BADANIA URODYNAMICZNE U DZIECI

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "BADANIA URODYNAMICZNE U DZIECI"

Transkrypt

1 BADANIA URODYNAMICZNE U DZIECI pod redakcj Andrzeja Jankowskiego i Micha a Martyæskiego Poznaæ 1999

2 Komitet Redakcyjny: - Prof. dr hab. med. Andrzej Jankowski przewodnicz cy - Prof. dr hab. med. Ma gorzata Bruska - Prof. dr hab. med. Czes aw Szymkiewicz - Prof. dr hab. med. Wies aw Urbanowicz Redakcja: Dr med. Micha Martyæski Projekt ok adki: Artysta plastyk Rafa Kawecki Copyright ' by Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Wymagaj cym Leczenia Chirurgicznego Wydawca: Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Wymagaj cym Leczenia Chirurgicznego Poznaæ, ul. Szpitalna 27/33 ISBN

3 Przedmowa Oddajemy Czytelnikom kolejn monografiœ powiœcon badaniom urodynamicznym dzieci. Urodynamika zajmuj ca siœ czynnoci dr g moczowych, sta a siœ w ostatnich latach niezbœdnym armentarium w rœkach urolog w dzieciœcych. Poznanie czynnik w warunkuj cych nieprawid ow czynno pœcherza i cewki moczowej w stanach dysraficznych, moczeniu nocnym, nietrzymaniu moczu czy odp ywach pœcherzowomoczowodowych, ca kowicie odmieni a w tych jednostkach chorobowych spos b postœpowania i leczenia. Materia y zebrane w monografii s referatami wyg oszonymi w styczniu 1999 r na VI Warsztatach Chirurgicznych w Szklarskiej PorŒbie. Pochodz one z czo owych orodk w chirurgii i urologii dzieciœcej w Polsce. Dyskusja okr g ego sto u stanowi podsumowanie stanowisk ekspert w z poszczeg lnych orodk w. Prof. dr hab. med. Andrzej Jankowski

4 Spis treci: 1. Przedmowa...str Ma gorzata Bruska Anatomia pœcherza moczowego, cewki moczowej oraz dna miednicy...str.5 3. Katarzyna Rapalska, Pawe Kroll Fizjologia dolnych dr g moczowych...str Micha Martyæski Wprowadzenie do badaæ urodynamicznych...str Piotr Becela Wskazania do badaæ urodynamicznych i ich specyfika u dzieci...str Pawe Kroll Aparatura stosowana w badaniach urodynamicznych...str Lidia Skobejko W odarska Neurogenna dysfunkcja pœcherza moczowego...str Danuta Gidian Jopa Nieneurogenne zaburzenia wypieraczowo zwieraczowe...str Andrzej Jankowski Farmakoterapia zaburzeæ czynnociowych dolnych dr g moczowych...str Pawe Kroll Niefarmakologiczne metody terapii zaburzeæ czynnociowych pœcherza i cewki moczowej...str Danuta Gidian Jopa Moczenie nocne...str Micha Martyæski Dysfunkcje pœcherza moczowego w zwœ eniach ujcia zewnœtrznego cewki moczowej u dziewcz t...str Piotr Gasto Czes aw Szymkiewicz Dysfunkcje pœcherzowe uwarunkowane obecnoci zastawek cewki tylnej... str Wies aw Urbanowicz Zabiegi operacyjne w leczeniu dysfunkcji pœcherzowych...str Konferencja Okr g ego Sto u...str. 59

5 Ma gorzata Bruska Anatomia pœcherza moczowego, cewki moczowej oraz dna miednicy Z Katedry i Zak adu Anatomii Prawid owej Akademii Medycznej w Poznaniu 1. Anatomia i topografia pœcherza moczowego PŒcherz moczowy jest narz dem miœniowym, po o onym w miednicy mniejszej, do kt rego ci gle sp ywa mocz, kt ry jest okresowo wydalany przez cewkœ moczow na zewn trz. U mœ czyzn pœcherz moczowy le y pomiœdzy spojeniem onowym a odbytnic, natomiast u kobiet pomiœdzy pœcherz a odbytnicœ wsuwa siœ macica i pochwa. W pœcherzu wyr niamy szczyt skierowany do przodu i ku g rze, trzon pœcherza oraz dno pœcherza, le ce po stronie przeciwleg ej do szczytu, skierowane ku ty owi i ku do owi. Do dna pœcherza z ty u uchodz oba moczowody, a od przodu wychodzi cewka moczowa. W pœcherzu wype nionym wyr nia siœ powierzchniœ przedni, tyln oraz dwie powierzchnie boczne, natomiast w pœcherzu pustym powierzchniœ g rn i doln. Odcinek dna pœcherza, zwœ aj cy siœ ku do owi i do przodu, nosi nazwœ szyi pœcherza. Stosunek dna pœcherza do narz d w s siednich jest r ny u obu p ci. Do dna pœcherza u mœ czyzn zaliczamy tak e pole po o one miœdzy baækami nasieniowod w. Doko a dna pœcherza znajduje siœ ylny splot pœcherzowy. Przednia czœ dna, szyja pœcherza, z kt rej wychodzi cewka moczowa u kobiet graniczy z przepon moczowo-p ciow, a u mœ czyzn z podstaw gruczo u krokowego, z kt rym po czona jest nie tylko cewk moczow, ale r wnie pasmami miœniowymi pœcherza oraz tkank czn. Najni szy punkt dna odpowiada ujciu wewnœtrznemu cewki moczowej i u mœ czyzny s siaduje z pœcherzykami nasiennymi i baækami nasieniowod w oraz poni ej zag Œbienia odbytniczo-pœcherzowego z odbytnic. U kobiety czœ tylna dna le y na przedniej cianie pochwy i z ni oraz z szyjk macicy jest po czona lun tkank czn. Grubo ciany pœcherza zale y od stanu wype nienia pœcherza i mo e wynosi od 20 mm przy pustym pœcherzu do 3 mm przy silnie wype nionym. W obrœbie tr jk ta pœcherza grubo ciany wynosi oko o 6 mm. W budowie ciany pœcherza mo emy wyr ni nastœpuj ce warstwy : b onœ luzow, b onœ podluzow, b onœ miœniow i b onœ surowicz lub zewnœtrzn. B ona luzowa pokryta jest nab onkiem przejciowym, po o onym na cienkiej warstwie lunej tkanki cznej, w kt rej znajduj siœ liczne naczynia krwionone. W pustym pœcherzu moczowym b ona luzowa wykazuje bardzo liczne pofa dowania. Od do u warstwœ luzow od podluzowej oddzielaj pasma w kien miœniowych g adkich, kt re jednak nie tworz litej warstwy miœniowej b ony luzowej. B ona podluzowa wystœpuje w ca ej powierzchni pœcherza, z wyj tkiem tr jk ta pœcherza i czy ona b onœ luzow z b on miœniow. Znajduj siœ w niej liczne naczynia krwionone oraz grudki ch onne. B ona miœniowa pœcherza moczowego jest utworzona przez liczne, przeplataj ce siœ pasma miœniowe. Mo na w niej wyr ni trzy warstwy : zewnœtrzn - pod u n, rodkow - okrœ n i wewnœtrzn - pod u n. Warstwy miœniowe wyr niane w cianie pœcherza moczowego s cile ze sob splecione i dzia aj jako jeden narz d, kt rego napiœcie i skurcz wywo uje wzrost cinienia w pœcherzu moczowym i nazywane s miœniem wypieraczem moczu, albo miœniem wypieraczem pœcherza (m. detrusor urinae s.m.detrusor vesicae). MiŒsieæ wypieracz moczu tworzy ca a wy ej opisana miœni wka pœcherza, chocia niekt rzy autorzy uwa aj, e tworzy go tylko zewnœtrzna warstwa pod u na. MiŒsieæ wypieracz moczu obejmuje pœcherz we wszystkich kierunkach i skurcz jego przy wsp udziale miœni wki ciany brzucha mo e ca kowicie wyprze zawarto pœcherza.

