aktualności biomérieux Twoja troska Nasze rozwiązania marzec 2011 Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia

Transkrypt

1 56 marzec 2011 aktualności biomérieux Twoja troska Nasze rozwiązania Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia

2 Spis treści 2 od wydawcy 3 Badanie satysfakcji klientów biomérieux Polska 4 Czy wiesz że...? Wyniki badań laboratoryjnych zależą od wielu czynników 7 StandLab IQs, czasowa analiza zmian wyliczonego błędu całkowitego w pomiarach biochemicznych przy zmieniającej się strukturze odczynnikowej na analizatorach KONELAB 12 Zmiany w ofercie odczynnikowej chemii klinicznej 14 Spektrometria masowa: nowe rozwiązanie w dziedzinie identyfikacji drobnoustrojów 15 Agar Mueller Hinton 2 + 5% krwi końskiej + 20 mg/l b-nad 16 Borelioza z Lyme rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne 22 1 Grudnia 2010 Światowy Dzień AIDS 23 Ocena przydatności podłoza CLED Andrade firmy biomérieux w diagnostyce zakażeń układu moczowego 26 Program Szkoleń organizowanych przez biomérieux Polska w roku Nowości na stronie wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedzialna: Elżbieta Wójcik Osoby biorące udział w przygotowaniu nr 56: Marcin Iszkuło Ireneusz Popławski Alicja Rusinek Małgorzata Bilbin Ewa Perełkiewicz Aneta Lesiuk (korekta) Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska Warszawa, ul. Żeromskiego 17 tel. (22) fax (22) zdięcie na okładce: (c) Arkadiusz Włodarczyk/Bank-zdjec.com opracowanie graficzne i druk: Agencja Wydawnicza SOWA od wydawcy Szanowni Państwo, Przekazujemy nowy 56. numer Aktualności biomérieux, który jest pierwszym numerem roku Kolejny rok będziemy informowali Państwa o nowościach w ofercie firmy i o wydarzeniach z życia firmy. Będziemy także drukowali artykuły z dziedziny diagnostyki i medycyny, mam nadzieję że będą dla Państwa interesujące. W tym numerze znajdą Państwo informacje o nowym aparacie w naszej ofercie mikrobiologicznej Vitek MS, gdzie zastosowano metodę spektometrii masowej jako nowe rozwiązanie do identyfikacji bakterii. W Aktualnościach są również informacje o testach Vidas Lyme w klasach IgG i IgM i o nowym podłoży Agar MH z dodatkiem 5% krwi końskiej i NAD do badania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST. Produkty te weszły do naszej oferty w pierwszym kwartale tego roku. W środku numeru znajdą Państwo również informacje o nowych testach do chemii klinicznej firmy Thermofisher. Polecam artykuł Pani prof. S. Tylewskiej Wierzbanowskiej i Pana dr T. Chmielewskiego na temat boreliozy, który zawiera cenne informacje na temat samej choroby oraz jej diagnostyki. Zachęcam do lektury artykułu na temat badań laboratoryjnych i czynników, które mogą wpływać na wynik testów diagnostycznych. Dla pasjonatów kontroli jakości w chemii klinicznej na pewno ciekawy będzie artykuł dotyczący kontroli jakości Standlab na aparatach Konelab. W informacjach z życia firmy prezentujemy wyniki satysfakcji klientów biomerieux Polska w roku Badanie zostało wykonane przez firmę ARC na grupie 463 klientów. Informujemy Państwa również o udziale firmy w Światowym Dniu AIDS, jak co roku, oraz po raz pierwszy o naszym udziale w Warszawskich Dniach Testowania. Na zakończenie informacje o planach szkoleniowych w roku 2011 i jak zwykle zapraszamy Państwa na naszą stronę gdzie znajdą Państwo wyczerpujące informacje na temat firmy, aktualnych wydarzeń i o nowych produktach w naszej ofercie. Życzę miłej lektury Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Generalny biomérieux Polska

3 z życia firmy Badanie satysfakcji klientów biomérieux Polska mgr Ewa Perełkiewicz biomérieux Polska Sp. z o.o. Skala ocen 1-4, gdzie 1=zdecydowanie niezadowolony, a 4= bardzo zadowolony. Pyt.1-1 do 1-5. Ocena działań handlowych firmy biomérieux Polska: 1-1. Przedstawiciele handlowi firmy biomérieux troszczą się o Państwa realne potrzeby, poświęcają Państwu wystarczająco dużo uwagi 1,0 5,0 10,0 32,0 52,0 % 1-2. Przedstawiciele handlowi biomérieux odpowiadają na Państwa pytania w sposób zadowalający 2,0 2,0 6,0 24,0 66, Przedstawiciele handlowi biomérieux wywiązują się z podjętych zobowiązań 3,0 2,0 6,0 20,0 69, Przedstawiciele handlowi biomérieux mają duża wiedzę o oferowanych produktach 3,0 2,0 3,0 25,0 68, Przedstawiciele handlowi biomérieux odwiedzają Państwa wystarczająco często 2,0 6,0 13,0 28,0 51,0 Pyt.2-1 do 2-5. Ocena obsługi klienta firmy biomérieux Polska: 1, Kiedy kontaktują się Państwo z firmą biomérieux przez telefon pracownicy słuchają uważnie i rozumieją Państwa pytania. 15,0 84, Kiedy kontaktują się Państwo z firmą biomérieux przez telefon, czas oczekiwania na rozmowę jest zadowalający 1,0 1,0 20,0 78, Kiedy kontaktują się Państwo z firmą biomérieux, odpowiedzi i rozwiązania proponowane przez pracowników spełniają Państwa oczekiwania. 1,0 3,0 30,0 69, Są Państwo zadowoleni z działań serwisu technicznego w zakresie przeglądów konserwacyjnych 13, Są Państwo zadowoleni z działań serwisu technicznego w zakresie napraw aparatów 17,0 3,0 15,0 69,0 2,0 15,0 65,0 Pyt.3-1 do 3-3. Ocena realizacji zamówień przez firmę biomérieux Polska: 3-1. Czas realizacji Państwa zamówień przez firmę biomérieux jest zadowalający 1,0 12,0 86,0 % 3-2. Państwa zamówienia są realizowane prawidłowo przez biomérieux 1,0 13,0 86, Przesyłki doręczane przez biomérieux do Państwa są w należytym stanie, bez jakichkolwiek oznak uszkodzenia 1,0 6,0 93,0 0 nie wiem 1 bardzo niezadowolony bardzo zadowolony % % % % % % % % % % % ocena średnia 3,33 3,57 3,61 3,64 3,27 3,85 3,78 3,64 3,75 3,75 3,85 3,85 3,92 Firma ARC Rynek i Opinia przeprowadziła po raz czwarty badanie satysfakcji naszych kluczowych klientów w ramach ciągłego doskonalenia jakości świadczonych usług zgodnie z normą ISO 9001:2008. Celem badania było dokonanie oceny poziomu satysfakcji największych Klientów firmy w następujących obszarach: działania handlowe, telefoniczna obsługa klienta, usługi serwisu technicznego, realizacja zamówień, szkolenia z obsługi aparatów, oferowane produkty, komunikacja, rekomendacje. Wywiady przeprowadzono w dniach: 20 października 5 listopada Wzięło w nich udział 463 klientów. Obok przedstawiamy wyniki w wybranych kategoriach. Bardzo dziękujemy Państwu za udział w tym badaniu. Zachęcamy Państwa także do wyrażania swoich opinii o funkcjonowaniu firmy, Państwa potrzebach i oczekiwaniach podczas bieżących kontaktów z naszymi pracownikami. 3

4 badania laboratoryjne Czy wiesz, że...? Wyniki badań laboratoryjnych zależą od wielu czynników mgr Anna Kowalska specjalista analityki klinicznej SPZLO Warszawa Bemowo 4 Badania laboratoryjne odgrywają podstawową rolę w diagnostyce chorób, monitorowaniu leczenia oraz w profilaktyce. Prawie każda choroba powoduje zmiany we krwi i w moczu, a zatem badanie tych materiałów stanowi dobre źródło informacji o stanie organizmu pacjenta. ZASADY POSTĘPOWANIA PRZED POBRANIEM KRWI Badanie krwi należy wykonać: 1. Rano po wypoczynku nocnym. 2. Na czczo, przynajmniej 12 godzin po ostatnim posiłku. 3. Zachowując lekkostrawną dietę (w dniu poprzedzającym badanie nie należy nadmiernie jeść ani pić, nie odwadniać i nie głodzić się). 4. Przed leczeniem lub przed zażyciem leków (nie dotyczy pacjentów, u których odstawienie leków jest przeciwwskazane). 5. Unikając stresu, nadmiernego wysiłku fizycznego, palenia papierosów, spożywania alkoholu i kofeiny. 6. Kobiety nie powinny wykonywać analiz w okresie około miesiączkowym. POWYŻSZE ZALECENIA NIE DOTYCZĄ STANÓW NAGŁYCH. Uwaga: aby wykonać: badanie prolaktyny po metoclopramidzie należy zgłosić się z lekiem, badanie krzywej wchłaniania żelaza należy przynieść zalecone przez lekarza tabletki. Wyniki badań, uzyskane w procesie diagnostycznym, wymagają interpretacji w odniesieniu do stanu psychofizycznego pacjenta, a nie jedynie porównania z,,wartościami prawidłowymi (występującymi u 95 proc. populacji). Wyniki badań u 5 proc. populacji wykraczają poza granice,,wartości prawidłowych, choć osoby te nie są chore. Bywa też tak, że pacjent jest chory, a wyniki badań są prawidłowe. Najczęściej świadczy to o niewielkich zaburzeniach, które nie spowodowały jeszcze zmian narządowych. W prawidłowym odczycie i zrozumieniu wyników badań laboratoryjnych pomaga z pewnością wnikliwa rozmowa pacjenta z lekarzem. Interpretacja końcowego wyniku badania laboratoryjnego powinna uwzględniać wpływ czynników przedlaboratoryjnych na wartość oznaczonych parametrów. Istotne znaczenie mają nieuniknione i niezależne od pacjenta cechy osobnicze, takie jak płeć, wiek, rasa, czy uwarunkowania genetyczne. W wielu przypadkach podaje się zakresy,,wartości prawidłowych odrębne dla mężczyzn i kobiet, dla dzieci i dorosłych, a w niektórych przypadkach dla ras. Niektóre spośród badanych parametrów (np. cholesterol, trójglicerydy, mocznik, OB) wykazują tendencję wzrostową u osób po 50. roku życia. Na stężenie wielu składników krwi i moczu wpływ mają także zmienne czynniki przedlaboratoryjne, z których większość jest zależna od pacjenta, ponieważ wynika z prowadzonego trybu życia. Należą do nich: dieta, używki i narkotyki, zażywane leki i zioła, aktywność fizyczna, stres, pora dnia. Jednym z głównych czynników zmiennych jest dieta, zarówno ze względu na skład jak i czas, który upłynął od ostatniego posiłku. W związku z tym zaleca się pobieranie materiału do badania rano na czczo, 12 godzin po zjedzeniu kolacji. ZASADY PRAWIDŁOWEGO POBRANIA MOCZU DO BADANIA Aby wykonać badanie ogólne moczu należy: 1. Próbkę moczu dostarczyć w jednorazowym (kupionym w aptece) pojemniku plastikowym. 2. Mocz pobrać rano, po przerwie nocnej, z pierwszej porcji. 3. Przed zbiórką moczu umyć narządy moczowo-płciowe. 4. Bezpośrednio do pojemnika oddać środkowy strumień moczu. 5. Jeżeli istnieje konieczność oddania moczu do naczynia pośredniego (np. nocnik), zwrócić uwagę, aby mocz nie był zanieczyszczony kałem. 6. Nie wykonywać badania w okresie okołomiesiączkowym u kobiet. 7. Pojemnik podpisać imieniem i nazwiskiem, szczelnie zamknąć i jak najszybciej dostarczyć do laboratorium (w ciągu 2 godz.). 8. U noworodków mocz pobrać do woreczka z taśmą klejącą: - po umyciu narządów płciowych i odbytu dziecka wodą z mydłem, przykleić woreczek wokół krocza i sprawdzać zawartość co minut, - podpisany woreczek umieścić w pojemniku plastikowym i jak najszybciej dostarczyć do laboratorium.

