REGULAMIN REKRUTACJI DO INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH W KLESZCZOWIE rok szkolny 2015/2016

Transkrypt

1 REGULAMIN REKRUTACJI DO INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH W KLESZCZOWIE rok szkolny 2015/2016 Podstawa prawna 1. Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U Poz. 7). 2. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 5 października 2012 r. w sprawie warunków tworzenia, organizacji oraz działania oddziałów sportowych i szkół sportowych oraz szkół mistrzostwa sportowego. 3.Regulamin Internatu przy ZSP w Kleszczowie. Zasady rekrutacji 1. Do internatu przy ZSP w Kleszczowie są przyjmowani uczniowie i kandydaci do Liceum Ogólnokształcącego im. Jana Pawła II i Technikum Nowoczesnych Technologii im. Jana Pawła II. 2. Postępowanie rekrutacyjne na rok szkolny 2015/2016 jest prowadzone na wniosek rodzica/opiekuna prawnego kandydata lub na wniosek kandydata pełnoletniego na podstawie złożonego podania na ustalonym przez szkołę druku wraz z odpowiednimi zaświadczeniami (Zał.Nr.1). Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 3. Podanie do internatu składa się w sekretariacie Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych najpóźniej do dnia 7 lipca 2015 r. do godz (podania złożone po tym terminie nie będą rozpatrywane). 4. Podanie składa się na jeden rok szkolny. 5. System rekrutacji oparty jest o jednolite kryteria naboru. 6. W przypadku, gdy liczba wolnych miejsc w internacie jest mniejsza od liczby kandydatów mają zastosowanie kryteria główne i dodatkowe zawarte w Tabeli 1. Ilość punktów sumuje się i ich liczba decyduje o przyjęciu kandydata do internatu. 7. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych przez kandydatów na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego postępowania placówka nadal dysponuje wolnymi miejscami na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brana pod uwagę kolejność zgłoszeń. 8. Nad prawidłowym przebiegiem rekrutacji do internatu przy ZSP w Kleszczowie czuwa Komisja Rekrutacyjna powołana przez Dyrektora szkoły, której przewodniczącym jest Kierownik Internatu lipca 2015 r. o godz zostanie ogłoszona lista osób przyjętych do internatu i lista rezerwowa (przyjęcia do internatu z listy rezerwowej po zwolnieniu się miejsca przez ucznia z listy przyjętych). 1

2 10. Osoba przyjęta do internatu, która z różnych przyczyn rezygnuje z zamieszkania w nim proszona jest o poinformowanie o tym fakcie sekretariat szkoły. 11. Odwołania od decyzji o nie przyjęciu kandydata do internatu należy składać pisemnie do dyrektora szkoły w terminie do 10 lipca 2015 r. do godz Druki dokumentów do pobrania w sekretariacie szkoły lub ze strony internetowej szkoły Terminarz rekrutacji: do 26 czerwca 2015 r. przyjmowanie podań o kontynuowaniu pobytu w internacie przez wychowanków mieszkających w internacie roku szkolnym do 07 lipca 2015 r. do godz przyjmowanie wniosków o przyjęcie do internatu - uczniowie klas pierwszych (druk podania do pobrania w sekretariacie szkoły lub na stronie internetowej w zakładce internat). 09 lipca 2015 r. godz ogłoszenie wyników naboru. Listy uczniów przyjętych do internatu wywieszane są w placówce. 24 sierpnia 2015 r. rozpoczęcie rekrutacji uzupełniającej 26 sierpnia 2015 r. godz ogłoszenie wyników naboru uzupełniającego. Listy uczniów przyjętych wywieszane są w placówce. Tabela1. Kryteria naboru do Internatu- kandydat niepełnoletni I. Kryteria główne- ustawowe Ilość punktów 1. Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci TAK NIE 10p. 2. Kandydat jest niepełnosprawny TAK NIE 10p. 3. Kandydat, którego rodzic/rodzice jest/są niepełnosprawny/i 4. Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność TAK NIE 10p. TAK NIE 10p. 5. Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca TAK NIE 10p. 6. Kandydat objęty pieczą zastępczą TAK NIE 10p. 7. Kandydat jest uczniem klasy sportowej TAK NIE 10p. Razem 70p. 2

