla 3, 7 Elektrostymulacja wysokonapięciowa we wspomaganiu leczenia odleżyn: wyniki randomizowanego, kontrolowanego eksperymentu klinicznego doniesienie wstępne High voltage pulsed current in pressure ulcer healing: results of a randomized, controlled trial preliminary study 1 Katedra Podstaw Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach 2 Katedra i Zakład Biofizyki Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 3 Instytut Nauk Medycznych Górnośląskiej Wyższej Szkoły Handlowej w Katowicach 4 Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Kongregacji Sióstr Miłosierdzia św. Karola Boromeusza w Gliwicach 5 SP ZOZ Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy w Jaworznie 6 Katedra Podstaw Fizjoterapii Klinicznej Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach 7 Katedra Kinezyterapii i Metod Specjalnych Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach }} Anna Polak, Katedra Podstaw Fizjoterapii Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach, ul. Mikołowska 72 A, Katowice, Tel.: (32) , Fax: (32) , polanna@op.pl Wpłynęło: Zaakceptowano: Streszczenie: W leczeniu odleżyn coraz większe znaczenie zyskują stymulacje elektryczne. Są one szczególnie zalecane w leczeniu przewlekłych ubytków, które nie goją się pomimo stosowania leczenia standardowego. Dokładne poznanie wpływu różnych rodzajów prądów elektrycznych na procesy gojenia tkanek jest niezbędnym warunkiem skutecznej elektroterapii odleżyn i innych ubytków tkanek miękkich. Cel Celem badań wstępnych było poznanie wpływu elektrostymulacji wysokonapięciowej (EWN) z zastosowaniem prądu pulsującego na proces gojenia odleżyn. Materiał W badaniach uczestniczyły 22 pacjentki w wieku od 42 do 95 lat, chorujące na odleżyny II i III stopnia. Chore przydzielono losowo do dwóch grup porównawczych. Grupa A (eksperymentalna) liczyła 10 chorych, u których stwierdzono 16 odleżyn o powierzchni początkowej wynoszącej średnio 2,50±2,57 cm 2. Wiek badanych wynosił średnio 81,00±15,21 roku, a odleżyny występowały od 2,63 miesiąca. Grupa B (kontrolna) składała się z 12 pacjentek, u których rozpoznano 14 odleżyn o średniej początkowej powierzchni 3,38±2,20 cm 2. Wiek badanych wynosił 79,00±10,04 roku, a odleżyny występowały średnio od 2,27 miesiąca. W obydwu grupach większość odleżyn stanowiły ubytki II stopnia, których było 13 w grupie eksperymentalnej i 12 w grupie kontrolnej. Metody U wszystkich pacjentek stosowano profilaktykę przeciwodleżynową oraz podobne miejscowe standardowe leczenie odleżyn. W grupie eksperymentalnej zastosowano dodatkowo elektrostymulację wysokonapięciową (100 µs, 100 Hz, V). 50-minutowe zabiegi przeprowadzano raz dziennie, przez 5 dni w tygodniu. W obydwu grupach postępy leczenia kontrolowano przez 4 tygodnie. Oceniano zmiany pola powierzchni całkowitej odleżyn oraz ich wymiarów liniowych (długości i szerokości). Wyniki Po 4 tygodniach terapii stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszenie pola powierzchni oraz długości i szerokości odleżyn (p<0,05). Wyniki leczenia w grupie A były lepsze niż w grupie B. Pole powierzchni odleżyn w grupie eksperymentalnej zmniejszyło się o 92,67±12,59%, a w grupie kontrolnej o 44,42±56,53% (p=0,0079). Długość odleżyn zmniejszyła się w grupie eksperymentalnej o 85,28±21,34%, a w grupie kontrolnej o 34,17±53,83% (p=0,0069). Szerokość odleżyn w grupie A uległa zmniejszeniu o 86,27±20,95%, a w grupie B o 44,43±43,46 (p=0,012). Wnioski EWN wspomaga gojenie odleżyn II i III stopnia. Słowa kluczowe: elektrostymulacja wysokonapięciowa leczenie odleżyn leczenie ran odleżyny prąd pulsujący Abstract: The role of electrical stimulation (ES) in pressure ulcer treatment is gaining more and more importance. ES is particularly recommended as a modality promoting the healing of chronic

2 wounds that fail to respond to standard care. The detailed knowledge of the effect of various types of electric current on tissue healing processes is necessary for electrical therapy to be successful in the treatment of pressure ulcers and other soft tissue defects. Aim The purpose of this prospective, randomized, controlled preliminary study was to establish the effect of high-voltage pulsed current (HVPC) on the healing of chronic pressure ulcers. Material The research covered 22 females aged years with stage II and III pressure ulcers. The patients were randomly divided between two groups. Group A (the experimental group) consisted of 10 subjects with 16 pressure ulcers whose average baseline size was 2.50±2.57 cm 2 and average duration 2.63 months. The mean age of these patients was 81.00±15.21 years. Group B (the control group) had 12 subjects with 14 pressure ulcers whose average baseline size was 3.38±2.20 cm 2 and average duration 2.27 months. The mean age of patients in this group was 79.00±10.04 years. Most ulcers in both groups were stage II (13 in the experimental group and 12 in the control group). Methods All patients in the two groups received standard supportive care and topical treatments including wet-to-moist dressings. The experimental group patients were additionally treated with HVPC (100 µs, 100 Hz, V) applied continuously for 50 minutes once a day, five times per week. All patients were monitored for healing progress for 4 weeks. Wound surface areas and their linear dimensions (lengths and widths) were measured weekly. Results After 4 weeks of treatment wound areas and linear measurements decreased statistically significantly in both groups (p<0.05), but in the experimental group wounds healed better than in the control group. The respective reductions were 92.67±12.59% and 44.42±56.53% for wound surface area (p=0.0079), 85.28±21.34% and 34.17±53.83% for wound length, and 86.27±20.95% and 44.64±43.46% for wound width (p= for length; p=0.012 for width). Conclusions HVPC effectively promotes the healing of stage II and III pressure ulcers. Key words: high-voltage electrical stimulation high-voltage pulsed current HVPC pressure ulcers pressure ulcer healing wound healing Wstęp Leczenie odleżyn jest procesem długotrwałym, wymagającym kompleksowej opieki obejmującej: profilaktykę, stosowanie nowoczesnych opatrunków, farmakoterapię oraz