Diagnostyka prenatalna wad rozwojowych i genetycznych

Transkrypt

1 Tab. 1. Etiologia wrodzonych wad rozwojowych [36] Małgorzata Perenc Diagnostyka prenatalna wad rozwojowych i genetycznych metody inwazyjne i nieinwazyjne Diagnostyka prenatalna stanowi jedno z największych osiągnięć współczesnej perinatologii. Dzięki niej lekarz położnik może we wczesnym okresie ciąży uzyskać informacje o zagrożeniach dla płodu i podjąć racjonalne działania prewencyjne bądź lecznicze, a przyszłe matki mają możliwość wykluczenia poważnych wad genetycznych i rozwojowych płodu oraz uzyskania informacji dotyczących jego rozwoju. Ze wzglêdu na obci¹ enia zwi¹zane z procedurami diagnostycznymi metody diagnostyki prenatalnej mo na podzieliæ na inwazyjne i nieinwazyjne. Do nieinwazyjnych nale ¹: Q badania ultrasonograficzne wykonywane w pierwszym lub drugim trymestrze ci¹ y, Q badania biochemiczne markerów produkowanych przez jednostkê p³odowo-³o yskow¹ w surowicy matki, Q analiza komórek p³odowych kr¹ ¹cych w krwiobiegu matki. Etiologia Do metod inwazyjnych zalicza siê: Q biopsjê trofoblastu, Q amniopunkcjê, Q kordocentezê. Wzrost zapotrzebowania na diagnostykê prenataln¹ wynika ze zmian demograficznych w krajach wysoko rozwiniêtych, takich jak starszy wiek matek i mniejsza liczba potomstwa w rodzinie. Wiadomo powszechnie, e ci¹ e u starszych kobiet uzyskiwane czêsto za pomoc¹ technik wspomaganego rozrodu s¹ ci¹ ami wysokiego ryzyka, obarczonymi Proc. nieustalona 60 wieloczynnikowa 20 jednogenowa 7,5 aberracje chromosomowe 6 choroby matki 3 wrodzone infekcje 2 leki, alkohol, promieniowanie X1,5 jednoczeœnie wiêkszym prawdopodobieñstwem wyst¹pienia trisomii u p³odu. Wady rozwojowe Wrodzon¹ wad¹ rozwojow¹ nazywa siê morfologiczn¹ nieprawid³owoœæ wewnêtrzn¹ lub zewnêtrzn¹, powstaj¹c¹ w okresie ycia p³odowego, niezale nie od etiologii, patogenezy i momentu rozpoznania. Pojêcie to dotyczy tak e anomalii morfologicznych obecnych przy urodzeniu, a niewykrytych bezpoœrednio po porodzie. Nie obejmuje natomiast zaburzeñ funkcjonalnych, takich jak niektóre choroby metaboliczne (np. bloki metaboliczne), które nie wspó³istniej¹ z nieprawid³owoœciami morfologicznymi. Etiologia wiêkszoœci wad rozwojowych pozostaje nieznana, przyczyn rozwoju innych upatruje siê w czynnikach genetycznych b¹dÿ œrodowiskowych (tab. 1.). Przyjmuje siê, e wystêpowanie wiêkszoœci wad rozwojowych jest uwarunkowane wieloczynnikowo. Czynniki egzogenne mog¹ odgrywaæ znaczn¹ rolê w ekspresji zmutowanego genu b¹dÿ genów. Wady rozwojowe dotyczyæ mog¹ wszystkich uk³adów i narz¹dów. Do najczêstszych nale ¹ wady: Q uk³adu kr¹ enia, Q oœrodkowego uk³adu nerwowego (OUN), Q moczowego, Q narz¹dów p³ciowych, Q uk³adu pokarmowego, w tym rozszczep wargi i podniebienia. Wady genetyczne Wadami genetycznymi nazywa siê nieprawid³owoœci genomu, które s¹ zarówno wynikiem dziedziczenia, jak i te, które mog¹ powstawaæ de novo. Klinicznym wyrazem tych nieprawid³owoœci s¹ choroby, które mog¹ byæ nastêpstwem mutacji 94 Lekarza