3 Kryteria naboru do Internatu- kandydat pełnoletni I. Kryteria główne- ustawowe Ilość punktów 1. Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci TAK NIE 10p. 2. Kandydat jest niepełnosprawny TAK NIE 10p. 3. Kandydat, którego dziecko jest niepełnosprawne TAK NIE 10p. 4. Kandydat, którego bliska osoba jest niepełnosprawna, i nad którą kandydat sprawuje opiekę TAK NIE 15p. 5. Kandydat samotnie wychowujący swoje dziecko TAK NIE 15p. 6. Kandydat jest uczniem klasy sportowej TAK NIE 10p. Razem 70p. II. Kryteria dodatkowe uwzględniające jak najpełniejszą realizację potrzeb wychowanka (dla kandydata niepełnoletniego i pełnoletniego) Ilość punktów 1. Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września do końca roku szkolnego ( przez cały rok i z żadnego powodu nie był zawieszony w prawach mieszkańca) 2. Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września do końca roku szkolnego i otrzymał pozytywną opinię Rady Wychowawczej Internatu uwzględniającą obok wymienioną działalność. (Negatywną opinię otrzymuje wychowanek, który: był zawieszony w prawach mieszkańca, otrzymał 5 uwag w zeszycie obserwacji wychowanków, w rażący sposób złamał regulamin internatu. Uwagi do wglądu u wychowawców w dokumentacji poszczególnych grup internatu). 5p. do 10p. 2p.-terminowe opłaty za internat 2p.-utrzymywanie należytej czystości w pokoju 2p.-odpowiedni stosunek do kolegów i wychowawców 2p.-punktualne przychodzenie do internatu i poranne wychodzenie do szkoły 2p.-prace wykonywane na rzecz internatu, angażowanie się w życie internatu np. pełnienie funkcji w MRI 3. Kandydat jest uczniem klasy pierwszej 5p. 4. Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie 5p. 5. Sytuacja materialna i życiowa kandydata: -zła (poniżej 500zł na osobę w rodzinie kandydata) powyżej 500zł na osobę w rodzinie kandydata 10p. 5p. 3

4 6. Trudności z dojazdem kandydata do szkoły, tj. odległość szkoły od miejsca zamieszkania lub/i brak środków komunikacji publicznej: - powyżej 50 km i brak połączenia autobusowego -poniżej 50km i brak połączenia autobusowego 10p. 5p. Razem 45p. Tabela 1. Podane punkty w I i II kryterium sumują się. Kandydat może uzyskać maksymalnie 115 punktów. Dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów, które należy złożyć razem z Podaniem o przyjęcie do internatu KRYTERIA NABORU: DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW Kandydat z rodziny wielodzietnej Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci. Oświadczenie Wniosek (Zał. Nr.2) Kandydat, który jest niepełnosprawny Orzeczenie o niepełnosprawności kandydata Kandydat, którego jedno z rodziców (matka lub ojciec) jest niepełnosprawne Kandydat obojga rodziców niepełnosprawnych Dziecko jednego lub obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. Orzeczenie w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca Kandydat objęty pieczą zastępczą Orzeczenie w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka Samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Wniosek.(Zał. Nr.3) Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka 4

5 Kandydat, którego dziecko jest niepełnosprawne Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka kandydata Kandydat, którego bliska osoba jest niepełnosprawna i nad którą kandydat sprawuje opiekę Oświadczenie, że kandydat opiekuje się osobą niepełnosprawną Kandydat samotnie wychowujący swoje dziecko Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka. (Zał. Nr.4) Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie Oświadczenie - Wniosek Kandydat, który ma trudności z dojazdem do szkoły: a) odległość szkoły od miejsca zamieszkania, b) brak środków komunikacji publicznej Oświadczenie - Wniosek Oświadczenie - Wniosek Trudna sytuacja materialna Kryterium dochodowe na osobę w rodzinie kandydata potwierdzone oświadczeniem rodzica kandydata Wniosek(Zał. Nr.5) Podstawa prawna: (Art. 20t, ust.2 Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw). 5

6 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z Art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do internatu jest członkiem rodziny wielodzietnej 1 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do internatu) rodzina wychowuje... dzieci. OŚWIADCZENIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 1 zgodnie z art. 20b pkt. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 6

7 Załącznik Nr 1 imię i nazwisko rodziców... miejscowość, data Dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016 dla kandydata pełnoletniego Proszę o przyjęcie córki/syna*., ucznia klasy. liceum/technikum* do internatu w miesiącach od.. do. Dane ucznia: Nazwisko kandydata. Imię kandydata.. Pesel kandydata. Data i miejsce urodzenia..... Adres zamieszkania ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania... Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata.. Imiona i nazwiska matki/ojca/opiekuna prawnego kandydata... Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania... Adres poczty elektronicznej i telefon kontaktowy rodziców/opiekunów prawnych.... Telefon do miejsca pracy/matki lub/i ojca/opiekuna prawnego. Szczegółowe uzasadnienie podania, w tym: dojazd do szkoły (podać informacje dotyczące odległości, ew. przesiadek, odległości do przystanku, itp.) Data i podpis rodziców lub opiekunów Podpis ucznia.... 7