leczenie chirurgiczne [1 3]. W przypadku odleżyn, które nie goją się pomimo odpowiednio zastosowanego leczenia standardowego, w międzynarodowych wytycznych zalecane jest stosowanie środków fizykalnych, takich jak: stymulacje elektryczne, ultradźwięki, terapia podciśnieniowa, promieniowanie ultrafioletowe i pola elektromagnetyczne. Według rekomendacji National and European Pressure Ulcer Advisory Panels duże znaczenie w terapii odleżyn ma elektroterapia, która jest szczególnie zalecana w leczeniu przewlekłych odleżyn II IV stopnia [2]. Jednym z mechanizmów tłumaczących wpływ prądów elektrycznych na gojenie się ran jest bateria skórna. Nieuszkodzona powierzchnia naskórka ma niewielki potencjał ujemny (-23,4mV) w stosunku do skóry właściwej [4]. Powierzchnia rany (po zdarciu naskórka) staje się elektrododatnia. W wyniku powstającej różnicy potencjałów tworzy się endogenny prąd elektryczny ( prąd uszkodzenia ), który pobudza procesy gojenia się ran [4, 5]. Przepływ prądów elektrycznych ustaje w przypadku wysuszenia rany lub w wyniku stosowania miejscowych środków leczniczych nie przewodzących prądu, co może hamować procesy gojenia. Wówczas stymulacja powierzchni rany monofazowym prądem może przywrócić różnicę potencjałów i pobudzić procesy gojenia [4, 5]. Innym mechanizmem tłumaczącym wpływ prądów elektrycznych na gojenie się ran jest elektrotaksja komórkowa, polegająca na przemieszczaniu się dodatnio i ujemnie naładowanych komórek w obrębie pola elektrycznego [4, 5]. W wyniku elektrotaksji na powierzchni ran stymulowanych odpowiednim biegunem elektrycznym gromadzą się makrofagi, neutrofile i fibroblasty [6 12]. Wykazano także, że stymulacja elektryczna zwiększa syntezę ATP i DNA w komórkach, a wskutek stymulacji elektrycznej fibroblastów następuje zwiększenie syntezy kolagenu [6, 9, 13 15]. W stymulowanym elektrycznie obszarze może zwiększać się także przepływ krwi i gęstość kapilar [16 18]. Wśród różnych zabiegów elektrycznych stosowanych w leczeniu uszkodzonych tkanek szczególną rolę odgrywa elektrostymulacja wysokonapięciowa (EWN). W EWN najczęściej wykorzystywany jest prąd monofazowy, a najbardziej typowy jest impuls podwójny składający się z dwóch krótkich, szybko po sobie następujących impulsów trójkątnych. Czas trwania impulsu podwójnego, stosowanego w leczeniu ran, jest krótki i wynosi od 50 do 100 µs. Przy tak krótkim czasie w celu wywołania odpowiednich reakcji komórkowych niezbędne jest stosowanie wysokiego napięcia, przekraczającego 100 V. Częstotliwość impulsów wynosi zwykle 100 Hz. Przy napięciu wynoszącym 100 V ładunek impulsu podwójnego waha się w granicach 3 3,5 µc, czyli przy częstotliwości 100 Hz wartość ładunku dostarczanego do tkanek nie przekracza 350 µc/s. Ten bardzo mały ładunek elektryczny aplikowany podczas zabiegu jest szybko neutralizowany przez mechanizmy homeostatyczne tkanek i ryzyko ich uszkodzenia jest znikome. Prąd wywołuje przede wszystkim efekty elektrofizjologiczne bez silnych odczynów elektrochemicznych. Dodatkową zaletą tej metody 14 Evereth Publishing, 2013

3 elektrycznej jest dobra tolerancja czuciowa, ponieważ przy krótkim impulsie utrudnione jest pobudzanie aksonów bólowych Aδ i C. Dlatego też zabiegi EWN są bezbolesne, a często nawet przynoszą ulgę w bólu towarzyszącym uszkodzeniu tkanek [5]. W większości przeprowadzonych badań skuteczność EWN była oceniana w zachowawczym leczeniu owrzodzeń podudzi [19 23]. Nieco mniej autorów badało skuteczność EWN w leczeniu odleżyn i stopy cukrzycowej [24 28]. Elektrostymulacja wysokonapięciowa była stosowana także w leczeniu owrzodzeń żylnych u pacjentów po chirurgicznym leczeniu niewydolnych żył [29]. Efekty leczenia w grupach eksperymentalnych, w których stosowano EWN, porównywane były z efektami leczenia w grupach kontrolnych, w których prowadzone było tylko standardowe leczenie odleżyn i owrzodzeń lub obok leczenia standardowego dodatkowo aplikowano EWN w postaci placebo [20 29]. W grupach eksperymentalnych, w których chorzy byli leczeni elektrostymulacją wysokonapięciową, zabiegi trwały minut na dobę. W ciągu pozostałych 23 godzin badacze byli etycznie zobowiązani do zapewnienia odpowiednich warunków leczenia odleżyn. W związku z tym w grupach eksperymentalnych pomiędzy zabiegami ES stosowane było leczenie standardowe, z wykorzystaniem środków odpowiednio dobranych do poszczególnych ran (środki te na ogół były takie same jak w grupach kontrolnych) [22, 23, 26 29]. W niektórych badaniach pomiędzy zabiegami elektrostymulacji na rany stosowano jedynie okłady z 0,9% roztworu chlorku sodu [19 21]. W badaniach występują rozbieżności dotyczące polaryzacji elektrody leczniczej (układanej na ranie). W niektórych eksperymentach ubytki przez cały czas trwania leczenia stymulowane były tylko jedną elektrodą ujemną lub dodatnią [22, 24, 25]. Jednak w większości badań rany stymulowano zarówno katodą, jak i anodą, ale czas trwania stymulacji katodowej i anodowej był różny [19 21, 23, 26, 27, 29]. Celem badań było wykazanie, czy elektrostymulacja wysokonapięciowa wspomaga leczenie odleżyn. W pracy przedstawiono wstępne wyniki eksperymentu klinicznego, którego celem było znalezienie odpowiedzi na pytania: czy pod wpływem EWN zmniejsza się pole powierzchni leczonych odleżyn, oraz czy stosowanie elektrostymulacji ma istotny wpływ na zmniejszenie wymiarów liniowych ubytków. Badania prowadzone były u pacjentów przebywających w ośrodkach pielęgnacyjno-opiekuńczych, którzy ze względu na zły stan zdrowia byli szczególnie narażeni na występowanie przewlekłych odleżyn. Cel oraz metody badań uzyskały akceptację Uczelnianej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach (Uchwała nr 10/2010 z dnia 11 marca 2010 r.). Materiał i metody Materiał Badania były prowadzone od 1 października 2010 roku do 31 grudnia 2011 roku. W badaniach wzięły udział 22 kobiety z odleżynami II i III stopnia. Chore były przydzielone losowo do dwóch grup porównawczych: A i B. Do grupy A (eksperymentalnej) włączono 10 pacjentek, u których zdiagnozowano 16 odleżyn. Kobiety te były leczone w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Kongregacji Sióstr Miłosierdzia św. Karola Boromeusza w Gliwicach oraz