2 pojedynczych genów, takie jak fenyloketonuria, mukowiscydoza, choroba Huntingtona, dystrofia miêœniowa typu Werdniga- -Hoffmana b¹dÿ zespo³y chorób genetycznych spowodowane strukturalnymi lub liczbowymi aberracjami chromosomowymi. Do najczêœciej wystêpuj¹cych liczbowych aberracji chromosomowych zalicza siê aneuploidie chromosomów p³ciowych (czêstoœæ wystêpowania 0,39 proc.), takie jak np. zespó³ Turnera, zespó³ Klinefeltera oraz autosomalne trisomie g³ównie chromosomów pary 13 (zespó³ Patau), 18 (zespó³ Edwardsa) i 21 (zespó³ Downa) (czêstoœæ wystêpowania 0,14 proc.) [1]. Aberracje chromosomowe stanowi¹ przyczynê ok proc. poronieñ samoistnych, wystêpuj¹ u 1/120 noworodków (czêstoœæ wystêpowania 0,83 proc.), s¹ równie przyczyn¹ 5 7 proc. zgonów w okresie noworodkowym i niemowlêcym [1]. Zawsze wi¹ ¹ siê one z du- ymi wadami rozwojowymi, upoœledzaj¹cymi funkcjonowanie organizmu i prowadz¹cymi do przedwczesnej œmierci. Nieinwazyjne metody diagnostyki prenatalnej Badania ultrasonograficzne Badania ultrasonograficzne w diagnostyce prenatalnej maj¹ blisko 30-letni¹ tradycjê. Pierwszym sukcesem tych badañ by³o rozpoznanie bezmózgowia u p³odu w 1972 r. Obecnie stanowi¹ one nieocenion¹ i najbardziej dostêpn¹ metodê oceny rozwoju p³odu, a ich przydatnoœæ zmienia siê w ró nych okresach ci¹ y. W I trymestrze pozwalaj¹ na dok³adne okreœlenie wieku ci¹ owego, ywotnoœci p³odu oraz patologii trofoblastu. Du e znaczenie ma w tym okresie pomiar tzw. przeziernoœci karkowej (nuchal translucency NT), tj. hipoechogenicznej przestrzeni w okolicy potyliczno-karkowej p³odu, której poszerzenie wskazuje na powa - ne zagro enie trisomi¹ chromosomów pary 18 lub 21 [2]. Pomiar ten jest wykonywany pomiêdzy 10. a 14. tyg. ci¹ y i przez wielu autorów uwa any jest za najczulsze badanie przesiewowe w diagnostyce zespo³u Downa. W II trymestrze ultrasonografia s³u y g³ównie diagnostyce wad rozwojowych. Optymalnym okresem do wykonania ultrasonograficznego badania przesiewowego jest tydz. ci¹ y. Stwarza ono mo liwoœci wykrycia wiêkszoœci wad oœrodkowego uk³adu nerwowego oraz zagro eñ aneuploidi¹ chromosomow¹. S³u y temu tzw. USG genetyczne, które polega na poszukiwaniu nieprawid³owoœci anatomicznych charakterystycznych dla zespo³u Downa i innych aneuploidii wg okreœlonego, zdefiniowanego schematu. W III trymestrze ultrasonografia pozwala oceniæ postêp wzrastania oraz wielkoœæ i po³o enie p³odu, co ma istotne znaczenie dla przebiegu porodu. Badania surowicy krwi kobiet ciężarnych Podstawowym badaniem surowicy krwi kobiety ciê arnej jest tzw. test potrójny. Badanie to wykonywane jest pomiêdzy 14. a 21. tyg. ci¹ y i polega na jednoczasowym oznaczeniu stê eñ 3 parametrów: α-fetoproteiny, gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin hcg) lub jej podjednostki β oraz niezwi¹zanego estriolu. Ich stê enia w ci¹ y fizjologicznej ulegaj¹ charakterystycznym zmianom w kolejnych tygodniach ci¹ y. Obraz tych zmian ulega zak³óceniu w sposób typowy dla okreœlonych patologii p³odu, co jest istot¹ diagnostycznej wartoœci testu potrójnego. Dla wiarygodnej interpretacji testu potrójnego konieczne jest okreœlenie wieku ci¹ y w oparciu o badanie ultrasonograficzne [3, 4] oraz dane z wywiadu po³o niczego i internistycznego, takie jak ciê ar cia³a [4, 5, 6], na³óg palenia tytoniu [5, 7], cukrzyca insulinozale na [8], które modyfikuj¹ stê enia badanych markerów. Informacje powy sze poddane analizie komputerowej okreœlaj¹ ryzyko (prawdopodobieñstwo) wyst¹pienia trisomii chromosomu 18 i 21 oraz otwartych wad oœrodkowego uk³adu nerwowego u p³odu. Wartoœci