8 *niepotrzebne skreślić KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: I. Kryteria główne- ustawowe Suma punktów 1. Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci TAK** NIE** 2. Kandydat jest niepełnosprawny TAK** NIE** 3. Kandydat, którego dziecko jest niepełnosprawne TAK** NIE** 4. Kandydat, którego bliska osoba jest niepełnosprawna i nad którą kandydat sprawuje opiekę TAK** NIE** 5. Kandydat samotnie wychowujący swoje dziecko TAK** NIE** 6. Kandydat jest uczniem klasy sportowej TAK** NIE** ** proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE II. Kryteria dodatkowe uwzględniające jak najpełniejszą realizację potrzeb wychowanka Suma punktów 1. Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września do czerwca 2. Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września do czerwca i otrzymał pozytywną opinię RWI TAK* TAK* NIE* NIE* 3. Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie TAK* NIE* 4. Odległość od miejsca zamieszkania kandydata i możliwość dojazdu do szkoły km 5. Sytuacja materialna i życiowa kandydata ( dochód na osobę w rodzinie kandydata) (Art. 20p. Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw) Łączna ilość uzyskanych punktów:. Uwagi: 8

9 * proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE Załącznik Nr 1 imię i nazwisko rodziców... miejscowość, data Dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie Podanie o przyjęcie do internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie w roku szkolnym 2015/2016 dla kandydata niepełnoletniego Proszę o przyjęcie córki/syna*., ucznia klasy. liceum/technikum* do internatu w miesiącach od.. do. Dane ucznia: Nazwisko kandydata. Imię kandydata.. Pesel kandydata. Data i miejsce urodzenia..... Adres zamieszkania ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania... Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata.. Imiona i nazwiska matki/ojca/opiekuna prawnego kandydata... Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów ucznia: kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania... Adres poczty elektronicznej i telefon kontaktowy rodziców/opiekunów prawnych..... Telefon do miejsca pracy/matki lub/i ojca/opiekuna prawnego. Szczegółowe uzasadnienie podania, w tym: dojazd do szkoły (podać informacje dotyczące odległości, ew. przesiadek, odległości do przystanku, itp.) Data i podpis rodziców lub opiekunów Podpis ucznia.... *niepotrzebne skreślić 9

10 KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: I. Kryteria główne- ustawowe Suma punktów 1. Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci TAK** NIE** 2. Kandydat jest niepełnosprawny TAK** NIE** 3. Kandydat, którego rodzic/rodzice jest/są niepełnosprawny/i TAK** NIE** 4. Kandydat, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność TAK** NIE** 5. Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca TAK** NIE** 6. Kandydat objęty pieczą zastępczą TAK** NIE** 7. Kandydat jest uczniem klasy sportowej TAK** NIE** ** proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE II. Kryteria dodatkowe uwzględniające jak najpełniejszą realizację potrzeb wychowanka Suma punktów 1 Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września do czerwca 2. Kandydat mieszkał w ubiegłym roku w internacie od września do czerwca i otrzymał pozytywną opinię RWI TAK* TAK* NIE* NIE* 3. Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie TAK* NIE* 4. Kandydat jest uczniem klasy pierwszej TAK* NIE* 5. Odległość od miejsca zamieszkania kandydata i możliwość dojazdu do szkoły km 6. Sytuacja materialna i życiowa kandydata ( dochód na osobę w rodzinie kandydata). (Art. 20p. Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw) Łączna ilość uzyskanych punktów:. Uwagi: 10

11 * proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE OŚWIADCZENIE UCZNIA Oświadczam, że w przypadku przyjęcia do internatu, zobowiązuję się do przestrzegania: 1. Regulaminu mieszkańca internatu 2. przepisów bhp i ppoż. obowiązujących na terenie internatu 3. poleceń kierownika internatu i wychowawców 4. innych regulaminów i przepisów porządkowych obowiązujących na terenie internatu 5. pokrywania kosztów wyżywienia i mieszkania w internacie do 15-go dnia danego miesiąca.... miejscowość, data czytelny podpis ucznia Rada Wychowawców Internatu ZSP w Kleszczowie na podstawie liczby punktów uzyskanych za spełnienie powyższych kryteriów opiniuje pozytywnie/negatywnie* podanie ucznia o zakwaterowaniu w internacie (uzasadnienie w przypadku negatywnej opinii) data i podpis kierownika internatu Przyznaję/nie przyznaję* miejsca w internacie ZSP w Kleszczowie Przydzielono pokój.., piętro... data i podpis dyrektora szkoły 11