6 Zupe nie inny uk ad czynnociowy stanowi miœni wka po o ona na dnie pœcherza, w obrœbie tr jk ta pœcherza moczowego. Nazywa siœ j czœsto miœniem tr jk ta pœcherzowego (m. trigonalis s. m. trigoni vesicae). Przypomnie nale y, i zewnœtrzna warstwa pod u na miœni wki moczowod w, kt ra wystœpuje tylko w jednej trzeciej dolnej czœci moczowodu, przy ujciu do pœcherza czy siœ z miœni wk pœcherza, tworz c powierzchown warstwœ tr jk ta pœcherza, kt ra przekracza szyjœ pœcherza i koæczy siœ na wzg rku nasiennym u mœ czyzn oraz tu powy ej zewnœtrznego ujcia cewki moczowej u kobiet. Zmiana napiœcia miœnia tr jk ta wp ywa na regulowanie po o enia uj moczowod w i cewki moczowej. MiŒsieæ tr jk ta przylega cile do b ony luzowej i czy siœ z gruczo em krokowym lub pochw. Do przodu w kna m. tr jk ta cz siœ z m. onowo-pœcherzowym (m. pubovesicalis) lub z m. onowo-sterczowym (m. puboprostaticus), natomiast ku ty owi z m. pœcherzowo-macicznym (m.vesicouterinus) u kobiety i z m. odbytniczo-pœcherzowym (m. rectovesicalis ) u mœ czyzny. Ku g rze i ku ty owi miœsieæ tr jk ta przed u a siœ w miœni wkœ moczowod w. W stronœ ujcia wewnœtrznego cewki moczowej w kna okrœ ne tego miœnia tworz pœtlœ, kt ra obejmuje czœ pocz tkow cewki (odcinek czœci kroczowej) i tworzy g adki zwieracz pœcherza albo zwieracz wewnœtrzny cewki moczowej. Natomiast poprzecznie pr kowany zwieracz cewki, albo zwieracz zewnœtrzny cewki pochodzi z miœni wki krocza, po o ony jest w obrœbie przepony moczowo-p ciowej i podlega naszej woli. Zwieracz zewnœtrzny przed u a siœ ku g rze i obejmuje wierzcho ek gruczo u krokowego. Zwieracz pœcherza, czyli zwieracz wewnœtrzny cewki moczowej jest silnym antagonist miœnia wypieracza moczu i jego skurcz powoduje zamkniœcie cewki i zapobiega odp ywowi moczu. Je eli miœni wka pœcherza jest nadmiernie napiœta, dochodzi do zmniejszenia napiœcia zwieracza g adkiego i mocz mo e odp ywa. Nale y podkreli, e mo emy dowolnie zatrzyma mocz poprzez dzia anie pr kowanego zwieracza, nie mo emy go jednak dowolnie oddawa, bowiem skurcz miœnia wypieracza moczu wystœpuje odruchowo pod wp ywem parcia na mocz i oddawanie moczu mo liwe jest tylko przy r wnoczesnym rozlunieniu zwieracza g adkiego i poprzecznie pr kowanego. TŒtnice pœcherza moczowego pochodz z tœtnicy biodrowej wewnœtrznej i s to: tœtnice pœcherzowe g rne, tœtnica pœcherzowa dolna oraz tœtnica odbytnicza rodkowa. PŒcherz moczowy unerwiony jest przez splot pœcherzowy, kt ry jest zlokalizowany po obu jego stronach i zawiera w kna wsp czulne i przywsp czulne. Jest on wt rnym splotem pochodz cym od splotu miednicznego. W kna wsp czulne do tego splotu dochodz z odcinka lœdwiowego i krzy owego pnia wsp czulnego, natomiast w kna przywsp czulne pochodz z odcinka krzy owego rdzenia krœgowego, z neuromer w S2-S4. W cianie pœcherza moczowego oraz w cianie moczowod w znajduj siœ drobne zwoje kom rek nerwowych. Wykazano, i pobudzenie w kien wsp czulnych zatrzymuje mocz w pœcherzu poprzez hamowanie napiœcia miœnia wypieracza i pobudzenie napiœcia m. zwieracza pœcherza. Natomiast pobudzenie w kien przywsp czulnych ma dzia anie antagonistyczne, prowadz ce do opr nienia pœcherza, a wiœc powoduje wzrost napiœcia m. wypieracza moczu i obni a napiœcie m. zwieracza pœcherza. Czynno m. wypieracza moczu jest wspomagana poprzez miœnie brzucha, natomiast m. zwieracz pœcherza poprzez poprzecznie pr kowany m. zwieracz cewki moczowej unerwiony przez nerw sromowy. W odcinku krzy owym rdzenia krœgowego znajduje siœ orodek pobudzaj cy opr nianie pœcherza, natomiast w g rnej czœci rdzenia lœdwiowego jest zlokalizowany orodek, kt ry hamuje opr nianie pœcherza moczowego. Uszkodzenie tej okolicy prowadzi do nietrzymania moczu. Wszystkie powy sze czynnoci sterowane s poprzez orodkowy uk ad nerwowy, z kt rego wysy ane s bodce hamuj ce, kt re zwiœkszaj napiœcie m. zwieracza i obni aj napiœcie m. wypieracza moczu. Kora m zgu ma r wnie wp yw na

7 regulacjœ czynnoci miœni poprzecznie pr kowanych, kt re uczestnicz w czynnoci pœcherza i dlatego oddawanie moczu (mictio) jest nie tylko procesem odruchowym, ale r wnie zale nym od naszej woli. 2.Anatomia i topografia cewki moczowej mœskiej Cewka moczowa mœska jest przewodem rozpoczynaj cym siœ w dnie pœcherza moczowego, a koæcz cym siœ ujciem zewnœtrznym na o Œdzi pr cia. Od pœcherza moczowego do wzg rka nasiennego cewka jest tylko przewodem moczowym. Od wzg rka nasiennego a do ujcia zewnœtrznego cewka stanowi wsp ln drogœ dla moczu i nasienia, bœd c tzw. przewodem moczowo-p ciowym. Do cewki moczowej uchodz dwa rodzaje gruczo w: luzowe gruczo y cewki moczowej oraz swoiste gruczo y uk adu p ciowego, kt re opr niaj siœ okresowo w czasie wytrysku nasienia. Do gruczo w tych nale y gruczo krokowy oraz parzyste gruczo y opuszkowo-cewkowe. Cewka moczowa mœska przebiega w kszta cie litery S, wytwarzaj c krzywiznœ pod onow i przed onow. W przebiegu cewki moczowej wyr niamy czœ sterczow, czœ b oniast oraz czœ g bczast. Najwy szy odcinek cewki, po o ony w cianie pœcherza, nazwano czœci r dcienn. ObjŒty jest on zwieraczem pœcherza, czyli g adkim zwieraczem wewnœtrznym cewki. Po wyjciu z pœcherza cewka przebiega w obrœbie gruczo u krokowego i stanowi czœ sterczow. W tylnej cianie cewki, w przed u eniu jœzyczka pœcherza, b ona luzowa wytwarza pod u n listewkœ - grzebieæ cewki, kt ry w po owie d ugoci czœci sterczowej wytwarza wzg rek nasienny. Wzg rek ten jest okr g lub owaln wynios oci, na kt rej uchodz przewody wytryskowe. Na wzg rku nasiennym oraz w cianie cewki naprzeciw wzg rka znajduje siœ otwork w, kt re s ujciami przewod w wyprowadzaj cych gruczo u krokowego. B onœ luzow czœci sterczowej cewki moczowej pokrywa przejciowy nab onek wielowarstwowy szecienny. B ona miœniowa jest dwuwarstwowa. Warstwa wewnœtrzna zawiera pod u nie u o one pasma kom rek miœniowych g adkich. Warstwa zewnœtrzna b ony miœniowej u o ona jest okrœ nie i stanowi kontynuacjœ zwieracza g adkiego pœcherza. W czœci sterczowej cewki moczowej b ona miœniowa czy siœ z miœni wk gruczo u krokowego, tworz c z ni jedn ca o. CzŒ b oniasta jest najkr tsz czœci cewki moczowej. Sk ada siœ ona z bli szego odcinka przeponowego i dalszego odcinka podprzeponowego. Odcinek przeponowy jest najwœ sz czœci, zwan te cieni cewki moczowej i przechodzi przez przeponœ moczowop ciow. B ona miœniowa w czœci b oniastej cewki zar wno w odcinku podprzeponowym, jak i przeponowym tworzy zwarty uk ad wewnœtrznej warstwy pod u nej oraz zewnœtrznej warstwy okrœ nej. W odcinku przeponowym g adka miœni wka ciany cewki objœta jest przez poprzecznie pr kowany zwieracz cewki, kt ry jest czœci miœni wki przepony moczowo-p ciowej. CzŒ g bczasta jest najd u sz czœci i jest ca kowicie objœta cia em g bczastym, a u wierzcho ka o Œdzi koæczy siœ ujciem zewnœtrznym cewki moczowej. Oba koæce cewki s poszerzone i w tylnym koæcu wytwarza ona d opuszki, do kt rego uchodz gruczo y opuszkowo-cewkowe, a w przednim koæcu znajduje siœ du y zachy ek cewki, tzw. d dkowaty cewki, po o ony ku ty owi od ujcia zewnœtrznego. W obrœbie do u dkowatego cewki znajduje siœ fa d b ony luzowej tzw. zastawka do u dkowatego. CzŒ g bczasta cewki moczowej jest pozbawiona miœni wki, poniewa pojedyncze pasma b ony miœniowej rozpadaj siœ w cianie cewki i cz siœ z miœni wk utkania g bczastego. B onœ zewnœtrzn, cz c cewkœ z otoczeniem posiada tylko odcinek podprzeponowy czœci b oniastej cewki. Tylko w tym odcinku cewka sk ada siœ z trzech warstw : b ony zewnœtrznej, b ony miœniowej i b ony luzowej. W pozosta ych odcinkach ciana cewki

8 sk ada siœ albo z b ony miœniowej i b ony luzowej, albo tylko z b ony luzowej np. czœ g bczasta. 3.Anatomia i topografia cewki moczowej eæskiej Cewka moczowa eæska jest znacznie kr tsza od mœskiej. Jest ona wy cznie przewodem moczowym. Tylko pocz tkowy odcinek cewki mœskiej, od ujcia wewnœtrznego do wzg rka nasiennego, odpowiada cewce eæskiej. Cewka rozpoczyna siœ w cianie pœcherza ujciem wewnœtrznym cewki, natomiast ujcie zewnœtrzne cewki moczowej eæskiej po o one jest w przedsionku pochwy na brodawce cewkowej. W przebiegu cewki moczowej eæskiej mo emy wyr ni czœ r dcienn, czœ nadprzeponow albo miedniczn, czœ przeponow oraz czœ podprzeponow. ciana cewki eæskiej sk ada siœ tylko z dw ch warstw : b ony miœniowej i b ony luzowej. B ona miœniowa sk ada siœ z wewnœtrznej warstwy pod u nej i zewnœtrznej okrœ nej. W b onie luzowej mo na wyr ni liczne w kna sprœ yste, sploty ylne oraz drobne luzowe gruczo y cewki moczowej. ZewnŒtrzna warstwa okrœ na miœni wki cewki w kierunku pœcherza jest grubsza i w obrœbie piercienia cewki moczowej wytwarza g adkie pasma miœnia zwieracza pœcherza. MiŒsieæ ten tworzy pœtlœ i czy siœ z miœniem tr jk ta pœcherzowego. Na zewn trz g adka miœni wka okrœ na cewki a do pœcherza objœta jest pasmami poprzecznie pr kowanymi miœnia zwieracza cewki moczowej. W kierunku pœcherza obejmuje ona wy cznie cewkœ moczow, natomiast w obrœbie przepony moczowo-p ciowej tworzy miœsieæ zwieracz moczowo-p ciowy, kt ry obejmuje razem cewkœ moczow i pochwœ. Podczas mikcji oba zwieracze zar wno g adki jak i poprzecznie pr kowany odruchowo ulegaj rozkurczowi. 4. Anatomia dna miednicy Dno miednicy, kt re nazywane jest r wnie kroczem (perineum) tworz czœci miœniowe oraz powiœziowe zamykaj ce od do u jamœ miednicy. S one z ty u przebite przez odbytnicœ, natomiast z przodu przez przew d moczowo-p ciowy. MiŒnie dna miednicy s miœniami poprzecznie pr kowanymi i nale do miœni szkieletowych. Dno miednicy objœte jest ram kostn i wiœzad ow dolnego otworu miednicy i ma kszta t rombu. Dno miednicy na zewnœtrznej powierzchni sk rnej tworzy tzw. okolicœ kroczow. Linia miœdzykulszowa dzieli tœ okolicœ na przedni okolicœ moczowo-p ciow, zawieraj c przew d moczowo-p ciowy oraz na tyln okolicœ odbytow otaczaj c odbyt. Natomiast krocze w wœ szym znaczeniu stanowi pomost rozpiœty pomiœdzy odbytem a czœciami p ciowymi zewnœtrznymi. Otw r dolny miednicy zamkniœty jest poprzez dwie wzajemnie uzupe niaj ce siœ p yty miœniowe, kt re tworz wiœksz przeponœ miednicy (diaphragma pelvis) oraz mniejsz przeponœ moczowo-p ciow (diaphragma urogenitale) i pokryte s powiœziami. Obie grupy miœniowe zaliczamy do miœni krocza. Przepona miednicy zamyka ca e wycie miednicy z wyj tkiem przedniego odcinka, gdzie przechodzi cewka moczowa oraz pochwa u kobiety. W sk ad przepony miednicy wchodz dwie pary miœni : m. dwigacz odbytu (m. levator ani) stanowi cy czœ przedni przepony oraz miœsieæ guziczny (m. coccygeus) znajduj cy siœ w tylnej czœci przepony miednicy. MiŒnie przepony miednicy uk adaj siœ w kszta cie lejka, kt rego wylot otacza rozw r odbytowy. W kna m. dwigacza odbytu, kt re otaczaj kana odbytowy objœte s na zewn trz przez miœsieæ zwieracz zewnœtrzny odbytu (m. sphincter ani externus), kt ry zaliczany jest r wnie do miœni dna miednicy. MiŒnie przepony miednicy, zw aszcza miœsieæ dwigacz odbytu, wsp pracuj z miœniami ciany brzucha. Skurcz m. dwigacza odbytu zmniejsza jamœ miednicy i jamœ brzuszn oraz unosi odbytnicœ ku g rze i przyciska