odcinaj¹ce (graniczne) dla ryzyka wyst¹pienia zespo- ³u Downa u p³odu s¹ wyznaczane arbitralnie w ró nych oœrodkach i zazwyczaj zawieraj¹ siê w przedziale od 1:190 do 1:300. Wartoœci ryzyka wy sze od wartoœci odcinaj¹cych stanowi¹ wskazanie do przeprowadzenia inwazyjnych badañ prenatalnych. W przypadkach ci¹ z trisomi¹ chromosomu 21 u p³odu, stê enia badanych parametrów ulegaj¹ charakterystycznym zmianom: stê enia α-fetoproteiny i niezwi¹zanego estriolu ulegaj¹ obni eniu do wartoœci poni ej 0,6 0,7 wielokrotnoœci mediany, natomiast stê enia ca³kowitej hcg i wolnej β-hcg wzrastaj¹ powy ej 2,5 wielokrotnoœci mediany [9, 10]. W przypadkach zespo³u Edwardsa diagnozowanych prenatalnie stê enia wszystkich 3 badanych parametrów w surowicy matki ulegaj¹ obni eniu: stê enia α-fetoproteiny i niezwi¹zanego estriolu do wartoœci poni ej 0,6 wielokrotnoœci mediany, natomiast stê- enia ca³kowitej hcg i wolnej β-hcg poni ej 0,3 wielokrotnoœci mediany [11]. Otwarte wady oœrodkowego uk³adu nerwowego u p³odu powoduj¹ wzrost stê enia α-fetoproteiny w surowicy matki powy ej 2,5 wielokrotnoœci mediany. Wykrywalnoœæ zespo³u Downa u p³odu przy pomocy testu potrójnego jest uzale - niona od wieku kobiety ciê arnej. Lekarza 95

3 Ryzyko urodzenia dziecka z trisomi¹ chromosomu 21 wzrasta wraz z wiekiem matki; np. dla kobiety 20-letniej wynosi ono 1:1 800, natomiast dla 38-letniej 1:200. Czu³oœæ testu potrójnego (wykrywalnoœæ trisomii chromosomu 21 u p³odu) jest wprost proporcjonalna do wieku matki. Wynika to z konstrukcji wzorów matematycznych, stosowanych w programie komputerowym s³u- ¹cych do obliczania ryzyka. Dla kobiet 25-letnich czu³oœæ testu potrójnego wynosi ok. 60 proc., natomiast dla kobiet 38-letnich 80 proc. [10, 12]. Wraz ze wzrostem czu³oœci testu spada jego swoistoœæ, co powoduje wzrost odsetka wyników fa³szywie dodatnich u ciê arnych powy ej 35. roku ycia. Z tego te wzglêdu, mimo ogromnej przydatnoœci klinicznej test potrójny ma swoje ograniczenia, jego wykonywanie zalecane jest u kobiet ciê arnych, które nie ukoñcz¹ 39. roku ycia w chwili porodu. U starszych matek ze wzglêdu na du e ryzyko urodzenia dziecka z trisomi¹ chromosomu 21 zaleca siê inwazyjne techniki diagnostyki prenatalnej. Do markerów trisomii chromosomu 21 u p³odu nale y tak e dimeryczna inhibina A glikoproteina wytwarzana we wczesnej ci¹ y przez cia³ko ó³te i trofoblast. Jej stê enie w surowicy kobiety ciê arnej, podobnie jak stê enie ca³kowitej hcg i wolnej β-hcg, wzrasta w przypadkach trisomii chromosomu 21 u p³odu do 2,06 [13] 2,6 wielokrotnoœci mediany [14]. W³¹czenie dimerycznej inhibiny A jako czwartego, dodatkowego markera do testu potrójnego zwiêksza wykrywalnoœæ zespo³u Downa do 78 proc. [15]. Dimeryczna inhibina A znalaz³a równie zastosowanie jako marker trisomii chromosomu 21 w I trymestrze pomiêdzy 11. a 13. tyg. ci¹ y, stê enie jej wzrasta wtedy do 2,46 wielokrotnoœci mediany. Oznaczanie wy³¹cznie tego parametru pozwala uzyskaæ 65-procentow¹ wykrywalnoœæ zespo³u Downa przy 4 proc. przypadków fa³szywie dodatnich [16]. Do parametrów biochemicznych w surowicy kobiety ciê arnej oznaczanych pod koniec I trymestru ci¹ y nale ¹ tak e: wolna β-hcg oraz osoczowa ci¹ owa proteina A (PAPP-A). Stê enie wolnej β-hcg, podobnie jak stê- enie ca³kowitej hcg i ca³kowitej β-hcg