w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym Powiatowego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej (PZ ZOZ) w Będzinie. Pacjentki były w wieku średnio 81,00±15,21 roku. Średnia wysokość oraz masa ciała chorych wynosiły odpowiednio: 163,40±6,60 cm i 61,50±15,82 kg. Natomiast średni wskaźnik masy ciała (ang. body mass index BMI) wynosił 24,25±6,65. Grupa B (kontrolna) liczyła 12 kobiet (z 14 odleżynami), które były leczone w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Jaworznie Ciężkowicach oraz w Domu Pomocy Społecznej Senior w Rudzie Śląskiej. Średnia wieku pacjentek wynosiła 79,00±10,04 roku. Wysokość i masa ciała wynosiły odpowiednio: 159,00±5,64 cm i 59,50±15,37 kg; a BMI 23,09±7,56. Metody Metoda włączania pacjentów do grup Do badań zostały włączone pacjentki z odleżynami występującymi w okolicy tułowia, kończyn górnych i kończyn dolnych, jednak chore, u których odleżyny pojawiały się w obrębie podudzia i stopy, kierowano do badań pod warunkiem, że wykluczone zostały u nich choroby żył oraz cukrzyca. Kryteriami wykluczenia były następujące choroby: nowotworowe, układu limfatycznego, demielinizacyjne układu nerwowego oraz choroby kości. Przydział do grup był losowy. Chore, które były leczone w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Kongregacji Sióstr Miłosierdzia św. Karola Boromeusza w Gliwicach oraz w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym PZ ZOZ w Będzinie, zostały włączone do grupy A. Natomiast pacjentki leczone w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Jaworznie Ciężkowicach oraz w Domu Pomocy Społecznej Senior w Rudzie Śląskiej utworzyły grupę B. Nie było żadnej możliwości celowego kierowania chorych do ośrodków w celu umieszczenia ich w poszczególnych grupach, ponieważ osoby podejmujące decyzję o kwalifikacji pacjentów do ośrodków nie były świadome prowadzonych w nich badań. Evereth Publishing,

4 Wszyscy pacjenci, którzy brali udział w badaniach, lub ich prawni opiekunowie uzyskali szczegółowe informacje o celu oraz przebiegu badań, a także o możliwości rezygnacji z udziału oraz wyrazili zgodę na udział w nich. Metoda klasyfikacji odleżyn Klasyfikacja odleżyn została dokonana na podstawie czterostopniowej skali opracowanej przez NPUAP (National Pressure Advisory Panel) i EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), według której: 1. odleżyna I stopnia charakteryzuje się nieblednącym zaczerwienieniem o ograniczonym zasięgu; 2. w odleżynie II stopnia dochodzi do częściowej utraty skóry właściwej (ubytek jest powierzchowny); 3. w stopniu III odleżyny następuje pełna utrata grubości skóry; 4. odleżyna IV stopnia charakteryzuje się rozległymi zniszczeniami z odsłonięciem mięśni, ścięgien i kości; z możliwością sięgania zmian w głąb tych struktur [2]. Metody leczenia chorych W obydwu grupach była prowadzona standardowa profilaktyka przeciwodleżynowa obejmująca regularne (przynajmniej raz na dwie godziny) zmiany pozycji ciała oraz odciążanie miejsc objętych odleżyną. U tych chorych, z którymi kontakt logiczny był niemożliwy lub które nie mogły samodzielnie zmieniać pozycji ciała, leczenie ułożeniowe było prowadzone przez fizjoterapeutów i pielęgniarki. W obydwu grupach porównawczych prowadzono standardowe lokalne leczenie odleżyn za pomocą środków farmakologicznych oraz opatrunków miejscowych. Terapia obejmowała w zależności od potrzeb okłady z 1% lub 0,9% chlorku sodu i kwasu bornego. Stosowano Sudocrem, Solcoseryl, maść nagietkową i opatrunki hydrożelowe oraz hydrokoloidowe. W przypadku podejrzenia zakażenia odleżyn stosowano dodatkowo: opatrunki z jonami srebra, Fibrolan, i kolistynę. Wszyscy unieruchomieni pacjenci standardowo otrzymywali enoksaparynę. Ryc. 1. Ułożenie elektrod w przypadku elektrostymulacji odleżyny na krętarzu większym kości udowej. Grupa eksperymentalna była poddana dodatkowo leczeniu elektrostymulacją wysokonapięciową. Do zabiegu wykorzystano aparat Intelect Advanced Combo firmy Chattanooga. Czas trwania podwójnego impulsu monofazowego wynosił 100 μs, natomiast częstotliwość 100 Hz. Wartość napięcia sięgała powyżej 100 V. Prąd dawkowany był poniżej progu występowania skurczów mięśni. Elektrody były wykonane z przewodzącej gumy węglowej. Elektroda czynna (lecznicza) była dopasowana wielkością do rozmiaru odleżyny i układana na podkładzie z gazy opatrunkowej, nasączonej solą fizjologiczną bezpośrednio na powierzchni odleżyny. Druga elektroda (zamykająca obwód prądu) była mocowana w odległości przynajmniej 20 cm od odleżyny, proksymalnie lub dystalnie od ubytku (Ryc. 1). Każdy zabieg trwał 50 minut i był wykonywany pięć razy w tygodniu. Obserwacje postępów leczenia prowadzono przez 4 tygodnie. Stymulacja katodowa była stosowana w celu pobudzenia ziarninowania, natomiast ubytki pokryte ziarniną stymulowano anodą, aby pobudzić naskórkowanie. Dla każdej pacjentki był przeznaczony oddzielny zestaw elektrod. Elektrody po każdym zabiegu były dezynfekowane w przeznaczonym do tego roztworze. Każdorazowo przed zabiegiem odleżyna była dokładnie oczyszczana solą fizjologiczną z pozostałości leków. Pomiędzy zabiegami EWN Ryc. 2. Średnie zmiany pola powierzchni i wymiarów liniowych odleżyn uzyskane w trakcie leczenia. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 92,67% 85,28% 86,27% 44,42% 44,64% 34,17% p=0,0079 p=0,0069 p=0,012 Pole powierzchni Długość Szerokość Grupa A Grupa B 16 Evereth Publishing, 2013

5 Wskaźnik Wzór Symbole Zmiana pola powierzchi odleżyn (%) ΔS%=(Sp Sκ) 100% Sp ΔS% Zmiana pola powierzchi odleżyn (%) Sp początkowa powierzchnia odleżyn Sκ końcowa powierzchnia odleżyn Tabela 1. Obliczanie wskaźników gojenia. Zmiana długości odleżyn (%) Zmiana szerokości odleżyn (%) ΔD%=(Dp Dκ) 100% Dp ΔD% zmiana maksymalnej długości odleżyn (%) Dp początkowa maksymalna długość odleżyn Dκ końcowa maksymalna długość odleżyn ΔSz%=(Szp Szκ) 100% Szp ΔSz% zmiana maksymalnej szerokości odleżyn (%) Szp początkowa maksymalna szerokość odleżyn Szκ końcowa maksymalna szerokość odleżyn Badana cecha Grupa A Grupa B Poziom istotności Liczebność chorych Liczba ubytków Wiek [lata] Średnia±SD/min max 81,00±15,21/ ,00±10,04/55 91 **p=0,46 Liczba osób otyłych [BMI>30]: 1 3 *p=0,724 Choroby [liczba osób]: Cukrzyca Miażdżyca uogólniona Udary mózgowe Złamania *p=0,870 *p=0,770 *p=0,969 *p=0,724 Brak kontaktu logicznego (liczba osób): 6 8 *p=0,751 Brak samodzielnej zmiany pozycji (liczba osób): 9 11 *p=0,542 Lokalizacja (liczba odleżyn): a) kość krzyżowa/pośladek b) biodro c) plecy/łokieć d) stopa Stopień odleżyny [liczba odleżyn]: I/II/III/IV 9/6 0 1/0 0 7/4 1 0/1 1 *p>0,826 0/13/3/0 0/12/2/0 *p=0,87 Czas trwania odleżyn (miesiące) Średnia±SD/min max 2,63±4,14/0, ,27±3,49/0,25 12 **p=0,76 Pole powierzchni [cm 2 ] Średnia±SD/min max 2,50±2,57/0,24 7,79 3,38±2,20/0,34 7,05 **p=0,21 Długość odleżyn [cm] 2,22±1,46/ 2,62±1,22/ **p=0,42 Szerokość odleżyn [cm] 1,46±1,04/ 1,51±0,79/ **p=0,76 Tabela 2. Wyniki badania jednorodności grup przed leczeniem. * test chi-kwadrat ** test U Manna Whitney a prowadzone było standardowe leczenie odleżyn opisane powyżej. Metoda oceny postępów leczenia Bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie stan odleżyny oceniano subiektywnie, biorąc pod uwagę stopień odleżyny oraz fazę gojenia się ubytku. Ponadto dokonywano także obiektywnej oceny ubytków, mierząc pole powierzchni oraz wymiary liniowe ubytków długość (najdłuższy wymiar ubytku) i szerokość (najszerszy wymiar ubytku, prostopadły do najdłuższego wymiaru). Wszystkie wymienione pomiary były wykonywane bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia, co tydzień w trakcie kuracji oraz bezpośrednio po jej zakończeniu. Pomiaru wielkości odleżyny dokonywano poprzez odrysowywanie jej na przezroczystej folii miękkiej. Następnie pomiar przenoszono na arkusz folii twardej. Odleżyny odwzorowane na folii twardej były mierzone planimetrem. Zestaw pomiarowy składał się z digitizera (Moutoh Kurta XGT) połączonego z komputerem wyposażonym w program (C-GEO v. 4,0 Nadowski) umożliwiający obliczanie pola powierzchni całkowitej odleżyny. Wymiary liniowe odwzorowanych na folii odleżyn mierzono za pomocą linijki. Systematycznie prowadzono także dokumentację fotograficzną procesu gojenia. Evereth Publishing,

6 Metody oceny danych i analiza statystyczna Oceny jednorodności cech charakteryzujących chorych przed leczeniem pomiędzy obu grupami dokonano za pomocą testu chi-kwadrat oraz nieparametrycznego testu U Manna Whitney a. W celu zobrazowania postępów gojenia się odleżyn, obliczono wskaźniki zmian pola powierzchni, długości i szerokości według wzorów zamieszczonych w Tabeli 1. W celu oceny zmian pola powierzchni oraz wymiarów liniowych odleżyn w poszczególnych grupach, zastosowano nieparametryczny test kolejności par Wilcoxona, a do porównania procentowych zmian pola powierzchni i wymiarów liniowych odleżyn pomiędzy grupami użyto nieparametrycznego testu U Manna Whitney a. Porównania liczby wyleczonych odleżyn pomiędzy grupami dokonano za pomocą testu chi-kwadrat. We wszystkich testach zależność istotną statystycznie przyjęto na poziomie p 0,05. Wyniki Porównywane grupy były jednorodne pod względem wszystkich cech charakteryzujących chorych przed leczeniem (Tabela 2). U badanych pacjentów stwierdzono odleżyny II oraz III stopnia. W obu grupach większość stanowiły odleżyny II stopnia 13 w grupie A i 12 w grupie B, co dawało odpowiednio 81,25% i 85,71% wszystkich ubytków. Większość odleżyn w obydwu grupach była zlokalizowana w okolicy kości krzyżowej, bioder i pośladków: 15 (93,75%) w grupie A i 12 (85,71%) w grupie B. Zarówno w grupie A, jak i B najczęstszymi przyczynami powstawania odleżyn było długotrwałe unieruchomienie spowodowane złym stanem ogólnym chorych w zaawansowanym wieku. U czterech chorych w grupie eksperymentalnej i trzech chorych w grupie kontrolnej występowała cukrzyca typu II. U pięciu chorych (w grupie A i B) stwierdzono niedowłady połowicze, będące następstwem udarów mózgowych. Kontakt logiczny był możliwy tylko z czterema (40%) pacjentkami w grupie A i z czterema (33,33%) w grupie B. Większość chorych zarówno w grupie eksperymentalnej (9 osób, 90%), jak i w kontrolnej (11 osób, 91,67%) nie mogła samodzielnie zmieniać pozycji ciała i wymagała pomocy przy odciążaniu miejsc objętych odleżynami. Po 4 tygodniach leczenia w obserwowanych grupach nastąpiło istotne statystycznie zmniejszenie pola powierzchni oraz wymiarów liniowych odleżyn (Tabela 3). Postępy w leczeniu były znamiennie statystycznie większe w grupie eksperymentalnej (A). Po 4 tygodniach leczenia pole powierzchni odleżyn w grupie A zmniejszyło się o 92,67±12,59%, co dało wynik statystycznie lepszy w porównaniu z grupą B, w której pole powierzchni odleżyn zmniejszyło się o 44,42±56,53% (p=0,0079) (Tabela 4, Ryc. 2). Również wymiary liniowe odleżyn w pierwszej grupie zmniejszyły się w większym stopniu niż w grupie drugiej. Długość odleżyn w grupie A zmniejszyła się o 85,28±21,34%, a w grupie B o 34,17±53,83% (p=0,0069). Szerokość odleżyn w grupie A uległa zmniejszeniu o 86,27±20,95%, natomiast w grupie B o 44,64±43,46% (p=0,012) (Tabela 4, Ryc. 2). W trakcie 4-tygodniowego leczenia w grupie eksperymentalnej całkowicie wygojono 10 (62,5%) odleżyn, a w grupie B 4 (28,57%) odleżyny. Pod względem liczby wygojonych odleżyn nie odnotowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami (p=0,136) (Tabela 4). Omówienie Wyniki badań wskazują na skuteczne postępowanie lecznicze w obu porównywanych grupach, jednak postęp leczenia odleżyn u chorych, u których dodatkowo zastosowano EWN, był większy. U pacjentek z grupy eksperymentalnej, w ciągu 4-tygodniowej terapii, pole powierzchni odleżyn oraz ich wymiary liniowe zmniejszyły się w większym stopniu, niż u chorych z grupy kontrolnej. Nie zaobserwowano natomiast, aby u chorych poddanych EWN nastąpiło pełne zagojenie większej liczby odleżyn niż w grupie kontrolnej. Wyniki przedstawionych badań potwierdzają wyniki eksperymentów klinicznych prowadzonych przez innych autorów, którzy stosowali elektrostymulację wysokonapięciową w leczeniu odleżyn [24 27]. Wyniki te można również odnieść pośrednio do innych badań, w których za pomocą EWN leczono owrzodzenia podudzi i owrzodzenia cukrzycowe [19 23, 28, 29]. W zaprezentowanych badaniach w grupie kontrolnej (24 godziny na dobę) oraz w grupie eksperymentalnej pomiędzy zabiegami EWN (23 godziny na dobę) prowadzono postępowanie standardowe, obejmujące profilaktykę przeciwodleżynową oraz miejscowe leczenie odleżyn. W obydwu grupach stosowano podobne środki profilaktyczne i lecznicze, które były dopasowywane do indywidualnych potrzeb pacjentek. Podobne postępowanie w badaniach dotyczących EWN w leczeniu odleżyn prowadzili inni autorzy [24 27]. Liczebność grup i średnia wieku pacjentów W przedstawionych badaniach pilotażowych EWN przeprowadzono u 10 chorych kobiet, u których leczono łącznie 16 odleżyn. Wiek pacjentek wahał się od 42 do 95 lat (średnio 76,31±18,16 roku). 18 Evereth Publishing, 2013