9 jej tyln cianœ do przedniej. MiŒsieæ dwigacz odbytu bierze r wnie udzia w wytwarzaniu t oczni brzusznej. MiŒnie przepony miednicy unerwione s przez ga zki splotu krzy owego. Bardziej interesuj c nas czœci dna miednicy, bior c pod uwagœ jej znaczenie urodynamiczne, jest przepona moczowo-p ciowa. Utworzona jest ona przez mniejsz miœniowo-w knist p ytœ, kszta tu tr jk tnego, kt ra czœciowo zamyka dno miednicy. Jest ona rozpiœta w tr jk cie moczowo-p ciowym miœdzy ga Œziami koci kulszowych oraz dolnymi ga Œziami koci onowych i le y poni ej czœci przedniej obu miœni dwigaczy odbytu. PrzeponŒ moczowo-p ciow pokrywaj r wnie powiœzie. Jest ona utworzona g wnie przez miœsieæ poprzeczny g Œboki krocza (m. transversus perinei profundus), kt ry po o ony jest w tylnej czœci przepony i rozpoczyna siœ obustronnie od ga Œzi koci kulszowej i od ga Œzi dolnej koci onowej, a koæczy siœ w rodku ciœgnistym krocza. MiŒsieæ poprzeczny g Œboki krocza wp ywa na umocowanie cewki moczowej w przeponie moczowop ciowej, a tak e ustala po o enie rodka ciœgnistego krocza. Unerwiony jest on przez ga Œzie nerwu sromowego ( nerwy kroczowe, nerw grzbietowy pr cia lub echtaczki) ze splotu krzy owego. W sk ad przepony moczowo-p ciowej wchodzi jeszcze miœsieæ zwieracz cewki moczowej (m. sphincter urethrae), kt rego okrœ ne w kna obejmuj u mœ czyzny cewkœ moczow, natomiast u kobiety cewkœ i pochwœ tworz c miœsieæ zwieracz cewkowopochwowy (m. sphincter urethrovaginalis). Czynno tego miœnia polega na zwœ aniu cewki oraz wzmacnia on dzia anie zwieracza g adkiego, a u kobiety jest te zwieraczem pochwy. Uwa a siœ jednak, e g wne dzia anie miœnia polega bardziej na jego funkcji statycznej umocowuj cej cewkœ, ani eli na pracy dynamicznej prowadz cej do zwierania cewki. Nerwy zaopatruj ce ten miœsieæ s ga Œziami nerwu sromowego (nerwy kroczowe i nerw grzbietowy pr cia lub echtaczki). Ostatnim miœniem tworz cym przeponœ moczowo-p ciow jest w ski, parzysty miœsieæ poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus perinei superficialis), po o ony pod tylnym brzegiem przepony. Unerwiony jest on r wnie przez ga Œzie nerwu sromowego. U mœ czyzny przez przeponœ moczowo-p ciow przechodzi tylko w ska cewka moczowa, podczas gdy u kobiety opr cz cewki moczowej przebija j pochwa. Powoduje to, e przepona moczowo-p ciowa u mœ czyzny jest mocniejsza, natomiast u kobiety bardziej wiotka i mniej odporna co powoduje, e w niekt rych stanach chorobowych mo e dochodzi u kobiety do wypadania narz d w p ciowych (prolapsus vaginae, uteri). Poza powy ej wymienionymi miœniami w budowie dna miednicy bior r wnie udzia miœsieæ opuszkowo-g bczasty i kulszowo-jamisty, kt re zalicza siœ do miœni wki czœci p ciowych zewnœtrznych. Wykazuj one r nice w zale noci od p ci spowodowane rozwojem narz d w p ciowych zewnœtrznych. Obie p yty miœniowe dna miednicy dziel jamœ miednicy na czœ nadprzeponow oraz czœ podprzeponow, kt ra nie zawiera narz d w, wype niona jest tkank czn i t uszczow i po obu stronach m. dwigacza odbytu tworzy d kulszowo-odbytniczy. Przepona miednicy oraz przepona moczowo-p ciowa, a tak e powierzchnia wewnœtrzna jamy miednicy pokryte s powiœziami, kt re stanowi : 1) powiœ miednicy (sk adaj c siœ z powiœzi zas onowej, z powiœzi ciennej miednicy oraz z powiœzi trzewnej miednicy), 2) powiœzie przepony miednicy, 3) powiœzie przepony moczowo-p ciowej, 4) powiœ powierzchowna krocza, 5) powiœ podsk rna.

10 Katarzyna Rapalska*, Pawe Kroll Fizjologia dolnych dr g moczowych. Z Katedry i Zak adu Anatomii Prawid owej Akademii Medycznej w Poznaniu* Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu Rozw j technik badaæ urodynamicznych nast pi na skutek niezadowolenia urolog w z wynik w leczenia opartego na danych z wywiadu i stwierdzanych nieprawid owociach anatomicznych. Neurourologia stara siœ znale korelacjœ pomiœdzy anatomi a fizjologi, tzn. budow a czynnoci. To po czenie wiedzy o anatomii i fizjologii jest podstaw do skutecznego leczenia. (Abrams 97) PŒcherz moczowy i cewka moczowa, bœd ca drog odp ywu z niego, maj dwa podstawowe zadania: gromadzi mocz przy niskich cinieniach bez jego wyciekania z pœcherza bezprzeszkodowo, okresowo wydala ca objœto zgromadzonego moczu Te czynnoci wymagaj : prawid owej budowy anatomicznej uk adu nerwowego, pœcherza, zwieraczy, cewki moczowej, uj moczowod w prawid owej ultrastruktury histologicznej w/w sk adowych skoordynowanego dzia ania uk adu nerwowego: obwodowego i centralnego somatycznego i autonomicznego Tradycyjny podzia anatomiczny dolnych dr g moczowych wyr nia: pœcherz moczowy cewkœ moczow Dyskusja dotycz ca znaczenia aktywnoci pœcherza i cewki dla kontroli gromadzenia i wydalania moczu przypomina trochœ problem pierwszeæstwa jajka i kury. Z jednej strony aktywne zachowanie wypieracza, relaksuj cego napiœcie swoich cian w fazie gromadzenia moczu oraz obserwacje Lapidesa dotycz ce trzymania moczu przez izolowany pœcherz u pacjent w po prawie ca kowitym usuniœciu cewki moczowej, z drugiej obserwacje skutecznej mikcji u kobiet powodowanej tylko relaksacj zwieraczy, bez skurczu wypieracza. (Abrams 97) FUNKCJA: P CHERZ MOCZOWY w fazie gromadzenia moczu: czynniki sta e budowa histologiczna stopieæ zw knienia cian pœcherza czynniki zmienne - stopniowa relaksacja napiœcia cian pœcherza w miarœ gromadzenia siœ moczu oraz stabilno wypieracza w fazie wydalania moczu: zdolno do wyzwolenia skurczu i jego podtrzymania CEWKA MOCZOWA D ugo utrzymuj cym siœ b Œdem by o traktowanie cewki moczowej jako sztywnej rury zamkniœtej w fazie gromadzenia moczu. Wnikliwe obserwacje dowiod y, e przep ywu moczu przez ni w trakcie fazy wydalania nie mo na opisa prawami klasycznej hydrodynamiki.

11 Funkcjonalnie stanowi one jednostkœ czynnociow w kt rej wyr nia siœ: wypieracz moczu czœ pœcherza znajduj c siœ powy ej tr jk ta pœcherza, w kt rej na podstawie r nic w regionalnym unerwieniu adrenergicznym rozr nia siœ: sklepienie i podstawœ ( Elbadawi 66 ) podzia ten zosta potwierdzony badaniami fizjologicznymi i farmakologicznymi mechanizm zwieraczowy w sk ad kt rego wchodz : szyja pœcherza moczowego stanowi ca po czenie moczowodowopœcherzowo-cewkowe, zwieracz cewki moczowej: zwieracz wewnœtrzny g adkokom rkowy zwieracz zewnœtrzny pr kowany miœnie dna miednicy PROCES GROMADZENIA MOCZU: NiezbŒdne czynniki w procesie gromadzenia moczu to: prawid owa podatno cian pœcherza - stopniowy spadek napiœcia cian stabilno - brak czynnoci skurczowej wypieracza prawid owe dzia anie po czeæ pœcherzowo-moczowodowych prawid owe dzia anie zwieraczy ( cewki moczowej i szyi pœcherza ) odpowiednie czucie wype nienia pœcherza PROCES MIKCJI: wymaga skoordynowanego: wyzwolenie skurczu wypieracza o wystarczaj cej sile podtrzymania tego skurczu rozwarcia szyi pœcherza, zwieraczy cewki moczowej po czonych z relaksacj miœni dna miednicy dro nej cewki moczowej ( Elbadawi 96 ) UNERWIENIE: Czuciowe: proprioceptywne: receptory rozci gania i kurczenia w miœni wce eksteroceptywne: receptory b lu i temperatury w luz wce Ruchowe - autonomiczne: wsp czulne przywsp czulne CZUCIE: RECEPTORY: proprioceptywne: receptory rozci gania i kurczenia w miœni wce eksteroceptywne: receptory b lu i temperatury w luz wce W kna czuciowe biegn ce w grzbietowych korzeniach odcinka krzy owego zawieraj liczne neurotransmitery: VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy), SP (substancja P), ENK (enkefalina), CCK (cholecystokinina), NO. Neuropeptydy te dzia aj przez receptory NK-1 i NK-2. St d nie budzi zdziwienia nik y efekt lek w antycholinergicznych w zaburzeniach czuciowych. Capsaicyna, neurotoksyna dzia aj ca na SP i inne neuropeptydy ma dobrze udokumentowane dzia anie w obni aniu czucia pœcherzowego i par o charakterze czuciowym.

