iatrikê technê Clinical Medicine Experimental Medicine Management

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "iatrikê technê Clinical Medicine Experimental Medicine Management"

Transkrypt

1 ISSN atrikê MedicalProblems êechn Journal of Experimental and Clinical VOLUME 50, Nr 2/ APRIL 2014 iatrikê technê JUBILEE 2014 Das Gastmahl des Platon/Plato s Symposium (1869) Anselm Feuerbach Clinical Experimental Management Peer-reviewed articles about the latest developments in medicine, healthcare, ethics and clinical leadership, released by the Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior in Warsaw. Academic biomedical research papers to support clinical practice and help develop diagnostic and therapeutic methods and techniques, released by the Polish Academy of Sciences. Public and private sector managers address today s challenges and offer insights into best practice and how to achieve effective governance and operational improvements in the healthcare sector. Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Warsaw

2 From the Editor JUBILEE 2014 Editor-in-chief Marek Durlik, Warsaw Deputy Editors Andrzej Lipkowski, Warsaw Irena Walecka, Warsaw Editor (English) and Advertising Jansson Antmann tel Associate Editors Jarosław Buczek Joanna E. Kowalczyk Magdalena Lewandowska Adam J. Sybilski dr hab. n. med. Marek Durlik prof. PAN Director Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Warsaw On 25 April 2014, our hospital s foundation will be hosting its second Scientific Symposium, under the patronage of the Polish Society of Pathologists (Polskiego Towarzystwa Patologów) and Association of Polish Surgeons (Towarzystwa Chirurgów Polskich). The Symposium will focus on the diagnosis and treatment of cancers of the upper part of the digestive tract. Preparing for this event has led me to recall the symposia of old. Today s professional gatherings are a far cry from the drinking parties we associate with works like Plato s Symposium. However there are some parallels too. The Ancient Greek symposia were, amongst other things, a means for introducing young men to aristocratic society. Today we enjoy gender equality, but the idea of handing down knowledge and experience to younger generations is still very much a part of our professional growth. However, knowledge isn t just passed down. New ideas are often introduced bottom-up throughout an organisation or a discipline; a notion that is increasingly popular in today s corporate world. Later in this issue, I mention that I am often surprised by technical breakthroughs, which were undreamed of when I was younger. Sometimes they are the brainchild of someone with much less experience in the field. The so-called advantage of inexperience facilitates out of the box thinking by people, who aren t entrenched in accepted norms. That said, the marriage of technical breakthroughs and a wealth of experience can result in a totally new practical application, wherein lies the true meaning of the overused word, innovation. This reminds me of the complex relation between knowledge (epistêmê) and craft (technê) in Plato s dialogues, and the definition of medical expertise as the combination of an indentifiable branch of knowledge and skill, namely medical craft (iatrikê technê). Today s symposia play a vital role in bringing knowledge, skill and technology together and I am proud that our hospital and its foundation have the vision to host such events. Editorial board Piotr Andziak, Warsaw Maria Barcikowska, Warsaw Andrzej Deptała, Warsaw Paweł Dobrzyński, Warsaw Marek Durlik, Warsaw Andrzej M. Fal, Warsaw Edward Franek, Warsaw Krzysztof Filczak, Warsaw Andrzej Gietka, Warsaw Robert Gil, Warsaw Stanisław Głuszek, Kielce Artur Jakimiuk, Warsaw Bogusław Kostkiewicz, Warsaw Dariusz Kosior, Warsaw Ireneusz Kotela, Warsaw Andrzej Lipkowski, Warsaw Anna Nasierowska-Gutmajer, Warsaw Wojciech Rogowski, Warsaw Lidia Rudnicka, Warsaw Grażyna Rydzewska, Warsaw Andrzej Rydzewski, Warsaw Joanna Sempińska-Szewczyk, Warsaw Kazimierz Suwalski, Warsaw Piotr Suwalski, Warsaw Adam J. Sybilski, Warsaw Irena Walecka, Warsaw Jerzy Walecki, Warsaw Małgorzata Wisłowska, Warsaw Address CSK MSW Warszawa, 137 Wołoska St. tel ; fax Publisher Central Clinical Hospiral of the Ministry of the Interior, Warsaw Mossakowski Medical Research Centre, Polish Academy of Sciences 3

3 Clinical 5 APPLICABILITY OF TARGETED THERAPIES IN THE TREATMENT OF CANCERS OF THE UPPER PART OF THE DIGESTIVE SYSTEM Andrzej Deptała INNOVATIVE RADIOTHERAPY TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF UPPER DIGESTIVE TRACT MALIGNANCIES Lucyna Kępka WSPÓŁCZESNE MOŻLIWOŚCI MAŁOINWAZYJNYCH WIDEOSKOPOWYCH OPERACJI KARDIOCHIRURGICZNYCH Jakub Staromłyński, Alicja Jakubowska, Piotr Suwalski POSTĘPY CHIRURGICZNEGO LECZENIA RAKA TRZUSTKI Andrzej W. Szawłowski NOWE TECHNOLOGIE W DIAGNOSTYCE PATOMORFOLOGICZNEJ NOWOTWORÓW GÓRNEGO ODCINKA UKŁADU POKARMOWEGO Anna Nasierowska-Guttmejer MANAGEMENT IMPROVING THE NATION S HEALTH Dorota M. Fal FUTURE PROOFING HEALTHCARE Marek Durlik TOUCHING LIVES Kazimierz Suwalski IMPROVING THE NATION S HEALTH DOROTA M. FAL 28 WSPÓŁCZESNE MOŻLIWOŚCI MAŁOINWAZYJNYCH WIDEOSKOPOWYCH OPERACJI ANDRZEJ DEPTAŁA 1, 2 Clinical APPLICABILITY OF TARGETED THERAPIES IN THE TREATMENT OF CANCERS OF THE UPPER PART OF THE DIGESTIVE SYSTEM 1 Department of Oncology and Hematology of the Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Warsaw, Poland. Chairman: Andrzej Deptala MD, PhD 2 Department of Cancer Prevention of the Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland. Head: Andrzej Deptala MD, PhD Accepted for publication Medical Problems 2014; Vol.: 51; s. 5-8 Corresponding author: Andrzej Deptała Department of Oncology and Hematology of the Central Clinical Hospital of Ministry of Interior, Wołoska St. 137, Warsaw, Poland, tel./fax: / , T argeted therapies are designed to recognize specific molecular changes in a cancer that drives the proliferation and spread of a tumor. Blocking its molecular targets, these new drugs destroy or slow the growth of cancer cells while more or less sparing normal cells. In the clinical management of cancers of the upper part of the digestive system (UPDS) molecular targeted therapies have been successfully utilized for at least 10 years. Current applications of molecularly targeted agents comprise several UPDS cancers, e.g.: hepatocellular carcinoma (HCC), neuroendocrine tumors (NETs), gastrointestinal stromal tumors (GISTs), gastric carcinoma (GC). Molecularly targeted compounds such as sorafenib, sunitinib, somatostatin analogues, everolimus, imatinib, herceptin, ramucirumab, etc., have proved their survival advantage over conventional therapies and also safety features in prospective randomized multicenter clinical trials involving thousands of patients suffering from advanced and metastatic UPDS cancers. Therefore, these drugs became new standards in the multidisciplinary clinical approach of certain cancers of the upper part of the digestive system. Abstract: Current applications of molecularly targeted agents comprise several cancers of the upper part of the digestive system (UPDS), e.g. hepatocellular carcinoma (HCC), and pancreatic neuroendocrine tumors (pnets). Molecularly targeted compounds, such as sorafenib, somatostatin