WYKŁAD UKŁAD MOCZOWY I WYDALNICZY

Transkrypt

1 WYKŁAD UKŁAD MOCZOWY I WYDALNICZY Jednym z powikłań u osób po URK są zaburzenia w funkcjonowaniu układu moczowego i wydalniczego - odruchowe nietrzymanie moczu /stolca, uniemożliwiające, względnie utrudniające świadome powstrzymanie lub zapoczątkowanie oddawania: moczu (mikcji) stolca (obstrukcja) I. Jak to wygiąda Układ moczowy składa się pięciu większych elementów: Nerki-Dwie nerki stanowią filtr usuwające nadmiar wody i produktów przemiany materii z krwi i wydalają ją w postaci moczu. Mocz jest produkowany cały czas. Moczowody-Od każdej nerki odchodzą cienkie przewody, które łączą się z pęcherzem. Mocz płynie na dół moczowodami od nerek do pęcherza. Moczowody mają jednokierunkowe zwieracze tak, więc mocz nie może płynąć w tył do nerki od pęcherza. Pęcherz moczowy- jest rozciągliwym workiem leżącym w miednicy. Jest w stanie powiększać swą objętość, aż jesteśmy gotowi oddawać mocz. Sciany pęcherza są utworzone przez mięsień nazywanym mięśniem wypieraczem. Kiedy jesteśmy gotowi oddawać mocz, mięsień wypieracz pomaga usuwać mocz z pęcherza. Pojemność pęcherza wynosi do cm3. Dolna część pęcherza, przechodząca w cewkę moczową nazywana jest szyją pęcherza moczowego. Mięśnie zwieracze- zewnętrzny i wewnętrzny tworzą dookoła cewki moczowej pierścień utrzymujący mocz w pęcherzu. Kiedy jesteśmy gotowi oddawać mocz, mięśnie te rozluźniają się i pozwalają na swobodny wypływ moczu z pęcherza. Cewka moczowa- jest małym przewodem, przez który mocz wypływa z pęcherza na zewnątrz ciała. Męska cewka moczowa ma długość ok cm natomiast u kobiet ma 1,5 cm długości. Krótsza cewka moczowa u kobiet sprawia, że są bardziej podatne na infekcje dróg moczowych, oraz na mniejszą pojemność pęcherza u kobiet. Zwrócić, też należy uwagę na to, że pęcherz jest częściowo zasłonięty przez spojenie łonowe, co jest istotne przy prawidłowym opukiwaniu się. II. Jak to u Ciebie działa Mechanizm fizjologicznego oddawania moczu: Normalnie, kiedy pęcherz będzie stawać się wypełniony (ok. 1-2 filiżanek dla większości ludzi), zakończenia nerwowe ściany pęcherza posyłają wiadomość do mózgu przez rdzeń kręgowy. Mózg odsyła wiadomość do pęcherza do wykonania skurczu mięśnia wypieracza i rozluźnienia mięśnia zwieracza cewki moczowej. Jeżeli nie można dostać się do toalety, mózg opóźnia wiadomości aż do momentu, kiedy jest możliwość oddania moczu. Mechanizm oddawania moczu po URK Pęcherz, wraz z całym ciałem, po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, przechodzi dramatyczne zmiany. Od momentu urazu informacje między pęcherzem i mózgiem nie mogą wędrować do góry i na dół rdzenia kręgowego tak, że wzór opisywany powyżej jest zaburzony.

2 PĘCHERZ NEUROGENNY- TYPY Pęcherzem neurogennym określa się dysfunkcję dolnych dróg moczowych spowodowaną chorobą układu nerwowego. Do tej pory wyróżniane były 2 typy pęcherza: 1. typ spastyczny 2. typ wiotki Klasyfikacja pęcherza neurogennego Podstawą nowej klasyfikacji, jest czynność pęcherza i cewki moczowej określana za pomocą badania urodynamicznego Uproszczony podział rodzajów pęcherza neurogennego wg powyższego badania przedstawia poniższa tabela. RODZAJ PĘCHERZA NEUROGENNEGO WYPIERACZ ZWIERACZ Typ I Spastyczny Spastyczny Typ II Spastyczny Wiotki Typ III Wiotki Spastyczny Typ IV Wiotki Wiotki Typ I. Mamy tutaj do czynienia ze spastycznym (nadczynnym) wypieraczem przy spastycznym (nadczynnym) zwieraczu. Objawia się: częstym oddawanie moczu w niewielkich ilościach, wzrostem ciśnienia w pęcherzu moczowym w czasie mikcji niemożnością opróżniania pęcherza do końca, bardzo dużym zaleganiem moczu, pogrubieniem ścian pęcherza moczowego w zaawansowanym stadium choroby cofaniem się moczu czyli tzw. refluksją pęcherzowo-moczowodowej prowadzącej do poszerzenia układu kielichowo miedniczkowego i wodonercza (może prowadzić nie zawsze) W tym jedynym przypadku u osób chorych nie stosuje się opukiwania, prowadziłoby to do nadmiernego napięcia i tak już dość napiętego pęcherza. Typ II. W typie tym wyróżniamy spastyczny (nadczynny) wypieracz przy wiotkim (niedoczynnym) lub zbliżonym do prawidłowego zwieraczu. Objawia się: występowaniem wzmożonego parcia z nietrzymaniem moczu podczas parcia, występowaniem częstomoczu NTM, brakiem możliwości wypełnienia się pęcherza, Ten rodzaj uszkodzenia pęcherza występuje dość rzadko, najczęściej u starszych osób z miażdżycą naczyń mózgowych. Typ III. W tym typie mamy do czynienia z wiotkim (niedoczynnym) wypieraczem przy prawidłowym lub spastycznym (nadczynnym) zwieraczu. Objawia się: występowaniem bardzo dużego zalegania moczu, nadmiernym rozciąganiem się ścian pęcherza moczowego z ryzykiem ich uszkodzenia, wyciekiem kropel moczu przy bardzo dużym wypełnieniu pęcherza występowaniem nieskutecznego wydzielania moczu przy pomocy tłoczni brzusznej, Przy tym typie pęcherza moczowego zalecane jest najczęściej okresowe samo cewnikowanie.

