Schematy poznawcze u młodzieży szkodliwie przyjmującej substancji psychoaktywne i uzależnionej od nich

Transkrypt

1 168 Schematy poznawcze u młodzieży szkodliwie przyjmującej substancji psychoaktywne i uzależnionej od nich Behavioral Patterns in Adolescents Addicted to Psychoactive Substances Katarzyna Biernacka Wiadomości Psychiatryczne; 15(4): I Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa Kierownik: prof. dr hab. Filip Rybakowski Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Katarzyna Biernacka ul. Wiejska 75d/ Garwolin kat.bier@wp.pl STRESZCZENIE W pracy opisano w oparciu o model terapii poznawczo-behawioralnej, w jaki sposób kształtują się schematy poznawcze typowe dla powstawania zaburzenia uzależnienia. Przedstawiono spektrum przekonań predysponujących do powstania uzależnienia u dzieci i młodzieży. Ponadto koncentrowano się nad udzieleniem odpowiedzi na następujące pytania: jakie są typowe przekonania kluczowe dzieci i młodzieży predysponujące do zaburzeń związanych z uzależnieniem oraz czy powielają się przekonania dotyczące uzależnienia typowe dla dorosłych osób. Słowa kluczowe: schematy poznawcze, dzieci, młodzież, uzależnienia, problemowe używanie, szkodliwe używanie, eksternalizacja i internalizacja problemów, koncepcje rozwojowe, zaburzenia współwystępujące SUMMARY This paper deals with the way behavioral patterns typically accompanying addictions develop with the use of the cognitive-behavioral therapy model. It presents a spectrum of beliefs which are thought to predispose children and adolescents to addictions. Furthermore, it strives to give an answer to the following questions: which key beliefs are indicative of children and adolescents predispositions to addictions? And also: are the beliefs associated with addictions the same as for adults? Key words: Cognitive schemas, Children, Adolescents, Substance abuse, Harmful use, Externalization and internalization problems, Development concepts, Co-occurring disorders Wstęp Działania dzieci i młodzieży różnią się od działań osób dorosłych. Znaczne różnice dotyczą schematów poznawczych, rozwoju fizjologicznego i emocjonalnego. Dzieciństwo i adolescencja jest trudnym okresem w rozwoju człowieka, ponieważ wiąże się, między innymi, z wystąpieniem zachowań ryzykownych, do których należy przyjmowanie narkotyków dopalaczy i leków dostępnych bez recepty. W okresie dorastania następują zmiany dotyczące rozwoju świadomości społecznej i moralnej, kształtuje się tożsamość indywidualna i grupowa, zmienia się postrzeganie własnego ciała płciowości. Pojawiają się nowe wymogi związane z podejmowaniem ról społecznych, wzrastają wymagania dotyczące kontroli nad działaniami impulsywnymi. Dorastające dzieci znajdują się w okresie moratorium nie mają jeszcze doświadczenia typowego dla osób dorosłych, a jednocześnie wymaga się od nich takich umiejętności. Nastolatki są nadal jeszcze nadmiernie ufne, często towarzyszy im uczucie zagubienia oraz bezradności w świecie skonstruowanym dla osoby dorosłej. Często też okres dorastania wiąże się z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, które u dziecka powodują znaczne szkody somatyczne, wpływają na kształtowanie się schematów poznawczych warunkujących występowanie zaburzeń osobowości, afektu, nasilanie się niepożądanych zachowań związanych z funkcjonowaniem społecznym w różnych środowiskach. Substancje psychoaktywne przyjmowane w okresie dorastania mogą doprowadzić do powstania uzależnienia. Istnieją jednak trudności diagnostyczne w klasyfikacji zaburzeń związanych z tym dla grupy dzieci i młodzieży. Według kryteriów diagnostycznych, samo zażywanie substancji traktuje się jako szkodliwe dla dzieci. Kolejnym problemem jest brak kryteriów diagnostycznych dla powszechnie występujących dopalaczy, które powodują szkody zdrowotne i emocjonalne w rozwoju u dzieci i młodzieży. Diagnoza uzależnienia stanowi wśród dorastających dzieci nie lada wyzwanie i wzbudza wiele problemów. Z tego względu, oprócz typowych kryteriów wg ICD- 10 i DSM-IV-TR [1], takich jak: zespół uzależnienia i używanie szkodliwe, które wyjaśniają problemy diagnostyczne u dzieci młodzieży, wśród praktyków często stosowane jest pojęcie problemowego używania substancji. Według definicji, problemowe używanie substancji charakteryzuje się nawracającym przyjmowaniem substancji psychoaktywnej, które powoduje negatywne konsekwencje w różnych dziedzinach życia dziecka i adolescenta (zdrowie, rozwój, relacje rodzinne, społeczne, nauka, przestrzeganie prawa) oraz wtedy, kiedy istnieją realne podejrzenia