5 Typowe nawyki żywieniowe, czyli: za dużo, za słodko, za tłusto i za późno podwyższają stężenie najczęściej badanych parametrów, tzn. glukozy, cholesterolu i trójglicerydów. Nie tylko jedzenie w nadmiarze, ale również głodzenie się oraz zbyt mała podaż niektórych składników pożywienia mogą zmienić wartości wielu parametrów hematologicznych, biochemicznych i poziom hormonów. Dieta wegetariańska, na przykład, może być przyczyną znacznego obniżenia żelaza i hemoglobiny we krwi. Alkohol ze względu na swoje działanie hepatotoksyczne wpływa przede wszystkim na aktywność enzymów wątrobowych, ale nie tylko. Spożycie alkoholu w sposób istotny zmienia stężenie glukozy, cholesterolu, trójglicerydów i co ważne nasila między innymi działanie leków przeciwzakrzepowych. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO BADANIA GLUKOZY WE KRWI Aby wykonać: I. Badanie glukozy we krwi należy: 1) zgłosić się rano po wypoczynku nocnym, 2) na czczo przynajmniej 12 godzin po ostatnim posiłku, 3) po zachowaniu kilkudniowej diety normo-węglowodanowej. Uwaga: na wyniki badań wpływ mają: posiłek, stres, leki o działaniu hiperglikemizującym (b-blokery, kortykosteroidy, tiazydowe leki moczopędne), wysiłek fizyczny i kofeina. II. Badanie glukozy na czczo oraz 2 godz. po śniadaniu należy: 1) zgłosić się o godz na czczo ze śniadaniem, 2) po pierwszym pobraniu zjeść śniadanie, 3) na drugie pobranie zgłosić się 2 godziny po zjedzeniu śniadania lub według zaleceń lekarskich. III. Doustny test tolerancji glukozy (GTT) należy: 1) zgłosić się o godz ze skierowaniem lekarskim oraz z odważoną w aptece glukozą (75g), 2) po pobraniu krwi na czczo wypić, w ciągu 5 minut, całą objętość przygotowanego w laboratorium roztworu glukozy, 3) w ciągu trwania badania nie jeść, 4) na kolejne pobranie zgłosić się 2 godziny po wypiciu glukozy lub według zaleceń lekarskich. IV. Przesiewowy test u kobiet w ciąży (GCT) należy: 1) zgłosić się do godz ze skierowaniem lekarskim oraz z odważoną w aptece glukozą (50g), 2) po pobraniu na czczo wypić, w ciągu 5 minut, całą objętość przygotowanego w laboratorium roztworu glukozy, 3) w ciągu trwania badania nie jeść, 4) na kolejne pobranie zgłosić się 1godzinę po wypiciu glukozy. Uwaga W każdym przypadku w czasie trwania badania należy zachować spokój i pozostawać w pozycji siedzącej stres i wysiłek fizyczny mają wpływ na wyniki badań. Warto wiedzieć, że wypicie choćby małej kawy przed badaniem glukozy podwyższa wynik badania ze względu na działanie zawartej w niej kofeiny. Pacjenci często też nie zdają sobie sprawy z tego, że palenie papierosów podwyższa poziom krwinek białych, niektórych hormonów i markerów nowotworowych, a obniża np. HDL, czyli tzw.,,dobrego cholesterolu. Stężenie wielu oznaczanych parametrów mogą również zmienić leki i zioła. Z tego też powodu zaleca się, aby materiał do badania pobierać na czczo, przed zażyciem preparatów leczniczych. W niektórych przypadkach (np. monitorowanie leczenia cukrzycy) pobranie krwi wykonuje się na czczo przed zażyciem leku, a następnie po podaniu doustnego leku przeciwcukrzycowego lub insuliny i po zjedzeniu śniadania. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że badania bakteriologiczne należy zawsze wykonywać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii lub co najmniej kilka dni po zaprzestaniu leczenia. Badanie w trakcie leczenia jest bezcelowe, ponieważ osłabienie wzrostu bakterii pod wpływem antybiotyku spowoduje zafałszowanie wyniku. Ważne jest więc, aby lekarz, który ocenia wyniki badań laboratoryjnych, został przez pacjenta poinformowany o wszystkich zażywanych lekach i ziołach. Wysiłek fizyczny podejmowany mniej niż 3 godziny przed badaniem, może również wpłynąć na wartości wyników badań laboratoryjnych. Z tego też powodu zaleca się pobieranie materiału rano, po wypoczynku nocnym. Intensywny trening oraz ciężka praca fizyczna, mogą spowodować wzrost niektórych składników krwi oraz przejściowe zmiany w moczu PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO WYMAZU BAKTERIOLOGICZNEGO 1. Wymaz bakteriologiczny pobierany jest w gabinecie lekarskim. 2. Przed wymazem z gardła lub jamy nosowo-gardłowej pacjent powinien być na czczo, bez uprzedniego mycia zębów, po przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. 3. Wymaz z oka powinien być pobrany co najmniej 4 godziny po wprowadzeniu leków przeciwbakteryjnych lub po płukaniu oka. 4. Materiał pobrany na podłoże transportowe należy przechowywać w temperaturze pokojowej do czasu dostarczenia do laboratorium (maksymalnie do 24 godzin). 5. Wymaz należy przekazać do laboratorium razem ze skierowaniem lekarskim. 5

6 6 ze względu na utratę płynów (pot) i wzrost masy mięśniowej. Warto też wiedzieć, że regularne bieganie, pływanie czy jazda na rowerze korzystnie wpływają na stan zdrowia, gdyż obniżają poziom glukozy, cholesterolu i trójglicerydów, a podwyższają,,dobry cholesterol czyli HDL. Mało docenianym czynnikiem jest stres, który w istotny sposób podwyższa poziom glukozy, cholesterolu, TSH, kortyzolu i wielu innych parametrów. Jeśli nie można opanować silnego stresu, lepiej zrezygnować z badania w danym dniu. Z uwagi na to, że stężenie niektórych składników podlega wahaniom dobowym, a nawet sezonowym, zaleca się wykonywanie badań o tej samej porze, po ZASADY PRAWIDŁOWEGO POBRANIA KAŁU DO BADANIA I. Kał badanie ogólne na pasożyty i krew utajoną 1. Kał należy dostarczyć w jednorazowym pojemniku plastikowym, zakupionym w aptece. 2. W pojemniku należy umieścić kilka grudek kału, pobranych z różnych miejsc. 3. Kał do badania nie może zawierać domieszki moczu, wody z lewatywy czy parafiny. 4. Wszystkie twory budzące podejrzenie np. fragmenty pasożytów czy śluz należy umieścić w pojemniku (nie płukać wodą). 5. Podpisany imieniem i nazwiskiem pojemnik należy dostarczyć do laboratorium w godzinach rannych, jak najszybciej od zebrania materiału (kał można przechować w lodówce do następnego dnia). 6. Zaleca się, aby badania krwi utajonej w kale nie wykonywać w czasie menstruacji, krwawienia z hemoroidów, po spożyciu alkoholu oraz w trakcie leczenia żelazem, salicylanami i innymi lekami, które mogą drażnić przewód pokarmowy. II. Kał - posiew 1. Próbkę kału należy pobrać do jałowego pojemnika ze szpatułką i zaraz po pobraniu szczelnie zamknąć. 2. Pojemnik należy podpisać imieniem i nazwiskiem. 3. Przed dostarczeniem do laboratorium pobraną próbkę kału należy przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8 C. 4. Zaleca się wykonywać badanie przed rozpoczęciem leczenia, a w celu kontroli nie wcześniej niż po 3 dniach od zakończenia leczenia. to by porównywać ze sobą kolejne wyniki tego samego pacjenta. Dotyczy to na przykład TSH, kortyzolu, potasu i żelaza. Wpływ różnych zmienności na wyniki badań laboratoryjnych spowodował, że zakresy referencyjne (,,wartości prawidłowe ) ustala się na podstawie stężeń otrzymywanych w warunkach standardowych, między godzinami 7.00 a Jest to czas optymalny, w którym należy pobierać materiał do badania. Pobranie krwi oraz wymazów bakteriologicznych wykonuje fachowy personel medyczny w punkcie pobrań, w gabinecie lekarskim lub w domu chorego, zgodnie z obowiązującymi procedurami. W tym przypadku najważniejsze jest przygotowanie organizmu pacjenta do badania. Próbkę moczu i kału pacjent pobiera samodzielnie w domu, dlatego też istotne jest przestrzeganie zasad pobierania, przechowywania i dostarczenia materiału do laboratorium. Szczegółowe, obszerne instrukcje dla pacjentów, które określają zasady prawidłowego przygotowania do badań analitycznych, dostępne są w przychodniach wchodzących w skład SZPZLO Warszawa Bemowo. W ramkach obok przedstawiamy zasady dotyczące przygotowania do najczęściej wykonywanych badań. Mam nadzieję, że każdy pacjent, rozumiejąc znaczenie diagnostyki laboratoryjnej, zechce podjąć działania w obszarze, który od niego zależy. Stosowanie się do zaleceń zminimalizuje wpływ wielu czynników przedlaboratoryjnych, które mogą spowodować błędną interpretację wyników badań. Żyjemy w ciągłym pośpiechu i w stresie, ale jeśli uświadomimy sobie, jak wiele może zależeć od wyniku badania laboratoryjnego, na pewno będziemy chcieli zwolnić i zarezerwować trochę czasu we właściwej porze. ZASADY PRAWIDŁOWEGO POBRANIA PLWOCINY DO BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO 1. Plwocinę należy dostarczyć w sterylnym pojemniku zakupionym w aptece. 2. Materiał należy pobrać rano, na czczo, po uprzednim umyciu zębów i wypłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. 3. Do pojemnika należy wykrztusić 1-3 ml plwociny (nie zbierać śliny). 4. Pojemnik należy zamknąć bezpośrednio po zebraniu materiału, nie dotykając wewnętrznej powierzchni nakrętki. 5. Pobraną próbkę należy podpisać imieniem i nazwiskiem i jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. 6. Materiał można przechować w lodówce nie dłużej niż 1-2 godziny. 7. Plwocinę należy pobierać przed rozpoczęciem leczenia lub nie wcześniej niż 3 dni po zakończeniu antybiotykoterapii. Przedruk artykułu z kwartalnika DIAGNOZA wydawnego przez SPZLO Warszawa Bemowo (za zgodą Redakcji).

7 chemia kliniczna StandLab IQs, czasowa analiza zmian wyliczonego błędu całkowitego w pomiarach biochemicznych przy zmieniającej się strukturze odczynnikowej na analizatorach KONELAB mgr Mirosław Firlej StandLab, Bystra Krakowska Właśnie mija piąta rocznica powstania StandLab. Pierwotnie program miał pełnić wyłącznie funkcję porównań zewnętrznych. W trakcie powstawania na podstawie licznych konsultacji okazało się, że jest również zapotrzebowanie na opracowania kontroli wewnątrzlaboratoryjnej. Program stał się więc unikalnym rozwiązaniem analizującym wyniki kontroli laboratoryjnej w taki sposób, że równocześnie powstają opracowania wyników własnych i porównanie z innymi użytkownikami. Program cały czas się rozwija. W ubiegłym roku został dołączony kalkulator walidacyjny. Umożliwia on przeprowadzenie obliczeń wyników wykonanych w okresie wstępnym i uzyskanie raportu zawierającego ocenę metody zaraz po wprowadzeniu danych. Wcześniej zakończenie okresu wstępnego wymagało wpisów wyników w ciągu 7-21 dni. Teraz okres ten można skrócić do jednego dnia. Wartości średniej, odchylenia, zalecaną regułę interpretacyjną można później wprowadzić do analizatora zamiast wartości referencyjnych wyliczonych przez producenta materiałów kontrolnych. Kalkulator ma szczególne znaczenie w przypadku rzadkich badań. Po wykonaniu serii pomiarów wymaganych dla okresu wstępnego, można późniejsze wyniki odnosić do odpowiedniego zakresu pomiarowego. Wiele laboratoriów wciąż nurtuje problem związany z odniesieniem swojej nieprecyzyjności do innych. Tradycyjne programy kontroli zewnatrzlaboratoryjnej w większości przypadków podają tylko odniesienie wyników z nadesłanych próbek do średniej grupowej z uwzględnieniem metody, aparatury itp. Mało jest opracowań porównujących samą nieprecyzyjność. Odchylenie standardowe jest wypadkową wielu czynników układu pomiarowego. Porównanie w tym obszarze może skłaniać do podejmowania procedur naprawczych lub w przypadku korzystnego wyniku porównania skłonić do zaniechania czasami nadmiernych interwencji. W programie StandLab dołączono analizę w oparciu o SD i CV uczestników. Jeżeli dany parametr oznaczany na tym samym materiale kontrolnym, tą samą metodą wykonywany jest w przynajmniej pięciu laboratoriach i każde wykonało co najmniej 14 oznaczeń, to dla takiej liczby liczona jest średnia grupowa z indywidualnych SD i CV. Dodatkowo obok SD i CV danego laboratorium pojawia się indeks, który jest ilorazem własnego SD i CV przez odpowiednie wartości średnie dla grupy. Wartość indeksu powyżej 1 mówi o większej od średniej nieprecyzyjności. Wartości niższe od 1 odwrotnie, świadczą o lepszych od innych wynikach. Powyższą metodę również do wyliczania średniego błędu całkowitego. Poniżej przedstawiono szersze opracowanie dotyczące tego parametru uzyskanego na analizatorach KONELAB w przeciągu ostatnich czterech lat. W 2007 roku rozpoczęła się współpraca StandLab z biomérieux Polska Sp. z o.o. Od początku objęła wyłącznie użytkowników analizatorów KONELAB. Biorąc pod uwagę dużą grupę użytkowników, można było założyć wysoką wiarygodność wyników. Opracowania zbiorcze w znaczący sposób ułatwiają nadzór merytoryczny nad laboratoriami, unifikację metod i procedur. W założeniu działania te mają podnosić jakość wyników u wszystkich korzystających z programu uczestników. Początkowo było 60 użytkowników, w 2010 liczba ta wzrosła do 86. Odpowiednio zwiększyła się też liczba danych przesłanych do systemu. (Rys.1) W ubiegłym roku liczba wyników przesłanych do systemu przekroczyła 0,5 miliona. W ramach nadzoru wyznaczono osoby, które na bieżąco analizowały parametry wyników kontrolnych. Z uwagi na swoje duże doświadczenie w zakresie obsługi analizatorów KONELAB potrafiły one pomóc w zakresie aplikacyjnym. Było to szczególnie istotne przy zmianie w strukturze odczynników, materiałów kontrolnych i metod oznaczania, które nastąpiły w ciągu ostatnich lat. Rys. 1. Liczba oznaczeń wprowadzonych do programu ilość oznaczeń 7