3 Typ IV. Wyróżniamy tutaj wiotki (niedoczynny) wypieracz przy wiotkim (niedoczynnym) zwieraczu. Objawia się on: nietrzymaniem moczu z paradoksalnie zwiększonym zaleganiem moczu w pęcherzu, niemożnością całkowitego opróżnienia pęcherza, stałym wykapywaniem moczu z pęcherza Przy tym typie pęcherza bezpieczne jest opróżnianie go przy pomocy tłoczni brzusznej i wyciskania. III. Wpływ pozycji na możliwość opróżnienia pęcherza W przypadku osób po URK ze względu na porażone mięśnie brzucha i grzbietu, w trakcie siedzenia miednica i cała jej zawartość (w tym pęcherz), jest odchylona do tyłu. Skutkiem tego ujście z pęcherza jest usytuowane nieco wyżej niż w normalnej pozycji i prowadzi to do większych zalegań moczu niż u osób pełnosprawnych. Zwrócić, też uwagę na to, że pęcherz w tej pozycji jest jeszcze bardziej zasłonięty przez spojenie łonowe, co utrudnia prawidłowe opukiwanie się. IV. Społeczne skutki Obniżenie komfortu życia Utrudnienie kontaktu ze środowiskiem Zaniżenie własnej wartości Stopniowe ograniczenie kontaktu ze środowiskiem do całkowitego odizolowania się Depresja V. Medyczne skutki zaburzenia funkcji pęcherza Zaburzenie synchronizacji mięśni odpowiedzialnych za zatrzymanie i wypieranie moczu Zaleganie moczu Nadmierne obkurczanie się pęcherza Zapalenie cewki moczowej - rozszerzające się na najądrza Cofanie moczu do górnych dróg moczowych/refluks/ jak i dróg płciowych u mężczyzn Ropnie okołocewkowe z następczymi trudno gojącymi się przetokami moczowymi Kamica pęcherza kamica nerek ropień nerek - wodonercze nawracające infekcje dróg moczowych Przewlekłe zapalenia odmiedniczokwe oraz niewydolność nerek Zalegania większych ilości moczu w pęcherzu nie można tolerować, ponieważ zalegający mocz stanowi doskonałą pożywkę dla rozwoju bakterii a przewlekle zakażenie wzmaga spastyczność zwieraczy. Następstwem i dalszym powikłaniem stanów zapalnych cewki mogą być ropnie okołocewkowe lub przechodzenie stanu zapalnego na najądrze co wymaga antybiotykoterapii. Stany zapalne jądra w następstwie zapalenia najądrza zdarzają się na szczęście bardzo rzadko. Ropnie okołocewkowe mogą opróżniać się samoistnie na zewnątrz lub do światła cewki. W sytuacji gdy ropień przebije się do światła cewki powstaje uchyłek cewki moczowej. Uchyłki, stwarzając źródło stałego nadkażania moczu, wymagają leczenia chirurgicznego. Jeżeli ropień okołocewkowy przebije się równocześnie do światła cewki i na zewnątrz, powstaje przetoka moczowa. Przetoki takie niekiedy tylko udaje się wygoić zachowawczo poprzez długotrwałe utrzymywanie cewnika. Przeważnie wymagają one leczenia chirurgicznego. VI. Jak sobie radzić przy zaburzeniach funkcji pęcherza Rehabilitacja pęcherza I wyrabianie automatyzmu pęcherza Cewnikowanie wewnętrzne stałe Zaciskanie cewnika wewnętrznego Techniki drażnienia!masowanie, opukiwanie, wyciskanie, napinanie tłoczni brzusznej! Cewnikowanie okresowe /cewniki jednorazowe! lub Cewnikowanie zewnętrzne uridomy (Cewnikowanie zewnętrzne uridomy omówione zostanie szerzej w dalszej części)

4 Cewnik Do niedawna u osób obłożnie chorych z nietrzymaniem moczu znacznego stopnia stosowano odprowadzanie moczu za pomocą cewnika Foleya, założonego na stale do pęcherza. Założony na stale cewnik może być źródłem utrzymujących się zakażeń układu moczowego, powstawania odleżyn w cewce moczowej i szyi pęcherza. Jeżeli osoba ma założony cewnik Foleya do pęcherza moczowego, należy pamiętać, ze utrzymuje się on w pęcherzu moczowym dzięki umieszczonemu na końcu balonikowi. Po wprowadzeniu cewnika do pęcherza balonik wypełnia się jałowym płynem, który wpływa przez kanał znajdujący się w ścianie cewnika. W związku z tym należy uważać, żeby nie wyrwać cewnika, gdyż balonik, którego średnica jest znacznie większa od przekroju cewki moczowej, może uszkodzić jej delikatne ścianki. Okres utrzymania cewnika w pęcherzu zależy od rodzaju materiału, z którego został on wykonany i waha się od 10 dni do kilku tygodni. Po upływie tego okresu lub stwierdzeniu upośledzenia drożności cewnika, powinien on być wymieniony, ponieważ zatkanie go może spowodować bolesne zatrzymanie moczu. Popełniane są zwykle dwa błędy. Po pierwsze stosuje się zbyt grube cewniki a po drugie są one niedostatecznie często zmieniane. Stosowanie zbyt grubych cewników powoduje zaburzenia w odpływie wydzieliny cewkowej i stany zapalne cewki. Niedostatecznie częsta wymiana cewników powoduje odkładanie się na części cewnika znajdującej się wewnątrz pęcherza, złogów wapniowofosforanowych, tak zwanych inkrustacji, które podczas wymiany cewnika odpadają od jego ścian i pozostają w pęcherzu stanowiąc początek kamicy pęcherzowej. Jeżeli warunki zmuszaja do jego stosowania, należy stosowac cewniki kalibru znacznie mniejszego niż kaliber cewki moczowej, to znaczy nie przekraczac nr 16F u meżczyzn i nr 18F u kobiet. Zwykle cewniki lateksowe powinny być wymieniane najrzadziej co 10 dni, cewniki powlekane teflonem lub silikonem co 3 tygodnie a najdroższe cewniki z czystego silikonu co 4-6 tygodni. Stosowanie powyższych zasad może uchronić pacjentów przed powstaniem powiklań wymagajacych często bardzo kosztownego leczenia. Cele wyuczenia automatyzmu pęcherza. Wczesne wyuczenie automatyzmu pęcherza ma na celu: przeciwdziałanie nadmiernemu obkurczeniu się pęcherza, uzyskanie pęcherza, w takim stopniu rozciągliwego, aby mógł przyjąć odpowiednią ilość moczu, nauczenie pęcherza reakcji wypróżniania się po zasygnalizowaniu mu że już czas różnymi technikami drażnienia, nauczenie się wypróżniać pęcherz w miarę możliwości do końca, jak najszybszą rezygnację z cewnika wewnętrznego założonego na stałe, a tym samym nie doprowadzanie do przewlekłych zakażeń dróg moczowych. Okresowe zamykanie (zaciskanie) cewnika to łatwy sposób wyuczenia automatyzmu pęcherza, który należy rozpocząć jak najwcześniej od urazu ok. 1-2 tyg. po URK. Cewnik zaciskamy na 3-4 godz. Przerywane cewnikowanie wg niektórych pozycji książkowych rozpocząć je można po upływie h wg innych, dopiero po upływie drugiego tygodnia od urazu. Wymagane są do tego warunki czyste. Czynność tą wykonujemy co 3-4 godz. tak jak okresowe zamykanie cewnika Wymienione powyżej sposoby umożliwiają fizjologiczne wypełnianie się pęcherza. Dzięki temu pojawia się dośrodkowa impulsacja z receptorów czuciowych w rozciąganej ścianie pęcherza moczowego, informująca o jego wypełnieniu. Jest to warunek konieczny do wytworzenia się automatyzmu pęcherzowego, czyli zastępczego odruchu mikcji. Nie zaciskanie cewnika doprowadza do opóźniania pojawienia się powyższego automatyzmu. Drażnienie pęcherza moczowego

5 Równolegle z zaciskaniem cewnika lub okresowym samocewnikowaniem należy znaleźć jak najlepsze bodźce (drażnienie pęcherza) prowokujące do wywołania mikcji. Drażnienie pęcherza wykonujemy różnymi technikami odpowiednimi dla danej osoby. Odpowiednie to takie, po których będzie spływał mocz dla lepszego efektu można techniki te dowolnie łączyć. Należy wyuczyć i rozpocząć je od samego początku urazu. Techniki drażnienia pęcherza po URK masowanie robimy to opuszkami palców, ruchem kulistym zgodnie z ruchem wskazówek zegara pod pępkiem nad spojeniem łonowym, opukiwanie robimy to opuszkami palców lub palcami ściśniętej dłoni 4 cm nad spojeniem łonowym, wyciskanie robimy to opuszkami palców wciskając je w brzuch tuż nad spojeniem łonowym w kierunku pęcherza, należy uważać, aby przy tej technice tej nie doszło do refluksu, czyli cofnięcia się moczu do nerek. napinanie tłoczni brzusznej próba Valsalyy. Wykonujemy ją zwiększaniem ciśnienia w jamie brzusznej w sposób zbliżony do parcia w czasie oddawania stolca. Robimy to przez przybliżenie brody do mostka na zasadzie próby napięcia brzucha i wypierania moczu. W tej technice może również wystąpić refluks. Cewnikowanie zewnętrzne i pieluchomajtki Przejście na cewnikowanie zewnętrzne i pieluchomajtki będzie możliwe gdy, po usunięciu cewnika wewnętrznego nastąpi: spadek objętości zalegającego moczu (dopuszczalna ilość to 50-80ml, a w niektórych przypadkach 100ml moczu) samoistnie lub dzięki technikom drażnienia pęcherza wydalenie moczu, Po udanej próbie należy co 7, 14 dni (potem rzadziej) wykonywać pomiar zalegania i badanie moczu. Pomiary te pozwalają na wczesne wykrycie infekcji dróg moczowych. Jeżeli próba nie powiedzie się należy założyć ponownie cewnik wewnętrzny, a za jakiś czas znów ponowić próbę. VII. Medyczne skutki zaburzenia opróżniania jelit Zaparcia Brak możliwości skutecznego wypróżnienia /utrudniona obstrukcja Żylaki i owrzodzenia odbytu Kamienie kałowe - wymagające niejednokrotnie interwencji chirurgicznej Cofanie treści pokarmowej możliwość podtrucia organizmu Nowotwory jelita Perforacja ściany jelita Zapalenie otrzewnej VIII. Jak sobie radzić przy zaburzeniach opróżniania jelit Program opróżniania jelit Poprzednia historia jelit Pora, częstotliwość i systematyczność Miejsce i pozycja Prywatność i komfort, stres Środki wspomagające (syropy i zioła, czopki, mini-lewatywa, żele) Techniki drażnienia (masowanie, wyciskanie, napinanie tłoczni brzusznej) Wpływ choroby i leków Każda osoba stosująca program defekacji powinna indywidualizować i dostosować go do własnych potrzeb. (wpływ diety i spożywanych płynów omówiony zostanie w dalszej części) Poprzednia historia jelit

6 Jakie zwyczaje miary twoje jelita w przeszłości? Pora, częstotliwość i systematyczność Wykonujesz program defekacji rano czy wieczorem? Codziennie o tej samej porze? Po posiłku albo ciepłym napoju? Jaki jest odstęp między programami - pół dnia, jeden albo dwa dni? (Powinieneś powtarzać czynności defekacji co najmniej co 2-3 dni zmniejszając w ten sposób ryzyko zaparć, rozdęcia jelit czy raka okrężnicy). Opuszczanie albo zmienianie czasu twojego programu Twoje wnętrzności będą pracować bardziej przewidywalnie jeżeli Twój program opróżniania jelit wykonywany jest regularnie i w sposób zaplanowany. Opuszczanie programu może kończyć się zaparciami albo niespodziankami. Miejsce i pozycja Prawdopodobnie lepiej będzie realizować program w pozycji siedzącej, ze względu na grawitację. Prywatność i komfort, stres Czy ktoś inny dzieli z Tobą łazienkę? Czy masz dość czasu do wykonania programu? Gdzie wykonujesz czynności defekacji: na krześle, na toalecie, w łóżku? Czy jesteś zdolny odprężać się? Większy pośpiech i towarzyszące temu napięcie powoduje, że trudniej będzie opróżnić wnętrzności. Przyśpieszenie wykonania programu może zwiększyć prawdopodobieństwo niezaplanowanej następnej w tym dniu defekacji. Środki wspomagające syropy i zioła (tabletki, herbatki) czopki (natłuszczające, drażniące) mini-lewatywa żele Czopki Czopki Bisacodylu (pobudzają zakończenia nerwów w prostnicy, powodując skurcze jelit) lub czopki glicerynowe (wyciąga wodę do jelit do mas kałowych co pobudza opróżnianie). Mini-lewatywa Enema (wlewka doodbytnicza) zmiękcza, smaruje i ściąga wodę do stolca przez co pobudza opróżnienie. Zele Pomocne w ręcznej stymulacji (palcem) jest stosowanie Łignocaine-żel (dostępny na receptę). Może być potrzebnym zaaplikowanie trochę żelu do odbytnicy przed rozpoczęciem wypróżniania. Techniki drażnienia /masowanie, wyciskanie, napinanie tłoczni brzusznej! Usuwanie ręczne Fizyczne usuwanie stolca z odbytnicy.. Może być połączone z techniką parcia inaczej nazywaną sposobem Valsalyy (należy unikać tej techniki jeżeli są problemy krążeniowosercowe). Stymulacja ręczna Okrężne ruchy palcem wskazującym w prostnicy powoduje rozluźnienie zwieracza odbytu. Więcej niż cztery ręczne stymulacje może powodować uraz prostnicy, kończący się hemoroidami albo szczeliną odbytu. Długie paznokcie mogą uszkadzać okolicę odbytnicy i powodować krwawienie, nawet przy stosowaniu rękawiczek. Masaż zewnętrzny Masowanie podbrzusza ruchami okrężnymi, w kierunku wskazówek zegara ruchem od prawej do lewej strony zwiększa ruchy robaczkowe jelit. Parcie na brzuch Ta technika nie jest polecana pacjentom z problemami sercowymi. Wpływ choroby i Grypa, infekcje dróg moczowych, nieżyty jelit mogą mieć wpływ na realizację czynności defekacji (nawet jeżeli choroba nie dotyczy bezpośrednio przewodu

7 pokarmowego, jednak zwyczaje pokarmowe, przyjmowanie płynów albo ruchliwość może zmieniać się, które to mogą mieć istotny wpływ na wypróżnianie). Większość ludzi wykonuje program defekacji o tej samej porze dnia tak, że pasuje do ich wcześniejszych przyzwyczajeń i stylu życia. Program zwykle rozpoczyna się czopkiem albo mini lewatywą. Okres oczekiwania w przybliżeniu minut pozwala zadziałać zastosowanemu bodźcowi. Po okresie oczekiwania, pobudzanie palcem należy robić co minut, aż do opróżnienia prostnicy. Ażeby uniknąć uszkodzenia delikatnej tkanki jaką jest śluzówka odbytnicy, należy wykonywać nie więcej niż cztery pobudzenia w sesji. W przypadkach wiotkiego zwieracza często pomija się stosowanie czopków albo mini-lewatyw i zaczyna program defekacji stymulacją palcem albo ręczne usunięcie stolca. Większość programów wymaga ok minut aby czynność opróżnienia jelit była zakończona. Program defekacji należy traktować dla każdego w sposób indywidualny, stosownie do ich potrzeb. Niektórzy używają tylko pół czopka, inni potrzebują dwa czopki a inni pacjenci nie używają żadnego czopka albo zawsze tylko mini-lewatywy. Część wybiera jako miejsce realizacji czynności łóżko, podczas gdy inni siedzą na toalecie od początku. Niektórzy stwierdzają w czasie czynności, że lepszy postęp w programie uzyskuje się w czasie jedzenia lub picia ciepłego napoju. Najważniejsze, że Ty odkrywasz, który ze sposobów jest najlepszy dla Ciebie. Czego należy unikać... Regularne używanie pobudzających środków przeczyszczających może spowodować, że Twoje wnętrzności mogą się od nich uzależnić. Jeśli tak się wydarzy jelita nie będą dobrze pracować bez środków przeczyszczających i ostatecznie leniwe kiszki będą wymagać więcej i bardziej silnych środków przeczyszczających. Okolicznościowa mała dawka łagodnego środka przeczyszczającego, ziołowego środka przeczyszczającego, może być używana w leczeniu zaparć w sytuacjach gdy nie pomagają inne sposoby (zalecane jest używanie nie więcej nie niż trzech dawek w miesiącu). Lewatywy Jakakolwiek naturalnej wielkości lewatywa może spowodować zbytnie pobudzanie jelit i będąc stosowana regularnie będzie powodować ten sam problem z uzależnieniem jak pobudzający środek przeczyszczający. Mini-lewatywy, które tylko mają kilka kropli płynnego środka zmiękczającego stolec, nie należy do tej kategorii i mogą być używane regularnie. Stolec jest zbyt twardy (zaparcie) Należy wykonywać program opróżniania wg zaplanowanych czynności aż zaparcie ustąpi. Dodaj lub zwiększ dawkę środka przeczyszczającego. Zwiększ ilość przyjmowanych płynów. Podwyższ swój poziom aktywności i przyjmowanie produktów bogatych w błonnik. Unikaj żywności, która może utwardzać twój stolec, takiej jak banany i ser. Stolec jest płynny albo na wpólpłynny (biegunka) Chwilowo przerwij stosowanie jakichkolwiek środków przeczyszczających. Należy kontynuować program defekacji regularnie w czasie i z tą samą częstotliwością. Należy dodać do diety środka przeciwbiegunkowego zwiększającego zaparcia. Jeżeli biegunka zdaje się być przypominającą ostrą wirusową albo bakteryjną chorobę, należy zmienić płyny albo zastosować lekkostrawną dietę przez 24 godziny. Jeżeli biegunka trwa więcej niż 24 godziny albo jeżeli masz gorączkę albo pojawia się krew w stolcu, należy poradzić się lekarza rodzinnego. Cz ęstym powodem biegunki jest zablokowanie albo inkrustacja jelit masami kałowymi (płynny stolec opływa masy kałowe). Oceń czy możesz mieć ten problem. Czy miałeś ostatnio małe,

8 twarde stolce? Albo czy ostatnie programy defekacji nie przyniosły spodziewanych efektów? Jeżeli podejrzewasz zablokowanie jelit należy także poradzić się lekarza prowadzącego. Częstość oddania stolca Należy upewnić się, czy jelito zostało w pełni opróżnione na końcu defekacji. Staraj się zwiększyć częstość Twojego programu (w przypadku porażenia odbytu niektórzy mogą potrzebować opróżniać swoje wnętrzności dwa razy dziennie). Próbuj używać tylko pół czopka. Oceniaj konsystencję stolca - czy jest zbyt twardy czy też zbyt miękki. Kontroluj swoją dietę żywności przed produktami, które mogą zbytnio pobudzać czynność jelit, jak np. ostre przysmaki. Śluzowe stolce Jeżeli zauważysz jasne, lepkie, czasami wonne rozluźnione stolce, należy spróbować zmienić czopek na mini-lewatywę, lub użyć tylko pół czopka, albo też spróbować wyeliminowanie zupełnie czopków albo mini-lewatywy i spróbować rozpocząć program od stymulacji ręcznej. Należy unikać twardych stolców. Brak stolca w ciągu 3-4 dni Traktuj zaparcie wg wcześniej podanych uwag. Jeżeli brak efektu w ciągu trzech dni, należy przyjąć niedużą dawkę ziołowego środka przeczyszczającego przed snem. Następnie rano należy przystąpić do realizacji programu wypróżnienia. Jeżeli nadal brak efektu, należy powtórzyć dawkę środka przeczyszczającego wieczorem. Jeżeli nie będzie efektu rano, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Krwawienie odbytnicze Należy starać się, aby stolec miał miękką konsystencje. Bardzo ostrożnie i łagodnie wykonuj ręczne pobudzanie palcem z wystarczającym smarowaniem oraz utrzymuj paznokcie krótko, obcięte. Jeżeli pojawiły się hemoroidy, można traktować je preparatami na hemoroidy. Jeżeli pokrwawianie utrzymuje się dłużej lub jest więcej niż kilka kropel, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Wzdęcia Unikaj zaparć. Powiększaj częstość programów wypróżniania. Unikaj żywności sprzyjającej wytwarzania gazów takiej jak fasola, zboże, cebula, pieprz, rzodkiewka, kalafior, kiszona kapusta, rzepa, ogórki, jabłka, melon i inne tak, ażeby móc zauważyć, które z nich powodują wzdęcia. Należy przyjmować leki poprawiające trawienie. Próbuj zamiany czopków na mini-lewatywy. Powiększaj przyjmowanie produktów bogatobłonnikowych. Próbuj przełączanie twojego programu na inny w różnym czasie, i bądź pewnym, że schemat, który zmieniasz będzie pomagać perystaltyce jelit Autonomiczna dysrefleksja podczas wypróżniania Zapobieganie zapaściom zmniejsza ryzyko pojawienia się objawów autonomicznej dysrefleksji. Jeżeli objawy autonomicznej dysrefleksji nadal utrzymują się niezbędna okazać się może pomoc lekarska. IX. Warto się zabezpieczyć Zapatrzenie dla mężczyzn (cewniki jednorazowe, cewniki zewnętrzne, worki do zbiórki moczu, kieszonki, pieluchomajtki) - omówienie instrukcji obsługi i zakładania, higiena Zaopatrzenie dla kobiet (pieluchomajtki, wkładki, cewniki jednorazowe) - omówienie instrukcji obsługi i zakładania, higiena Zasady otrzymywania tych środków algorytm załatwiania zaopatrzenia, limity Wkładki urologiczne dla mężczyzn Srodki te są nazywane także kieszonkami prądowymi. Ich kształt jest dopasowany do narządów płciowych mężczyzny. Nie ograniczają swobody w codziennych czynnościach - są niewidoczne i łatwe w użytkowaniu: samoprzylepne paski mocowane do slipów utrzymują wkładkę na właściwym miejscu. Można je stosować wraz ze specjalnie do tego przeznaczona

9 siatkowa elastyczna bielizna. Są różnej wielkości i chłonności. Zalecane do stosowania tylko w przypadku kropelkowego popuszczania moczu. Podpaski urologiczne dla kobiet Są one kształtem dopasowane do ciała i produkowane w różnych rozmiarach, tak jak praktyczna elastyczna bielizna. Mocuje sieje za pomocą paska z klejem. Odpowiednio częsta zmiana podpasek zapobiega występowaniu nieprzyjemnego zapachu. Warto stosować podpaski zawierające superwsiąkliwy materiał, który utrzymuje mocz głęboko w podpasce (najlepsze są te, w których mocz przekształcany jest w żel), pozwala to uniknąć przeciekania. Cewniki zewnętrzne (uridomy) Występują jako środki samoprzylepne lub z paskiem mocującym, dostosowane do połączenia z workiem na mocz. U niektórych chorych z pęcherzem neurogennym i u pacjentów po licznych operacjach stwierdzono reakcje alergiczna na lateks. W takich przypadkach wskazane jest stosowanie cewników zewnętrznych bezlateksowych. Należy co najmniej raz dziennie sprawdzać, czy uridom jest dobrze umocowany i jaki jest stan skóry stykającej się z cewnikiem. Worki do zbiórki moczu Kupując je, należy zwrócić uwagę na jakość. Dobry worek jest miękki, z lekkiej tkaniny, tylna ściankę ma wykonana z miękkiego nietkanego materiału, który w przypadku mocowania worka na nodze pozwala skórze oddychać. Worek powinien mieć odpowiedniej długości dren, wykonany z materiału zapobiegającego jego zaginaniu i skręcaniu się, oraz zawór uniemożliwiający cofanie się moczu do drenu. Jeżeli chory jest aktywny, potrzebny mu jest worek, który nie będzie utrudniał poruszania się, a wiec mocowany na nodze pacjenta lub do wózka. Worki takie powinny być zawsze umieszczane poniżej poziomu spojenia łonowego, aby nie dopuszczać do cofania się moczu z worka. Pieluchomajtki Każdy chory powinien mieć dobrany odpowiedni rozmiar (maja od 50 do 150 cm w pasie i różną chłonność - od 850 do 1700 ml). Pieluchomajtki muszą mieć absorbującą wkładkę, która zapewnia sucha powierzchnie i możliwość utrzymywania na właściwym miejscu za pomocą taśm i przylepców. Należy zwracać uwagę, by brzegi pieluchy wokół nóg były elastyczne i ściśle do nich przylegały - zapobiega to przepuszczaniu wilgoci. Najlepsze są te, których powierzchnia stykająca się z ciałem jest wykonana z nienasiąkliwej włókniny, co pozwala na utrzymanie suchej skóry. Jeżeli to możliwe, należy stosować pieluchy zawierające wskaźnik wilgotności; dzięki niemu łatwo określić, kiedy trzeba zmienić pieluchę - jest to istotne w pielęgnacji osób nieprzytomnych lub bez kontaktu. X. Co jeśli to nie funkcjonuje Cewniki nadłonowe Przecięcie mięśnia zwieracza Użycie wyrostka robaczkowego do wytworzenia połączenia pęcherza ze ścianą jamy brzusznej Wycięcie pęcherza moczowego u kobiet z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego Urządzenia wewnątrzcewkowe Stomia 8 Przecięcie mięśnia zwieracza. Zabieg chirurgiczny osłabia szyję pęcherza i mięsień zwieracz, dzięki czemu mocz ma ułatwiony wypływ. Po zabiegu tym mocz będzie oddawany mimowolnie. U kobiet nie należy stosować nacinania zwieraczy. Anatomia kobiecej cewki, która prawie na całej długości zrośnięta jest ze ścianą pochwy, nie pozwala na stosowanie takich zabiegów.

10 Urządzenia wewnątrzcewkowe -Autocath 100 jest wykonane z obojętnego dla organizmu stopu metalu powlekanego srebrem. Średnica i długość dobierane są zgodnie z wymiarami cewki moczowej pacjentki. Poprzez dokręcanie pierścienia regulowane jest ciśnienie otwarcia tak aby było ono odpowiednie dla poszczególnych chorych. Wewnątrz urządzenia znajduje się mechanizm zaworowy reagujący na ciśnienie. Gdy chora pragnie oddać mocz, powoduje czasowy wzrost ciśnienia śródbrzusznego, trwający kilka sekund, do czasu otwarcia mechanizmu zaworowego. Następnie pacjentka oddaje mocz, który płynie do czasu opróżnienia pęcherza. Gdy mocz przestaje płynąć, mechanizm zaworowy zamyka się samoistnie powodując trzymanie. Utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia otwarcia przez kilka sekund, jest niezbędne aby zapobiec niekontrolowanemu otwarciu mechanizmu zaworowego podczas krótkotrwałej zwyżki ciśnienia jaka występuje podczas kichania czy kaszlu. Urządzenie Autocath 100 należy okresowo wyjąć z cewki, w celu wyczyszczenia z osadów moczu i wysterylizować przed ponownym założeniem. Urządzenie zakłada lekarz przy pomocy specjalnych przyrządów. Innym urządzeniem wewnątrzcewkowym, spełniającym tę samą rolę, lecz działającym na zupełnie innych zasadach jest In-Flow Urządzenie wewnątrzcewkowe In-Flow jest zbudowane z silikonu z umieszczoną wewnątrz maleńką metalową turbinką. Jest to urządzenie jednorazowe, łatwe do założenia przez pacjentkę i dostarczane przez firmę w postaci sterylnej wraz z plastikowym aplikatorem. Urządzenie to wymaga zewnętrznego aktywatora. Aktywator jest plastikową tubą lekko zagiętą, długości około 15 cm i średnicy 3 cm. W dolnej części znajduje się generator fal elektromagnetycznych a w górnej, wszędzie dostępne, okrągłe wymienne bateryjki. Gdy pacjentka chce oddać mocz, przykłada aktywator do spojenia łonowego i utrzymując go w tej pozycji, naciska przycisk umieszczony na jego szczycie. Wytwarzane przez aktywator pole elektromagnetyczne uruchamia turbinkę wewnątrz urządzenia In-Flow, która powoduje wysysanie moczu z pęcherza. Gdy pęcherz jest opróżniony, należy odczekać chwilę, nie zmieniając położenia aktywatora, do czasu zapalenia się diody oraz usłyszenia sygnału dźwiękowego. Jest to znak, iż mechanizm zaworowy wewnątrz urządzenia został zamknięty i mocz nie będzie wypływał bez ponownego jego uruchomienia. Urządzenie In-Flow powinno być wymieniane co 4-6 tyg. Oba urządzenia wewnątrzcewkowe działają perfekcyjnie a jedynymi problemami jakie ograniczają ich stosowanie są stosunkowo wysokie koszty oraz tolerancja. Jak wykazały badania własne, przeprowadzone na 25 chorych, te dwa czynniki jedynie, miały istotne znaczenie w stosowaniu urządzeń wewnątrzcewkowych. Duża część chorych zadowolonych z leczenia nie była w stanie pokryć kosztów urządzeń. Poza tym badania własne wykazały, iż jedynie chore z poważnymi zaburzeniami czucia w okolicy urogenitalnej były w stanie tolerować przewlekłe stosowanie urządzeń wewnątrzcewkowych, szczególnie ciężkiego Autocath 100. Wszystkie chore, które nie miały zaburzeń czucia oraz większość chorych z niewielkimi zaburzeniami czucia, po początkowym okresie euforii spowodowanej likwidacją problemu oraz znakomitym funkcjonowaniem urządzeń, stwierdzały, iż obecność urządzenia w cewce moczowej przeszkadza im i po okresie 2-4 miesięcy rezygnowały z dalszego ich stosowania. Tak więc praktycznie, urządzenia wewnątrzcewkowe, mają zastosowanie wyłącznie u kobiet mających poważne zaburzenia czucia w okolicy cewki moczowej. X I. Tak masz - jak zadbasz Dieta Zalecane spożywanie napojów bogatych w witaminy, mikroelementy, sole mineralne Unikanie nadmiernego spożywania płynów moczopędnych!herbata kawa, alkohol! Filtrowanie oraz prawidłowa praca nerek Racjonalne ograniczenie ilości spożywanych pokarmów

11 Odpowiedni dobór składników żywieniowych Płyny Ile i jakie płynny pijesz? Należy wypijać od 2-2,5 1. a latem nawet do 3,0 L dziennie. Kompot z suszonych śliwek lub sok z pomarańczy może pobudzać wnętrzności, lub też picie innych soków owocowych może być korzystne dla funkcji jelit. Gorąca pogoda zwiększa parowanie wody z ciała, co może prowadzić do odwodnienia i zaparć. Żywność Jak dużo jesz pokarmów włóknistych i objętościowych (takich jak owoce i warzywa, otręby, chleby z ziarnami zbóż)? Niektóre produkty żywnościowe (takie jak produkty mleczne, ziemniaki, biały chleb i banany) mogą być powodem zaparć, podczas gdy inne (nadmiar spożytych owoców, kofeiny, lub ostrych przypraw) może zmiękczać stolec albo powodować biegunkę. Aktywność Stały poziom aktywności fizycznej Dopasowany sprzęt i zaopatrzenie Zachowanie czystości i dostępność toalety Wypracowanie modelu wypróżniania na sedesie Higiena intymna Mycie ciała Prawidłowe wysuszenie ciała Pozbycie się nadmiernej ilości włosów łonowych Dbałość o dobór odpowiedniego zaopatrzenia i jego czystość Odradza się stosowania tamponów w czasie menstruacji Profilaktyka Badanie podstawowe Kontrola zalegania moczu Ogólne badanie moczu - raz na pół roku Posiew moczu USG układu moczowego - raz na rok Profilaktyka Badania specjalistyczne urografia dożylna ocenia funkcję nerek i uwidacznia obecność kamieni, badanie urodynamiczne określa rodzaj pęcherza neurogennego, oznacza nam ono m.in. - ciśnienie wypieracz - profil ciśnienia cewkowego - objętość moczu wydalonego podczas spontanicznej mikcji i zalegającego - ocenia się ilość moczu wydalonego w jednostce czasu tzw. przepływ cewkowy cystoskopia - ocenia pęcherz od wewnątrz. Specjaliści Nefrolog Urolog Ginekolog Androlog Gastrolog Proktolog XII. Infekcje Co im sprzyja Zaburzenia czucia utrudniają uchwycenie pierwszych symptomów infekcji Siedzący tryb życia (ucisk na pęcherz, zagrożenie żylakami odbytu, stany zapalne kiszki stolcowej) Brak higieny Zaleganie moczu Zaparcia

12 To Cię powinno zaniepokoić Nieprzyjemna woń, brak klarowności, nieprawidłowa barwa moczu Zwiększenie częstotliwości lub zatrzymanie oddawania moczu Objawy dysrefleksji i autonomicznej Złe samopoczucie Gorączka Dreszcze Wzmożona spastyka Biegunki lub zaparcia Krew w moczu lub stolcu Uwaga: Pojawienie się innego niż zwykle zapachu moczu może zmieniać się z powodu zmian w diecie albo przyjmowanych płynów. Jeżeli nastąpiły zmiany w moczu objawów tych nie należy traktować zawsze jako cech zakażenia układu moczowego. Osoby, które cewnikują się okazjonalnie mogą stwierdzić obecność krwi w moczu wywołaną uszkodzeniem cewki moczowej spowodowanym technicznie złym cewnikowaniem. Jeśli nie zdarza się to często, nie stanowi to przyczyny do zaniepokojenia. Częstsze występowanie krwawienia lub też obecność znacznej ilości krwi w moczu stanowi konieczność konsultacji z lekarzem. XIII. Farmakoterapia Wspomaganie rehabilitacji pęcherza Środek przeciw infekcjom