2 169 przyjmowania substancji psychoaktywnych, a dziecko ukrywa celowo fakt ich przyjmowania [2]. Nadal pojawiają się jednak substancje, które trudno przypisać do jakiejkolwiek klasyfikacji diagnostycznej dopalacze w sklepach Smart Shop i Kolekcjonerzy, powodujące liczne szkody zdrowotne. Najbardziej popularnymi substancjami są: mefedron, podobny strukturalnie do efedryny, katyny i innych pochodnych amfetaminy, nazywany miau-miau, Chemistry porównywane do LSD, Doves oraz substytuty marihuany i nielegalnych narkotyków zawierające w swojej nazwie Cherry. Ponadto występują substancje przypisane do kategorii opiatów, jak lek Acodin, którego dostępność umożliwiająca przyjmowanie powoduje liczne szkody zdrowotne i wpływa na przewlekłe stany psychotyczne. Jedyną jasną i bezdyskusyjną kwestią w zakresie substancji psychoaktywnych jest to, że powodują szkody, które mają znaczący wpływ na rozwój dzieci i młodzieży. Tym większe, jeżeli rodzice również są osobami uzależnionymi ich dzieci oprócz predyspozycji genetycznych do uzależnienia charakteryzują się również niższym poziomem inteligencji ogólnej, obniżonym poziomem rozwoju funkcji werbalnych i niewerbalnych, przejawiającym się w upośledzeniu percepcji przestrzennej, braku kompetencji w rozwiązywaniu problemów [3]. Przyjmowanie substancji psychoaktywnych związane jest zatem z wieloma czynnikami, które powodują szkody. Niniejszy artykuł koncentruje się na aspekcie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych u dzieci i młodzieży związanych z przyjmowaniem substancji. Przekonania dysfunkcjonalne u osób uzależnionych Z pracy terapeutycznej z osobami dorosłymi z rozpoznaniem uzależnienia wynika, że występują u nich podobne przekonania kluczowe typowe dla uzależnienia, bez względu na jego rodzaj (kokaina, opiaty, alkohol, nikotyna, leki) i różnice pomiędzy ludźmi. Podobny zbiór przekonań dysfunkcjonalnych występuje u osób z napadami objadania się lub ogólnie nadmiernym jedzeniem [3 5]. Specyficzny dla osób z rozpoznaniem uzależnienia jest sposób myślenia, który nie funkcjonuje przed rozwojem uzależnienia. Można zatem wnioskować, że nie jest on predyspozycją, ale uwarunkowanym zbiorem przekonań powstających w wyniku uzależnienia. Nowo ukształtowany sposób myślenia w uzależnieniu powoduje rozwój zaburzenia i tworzy znaczne ryzyko pojawienia się w przyszłości nawrotów. Przekonania związane z uzależnieniem można rozpatrywać w kategoriach obszarów poszukiwania przyjemności, rozwiązywania problemów, relaksu i ucieczki, które często ujmowane są w typologiach przyjmowania substancji [6, 7]. Dysfunkcjonalny sposób myślenia sprowadza się do określonych oczekiwań. Do typowych należą oczekiwania związane z działaniem substancji, która, wg osoby uzależnionej, jest potrzebna do: utrzymania równowagi psychicznej lub emocjonalnej, poprawienia funkcjonowania społecznego i intelektualnego, dostarczenia przyjemności i odprężenia, energii do działania można więcej dokonać, uspokojenia, złagodzenia nudy, lęku, napięcia i depresji, zaspokojenia głodu substancji jeśli mu się nie ulegnie, będzie trwać bez końca i prawdopodobnie wzrastać. Na bazie oczekiwań względem danej substancji kształtują się podstawowe schematy typowe dla uzależnienia. Poza przekonaniami charakterystycznymi dla uzależnienia pacjenci, w związku z przyjmowaną substancją, poszukują uzasadnień dla własnego schematu, wyrażają różnorodne opinie służące usprawiedliwianiu swojego zachowania. Myśli te nazywamy przekonaniami przyzwalającymi. Mogą one być następujące: jeśli się źle czuje, to mogę spokojnie coś wziąć, miałem bardzo ciężki dzień, więc należy mi się odrobina relaksu, jeśli wezmę coś, będę w stanie to znieść, przyjemność, której doświadczam, jest warta wzięcia, to ostatni raz oraz wiele innych, jak jeden raz mi nie zaszkodzi [8]. Przekonania dotyczące uzależnienia można badać Skalą Przekonań Dotyczących Używania Substancji, poza