8 Użytkownicy wykonujący oznaczenia na analizatorach KONELAB na ogół wykorzystują odczynniki i materiały kontrolne firm biomérieux oraz Thermo Fisher Scientific. Przez ostatnie lata następowała systematyczna zmiana w strukturze odczynników i materiałów kontrolnych. Zauważa się systematyczny wzrost udziału odczynników (Rys. 2) i materiałów kontrolnych ThermoFisher Scientific. (Rys. 3) Stosowano również odczynniki i materiały kontrolne innych firm, ale ich udział w ogólnej liczbie oznaczeń nie przekraczał 10%. W 2010 udział odczynników innych firm spadł do 5,7% a materiałów kontrolnych 5,4%. Rys. 2. Udział odczynników w wykonywanych oznaczeniach. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Rys. 3. Udział materiałów kontrolnych w wykonywanych oznaczeniach. 100% 80% 60% 40% 20% inne biomérieux Thermo W poniższych analizach wykorzystano dane uzyskane z systemu StandLab IQs z lat Do zestawień wykorzystano wartości obciążenia - Δ[%] i nieprecyzyjności CV [%] uzyskane z miesięcznych zestawień całej grupy klientów. W celu uwiarygodnienia statystyki do obliczeń w tym opracowaniu wykorzystywano wyłącznie dane od tych użytkowników, którzy w danym miesiącu dokonali przynajmniej 14 wpisów kontrolnych dla danego testu. Wartości Δ% i CV wyliczone z mniej niż 14 oznaczeń w miesiącu zostały pominięte w poniższym opracowaniu. Przy wyliczaniu błędu całkowitego zastosowano wzór: TE= % x 1,65CV. Przed wyliczeniem średniego błędu wyznaczono wartość bezwzględną obciążenia z każdego miesiąca. Dla obliczeń średniego błędów obciążenia uwzględniano znak ujemny. Było to istotne dla określenia obciążenia ujemnego (zaniżanie wyników) lub dodatniego (zawyżanie). Do obliczeń wykorzystywano tabele przestawne programu EXCEL. Przeprowadzono porównania wyliczonego średniego błędu całkowitego. Z uwagi na większą czytelność wykresów zestawiono wyniki łącząc parametry w trzy grupy: substraty, elektrolity i enzymy. W grupie substratów przeanalizowano 11 parametrów (rys. 4): albuminę, bilirubinę całkowitą, cholesterol, glukozę, cholesterol-hdl, kreatyninę, cholesterol LDL, triglicerydy, białko całkowite, kwas moczowy i mocznik. Analizując błędy całkowite substratów można zauważyć, że w 2010 roku żaden z badanych parametrów nie przekroczył 10%. Albumina, białko całkowite glukoza i cholesterol, parametry dla, których są najwyższe wymagania w sprawdzianach międzylaboratoryjnych, osiągnęły wartości poniżej 6%. W ośmiu na jedenaście parametrów w ciągu czterech lat zanotowano obniżenie wartości błędu całkowitego. Najbardziej spektakularny wynik uzyskano w przypadku kreatyniny. Bardzo dobre wyniki obserwuje się w przypadku triglicerydów i kwasu moczowego. Analizowano, w jaki sposób zmiana w strukturze odczynników wpływa na jakość. Z porównania na rys. 5 wynika, że niemal w każdym analizowanym przypadku wyniki uzyskane na odczynnikach ThermoFisher obarczone są niższym błędem niż wyniki uzyskane na odczynnikach bio- Mérieux. Wyjątek stanowią białko całkowite i LDL cholesterol. W drugim przypadku różnica jest niemal niezauważalna. Rys. 4. Średnia wartość błędów całkowitych dla substartów % inne biomérieux Thermo 0,0 Rys. 5. Porównanie odczynnikowe błędów całkowitych dla substartów ALB BIL-T CHOL GLU 2007 HDL-bezp KREA LDL 2008 ALB BIL-T CHOL GLU HDL-bezp KREA LDL biomérieux TG T-PROT UA 2009 UREA 2010 TG T-PROT UA UREA Thermo

9 Analizując elektrolity zauważa się co najmniej dużą stabilność błędów całkowitych we wszystkich analizowanych parametrach. Zmiany na korzyść pojawiły się w oznaczeniach żelaza. Nastąpiło obniżenie z 7,3 do 4,9%. W 2010 sześć na siedem parametrów oznaczano z błędem poniżej 6%. W roku 2010 średnia wartość dla sodu wyniosła 2,9%, a dla potasu poniżej 3,6%. Wartości te zasadniczo mieszczą się w wymaganiach określonych w sprawdzianach zewnętrznych. Jedynym parametrem odbiegającym niekorzystnie od wyników pozostałych elektrolitów jest magnez. Pomimo korzystnego trendu w przeciągu analizowanego okresu parametr ten w dalszym ciągu oznaczany jest z błędem całkowitym na poziomie 9%, co jest wartością przekraczającą oczekiwania sprawdzianów zewnętrznych. Rys. 6. Średnia wartość błędów całkowitych dla elektrolitów Ca Cl Fe K Mg Na P Porównano również wpływ zmiany odczynników. (Rys. 7) Z uwagi na jednorodną odczynnikowo metodę ISE z opracowania wyłączono oznaczenia sodu i potasu. Tendencja jest zbliżona jak w przypadku substratów, wyniki uzyskane na odczynnikach ThermoFisher obarczone są niższymi błędami całkowitymi. CK-NAC, GGTP, LDH (mleczan pirogronian), LDH (pirogronian mleczan). (Rys. 8) Zmiany błędów całkowitych w badanym okresie są niewielkie. Poprawa nastąpiła w Dehydrogenazie mleczanowej w wersji P (pirogronian mleczan) i L (mleczan pirogronian). Korzystne zmiany zaszły również w CK- NAC i GGTP. Transaminazy były stabilne w całym analizowanym okresie. Najgorsze wyniki uzyskano w analizach fosfatazy alkalicznej. W metodzie SFBC wyniki obarczone są wysokim 16% błędem całkowitym, w przypadku metody IFCC zaobserwowano również niekorzystny trend w czasie. Wartość błędu całkowitego wzrosła z 10,4 do 13,7% Rys. 8. Średnia wartość błędów całkowitych dla enzymów ALAT (GPT) ALP SFBC ALP-IFCC 2007 AMYL ASPAT (GOT) CK-NAC GGTP 2008 LDH-L LDH-P Enzymy są parametrami szczególnie wrażliwymi na wszelkie zmiany metodyczne. Zamiana odczynników, kalibracji, materiałów kontrolnych może w efekcie przynieść niekorzystne zmiany na błąd całkowity. Podobnie, jak w przypadku substratów i elektrolitów, przeanalizowano wpływ zmiany odczynników na poziom błędów pomiarowych. (rys. 9) Przedstawione zestawienie wskazuje, że zamiana odczynników w większości analizowanych testów spowodowała poprawę wyników. Rys. 7. Porównanie odczynnikowe błędów całkowitych dla elektrolitów. Rys. 9. Porównanie odczynnikowe błędów całkowitych dla enzymów Ca Cl Fe Mg P biomérieux Thermo 5 0 ALAT (GPT) ALP SFBC ALP-IFCC AMYL ASPAT (GOT) CK-NAC biomérieux GGTP LDH-L LDH-P Thermo W grupie enzymów przeanalizowano 9 oznaczeń: ALAT, ALP (SFBC), ALP (IFCC), Amylazę, ASPAT, W celu głębszego zdiagnozowania niekorzystnych zmian w fosfatazie alkalicznej przeanalizowano

10 zmiany średniego współczynnika zmienności i średniego błędu obciążenia dla tego parametru. Rys. 10. Zmiany średniego CV i D [%] ALP-IFCC. [%] CV D [%] W ciągu czterech lat obserwacji wartość współczynnika zmienności nieznacznie wzrosła z 3,8% w 2007 do 4,4% w 2010 roku. Zauważalna jest jednak duża zmiana błędu obciążenia. W przeciągu czterech lat nastąpiła zmiana o 9,6%. Obciążenie z wartości dodatnich zmieniło znak i od 2009 roku ma wartości ujemne. Innymi słowy metoda początkowo zawyżająca wyniki teraz je zaniża. Aby dotrzeć do przyczyny przeanalizowano rozkład częstości uzyskiwania przez laboratoria wyniku o danej średniej. Do obliczeń wykorzystano dwa materiały kontrolne, na których wykonywano oznaczenia w latach 2009 i Zbadano wyniki uzyskane z NORTROL-u serii D389 o wartościach normalnych (Rys. 11) i ABTROL-u serii D390 o wartościach patologicznych (Rys 12). Rys. 11. Rozkład wyników ALP-IFCC dla NORTROL, LOT nr D389. Z przedstawionych rozkładów można wnioskować, że w 2009 roku oba materiały kontrolne miały rozkład skośny lewostronnie. Maksimum zostało osiągnięte w wartości około 104 U/L w NORTROLU i 320U/L w ABTROLU. W NORTROLU zakresie wartości niższych zaobserwowano punkt przegięcia w okolicach 84U/L. W ABTROLU w zakresie niższym pojawiło się dodatkowe maximum w okolicach 280U/L. Rys. 12. Rozkład wyników ALP-IFCC dla NORTROL, LOT nr D W 2010 roku w zakresie NORTROLU pojawił się drugi szczyt odpowiadający wartości 96U/L. W AB- TROL-u szczyt obecny we wcześniejszej analizie wzrósł znacząco. Równoczesna zmiana na dwóch poziomach kontroli świadczy o pojawieniu się dodatkowej subpopulacji wyników związanych ze stałą zmianą metodyczną w wielu analizowanych laboratoriach. O charakterze tej zmiany można wnioskować analizując metryki kontrolne dostarczane wraz z materiałem kontrolnym. W materiałach rozróżniono wartości referencyjne w zależności od sposobu kalibracji. Kalibracja w oparciu o multikalibrator daje niższe wyniki w porównaniu z kalibracją opartą o faktor. Różnice przedstawiono w tabeli nr 1. Tabela 1. Wartości referencyjne dla materiałów kontrolnych stosowanych do oceny ALP metodą IFCC Mat. kontrolny Kalibracja wg faktora Kalibracja wg multikalibratora NORTROL D U/L 90 U/L ABTROL D U/L 285 U/L Na podstawie powyższych wyników można wnioskować, że w przeciągu ostatnich lat wzrosła grupa użytkowników stosujących do kalibracji fosfatazy alkalicznej multikalibrator. Większy udział uczestników stosujących tę metodę wpłynął na wynik całej grupy poprzez zaniżenie wartości średniej grupowej. Jeżeli przy zmianie metody nie zadekretowano właściwej metody w programie StandLab IQs, to odniesienie do wysokich wartości spowodowało wyliczenie większego obciążenie o wartości ujemnej ( %<0). W celu wyeliminowania błędu należałoby dokładnie wybrać metodę w programie i powtórnie wykonać analizę okresu wstępnego. Wybór metody IFCC z