12 DROGI CZUCIOWE: Biegn w odga Œzieniach splotu miednicznego dochodz do dr g rdzeniowych drog nerw w podbrzusznych i miednicznych lub bezporednio korzeniami grzbietowymi: ze cian pœcherza i tylnego odcinka cewki moczowej: nerwy miedniczne, nastœpnie korzenie tylne do odcinka S rdzenia kolumny przednie i tylne rdzenia krœgowego z tr jk ta pœcherza: nerwy podbrzuszne, przedkrzy owe, przez pieæ wsp czulny do odcinka L rdzenia kolumny przednie i boczne rdzenia krœgowego szlak rdzeniowo-wzg rzowy do tworu siatkowatego pnia m zgu gdzie nastœpuje zamkniœcie uku odruchowego mikcji przez podwzg rze, r dm zgowie i most po czenia z korowymi orodkami mikcji: p aty czo owe i czœ zakrœtu obrœczy Fall i wsp. udowodnili w badaniach eksperymentalnych, e hamowanie aktywnoci skurczowej wypieracza odbywa siœ poprzez dwie drogi aferentne; przy niskich cinieniach wewn trzpœcherzowych drog nerw w podbrzusznych, przy wysokich cinieniach drog nerw w miednicznych. DROGI RUCHOWE: centra j dra w rdzeniu krœgowym drogi obwodowe ze stacjami porednimi zwojami kontroluj ce orodki korowe z drogami korowo-rdzeniowymi UK AD PRZYWSP CZULNY: zasadnicze unerwienie ruchowe wypieracza przez nerwy przywsp czulne kom rki macierzyste J DRA PRZYWSP CZULNEGO w kolumnach bocznych istoty szarej rdzenia w odcinku S2 S4, w kna przedzwojowe w korzenie przednie odcinka S2 S4, nastœpnie nerwy miedniczne synapsy z kom rkami zwojowymi w zwojach splotu miednicznego, czœciowo znajduj cego siœ w mi szu wypieracza i otoczeniu po czenia pœcherzowo-cewkowego w kna pozazwojowe splotu dochodz bezporednio do w kien miœniowych wypieracza uwalniaj one acetylocholinœ dzia aj c na receptory M2 i M3 miœni wki g adkiej pœcherza i zwieraczy ten rodzaj mediacji jest g wnie odpowiedzialny za skurcz wypieracza, st d atropina i atropino-podobne substancje zmniejszaj kurczliwo wypieracza o ka dej etiologii. (Wein91) UK AD WSP CZULNY: kom rki macierzyste J DRA WSP CZULNEGO w kolumnach bocznych istoty szarej Th 10 L2 odcinka rdzenia lœdwiowego w kna przedzwojowe w ga Œziach cz cych bia ych do pierwszych zwoj w lœdwiowych ( tworz cych zw j podbrzuszny g rny ) w kna pozazwojowe tworz nerwy podbrzuszne dochodz do pœcherza, gdzie unerwiaj ruchowo okolicœ tr jk ta, szyi pœcherza i czœci bli szej cewki moczowej w kna pozazwojowe dochodz tak e do splotu miednicznego, kt ry stanowi swoiste centrum kontroli czynnoci narz d w miednicy mniejszej

13 ZWIERACZ ZEWN TRZNY - unerwienie: kom rki macierzyste J DRO ONUFROWICZA w rogach tylnych odcinka S rdzenia drogi obwodowe bez porednich kom rek zwojowych nerwy sromowe Stymulacja uk adu przywsp czulnego powoduje skurcz wypieracza, jego uszkodzenie doprowadza do hypo- lub arefleksji wypieracza. Wykazano jednak e i hiperstymulacja uk adu wsp czulnego mo e powodowa skurcze wypieracza i stopniowe obni enie podatnoci cian pœcherza. Uwa a siœ, e stymulacja wsp czulna hamuje czynno skurczow wypieracza i tonicznie zwiœksza stopieæ przeszkody podpœcherzowej. Tak e uk ad wsp czulny przez motoneurony nerwu sromowego, odpowiedzialny jest za skurcz zwieracza zewnœtrznego cewki moczowej. St d uszkodzenie g rnego motoneuronu (j dro Onufrowicza) powodowa mo e dyssynergie wypieraczowo-zwieraczow, uszkodzenie nerwu sromowego - niedoczynno zwieracza. (Nickel 96) RECEPTORY: w kna pozazwojowe uk adu przywsp czulnego dochodz bezporednio do w kien miœniowych wypieracza, uwalniaj one: acetylocholinœ dzia aj c na receptory M 2 i M 3 miœni wki g adkiej pœcherza i zwieraczy M 3 odpowiedzialne s za skurcz miœni wki wypieracza, M 2 dzia aj moduluj co na -adrenergiczn jego relaksacjœ (Shishido96) w kna przedzwojowe uwalniaj w splocie miednicznym acetylocholinœ dzia aj c na receptory M 1 akson w kom rek pozazwojowych moduluj c zwrotny wychwyt acetylocholiny przez kom rki pozazwojowe NANC: Ostatnio zwraca siœ uwagœ na wp yw nieadrenergicznych i niecholinergicznych transmiter w na czynno uk adu moczowego. Uwa a siœ, e w kna uk adu przywsp czulnego mog uwalnia tak e neurotransmitery nieadrenergiczne-niecholinergiczne (NANC) ATP, kt ra bierze udzia w skurczu wypieracza przez dzia anie na purynergiczne receptory P2, innymi neuroprzekanikami maj cymi mie wp yw na kurczliwo wypieracza s : VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy), NPY (neuropeptyd Y), ich wp yw ma polega tak e na uwalnianiu klasycznych neurotransmiter w: acetylocholiny i norepinefryny Zar wno we w knach nerwowych ciany pœcherza, jak i cewki moczowej stwierdzono obecno w kien nerwowych zawieraj cych bombezynœ i podobne do niej neropeptydy GRP (peptyd uwalniaj cy gastrynœ), neuromedynœ B i C. Dzia aj c na specyficzne receptory wywieraj silne dzia anie skurczowe. (Radziszewski96) Kwas glutaminowy jest neurotransmiterem spotykanym w wielu miejscach centralnego i obwodowego uk adu nerwowego. Oddzia uje on na receptory NMDA i AMPA. Wykazano jego wp yw na rozwijanie siœ dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej u pacjent w z neurogennymi dysfunkcjami pœcherza. (Satoh96) GABA (kwas -aminobutyrowy) jest neurotransmiterem nie przechodz cym przez barierœ krew-m zg. Za pomoc specyficznych receptor w oddzia ywuje on hamuj co na czynno pœcherza zar wno na poziomie orodkowym, jak i obwodowym. Wykazano hamowanie czynnoci skurczowej wypieracza zar wno przy jego podawaniu do centralnego uk adu nerwowego, jak i do ylnie. (Taniyama86, Chen93) zar wno w cianie pœcherza, jego szyi jak i cewki moczowej wykazano obecno receptor w serotoninowych (5-HT)

14 receptory 5-HT4 obecne w cianach pœcherza maj dzia anie: wp ywaj na aktywno skurczow wypieracza (Waikar94) moduluj c przewodnictwo cholinergiczne i purynergiczne (Hedge96) receptory 5-HT3 centralnego uk adu nerwowego hamuj mikcjœ (Espey95) Przekaniki NANC maj tak e wp yw moduluj cy na przewodnictwo w zwojach, substancjami hamuj cymi to przewodnictwo s enkefaliny i endoteliny, przeciwne dzia anie posiadaj VIP i substancja P Niepowodzenia w terapii lekami antymuskarynowymi t umaczy siœ brakiem ich dzia ania na receptory uk adu NANC. Wiele kontrowersji budzi czynno cewki moczowej, wiadomo, e: aktywacja uk adu wsp czulnego prowadzi przez uwolnienie norepinefryny do aktywacji: receptor w alfa1 do skurczu jej miœni wki g adkiej cewki moczowej i dna pœcherza receptor w alfa2 do relaksacji miœni wki kopu y pœcherza aktywacja receptor w muskarynowych uk adu przywsp czulnego hamuje uwalnianie norepinefryny w kna cholinergiczne maj wp yw moduluj cy na presynaptyczne uwalnianie norepinefryny uwa a siœ, e bli szy odcinek cewki moczowej jest pod dominuj cym wp ywem uk adu przywsp czulnego, rodkowy i dalszy wsp czulnego (Deplanne98) uwa a siœ, e relaksacja miœni wki g adkiej cewki moczowej zale na mo e by od udzia u niecholinergicznych receptor w uk adu przywsp czulnego takich jak receptory NO (tlenek azotu) (Chai 96, Robinson96) ROZMIESZCZENIE RECEPTOR W: CIANY P CHERZA MOCZOWEGO: Przewaga receptor w muskarynowych uk adu przywsp czulnego ich pobudzenie powoduje skurcz miœni wki wypieracza Receptory beta adrenergiczne ich pobudzenie powoduje rozkurcz miœni wki SZYJA P CHERZA: Receptory alfa adrenergiczne ich pobudzenie powoduje skurcz miœni wki g adkiej Niewielka ilo receptor w muskarynowych Niewielka ilo receptor w beta - adrenergicznych CEWKA MOCZOWA: Receptory alfa adrenergiczne ich pobudzenie powoduje skurcz miœni wki g adkiej, szczeg lnie liczne u mœ czyzn Niewielka ilo receptor w beta - adrenergicznych Przewaga receptor w beta adrenergicznych w trzonie pœcherza umo liwia relaksacjœ jego cian w fazie gromadzenia moczu. Pobudzenie receptor w muskarynowych uk adu przywsp czulnego powoduje skurcz wypieracza w trakcie mikcji. Przewaga alfa receptor w w szyi i cewce moczowej umo liwia utrzymanie moczu w pœcherzu. Unerwienie dolnych dr g moczowych i rozmieszczenie receptor w mo e zmienia siœ pod wp ywem r nych czynnik w. Obserwowano wzmaganie siœ unerwienia adrenergicznego w odpowiedzi na przeszkodœ podpœcherzow, odnerwienie pœcherza, uszkodzenie rdzenia krœgowego. T umaczy to skuteczno terapii alfa-blokerami u pacjent w z przewlek przeszkod podpœcherzow, a brak tak wyranych efekt w alfa-blokady u osobnik w zdrowych. (Chai96)