tym istnieją przekonania związane z uzależnieniem typowe dla głodu i postawania nawrotu, które również można badać gotowymi kwestionariuszami [8]. Zarówno przekonania dotyczące uzależnienia, jak i te związane z głodem oraz nawrotami, występują w modelu uzależnienia. Najogólniej rzecz ujmując, dana osoba z przekonaniami dotyczącymi uzależnienia pragnie odprężenia po nieprzyjemnych doświadczeniach i odczuwa przymus podjęcia pewnych działań w celu uzyskania pożądanego stanu. Wtedy pojawia się głód i uaktywniają się typowe dla niego przekonania. Marlatt i Gordon [9] definiują głód jako zamiar podjęcia szczególnego rodzaju zachowań prowadzącego do skonsumowania. Głód można uważać za rodzaj silnego przymusu, któremu osoba uzależniona nie potrafi się przeciwstawić. Mogą go wyzwolić nieprzyjemne uczucia, myśli i przekonania. System poznawczy u osoby uzależnionej jest błędnym kołem (Ryc.1). Nie ma jednoznacznych, bezwarunkowych, przekonań kształtujących się przed powstaniem uzależnienia. W modelu poznawczym uzależnień znajdują się przekonania, które aktywują zarówno antycypację i przyzwolenie, jak i przekonania podstawowe, np. jestem samotny, jestem do niczego oraz szereg

3 170 sytuacja wyzwalająca zewnętrzna lub wewnętrzna dalsza konsumpcja lub nawrót uruchomienie przenonań typowych dla uzależnienia strategie instrumentalne (konkretne zachowanie) myśl automatyczna myśl przyzwalająca (przyzwolenie) pragnienie/głód Ryc. 1. Model poznawczy uzależnień wg Becka i Wrighta innych, które mogą warunkować te typowe dla uzależnienia. Przekonania specyficzne dla uzależnienia mogą opierać się na jednym lub na wielu przekonaniach podstawowych. Reasumując, dysfunkcjonalny sposób myślenia wpływający na przekonania dotyczące uzależnienia można zawrzeć w dwóch kategoriach: Treści związane z autonomią i osiągnięciami. Schematy kluczowe w zależności od pacjenta mogą zawierać następujące informacje; jestem bezradny, jestem gorszy, jestem słaby, jestem do niczego, Obszar związany z poziomem tworzonych więzi społecznych, zawierający następujące treści poznawcze, np. nie jestem wart miłości, jestem nieważny, inni mnie odrzucają. Grupy uaktywnionych w ten sposób przekonań wiążą się z rozwojem uzależnienia. W pierwszym przypadku dotyczą poczucia kompetencji, w drugim koncentrują się na potrzebie aprobaty i tworzenia więzi społecznych. Często zdarza się, że występują obie kategorie schematów kluczowych. U dzieci i młodzieży, podobnie jak u dorosłych, fakt kształtowania się schematów związanych z bezradnością i brakiem miłości może wpłynąć na rozwój uzależnienia. Ponadto, jeżeli zwrócimy uwagę na pewne predykatory wpływające na kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży, możemy wyodrębnić kilka typowych czynników, a mianowicie: niska tolerancja nieprzyjemnego afektu, obniżona tolerancja na normalne, cykliczne wahania i obniżenia nastroju, niższa możliwość odraczania gratyfikacji bezpoś- -rednia nagroda jest ważniejsza niż kontrola, nieadekwatne sposoby rozwiązywania problemów, utrzymywania kontroli zachowań, brak umiejętności służących rozwiązaniu danych sytuacji i adekwatnej reakcji, reakcje impulsywne, nietolerancja nudy, duże zapotrzebowanie na poszukiwanie doznań, niska tolerancja frustracji, koncentracja na stanach emocjonalnych pojawiających się tu i teraz, na pragnienie i głód, na działania służące ich zaspokojeniu. Oprócz powyższych predyktorów wykazano w badaniach Moliny i wsp. [10], że po środki psychoaktywne częściej sięgają dzieci i adolescenci, u których występuje przewaga socjotropii koncentracja na towarzyskości. Warto zatrzymać się na zachowaniu związanym z obniżoną tolerancją frustracji, ponieważ czynnik ten wydaje się bardzo ważną komponentą poprzedzającą używanie substancji psychoaktywnych. U osoby z tendencją do obniżonej tolerancji frustracji występują pewne myśli dysfunkcjonalne, które zwielokrotniają codzienne frustracje, prowadzą do silnych uczuć zawodu i złości. Elementami takiego stanu są przekonania, jak: wszystkie moje sprawy powinny być bez problemów, jeśli napotykam przeszkody, to jest straszne, nie poradzę sobie, nie wytrzymam frustracji, inni powinni być ukarani za to, że mi się źle powodzi oraz inni specjalnie utrudniają mi życie.