11 multikalibratorem spowoduje obliczanie błędu obciążenia w stosunku do wartości niższej. W konsekwencji obciążenie powinno przesunąć się w okolice bliższe zeru. Aktualnie wchodzą w użycie nowe serie materiałów kontrolnych i będzie to doskonała okazja do naprawienia ustawień w programie i poprawy wyników fosfatazy w przyszłości. Kilkuletnie zbieranie danych umożliwiło opracowanie wartości średnich błędów całkowitych. Można je potraktować jako docelowe w tych przypadkach, w których błąd całkowity dopuszczalny (TEA) wyznaczony w inny sposób jest trudny do osiągnięcia. Zestawienie wyników obliczeń przedstawiono w tabeli nr 2. Tabela 2. Wyliczone średnie wartości błędu całkowitego dla grupy analizatorów KONELAB w latach Parametr TE ALAT (GPT) 6,7 Albumina 4,9 ALP SFBC 15,7 ALP-IFCC 12,3 Amylaza 8,8 ASPAT (GOT) 6,8 Białko całkowite 5,7 Bilirubina bezpośrednia 10,2 Bilirubina całkowita 9,1 Chlorki 4 Cholesterol 5,4 CK-MB 9,9 CK-NAC 7,8 Etanol 9,6 Fosfor 5,7 GGTP 8,4 Glukoza 5,7 HDL Cholesterol 9,9 Kreatynina 8,4 Kwas moczowy 6,4 LDH-L 9,1 LDH-P 9,1 LDL Cholesterol 11,2 Lit 7,3 Magnez 9,3 Mleczany 8,6 Mocznik 8,7 Potas 3,5 Sód 2,8 Triglicerydy 7,4 Wapń 4,6 Żelazo 5,9 Zamiana struktury odczynników, materiałów kontrolnych, sposobu kalibracji jest procesem skomplikowanym. Wymaga ogromnego poświęcenia zarówno wśród użytkowników, jak również firm dostarczających sprzęt, odczynniki i wsparcie aplikacyjne. W wielu przypadkach zmiana pociąga za sobą pogorszenie parametrów kontrolnych. W dużej grupie użytkowników może dochodzić do rozsynchronizowania wyników. W zbiorczych opracowaniach obserwuje się zmiany w pomiarach błędów całkowitych poszczególnych parametrów. Zmiany w systemach pomiarowych mogą wpływać na wzrost nieprecyzyjności, która obciąża błąd całkowity z wagą 1,65. Wszelkie zmiany często pociągają również wzrost błędów systematycznych. Wśród użytkowników analizatorów KONELAB zmiana w strukturze odczynnikowej i materiałów kontrolnych udaje się bez większych komplikacji. W ogromnej większości przypadków nastąpiła poprawa jakości wyników. Pogorszenie nastąpiło w pojedynczych przypadkach. Jak pokazuje przykład fosfatazy zasadowej niekorzystny obraz wyników może wynikać z niewłaściwego przyporządkowania metody w programie kontroli, nie zaś procesu pomiarowego. Tego rodzaju błędy są łatwe do wykluczenia w przyszłości i co najważniejsze, nie mają wpływu na wyniki wydawane pacjentom. Opracowania wyników pomagają doskonalić systemy pomiarowe. Wyniki codziennych kontroli dostępne na stronie StandLab w dogłębny sposób opisują parametry jakościowe procesu pomiarowego. Przeprowadzana analiza wymaga jednak pewnego poświęcenia użytkowników i regularnego wpisywania wyników do programu. Aktualnie StandLab opracował modyfikację w programie umożliwiającą pobieranie danych z systemów informatycznych użytkowników. W najbliższym czasie rozpoczniemy rozmowy z dostawcami takiego oprogramowania, aby ułatwić korzystającym pracę oraz zachęcić kolejnych użytkowników. Im więcej wyników tym pełniejszy obraz sytuacji i łatwiej o właściwe wnioski, co przynosi korzyść zarówno laboratoriom, jak również pośrednio pacjentom. 11

12 ZMIANY W OFERCIE CHEMII KLINICZNEJ Nazwa testu Nazwa handlowa Numer Konfe- Liczba Uwagi Produkt wycofany z oferty zestawu katalo- kcjono- testów gowy wanie w zestawie Bilirubina bezpośrednia Direct Bilirubin x4 ml 730 Zmiana sposobu konfekcjono- PL043 Bilirubin Direct wania, wydajności zestawu na 20 x 10ml analizatorach Konelab i aplikacji na analizatory Konelab (metoda dwuodczynnikowa) Wapń w moczu Calcium 28270; 8x20ml; dla Zmiana walidacji dla moczu x60ml i aplikacji na analizatory dla Konelab Albumina w moczu Albumin MST Urine x3 ml 2 x 120 Zestaw do oznaczania albuminy w surowicy i moczu metodą Albumin/Microalbuminuria turbidymetryczną 2 x 5 ml Albumina w moczu Albumin U Calibrator x2 ml - Kalibrator do oznaczania Microalbuminuria Cal Set kalibrator mikroalbuminurii 5 x 2 ml Albumina w moczu Albumin U Control x2 ml - Materiał kontrolny do oznaczania kontrola normalna mikroalbuminurii w zakresie Microalbuminuria Control wartości prawidłowych 5 x 2 ml 12 Albumina w moczu Albumin U Control High x2 ml - Materiał kontrolny do oznaczania kontrola patologiczna mikroalbuminurii w zakresie Microalbuminuria Control wartości patologicznych 5 x 2 ml a-1-antytrypsyna Alpha-1- antitrypsin x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Alpha-1- antitrypsin wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Apolipoproteina A1 Apolipoprotein A x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono- PL003 Apolipoprotein A1 wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Apolipoproteina B Apolipoprotein B x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono- PL004 Apolipoprotein B wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Komplement C3 Complement C x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Complement C3 wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab

13 ODCZYNNIKOWEJ Nazwa testu Nazwa handlowa Numer Konfe- Liczba Uwagi Produkt wycofany z oferty zestawu katalo- kcjono- testów gowy wanie w zestawie Komplement C4 Complement C x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Complement C4 wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Haptoglobina Haptoglobin x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Haptoglobin wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Immunoglobulina A Immunoglobulin A x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Immunoglobulin A wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Immunoglobulina G Immunoglobulin G x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Immunoglobulin G wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Immunoglobulina M Immunoglobulin M x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Immunoglobulin G wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Orozomukoid Orosomucoid x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Orosomucoid wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Prealbumina Prealbumin x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono Prealbumin wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab 13 Czynnik reumatoidalny Rheumatoid Factors x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono- wania i wydajności zestawu na analizatorach Konelab Transferyna Transferrin PL 002 2x3 ml 2 x 100 Zmiana sposobu konfekcjono- PL002 Transferrin wania i wydajności zestawu 2 x 5 ml na analizatorach Konelab Odczynnik hemolizujący HbA1c Pretreatment Liquid x20 ml 1200 Odczynnik do bezpośredniej he- do HbA1c molizy krwi pełnej w oznaczeniach HbA1c na analizatorach Konelab

14 nowość w ofercie Spektrometria masowa: nowe rozwiązanie w dziedzinie identyfikacji drobnoustrojów 14 Brak możliwości szybkiej identyfikacji mikroorganizmów jest główną przeszkodą dla lekarzy starających się zastosować odpowiedni sposób leczenia, kiedy czasami trzeba czekać kilka dni na identyfikację patogenu. Obecnie opracowano nową metodę, która może skrócić czas identyfikacji nawet do kilku minut. Spektrometria masowa (SM) jest techniką pozwalającą dokonywać równocześnie pomiarów dla dużej liczby cząstek poprzez ich identyfikację oraz przez analizowanie stosunku masy do ładunku. Te molekularne podpisy mogą zostać użyte do błyskawicznej identyfikacji (ID) bakterii i grzybów z wyizolowanych kolonii. MS Zastosowanie spektrometrii masowej do identyfikacji bakterii jest bardzo dobrą i efektywną pod względem kosztów metodą dla laboratoriów oznaczających duże ilości próbek. Ale najważniejsze z punktu widzenia lekarzy jest znaczne skrócenie czasu oczekiwania na wynik identyfikacji mikroorganizmu. Tym bardziej, że spektrometria masowa pozwala laboratoriom na błyskawiczną identyfikację organizmów z hodowanych kolonii lub bezpośrednio z wybranych próbek pacjentów. Technologia ta może także wesprzeć lekarzy mikrobiologów w stawieniu czoła ciągle rosnącej liczbie potencjalnie zakaźnych gatunków bakterii i grzybów. Tym rosnącym wyzwaniom może sprostać nowoczesny system do identyfikacji jak SM, korzystający z bibliotek widm masowych, które mogą być w prosty sposób aktualizowane i rozszerzane. biomérieux oferuje w pełni zintegrowany system MS Firma biomérieux podjęła liczne i intensywne działania mające na celu opracowanie zintegrowanych rozwiązań wykorzystujących nową technologię dzięki współpracy z firmą Shimadzu, pionierem technologii MALDI-TOF MS oraz dzięki pozyskaniu obszernej biblioteki widm masowych mikroorganizmów od firmy AnagnosTec, pomysłodawcy identyfikacji mikroorganizmów techniką MALDI-TOF MS. biomérieux opracowuje z myślą o mikrobiologach, rozwiązania zintegrowane z linią VITEK 2. Zapewnia to użytkownikom maksimum wygody, możliwość pełnego śledzenia próbek oraz wysoką jakość uzyskiwanych wyników. Wszystkie systemy biomérieux zarządzane będą z poziomu nowego oprogramowania Myla. W pełni zintegrowany system udostępnia szerokie możliwości konfiguracji i zaawansowane funkcje zarządzania informacją oraz procesem. MALDI-TOF pochodzi od Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time Of Flight, co oznacza [spektrometrię masową] z użyciem Desorpcji/ Jonizacji Laserowej wspomaganej Matrycą z Analizatorem Czasu Przelotu. Opisuje ono sposób, w jaki próbka przekształcana jest w naładowane bądź zjonizowane cząstki oraz metodę wykorzystaną do rozdzielnia tych cząstek w oparciu o ich różną masę. Dzięki pomiarowi czasu przelotu cząstek o różnych masach powstaje widmo (prążki). Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia

15 nowość w ofercie Agar Mueller Hinton 2 + 5% krwi końskiej + 20 mg/l b-nad W związku z planowanym wprowadzeniem w Polsce nowych rekomendacji dotyczących interpretacji lekowrażliwości drobnoustrojów, zgodnych z zaleceniami EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), pojawiła się konieczność zamiany dotychczas stosowanych dla bakterii wymagających podłoży tzn. agaru Mueller Hintona z krwią baranią i podłoża HTM, nowym podłożem, opracowanym na podstawie agaru Mueller Hintona. Jednakże składnikami wzbogacającymi są w tym przypadku krew końska i NAD. Firma biomérieux wprowadziła do swojej oferty takie podłoże, produkowane i zwalidowane według zaleceń EUCAST. Występuje ono w trzech wersjach: płytki o średnicy 90 mm pakowane po 20 lub 100 sztuk oraz płytki kwadratowe 120x120 mm pakowane po 20 sztuk. Agar Mueller Hintona 2 z 5% krwi końskiej i NAD jest podłożem do badania lekowrażliwości metodą dyfuzyjno-krążkową dla bakterii wybrednych, takich jak pneumokoki, bakterie z rodzaju Haemophilus, czy Moraxella. Skład podłoża Mueller Hintona 2, uzupełnionego krwią końską i NAD, pozwala na wzrost bakterii wymagających przy jednoczesnej gwarancji minimalnego wpływu składników na wynik testu lekowrażliwości. Zapewnia ono doskonałą żyzność podłoża, ogranicza ryzyko autohemolizy, a także umożliwia wiarygodny pomiar stref zahamowania wzrostu. Niskie stężenie tyminy-tymidyny (inhibitory sulfonamidów) ogranicza wzrost wokół krążka, pozwalając na dokładniejszy pomiar strefy. Zwalidowano zastosowanie podłoża z krążkami nasyconymi antybiotykami światowych producentów. Potwierdzono również kompatybilność z Etestami. 15 Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia Konfekcjonowanie: Nr kat zestaw 20 płytek Nr kat zestaw 100 płytek Nr kat zestaw 20 płytek (120x120 mm)