wzrasta do wartoœci 2,09 wielokrotnoœci mediany [17]. Stê enie PAPP-A w ci¹ y z zespo³em Downa u p³odu jest obni one jedynie w I trymestrze, w II trymestrze nie wykazuje ró - nic w porównaniu z ci¹ ¹ fizjologiczn¹ [18, 19]. Pomiêdzy 8. a 12. tyg. ci¹ y stê enie PAPP-A obni a siê do wartoœci 0,31 wielokrotnoœci mediany [20]. Wykrywalnoœæ trisomii chromosomu 21 przy wykorzystaniu oznaczeñ stê eñ PAPP-A wynosi 71,2 proc., natomiast ³¹czne oznaczanie stê eñ PAPP-A i wolnej β-hcg pozwala uzyskaæ czu- ³oœæ 78,9 proc. [20]. Analiza komórek płodowych krążących w krwiobiegu matki Komórki p³odowe kr¹ ¹ce w krwiobiegu matki wydaj¹ siê najprostszym Ÿród³em pozyskiwania materia³u genetycznego do badañ p³odu. Okazuje siê jednak- e, e trudnoœci zwi¹zane z ich identyfikacj¹ i izolowaniem stwarzaj¹ powa ne problemy metodyczne. Do badañ prenatalnych wykorzystuje siê p³odowe, j¹drowe krwinki czerwone (nucleated red blood cell NRBC) [21]. NRBC s¹ najwczeœniej wytwarzanymi komórkami hematopoetycznymi p³odu i w krwiobiegu matki obecne s¹ ju w 6 tyg. ci¹- y. Posiadaj¹ one konieczne do badañ genetycznych j¹dra oraz charakteryzuj¹ siê ograniczon¹ zdolnoœci¹ namna ania i krótkim okresem prze ycia, dziêki czemu nie pozostaj¹ w krwiobiegu matki do nastêpnej ci¹ y. P³odowe NRBC izoluje siê z krwi matki technik¹ cytofluorymetrii przep³ywowej lub separacji magnetycznej. Cytofluorymetria przep³ywowa pozwala na uzyskanie czystszej populacji komórek NRBC ni separacja magnetyczna. Wykorzystuje ona 3 cechy NRBC: obecnoœæ j¹dra, hemoglobiny p³odowej oraz ekspresjê receptorów powierzchniowych CD71, podczas gdy separacja magnetyczna opiera siê jedynie na ekspresji CD71 [22, 23]. Pomimo tego obie metody obarczone s¹ zawsze zanieczyszczeniami badanej próbki przez komórki pochodzenia matczynego. Zidentyfikowane i wyizolowane pojedyncze komórki NRBC mog¹ byæ wydobywane z próbki, a ich materia³ genetyczny poddawany reakcji PCR. Procedura ta daje du e mo liwoœci wykonywania badañ genetycznych p³odu w kierunku chorób uwarunkowanych mutacjami genowymi [24, 25]. Wykryto, e w przypadkach istniej¹cej aneuploidii u p³odu liczba komórek p³odowych w krwiobiegu matki jest wiêksza w porównaniu do ich liczby w ci¹ y prawid³owej, wiêksza jest tak e gêstoœæ receptorów powierzchniowych CD71 [26, 27]. Daje to mo liwoœæ ³atwiejszego wykrywania aneuploidii u p³odu. Analiza aneuploidii p³odowych g³ównie chromosomów X, Y, 13, 18 i 21 jest przeprowadzana przy u yciu fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH fluorescent in situ hybridization) lub poprzez analizê molekularn¹ z wykorzystaniem markerów DNA (mikrosatelitów b¹dÿ krótkich powtarzaj¹cych siê sekwencji u³o onych tandemowo short tandem repeats STR). Podejmowane próby badania innych komórek p³odowych 96 Lekarza

4 z krwiobiegu matki ni j¹drowe krwinki czerwone okaza³y siê bardziej zawodne. Komórki trofoblastu by³y znacznie trudniejsze do identyfikacji i izolowania [28]. Natomiast p³odowe krwinki bia³e posiadaj¹ce zdolnoœæ d³ugiego prze ycia nawet do 27 lat po porodzie [29], stanowi- ³y zagro enie fa³szywych rozpoznañ, spowodowanych izolowaniem komórek p³odowych pochodz¹cych z poprzedniej ci¹ y. Ze wzglêdu na opisane trudnoœci techniczne wydaje siê ma- ³o prawdopodobne, aby badania komórek p³odowych izolowanych z krwiobiegu matki zast¹pi³y inwazyjne techniki diagnostyki prenatalnej. Mo na jednak przypuszczaæ, e bêd¹ one nadal pe³niæ rolê badañ uzupe³niaj¹cych [30]. Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej Inwazyjne techniki diagnostyki prenatalnej s¹ badaniami, które ingeruj¹ we wnêtrze jednostki p³odowo-³o yskowej i wi¹ ¹ siê z ryzykiem utraty ci¹ y. Wykonywane s¹ zawsze pod nadzorem ultrasonograficznym. Ka da z metod pobierania materia³u p³odowego: biopsja trofoblastu (chorionic villus sampling CVS), amniopunkcja i kordocenteza posiada œciœle okreœlone zastosowanie. Najwczeœniej stosowan¹ technik¹ jest biopsja trofoblastu, przeprowadzana pomiêdzy 9. a 12. tyg. ci¹ y. Polega ona na przezpow- ³okowym b¹dÿ przezszyjkowym pobraniu kosmków bardzo aktywnej mitotycznie kosmówki kosmatej za pomoc¹ ig³y b¹dÿ giêtkiego cewnika. Pobrane kosmki mog¹ byæ poddane bezpoœredniej analizie po hodowli krótkoterminowej, b¹dÿ przekazane do hodowli d³ugoterminowej. W materiale uzyskanym dziêki hodowli oceniany jest kariotyp p³odu. Obecnie CVS jest metod¹ z wyboru w przypadkach, w których zachodzi koniecznoœæ analizy DNA. Najczêstszym powik³aniem po biopsji trofoblastu jest krwawienie wystêpuj¹ce u ok. 40 proc. kobiet poddanych zabiegowi. Ryzyko poronienia po biopsji przezpow³okowej wynosi 1,33 proc. [31], natomiast po biopsji przezszyjkowej 2,2 proc. [32]. Istnieje tak e mo liwoœæ zanieczyszczenia bioptatu materia³em matczynym, jeœli nie dokona siê dok³adnej separacji kosmków od b³ony doczesnej. Utrudnia to interpretacjê wyniku kariotypu p³odu w hodowli d³ugoterminowej. Drugim sposobem pozyskiwania materia³u p³odowego jest amniopunkcja, polegaj¹ca na przezbrzusznej aspiracji p³ynu owodniowego za pomoc¹ specjalnej, cienkiej ig³y. Z komórek p³ynu owodniowego amniocytów zak³ada siê hodowlê, która s³u y do oceny kariotypu p³odu. Wykonuje siê tak e badania biochemiczne p³ynu owodniowego. Ze wzglêdu na okres wykonywania badania amniopunkcjê dzieli siê na wczesn¹ (wykonywan¹ pomiêdzy 11. a 14. tyg. ci¹ y) oraz klasyczn¹ (wykonywan¹ pomiêdzy 15. a 20. tyg. ci¹ y). Wczesna amniopunkcja daje mo liwoœæ wczeœniejszego uzyskania wyniku kariotypu p³odu. W porównaniu do amniopunkcji klasycznej wi¹ e siê jednak z wiêkszym ryzykiem poronienia, wyst¹pienia stopy koñsko-szpotawej u noworodków, pozabiegowego odp³yniêcia p³ynu owodniowego i nieudanych hodowli komórkowych [33]. Amniopunkcja klasyczna stanowi obecnie najczêœciej stosowan¹ technikê pobierania materia³u p³odowego w diagnostyce prenatalnej. Ryzyko utraty ci¹ y wynosi 0,5 proc. [34]. Zabieg polega na pobraniu ok ml p³ynu owodniowego. Wynik hodowli komórek p³ynu owodniowego kariotyp p³odu uzyskuje siê po ok. 2 tyg. W p³ynie owodniowym pobranym od kobiet ciê arnych z otwartymi wadami oœrodkowego uk³adu nerwowego p³odu obserwuje siê wzrost stê enia α-fetoproteiny, podwy szon¹ aktywnoœæ acetylocholinoesterazy i obecnoœæ patologicznego pr¹ ka acetylocholinoesterazy po barwieniu metod¹ Fast-Red. Kordocenteza polega na przezskórnym nak³uciu sznura pêpowinowego w pobli u jego przyczepu ³o yskowego i pobraniu ok. 0,5 1,0 ml krwi pêpowinowej. Zabieg ten wykonuje siê od 20. tyg. ci¹ y a do czasu porodu. Hodowla limfocytów krwi pêpowinowej s³u y ocenie kariotypu p³odu. Ryzyko obumarcia p³odu po kordocentezie