4 171 Kiedy osoby dorastające z obniżoną tolerancją frustracji odczuwają, że coś przeszkadza im w działaniu lub że ich oczekiwania się nie spełniają, występuje u nich przesadny odbiór rozmiaru i konsekwencji frustracji, zrzucanie odpowiedzialności za wystąpienie frustracji, odczuwanie silnej złości, silna potrzeba odwetu za wystąpienie frustracji, niedostrzeganie bardziej adaptacyjnych możliwości rozwiązywania problemów. Efektem pojawiających się wydarzeń u osoby z niską tolerancją frustracji jest nastawienie na walkę czują się silnie zmobilizowane do zaatakowania przeciwnika. Zazwyczaj okoliczności nie sprzyjają wyładowaniu wrogości, zatem osoby te zmuszone są do pozostania w przedłużonym stanie napięcia i złości. Następuje wtedy moment, w którym odkrywają, że zażywanie środków uzależniających pomaga im zmniejszyć stan pobudzenia i pozbyć się napięcia. Oczywiście branie narkotyków jest lekarstwem doraźnym, a w perspektywie takie zachowanie staje się szkodliwe, ponieważ nie pomaga w nauczeniu się innych strategii radzenia sobie z frustracją lub rozwiązywania problemów. W ten sposób usztywniają się schematy kluczowe z kręgu bezradności, zwierające treści wskazujące na brak strategii zaradczych w rozwiązywaniu występujących problemów ( nie potrafię sobie radzić z problemami ). Kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży Wydaje się, że schematy predysponujące młodzież do problemowego przyjmowania i uzależnienia związane są przede wszystkim z przekonaniami dotyczącymi braku kompetencji, bezradności i umiejętności rozwiązywania problemów oraz, jak wcześniej wspomniano, z nieumiejętnością tworzenia więzi. Dawno temu obalono hipotezę o występowaniu struktury osobowości zwanej przednałogową, jednakże wyróżnia się kategorie czynników kształtujących przekonania osoby uzależnionej, należą do nich trudny temperament, deficyty poznawcze oraz oczekiwania, co do skutków brania [11, 12]. Te z kolei wiążą się z rozwojem schematów kluczowych w poszczególnych etapach życia począwszy od awersyjnych przewidywań co do przyjęcia substancji w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym, do pozytywnych, związanych z oczekiwaniem redukcji napięcia oraz poprawy funkcjonowania poznawczego i społecznego, w okresie dorastania. Istotną rolę w wyjaśnianiu przyczyn uzależnienia u dzieci i młodzieży odgrywają różne koncepcje, np. Leonarda i Blane a [13], którzy wyróżnili w swoich pracach badawczych dziesięć nurtów, na bazie których starali się ustalić: czynniki wewnętrzne (psychiczne) i zewnętrzne wpływające na picie alkoholu w mniejszych lub większych ilościach, interakcje czynników cech, genów, neurofizjologii oraz sytuacji wpływających na nadużywanie i uzależnienie. Kształtowanie się czynników wewnętrznych i zewnętrznych wyjaśniane jest teorią warunkowania i uczenia się, zwłaszcza tymi jej założeniami, które pozwalają analizować złożone związki zachodzące między użyciem substancji a poziomem napięcia, stopniem uaktywnienia się pozytywnych emocji czy powstaniem określonych przekonań i oczekiwań u danej osoby. Na bazie czynników sprzyjających rozwojowi uzależnienia, takich jak: dziedziczenie uzależnienia, występowanie przewlekłych chorób w rodzinie, opuszczenie przez rodzica, brak pozytywnych zasad i relacji w rodzinie, wykorzystanie psychiczne lub fizyczne, zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne dysleksja, dysgrafia, ADHD, zaburzenia lękowe, psychozy, zaburzenia depresyjne, drażliwość, niski poziom frustracji, zamieszkanie w dużych aglomeracjach [2], powstają specyficzne przekonania dla uzależnienia, głodu i nawrotów. Powstawanie i interakcje pomiędzy poszczególnymi czynnikami prowadzącymi do uzależnienia wyjaśniane są teoriami społecznego uczenia się, z zakresu psychologii poznawczej oraz psychologii osobowości. Szczególne miejsce zajmują koncepcje rozwojowe uwzględniające wpływ czynników biologicznych, społecznych i psychicznych w genezie oraz