16 wirusologia Borelioza z Lyme rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne Prof. Stanisława Tylewska-Wierzbanowska, dr Tomasz Chmielewski Samodzielna Pracownia Riketsji, Chlamydii i Krętków Odzwierzęcych Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny w Warszawie 16 Borelioza z Lyme, opisana ponad 30 lat temu, do dziś stwarza wiele problemów diagnostycznych. Jest to przenoszona przez kleszcze zoonoza, o bardzo zróżnicowanych objawach klinicznych dotyczących wielu układów i narządów. Występuje na półkuli północnej, w Ameryce Północnej, Europie i Azji. Jej występowanie zależy od zasięgu rozprzestrzenienia jej przenosiciela (wektora), kleszczy z rodzaju Ixodes. W Ameryce są to kleszcze Ixodes scapularis, w Europie I. ricinus, a w Azji I. persulcatus. Styl życia współczesnych społeczeństw post-industrialnych, aktywny wypoczynek, rozwój turystyki, sporty ekstremalne, chęć poznawania i zajmowania nowych, kiedyś nieosiągalnych terenów, niosą za sobą czasami ujemne skutki i są nowymi czynnikami zwiększonego ryzyka zachorowania. Pierwsze rozpoznane przypadki choroby z Lyme w 1976 roku w USA i masowe zachorowania stwierdzono w położonym wśród zieleni, miasteczku Old Lyme, typowej osadzie zamieszkałej przez ludzi uciekających z dużych aglomeracji miejskich. Powszechnie stosowane zabiegi higieniczne są mało skuteczne w stosunku do drobnoustrojów wywołujących choroby przenoszone przez przenosiciela (wektor), np. przez kleszcze. Wiele tych zakażeń występuje sezonowo, w okresie aktywności różnych gatunków pajęczaków. W naszej strefie klimatycznej, kleszcze mogą być wektorem przenoszącym zakażenia od wiosny do jesieni. Wektorem biologicznym są drobnoustroje chorobotwórcze, które zanim zostaną przekazane kolejnemu żywicielowi, w organizmie kleszcza namnażają się i zmieniają swoje właściwości antygenowe. Urzymują się one w ustroju przenosiciela przez kolejne jego stadia i pokolenia. Tymi cechami różnią się od przypadkowego, mechanicznego przeniesienia przez stawonogi drobnoustrojów z jednego osobnika na drugiego. Kleszcze są to żywiące się krwią kręgowców pasożyty, o dużym znaczeniu dla medycyny ludzkiej i weterynaryjnej. Są one rezerwuarem i wektorem wielu chorobotwórczych dla człowieka wirusów, bakterii i pierwotniaków. W całej Europie, w tym także w Polsce, powszechnie spotykanym kleszczem jest Ixodes ricinus, (kleszcz pospolity, kleszcz pastwiskowy). Występuje on na terenie całego kraju, na obszarach o średnim poziome wilgotności. Większość dotychczas dokładnie zlokalizowanych i opisanych naturalnych jego siedlisk to obszary przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności, jak np. brzegi lasów graniczące z łąkami, polany, błonia nad rzekami, i stawami, zagajniki z zaroślami, obszary gdzie las liściasty przechodzi w iglasty lub wysoki w niski, obszary zarośnięte paprociami, jeżynami, czarnym bzem i leszczyną. Są to ekotony, tj. strefy przejściowe, na granicy dwóch (lub większej liczby) różnych biocenoz, np. biocenoza lasu i łąki. Obszary te charakteryzują się dużą bio-różnorodnością. Wilgotne lato i łagodna zima sprzyjają rozprzestrzenieniu się kleszczy. Postaci niedojrzałe kleszczy, larwy i nimfy spotyka się na trawie i w niskich krzakach. Postaci dorosłe występują przede wszystkim na krzewach, nawet na wysokości 3 metrów. Żywicielami larw i nimf są małe ssaki (owadożerne i gryzonie). Nimfy żerują także na większych ssakach np. na jeleniach, sarnach, królikach i zającach, rzadziej na ptakach. Dorosłe osobniki pasożytują na bydle, owcach, kozach, łosiach, żubrach, jeleniach, sarnach, dzikach, lisach, zającach, psach, królikach i ptakach. Człowiek jest przypadkowym żywicielem każdej postaci rozwojowej. Długość ciała głodnego kleszcza waha się od jednego do kilku milimetrów. Podczas ssania krwi następuje charakterystyczny, kilkakrotny wzrost wielkości ich ciała. Kleszcze w swoim życiu przechodzą przeobrażenie. Ich cykl życiowy trwa zazwyczaj 2 lata. Rozpoczyna się latem, z chwilą wyklucia się z jaj larwy. Postać ta, o wymiarach ułamka milimetra i sześciu odnóżach (postać dorosła ma 4 pary) poszukuje żywiciela, który mógłby dostarczyć jej posiłku umożliwiającego dalszy rozwój i przeobrażenie się w postać nimfy. Posiłki te warunkują przeobrażenie się w kolejne stadium i złożenie jaj. Każde stadium rozwojowe kleszcza, tzn. larwa, nimfa i imago (postać dojrzała) musi raz wyssać krew kręgowca, aby móc się dalej rozwijać. Bez jedzenia mogą żyć do dwóch lat. Samce nie pobierają krwi. Żywicielami mogą być niemal wszystkie gatunki lądowych kręgowców, w tym człowiek. Ssąc krew zakażonego kręgowca kleszcze ulegają zakażeniu, a podczas następnego posiłku zakażenie to przekazują kolejnemu swojemu żywicielowi. W ten sposób umożliwiają utrzymanie i krążenie chorobotwórczych dla człowieka drobnoustrojów w środowi-

17 Stadium boreliozy z Lyme Rumień wędrujący Ziarniniak chłonny (lymphadenosis benigna cutis, ang.: borrelial lymphocytoma) Neuroborelioza Borelioza stawowa Borelioza układu krążenia Acrodermatitis chronica atrophicans sku i stają się przenosicielami różnych chorób infekcyjnych. Kleszcze charakteryzuje sezonowa aktywność, która zależy od warunków klimatycznych. Dojrzałe postaci są aktywne już w temperaturze 5 o C, zaś nimfy w temperaturze 8 o C. Larwy atakują żywicieli od maja do września, najczęściej w czerwcu, lipcu i sierpniu. Wzrost temperatury powoduje wzrost aktywności kleszczy, która rozpoczyna się na przełomie marca i kwietnia i trwa do października/listopada. Maksimum aktywności zależy od czynników klimatycznych i przebiega w Europie Środkowej w dwóch fazach, tzn. w maju/czerwcu i we wrześniu/październiku. W Polsce rozpoczyna się od połowy kwietnia (czasem wcześniej, nawet w marcu) i trwa do początku listopada, z dwoma szczytami pierwszym od maja do połowy czerwca, drugim we wrześniu. Borelioza z Lyme jest najczęściej występującą chorobą przenoszoną przez kleszcze. Czynnikiem etiologicznym są krętki Borrelia burgdorferi sensu lato. W obrębie tego gatunku wyróżnia się kilkanaście genogatunków, wśród nich tylko niektóre są chorobotwórcze i mogą powodować zachorowania u ludzi. Dobrze poznane są trzy genogatunki chorobotwórcze dla człowieka: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garini, B. afzeli. Ostatnio do tej grupy jako chorobotwórcze dla ludzi, dołączyły: B. spielmani, B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana. W Ameryce występuje B. burgdorferi sensu stricto oraz ostatnio rozpoznana B. bissettii. W Azji i w Europie wszystkie dotychczas wymieniane jako chorobotwórcze oraz nowo wykryte B. spielmani, B. bissettii i B. valaisiana. Zróżnicowanie gatunku Borrelia burgdorferi sensu lato, czynnika etiologicznego boreliozy z Lyme prowadzi w konsekwencji do zróżnicowania objawów klinicznych. Zakażenie to ma charakter postępującej choroby z zajęciem wielu układów, w której można wyodrębnić kolejne stadia. Objawy w poszczególnych stadiach mogą się pojawiać z różnym nasileniem, a choroba może mieć różnorodny przebieg. Może przybierać formy od bezobjawowej do ciężkich przypadków z nieodwracalnymi zmianami w obrębie układu nerwowego, stawowego i krążenia. Obecnie wyróżnia się dwa stadia choroby: I stadium -wczesna borelioza: rumień wędrujący (dni tygodnie), II stadium - borelioza narządowa: ostra (tygodnie miesiące) i przewlekła (miesiące lata) zawierające całą bogatą symptomatologię ze strony poszczególnych układów. We wczesnej fazie (I stadium), po kilku dniach lub tygodniach od chwili zakażenia, pojawia się rumień wędrujący i inne miejscowe zmiany, którym mogą towarzyszyć objawy grypo-podobne. W II stadium dochodzi do zakażenia wielu narządów i układów; pojawiają się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego lub układu krążenia. Późna borelioza z Lyme charakteryzuje się nieodwracalnymi zmianami stawowymi, uszkodzeniem układu nerwowego w postaci encefalopatii lub uszkodzeniem nerwów czaszkowych, obwodowych, a także przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry. Wielopostaciowość choroby wymaga diagnostyki różnicowej i często sprawia trudności w prawidłowym rozpoznaniu (Tabela 1). Dla ułatwienia identyfikacji zakażeń, jak i dla celów epidemiologicznych wprowadzono europejską definicję przypadku boreliozy z Lyme, w której Objawy innej choroby reakcja na ugryzienie owada wysypka polekowa grzybica skóry reakcja na ugryzienie owada sarkoidoza lupus erythematodus histiocytoma, granuloma, lymphoma różyca (erysipeloid), zapalenia wielochrząstkowe (polychondritis), odmrożenia (perniones), chronic fatigue syndrome choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane, demencja starcza gorączka reumatyczna choroby serca z autoagresji rumień guzowaty, fibromialgia Tabela 1. Różnicowanie pomiędzy boreliozą z Lyme i innymi chorobami. istotne znaczenie ma potwierdzenie rozpoznania klinicznego badaniem laboratoryjnym. Pierwsza definicja przypadku powstała w Stanach Zjednoczonych w 1991 roku w oparciu o obserwacje i dane uzyskane na terenie Ameryki Północnej. Europejska definicja boreliozy z Lyme opracowana została w 1998 roku przez grupę europejskich ekspertów. Jest ona szersza niż amerykańska ze względu na występowanie w Europie co najmniej sześciu chorobotwórczych dla człowieka genogatunków. W Ameryce Północnej stwierdza się obecność tylko B. burgdorferi sensu stricto oraz B. bissettii. W Europie najczęściej występują B. garini i B. afzeli oraz nieco rzadziej, pięć innych genogatunków. Zakażenia B. burgdorferi sensu stricto obserwuje się znacznie rzadziej i zwykle w Europie wschodniej. Trzy pozostałe dotychczas opisane zostały w Niemczech B. spielmani, Portugalii, Słowenii, Słowacji B. valaisiana, B. lusitaniae. Zróżnicowanie szczepów wywołujących zakażenia na naszym kontynencie powinno być brane pod uwagę przy opracowywaniu nowych testów diagnostycznych typu PCR jak i antygenów diagnostycznych do badań serologicznych. Należy także pamiętać, że w Europie stwierdzono obecność genogatunków, których chorobotwórczość nie została dotychczas potwierdzona, ale również nie została wykluczona. W prawidłowo prowadzonej diagnostyce test PCR powinien wykrywać również ich sekwencje. 17