15 CENTRA PONADRDZENIOWE: Zar wno drogi aferentne, jak i eferentne znajduj siœ pod kontrol wy szych orodk w centralnego uk adu nerwowego. Kora p at w czo owych jest szczeg lnie odpowiedzialna za hamowanie czynnoci skurczowej wypieracza. Uszkodzenia tej okolicy prowadz do hiperrefleksji bez dyssynergii. Nie stwierdzono istnienia jednego oddzielnego orodka mikcji w mocie. Centa neuronalne w tej okolicy odgrywaj istotn rolœ w inicjowaniu i koordynacji mikcji. Reaguj one na impulsy z wype nianego moczem pœcherza. Tak e badania emisji pozytronowej m zgu w trakcie mikcji wykaza y wzmo on aktywno metaboliczn orodk w zlokalizowanych w mocie. Wykazano tak e, e locus ceruleus (miejsce sinawe), dna komory czwartej w mocie odgrywaj istotn rolœ w akcie mikcji. Ostatnio szczeg lne zainteresowanie zwraca funkcja locus ceruleus w patogenezie moczenia nocnego. (Chai 96) ODRUCH MIKCJI: W trakcie wype niania pœcherza, od pewnego momentu mechanoreceptory zlokalizowane w jego cianach uruchamiaj odruch mikcji. Ten odruch polega na skurczu wypieracza ze wsp istniej cym spadkiem oporu podpœcherzowego. Bodce ze cian pœcherza przekazywane s po prze czeniu na synapsach nerwu miednicznego do neuron w rdzenia krœgowego, z stamt d do kom rek zlokalizowanych w mocie. Zwrotna impulsacja z mostu powoduje skurcz wypieracza i relaksacjœ zwieraczy. RozpoczŒty skurcz wypieracza wzmacnia zwrotnie stymulacjœ czuciow i umo liwia podtrzymanie skurczu. Aferentacja ze cian pœcherza nie jest niezbœdna do wywo ania odruchu mikcji. W eksperymentalnych badaniach wykazano skurcze pœcherza po stymulacji orodk w w mocie. Jednak bez stymulacji czuciowej si a skurczu wypieracza ulega os abieniu i wydaje siœ, e prawid owa czynno skurczowa wypieracza wymaga ci g ej stymulacji orodk w w mocie. Tak e aferentacja z cewki moczowej ma wp yw na odruch mikcji. Przep yw moczu przez cewkœ jest czynnikiem podtrzymuj cym skurcz wypieracza. St d w wysi kowym nietrzymaniu moczu wyciek moczu przez cewkœ moczow mo e wt rnie generowa niestabilne skurcze wypieracza i prowadzi do powstania postaci mieszanej. (Chai 96) ODRUCH GROMADZENIA MOCZU: Budowa ciany pœcherza i jej cechy elastyczne (g wnie w kna tkanki cznej), oraz elektromechaniczne (w kna miœniowe), maj wp yw na podatno cian pœcherza. Jednak tak e orodki rdzeniowe maj znacz cy wp yw na podatno, czego dowodem s efekty dordzeniowego podawania lek w. Kontynencja zale y g wnie od hamowania aktywacji przywsp czulnej i aktywnoci uk adu wsp czulnego. (Chai 96) Pimiennictwo: 1. Abrams P: Anatomy and physiology in Abrams P. Urodynamics London, Springer Verl Chai T.C., Steers W.D.: Neurophysiology of micturition and continence. Urol.Clin.N.Am. 1996; Vol. 23, Nr. 2: Elbadawi A.: Functional anatomy of the organs of micturition. Urol.Clin.N.Am. 1996; Vol. 23, Nr. 2: Fall M., Lindström S.: Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical principles. Int. Urogyn. J. 1994; 5:

16 5. Kondo S., Morita T., Yohtalou T.: Muscarinic cholinergic receptor subtypes in human detrusor muscle studied by labeled and nonlabeled pirenzepine, AFDX-116 and 4DAMP. Urol Int. 1995; 54: Nickell K., Boone T.B.: Peripheral neuropathy and peripheral nerve injury. Urol.Clin.N.Am. 1996; Vol. 23, Nr. 3: Wein A.J.: Practical uropharmacology. Urol.Clin.N.Am. 1991; Vol. 18, Nr. 2: Yat-Ching T., Ying-Cho H., Juei-Tang C.: Evidence of nonadrenergic, noncholinergic contraction in rat urinary bladder by 1,1-Dimethylphenylpiperazinium stimulation in vivo. Eur Urol. 1996; 29: Micha Martyæski Wprowadzenie do badaæ urodynamicznych Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu Do niedawna zakres badaæ oceniaj cych czynno pœcherza moczowego ogranicza siœ do obserwacji strumienia moczu oraz cystouretrografii mikcyjnej (6). Jakkolwiek ju Galen w II wieku n. e. poda zarys anatomii pœcherza, to dopiero w 1876 r. Dubois prowadzi badania czynnociowe pœcherza moczowego, jako zbiornika moczu (7, 14). Pr by szczeg owego wyjanienia czynnoci dolnych dr g moczowych doprowadzi y do znacznego poszerzenia badaæ nad ich budow anatomiczn. Zaproponowana koncepcja istnienia zwieracza zewnœtrznego i wewnœtrznego by a uznana za wielkie osi gniœcie (12). Prace Lapidesa i Woodburne (10) wykaza y, e w cis ym tego s owa znaczeniu nie wystœpuje zwieracz wewnœtrzny, lecz jest on przed u eniem szyi pœcherza, w kt rej przebiegaj w kna miœnia wypieracza. Badania te znalaz y pe ne potwierdzenie histologiczne w nastœpnych latach (12). R wnolegle powstawa a aparatura umo liwiaj ca ocenœ sposobu opr niania pœcherza. W 1927 r. Rose opublikowa zastosowanie kliniczne cystometrii, a Lewis skonstruowa cystometr (14). Kolejnym etapem rozwoju urodynamiki by o rejestrowanie zapisu EMG miœni z okolic cewki moczowej oraz wynalezienie i techniczne zrealizowanie flowmetru przez Drakea (3). Jednak w aciwym tw rc wsp czesnej urodynamiki jest urolog szwedzki Bodo v. Garrelts, kt ry po czy wyniki manometrycznych pomiar w cinienia r dpœcherzowego z szybkoci przep ywu moczu (12, 5). Podstawow czynnoci dolnych dr g moczowych jest efektywne gromadzenie, a nastœpnie kontrolowane wydalanie moczu (2, 12). Pod wzglœdem czynnociowym dolne drogi moczowe dziel siœ na czœ g rn i doln. Granic tego podzia u jest fa d miœdzymoczowodowy. CzŒ g rn stanowi pœcherz moczowy, kt rego elastyczna ciana jest zbudowana z trzech przeplataj cych siœ warstw miœni wki g adkiej. Ta czœ dolnych dr g moczowych jest przystosowana funkcjonalnie do gromadzenia, a nastœpnie wydalania moczu. CzŒ dolna, to struktury anatomiczne, kt re tworz czynnociow cewkœ moczow : miœnie g adkie szyi pœcherza i cewki tylnej oraz miœnie pr kowane zwieracza zewnœtrznego i dna miednicy, odgrywaj ce zasadnicz rolœ w utrzymaniu i wydalaniu moczu (1, 6, 8). Wszystkie te struktury anatomiczne s czynnociowo powi zane dziœki mieszanemu unerwieniu autonomicznemu i somatycznemu koordynowanemu przez centralny uk ad nerwowy (9). Tworz one razem z o ony mechanizm odpowiedzialny zar wno za trzymanie moczu, jak i jego wydalanie zale ne od woli.

17 Zaburzenia oddawania moczu u dzieci mog by nastœpstwem zar wno zmian anatomicznych w dolnych drogach moczowych spowodowanych wadami wrodzonymi ( zastawka cewki tylnej, zwœ enie ujcia zewnœtrznego cewki moczowej), jak i przewlek ym procesem zapalnym, a tak e uszkodzeniem mechanizm w nerwowych lub psychicznych kontroli mikcji. Do w aciwej oceny czynnoci dr g moczowych zaliczy nale y nastœpuj ce elementy diagnostyczne: 1. Wywiad (karta mikcyjna) 2. Badania kliniczne i laboratoryjne 3. Badania radiologiczne 4. Badania urodynamiczne Badania endoskopowe. Ad. 1 Zbieraj c wywiad nale y uzyska odpowiedzi na nastœpuj ce pytania: CzŒsto oddawania moczu w ci gu dnia (oraz ilo oddawanego moczu w poszczeg lnych porcjach) Czy pacjent budzi siœ w nocy do oddania moczu (nocturia) Moczenie nocne ( nocturnal enuresis) Konieczno natychmiastowego oddania moczu po uczuciu parcia (urgency) Popuszczanie moczu w czasie nagl cego parcia (urge incontinence) Popuszczanie moczu w sytuacjach stresowych (stress urinary incontinence) Nietrzymanie moczu bez uczucia parcia Nietrzymanie moczu w pozycji stoj cej (gravitational incontinence) Charakter strumienia oddawanego moczu: silny, s aby zmienny Czy strumieæ moczu podczas mikcji jest ci g y, czy przerywany D u sze oczekiwanie na uzyskanie mikcji (hesistnacy) Kroplowe oddawanie moczu po zakoæczeniu mikcji (post voiding dribbling) Mo liwo zatrzymania moczu w trakcie mikcji Uczucie nieca kowitego opr nienia pœcherza po mikcji Dyskomfort w czasie mikcji (dysuria) Przebyte zaka enia uk adu moczowego Incydenty zatrzymania moczu (jak leczone) Zaparcia Przebyte i aktualne schorzenia (w tym wady wrodzone) Przebyte zabiegi operacyjne Przyjmowane leki w spos b ci g y Uczulenia na leki. Ad. 2 Badanie kliniczne i badania laboratoryjne: Dok adne badanie przedmiotowe ze szczeg lnym uwzglœdnieniem zewnœtrznych narz d w moczowo p ciowych i elementami badania neurologicznego oraz badaniem per rectum. Badania laboratoryjne, takie jak: oznaczenie poziomu podstawowych jon w, mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz badanie og lne i posiew moczu (15). Ad. 3 Badania radiologiczne:

18 Ich celem jest wykluczenie wad wrodzonych w obrœbie dolnych dr g moczowych oraz krœgos upa. Zaliczamy do nich: UltrasonografiŒ jamy brzusznej ze szczeg lnym uwzglœdnieniem uk adu moczowego oraz ocen zalegania po mikcji CystouretrografiŒ mikcyjn Rtg krœgos upa lœdwiowo krzy owego przy podejrzeniu istnienia wady tego odcinka W uzasadnionych przypadkach tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny rdzenia krœgowego. Ad. 4 Badania urodynamiczne: S one ostatnim elementem postœpowania diagnostycznego w zaburzeniach mikcji i powinny by wykonywane dopiero po dok adnej ocenie klinicznej i radiologicznej chorego z wykluczeniem wad rozwojowych pœcherza i cewki moczowej (16). Ad. 5 Badania endoskopowe: W przypadku nieprawid owoci w badaniu urodynamicznym i badaniach radiologicznych wykonuje siœ uretroskopiœ w celu wykluczenia/potwierdzenia obecnoci zastawki cewki tylnej u ch opc w lub kalibracjœ cewki moczowej dla wykluczenia/potwierdzenia zwœ enia ujcia zewnœtrznego cewki moczowej u dziewczynek. Reasumuj c, lekarz po dok adnym przeanalizowaniu informacji uzyskanych od rodzic w, po zbadaniu dziecka i wykonaniu opisanych wy ej badaæ dodatkowych powinien wykluczy wady anatomiczne uk adu moczowego, choroby nerek, zaka enia uk adu moczowego i choroby uk adu nerwowego, gdy zaburzenia mikcji mog by jednym z objaw w tych schorzeæ. Dlatego dopiero po ich wykluczeniu, moczenie dzienne, czy inne zaburzenia mikcji mo na traktowa, jako nieprawid ow czynno dolnych dr g moczowych. Klinicznie objawia siœ to okresowym wystœpowaniem epizod w nagl cych par. Polegaj one na pojawianiu siœ bardzo silnej potrzeby oddania moczu bez uprzedzenia. Jednoczenie dochodzi do nie daj cego siœ wiadomie powstrzyma skurczu wypieracza i mimowolnego oddania moczu, Starsze dzieci wypracowuj sobie r ne sposoby powstrzymania mimowolnej mikcji w postaci: kucania, krzy owania n g, siadania na piœcie, czy uciskania krocza (13). OcenŒ czynnoci dolnych dr g moczowych opierano do niedawna g wnie na badaniu klinicznym (bezporednia obserwacja mikcji i ocena zalegania po mikcji) oraz na badaniach radiologicznych (zw aszcza na cystouretrografii mikcyjnej). Badania te dawa y jednak bardzo ograniczone informacje o czynnoci dolnych dr g moczowych. Obecnie jedynie kompleksowe badanie urodynamiczne (uroflowmetria, cystomteria wodna i mikcyjna, profilometria cewkowa, elektromiografia miœniu dna miednicy, a ostatnio videourodynamika) pozwalaj na pe n ocenœ tej czynnoci, analizœ wystœpuj cych zaburzeæ, a tym samym skuteczne ich leczenie. Przysz o badaæ urodynamicznych, to badanie prowadzone przez ca dobœ w warunkach fizjologicznego wype nienia i opr nienia pœcherza moczowego okrelane mianem ambulatoryjnego badania urodynamicznego (9). Pimiennictwo:

19 1. Abrams P., Blaivas J. G., Stuard L., Andersen S. And J. T. (Chairman): The Standarsitaion of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Produced by the International Continence Society Committee on Scand., Urol., Nephrol., Suppl., 1988, 114, 5 2. Bauer S. B.: Urodynamic evaluation and neuromuscular dysfunction : P. P. Kelalis, L. R. King, A. B. Belman (red.), Clinical Pediatric Urology., W. B. Saunders Comp., 1985, Drake W. M. Jr.: The uroflowmeter, ansid ti the study of lower urinary tract, J. Urol., 1948, 59, Dubois P.: Uber den Duch in der Harnblase, Arch. Klin. Med., 1976,17: V. Garrets B.: Analysis of micturition. A new mtehod of recording the voiding of the bladder, Acta Chir. Scand., 1956, 112: Goszczyk A., Jung A.: Badania urodynamiczne w diagnostyce uk adu moczowego, Klin. Pediatr., 1996, 4, 4:54 7. Hald T., Bradley W.E.: The urinary bladder, Neurology and Dynamics, Williams Wilkins Baltimore, 1982, 1 8. International Continence Society Committee of Standarisation: First Report, English: Brit. J. Urol.,1976, 48, 39; J. Urol., 1979, 121, 551; German: Urologe A, 1976, 15,93; French: J. Urol. Nephrol. (Paris), 1976, 6, Kondo A.: Status and tasks of todays urodynamics, Urol. Int., 1991, 47 (suppl.), Lapides J.: Structure and function of the internal vesical sphincter, J. Urol., 1958, 80: Mc Lorie G. A., Husman D. A.: Incontinence and enuresis, Ped. Clin. North Am., 1987, 34, MiŒko E.: :Rys historyczny i stan aktualny badaæ urodynamicznych, Medycyna 2000, 1992, Paruszkiewicz G.: Wskazania do badaæ urodynamicznych u dzieci, Klinika Pediatr., 1997, vol.5, 5: Rose D. K.: Cystometric bladder pressures determination: Their clinical importance, J. Urol., 1927, 17: Skobejko-Wlodarska L.: PŒcherz neurogenny u dzieci, Klinika Pediatr., 1997, vol.2, 1: Skobejko-Wlodarska L.: Ocena czynnoci pœcherza i cewki badania urodynamiczne, Klinika Pediatr., 1997, vol.2, 1:65 Piotr Becela Wskazania do badaæ urodynamicznych i ich specyfika u dzieci Z Katedry i Kliniki Chirurgii DzieciŒcej Akademii Medycznej w Poznaniu Badania urodynamiczne zdobywaj coraz wiœksze uznanie wr d lekarzy lecz cych schorzenia uk adu moczowego. Stanowi one cenne uzupe nienie badaæ obrazowych pozwalaj c na analizœ, interpretacjœ i ustalenie rodzaju dysfunkcji dolnych dr g moczowych. Nale y podkreli, e inwazyjne badania urodynamiczne powinny by wykonywane po wnikliwej ocenie klinicznej i radiologicznej chorego z wykluczeniem wad anatomicznych. Dlatego przed skierowaniem dziecka na urodynamikœ nale y wykona :

20 - badanie og lne i posiew moczu, - USG jamy brzusznej (ze szczeg lnym uwzglœdnieniem uk adu moczowego), - kalibracjœ cewki moczowej lub cystouretroskopiœ (przy podejrzeniu przeszkody podpœcherzowej). - ewentualnie cystografiœ mikcyjn lub urografiœ do yln. Wskazaniami do badania urodynamicznego u dzieci s : 1. Zaburzenia oddawania moczu o pod o u neurogennym. 2. Moczenie nocne. 3. Nietrzymanie moczu. 4. Przewlek e zaburzenia mikcji. 5. Nawracaj ce zaka enia dr g moczowych nie poddaj ce siœ leczeniu odka aj cemu. 6. Zaburzenia wymienione powy ej (pkt.2-5) ujawniaj ce siœ po zabiegach operacyjnych uk adu moczowego, okolicy krocza i miednicy ma ej. 1. NajczŒstsz przyczyn zaburzeæ wypieraczowo - zwieraczowych pochodzenia neurogennego s : - wady dysraficzne, wr d nich przepukliny oponowe, oponowo - rdzeniowe, t uszczaki lœdwiowo - krzy owe, przetoki nerwowo - sk rne. - deficyty neurologiczne obejmuj ce stany po zapaleniu m zgu, opon m zgowo - rdzeniowych, po urazach rdzenia krœgowego, w zespole zakotwiczonej nici koæcowej. Dok adna ocena rodzaju upoledzenia funkcji pœcherza i cewki moczowej jest mo liwa wy cznie po wykonaniu badania urodynamicznego. U dzieci urodzonych z przepuklin oponow lub oponowo - rdzeniow badanie to powinno by wykonane w pierwszych 6 miesi cach ycia. Pozwala ono na zakwalifikowanie chorego do jednej z dw ch grup: niskiego lub wysokiego ryzyka uszkodzenia g rnego piœtra uk adu moczowego. W przypadku braku odpowiedniego postœpowania u ponad 50% dzieci urodzonych z t wad dochodzi do zmian destrukcyjnych w uk adach zbiorczych i nerkach (1). Badania urodynamiczne pozwalaj nie tylko na ustalenie rodzaju zaburzenia, ale s przydatne w monitorowaniu leczenia stanowi c wa ny element protekcji uk adu moczowego. 2. Moczenie nocne to niewiadome oddawanie moczu w czasie snu po ukoæczeniu 5 roku ycia co najmniej 1 raz w miesi cu (4). Ocenia siœ, e w tej grupie wiekowej oko o 20 % dzieci moczy siœ w nocy. Dolegliwo ustœpuje stopniowo z wiekiem i w okresie pokwitania dotyczy 1% populacji. Badania urodynamiczne s wykonywane u dzieci, u kt rych - nie stwierdza siœ poprawy po standardowym leczeniu farmakologicznym, - z towarzysz cymi zaburzeniami mikcji, - po rozpoznaniu odchyleæ w badaniach ultrasonograficznych i radiologicznych. Do najczœstszych dysfunkcji objawiaj cych siœ moczeniem nocnym zalicza siœ niestabilno wypieracza oraz ma a pojemno cystometryczn pœcherza. Powy sze zaburzenia czynnociowe w moczeniu nocnym pierwotnym bywaj stwierdzane u 50 % dzieci. W moczeniu nocnym wt rnym wystœpuj u 80 % chorych (3). 3. Nietrzymanie moczu mo e by wywo ane: - brakiem zdolnoci wiadomego hamowania skurczu wypieracza z silnym uczuciem parcia na mocz poprzedzaj cym nietrzymanie (niestabilno wypieracza) (2). - przepe nieniem z powodu obecnoci przeszkody podpœcherzowej. PŒcherz moczowy cechuje zwiœkszona pojemno, obni one czucie r dpœcherzowe, zmniejszone napiœcie wypieracza oraz zaleganie po mikcji. - wysi kiem - rzadko spotykane u dzieci, czœsto mylone z indukowanym