mechanizmie powstawania uzależnienia od substancji psychoaktywnych na różnych etapach życia. W wyjaśnianiu mechanizmów powstania różnych zaburzeń i problemów natury psychicznej, także problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, u dzieci i młodzieży cenna wydaje się koncepcja Windle a i Daviesa [14, 15] wykorzystująca założenia Achenbacha o dwóch dominujących mechanizmach adaptacyjnych polegających na nastawieniu do rozwiązywania problemów wiążących się z eksternalizacją i internalizacją. W związku z występowaniem mechanizmu eksternalizacji i internalizacji należy wyjaśnić, że ogólnie psychopatologia rozwojowa zajmująca się normalnym rozwojem próbuje wyjaśnić kilka kwestii: po pierwsze, odpowiada na pytanie, jak dochodzi do pojawienia się dysfunkcyjnych zachowań u dziecka w wyniku oddziaływań czynników biologicznych, społecznych i psychicznych, po drugie, w jaki sposób niektóre z nich powodują, że zaburzenie się nie rozwija lub rozwija. Wiadomo, że utrwalone dysfunkcjonalne zachowania doprowadzają do wystąpienia zaburzenia [1, 16]. W psychopatologii rozwojowej porównuje się dysfunkcjonalne zachowania do normy na danym etapie rozwojowym, rozpatrując dane zachowanie w kryteriach częstości lub rzadkości występowania [17, 18]. Dwa mechanizmy intrapsychiczne [18], tj. eksternali-

5 172 zacja i internalizacja problemów, wyjaśniają powstawanie zaburzeń u dzieci i młodzieży. Eksternalizacja rozwiązywania problemów przez dzieci i młodzież polega na koncentrowaniu się na zewnątrz poprzez przynależność do nieformalnych grup rówieśniczych, poszukiwanie aprobaty i uznania w innych grupach, w których nastolatek zaspokoi potrzebę wsparcia i przynależności. Z kolei dzieci i młodzież z nastawieniem na internalizacyjny sposób rozwiązywania problemów tłumią swoje reakcje, starają sobie radzić z trudnościami same pojawiają się u nich objawy różnych chorób psychicznych. Ogólnie rzecz biorąc, mechanizm eksternalizacji wiąże się z dezadaptacyjnymi wzorcami zachowania wynikającymi z zaburzeń kontroli emocjonalnej, zaburzeń zachowania, zaburzeń opozycyjno-buntowniczych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych, w tym dopalaczy oraz leków, w okresie dorastania. Natomiast mechanizm internalizacji wynika z nadmiaru kontroli i wiąże się z powstawaniem zaburzeń lękowych, emocjonalnych oraz zaburzeń psychosomatycznych u dzieci i młodzieży w etapie dorastania. U podstaw modelu wrodzonej podatności na stres Windlera i Daviesa [14] oraz modelu Cicchettiego [17] leżą założenia, że nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych są wynikiem: interakcji między wrodzonymi właściwościami i wydarzeniami stresowymi, występującymi w środowisku; działania czynników ryzyka i brak strategii zaradczych, które utrwalają dysfunkcyjne wzorce zachowania; ukształtowania się dezadaptacyjnych wzorów zachowania (eksternalizacji lub internalizacji problemów psychicznych) [18]. Wyniki badań wskazują, że eksternalizacja problemów (np. zachowania opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania) współwystępują z uzależnieniem pojawiającym się już w okresie adolescencji, natomiast zjawisko internalizacji problemów (np. zaburzenia lękowe, zaburzenia afektu, zaburzenia somatyzacyjne) pozostają w związku z uzależnieniem ujawniającym się u danej osoby w późniejszym okresie życia [9, 10]. Ze względu na zjawisko eksternalizacji problemów kształtowanie się schematów poznawczych u dzieci i młodzieży przyjmującej substancje psychoaktywne związane jest z występowaniem zaburzeń zachowania i zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, zapewne wiąże się to ze schematami rdzennymi dotyczącymi treści jestem słaby, jestem gorszy, jestem zły. Internalizacja problemów powoduje, że dzieci i młodzież rozwijają odmienny system przekonań rzadziej rozpoznawane jest u nich uzależnienie w okresie dzieciństwa, natomiast istnieje możliwość wystąpienia uzależnienia w okresie