12 *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Akceptuję warunki pobytu mojego dziecka w internacie określone w Regulaminie Internatu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie. Zobowiązuję się dostarczyć dokument potwierdzający miejsce stałego zameldowania dziecka (osoby niepełnoletnie akt urodzenia, lub dowód tymczasowy, osoby pełnoletnie dowód osobisty). Zobowiązuję się do dnia 15-tego każdego miesiąca do wnoszenia opłat za zakwaterowanie i wyżywienie w internacie. W przypadku 2-miesięcznej zaległości finansowej uczeń może zostać decyzją dyrektora szkoły na wniosek kierownika internatu skreślony z listy mieszkańców internatu. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wykroczenia przeciwko prawu, naruszania Statutu Szkoły, Regulaminu Internatu lub innych przepisów porządkowych, a w szczególności: zażywania substancji odurzających, spożywania alkoholu, palenia tytoniu (w tym e-papierosów), kradzieży, niszczenia mienia, agresywnego zachowania wobec mieszkańców internatu i przełożonych, naruszenia przepisów bhp i ppoż. mogę ponieść konsekwencje karne (określone w kodeksie karnym) i służbowe określone w Statucie Szkoły i Regulaminie Internatu (w tym skreślenie z listy uczniów, pozbawienie prawa do zamieszkania w internacie mojego dziecka). zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej ( odkupienia lub poniesienia kosztów naprawy) za powierzony mojemu synowi/ mojej córce sprzęt (w tym karta do pokoju), elementy wyposażenia pokoju (meble), pościel, (poduszka, kołdra, koc) i innych pomieszczeń wspólnego użytkowania (w tym aneksów kuchennych i sprzętów, które się w nich znajdują) w przypadku ich zgubienia lub zniszczenia. Zobowiązuję się do utrzymywania kontaktów z kierownikiem internatu lub wychowawcą.... Potwierdzam znajomość treści oświadczenia (własnoręczny podpis rodziców) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji podań o przyjęć do Internatu oraz przebywania w internacie na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych Ust z dnia 29 sierpnia1997 (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami) 12

13 Zgoda na wezwanie pomocy medycznej Kleszczów, dn.. Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na wezwanie pomocy medycznej w razie wystąpienia u mojego syna/córki. stanu chorobowego i zobowiązuję się do odebrania go z internatu niezwłocznie po powiadomieniu mnie o zaistniałej chorobie. (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Zgoda na badanie alkotestem Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na wykonanie badania alkomatem w przypadku podejrzenia przebywania mojego syna/córki pod wpływem alkoholu. (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Zgoda na uczestnictwo w zajęciach sportowych Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w zajęciach sportoworekreacyjnych (siłownia, basen, lodowisko, hala, boisko*) organizowanych w ramach zajęć dodatkowych w internacie. Oświadczam również, że syn/córka nie ma żadnych przeciwwskazań lekarskich do korzystania z tego rodzaju ćwiczeń. *niepotrzebne skreślić (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Zgoda na samodzielne wyjścia i samodzielny powrót dziecka do domu Wyrażam zgodę na to, aby mój syn/córka w czasie wolnym od nauki samodzielnie wychodził/a poza teren internatu oraz aby samodzielnie wracał/a do domu w przypadku, gdy z powodu np. wizyty u lekarza, sytuacji rodzinnej, losowej lub innych okoliczności będzie musiał/a opuścić internat w środku tygodnia. Jednocześnie biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze do domu (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Zgoda na uczestnictwo w zajęciach odbywających się poza internatem Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w zajęciach organizowanych np. przez Gminny Ośrodek Kultury w Kleszczowie, Ludowy Klub Sportowy Omega oraz na inne zajęcia lub treningi odbywające się poza internatem. Zgoda na publikację wizerunku (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Z pełną odpowiedzialnością oświadczam, iż wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego syna/córki. na stronie internetowej szkoły, w gazecie internackiej, kronice oraz innych publikacjach dokumentujących i promujących pracę internatu. (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) 13

14 * niepotrzebne skreślić 14

15 Załącznik Nr 3... (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do internatu oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 15

16 Załącznik Nr 5... ( imię i nazwisko składającego oświadczenie)... ( adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NA OSOBĘ W RODZINIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, że przeciętny dochód na członka mojej rodziny z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyjęcie dziecka do internatu wynosi :...zł, słownie:... Data (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie 16

17 Załącznik Nr 4... (imię i nazwisko kandydata pełnoletniego)... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA PRZEZ KANDYDATA PEŁNOLETNIEGO Oświadczam, iż jestem rodzicem/opiekunem prawnym i samotnie wychowuję dziecko ( mię i nazwisko dziecka) oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 17