wynosi ok. 2 proc. [34, 35]. Wykonywana jest ona w tych przypadkach, gdy w badaniu ultrasonograficznym stwierdza siê wady rozwojowe u p³odu przy wspó³istniej¹cym ma³owodziu lub bezwodziu. Podsumowanie W podsumowaniu nale a³oby odpowiedzieæ na pytanie, u których kobiet ciê arnych powinno siê wykonywaæ badania prenatalne? OdpowiedŸ na to pytanie wskazuje na wszystkie kobiety ciê arne. U tych, które nie ukoñczy³y 35. roku ycia i nie maj¹ obci¹ onego wywiadu po³o niczego powinno siê przeprowadziæ 2 badania nieinwazyjne pomiêdzy 16. a 20. tyg. ci¹ y: test potrójny i badanie ultrasonograficzne. U pozosta³ych kobiet zaleca siê przeprowadzenie badañ inwazyjnych wg wskazañ przedstawionych w tab. 2. Wspó³czesne techniki diagnostyki prenatalnej charakteryzuj¹ siê coraz wy szymi wskaÿnikami bezpieczeñstwa. Jednak e wci¹ pojawia siê pytanie: jakie warunki powinny spe³niaæ obecnie stosowane metody diagnostyczne? Zarówno metody inwa- Lekarza 97

5 Tab. 2. Wskazania do przeprowadzenia inwazyjnej diagnostyki prenatalnej 1. Wiek matki w chwili porodu 35 i wiêcej lat. 2. Wystêpowanie u jednego lub obu rodziców zrównowa onych strukturalnych aberracji chromosomowych. 3. Urodzenie w przesz³oœci dziecka z aberracj¹ chromosomow¹. 4. Urodzenie w przesz³oœci dziecka z wad¹ oœrodkowego uk³adu nerwowego. 5. Wystêpowanie w rodzinie chorób uwarunkowanych dziedziczeniem jednogenowym, np. mukowiscydozy, fenyloketonurii. 6. Wystêpowanie w rodzinie chorób sprzê onych z p³ci¹, np. dystrofii miêœniowej typu Duchenne a, hemofilii. 7. Nieprawid³owy wynik testu potrójnego. 8. Nieprawid³owoœci w badaniu ultrasonograficznym p³odu wskazuj¹ce na aberracjê chromosomow¹. zyjne, jak i nieinwazyjne powinny byæ metodami prostymi, które w najkrótszym czasie pozwalaj¹ uzyskaæ wynik badania w oparciu o mo liwie najmniejsz¹ iloœæ materia³u biologicznego, przy wysokiej czu³oœci i swoistoœci. Korzystny argument stanowi tak e mo liwie jak najwczeœniejszy okres ci¹ y do przeprowadzania badañ. Je eli metoda diagnostyczna stanowi jedynie test przesiewowy, powinna byæ wykonywana w odpowiednio wczesnym okresie ci¹ y, aby w razie w¹tpliwoœci mo na by³o wykonaæ pe³n¹ diagnostykê. Niska swoistoœæ testów przesiewowych (tj. wysoki odsetek wyników fa³szywie dodatnich) jest przyczyn¹ wysokich kosztów finansowych, spowodowanych czêstszym stosowaniem technik inwazyjnych. Z kolei ich niska czu³oœæ wi¹ e siê z kosztami emocjonalnymi ze strony rodziców dziecka z wad¹ genetyczn¹. Jest zrozumia³e, e medycyna wspó³czesna poszukuje nieustannie nowych, bardziej doskona³ych metod diagnostycznych, które z jednej strony dawa³yby mo liwoœæ wiarygodnej oceny rozwoju p³odu, rozpoznawania wad genetycznych i rozwojowych, a z drugiej nie by³yby obarczone ryzykiem poronienia. Piœmiennictwo 1. McKinlay Gardner RJ, Sutherland GR. Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Oxford University Press, New York 1996, Oxford. (Elements of Medical Cytogenetics pp: 3-18). 2. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down s syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. New Eng Jour of Med, 12 Aug 1999; Vol. 341, No 7: Reynolds TM. Practical problems in Down syndrome screening: What should we do about gestation dating? What is the effect of assay precision on risk factors? Commun Lab Med 1992; Vol. 2: Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Kennard A, Smith D. Maternal serum screening for Down s syndrome: the effect of routine ultrasound scan determination of gestational age and adjustment for maternal weight. Br J Obste Gynaecol, February 1992; Vol. 99: Bartels I, Hoppe-Sievert B, Bockel B, Herold S, Caesar J. Adjustment formulae for maternal serum alpha- -fetoprotein, human chorionic gonadotropin, and unconjugated oestriol to maternal weight and smoking. Prenatal Diagnosis 1993; Vol. 13: Reynolds TM, Penney MD, Hughes H, John R. The effect of weight correction on risk calculations for Down s syndrome screening. Ann Clin Biochem 1991; Vol. 28: Palomaki GE, Knight GJ, Haddow JE, Canick JA, Wald NJ, Kennard A. Cigarette smoking and levels of maternal serum alpha-fetoprotein, unconjugated estriol, and hcg: impact on Down syndrome screening. Obstetrics & Gynaecology, May 1993; Vol. 81, No 5, Part 1: Palomaki GE, Knight GJ, Haddow JE. Human chorionic gonadotropin and unconjugated oestriol measurements in insulin-dependent diabetic pregnant women being screened for fetal Down syndrome. Prenatal Diagnosis 1994; Vol. 14: Cuckle H. Improved parameters for risk estimation in Down s syndrome screening. Prenatal Diagnosis 1995; Vol. 15: Phillips OP, Elias S, Shulman LP, Andersen RN, Morgan CD, Simpson JL. Maternal serum screening for fetal Down syndrome in women less than 35 years of age using alpha- -fetoprotein, hcg, and unconjugated estriol: a prospective 2-year study. Obstetrics & Gynaecology, September 1992, Vol. 80, No 3, Part 1: Greenberg F, Schmidt D, Darnule AT, Weyland BR, Rose E, Alpert E. Maternal serum β-fetoprotein, β-human chorionic gonadotropin, and unconjugated estriol levels in midtrimester trisomy 18 pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1992; Vol. 166, No 5: Goodburn SF, Yates JR, Raggatt PR, Carr C, Ferguson-Smith ME, Kershaw AJ, Milton PJD, Feguson- -Smith MA. Second trimester maternal serum screening using alpha-fetoprotein, human chorionic gonadotropin, and unconjugated oestriol: experience of a regional programme. Prenatal Diagnosis 1994; Vol. 14: Aitken DA, Wallace EM, Crossley JA, Swanston IA, Van Pareren Y, Van Maarle M, Groome NP, Macri JN, Connor J. M. Dimeric inhibin A as a marker for Down s syndrome in early pregnancy. The New Engl J of Med, May 9, 1996; Vol. 334, No 19: Wallace EM, Swanston IA, McNeilly AS, Ashby JP, Blundell G, Calder AA, Groome NP. Second trimester screening for Down d syndrome using maternal serum dimeric inhibin A. Clin Endocrin 1996; 44: Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down s syndrome using inhibin-a as a serum marker. Prenatal Diagnosis 1996; Vol. 16: Wallace EM, Grant VE, Swanston IA, Groome NP. Evaluation of maternal serum dimeric inhibin A as a first-trimester marker of Down s syndrome. Prenatal Diagnosis 1995; Vol. 15: Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN. First-trimester Down 98 Lekarza