dorosłym. U dzieci i młodzieży z nastawieniem na internalizację problemów jest mniejsze prawdopodobieństwo ukształtowania się przekonań typowych dla uzależnienia, ponieważ rozwijają się przekonania dotyczące przede wszystkim strategii unikania innych niż uzależnienie od substancji psychoaktywnych. Obie strategie rozwiązywania problemów eksternalizacji i internalizacji stanowią schematy wskazujące na odmienny sposób kompensacji problemów. Przykładowo dzieci i młodzież, u których dominuje eksternalizacja, będą stosowały strategię unikania. Zakładam, że w przyszłości jako osoby dorosłe ukształtują sztywne schematy [20] zaznaczone w kwestionariuszu schematów (Young-Rygh Avoidance Inventory) jako odpowiedzi wskazujące na nadużywanie substancji psychoaktywnych; Piję alkohol, żeby się uspokoić, Stosuję leki, żeby poczuć się lepiej, Palę, gdy jestem smutny. Natomiast u osób z internalizacyjnym sposobem radzenia sobie z problemami unikanie schematów Younga uaktywni się w zaburzeniach związanych np. z nastrojem oraz lękiem. W kompensacji tych schematów w dorosłym życiu może powstać schemat wiążący się z dążeniem do aprobaty i uznania, np. poprzez pracę. Przykładowo Wojdyło [21] wykazał, że pracoholicy częściej doświadczali odrzucenia przez rodziców, kształtuje się u nich przekonanie dotyczące jestem sam, muszę sobie sam radzić, ludzie porzucają, jestem nieważny i niekochany, w związku z tym są bardziej narażeni na przeżywanie psychologiczne porażek w relacjach z innymi. Dlatego starają się unikać lęku przed porażką poprzez aktywność i potwierdzanie swoich kompetencji działają w schemacie kompensacyjnym, tłumiąc reakcje emocjonalne i odczuwając zwiększone napięcie w relacjach z ludźmi. Deficyt sprawności emocjonalnej może być kompensowany przez wysoką sprawność intelektualną i przejawiać się kompulsywnym zaangażowaniem w pracę. Możliwe jest zatem, że dzieci i młodzież z internalizacyjnym nastawieniem na rozwiązywanie problemów w przyszłości będą ich unikać za pomocą np. pracy. Prawdopodobnie będą to odmiennie schematy rdzenne niż u osób z eksternalizacyjnym rozwiązywaniem problemów. Kolejnym czynnikiem, który, według mnie, ma wpływ na kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży jest rodzina. System rodzinny opiera się na interakcji rodzica i dziecka, w której przede wszystkim ważne są wymiary sprawowania funkcji rodzicielskich [19], takie jak: opiekowanie się, ciepło i wsparcie oraz kontrola, nadzór i dyscyplina. Rodzice alkoholicy i niealkoholicy różnią się w zakresie wsparcia, uczucia i kontroli [4, 5, 19]. Z doświadczeń terapeutycznych z młodzieżą uzależnioną wynika, że często w zakresie uczucia, troski i wsparcia nastolatki w ciągu pierwszych 16 lat ich życia rozpoznają zachowania rodziców wskazujące na deficyt uczucia i wsparcia z ich strony. Odpowiedzi

6 173 pacjentów mierzone Parental Bonding Instrument [22] wskazują na kształtujące się schematy u dorastających w zakresie kontroli i uczucia. Często występuje zbyt duża lub zbyt mała kontrola, jak również niespójne zachowania pod względem uczucia i kontroli ze strony rodziców. Jedno z rodziców przyjmuje rolę opiekuna obdarzającego swoje dziecko nadmiernym uczuciem, drugie z kolei prezentuje zachowania związane z kontrolą, a nie dostarcza uczucia i troski. Odpowiedzi z kwestionariusza Parental Bonding Instrument najczęściej wskazywane przez nastolatki uzależnione to: nie chwaliła/chwalił mnie, nie pomagał(a), tak jak tego potrzebowałem, sprawiał(a), że czułem się niechciany. Często więzi u tych osób są zdezorganizowane lub ambiwalentne [23]. Słabe więzi z formalnymi grupami społecznymi (rodzina, grupy sportowe, harcerskie) i instytucjami (szkoła, Kościół) predysponują do przynależności do nieformalnej grupy rówieśniczej, zgodnie z koncepcją Hirsha [24]. Nastolatki, które nie mają więzi z rodziną (szczególnie z rodzicami i rodzeństwem), mają trudności w rozpoznawaniu norm i wartości. Z jednej strony