analogue and everolimus, have proved their survival advantage over conventional therapies and also safety features in prospective randomized multicenter clinical trials involving thousands of patients suffering from advanced and metastatic UPDS cancers. Based on appropriately selected clinical cases, treated in the Department of Oncology and Hematology of the Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, the author of this paper demonstrates the applicability of current treatment options with targeted therapies for some UPDS cancer patients. Keywords: hepatocellular carcinoma, sorafenib, pancreatic neuroendocrine tumors, somatostatin analogues, everolimus Based on appropriately selected clinical cases, treated in the Department of Oncology and Hematology of the Central Clinical Hospital (CSK) of the Ministry of the Interior (MSW), the author of the present paper demonstrates the applicability of current treatment options with targeted therapies for some UPDS cancer patients. Hepatocellular carcinoma Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common tumors worldwide, accounting for 5.7% of all cancer cases. The HCC is the third most frequent cause of cancer deaths worldwide and the seventh most common cause of cancer-related deaths in Europe. A total of 1,941 HCC-related deaths were registered in Poland in 2011 [1]. The prognosis for HCC is extremely poor, because the disease is usually diagnosed at an incurable and advanced stage, and the rate of 5-year survival in Europe does not exceed 9% [2]. The Barcelona staging system (BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer) is commonly recognized as the optimum classification for assessing the stage of HCC. Patients with 4 5

4 Clinical good performance status and early HCC (stage 0 and A according to the BCLC) are potential candidates for curable procedure, i.e. tumor resection and liver transplantation. Ablation methods including radiofrequency ablation (RFA) or percutaneous ethanol injection (PEI) are recommended in cases of unresectable early-stage HCC. Patients with HCC intermediate stage (BCLC stage B) and advanced stage (BCLC stage C) are treated with transarterial chemoembolization (TACE) and sorafenib [2]. CASE 1 A man, 56 years old, suffering from alcohol-induced cirrhosis, hypertension and type 2 diabetes was diagnosed (liver biopsy) with multifocal HCC (BCLC stage B, Child-Pugh class A, ECOG performance status = 0). The patient was disqualified from surgery due to multifocal lesions in cirrhotic liver, and instead was referred for local treatment with TACE. At the beginning of treatment, two TACE sessions (using doxorubicin in lipiodol) were performed. Follow-up abdominal CT scan failed to show a regression of HCC lesions, rather demonstrated a stabilization of the disease. Subsequently, targeted therapy with sorafenib at 800 mg/day was initiated, followed by rest after the 8th day due to grade 3 skin toxicity according to CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), and after that maintained at a dose of 400 mg/day. Sorafenib therapy was continued, however due to adverse skin reaction no attempt was made to reintroduce the full dose of sorafenib. After a period of time, two other TACE sessions were performed. The best radiological response according to RECIST 1.1 criteria (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1) corresponded to partial response (PR). Progression-free survival (PFS), after the combination treatment consisted of four TACEs and continuous sorafenib, exceeded 36 months [2]. The patient died due to HCC progression, however overall survival (OS) reached 46 months after cancer diagnosis. COMMENT ON THE CASE 1 Transarterial chemoembolization (TACE) is used to treat patients with unresectable HCC at BCLC stage B, if no macroscopic vascular infiltration is identified in the liver and if there is no evidence of extrahepatic cancer spread. A metaanalysis of randomized clinical trials has shown that TACE treatment of carefully selected patients (i.e. BCLC stage B and ECOG 0-1 and Child-Pugh class A or B score 7, and without portal vein invasion) allows for survival of around months. The objective response rate (RR) for TACE ranges from 16 to 61%. TACE causes cancer cell apoptosis and tissue necrosis as a result of local inhibition of angiogenesis. However, during TACE-induced cancer cells hypoxia, a number of growth factors are activated and released including HIF-1α (hypoxia-inducible factor-1α) and VEGF (vascular endothelial growth factor) a key inducer of angiogenesis. As a result of hypoxia, HIF-1α induces VEGF expression leading to the development of new blood vessels and increased oxygen supply, which promotes tumor re-growth [2]. Sorafenib (BAY ) is a small-molecular multikinase inhibitor that suppresses cytoplasm serine/threonine kinases C-RAF and B-RAF (inhibits RAS-RAF-MAPK pathway) and receptor tyrosine kinases VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-β, c-kit and FLT3, and is able to inhibit tumor proliferation and angiogenesis. There are several strategies for combining sorafenib with TACE (doxorubicin), i.e.: the sequential approach (sorafenib after TACE sessions), the intermittent approach (sorafenib before and suspended for the time of TACE treatment) and the continuous approach (both modalities together). Multicenter phase II trial SOCRATES evaluated the safety and efficacy of the therapeutic combination of sorafenib and TACE. Preliminary results of the study were presented at the annual conference of the American Society of Clinical Oncology (ASCO) in Stabilization of the cancer process was achieved in 34 of 45 study patients. There were no complete responses (CR), while PR was noted in one patient. Median time to progression (TTP ) was 526 days, and median OS 562 days [2]. As demonstrated by case 1, combination therapy, local (TACE) plus systemic (sorafenib), prolonged survival of the patient with unresectable and advanced HCC. CASE 2 In a 55-year-old patient with liver cirrhosis of viral etiology (HBV and HCV) and hypertension, type 2 diabetes complicated by nephropathy and by polyneuropathy, HCC diagnosis (BCLC stage B, ECOG = 1, Child-Pugh class A) was done by CT scan based on typical radiological criteria (enhancement of the tumor after administration of contrast in the arterial phase and wash out the contrast in the later phases). The tumor was unresectable, therefore intraoperative RFA was performed. After a few months there was a rapid progression of HCC (5 new lesions in the liver), which precluded RFA and TACE from the treatment options. The patient qualified for targeted therapy with sorafenib, a standard dose of 800 mg/day. After two weeks of sorafenib, hand-foot syndrome grade 3 toxicity (according to CTCAE) was recognized. The drug was discontinued and after a 7-day interval a reduced dose of sorafenib (400 mg/day) was initiated. There were no adverse reactions in subsequent cycles of the therapy, therefore 800 mg/day of sorafenib was reintroduced without a recurrence of the toxicity of the drug. The best radiological response according to RECIST 1.1 criteria was stabilization of the disease (SD). In the course of therapy with sorafenib 40-month PFS and 48-month OS have been achieved, calculated from the diagnosis of HCC. The patient has been continuing treatment with sorafenib [3]. COMMENT ON THE CASE 2 The breakthrough significance in therapy of advanced HCC was the publication (in 2008) of the results of SHARP trial phase III clinical study, randomized 1:1, and placebocontrolled. SHARP was the first study to demonstrate the statistically significant clinical benefit of the application of sorafenib (BAY ) as measured by prolongation of OS and TTP of patients suffering from advanced hepatocellular carcinoma. In a group of 602 previously untreated patients with advanced HCC, randomly assigned to sorafenib, median TTP and OS were 5.5 months {HR 0.58 (95% CI: ), p<0.001} and 10.7 months{hr 0.69 (95% CI: ), p<0.001}, in comparison to the placebo group 2.8 months and 7.9 months, respectively. Greater benefit from the use of sorafenib was experienced in HCC cases without vascular invasion and extrahepatic cancer spread. In this subgroup of patients, sorafenib therapy was associated with a reduction in the relative risk of death by 48% {median OS with sorafenib 14.5 months vs months with placebo, HR 0.52 (95% CI: )}. Multivariate analysis of SHARP trial allowed the identification of specific clinical factors predicting longer survival of patients, such as: ECOG performance status = 0, no macroscopic vascular invasion, no extrahepatic extent of the disease, Child-Pugh class A or B (7 score), the levels within normal limits of albumin, alkaline phosphatase, bilirubin, and -fetoprotein [3]. In case 2 almost all favorable prognostic factors were present at the start of therapy with sorafenib, with the exception of a very good performance status (ECOG in this case was equal to 1). This fact probably contributed to the very long progression-free survival (40 months) and overall survival (48 months) of the patient treated with sorafenib. Neuroendocrine neoplasms Neuroendocrine neoplasms of the digestive system (GEP-NENs) are a heterogeneous group of tumors derived from various neuroendocrine cells scattered within the gastrointestinal tract. These tumors can be secretory active or inactive. Therapy with somatostatin analogues (SSTA) has been recognized as the gold standard of the treatment of GEP-NENs hormonally active, as well as is one of the basic methods of therapy in nonsectretory G1/G2 tumors. However, SSTA alone are not able to prevent progression in most cases of GEP-NENs. Therefore, it was necessary to develop novel molecularly targeted drugs, the use of which would be to prolong the survival of patients with neuroendocrine tumors (NETs), especially of pancreatic origin (pnets). These drugs, as of today, are everolimus and sunitinib [4]. The most common malignant tumor of the pancreas is ductal adenocarcinoma. The pancreas may also be the original place of NET. Pancreatic neuroendocrine tumors (pnets) represent only 2-10% of cancers of the pancreas. Their clinical course is considerably less aggressive than for adenocarcinoma of the pancreas. The most common pancreatic neuroendocrine tumors are insulinomas (usually mild) and gastrinomas (usually malignant). In the case of hormone secreting pnets, clinical symptoms may depend on secretion of insulin, gastrin, glucagon, vasoactive peptide, etc. Over 60% of pnets are hormonally inactive tumors. These tumors do not secrete or emit minimal amounts of hormones and neurotransmitters, causing no clinical symptoms, and thereby delaying the diagnosis. The chronic asymptomatic nonsecretory pnets are usually detected at an advanced stage of disease. Over 50% of patients have distant metastases at diagnosis. The diagnosis of pnet requires highly specialized histopathological diagnosis using a range of immunohistochemical staining and very experienced pathologist. [4, 5]. CASE 3 In a 66-year-old woman, a tumor of the pancreatic tail was observed for 2 years by performing consecutive CT scans, followed by progression found in subsequent CT. The tumor was unresectable, therefore a surgeon performed laparoscopic biopsy for histopathological examination that revealed pancreatic adenocarcinoma. The patient was treated with classic chemotherapy (gemcitabine monotherapy and FOLFOX4 regimen) without any response, rather with progression of the cancer. Very good general condition of the patient and ECOG performance status equal to 0 were inadequate to the metastatic stage of the cancer diagnosed by imaging studies, and it was quite unusual for pancreatic adenocarcinoma. Therefore, it was decided to verify histology of the tumor. After performing sophisticated immunohistochemical studies in the Department of Pathology of CSK MSW it was established that the microscopic picture may correspond with pancreatic neuroendocrine tumor (pnet), type G1. Subsequently a somatostatin receptor scintigraphy (SRS SPECT) was performed, demonstrating the expression of somatostatin receptor type 2 in the tumor. Elevated concentration of chromogranin A (CgA) in the serum was also noted. Treatment with 30 mg/month of a long-acting somatostatin analogue (SSTA) was then initiated. During 2.5 years of therapy with SSTA, stabilization of pnet burden and regression of the cancer-related symptoms (redness of the face, sweating, diarrhea) was achieved, and also normalization of serum CgA was observed. There was progression of pnet later on, manifested by the appearance of metastases in the liver in CT scan, and recurrence of cancer-related symptoms, and elevation of CgA level. Targeted therapy with everolimus (10 mg/day) was subsequently introduced. A sixth cycle of everolimus therapy was complicated by bronchitis (grade 2 toxicity according to CTCAE) and fatigue (grade 3 toxicity according to CTCAE). The treatment was discontinued for 4 weeks, and reintroduced at a dose of 5mg/day, after the resolution of the toxicity. Up until today the patient has been treated with 5 mg/day of everolimus and 30 mg/month of SSTA. The patient s survival time from diagnosis of advanced pancreatic cancer has exceeded 5 years, and since the appearance of the tumor almost 7 years. COMMENT ON THE CASE 3 Therapeutic strategy in pnet patients depends on several factors, including disease stage, tumor grade of differentiation (G), clinical symptoms dependent on hormonal substances secreted by the tumor, evidence of the expression of somatostatin receptors and dynamics of disease progression. In the illustrated case, after verification of histology, a somatostatin analogue of prolonged action (SSTA) was applied. The effectiveness of this group of drugs is determined by the affinity for the type-2 and type-5 somatostatin receptors. In the therapy of pnets indication for their use is to control the symptoms associated with the overproduction of hormones and improve the quality of life, as well as their antiproliferative activity [5]. Everolimus (RAD001) belongs to a group of substances that inhibit mtor (mammalian target of rapamycin), which is an intracellular serine-threonine kinase. Activity of mtor is modulated by a group of kinases and of the PI3K/Akt signaling genes, including PTEN (phosphatase and tensin homologue) and TSC2 (tuberous sclerosis complex 2). Thus mtor protein behaves as a major regulator of cell growth and metabolism, and its proliferation, and indirectly affects the intensity of apoptosis and inhibition of angiogenesis. 6 7

5 Clinical MANAGEMENT Specific inhibition of mtor with everolimus inhibits cell proliferation of pnet cell lines [4]. The efficacy and safety of everolimus in pnet patients has been established in the international, randomized, prospective, phase III, double-placebo-controlled trial RA- DIANT-3, the results of which were published in Four hundred and ten patients with locally advanced unresectable or metastatic pancreatic pnets (G1-83% and G2-16%) were randomized into two arms: 1/everolimus (10 mg/day) + best supportive care (BSC), 2/placebo + BSC. Intention-to-treat (ITT) analysis showed that treatment with everolimus compared with placebo resulted in a statistically significant prolongation of median PFS of six months {11. 4 vs. 5.4 months, HR 0.34 (95% CI: ), p<0.001}. The clinical response rate in the arm with everolimus, although relatively low (RR = 10 %) also achieved a significant difference (p<0.001) compared with the placebo group (RR = 4 %). There was no difference in OS in the two groups, but it should be noted that in the RADIANT-3 study crossover between arms was allowed, and this influenced the final results of the survival. Multivariate subgroup analysis showed that everolimus significantly prolonged PFS statistically, irrespective of: 1/prior chemotherapy, 2/SSTA therapy, 3/performance status, 4/age, 5/sex, 6/race, 7/world region, and 8/pNET differentiation status [4]. Case 3 revealed diagnostic difficulties that can be encountered in a patient with a tumor of the pancreas, as well as the therapeutic approach resulting in long-term survival, which were a consequence of the proper histopathological diagnosis. References 1. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, Omyła-Staszewska J, Deptała A. Effective therapeutic management of hepatocellular carcinoma on the basis of a clinical case. Contemporary Oncology 2012; 16: Omyła-Staszewska J, Deptała A. Long-term survival of patient with advanced hepatocellular carcinoma (HCC) treated by sorafenib. Contemporary Oncology 2014; 18(suppl. 1): Deptała A, Asendrych-Woźniak A, Omyła-Staszewska J. Application of molecular targeted agents in the treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Contemporary Oncology 2013; 17(suppl. 2): Omyła-Staszewska J, Deptała A. Diagnosis of pancreatic tumor does not always mean ductal adenocarcinoma a case report. Contemporary Oncology 2013; 17(suppl. 2):

6 Clinical MANAGEMENT INNOVATIVE RADIOTHERAPY TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF UPPER DIGESTIVE TRACT MALIGNANCIES LUCYNA KĘPKA 1 1. SP ZOZ MSW z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii, Olsztyn Accepted for publication Medical Problems 2014; Vol.: 51; s Corresponding author: It is a challenge to achieve target coverage, dose conformity, and adequate sparing of risk organs with the current standard of radiation therapy, which represents three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) when treating tumors of the upper digestive tract. It is related to the complexity of the shape of targets in these locations and vicinity of critical structures that limit radiation dose. Innovative technologies in radiotherapy such as intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and extracranial radiosurgery (Stereotactic Body Radiotherapy SBRT) offer the potential to solve problems of adequate tumor coverage and reduction of doses delivered to neighboring normal tissues. IMRT combines two advanced concepts: inverse treatment planning with computerized optimization and computer-controlled intensity modulation of the treatment beams. This technology demonstrated the dosimetric superiority over 3D-CRT and promising patient outcome in nearly all of the major tumor sites [1]. There are different IMRT delivery methods, so-called conventional IMRT (c-imrt) that includes step and shoot and sliding window modes and the rotational technique, of which the most recently developed volumetric-modulated arc therapy (VMAT) is considered an alternative to tomotherapy [2] and allows for a reduction in treatment time. The prolongation of treatment time was one of the obstacles in the efficient delivery of IMRT. Advanced technologies have facilitated the development of SBRT programs capable of delivering ablative radiation doses for the control of small localized tumors. This concept of the use of ablative doses was first used for treatment of intracranial lesions and was called radiosurgery. Abstract: Treatment of stomach, pancreatic, liver, and hepato-biliary cancers is based on surgery; radical radio(chemo)therapy being reserved more for adjuvant or neoadjuvant indications. Radio-chemotherapy (RT-CHT) as definitive treatment is reserved for cervical or locally advanced esophageal cancer. Poor prognosis of these cancers and the vicinity of critical structures challenge safe and efficacious radiotherapy use in these locations. Thus new radiotherapy technological innovations such as intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and extracranial radiosurgery (SBRT stereotactic body radiation therapy) are largely employed in view of improving therapeutic ratio for these patients. IMRT facilitates dose coverage of the complex shape of tumors in this location with the assurance of better sparing of critical structures. SBRT is effective for ablation of liver metastases and hepatocellular carcinoma. Some clinical studies on the definitive use of SBRT, or in combination with surgery, for pancreatic cancer have been reported. Benefits and caveats related to the use of these techniques are discussed. Keywords: IMRT, SBRT, Upper digestive tract cancer Radiosurgery delivered in the extracranial locations called SBRT and sometimes SABR (Stereotactic Ablative Radiotherapy) has its distinct characteristics and problems, as tumor and organ motion management, necessity of dose fractionation in some indications, and usually a larger volume to be treated than in brain radiosurgery. The aim of the current review is to present evidence and unresolved issues related to the use of both new technologies IMRT and SBRT in the treatment of cancer located in the upper digestive tract. IMRT The use of IMRT for cervical esophageal cancer is quite common and reflects the current clinical practice pattern in the treatment of head and neck tumors. As for all head and neck tumors, the IMRT reduces acute and late toxicity in case of the use of concomitant radio-chemotherapy [1]. In esophageal cancer, the planning studies demonstrated dosimetric advantages of IMRT over 3D-CRT in terms of lower dose given to lung, heart, and spinal cord [3-6]. However, the large clinical implementation of the use of IMRT for routine practice in esophageal cancer treatment was limited by two concerns; one was a significant organ motion that may cause dose uncertainty, more pronounced in the case of the techniques with sharp dose fall-off, and another was a fear of unexpected toxicity related to the use of a new planning tool. The problem of uncertainty related to the significant esophageal mobility, caused by respiration is currently handled by 4D-treatment planning, however the problem of swallowing motion, though even of lesser importance remains still unresolved [7]. Radiotherapy alone is practically not used as curative treatment for esophageal cancer. Usually, radiotherapy is combined with chemotherapy, and clinical benefit has been demonstrated for trimodality treatment combining radiotherapy, chemotherapy and surgery [8]. Obviously, the combination of treatment methods increases the risk of toxicity, and when used preoperatively, increases the risk of postoperative complications. There was no direct prospective comparison of toxicity of 3D-CRT and IMRT for esophageal cancer. Retrospective analysis of 444 patients found that IMRT in comparison with 3D-CRT reduces the risk of postoperative complications after esophageal surgery preceded by chemoradiation [9]. However, IMRT used in this location should be very carefully planned, because new lower dose constraints for the lung were demonstrated for this technique. Dosimetric characteristics of IMRT planning decreases the volume of the lung receiving higher doses but increases the lung volume receiving low radiation dose. Risk of postoperative respiratory distress syndrome increased with the volume of lung receiving doses of 5-10 Gy [10]. In 3D-CRT, lung volume that receives dose of 20 Gy has clinical implications. In the IMRT technique, lower doses, in the range of 5-10 Gy, appear as dose constraints to be respected. Risk of postoperative respiratory distress syndrome increased with the volume of lung receiving doses of 5-10 Gy [10]. For 3D-CRT, lung volume that receives dose of 20 Gy has clinical implications, as opposed to lower doses in the range of 5-10 Gy should be respected for IMRT technique. Radiotherapy has an established role in the management of gastric cancer as a part of trimodality treatment. Postoperative chemoradiation has demonstrated a clinical benefit in one pivotal randomized trial and has since been largely employed for treatment of locally advanced gastric adenocarcinoma [11, 12]. Chemoradiation is also sometimes used in the preoperative setting in the context of clinical trials [13, 14]. Albeit never tested in the prospective study, IMRT is an attractive treatment option for this location for the same reasons as in the case of esophageal cancer, i.e. complex target shape, vicinity of critical structures. It shares also similar concerns, like mobility of the target and uncertain biological effect of low and/or scattering radiation doses [14, 15]. For pancreatic adenocarcinoma, radiotherapy may be used in preoperative (for both resectable and borderline resectable disease) and postoperative settings. Despite conflicting data on the clinical value of radiotherapy in this indication, the intensification of local treatment by inclusion of radiation into multimodality management is still explored. Radiotherapy quality assurance is essential to validate treatment efficacy. In the RTOG study that evaluated postoperative radiotherapy with Gemcitabine vs. with 5FU, it was 48% of radiation protocol violation. Survival was significantly decreased in patients for whom treatment plans did not meet protocol requirements (p=0.02) [16]. It may explain the inability of historical series with deficient imaging and technological tools to demonstrate a value of radiotherapy in this indication. Thus in ongoing clinical trials on radiotherapy for pancreatic cancer, special attention is paid to quality assurance in treatment planning and delivery. It is expected that IMRT may improve treatment results by better target coverage and even dose escalation via lower toxicity. First reports are encouraging [17]. SBRT SBRT as an advanced technique of radiotherapy delivers large ablative doses with the utmost precision. There is growing evidence, albeit from non-randomized studies, supporting the usefulness of using this technique for unresectable or recurrent hepatocellular carcinoma (HCC) and for liver metastases. Occasionally, it is also used for pancreatic cancer of limited size. It is recognized that patients with so-called oligometastatic disease may benefit from local treatment even in term of prolongation of survival. The term oligometastases refers to the distinct stage of disseminated disease, in which a few sites of metastases (commonly 2 5) may be potentially cured with local therapy [18]. A classic example of curable oligometastases represents colorectal cancer with liver metastases, which may be cured through surgery. SBRT may also be used instead of surgery for oligometastatic disease confined to liver; however, we have not randomized phase III studies that compare this method with surgery. Two-year local control and overall survival reported after SBRT of liver metastases range from 60% to 90% and from 30% to 83%, respectively. Patients referred for SBRT of liver metastases are usually heavily pretreated, so any comparison with surgical resection is not reliable. In general, SBRT of liver metastases may be offered to oligometastatic patients who are in good performance status, have an adequate hepatic function, no or stable extrahepatic disease, maximum size of metastases of 6 cm and uninvolved volume of liver of at least 700 ml [19]. SBRT in management of hepatocellular carcinoma (HCC) is quite frequently used. It is employed instead of ablation and embolization methods [20]. Despite a lack of confirmation of its value in sufficiently powered prospective trials, the high response rate with relatively low toxicity, when appropriate qualifying criteria are met, led to a large incorporation of SBRT in the therapeutic arsenal of management of HCC. Currently, indications for SBRT in HCC are quite large and encompass liver-confined HCC with sufficient volume of uninvolved liver with respect to hepatic dose constraints (usually 1-3 lesions up to 6 cm of maximum diameter for the largest one), preferably with Child-Pugh Class A cirrhosis. Currently, indications for SBRT in HCC are quite large and encompass liver-confined HCC with sufficient volume of involved liver to respect hepatic dose constraints (usually 1-3 lesions up to 6 cm of maximum diameter for the largest one), preferably with Child-Pugh Class A cirrhosis. The use of radiation for Child-Pugh Class B cirrhosis may require dose reduction in order to avoid liver toxicity. More advanced cirrhosis or very poor liver function probably prevents safe and efficacious treatment of HCC with SBRT. Usually, SBRT is employed when other local treatment methods such as embolization or radio-frequency ablation failed or are contraindicated as bridging to the transplantation or as definitive treatment for those ineligible for transplant. The two-year local control for appropriately selected SBRT patients is about 75%-90% [21, 22]

7 Clinical The use of SBRT for unresected pancreatic cancer, though increasingly employed, remains an investigational approach. It is related to the very poor prognosis of unresected pancreatic tumor, its high metastatic potential and challenging delivery of large fractional doses to the nearby healthy tissues small bowel, duodenum, and stomach structures highly sensitive to large dose per fraction. In 77 patients treated with cyber-knife and single fraction of 25 Gy, the effective local control was obtained with SBRT (16% of local progression at one-year), but it provided no improvement to overall survival (median: 6 months) and significant toxicity. Crude rate of serious, grade III and higher toxicity at six months was 9% [23]. A better outcome was reported by Rwigama et al. [24] in the retrospective study on 71 patients, in which single fraction of Gy was given. Median overall survival was 10 months and only minimal toxicity was reported. However, surprisingly, local control was not improved in comparison with conventional radiotherapy (48% at one year). Another interesting approach to patients with locally advanced pancreatic adenocarcinoma is to offer them definitive radiotherapy in form of SBRT with adjuvant chemotherapy. Thirty-six patients received three fractions of SBRT of 8-12 Gy by fraction according to the risk of toxicity from bowel and stomach assessment in 3 days with a consecutive six months of gemcitabine. Such a short and convenient regimen resulted in a median overall survival of 14 months and local control rate of 78%. However, grade III toxicity occurred in 14% of patients [25]. A similar outcome of excellent local control of about 80% and median overall survival of one year was reported for 20 patients treated with single fraction SBRT combined with Gemcitabine. There was one duodenal perforation related to SBRT in this group [26]. These data indicate that this treatment should still remain investigational with prospective evaluation of the toxicity. Conclusions Innovative radiotherapy technologies, like IMRT, SBRT have become largely available and introduced to treatment of all malignancies. For upper digestive tract tumors with generally poor prognosis, radiotherapy is generally used in multimodality treatment. Thus technological advances in radiotherapy are expected to decrease toxicity related to combination treatment in order to improve the therapeutic ratio of the methods employed. It is not feasible to complete a prospective randomized clinical trial that compares older and newer radiotherapy methods for inevitable reluctance of patients for being subject to such a comparison. Convenience of SBRT, related to the shortening of treatment time, may also be of value to patients with short life expectancy. However, for validating the routine use of these techniques, all data on the efficacy, toxicity, quality of life, and treatment cost should be prospectively collected. References 1. Nutting CM, Bedford JL, Cosgrove VP, et al. A comparison of conformal and intensity modulated techniques for esophageal radiotherapy. Radiother Oncol 2001;61: Yu CX. Intensity-modulated arc therapy with dynamic multileaf collimation: an alternative to tomotherapy. Phys Med Biol 1995;40: Staffurth J. A review of the clinical evidence for intensity modulated radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010;22: Wu WH, Wang LH, Zhou ZM, et al. Comparison of conformal and intensity-modulated techniques for simultaneous integrated boost radiotherapy of upper esophageal carcinoma. World J Gastroenterol 2004;10: Chandra A, Guerrero TM, Liu HH, et al. Feasibility of using intensity-modulated radiotherapy to improve lung sparing in treatment planning for distal esophageal cancer. Radiother Oncol 2005;77: Yin L, Wu H, Gong J, et al. Volumetric-modulated arc therapy vs. c-imrt in esophageal cancer: a treatment planning comparison. World J Gastroenterol 2012;18: Yaremko BP, Guerrero TM, McAleer TF, et al. Determination of respiratory motion for distal esophagus cancer using four-dimensional computed tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70: Van Hagen P, Hulshof M, van Lanschot J, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366: Wang J, Wei C, Tucker SL, et al. Predictors of postoperative complications after trimodality therapy for esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86: Lee HK, Vaporciyan AA, Cox JD, et al. Postoperative pulmonary complications after preoperative chemoradiation for esophageal carcinoma: correlation with pulmonary dose-volume histograms parameters. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57: Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345: Smalley SR, Benedetti J, Haller DG, et al. Updated analysis of SWOG-directed Intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. 2012;30: Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al. Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 2006;24: Chakravarty T, Crane CH, Ajani JA, et al. Intensity-modulated radiation therapy with concurrent chemotherapy as preoperative treatment for localized gastric adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83: Milano MT, Garofalo MC, Chmura SJ, et al. Intensity-modulated radiation therapy in the treatment of gastric cancer: early clinical outcome and dosimetric comparison with conventional techniques. Br J Radiol 2006;79: Abrams RA, Winter KA, Regine WF, et al. Radiotherapy quality assurance review and survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:S Milano MT, Chmura SJ, Garofalo MC, et al. Intensity-modulated radiation therapy in treatment of pancreatic and bile duct malignancies: toxicity and clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59: Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995;13: Hoyer M, Swaminath A, Bydder A, et al. radiotherapy for liver metastases: a review of evidence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82: Hoffe SE, Finkelstein SA, Russel MS, Shridhar R. Nonsurgical options for hepatocellular carcinoma: evolving role of external beam radiotherapy. Cancer Control 2010;17: Andolino DL, Johnson CS, Maluccio M, et al. Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:e Huang WY, Jen YM, Lee MS, et al. Stereotactic body radiation therapy in recurrent hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84: Chang DT, Schellenberg D, Shen J, et al. Stereotactic radiotherapy for unresectable adenocarcinoma of the pancreas. Cancer 2009;115: Rwigema JC, Parikh SD, Heron DE, et al. Stereotactic body radiotherapy in the treatment of advanced adenocarcinoma of the pancreas. J Clin Oncol 2011;34: Mahadevan A, Jain S, Goldstein M, et al. Stereotactic body radiotherapy and gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78: Schellenberg D, Kim J, Christman-Skieller C, et al. Single-Fraction Stereotactic Body Radiation Therapy and Sequential Gemcitabine for the Treatment of Locally Advanced Pancreatic Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:

8 Clinical MANAGEMENT WSPÓŁCZESNE MOŻLIWOŚCI MAŁOINWAZYJNYCH WIDEOSKOPOWYCH OPERACJI KARDIOCHIRURGICZNYCH JAKUB STAROMŁYŃSKI 1, ALICJA JAKUBOWSKA 2, PIOTR SUWALSKI 1 1 Klinika Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie Zatwierdzono do druku Medical Problems 2014; Vol.: 51; s Adres do korespondencji: Jakub Staromłyński; Klinika Kardiochirurgii CSK MSW Warszawa. ul. Wołoska 137; tel T echniki mało inwazyjne cieszą się rosnącym zainteresowaniem. Poszukiwane są coraz to nowe metody i narzędzia umożliwiające ograniczenie do minimum nacięcia niezbędnego do wykonania zabiegu. Gwarantuje to zmniejszenie krwawienia, redukcję retrakcji a przez to bólu pacjenta poddawanego procedurze, jego powikłań krążeniowo oddechowych oraz ograniczenie użycia krążenia pozaustrojowego [1]. Efekt kosmetyczny również dla wielu pacjentów stanowi istotny czynnik, a niekiedy decyduje o poddaniu się zabiegowi operacyjnemu. Techniki te od kilku lat znajdują coraz większe zastosowanie w kardiochirurgii. Współczesną formę kardiochirurgicznych technik małoinwazyjnych, a zwłaszcza wideoskopowych operacji naprawy zastawki mitralnej zawdzięczamy profesorowi F. Mohrowi oraz profesorowi H. Vanermenowi, którzy szczególny wkład wnieśli w tym zakresie [6]. Podwaliny operacji naprawczych zastawki mitralnej stworzył profesor A. Carpentier, następnie w latach 90-tych technikę tą udoskonalił profesor F. Mohr używając do tych zabiegów, specjalnych pętli umożliwiających rozwój technik wideoskopowych chirurgii zastawki mitralnej [7]. Streszczenie: Do leczenia małoinwazyjnego kwalifikowani są chorzy z chorobą wieńcową, wadami zastawki aortalnej, mitralnej i trójdzielnej oraz tętniakami aorty wstępującej i migotaniem przedsionków. Ponad 90% zastawek mitralnych udaje się naprawić w sposób małoinwazyjny z użyciem videoskopii, co umożliwia powrót chorym do pełnej sprawności. Ograniczone do minimum nacięcie niezbędne do wykonania zabiegu zmniejsza krwawienie, ból pooperacyjny oraz powikłania krążeniowo-oddechowe. Techniki małoinwazyjne prężnie rozwijają się na całym świecie, jednakże nie są ciągle dostępne we wszystkich ośrodkach. Słowa kluczowe: kardiochirurgia małoinwazyjna, wideoskopia, chirurgia torakoskopowa, zastawka mitralna. Abstract: Minimally invasive cardiac surgery is a treatment option for patients with coronary artery disease, aortic valve defects, mitral or tricuspid valve defects and ascending aorta aneurysms or atrial fibrillation. Over 90% of mitral valve defects can be repaired in a minimally invasive, video assisted manner, providing patients with full recovery. Incision limited to the minimum necessary reduces bleeding, post-operative pain and cardio-respiratory complications. Minimally invasive techniques are developing rapidly throughout the world, however, they are still not available in all centers. Key words: minimally invasive cardiac surgery, video assisted surgery, toracoscopic surgery, mitral valve Po przez operację klasyczną w kardiochirurgii rozumiemy zabieg z wykonaniem pełnej sternotomii pośrodkowej, najczęściej z użyciem krążenia pozaustrojowego. Zaś operacja małoinwazyjna różni się tym, iż nie wymaga pełnego pośrodkowego rozcięcia mostka oraz niekiedy umożliwia rezygnację z krążenia pozaustrojowego. W technikach mało inwazyjnych dostęp do operowanego regionu można uzyskać po przez: cięcie przymostkowe, częściową sternotomię: górna, dolną, minitorakotomię: przednio-boczną, lewą boczną. Współczesna kardiochirurgia, zwłaszcza w wyspecjalizowanych ośrodkach, oferuje szeroki wachlarz operacji metodami małoinwazyjnymi. Możliwe są następujące procedury: operacja naprawcza zastawki mitralnej bądź jej wymiana, operacja zastawki trójdzielnej, operacja zastawki aortalnej, ablacja chirurgiczna - w leczeniu migotania przedsionków, zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej, operacja tętniaków opuszki aorty oraz aorty wstępującej, w wybranych przypadkach pomostowanie naczyń wieńcowych. Postęp technologiczny, zaawansowanie krążenia pozaustrojowego pozwoliły na dopracowanie metod małoinwazyjnych oraz stosowanie nowych dostępów do operowanego regionu. Bardzo przejrzysta jest klasyfikacja zaproponowana przez Carpentier-Loulmet opierająca się na rozmiarze cięcia oraz metodzie obrazowania. Wyróżniają oni: Poziom 1: mini cięcie 10-12cm, pod kontrolą wzroku Poziom 2: mikro nacięcie 4-6 cm, pod kontrolą wzroku przy asyście wideoskopii Poziom 3: mikro nacięcie, bądź dojście po przez tor do torakoskopii, widzenie przy pomocy wideoskopii Poziom 4: mikro cięcia umożliwiające wprowadzenie narzędzi robota, widzenie wyłącznie przy pomocy wideoskopii Wady zastawki mitralnej a przede wszystkim jej niedomykalność są co raz częściej występującym schorzeniem w społeczeństwach zachodnich, w tym i w Polsce. Przebieg tej wady często jest bezobjawowy przez wiele lat. Jednakże postępujące w tym czasie zmiany w obrębie lewej komory, prowadzą do spadku jej kurczliwości oraz zwiększenia wymiaru, a co za tym idzie wystąpienie poważnych objawów, istotnie obniżających jakość życia oraz pogarszających rokowanie co do jego długości. Moment kwalifikacji do zabiegu jest kluczowy, preferowaną metodą bowiem jest naprawa dysfunkcyjnej zastawki, a nie jej wymiana, co przy przedłużonym leczeniu zachowawczym może być niemożliwe [2, 3]. Warto pamiętać, że odpowiednio wczesna naprawa chirurgiczna zastawki mitralnej, nawet u pacjentów bezobjawowych, w ośrodkach gwarantujących wysokie prawdopodobieństwo naprawy skutkuje całkowitym powrotem do zdrowia, nie skracając powrotu do krzywej populacyjnej oczekiwanej długości życia, a zatem całkowitego wyzdrowienia pacjenta, co nie zawsze jest możliwe w przypadkach zaawansowanego stadium choroby. Możliwość małoinwazyjnej naprawy zastawki zamiast jej wymiany, zrewolucjonizowała dotychczasowe procedury operacyjne lewego ujścia żylnego i wpisuje się doskonale w tą filozofię, która zapewnia szybki powrót chorego do zdrowia i sprawności fizycznej [3]. Klinika Kardiochirurgii CSK MSW w Warszawie prowadzi szeroko zakrojony program chirurgii małoinwazyjnej. Od 3 lat wszystkie zabiegi w zakresie zastawki mitralnej i trójdzielnej wykonywane są z mini dostępu (podobnie jak operacje zastawki aortalnej po przez mini sternotomię) Ponad 90% zastawek mitralnych udaje się naprawić w ten właśnie sposób, co umożliwia powrót do pełnej sprawności oraz jakości życia. Zabiegi małoinwazyjne wymagają także często odrębnego w stosunku do klasycznych podejścia anestezjologicznego. Drożność dróg oddechowych zapewnia niekiedy rurka dooskrzelowa lewa, co zapewnia wentylację jednego płuca, po stronie przeciwnej do operowanego regionu. Pacjent ułożony jest w sposób eksponujący prawą część klatki piersiowej: w pozycji leżącej na plecach, z wałkiem podłożonym pod łopatkę prawą, z prawa ręka wzdłuż ciała [1]. Nie bez znaczenia jest także umiejscowienie elektrod do defibrylacji, które muszą być przyklejone do skóry. Wykorzystanie łyżek do bezpośredniej defibrylacji z racji małego dostępu jest często utrudnione. Umieszcza się je w okolicy prawej łopatki oraz lewej linii pachowej przedniej [1]. Następnie założona zostaje głowica do echokardiografii przezprzełykowej, umożliwiająca ocenę czynności zastawki po skorygowaniu wady [1]. W Klinice Kardiochirurgii CSK MSW w Warszawie zabieg naprawy, bądź wymiany zastawki mitralnej z powodu izolowanej wady wykonywany jest z przednio bocznej prawej mini torakotomii. W czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej, między linią sutkową a pachową przednią wykonuje się 4-6 cm cięcie skórne. Kolejny etap stanowi otwarcie worka osierdziowego, który następnie stabilizowany jest za pomocą osierdziowych szwów odciągających. Dzięki wspomaganiu wideoskopowemu możliwe jest niewielkie rozwarcie przestrzeni międzyżebrowych, a w wielu przypadkach rezygnacja z użycia rozwieraczy metalowych na korzyść silikonowych (Rycina 1). Postępowanie takie w znaczny sposób redukuje pooperacyjne dolegliwości bólowe. W okolicy drugiej przestrzeni międzyżebrowej wykonuje się kolejne nacięcie celem wprowadzenia portu dla wiedeoskopu. Tą drogą wprowadzona jest kamera ze źródłem światła oraz przewodem do insuflacji dwutlenku węgla. Gaz ten stosowany jest, ponieważ chirurgia małoinwazyjna ogranicza możliwość odpowietrzenia serca, a on wchłania się