21 (np. miechem,kaszlniœciem) niestabilnym skurczem wypieracza poprzedzaj cym popuszczenie moczu. - posta mieszana - nag e silne parcie + nietrzymanie wysi kowe. 4. Zaburzenia oddawania moczu. - czœste oddawanie moczu polegaj ce na kilkukrotnych mikcjach w ci gu godziny, wystœpuje zwykle w wieku szkolnym, czœciej u ch opc w. Przyczyn s przewa nie silne prze ycia emocjonalne, rzadziej niestabilno wypieracza po czona ze zmniejszon pojemnoci cystometryczn pœcherza moczowego. - oddawanie moczu nieregularnym strumieniem mo e by spowodowane dysfunkcj pœcherzowo - cewkow polegaj c na okresowo zwiœkszaj cej siœ aktywnoci grupy zwieraczy cewki moczowej w trakcie mikcji. - oddawanie moczu porcjami w kilku etapach przy znacznym wsp udziale t oczni brzusznej z nieca kowitym opr nieniem pœcherza. Czucie r dpœcherzowe jest obni one, a aktywno wypieracza zmniejszona. Utrzymywanie siœ powy szych dolegliwoci mo e prowadzi do Zespo u Leniwego PŒcherza, charakteryzuj cego siœ brakiem funkcji wypieracza, znacznym zaleganiem po mikcji i czœsto nawracaj cymi infekcjami dr g moczowych. Skrajn postaci zaburzeæ oddawania moczu jest Zesp Hinmana, w kt rym wystœpuj : - czynnociowa przeszkoda podpœcherzowa, - cechy pœcherza neurogennego (pogrubienie ciany, uchy kowato ), - odp ywy pœcherzowo moczowodowe, - nefropatia refluksowa, - zaka enia uk adu moczowego. 5. Nawracaj ce zaka enia dr g moczowych mog by powodowane: - wadami anatomicznymi uk adu moczowego, - os abieniem mo liwoci obronnych, - zaburzeniami czynnociowymi (nietrzymanie moczu, zaburzenia mikcji z tendencj do zalegania moczu) u oko o 60 % chorych. Nale y pamiœta, e wymienione dysfunkcje mog by konsekwencj przewlek ych infekcji dr g moczowych (5). 6. Wymienione powy ej (pkt 2-5) zaburzenia gromadzenia i oddawania moczu utrzymuj ce siœ po leczeniu chirurgicznym uk adu moczowego, okolicy krocza lub miednicy ma ej s wskazaniem do poszerzenia diagnostyki o badania urodynamiczne. Szczeg lnie po operacjach: przeciwodp ywowych, meatotomii, zastawki cewki tylnej, spodziectwa, korekcji wad zaroniœtego odbytu i odbytnicy i po radykalnej operacji z powodu Choroby Hirschsprunga. Wykonanie badania przed zabiegiem operacyjnym i okrelenie rodzaju dysfunkcji, pozwala na zastosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego wspomagaj cego leczenie chirurgiczne. Kontrolne badanie po operacji umo liwia ocenœ wp ywu leczenia chirurgicznego na stan funkcjonalny dolnych dr g moczowych. Rodzaje badaæ urodynamicznych: 1. Pomiar przep ywu cewkowego (uroflowmetria)

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Bogusław K. Gołąb. A natom ia CZYNNOŚCIOWA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO PZWL

Bogusław K. Gołąb. A natom ia CZYNNOŚCIOWA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO PZWL Bogusław K. Gołąb A natom ia CZYNNOŚCIOWA OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO PZWL A natomia CZYNNOŚCIOWA OŚRODKOW EGO UKŁADU NERWOWEGO prof. zw. dr hab. med. Bogusław K. Gołąb współautor prof. u m, dr hab. med.

Bardziej szczegółowo

Materiał dotyczący postępowania w moczeniu nocnym u dzieci.

Materiał dotyczący postępowania w moczeniu nocnym u dzieci. Materiał dotyczący postępowania w moczeniu nocnym u dzieci. Moczenie nocne - poważny problem w świecie dziecka. Moczenie nocne jest to bezwiedne oddawanie moczu w nocy, zdarzające się u dziecka, które

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

(13) B1 PL 161821 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 161821

(13) B1 PL 161821 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 161821 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 161821 (13) B1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (21) Numer zgłoszenia: 283615 (22) Data zgłoszenia: 02.02.1990 (51) IntCl5: G05D 7/00 (54)Regulator

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Badanie silnika asynchronicznego jednofazowego

Badanie silnika asynchronicznego jednofazowego Badanie silnika asynchronicznego jednofazowego Cel ćwiczenia Celem ćwiczenia jest poznanie budowy i zasady funkcjonowania silnika jednofazowego. W ramach ćwiczenia badane są zmiany wartości prądu rozruchowego

Bardziej szczegółowo

PL 211524 B1. FAKRO PP SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, Nowy Sącz, PL 29.10.2007 BUP 22/07 31.05.2012 WUP 05/12. WACŁAW MAJOCH, Nowy Sącz, PL

PL 211524 B1. FAKRO PP SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, Nowy Sącz, PL 29.10.2007 BUP 22/07 31.05.2012 WUP 05/12. WACŁAW MAJOCH, Nowy Sącz, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 211524 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 379508 (51) Int.Cl. E06B 7/14 (2006.01) E04D 13/03 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22)

Bardziej szczegółowo

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) REN URETER RVU dr Informacja dla pacjentów i rodziców dzieci operowanych z powodu chorób nerek i moczowodów (w trybie planowym lub pilnym) Krwotok lub krwawienie Zakażenie rany pooperacyjnej Uszkodzenie

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

(12) OPIS PATENTOWY (12) PL (11) 189831

(12) OPIS PATENTOWY (12) PL (11) 189831 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (12) PL (11) 189831 (21) Numer zgłoszenia: 340955 (13) B1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia: 15.12.1998 (86) Data i numer zgłoszenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

WIADOMOŚĆ DATA: 11.07.2014 LICZBA STRON: 6

WIADOMOŚĆ DATA: 11.07.2014 LICZBA STRON: 6 WIADOMOŚĆ DO: OD: Wykonawców Zamawiającego DATA: 11.07.2014 LICZBA STRON: 6 DOTYCZY: postępowania o zamówienie publiczne na dostawę systemów do chirurgicznej korekcji wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet,

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

PL 205289 B1 20.09.2004 BUP 19/04. Sosna Edward,Bielsko-Biała,PL 31.03.2010 WUP 03/10 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289

PL 205289 B1 20.09.2004 BUP 19/04. Sosna Edward,Bielsko-Biała,PL 31.03.2010 WUP 03/10 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 359196 (51) Int.Cl. B62D 63/06 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia: 17.03.2003

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu. Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Rodzaj środka technicznego. Stan techniczny obiektu. Opis działania, przeznaczenie środka technicznego. Podstawa metodologiczna wyceny.

Rodzaj środka technicznego. Stan techniczny obiektu. Opis działania, przeznaczenie środka technicznego. Podstawa metodologiczna wyceny. UWAGA: DEKRA - Centrala 02-284 Warszawa, al. Krakowska 2A tel. (022) 577 36 13, faks (022) 577 36 36 Rzeczoznawca: Grzegorz Charko Ze względu na przeznaczenie dokumentu usunięto w nim wszelkie informacje

Bardziej szczegółowo

PL 216323 B1. ZENTIS POLSKA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, Żelków Kolonia, PL 10.10.2011 BUP 21/11

PL 216323 B1. ZENTIS POLSKA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ, Żelków Kolonia, PL 10.10.2011 BUP 21/11 PL 216323 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 216323 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 390842 (51) Int.Cl. B65B 69/00 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia:

Bardziej szczegółowo

Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek

Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek Data publikacji : 10.01.2011 Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

RUCH KONTROLI WYBORÓW. Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu 6 września 2015 r.

RUCH KONTROLI WYBORÓW. Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu 6 września 2015 r. RUCH KONTROLI WYBORÓW Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu września r. Plik zawiera - dwie tabele pomocnicze do zliczania wyników cząstkowych

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO

LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO 2 1. Cel ćwiczenia : Dokonać pomiaru zuŝycia tulei cylindrowej (cylindra) W wyniku opanowania treści ćwiczenia student

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB

SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB SERIA E93 CONIC FRINCTION CONIC 2 SERIA 93 SERIA 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB Podziałka Powierzchnia 30 mm Flush Grid Prześwit 47% Grubość Minimalny promień skrętu taśmy Układ napędowy Szerokość taśmy

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Nawiewniki wyporowe do wentylacji kuchni

Nawiewniki wyporowe do wentylacji kuchni Nawiewniki wyporowe do wentylacji kuchni 15 Nawiewniki JHP OPIS Nawiewniki JHP przeznaczone są do wyporowej dystrybucji powietrza. Przystosowane zostały do wentylacji pomieszczeń kuchennych, gdzie występują

Bardziej szczegółowo

Wojewódzki Konkurs Przedmiotowy z Matematyki dla uczniów gimnazjów województwa śląskiego w roku szkolnym 2012/2013

Wojewódzki Konkurs Przedmiotowy z Matematyki dla uczniów gimnazjów województwa śląskiego w roku szkolnym 2012/2013 Wojewódzki Konkurs Przedmiotowy z Matematyki dla uczniów gimnazjów województwa śląskiego w roku szkolnym 2012/2013 KOD UCZNIA Etap: Data: Czas pracy: wojewódzki 4 marca 2013 r. 120 minut Informacje dla

Bardziej szczegółowo

Instrukcja konserwacji okuì

Instrukcja konserwacji okuì Instrukcja konserwacji okuì FAVORIT Si-line - System bezpieczeństwa drewno Wszystkie zaczepy i mimo rodowe bolce zamykaj ce nale y smarowaì lub oliwiì! Stosujcie Paœstwo wy cznie smar lub olej bez zawarto

Bardziej szczegółowo

Grupa bezpieczeństwa kotła KSG / KSG mini

Grupa bezpieczeństwa kotła KSG / KSG mini Grupa bezpieczeństwa kotła KSG / KSG mini Instrukcja obsługi i montażu 77 938: Grupa bezpieczeństwa kotła KSG 77 623: Grupa bezpieczeństwa kotła KSG mini AFRISO sp. z o.o. Szałsza, ul. Kościelna 7, 42-677

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH

PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH ZMIANY NR 2/2010 do CZĘŚCI VIII INSTALACJE ELEKTRYCZNE I SYSTEMY STEROWANIA 2007 GDAŃSK Zmiany Nr 2/2010 do Części VIII Instalacje elektryczne i systemy

Bardziej szczegółowo

PL 215061 B1. SZWAJCA TADEUSZ STOSOWANIE MASZYN, Katowice, PL 09.05.2011 BUP 10/11. TADEUSZ SZWAJCA, Katowice, PL 31.10.

PL 215061 B1. SZWAJCA TADEUSZ STOSOWANIE MASZYN, Katowice, PL 09.05.2011 BUP 10/11. TADEUSZ SZWAJCA, Katowice, PL 31.10. PL 215061 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 215061 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 389444 (51) Int.Cl. F03C 2/30 (2006.01) F04C 2/30 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej

Bardziej szczegółowo

SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko

SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu

Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu J AKUB L I S O W S K I W O J C I E C H H A G N E R Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu Bóle kręgosłupa

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień

Bardziej szczegółowo

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych -...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

OPIS OCHRONNY PL 61792

OPIS OCHRONNY PL 61792 RZECZPOSPOLITA POLSKA EGZEMPLARZ ARCHIWALNY OPIS OCHRONNY PL 61792 WZORU UŻYTKOWEGO 13) Y1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej f2n Numer zgłoszenia: 112484 @ Data zgłoszenia: 27.08.2001 0 Intel7:

Bardziej szczegółowo

(13) B1 PL 172025 B1. (21) Numer zgłoszenia 298568 F24H 1/36. Vetter Richard, Peine-Dungelbeck, DE. Richard Vetter, Peine-Dungelbeck, DE

(13) B1 PL 172025 B1. (21) Numer zgłoszenia 298568 F24H 1/36. Vetter Richard, Peine-Dungelbeck, DE. Richard Vetter, Peine-Dungelbeck, DE RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 172025 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia 298568 Urząd Patentowy (22) Data zgłoszenia 15.04.1993 Rzeczypospolitej Polskiej (5 1) Int.Cl.6 F24H 1/36 (54)

Bardziej szczegółowo

Etiologia i częstość występowania monosymptomatycznego i niemonosymptomatycznego moczenia nocnego w populacji dzieci polskich

Etiologia i częstość występowania monosymptomatycznego i niemonosymptomatycznego moczenia nocnego w populacji dzieci polskich Etiologia i częstość występowania monosymptomatycznego i niemonosymptomatycznego moczenia nocnego w populacji dzieci polskich dr n. med. Agata Korzeniecka - Kozerska Założenia TRUDNOŚCI Z USTALENIEM CZY

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

Układ wydalniczy i skóra

Układ wydalniczy i skóra Układ wydalniczy i skóra 1. Zaznacz definicję wydalania. A. Usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. B. Pobieranie przez organizm substancji niezbędnych do podtrzymywania funkcji Ŝyciowych

Bardziej szczegółowo

www.unimetal.pl NIP: 7671447269

www.unimetal.pl NIP: 7671447269 EGZ. NR 1 UNIMETAL Sp. z o.o. tel. +8 67 26 0 80 ul. Kujańska 10 tel. +8 67 26 22 71 77 00 Złotów fax +8 67 26 26 7 www.unimetal.pl NIP: 76717269 I N W E N T A R Y Z A C J A B U D O W L A N A W R A Z Z

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med. Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,

Bardziej szczegółowo

http://d-nb.info/105861472x

http://d-nb.info/105861472x Spis treści Wprowadzenie do anatomii 1 Rozwój rodowy i osobniczy człowieka 1.1 Rozwój rodowy człowieka 2 1.2 Rozwój osobniczy człowieka: zapłodnienie i wczesne etapy rozwoju 4 1.3 Rozwój osobniczy człowieka:

Bardziej szczegółowo

Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE

Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Ilekroć w dalszych przepisach jest mowa bez bliższego określenia o : 1) Szkole

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI DLA KLASY V (z elementami minikoszykówki)

SCENARIUSZ LEKCJI DLA KLASY V (z elementami minikoszykówki) SCENARIUSZ LEKCJI DLA KLASY V (z elementami minikoszykówki) Zadanie główne (temat lekcji): BAWIMY SIĘ PIŁKĄ NA WSZELKIE SPOSOBY Zadania szczegółowe: Sprawność motoryczna Uczeń: - rozwinie zwinność poprzez

Bardziej szczegółowo

Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania

Bardziej szczegółowo

Pozostałe procesy przeróbki plastycznej. Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124

Pozostałe procesy przeróbki plastycznej. Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124 Pozostałe procesy przeróbki plastycznej Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124 Tłoczenie Grupy operacji dzielimy na: dzielenie (cięcie)

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN RADY RODZICÓW

REGULAMIN RADY RODZICÓW REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ NR 7 W GDYNI Art.1 Postanowienia ogólne Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, statutu szkoły i niniejszego regulaminu.

Bardziej szczegółowo

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r. Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia... 2016 r. w sprawie określenia zasad przyznawania, wysokości i otrzymywania diet oraz zwrotu kosztów podróży przysługujących Radnym Rady Miasta Kielce Na

Bardziej szczegółowo

PREFABRYKOWANE STUDNIE OPUSZCZANE Z ŻELBETU ŚREDNICACH NOMINALNYCH DN1500, DN2000, DN2500, DN3200 wg EN 1917 i DIN V 4034-1

PREFABRYKOWANE STUDNIE OPUSZCZANE Z ŻELBETU ŚREDNICACH NOMINALNYCH DN1500, DN2000, DN2500, DN3200 wg EN 1917 i DIN V 4034-1 PREFABRYKOWANE STUDNIE OPUSZCZANE Z ŻELBETU ŚREDNICACH NOMINALNYCH DN1500, DN2000, DN2500, DN3200 wg EN 1917 i DIN V 4034-1 DO UKŁADANIA RUROCIĄGÓW TECHNIKAMI BEZWYKOPOWYMI 1. Rodzaje konstrukcji 1.1.

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie

OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie Zarząd Wawel Spółki Akcyjnej z siedzibą w Krakowie, przy ul. Władysława Warneńczyka 14, wpisanej do Rejestru

Bardziej szczegółowo

Dlaczego warto inwestować w promocję projektu od chwili jego narodzin

Dlaczego warto inwestować w promocję projektu od chwili jego narodzin Dlaczego warto inwestować w promocję projektu od chwili jego narodzin Aneta Prymaka, Dorota Stojda Dział Informacji i Marketingu Centrum Nauki Kopernik W promocję projektu warto zainwestować w celu: znalezienia

Bardziej szczegółowo

DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA)

DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA) DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA) ZASILACZ SIECIOWY TYPU ZL-24-08 WARSZAWA, KWIECIEŃ 2008. APLISENS S.A.,

Bardziej szczegółowo

Nietrzymanie moczu, a Prądy Selektywne.

Nietrzymanie moczu, a Prądy Selektywne. Nietrzymanie moczu, a Prądy Selektywne. Po dłuższej przerwie artykułem o nietrzymaniu moczu wracamy do zapoczątkowanego we wcześniejszych numerach Optymalnika cyklu o zastosowaniu elektroterapii w różnych

Bardziej szczegółowo

Metrologia cieplna i przepływowa

Metrologia cieplna i przepływowa Metrologia cieplna i przepływowa Systemy, Maszyny i Urządzenia Energetyczne, I rok mgr Pomiar małych ciśnień Instrukcja do ćwiczenia Katedra Systemów Energetycznych i Urządzeń Ochrony Środowiska AGH Kraków

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Urządzenie do pomiaru ciśnienia.

Urządzenie do pomiaru ciśnienia. Urządzenie do pomiaru ciśnienia. Każda pompownia musi być wyposażona w urządzenia do pomiaru ciśnienia. Najczęściej będą one montowane na rurociągach ssawnych i tłocznych pomp oraz na przewodzie wyjściowym

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 140 10992 Poz. 1144 1144 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie Êwiadczeƒ gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Na podstawie art. 31d ustawy

Bardziej szczegółowo

Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357

Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357 Uzdatniacz wody 231258, 231364, 231357 Instrukcja obsługi I Przed uruchomieniem urządzenia naleŝy koniecznie dokładnie przeczytać niniejszą instrukcję obsługi. INSTRUKCJA OBSŁUGI I INSTALACJI Aby poprawnie

Bardziej szczegółowo

Wymagania techniczno-montażowe dla lekkiego, drewnianego budownictwa szkieletowego

Wymagania techniczno-montażowe dla lekkiego, drewnianego budownictwa szkieletowego www.lech-bud.org Wymagania techniczno-montażowe dla lekkiego, drewnianego budownictwa szkieletowego 1.6. Wymagania techniczno-montażowe dla konstrukcji ścianek działowych Konstrukcja ścianki działowej

Bardziej szczegółowo

WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka

WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA Rada Europy Strasburg, Francja SKARGA na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka oraz Artykułu 45-47 Regulaminu Trybunału 1 Adres pocztowy

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201 INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu lokalu użytkowego

Umowa najmu lokalu użytkowego Umowa najmu lokalu użytkowego Informacje ogólne Umowa najmu Przez umowę najmu lokalu użytkowego wynajmujący zobowiązuje się oddać najemcy lokal o takim przeznaczeniu do używania przez czas oznaczony lub

Bardziej szczegółowo

Rozbudowa domu przedpogrzebowego na cmentarzu komunalnym w Bierutowie. Specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlanych - Okna i drzwi

Rozbudowa domu przedpogrzebowego na cmentarzu komunalnym w Bierutowie. Specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlanych - Okna i drzwi SPECYFIKACJA TECHNICZNA WYKONANIA I ODBIORU ROBÓT BUDOWLANYCH * * * OKNA I DRZWI 1 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1.1. Przedmiot ST Przedmiotem niniejszej części specyfikacji technicznej (ST) są wymagania dotyczące

Bardziej szczegółowo