zwiększona potrzeba przynależności, z drugiej brak więzi z osobami bliskimi [23] powodują, że atrakcyjna staje się grupa nieformalna, która przyjmuje substancje [25]. Przynależność do grupy związanej z łamaniem prawa, z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi i zaburzeniami zachowania zwiększa predyspozycje do przyjmowania substancji. Istotne jest również to, że występuje korelacja pomiędzy stylem przyjmowania substancji przez starsze i młodsze rodzeństwo. Na podstawie powyższych informacji można stwierdzić, że początkowo u osób dorastających kształtują się schematy kluczowe w ujęciu Younga [20] schematy bezwarunkowe; opuszczenie/niestabilność, brak zaufania/nadużycie, emocjonalna deprywacja, defekt, izolacja społeczna, zależność/ niekompetencja, podatność na zranienie/choroby, zmieszanie/niewykształcone ja, porażka, negatywność/pesymizm, karanie, uprawnienie/wielkościowość, niewystarczająca samokontrola/samodyscyplina. U osób dorastających zazwyczaj przed okresem przyjmowania substancji psychoaktywnych kształtuje się już szereg sztywnych przekonań wyszczególnionych przez Younga, które wzmacniają się pod wpływem przyjmowania. Tym bardziej jest to uzasadnione, jeżeli bierze się pod uwagę kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości. Można wtedy zauważyć, że schematy, czyli zbiór strategii radzenia sobie z traumatycznymi doświadczeniami, prowadzą również do powstania uzależnienia. Patologia zaburzeń osobowości wynika z próby poradzenia sobie z obecnymi zdarzeniami przez osoby, które mają do dyspozycji negatywne doświadczenia i jedynie na ich podstawie rozwiązują trudne sytuacje. W wyniku tych doświadczeń ukształtowanych schematów, nastolatki przyjmują substancje psychoaktywne i radzą sobie poprzez unikanie potwierdzenia schematu. Na bazie tych schematów kształtują się również nieprawidłowe cechy osobowości zazwyczaj z klastera B (osobowości dysocjalnej, borderline, narcystycznej). Ponadto u tych osób powstają schematy warunkowe: uległość, samopoświęcanie, poszukiwanie aprobaty/uznania, emocjonalne hamowanie, nadmierne standardy/krytycyzm [26, 27]. Schematy te powodują uzależnienie oraz wpływają na powstawanie innych zaburzeń, predysponujących do uzależnienia u dzieci i młodzieży: ADHD, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania, depresje, PTSD, CHAD, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania. Nastolatki, które przyjmują substancje psychoaktywne oraz obecnie popularne dopalacze, prawdopodobnie kształtują u siebie dysfunkcjonalne przekonania przede wszystkim poprzez eksternalizacyjne nastawienie na rozwiązywanie problemów, jak również poprzez radzenie sobie z istniejącymi schematami w sposób związany z unikaniem potwierdzenia. Podsumowanie W pracy odpowiedziano na pytania zawarte we wstępie. Istnieją przekonania (schematy) rozwijające się wśród dzieci i młodzieży, które wpływają na rozwój problemowego przyjmowania substancji. Należą do nich przekonania rdzenne związane z autonomią i osiągnięciami jestem bezradny, jestem gorszy, jestem słaby, jestem do niczego oraz związane z tworzeniem więzi nie jestem wart miłości, jestem nieważny, inni mnie odrzucają. Poza tymi przekonaniami występują predyspozycje w sposobie rozwiązywania problemów z nastawieniem na internalizację i eksternalizację, która predysponuje do rozwoju uzależnienia w wieku dojrzewania lub w wieku dorosłym. U dzieci i młodzieży kształtuje się szereg schematów rdzennych powodujących pojawienie się zaburzeń zawartych w klasyfikacjach psychiatrycznych i strategii unikania w postaci radzenia sobie z istniejącymi schematami przyjmowanie substancji psychoaktywnych. Wiele dzieci i nastolatków przyjmujących substancje pochodzi z rodzin, w których brakuje troski, wsparcia i adekwatnej kontroli, często rodzice również są osobami uzależnionymi. Pismiennictwo 01. Światowa Organizacja Zdrowia. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius 2000.