7 Średnia wartość Powierzchnia [cm 2 ]+SD Wymiar najdłuższy [cm]+sd Wymiar najszerszy [cm]+sd Grupa Liczba odleżyn Przed leczeniem Po leczeniu Poziom istotności A 16 2,50±2,57 0,35±0,71 *p=0,00044 B 14 3,38±2,20 1,71±2,42 *p=0,026 A 16 2,22±1,46 0,56±0,98 *p=0,00044 B 14 2,62±1,22 1,67±1,73 *p=0,041 A 16 1,46±1,04 0,29±0,48 *p=0,00044 B 14 1,51±0,79 0,81±0,75 *p=0,0037 Tabela 3. Wyniki leczenia odleżyn w poszczególnych grupach. * Test kolejności par Wilcoxona Wskaźniki zmian uzyskanych w trakcie Grupa A Grupa B Poziom istotności leczenia Średnia zmiana pola powierzchni ubytku 92,67±12,59 44,42±56,53 *p=0,0079 [%]±SD* Średnia zmiana długości ubytku [%]±SD* 85,28±21,34 34,17±53,83 *p=0,0069 Średnia zmiana szerokości ubytku [%]±SD* 86,27±20,95 44,64±43,46 *p=0,012 Liczba wygojonych ubytków [liczba/%] 10/62,5% 4/28,57% **p=0,136 Tabela 4. Wyniki leczenia odleżyn w poszczególnych grupach. * Test U Manna-Whitney a ** Test chi-kwadrat Liczebność grupy eksperymentalnej była podobna jak w badaniu Klotha i Feedara oraz Griffin i wsp. [24, 25]. W badaniach Klotha i wsp. aktywną EWN było leczonych 9 chorych. Pacjenci byli w wieku od 20 do 89 lat (średnio 71±21 lat) i ich wiek był najbardziej zbliżony do wieku chorych objętych badaniem zaprezentowanym w pracy. Natomiast w badaniu Griffin i wsp. do grupy eksperymentalnej włączono 8 mężczyzn w wieku od 17 do 54 lat (średnio 32,5 roku). Houghton i wsp. przeprowadzili badania w nieco większej grupie, obejmującej 16 osób (8 kobiet i 8 mężczyzn) w wieku od 23 do 74 lat (średnio 50,3±17,3 roku) [26]. Największą grupę chorych, liczącą 26 osób (18 kobiet i 8 mężczyzn), do badań nad elektrostymulacją wysokonapięciową włączyli Franek i wsp. [27]. Wiek badanych wahał się od 14 do 88 lat (średnio 59,0±18,16 roku). Nasilenie i lokalizacja odleżyn Wyniki badań zaprezentowanych w pracy potwierdzają wcześniejsze wyniki, wykazujące dużą skuteczność EWN w leczeniu odleżyn II i III stopnia. W piśmiennictwie zostały zaprezentowane badania, w których autorzy potwierdzili skuteczność działania elektrostymulacji wysokonapięciowej w leczeniu odleżyn IV stopnia. W przedstawionym badaniu leczeniem objęto 16 odleżyn II i III stopnia, których liczba wynosiła odpowiednio: 11 (68,75%) i 5 (31,25%); podobnie jak w badaniach Franka i wsp., w których było 17 (65,38%) odleżyn II stopnia i 9 (34,61%) odleżyn III stopnia [27]. Również w badaniu Griffin i wsp. większość odleżyn stanowiły ubytki II i III stopnia, których liczba wynosiła łącznie 7 (87,5%). Griffin leczyła także jedną (12,5%) odleżynę IV stopnia [25]. Odleżyny w bardziej zaawansowanym stadium poddano terapii EWN w badaniu Houghton i wsp. oraz Klotha i Feedara [24, 26]. U Houghton było 7 (43,75%) odleżyn II i III stopnia i tyle samo 7 (43.75%) odleżyn IV stopnia. Stopień dwóch odleżyn (12,5%) nie został określony [26]. Natomiast w badaniu Klotha wszystkie 9 odleżyn leczonych za pomocą elektrostymulacji sklasyfikowano jako odleżyny IV stopnia [24]. Lokalizacja odleżyn Większość odleżyn (15/93,75%) w badaniu było zlokalizowanych w okolicy kości krzyżowej, bioder i pośladków. Również inni autorzy poddawali EWN głównie odleżyny o podobnej lokalizacji. W badaniu Griffin i wsp. 8 (100%) odleżyn było zlokalizowanych w okolicy kości krzyżowej, pośladków i krętarzy większych kości udowej. W badaniach Houghton i wsp. ubytki o powyższej lokalizacji stanowiły większość 12 (75%) leczonych [25]. Wyjątek stanowiły odleżyny leczone przez Franka i wsp., które były umiejscowione w obrębie kończyn dolnych (podudzia, stopy i kostki boczna i przyśrodkowa) [27]. Kloth i wsp. nie określili lokalizacji leczonych odleżyn [24]. Wymiary ubytków i efekty leczenia Początkowe pole powierzchni odleżyn wynosiło średnio 2,50 cm 2. Po 4 tygodniach stosowania EWN powierzchnia ubytków zmniejszyła się o 86,55% w stosunku do stanu sprzed leczenia. Długość ubytków zmniejszyła się o 73,02%, a szerokość o 75,82%. Wyniki te są podobne do wyników, jakie otrzymali inni autorzy. Evereth Publishing,

8 Wielkość odleżyn w badaniu Griffin i wsp. była zbliżona do wielkości ubytków w badaniach Autorów i wynosiła początkowo 2,34 cm 2, a po 3 tygodniach stosowania EWN zmniejszyła się o 80%, co dało wynik zbliżony do wyników przedstawionych w niniejszej pracy [25]. W badaniu Houghton i wsp. średnia początkowa wielkość odleżyn była nieco większa i wynosiła 3,38 cm 2. Odleżyny te w wyniku 12-tygodniowego stosowania elektrostymulacji wysokonapięciowej zmniejszyły się średnio o 80% [26]. Franek i wsp. podają, że odleżyny o początkowej wielkości 4,45 cm 2 w wyniku 6-tygodniowego leczenia za pomocą EWN zmniejszyły się o 88,90% [27]. W badaniu Klotha średnia wielkość odleżyn przed leczeniem wynosiła 4,03 cm 2, a po okresie średnio 7,3 tygodnia ubytki zostały całkowicie wygojone [24]. W zaprezentowanych badaniach po kuracji EWN, trwającej od 3 do 12 tygodni, odleżyny II, III i IV stopnia o początkowej wielkości od 2,34 cm 2 do 4,54 cm 2 zmniejszały się średnio o od 66 do 100% [24 27]. Należy także zauważyć, że podobne wyniki leczenia elektrostymulacją uzyskiwano w terapii przewlekłych owrzodzeń podudzi (w szczególności owrzodzeń żylnych). Z badań wynika, że po 3 7 tygodniach terapii owrzodzenia o początkowej wielkości od 6,39 do 22,7 cm 2 wygoiły się o 44,3% 73,4% w stosunku do stanu sprzed leczenia [20 23, 29]. Charakterystyka prądu stosowanego podczas elektrostymulacji wysokonapięciowej W leczeniu odleżyn i owrzodzeń wszyscy autorzy przeprowadzali EWN za pomocą monofazowych, trójkątnych impulsów podwójnych [19 29]. Taki sam impuls elektryczny zastosowany był również w przedstawionym eksperymencie. Czas