18 18 W 1998 roku została sformułowana europejska definicja przypadku boreliozy z Lyme przez stowarzyszonych w European Union Concerted Action on Risk Assesment in Lyme Boreliosis (EUCALB) naukowców i klinicystów z 17 państw europejskich, którzy dodatkowo konsultowali wiele zagadnień z klinicystami i naukowcami z różnych krajów europejskich i dzięki temu bardzo dokładnie opisuje ona jednostkę chorobową z uwzględnieniem specyfiki różnych rejonów Europy. Ze względu na różnorodność objawów klinicznych i ich małą swoistość składa się ona z definicji cząstkowych, dotyczących poszczególnych stadiów. W każdym przypadku zachorowanie musi być związane z wcześniejszym narażeniem na kontakt z kleszczem. Narażenie jest definiowane jako przebywanie na terenach endemicznych w obszarach leśnych, krzaczastych lub trawiastych (środowiska żerowania kleszczy) nie dłużej niż 30 dni przed pojawieniem się rumienia wędrującego, przy czym stwierdzenie ukłucia przez kleszcza nie jest konieczne. Rumień wędrujący (EM, Erythema migrans wcześniej erythema chronicum migrans). Pojawia się na skórze, w miejscu ukłucia kleszcza, nie wcześniej niż po 7-10 dniach. Najpierw jest to plamka/grudka, która w ciągu kilku dni lub tygodni powiększa się, tworząc czerwoną lub sino-czerwoną, często z centralnym przejaśnieniem, zmianę skórną plamę. W większości przypadków przekracza ona swoją średnicą 5 cm, ale jak stwierdzono mniejszych zmian rumieniowatych nie wolno ignorować i pomijać. Mogą występować również wtórne zmiany skórne. Rumień wędrujący jest jedynym swoistym objawem boreliozy z Lyme. Nie wymaga dalszych badań, jego obecność jest podstawą rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia. W tym okresie zakażenia bardzo często brak jest wykrywalnych poziomów swoistych dla B. burgdorferi przeciwciał. EM należy różnicować z reakcją na ugryzienie owada, które pojawia się po 1-2 dniach, wysypką polekową oraz grzybicą skóry (Tabela 1). Ziarniniak chłonny (lymphadenosis benigna cutis, ang. borrelial lymphocytoma). Jest to stosunkowo rzadka postać wczesnej boreliozy z Lyme, w postaci bezbolesnego czerwonego lub czerwono-sinego guzka. Zwykle występuje na płatku małżowiny usznej, na brodawce sutka lub na mosznie. Najczęściej spotykana jest u dzieci. W obrazie histopatologicznym stwierdza się dominację limfocytów B z niewielkim odsetkiem komórek plazmatycznych, makrofagów i granulocytów kwasochłonnych. Występuje w większości przypadków do 10. miesiąca od ukłucia przez kleszcza. Towarzyszyć może mu powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę: różycę (erysipeloid), zapalenia wielochrząstkowe, odmrożenia, reakcje na ukąszenia owadów. Jeżeli zmiany takie występują w innych miejscach niż wyżej wymienione, powinny być badane histopatologicznie, aby wykluczyć inne przyczyny, jak np. chłoniak. Badania serologiczne swoistych przeciwciał w dwóch kolejnych próbkach wykazują zwykle znamienne zmiany ich poziomu. Jako zasadę należy przyjąć różnicowanie z sarkoidozą, lupus erythematodus, histiocytoma, granuloma, lymphoma (Tabela 1). Drugie stadium boreliozy z Lyme to zakażenie uogólnione, obejmujące liczne narządy i układy, jak np.: układ nerwowy, kostno-stawowy, układ krążenia. Neuroborelioza. W przebiegu neuroboreliozy najczęściej dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawiającego się bólami głowy, sztywnością karku, nudnościami i podwyższoną temperaturą ciała. W płynie mózgowordzeniowym stwierdza się zwykle limfocyty, komórki plazmatyczne, monocyty (cytoza do kilkuset komórek), zwiększony poziom białka i zwiększony poziom immunoglobulin klasy IgM i IgG. Neuroborelioza pod postacią zespołu Bannwartha, charakteryzuje się objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych. Czasami towarzyszą mu porażenia nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII (rzadko nerwu VI, V, III, VIII). Zespoły neurologiczne zwykle ulegają okresowym zaostrzeniom i remisjom. Nieleczone utrzymują się przez wiele tygodni, a obraz kliniczny może nasuwać podejrzenie stwardnienia rozsianego. Późne stadium neuroboreliozy charakteryzuje się podostrymi encefalopatiami, ataksją, zespołami pozapiramidowymi, niedowładami, nietrzymaniem moczu, objawami spastycznymi, zaburzeniami mowy i pamięci, zaburzeniami psychicznymi, zaburzeniami czucia, a także w ciężkich przypadkach porażeniami połowiczymi lub całkowitymi. W obrazie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, zmiany w układzie nerwowym występują pod postacią licznych, małych (do 5 mm), punktowych lub liniowych obszarów o nasilonej demielinizacji lub glejozy, odpowiadającym rozsianym zmianom zapalnym mózgu i rdzenia kręgowego. Rozległość i lokalizacja tych zmian odpowiada objawom klinicznym stwierdzanym u chorego. Zawsze w późnej neuroboreliozie, w zapaleniu mózgu i rdzenia, zapaleniu korzeni nerwowych powinny być obecne przeciwciała klasy IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przewlekłą chorobę objawiającą się zmęczeniem, dysestezją/parestezją, zmianami nastroju, zaburzeniami pamięci, polineuropatiami, porażeniem kończyn, zespołami migrenowymi, psychozami, encefalopatiami, należy różnicować z: chorobą Alzheimera, SM, demencją starczą. Borelioza stawowa. Inna postać II stadium boreliozy z Lyme to borelioza stawowa (Lyme arthritis) związana jest z zajęciem układu kostno-stawowego. Najczęściej występującymi dolegliwościami są krótkotrwałe epizody bólów mięśniowo-stawowych, które pojawiają się już w okresie boreliozy wczesnej. Dolegliwości te stopniowo nasilają się. Dotyczą zwykle jednego lub 2-3 stawów, rzadko wielu. Stopniowo rozwija się stan zapalny, widoczny w obrazie

19 Rtg po kilku miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk, bolesność i zaczerwienienie. Zapalenia te dotyczą zwykle stawów kolanowych, rzadziej skokowych, łokciowych, ramiennych i biodrowych. Nieleczona postać stawowa boreliozy z Lyme przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Zmiany te są bardziej nasilone u chorych z antygenami zgodności tkankowej HLA, mających allele HLADRB1*0801, 1101, Należy rozróżnić tu inną, nie poddającą się leczeniu postać boreliozy stawowej. Występuje ona u około 10% chorych najczęściej u nosicieli alleli HLA- DRB1*0101, Duży wpływ na przebieg zapalenia stawów w boreliozie z Lyme mają procesy autoimmunologiczne, a objawy związane są z silną odpowiedzią immunologiczną na peptydy OspA krętków. U niektórych chorych dochodzi bowiem do reakcji krzyżowych przeciwciał wytwarzanych dla białka OspA z epitopami białkowymi autoantygenu HLA gospodarza. Taki stan, w przypadku braku poprawy po zastosowanej prawidłowej antybiotykoterapii, wymaga podawania leków przeciwzapalnych: hydroksychlorochiny (która ma dodatkowo działanie krętkobójcze) lub sterydów w dawkach odpowiednich do nasilenia objawów. Przewlekłe, postępujące zapalenie stawów nie poprzedzone bólami, zapalenia stawów symetrycznych, bóle mięśniowe i ścięgien nie są kryteriami rozpoznania. W surowicy i w płynie stawowym stwierdza się zawsze wysoki poziom przeciwciał klasy IgG, a w przypadku ostrej, poddającej się leczeniu chorobie, wykrywane są krętki w płynie stawowym (metodą PCR). Borelioza układu krążenia. Objawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme. Są to zaburzenia przewodnictwa z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych I, II i III stopnia, bloki zatokowe, blok lewej odnogi pęczka Hisa, pobudzenia i częstoskurcze komorowe. Wynikiem tych zaburzeń może być niewydolność lewokomorowa. W przebiegu boreliozy z Lyme może również wystąpić zapalenie osierdzia, a także zapalenie wszystkich warstw mięśnia sercowego (pancarditis). Nagłe wystąpienie zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, (z blokami II i III stopnia) stwierdzone w ciągu kilku dni lub tygodni po pojawieniu się rumienia, czasami związane z wystąpieniem zapalenia mięśnia sercowego świadczy o Lyme carditis. Uczucie kołatania serca, bradykardia, blok odnogi pęczka Hisa lub zapalenie mięśnia sercowego występujące osobno, nie stanowią kryterium rozpoznania boreliozy z Lyme. Laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia jest izolacja krętków z tkanek lub płynów ustrojowych, wykrycie swoistych przeciwciał IgM lub IgG w surowicy. U chorych tych należy wykluczyć kiłę i inne choroby, w przebiegu których mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans - ACA). Jest to przewlekła, postępująca zmiana skórna, która pojawia się po kilku latach od ukłucia przez kleszcza. Charakterystyczne są czerwone, sino-czerwone zmiany na powierzchni kończyn. Początkowo jest to sino-czerwone, często lekko opuchnięte przebarwienie. Ostatecznie zmieniona skóra ulega zanikowi i dochodzi do owrzodzeń, w miejscach nad wyniesieniami kostnymi. Stopniowo dochodzi do zwichnięć w stawach pod zmienioną skórą, a także pojawia się ból, świąd i przeczulica. W badaniu serologicznym stwierdza się wysokie miano swoistych przeciwciał klasy IgG. ACA występuje głównie u dorosłych, częściej u kobiet. Uważa się, że czynnikiem etiologicznym tej zmiany jest B. afzelii - genogatunek występujący na terenie Europy. Nietypowy obraz kliniczny zakażenia obejmuje też inne objawy, takie jak: zapalenie wątroby o łagodnym przebiegu, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, niewydolność oddechowa, zapalenie mięśni i ścięgien. Stosunkowo często borelioza z Lyme przebiega z zajęciem gałki ocznej, pod postacią zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia tęczówki lub rogówki. Zgodnie z tą szczegółowo opracowaną definicją, podstawą rozpoznania boreliozy z Lyme jest występowanie u chorego określonych objawów klinicznych. Celem badania laboratoryjnego jest potwierdzenie rozpoznania klinicznego. Badania laboratoryjne Metody EIA. Prawidłowe rozpoznanie uwarunkowane jest odpowiednim doborem metod serologicznych i antygenów diagnostycznych oraz poprawną interpretacją otrzymanych wyników. W 2000 roku opublikowane zostały zalecenia dotyczące prawidłowej diagnostyki laboratoryjnej boreliozy z Lyme, opracowane przez międzynarodową grupę ekspertów (www. dghm.org/red/index.html?cname=miq). Ze względu na liczne nieswoiste reakcje krzyżowe i fałszywie dodatnie wyniki, których nie można było wyeliminować w powszechnie stosowanych testach ELISA, mimo wprowadzania różnych antygenów diagnostycznych (sonikat całej komórki, izolowane białka, antygeny rekombinowane), zalecana jest obecnie dwustopniowa diagnostyka serologiczna. Polega ona na oznaczeniu w pierwszym etapie poziomu przeciwciał półilościowymi testami serologicznymi o wysokiej czułości, jak np. ELISA przynajmniej drugiej generacji. Następnie, próbki surowic, z którymi uzyskano wynik dodatni lub wątpliwie dodatni są badane jakościową metodą Western-blot o wysokiej swoistości w celu weryfikacji wcześniejszych rezultatów. Jednostopniowa diagnostyka boreliozy nadal pozostaje najczęstszą praktyką stosowaną w polskich laboratoriach. Powszechnie wykorzystywane testy 19

20 20 ELISA są czułe, proste w wykonaniu, gwarantują szybkie uzyskanie wyniku nie podlegającego subiektywnym ocenom badacza. Dostępne na rynku testy ELISA różnią się między sobą głównie antygenem diagnostycznym. Może nim być cała komórka bakteryjna, stosowana w metodach immunoenzymatycznych w formie sonikatu (1. generacja) lub wybrane tylko antygeny uzyskane na drodze izolacji chemicznej i oczyszczania (2. generacja) albo rekombinacji genetycznej (3. generacja testów). Testy ELISA stosowane w badaniach przesiewowych powinny należeć przynajmniej do drugiej generacji, ponieważ w grupie tej została udoskonalona swoistość i w dużym stopniu zostały ograniczone krzyżowe reakcje. Do tej grupy należą testy, w których albo antygenem diagnostycznym są izolowane frakcje białek, albo stosowana jest wstępna absorbcja krętkami Reitera. W najnowszej, trzeciej generacji testów, jako antygeny diagnostyczne stosowane są rekombinowane białka. Dotychczas otrzymano i sprawdzono pod względem przydatności w diagnostyce boreliozy z Lyme, białka p83/100 (wskaźnik późnej fazy choroby), p41 flagelina, p41int wewnętrzna część cząsteczki flageliny o masie 14 kda, niereagująca krzyżowo z flageliną innych gatunków bakteryjnych, białka błony zewnętrznej OspA i OspC i p39. Białko flageliny daje silne reakcje krzyżowe i w związku z tym powinien być stosowany wyłącznie jej wewnętrzny fragment, peptyd p41int. Ostatnie badania wskazują, że uzupełnienie antygenu diagnostycznego o rekombinowane białka p17 (DbpA), VlsE i p58, a także p14, p30, p43 może znacznie podnieść czułość testu. Białka VlsE wykryto stosunkowo niedawno. Geny vls, kodujące te białka zlokalizowane są na plazmidzie l28-1. Aby uniknąć swoistej odpowiedzi immunologicznej gospodarza, krętki B. burgdorferi gwałtownie zwiększają ekspresję genu vlse i produkcję białka VlsE. Występują one na powierzchni komórki bakteryjnej i maskują dzięki temu inne powierzchniowe antygeny. Ponieważ struktura przestrzenna tego białka jest tak ukształtowana, że część zmienna zwrócona jest na zewnątrz, zakrywając część stałą, przeciwciała wytwarzane są głównie przeciw zmiennej części białka. Białko VlsE wytwarzane jest pod wpływem reakcji immunologicznych kręgowca-gospodarza. Ekspresja genu vlse i produkcja białek VlsE znacząco wzrasta w ssaku wskazując, że aktywacja może nastąpić po opuszczeniu organizmu kleszcza i wniknięciu do ssaka. Białko to nie występuje w szczepach hodowanych w sztucznych podłożach, w warunkach in vitro. Obecnie białko to wykorzystywane jest w diagnostyce serologicznej jako wysoce swoisty, immunogenny antygen wytwarzany in vivo. Western blot. Pierwsze kryteria oceny wyniku badania metodą Westernblot ustalone zostały przez Center for Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie, USA. Interpretacja uzyskanych wyników zgodnie z tymi kryteriami jest często zalecana przez producentów testów i nie rzadko automatycznie stosowana na kontynencie europejskim. Może to prowadzić do błędów w rozpoznaniu. Opracowanie kryteriów oceny wyników badań metodą Westernblot przeprowadzonych u chorych z terenu Europy jest bardziej złożone ze względu na występowanie kilku genogatunków chorobotwórczych na obszarze tego kontynentu. Analiza występowania przeciwciał przeprowadzona w latach dziewięćdziesiątych (program EUCALB) wykazała przydatność następujących 8 antygenów w diagnostyce zakażeń B. burgdorferi sensu lato: OspC i p41 dla IgM oraz p83/100, p58, p41, p39, OspC, p17, jakkolwiek stwierdzono zróżnicowane ich znaczenie (9, 16, 17). Czułość i swoistość metody zależna jest bowiem od genogatunku szczepu użytego jako antygen diagnostyczny. Ważnym elementem jest zastosowanie kryteriów uwzględniających odpowiedź immunologiczną na antygeny szczepów najczęściej występujących na danym terenie. Ponadto, przyjęta interpretacja wyników powinna być również powiązana z charakterystyką objawów klinicznych na danym terenie. Aby poprawnie zinterpretować wynik badania, potrzebna jest znajomość czasu trwania choroby, z którym ściśle związane jest pojawienie się przeciwciał dla określonych antygenów. We wczesnej boreliozie znaczenie ma intensywność przynajmniej dwóch prążków (p41 i OspC) i w związku z tym konieczne jest stosowanie odpowiednich kontroli wewnętrznych, aby ocenić badanie półilościowo. Dostępne są testy, w których rozdziałowi poddano albo lizat całej komórki, albo wyselekcjonowane białka B. burgdoferi, produkowane w wyniku manipulacji genetycznych, przez komórki E. coli. Zaletą lizatu całej komórki jest fakt, że możliwe jest wykrycie większej liczby immunogennych frakcji. Wadą natomiast to, że w niektórych przypadkach trudno jest rozróżnić frakcje swoiste od krzyżowo reagujących. Jeśli stosuje się antygeny rekombinowane istnieje pewność, że uzyskane reakcje dotyczą wyłącznie swoistych białek. Ponadto, możliwe jest zastosowanie w jednym teście swoistych białek pochodzących z różnych genogatunków, a także swoistych peptydów będących fragmentami białek, które w całości wywołują reakcje krzyżowe, jak np. białko p41 i peptyd p41 int. Mimo tych zalet i porównywalnej swoistości rekombinowany immunoblot nie ma czułości, jaką wykazuje immunoblot z lizatem całej komórki. Ponadto konieczna jest kontrola swoistości z surowicami odpornościowymi dla E. coli. W związku z tym wydaje się, że zastosowanie jako antygen diagnostyczny w metodzie immunoblot szczepu, który wytwarza swoiste, immunogenne białka jest najbardziej racjonalne, pod warunkiem dokładnej standaryzacji testu i bardzo precyzyjnej indentyfikacji frakcji białkowych przy pomocy przeciwciał monoklonalnych. Największą czułością charakteryzuje się Western-blot z antygenami B. afzelii (szczep PKo) i dlatego jest on zalecany w diagnostyce na terenie Europy. Przyj-

21 muje się, że jeżeli antygenem jest szczep B. afzeli, to wynik immunoblotu jest dodatni, jeżeli przeciwciała IgM reagują przynajmniej z jedną frakcją spośród: p41 (silna reakcja), p39, OspC, DbpA (Osp17). Wraz ze zmianą antygenu diagnostycznego zmieniają się również kryteria interpretacji. W każdym przypadku, jeżeli badanie jest wykonane w ciągu pierwszych 4 tygodni od początku choroby, powinny być oznaczone przeciwciała obu klas. Uzyskanie ujemnego wyniku badania serologicznego we wczesnej fazie zakażenia nie przesądza o rozpoznaniu. Zalecane jest powtórzenie badania z nową próbką surowicy po upływie 4 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Inne badania. Podstawą rozpoznania laboratoryjnego boreliozy z Lyme są badania serologiczne. Opisywane są jednak serologicznie ujemne przypadki choroby. Przyczyna tego zjawiska nie jest wyjaśniona, między innymi tłumaczy się to możliwością powstawania kompleksów immunologicznych. W związku z tym, jeżeli mimo ujemnego wyniku nadal klinicznie podejrzewane jest zaawansowane stadium boreliozy można zastosować inne dodatkowe metody diagnostyczne, jak np. PCR, hodowlę itp. Leczenie Przy doborze odpowiedniego leczenia boreliozy z Lyme należy uwzględnić czas trwania zakażenia oraz stadium choroby. W zależności od fazy i objawów klinicznych stosowane są różne antybiotyki przez odpowiedni do stanu chorego okres czasu. Leczenie wczesnej fazy zakażenia w postaci rumienia wędrującego, któremu mogą towarzyszyć objawy ogólne, ale nie stwierdza się cech zajęcia układu nerwowego czy układu krążenia, polega na zastosowaniu antybiotyków doustnych, takich jak: doksycyklina, amoksycylina, aksetyl cefuroksymu (leki z wyboru), a także azytromycyna lub penicylina V. Skuteczny czas leczenia to dni, a w przypadku azytromycyny 5 dni. Późna borelioza z Lyme charakteryzuje się różnorodnością objawów klinicznych, czasem ich występowania oraz nasileniem. Wymaga to odpowiedniego doboru leku. W przypadkach zajęcia układu kostno-stawowego, kiedy najczęściej rozwija się stan zapalny stawów kolanowych, rzadziej skokowych, łokciowych, ramiennych i biodrowych, zalecane jest zastosowanie antybiotykoterapii doustnej w postaci amoksycyliny lub doksycykliny przez dni. Gdy są przeciwwskazania do ich włączenia lub stwierdza się dodatkowo objawy kliniczne świadczące o zajęciu układu nerwowego, wskazane jest włączenie preparatów dożylnych w postaci ceftriaksonu. Niekiedy borelioza stawowa przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Przypuszcza się, że duży wpływ na przebieg zapalenia stawów w boreliozie z Lyme mają procesy autoimmunologiczne. W przebiegu neuroboreliozy najczęściej dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zespołu Bannwartha, porażenia nerwów czaszkowych. Doustne antybiotyki zalecane są szczególnie u chorych z porażeniem nerwu twarzowego w przebiegu boreliozy. Leczenie tej postaci obejmuje podawanie doksycykliny i amoksycykliny w dawkach jak w boreliozie stawowej. Inne postaci neurologiczne wymagają antybiotykoterapii dożylnej. Zalecane są ceftriakson, cefotaksym w dawkach jak w boreliozie stawowej lub penicylina G. U około 10% chorych na boreliozę z Lyme stwierdza się objawy ze strony układu krążenia w postaci zaburzeń przewodnictwa z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych. Leczenie przyczynowe w takich przypadkach obejmuje stosowanie antybiotykoterapii doustnej jak w fazie rumienia wędrującego. W ten sam sposób prowadzi się leczenie przewlekłego zanikowego zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans ACA) charakterystycznego objawu późnej boreliozy. Kwestią sporną jest zapobiegawcze stosowanie, w ciągu 72 godzin po ukłuciu przez kleszcza, pojedynczych dawek doksycykliny (200 mg). Wprawdzie wykazano jej skuteczność jednak w obliczu narastającej antybiotykooporności oraz możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, bardziej racjonalna wydaje się obserwacja chorego w okresie wylęgania zakażenia. Oprócz antybiotykoterapii, ściśle ukierunkowanej na eradykację drobnoustroju, część chorych wymaga dalszego postępowania zwłaszcza w tzw. zespole po chorobie z Lyme (ang. post Lyme syndrome). Dotyczy to osób z prawidłowym rozpoznaniem wczesnej lub późnej boreliozy z Lyme na podstawie objawów klinicznych i potwierdzonych laboratoryjnie, prawidłowo leczonych, u których wystąpił nawrót lub utrzymywanie się wcześniejszych objawów choroby. Objawy te to najczęściej bóle kostno-stawowe, zespół przewlekłego zmęczenia, bóle głowy. W tych przypadkach wskazana jest kontynuacja leczenia objawowego. Antybiotykoterapia, mimo odczuwania przez pacjenta subiektywnej poprawy, nie jest skuteczna w dalszym okresie, a co za tym idzie nie jest wskazana. Piśmiennictwo u Autorów. 21

22 wydarzenia 1 Grudnia Światowy Dzień AIDS mgr Marcin Iszkuło biomérieux Polska Sp. z o.o. W związku ze Światowym Dniem AIDS biomérieux bierze udział w różnego rodzaju inicjatywach na całym świecie, które mają na celu zwiększenie świadomości dotyczącej problemu HIV/AIDS oraz upowszechnienie wykonywania badań w kierunku zakażenia HIV. W roku 2010 firma biomérieux postanowiła wspomóc akcje związane ze Światowym Dniem AIDS w 5 krajach: Argentynie, Brazylii, Demokratycznej Republice Kongo, Indonezji i w Polsce. Firma biomérieux Polska przyłączyła się do dorocznej akcji organizowanej przez Społeczny Komitet ds. AIDS (SKA): Warszawskich Dni Testowania, które miały miejsce w kolejne soboty grudnia (4, 11 i 18 grudnia) w Punkcie Konsultacyjno-Diagnostycznym umiejscowionym w przychodni IZIS przy ul. Chmielnej w Warszawie. Z myślą o Warszawskich Dniach Testowania firma biomérieux Polska przekazało testy VIKIA HIV, aby zapewnić dobrej jakości produkty diagnostyczne dla osób, które zdecydowały się na przeprowadzenie bezpłatnego testu. Podczas każdego z tych dni, pięciu konsultantów przy okazji wykonywania testu służyło poradnictwem przed i potestowym. Uroczyste rozpoczęcie akcji Warszawskich Dni Testowania odbyło się 1 grudnia w filii Centrum Artystycznego Fabryka Trzciny przy Skwerze Hoovera w Warszawie. Podczas uroczystości zaprezentowane zostało 60 fotografii osób, które zdecydowały się na bezpłatne upublicznienie swojego wizerunku w celu promowania wykonywania przesiewowych badań w kierunku zakażenia HIV. Pomiędzy 1 a 18 grudnia rozpowszechniono ulotek w formie pocztówek promujących testowanie w kierunku HIV. Plakaty promujące Warszawskie Dni Testowania można było spotkać w autobusach i tramwajach. Na wszystkich materiałach promocyjnych uwidocznione były portrety 60 osób wraz z hasłami zachęcającymi do wykonania testu w kierunku zakażenia HIV. Patronami medialnymi Warszawskich Dni Testowania były: : EMMApak, Activist, Nowy Wspaniały Świat, Krytyka Polityczna, Radio ESKA, a materiały informacyjne na temat akcji wyemitowały telewizje TVP Info i TVN Warszawa. Wystawę portretów z hasłami promującymi wykonanie anonimowego testu w kierunku HIV można było również zobaczyć w warszawskim metrze i w gmachu Biblioteki Uniwersytetu Warszawskiego.

23 W czerwcu 2010 r. analizie poddano 110 prób moczu. Podczas badania wykonywano równocześnie posiewy moczu na podłożach CLEA oraz CLED. Podłoże CLEA ma skład podobny do podłoża CLED, jednakże zawiera dodatkowo wskaźnik ph, który ułatwia wykrywanie i identyfikację mikroorganizmów. Wskaźnik ten to kwaśna fuksyna (wskaźnik Andrade). Jego obecność pozwala na rozróżnienie bakterii fermentujących i niefermentujących laktozę. Laktozo-dodatnie bakterie rosną w postaci kolonii jasnoróżowych, pomarańczowych. Drobnoustroje, które nie fermikrobiologia Ocena przydatności podłoża CLED Andrade firmy biomérieux w diagnostyce zakażeń układu moczowego mgr Magdalena Olejniczak, mgr Marzena Stefanek Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii, Poznań W ofercie firmy biomérieux znalazło się kolejne podłoże diagnostyczne - podłoże CLED Andrade (CLEA). Podłoże CLEA jest nieselektywnym podłożem stałym do hodowli drobnoustrojów z moczu, zawierającym wskaźnik ph. W Zakładzie Diagnostyki Mikrobiologicznej WCPiT dokonano porównania podłoża CLEA ze standardowym podłożem do posiewu moczu CLED Agar (Cysteine Lactose Electrolyte Deficient Agar). Badania porównawcze przeprowadzono w czerwcu 2010 r. Analizie poddano 110 prób moczu od pacjentów hospitalizowanych oraz ambulatoryjnych. Wskaźnik ph zastosowany w podłożu ułatwił wstępną identyfikację pałeczek Gram ujemnych, będących najczęściej występującym czynnikiem etiologicznym zakażeń układu moczowego (ZUM), jak również ziarniaków Gram dodatnich, gdzie najpowszechniej izolowanym patogenem jest Enterococcus spp. Podłoże CLEA zabezpiecza potrzeby pracowni mikrobiologii w zakresie diagnostyki zakażeń układu moczowego. Zakażenia układu moczowego (ZUM) są jedną z najczęstszych przyczyn interwencji lekarskich. Mimo postępu w rozpoznawaniu i leczeniu, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci, zakażenia układu moczowego stanowią poważny problem kliniczny i wymagają indywidualnego podejścia do każdego pacjenta ze względu na dodatkowe obciążenia (choroby współistniejące, zabiegi chirurgiczne) oraz możliwość wystąpienia poważnych następstw, takich jak posocznica, niewydolność nerek, powikłania ciąży i porodu. ZUM jest najczęściej wynikiem kolonizacji dróg moczowych bakteriami drogą wstępującą, rzadziej krwiopochodną lub limfatyczną. Ze względu na budowę anatomiczną dróg moczowych ZUM rozwija się znacznie częściej u kobiet. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z liczbą zabiegów wykonywanych w obrębie dróg moczowych. W warunkach fizjologicznych układ moczowy jest jałowy z wyjątkiem końcowego odcinka cewki moczowej. Pierwszy epizod pozaszpitalnego ZUM w ponad 90% przypadków wywołany jest przez Gram ujemne pałeczki jelitowe, wśród których dominuje Escherichia coli, rzadziej występują inne bakterie Gram ujemne - Proteus spp., Klebsiella spp., oraz bakterie Gram dodatnie - Enterococcus spp., Staphylococcus spp. Wśród drobnoustrojów odpowiedzialnych za szpitalne zakażenia układu moczowego również dominuje Escherichia coli (około 50%), jednak duży udział mają wielooporne pałeczki Enterobacter spp., Serratia marcescens, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., a także gronkowce, enterokoki i grzyby. Charakter ZUM sprawia, iż zarówno mikrobiolodzy, jak i lekarze oczekują szybkich, wiarygodnych metod diagnostycznych do identyfikacji czynników etiologicznych tych zakażeń. Mikrobiologiczne badanie moczu jest podstawą diagnostyki i właściwego leczenia zakażeń dróg moczowych. Z tego powodu jest on najczęściej badanym materiałem klinicznym w laboratorium mikrobiologicznym. Materiały: 23

24 mentują laktozy tworzą kolonie szare, niebieskie, zielone lub przezroczyste. Badane próby moczu zostały posiane metodą ilościową według Hoepricha ezą kalibrowaną o objętości 0,01 ml. Inokulowane podłoża inkubowano w temperaturze 37 C w warunkach tlenowych. Po 24 godzinach inkubacji dokonywano odczytu wzrostu kolonii bakteryjnych i poddawano dalszej inkubacji na 24 godziny. Typowanie biochemiczne pałeczek Gram-ujemnych przeprowadzono za pomocą identyfikacyjnych paneli biochemicznych. Ziarniaki Gram dodatnie identyfikowano oceniając preparat barwiony metodą Grama oraz wykonując testy wytwarzania katalazy, test hydrolizy L pirolidonyl beta-naftylamidu (test PYR). Dalszą diagnostykę gronkowców prowadzono używając krążków diagnostycznych zawierających nowobiocynę, furazolidon, polimyksynę. Enterokoki identyfikowano stosując krążek EF. kolor pomarańczowo-czerwony i wyraźnie zaznaczony środek. Ponadto kolonie Escherichia coli dawały charakterystyczną zmianę zabarwienia podłoża na kolor malinowy. Wśród izolowanych w badaniu szczepów Escherichia coli w dwóch przypadkach (tj. 4,5% wyizolowanych szczepów Escherichia coli) zidentyfikowano laktozo-ujemne szczepy Escherichia coli, które charakteryzowały się wzrostem w postaci kolonii zielonych, płaskich, o nierównym brzegu. W tych przypadkach nie wystąpiła zmiana zabarwienia podłoża na malinowy. Drugi pod względem częstości izolowany z moczu drobnoustrój - Enterococcus spp., na podłożu CLEA wykazywał wzrost w postaci drobnych, okrągłych, płaskich kolonii o równym brzegu. Kolonie miały kolor pomarańczowy, pomarańczowożółty. Drobnoustroje te także powodowały zmianę zabarwienia podłoża na malinowy. Morfologię kolonii pozostałych, rzadziej izolowanych drobnoustrojów, oraz porównanie morfologii wzrostu na podłożach CLED i CLEA przedstawiono w tabeli nr Wyniki: Posiane materiały przeglądano po 24 godzinach inkubacji celem stwierdzenia wzrostu bakterii o charakterystycznym wyglądzie i zabarwieniu. Uzyskano 80 dodatnich posiewów moczu, 27 jałowych, 3 niediagnostyczne (Rycina nr 1). Spośród dodatnich hodowli 43 posiewy uzyskano w monokulturze oraz 37 posiewy z dwoma szczepami. Najczęściej izolowano pałeczkę Escherichia coli (44 szczepy), jak również Gram (+) ziarniaki Enterococcus spp. (42 szczepy). Ponadto wyhodowano pałeczki Klebsiella pneumoniae (4 szczepy), Enterobacter spp (3 szczepy), Morganella morganii (3 szczepy), Proteus mirabilis (3 szczepy), Pseudomonas aeruginosa (3 szczepy) i Citrobacter koseri (1 szczep) oraz Candida spp. (6 szczepów). Pojedyncze posiewy zawierały kolonie Staphylococcus epidermidis i Corynebacterium spp. (tj. 6,7%), które uznano za drobnoustroje kolonizujące, bez znaczenia w etiopatogenezie ZUM. Procentowy udział wyhodowanych drobnoustrojów przedstawia Rycina nr 2. Pałeczki Escherichia coli na podłożu CLEA wykazywały wzrost w postaci kolonii średniej wielkości, okrągłych, płaskich, posiadających nieregularny brzeg. Kolonie miały posiewy dodatnie n=80 posiewy jałowe n=27 posiewy niediagnostyczne n=3 Ryc.1. Rozkład uzyskanych hodowli. Ryc. 2. Procentowy udział wyhodowanych drobnoustrojów.

25 Drobnoustruj Podłoże CLED Podłoże CLEA E.coli Żółte z lekko ciemniejszym środkiem Pomarańczowo-różowe, nieregularny brzeg, wyraźnie zaznaczony ciemniejszy środek, zmiana koloru podłoża na malinowy Klebsiella Żółtawe, śluzowe, duże Pomarańczowo-żółte, śluzowe, duże pneumoniae Proteus mirabilis Szaro-niebieskie, nieprzejrzyste, Szaro-zielone, nieregularny brzeg, lekko zapoczątkowany wzrost słabo zaznaczony wzrost mgławicowy mgławicowy Morganella morganii Szare, nierówny brzeg, delikatnie Szaro-przezroczyste, regularny brzeg, zaznaczony środek o ciemniejszym zaznaczony środek o ciemniejszym zabarwieniu zabarwieniu Pseudomonas Zielone, metaliczny połysk, Zielone, metaliczny połysk, aeruginosa nieregularny brzeg przezroczyste, nieregularny brzeg Enterococcus spp Drobne, żółte, regularny brzeg Drobne, pomarańczowo-czerwone, regularny brzeg Staphylococcus Drobne, żółte, regularny brzeg Drobne, żółte z ciemniejszym epidermidis środkiem, regularny brzeg Tab.1. Porównanie podłóż CLED oraz CLEA. W przypadku Candida spp. obserwowano wzrost w postaci białych, wypukłych, matowych kolonii. Wyniki ilościowe posiewów były identyczne dla wszystkich badanych prób moczu niezależnie od rodzaju stosowanego podłoża oraz gatunku hodowanych drobnoustrojów. Dyskusja: Podłoża CLED i CLEA pozwalają na rozróżnienie bakterii fermentujących i niefermentujących laktozę. Tabela nr 1 przedstawia porównanie obu podłoży dla najczęstszych patogenów dróg moczowych. Na podłożu CLED laktozo-dodatnie bakterie rosną w postaci kolonii żółtych, żółto-zielonych. Natomiast na podłożu CLEA Andrade są różowe, czerwone lub pomarańczowe, powodując jednocześnie zmianę zabarwienia podłoża na malinowy. Patogeny laktozo-ujemne wytwarzają kolonie zielone, niebieskie, szare lub bezbarwne na obu podłożach. Na podłożu ze wskaźnikiem Andrade następuje przy tym zmiana jego koloru na niebieski. Oba podłoża hamują mgławicowy wzrost pałeczek Proteus spp. Najbardziej charakterystyczny wzrost zaobserwowano w przypadku drobnoustrojów najczęściej izolowanych, tj. Escherichia coli oraz Enterococcus spp. Dzięki temu już na etapie uzyskania hodowli bakteryjnej otrzymano przesłanki wskazujące, że mamy do czynienia z tymi patogenami. Pozwala to na ograniczenie użycia testów potwierdzających, co przekłada się na zmniejszenie kosztu diagnostyki. Należy także zwrócić uwagę, iż stosując podłoże CLEA ilościowy odzysk drobnoustrojów był taki sam jak podczas stosowania podłoża CLED. Charakterystyczny wzrost kolonii bakteryjnych na podłożu CLEA oraz odzysk ilościowy pozwala wysunąć wniosek, iż podłoże to zapewnia wiarygodność badań. Zastosowanie podłoża CLEA, ułatwia wyciąganie wniosków i podejmowanie decyzji co do dalszego toku postępowania diagnostycznego. Cecha ta ma istotne znaczenie we wczesnym rozpoznaniu czynnika etiologicznego zakażenia układu moczowego i co z tym się wiąże, w jak najszybszym wdrożeniu prawidłowej antybiotykoterapii. Podłoże CLEA spełnia wymagania laboratorium mikrobiologicznego w diagnostyce zakażeń układu moczowego. 25

26 z życia firmy Program szkoleń organizowanych przez biomérieux Polska w roku 2011 mgr Małgorzata Bilbin biomérieux polska, Warszawa Szanowni Państwo, Firma biomerieux Polska pragnie podziękować za dotychczasowe zainteresowanie organizowanymi przez nas szkoleniami w roku 2010 oraz przedstawić plan szkoleń na rok Jednocześnie informujemy, że szkolenia są prowadzone przez specjalistów w danej dziedzinie. Niejednokrotnie program szkolenia uwzględnia część praktyczną, podczas której uczestnicy mogą samodzielnie wykonać oznaczenia. Każdy uczestnik szkolenia otrzymuje materiały oraz certyfikat ukończenia szkolenia. Szkolenia przeznaczone dla diagnostów laboratoryjnych zgłaszane są do Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych w celu przyznania punktów edukacyjnych. Szkolenia odbywają się w siedzibie firmy w Warszawie przy ul. Żeromskiego 17 w godz Zachęcamy Państwa do skorzystania z oferty szkoleniowej firmy biomérieux Polska. W przypadku zainteresowania prosimy o przesłanie wypełnionego formularza zgłoszeniowego, dostępnego na naszej stronie internetowej na adres dok@eu.biomerieux.com lub na nr faxu Temat szkolenia Data Walidacja i szacowanie niepewności metod 17 marca 2011 mikrobiologicznych badania żywności Doskonalenie kompetencji w zakładowym 5 kwietnia 2011 laboratorium mikrobiologicznym badającym żywność Etest metoda oznaczania MIC 12 maja 2011 i wykrywania mechanizmów oporności 29 września 2011 Wykrywanie obecności Listeria 15 września 2011 monocytogenes w żywności System API złoty standard w identyfikacji 7 czerwca 2011 drobnoustrojów 11 października 2011 Problemy mikrobiologiczne w przetwórstwie 5 października 2011 owoców i warzyw Kontrola jakości badań laboratoryjnych StandLab. do uzgodnienia Szkolenia z obsługi systemów oferowanych do uzgodnienia przez firmę biomerieux Polska W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt z Działem Obsługi Klienta tel