7 Baran-Furga H, Steinbarth-Chmilewska K. Używanie substancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież. W red Wolańczyk, T. Komender, J. zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci 2005 r. wydawnictwo Lekarskie PZWL Nigg JT, Glass JM, Wong MM, et al. Neuropsychological executive functioning in children at elevated risk for alcoholism: Findings in early adolescence. Journal of Abnormal Psychology, 2004; 13(2): Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as an escape from self-awareness. Psychological Bulletin, 1991; 110: Kim JE, Hetherington EM, Reiss D. Associations among family relationships, antisocial peers, and adolescents externalizing behaviors: Gender and family type differences. Child Development, 1999; 70(5): Babor TF. Klasyfikacja alkoholików. Teorie typologiczne od XIX wieku do współczesności Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003; s Zucker RA, Ellis DA, Binbham CR, Fitzgerald HE. Rozwój podtypów alkoholizmu. Rodzinne czynniki ryzyka w okresie wczesnego dzieciństwa alkoholików. W: Alkohol a zdrowie. Typologia alkoholizmu. Warszawa: Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2000, s Beck AT, Wright FD, Newman CF, Leise BS. cognitive Therapy of Substance Abuse. Terapia poznawcza uzależnień Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego tłumaczenie Jan Chodkiewicz, Joanna Witkowska Marlatt GA, Gordon JR. Maintenance strategies in the treatement of addictive behaviors. New York: Guilford Press Molina BSG, Chassin L, Curran P. A comparison of mechanisms underlying substance use for early adolescent children of alcoholics and controls. Journal of Studies on Alcohol, 1994; 55: Cooper ML, Frone MR, Russel M, Mudar P. Drinking to regulate positive and negative emotions: A motivational model of alcohol use. Journal of Personality andsocial Psychology, 1995; 65: Lingswiler VM, Crowther JH, Stephens MAP. Affective and cognitive and antecendents to eating episodes in bulimia and binge eating. International Journal of Eating Disorders, 1989; 5: Leonard KE, Blane HT,. Wprowadzenie. W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.) Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s Windle M, Davies PT. Teoria rozwojowa i związane z nią badania. W:K.E. Leonard, H.T. Blane (red), Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. Warszawa. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s McGue M. Dzieci alkoholików z perspektywy genetyki behawioralnej. W: R. Durda (red), Alkohol a zdrowie. Badania nad dziećmi alkoholików. Warszawa. Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2000; 26: Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Światowa Organizacja Zdrowia Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius Cicchetti D. A developmental psychopatology perspective on drug abuse. W: M.D. Glantz, Ch. R. (red.) Drug abuse. Orgins i Intervention. Washington: American Psychological Associattion. 2002, s Cierpiałkowska L. Oblicza współczesnych uzależnień. Wydawnictwo Naukowe UAM Sher KJ, Trull TJ, Bartholow BD, Vieth A. Osobowość, a alkoholizm: teorie, metody i procesy etiologiczne. W: K.E. Leonard,H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych, Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s Young J, Gluhoski V. A schema-focused perspective on satisfaction in close relationships. In: Satisfaction in close relationships. Sternberg, Robert J.; Hojjat, Mahzad; New York, NY, US: Guilford Press, 1997, s Wojdyło K. Pracoholizm rozważania nad osobowościowymi wyznacznikami obsesji pracy, Nowiny Psychologiczne, 2004; 2: Parker G, Turpin H, Brown LB. A Parental Bonding Instrument British Journal of Medical Psychology, 1979; 52: Namysłowska, I. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, (2004). 24. Sloboda Z. The Prevention of drug abuse: Interrupting the paths. W: MD. Glantz, (red), Drug Abuse. Orgins & intervention. Washington: American Psychological Association. 2002, s Musto DF. The impact of public attitudes on drug abuse research in the twentieth century. W: Glantz ChR. (red.) Drug Abuse. Origins & Intervention Washington: American Psychological Association. 2002, s Ceccero J, Young J. Case of Silvia: A schema-focused approach. Journal of Psychotherapy Integration, 2001; 11(2): Kendall PH. Zburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Mechanizmy zaburzeń i techniki terapeutyczne. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne