Wzór wniosku Poz Dziennik Ustaw Nr 91. Oznaczenie pracodawcy. Minister Pracy i Polityki Socjalnej Warszawa WNIOSEK

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw r Poz. 452 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. (poz. 452) Wzór wniosku Załącznik nr 1 Oznaczenie pracodawcy (pieczęć pracodawcy z nazwą i adresem) (miejscowość i data) Minister Pracy i Polityki Socjalnej Warszawa WIOSEK O ZARZĄDZEIE WYPŁATY JEDORAZOWEGO ŚWIADCZEIA a podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. r 1, poz. 1 i z 1995 r. r 87, poz. 435) wnoszę o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. iniejszym oświadczam, że : 1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę wynosi 2) zaprzestałem wypłacania wynagrodzeń za pracę od dnia ) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę, poczynając od dnia , pozostaje w związku z przejściowymi trudnościami finansowymi, utrzymującymi się dłużej niż, polegającymi na (podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy*) Załączniki: 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGO, 3) wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia, 4) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń a przejściowymi trudnościami finansowymi. tj. sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-Ol), statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02) sporządzone na koniec poprzedniego roku. Objaśnienie Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

2 Dziennik Ustaw r Poz. 452 Załącznik nr 2 Wzór wykazu Oznaczenie pracodawcy (pieczęć z nazwą i adresem) r REGO azwa banku i numer rachunku bankowego WYKAZ PRACOWIKOW, KTORYM IE WYPŁACOO WYAGRODZEŃ, OBJĘTYCH WIOSKIEM O ZARZĄDZEIE WYPŁAT JEDORAZOWEGO ŚWIADCZEIA lp. Imię i nazwis ko pracownika r PESEL Adres Łączna kwota nie wypłaco nyth wynagrodzeń Kwota skory owanego ~. nagrodzenia I Kwota przyznanego iednorazowego świadczenia Zaliczka na poczet po datku docho dowego od osób lizycznych Potrącenia z tytułu tów Podpis pra- cownika alimen Kwota do wy. Data wypłaty płaty netto Uwagi ll Suma strony Z przeniesienia Do przeniesienia - razem'), I iepotrzebne skreślić., Zatwierdzono na kwotę zł a Zarządzono do wypłaty kwotę zl słownie złotych Zarządzenie nr Data... z dnia... Dyrektor Woiewódzkiego Urzędu Pracy... t i 6b ' ł Dokonano przelewu na kwotę zł. slownie Data... zlotych z rachunku w banku r rachunku FG$P. na rachunek bankowy pracodawcy Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy Główny Księgowy Wojewódzkiego Urzędu Pracy (podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy'l) O b jaś n i e n i a: Rubryki 1-4 i 7-10 wypełnia pracodawca. Rubrykę 5 i 6b wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy. l ) Wypełnić zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy. 2) Rubrykę 12 wypełnia pracodawca, określając kwotę nie dokonanych wypłat podlegającą zwrotowi na rachunek bankowy FG$P, zgodnie z 6 ust. 3 rozporządzenia. 3) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

3 Dziennik Ustaw r Poz. 452 Wzór Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego Załącznik nr 3 Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcy 1) (nazwa, adres) r REGO azwa banku i numer rachunku bankowego Dyrektor (miejscowość i data) Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ) ZBIORCZY WYKAZ - WYKAZ UZUPEŁIAJĄCY* ) nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych a podstawie art. 7 ust. 1 i ust. 1 a*) ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. r 1, poz. 1 i z 1995 r. r 87, poz. 435) oświadczam, że od dnia r. znajduję się w warunkach niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy z uwagi na 3 ) oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami, o których mowa wart. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy. Kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazanych w załączniku do zbiorczego wykazu - wykazu uzupełniającego 1 - z następujących tytułów Kwota świad czeń z tytułu jednorazo odszkodowania mię i nazwisko Adres zamiesz Podstawa wego odszko- wynagro za czas urlopu za skrócony okres odprawy dzenia 81 wypoczynkoweg0 91 ekwiwalentu p ie n ięż nego pieniężnej III lp uprawnione- kania upraw- prawna świad- dowania pieza urlop WYfl:FYnwypowiedzenia III go'111 nionego czenia pracy'l niężneg o kowy Ol nal eżna z FGŚP 6 1 ł II III I II I II III m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c m-c odszkodowa nia lll I II III m-c m-c m-c Łączna kwota należnych świad czeń z FGŚp I11 (suma z kolumn od 5 do 23) Suma strony Z przeniesienia Do przeniesienia - razem.. 1 Potrącenia l ' l lauczka na podatek do- chodowy od Zatwierdzono do wypłarr z FGSp ll osób fizycznych z tytułu alimentów 27 Kwota Data wypłado wypłaty ty i podpis netto l ' l uprawnionego Uwagi lji 30 na łączną sumę.. słownie zł Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego Urzęd u Pracy (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woł i w imieniu pracodawcyl 91) Bank r roku bankowego FGŚP... *) iepotrzebne skreślić - w zależności od tego, czy wykaz dotyczy świadczeń z niewypłacalności pracodawcy (wykaz zbiorczy). czy też z u) iepotrzebne skreślić. uzupełniający). okresu poprzedzającego dzień wystąpienia okresu następującego po tym dniu (wykaz Załączniki : 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGO, 3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa wart. 3 ust. 1 ustawy, 4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający ) został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa wart. 3 ust. 2 ustawy, 5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności, określonej wart. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją, 6) załącznik do Zbiorczego wykazu - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacal ności pracodawcy lub załącznik do Wykazu uzupełniającego - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy.

4 Lp. Załącznik do Zbiorczego wykazu WYKAZ IE ZASPOKOJOYCH ALEŻOŚCI PRACOWICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ IEWYPŁACALOŚCI PRACODAWCY Imię i nazwisko uprawnionego'l Wykaz należności z tytulu wynagrodzeń '!) I II III Adres zamieszkania Data ustania "... ', '61 uprawnionego stosunku pracy'1 w w z Ś w w lącz - w w z p g u nie p Ś w w lącz - w w z Ś w w lącz - g u nie p g u nie za czas urlopu wypoczynkowego " i IV V VI VII VIII IX m-c m-c m-c m-c m-c m-c o (D' ::J ::J " C!!l- Q) :E... Z CD... l Suma strony z przeniesienia Do przeniesienia - razem') ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy181 Wykaz należności z pozostałych tytulów odszkodowanie za odszkodowanie w wysokości skrócony okres wy- odprawa pien iężna "I wynagrodzenia za okres wy- Łączna kwota należności 121 powiedzenia,8) powiedzenia'8) (suma z kolumn 11, 18, 25 oraz od 26 do 40) I II I II m-c m-c m-c m-c III I II III m-c m-c m-c m-c O> iepotrzebne skreślić. (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświad czeń woli w imieniu pracodawcy' 91) "'O O!".I::- 0'1

5 Lp. Załącznik do Wykazu uzupełniającego WYKAZ IE ZASPOKOJOYCH ALEŻOŚCI PRACOWICZYCH Z OKRESÓW PRZYPADAJĄCYCH PO D IU IEWYPŁACALOŚCI PRACODAWCY Imię i nazwisko uprawnioneg0 4 ) Wykaz na l einości z tytulu wynag rodzeń '" I II III Adres zamieszkania Data ustania 161 '6)... o.""... " " "... " """.. "... ".... "... o uprawnionego stosunku pracf) ' 6) w w z Ś w w lącz- w w z Ś w w łącz - w w z Ś w w lącz - p g u nie p g u nie p g u nie za czas urlopu wypoczynkowego ") I II III IV V m-c m-c m-c m-c m-c VI m-c I O CD' :::J :::J 7' C en ~ Ol ~ z c.o Suma strony z przeniesienia Do przeniesienia - razem') Wykaz należ ności z pozostałyc h tytulów O) W ekwiwalent pieni ęż ny za urlop wypoczynkowy'8) odszkodowanie za skrócony okres wypowiedzenia 18) odprawa p ieniężna 18) odszkodowanie w wysokośc i wynagrodzenia za okres wypowiedzenia 181 Łączna kwota należności " ) (suma z kol umn 11, 18, 25 oraz od 26 do 40) I II I II III m-c m-c m-c m-c m-c I II III m-c m-c m-c iepotrzebne sk reś li ć. (podpis, imienna pi eczątka osoby uprawnionej do składania o ś wiad czeń woli w imieniu pracodawcy' 91) "'tl O!'I.p. (J1