trwania impulsu podwójnego w badaniu zaprezentowanym w pracy i w większości pozostałych przypadków leczenia ubytków tkanek miękkich wynosił 100 µs [19 25, 27 29]. Wyjątek stanowi jedno badanie, w którym stosowano impuls podwójny trwający 50 µs [26]. W badaniu Autorów, podobnie jak w badaniach innych autorów, napięcie wahało się między 50 i 200 V, a prąd dawkowany był tak, aby wywoływał jedynie wrażenia czuciowe, bez powodowania reakcji motorycznych [19 29]. Stosowano częstotliwość prądu 100 Hz, podobnie jak w większości innych badań, w których częstotliwość wynosiła Hz [19 25, 27, 29]. Tylko dwóch autorów zastosowało inną metodykę. Peters aplikował częstotliwość 80 Hz przez pierwsze 10 minut zabiegu, a następnie zmniejszał częstotliwość do 8 Hz na kolejne 10 minut stymulacji [28]. Houghton stymulowała odleżyny częstotliwością 100 Hz przez pierwsze 20 minut zabiegu, a następnie zmniejszała częstotliwość do 10 Hz na kolejne 20 minut [26]. Czas trwania zabiegu Wyniki badań Houghton i wsp. wykazują, że elektrostymulacja wysokonapięciowa daje pozytywne skutki lecznicze owrzodzeń, gdy jest aplikowana przez 2,25 godziny na tydzień (45 minut na dzień, trzy razy w tygodniu) i jest to stosunkowo krótki czas trwania stymulacji [22]. W większości przypadków leczenie ubytków tkanek miękkich za pomocą elektrostymulacji przeprowadzano przez minut raz dziennie, 5 do 7 dni w tygodniu. Dawało to od 3,75 do 7 godzin stymulacji na tydzień [19 21, 23 26, 29]. Podobny czas trwania zabiegów stosowany był w zaprezentowanym badaniu (zabiegi trwały 50 minut, były aplikowane jeden raz dziennie przez 5 dni w tygodniu, co dawało 4,16 godziny EWN tygodniowo). Niektórzy autorzy wprowadzili znacznie dłuższy czas trwania elektrostymulacji wysokonapięciowej. Peters i wsp. (w leczeniu stopy cukrzycowej) i Houghton i wsp. (w leczeniu odleżyn) prowadzili stymulacje trwające odpowiednio: 18,7 i 37,1 godziny na tydzień [26, 28]. Zabiegi przeprowadzane były na ogół w nocy podczas snu pacjenta. Powtarzane były co godzinę przez 8 godzin, przy czym w badaniu Petersa i wsp. w ciągu każdej godziny EWN trwała 20 minut, a potem następowało 40 minut przerwy, a u Houghton i wsp. elektrostymulacja trwała 40 minut z 20-minutową przerwą. Pomimo tak długich zabiegów, badacze nie zaobserwowali ubocznych skutków ES w postaci uszkodzeń tkanek. Uzyskano pozytywne efekty, jednakże dużą trudność sprawiało nadzorowanie wykonywania zabiegów. Nie ma zatem pewności, że u wszystkich pacjentów terapia trwała rzeczywiście przez cały założony czas. Brak jest dowodów, które pozwoliłyby ustalić jaki jest wymagany minimalny czas trwania EWN, zapewniający pozytywny skutek leczniczy w przypadku odleżyn i innych uszkodzeń tkanek miękkich. Można jednak przyjąć, że elektrostymulacja wysokonapięciowa trwająca od 2,25 do 7 godzin na tydzień powinna skutecznie wspomagać leczenie odleżyn i owrzodzeń. Ułożenie elektrod Wszyscy autorzy układali elektrodę czynną (leczniczą) na powierzchni ubytków, a elektrodę bierną (zamykającą obwód) na powierzchni nieuszkodzonej skóry przynajmniej cm od ubytku. Taki sam schemat ułożenia elektrod został zastosowany w badaniu zaprezentowanym w pracy [19 25, 27, 29]. Polaryzacja elektrody leczniczej Polaryzacja elektrody leczniczej może odgrywać bardzo istotną rolę w leczeniu ubytków tkanek miękkich. Wyniki badań prowadzonych na zwierzętach wskazują, że polaryzacja elektrod powinna być dopasowana do etapu gojenia się ubytków. 20 Evereth Publishing, 2013

9 Seria badań in vivo przeprowadzonych na zwierzętach przez Browna i wsp. wykazała, że elektroda ujemna jest skuteczna w pierwszych etapach gojenia ran [30 32]. W przypadku świeżych ran ciętych u królików w ciągu pierwszych czterech dni stymulacji katodą znacznie przyspieszała gojenie się ran. Jednak w okresie późniejszym 7 dni po urazie katoda hamowała gojenie. Stymulacja anodowa nie była natomiast skuteczna w pierwszych cztarech dniach terapii, natomiast w okresie późniejszym znacznie przyspieszała naskórkowanie ran. Publikowane są też wyniki randomizowanych eksperymentów klinicznych, które zdają się potwierdzać powyższe wyniki. Franek i wsp. po dwóch tygodniach stymulacji katodowej stwierdzili znacząco większy stopień ziarninowania owrzodzeń żylnych w stosunku do ubytków w grupach kontrolnych poddawanych jedynie leczeniu standardowemu [23]. Wśród autorów brak jest jednak jednomyślności co do kolejności wprowadzania katody i anody oraz czasu ich stosowania w leczeniu odleżyn i owrzodzeń. W większości eksperymentów klinicznych powierzchnia ubytków stymulowana jest zarówno elektrodą ujemną, jak i dodatnią. Jednak badacze stosują odmienną metodykę zmian polaryzacji elektrod. W większości przypadków autorzy rozpoczynają leczenie ubytków od stymulacji katodowej, przy czym czas trwania tej stymulacji jest różny [19 23, 25 27, 29]. W badaniach Polak i wsp. oraz Franka i wsp. katoda była elektrodą leczniczą przez pierwsze 1 3 tygodnie stymulacji. Następnie prowadzono stymulację anodową aż do zakończenia leczenia [19 21, 23, 27, 29]. W badaniu Houghton podczas 12-tygodniowego cyklu elektrostymulacji odleżyn polaryzacja elektrody leczniczej zmieniana była co tydzień, jednak cykl leczenia rozpoczynano zawsze od stymulacji katodowej. Zdarza się, że autorzy stosują stymulację katodową przez cały cykl terapii [22, 25]. Kloth natomiast u większości chorych stosował jako elektrodę leczniczą tylko anodę, a katoda była wprowadzana jedynie w przypadku, gdy następowało wyhamowanie postępu leczenia [24]. Biorąc pod uwagę wyniki badań prowadzonych na zwierzętach oraz wyniki eksperymentów klinicznych u ludzi, w badaniach zaprezentowanych w pracy zastosowano zasadę stymulowania katodą odleżyn, w których ziarninowanie było znacznie ograniczone, ubytki niedokrwione, a brzegi podwinięte. Natomiast odleżyny ziarninujące, o płaskich brzegach stymulowano anodą. Pięć odleżyn przez cały cykl leczenia było stymulowanych wyłącznie anodą, 9 ubytków poddano działaniu katody przez pierwszych 5 dni, a następnie prowadzono stymulację anodową. Jedną odleżynę stymulowano katodą przez pierwszych 10 dni, po czym do końca terapii prowadzono stymulację anodową. Metodyka zaprezentowanych badań wstępnych oraz