6 syndrome screening: Free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynaecol 1996; Vol. 174, No 2: Bersinger NA, Zakher A, Huber U, Pescia G, Schneider H. A sensitive enzyme immunoassay for pregnancy- -associated plasma protein A (PAPP-A): a possible first trimester method of screening for Downs syndrome and other trisomies. Arch Gynaecol Obstet 1995; 256: Bersinger NA, Brizot ML, Johnson A, Snijders RJM, Abbott J, Schneider H, Nicolaides KH. First trimester maternal serum pregnancy- -associated plasma protein A and pregnancy-specific β1-glycoprotein in fetal trisomies. Br J Obstet Gynecol 1994; Vol. 101: Brambati B, Tului L, Bonacchi I, Shrimanker K, Suzuki Y, Grudzinskas JG. Serum PAPP-A and free β- hcg are first-trimester screening markers for Down syndrome. Prenatal Diagnosis 1994; Vol. 14: Bianchi DW. Prenatal diagnosis by analysis of fetal cells in maternal blood. J Pediat 1995; 9: Ganshirt-Ahlert D, Barejesson-Stoll R, Burschyk M, et al. Detection of fetal trisomies 21 and 18 from maternal blood using triple gradient and magnetic cell sorting. Am J Reprod Immunol 1993; 30: Zheng YL, Demaria M, Zhen D, et al. Flow sorting of fetal erythroblasts using intracytoplasmatic anti-fetal haemoglobin: preliminary observations on maternal samples. Prenatal Diagnosis 1995; 15: Sekizawa A, Kimura T, Sasaki M, et al. Prenatal diagnosis of Duchenne muscular dystrophy using a single fetal nucleated erythrocyte in maternal blood. Neurology 1996; 46: Cheung MC, Goldberg JD, Kan YW. Prenatal diagnosis of sickle cell aneamia and thalassaemia by analysis of fetal cells in maternal blood. Nat Genet 1996; 14: Bianchi DW, Williams JM, Sullivan LM, et al. PCR quantitation of fetal cells in maternal blood in normal and aneuploid pregnancies. Am J Hum Genet 1997; 61: Zheng YL, Zhen DK, Demaria MA, et al. Search for the optimal fetal cell antibody: results of immunophenotyping studies using flow cytometry. Hum Genet 1997; 100: Sargent IL, Johansen M, Chau S, et al. Clinical experience: Isolating trophoblasts from maternal blood. Ann NY Acad Sci 1994; 731: Bianchi DW, Zickwolf GK, Weil GJ, et al. Male fetal progenitor cells persist in maternal blood for as long as 27 years post-partum. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: Holzgreve W, Sant R, Garvin A, Hahn S. Diagnostyka prenatalna z u yciem komórek p³odowych izolowanych z krwi matki: czy spe³ni¹ siê nadzieje? Ginekologia po Dyplomie 1999; Tom 1, Nr 3: Alfirevic Z, Gosden CM, Neilson JP. Chorion villus sampling versus amniocentesis for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2). 32. Borrell A, Fortuny A, Lazaro L, Costa D, Seres A, Pappa S, Soler A. First trimester transcervical chorionic villus sampling by biopsy forceps versus mid-trimester amniocentesis: a randomized controlled trial project. Prenatal Diagnosis, 1999 Dec; 19 (12): CEMAT group: Randomized trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet 1998; 351: Friedman JM, Dill FJ, Hayden MR, McGillivray BC. Genetyka. 1997, Wroc³aw, Urban & Partner, Wyd. 1. Diagnostyka prenatalna: Orlandi F, Damiani G, Jakil C, Lauricella S, Bertolino O, Maggio A. The risks of early cordocentesis (12 21 weeks): analysis of 500 procedures. Prenatal Diagnosis, 1990 Jul, 10 (7): Connor JM, Ferguson-Smith MA. Essential Medical Genetics. Blackwell Scientif Publications, London dr med. Ma³gorzata Perenc Pracownia Biologii Molekularnej Klinika Chorób Dzieci Instytut Pediatrii Akademii Medycznej w odzi kierownik Pracowni dr hab. med. Henryk Witas kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Jerzy Bodalski Lekarza 99