6 Dziennik Ustaw r Poz. 452 o b jaś n i e n i a: I) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca z a rząd majątkiem pracodawcy. 2) Właściwy ze względu na s i edzibę niewypłacalnego pracodawcy. 3) Wykazać dokładne przesłanki niewy[)łacalności pracodawcy według art. 3 ustawy. 4) Uwzględnia się osoby, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W rubryce 4 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby uprawnionej, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP. 5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego. 6) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 1 ustawy. 7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego z załącznikiem - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów pop rzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy lub z załącznikiem - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy. 8) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy. 9) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, ujmując w kolumnach 9-14 wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego: a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX a poprzedzającego dzień wystąpienia ni ewypłacalności pracodawcy, b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI a następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. 10) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 3 ustawy. I I ) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy. 12) Kolumny od 1 do 24 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego oraz kolumny od 1 do 41 załącznika do Zbiorczego wykazu - Wykazu uzup e łniającego wypełn i a podmiot określon y w pkt 1 objaśnień. 13) Kolumnę 25 oraz 30 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy. 14) Kolumny od 26 do 28 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. 15) Wynagrodzenia obejmują : w - wynagrodzenie za pracę, wp - z - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju, zasiłe k chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia, ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy, wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego. 16) Uzupełnić o nazwę a lub okres rachunkowy. 17) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 5 ustawy, ujmując w kolumnach wynagrodzenie za czas url opu wypoczynkowego: a) w przypadku załącznika do Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX a poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w rubrykach 10, 17, 24, b) w przypadku załącznika do Wykazu uzupełn i ającego - z okresu od I do VI a następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w rubrykach 10, 17, ) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy. 19) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

7 Dziennik Ustaw r Poz. 452 Załącznik nr 4 Wzór wniosku indywidualnego ( m i ejscowość i data) Imię i nazwisko wnioskodawcyl) Adres Imię i nazwisko pracownika 2 ) Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ) WIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWICZYCH a podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalno śc i pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. r 1, poz. 1 i z 1995 r. r 87, poz. 435) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w wysokośc i (poda ć łą c zną kwot ę) 1) azwa i adres pracodawcy ) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

8 Dziennik Ustaw r Poz ) Kwota nie wypłaconych świadczeń 4J : a) I II III b) IV V VI m i esiąc VII VIII IX c) II III m i esiąc IV V VI m i esiąc d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy e) odszkodowanie przewidziane wart Kodeksu pracy f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy g) odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. r 4, poz. 19, z późniejszymi zmianami) ) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa wart. 5 ust. 3 i 4 ustawy. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1) dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku, 2) dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

9 Dziennik Ustaw r Poz ) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - należna z FG$P II. Kwoty świadczeń należnych z FG$P: a) I ; II III b) IV V VI VII VIII IX c) II III IV V VI d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy e) odszkodowanie przewidziane wart Kodeksu pracy f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy g) odszkodowanie przewidziane wart. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywan i a z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. r 4, poz. 19, z późniejszymi zmianami) III. Łączna kwota należnych świadczeń z FG$P IV. Zatwierdzono do wypłaty z FG$P na łączną sumę zł (słownie zł ) Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy V. Potrącenia z tytułu zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych VI. Potrącenia z tytułu alimentów VII. Kwota do wypłaty netto VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego Objaśnienia : l) Osoby uprawnione, o których mowa wart. 5 ust. 1 i 2 ustawy. 2 ) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności. 3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 4) przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy nal e ży wypełniać pkt 4 lit. a), b), d)-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), c)-g). W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy: - art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGSP, - art. 6 ust. 3-7 ustawy - w zakresie okresów, z których Fundusz zaspokaja świadczenia, lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym : - kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie ni ż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, - kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

10 Dziennik Ustaw r Poz. 452 i kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa wart. 92 Kodeksu pracy lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy, - kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia, - kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, - kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystywany: - w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub - w okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, lit. b) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od IV do IX a poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit a) J lit. c) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od I do VI a następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit a). 5) Punkty od I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy. 453 ROZPORZĄDZEIE MIISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALEJ z dnia 31 lipca 1995 r. w sprawie postępowania przy dokonywaniu wypłat niektórych świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. a podstawie art. 2 ust. 6 ustawy z dnia 28 czerwca 1995 r. o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. r 87, poz. 435) zarządza się, co następuje: Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy w ciągu 14 dni od dnia otrzymania wniosku o wypłatę św i adczeń pracowniczych, o którym mowa wart. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 czerwca 1995 r. o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. r 87, poz. 435), zwanej dalej "ustawą", sprawdza wniosek pod względem jego zgodności z przepisami ustawy. 2. Wzór wniosku stanowi załącznik do rozporządzenia Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy wypłaca wnioskodawcy świadczenia pracownicze objęte wnioskiem w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku. 2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy zawiadamia na piśmie wnioskodawcę oraz podmiot, o którym mowa wart. 7 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. r 1, poz. 1 i z 1995 r. r 87, poz. 435), jeżeli zachodzą okoliczności umożliwiające dochodzenie zwrotu wypłaconych świadczeń. 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 12 sierpnia 1995 r. Minister Pracy i Polityki Socjalnej: L. Miller Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. (poz. 453) Wzór wniosku Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres (miejscowość, data) Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w * ) WIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWICZYCH a podstawie art. 2 ustawy z dnia 28 czerwca 1995 r. o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. r 87, poz. 435) wnoszę o wypłatę świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w wysokości (podać łączną kwotę)