ich wyniki nie odbiegają od badań innych autorów. W dalszej części eksperymentu, obejmującego większą grupę badanych, planowane jest między innymi dokonanie oceny postępów leczenia odleżyn z uwzględnieniem rodzaju elektrody leczniczej. Podczas dalszych badań należy również zwrócić uwagę, czy czas trwania stymulacji anodowej i katodowej odgrywa istotną rolę w procesie gojenia odleżyn. Skutki uboczne W przeprowadzonym badaniu nie odnotowano żadnych negatywnych skutków stosowania EWN. Autorzy innych badań również nie obserwowali szkodliwych działań elektrostymulacji wysokonapięciowej. W związku z tym EWN może być uważana za bezbolesny i bezpieczny czynnik fizykalny leczenia ran. Elektrostymulacja może być stosowana w szpitalach i w innych ośrodkach medycznych, a także przeprowadzana w warunkach domowych pacjenta przez odpowiednio przeszkolonych opiekunów lub rodzinę, co zostało potwierdzone badaniami [26, 28]. Wnioski Wyniki badań wstępnych wykazały, że elektrostymulacja wysokonapięciowa ( V; 100 µs; 100 Hz), aplikowana przez 50 minut dziennie 5 razy w tygodniu, skutecznie wspomaga gojenie odleżyn II i III stopnia. Badania potwierdziły doniesienia opublikowanych wcześniej eksperymentów klinicznych, w których za pomocą EWN skutecznie wspomagano leczenie ubytków tkanek miękkich, w tym także odleżyn. Niezbędne jest kontynuowanie randomizowanych eksperymentów klinicznych w celu określenia wpływu elektrostymulacji na poszczególne etapy procesu gojenia ran, wypracowania dokładnej metodyki przeprowadzania zabiegów, w tym odpowiedniego stosowania katody i anody jako elektrod leczniczych, a także określenia optymalnego czasu trwania zabiegów elektrostymulacji. Podziękowanie: Autorzy składają podziękowanie prof. nadzw. dr. hab. Cezaremu Kucio za pomoc w zorganizowaniu badań oraz cenne uwagi metodologiczne dotyczące pracy. Za życzliwą atmosferę oraz pomoc w prowadzeniu badań Autorzy dziękują: mgr Teresie Bednarz kierownikowi Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego Kongregacji Sióstr Miłosierdzia św. Karola Boromeusza Gliwicach, mgr Hannie Olszewskiej kierownikowi Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego PZ ZOZ w Będzinie, Dorocie Kuczmierczyk dyrektorowi Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego w Jaworznie Ciężkowicach oraz dyrektorowi Domu Pomocy Społecznej Senior w Rudzie Śląskiej mgr. Rafałowi Szpakowi. Źródło: finansowania: Badanie zostało częściowo sfinansowane ze źródeł własnych Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach. Na badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach (Uchwała nr 10/2010 z dnia 11 marca 2010 r.). Konflikt interesów: nie zgłoszono. Evereth Publishing,

10 Piśmiennictwo 1. Consortium for Spinal Cord Medicine Clinical Practice Guidelines. Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med 2001;24(Suppl. 1):S40 S European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Prevention: quick reference guide. National Pressure Ulcer Advisory Panel (online), Washington, 2009; www. npuap.org/wp-content/uploads/2012/02/final_quick_prevention_for_web_2010.pdf 3. Jawień A, Grzela T, Kaszuba A et al. Wytyczne grupy ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011;8(3): Foulds IS, Barker AT. Human skin battery potentials and their possible role in wound healing. Br J Dermatol 1983;109(5): Kloth LC. Electrical stimulation for wound healing: a review of evidence from in vitro studies, animal experiments, and clinical trials. Int J Low Extrem Wounds 2005;4(1): Lampe KE. Electrotherapy in tissue repair. J Hand Ther 1998;11(2): Orida N, Feldman JD. Directional protrusive pseudopodial activity and motility in macrophages induced by extracellular electric fields. Cell Motil 1982;2(3): Eberhardt A, Szczypiorski P, Korytowski G. Effect of transcutaneous electrostimulation on the cell composition of skin exudate. Acta Physiol Pol 1986;37(1): Bourguignon GJ, Bourguignon LY. Electric stimulation of protein and DNA synthesis in human fibroblasts. FASEB J 1987;1(5): Bourguignon GJ, Jy W, Bourguignon LY. Electric stimulation of human fibroblasts causes an increase in Ca2+ influx and the exposure of additional insulin receptors. J Cell Physiol 1989;140(2): Erickson CA, Nuccitelli R. Embryonic fibroblast motility and orientation can be influenced by physiological electric fields. J Cell Biol 1984;98(1): Yang WP, Onuma EK, Hui SW. Response of C3H/10T1/2 fibroblasts to an external steady electric field stimulation. Reorientation, shape change, ConA receptor and intramembranous particle distribution and cytoskeleton reorganization. Exp Cell Res 1984;155(1): Weiss DS, Kirsner R, Eaglstein WH. Electrical stimulation and wound healing. Arch Dermatol 1990;126(2): Reger SI, Hyodo A, Negami S, Kambic HE, Sahgal V. Experimental wound healing with electrical stimulation. Artif Organs 1999;23(5): Wood JM, Evans PE, Schallreuter K et al. A multicenter study on the use of pulsed low-intensity direct current for healing chronic stage II and stage III decubitus ulcers. Arch Dermatol 1993;129(8): Borba GC, Hochman B, Liebano RE, Enokihara MM, Ferreira LM. Does preoperative electrical stimulation of the skin alter the healing process? J Surg Res 2011;166(2): Jünger M, Zuder D, Steins A, Hahn M, Klyscz T. Treatment of venous ulcers with low frequency pulsem current (Dermapulse): effects on cutaneous microcirculation. Hautartz 1997;48(12): Mohr T, Akers TK, Wessman HC. Effect of high voltage stimulation on blood flow in the rat hind limb. Phys Ther 1987;67(4): Polak A, Franek A, Huńka-Żurawińska W, Świst D, Król P. Skuteczne leczenie owrzodzeń żylnych podudzi. Prz Dermatol 1999;86(4): Polak A, Franek A, Huńka-Żurawińska W. Elektrostymulacja wysokonapięciowa w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Wiad Lek 2000;53(7 8): Franek A, Polak A, Kucharzewski M. Modern application of high voltage stimulation for enhanced healing of venous crural ulceration. Med Eng Phys 2000;22(9): Houghton PE, Kincaid CB, Lovell M et al. Effect of electrical stimulation on chronic leg ulcer size and appearance. Phys Ther 2003;83(1): Franek A, Taradaj J, Polak A, Cierpka L, Błaszczak E. Efficacy of high voltage stimulation for healing of venous leg ulcers in surgically and conservatively treated patients. Phlebologie 2006;35: Kloth LC, Feedar JA. Acceleration of wound healing with high voltage, monophasic, pulsed current. Phys Ther 1988;68(4): Griffin JW, Tooms RE, Mendius RA, Clifft JK, Vander Zwaag R, el-zeky F. Efficacy of high voltage pulsed current for healing of pressure ulcers in patients with spinal cord injury. Phys Ther 1991;71(6): Houghton PE, Campbell KE, Fraser CH et al. Electrical stimulation therapy increases rate of healing of pressure ulcers in community-dwelling people with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(5): Franek A, Kostur R, Polak A et al. Using high voltage electrical stimulation in the treatment of recalcitrant pressure ulcers: results of a randomized, controlled clinical study. Ostomy Wound Manage 2012;58(3): Peters EJ, Lavery LA, Armstrong DG, Fleischli JG. Electric stimulation as an adjunct to heal diabetic foot ulcers: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(6): Franek A, Taradaj J, Cierpka L et al. High voltage stimulation for healing acceleration of venous leg ulcers. Usefulness after surgical treatment. Phlebologie 2005;34: Brown M, Gogia PP. Effects of high voltage stimulation on cutaneous wound healing in rabbits. Phys Ther 1987;67(5): Brown M, McDonnell MK, Menton DN. Electrical stimulation effects on cutaneous wound healing in rabbits. A follow-up study. Phys Ther 1988;68(6): Brown M, Gogia PP, Sinacore DR, Menton DN. High-voltage galvanic stimulation on wound healing in guinea pigs: longer-term effects. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(12): Evereth Publishing, 2013

11 Licencja użytkownika i własność intelektualna Evereth Publishing Sp. z o.o. informuje, że wszelkie artykuły (dalej łącznie jako Artykuły) udostępnione na stronie są chronione ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 1994 r. Nr 24, poz. 83), a Evereth Publishing Sp. z o.o. posiada do nich prawa majątkowe. Artykuły są elektronicznym odpowiednikiem ich drukowanych wersji opublikowanych w czasopiśmie Leczenie Ran (ISSN /wersja drukowana/ i /wersja elektroniczna/). Zawarcie umowy Licencji, na podstawie której Użytkownik (będący osobą fizyczną) uzyskuje możliwość dostępu do Artykułów udostępnianych przez Evereth Publishing Sp. z o.o., następuje po prawidłowym wypełnieniu formularza rejestracyjnego Użytkownika oraz akceptacji Regulaminu strony. Częścią procesu rejestracji w Serwisie jest zalogowanie się przez Użytkownikana stronie Evereth Publishing Sp. z o.o. udziela Użytkownikom Licencji do Artykułu z zastrzeżeniem, że: 1. Użytkownik ma prawo korzystać z Artykułów tylko i wyłącznie na własny użytek. 2. Z zastrzeżeniem postanowienia punktu 1 powyżej Użytkownik może odtwarzać pobrane Produkty w urządzeniach elektronicznych, wprowadzać do pamięci komputera lub innych urządzeń w celu zapoznania się z jego treścią bez możliwości zmieniania struktury elektronicznej lub innego modyfikowania pliku i dalszego udostępniania. Użytkownik nie jest uprawniony do: 1. Rozpowszechniania ani wprowadzania do obrotu pobranych i/lub wydrukowanych Artykułów w rozumieniu Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, ani w całości ani we fragmentach. 2. Udostępniania lub odtwarzania publicznego, bez względu na cel i formę tych działań. 3. Ingerowania w zawartość Artykułów. 4. Publikacji, dystrybucji, powielania i kopiowania Artykułów. 5. Usuwania oznaczeń właściciela praw oraz technicznych zabezpieczeń z Artykułów. 6. Oddawania w najem Artykułów lub oddawania go do używania lub korzystania osobom trzecim. 7. Odsprzedaży Artykułów. 8. Jakiegokolwiek komercyjnego wykorzystywania Artykułu. Udostępnianie w Internecie Artykułów bez zgody Evereth Publishing Sp. z o.o. jest zabronione. Dotyczy to w szczególności stron internetowych prywatnych i komercyjnych, klientów P2P, forów internetowych, społeczności internetowych, itp. Udostępnianie i dystrybuowanie wydrukowanych kopii Artykułów bez zgody Evereth Publishing Sp. z o.o. jest zabronione. Dotyczy to w szczególności konferencji, wystąpień publicznych, kursów dydaktycznych, itp. Użytkownik zobowiązany jest dbać o to, aby żadne inne nieupoważnione osoby nie miały do niego dostępu w ten sposób, aby mogły go powielać, dystrybuować bez zgody Evereth Publishing Sp. z o.o. albo wykorzystywać go w inny sposób niezgodny z zakresem udzielonych praw. W przypadku wykrycia takich sytuacji, Evereth Publishing Sp. z o.o. może kierować roszczenia z tego tytułu względem znanego mu Użytkownika, z tytułu naruszenia praw do danej kopii. W przypadku wykrycia wyżej wymienionych sytuacji, Evereth Publishing Sp. z o.o. może kierować względem zidentyfikowanego nabywcy roszczenia z tytułu naruszenia praw do danej kopii. Każdy Artykuł jest spersonalizowany oznaczeniem indywidualizującym daną kopię Artykułu (tzw. znak wodny), poprzez umieszczenie w jego pliku, w sposób widoczny lub ukryty w kodzie pliku, danych identyfikujących Użytkownika, Każdy Użytkownik pobierając i/lub drukując Artykuł wyraża zgodę na takie oznaczenie i zobowiązuje się nie podejmować żadnych działań w celu zmiany lub pozbawienia danego Artykułu tego oznaczenia. Oznaczenie nie będzie pozwalało innym osobom na odczytanie jakichkolwiek danych osobowych Użytkownika, a jedynie służy identyfikacji Użytkownika przez Evereth Publishing Sp. zo. o. Oznaczenie Produktów znakami wodnymi służy identyfikacji Użytkowników łamiących prawo lub postanowienia Licencji. Zastosowanie zabezpieczeń Artykułów ma na celu wyłącznie zabezpieczenie praw Evereth Publishing Sp. z o.o. oraz podmiotów z nim współpracujących i nie służy zbieraniu jakichkolwiek dodatkowych informacji na temat Użytkowników. UWAGA! REPRINTY KOMERCYJNE Powyższa Licencja uwzględnia przypadek Użytkownika będącego osobą fizyczną i dotyczy wyłącznie użytku własnego. W przypadku zainteresowania firm i instytucji reprintami edukacyjnymi lub komercyjnymi z oddzielną Licencją zezwalająca na dystrybucję i rozpowszechnianie Artykułów w wersji drukowanej i/lub elektronicznej prosimy o kontakt z Evereth Publishing Sp. z o.o. Przypadki łamania Licencji wykraczającej poza użytek własny mogą skutkować roszczeniami odszkodowawczymi.!