całkowicie nie niosąc ze sobą ryzyka zatoru [1]. Zarówno zabieg naprawy, jak i wymiany przeprowadzane są z użyciem krążenia pozaustrojowego. Przy klasycznym dostępie kaniula tętnicza wprowadzona jest do aorty, tutaj zaś w związku z ograniczonym do minimum polem operacyjnym niezbędne dla krążenia pozaustrojowego dostępy uzyskuje się przez małe około 3 centymetrowe skośne nacięcie pod więzadłem pachwinowym. W związku z warunkami anatomicznymi naczynia po stronie prawej kaniulowane są z wyboru w pierwszej kolejności, kaniulacja odbywa się metodą Seldingera. Kaniule przymocowuje się za pomocą szwów kapciuchowych (Rycina 2). Poprzeczne zaklemowanie aorty uzyskuje się dzięki zapięciu klemu Chitewood a bądź rozprężeniu balona wypełnionego płynem w okolicy części wstępującej aorty [2]. Do opuszki aorty wstępującej podawany jest zimny krystaliczny roztwór kardioplegiczny. Preferowany jest roztwór Bredschneidera HTK, gdyż w związku z długim czasem działania nie jest konieczne częste podawanie kolejnych dawek. Jedno podanie ochrania mięsień sercowy na około 120 minut. Do zatrzymania mięśnia sercowego dochodzi dzięki niskiej zawartości wapnia (0,015 mmol/l) przy niskiej zawartości sodu (15 mmol/l). Zawarta w roztworze 14 15

9 Clinical MANAGEMENT Rycina 1. Dostęp poprzez prawą boczną minitorakotomię z użyciem rozwieracza silikonowego Figure 1. Access through the right side minitorakotomię using silicone dilator Rycina 2. Kaniulacja udowa prawostronna Figure 2. Femoral cannulation of right-sided histydyna wykazuje znaczną pojemność buforującą, tryptofan ochrania komórki stabilizując ich błony, zaś kwas alfa ketoglutarowy jest składową energetyczną. Niekiedy dodawany jest także mannitol celem redukcji wolnych rodników [4]. Lewy przedsionek jest otwierany w miejscu typowym, czyli bruździe Watersona, prowadzone jest cięcie umożliwiające dostęp do lewego ujścia żylnego. Ekspozycję zastawki mitralnej zapewniają specjalne haki mitralne. Gdy przyczyną niedomykalności jest wydłużenie nici ścięgnistych, lub nadmiar tkanki płatków zastawki, przywrócenie geometrii aparatu podzastawkowego uzyskuje się przez skrócenie nici ścięgnistych z wykorzystaniem szwów goreteksowych. Najnowszą techniką leczenia niedomykalności zastawki mitralnej jest technika stworzona przez von Opel a i Mohr a odpowiednio wymierzonych pętli ze szwu PTFE. Nici PTFE dobierane są na podstawie pomiarów dokonanych specjalna suwmiarką. Każda naprawa zastawki mitralnej zakończona jest implantacją pierścienia zastawki mitralnej przywracającego jej prawidłową formę [7, 8]. Po dokonaniu korekty, zamknięciu lewego przedsionka szwem ciągłym, przez wprowadzoną wcześniej głowicę do echokardiografii ocenia się funkcję zastawki [8]. W razie konieczności wymiany zastawki przez ten sam dostęp możliwa jest całkowita wymiana aparatu zastawkowego z zachowaniem aparatu pod zastawkowego [2] (Rycina 3). Metody wideoskopowe znalazły zastosowanie, także w innych operacjach kardiochirurgicznych: niedomykalności trójdzielnej izolowanej, bądź współistniejącej z wadą mitralną, w ASD, ablacjach migotania przedsionków czy śluzakach lewego przedsionka. ASD Niedomykalność trójdzielna Dostęp zapewnia również prawostronna torakotomia, niezbędna jest jednak dodatkowa kaniula przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą, drenującą obszar żyły głównej górnej zapewniająca bezkrwawe pole operacyjne [2]. 16 Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej jest również możliwe z wykorzystaniem wideotorakoskopii. Dostęp operacyjny jest podobny jak dostęp do zastawki mitralnej. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym z użyciem rurki dwuświatłowej. Spływ z żyły głównej górnej zapewnia kaniula założona przez żyłę szyjną wewnętrzną prawa, zaś żyła główna dolna jest drenowana przez żyłę udową. Linia tętnicza zakładana jest do tętnicy udowej [5]. Ablacja W Klinice Kardiochirurgii CSK MSW zabiegi chirurgicznego leczenia zaburzeń rytmu serca, pod postacią migotania przedsionków, wykonywane są w sposób małoinwazyjny. Ablacja odbywa się po przez trzy porty, w sposób całkowicie torakoskopowy. Przy pomocy technik wideoskopowych wykonujemy również w Klinice Kardiochirurgii CSK MSW w Warszawie operacje guzów serca. Do najczęściej występujących nowotworów serca należą śluzaki, 80-90% umiejscowione są w lewym przedsionku, w okolicy lewego ujścia żylnego. Rzadsza lokalizacja to prawy przedsionek w okolicy ujścia żyły głównej dolnej [2]. Zainteresowanie technikami małoinwazyjnymi rośnie na całym świecie. Techniki te obecnie prężnie się rozwijają, jednakże ciągle nie są oferowane przez wszystkie ośrodki zarówno na świecie jak i w Polsce. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych coraz więcej ośrodków rozpoczyna lub planuje rozpoczęcie zabiegów małoinwazyjnych, podobnie dzieje się w naszym kraju. Wiąże się to nie tylko z krótszym okresem hospitalizacji a także z większym komfortem pacjenta. Małe pole operacyjne i zredukowana traumatyzacja tkanek zapewniają lepszą hemostazę, mniejszą ilość krwawień we wczesnym okresie pooperacyjnym a co za tym idzie mniejszą ilością przetoczeń. Małe cięcie i nienaruszenie obręczy barkowej korzystnie wpływają na mechanikę oddychania oraz ruchomość pacjenta po zabiegu. Efekt kosmetyczny również nie pozostaje bez znaczenia (Rycina 4). Sesja pielęgniarska: POD PATRONATEM: Towarzystwo Chirurgów Polskich Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej Konsultant Krajowy d/s Chirurgii Onkologicznej Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Herman Redaktor Naczelny Czasopisma NOWOTWORY Journal of Oncology Prof. dr hab. n. med. Edward Towpik Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab. n. med. Andrzej W. Szawłowski, Prof. dr hab. n. med. Janusz Jaśkiewicz Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Zoran Stojčev MIEJSCE OBRAD: Hotel ROYAL BALTIC Ustka, ul. Wczasowa 26 DeinbVacn l e^za \cvx_^ hidb^^

10 Clinical Rycina 3. Plastyka zastawki mitralnej Figure 3. Mitral valvuloplasty Piśmiennictwo: 1. Goldstein Daniel J., Mehmet C. Oz; Minimal Invasive Cardiac Surgery; Second Edition; Totowa, New Jersey; Humana Press; Kirklin, Barratt-Boyes; Cardiac Surgery; 4th Edition, vol. 1; Elsevier; Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and theeuropean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal. 2012; 33: Malmeberg M., Clinical and experimental studies on cardiopmyocyte apoptosis in ischemia-reperfusion injury and myocardial protection during cardiac surgery; Turku, F.P. Casselman, H. Dom, B De Bruyne, Y. Vermeulen, H. Vanerman; Thoracoscopic ASD closure is a reliable supplement for a precutaneous treatment; Heart Jun 2005; 91: Nicholls M.; Pioneer in Cardiac Surgery: Friedrich-Wilhelm Mohr, MD, PhD; Responsible for Establishing the Leipzig Heart Center and Its International Reputation for Robotic and Video-Assisted Surgery Circulation. April 2011; 123:f73-f Chordal Replacement for Both Minimally Invasive and Conventional Mitral Valve Surgery Using Premeasured Gore-Tex Loops. von Oppell U.O., Mohr FW. Ann Thorac Surg. 2000; 70: Suwalski P, Suwalski G, Wilimski R, Kuriata J, Popiel Z, Śledź M, Majstrak F, Suwalski KB. Echo-guided minimally invasive video-assisted mitral valve repair using neochordae loops. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5: S48. Rycina 4. Zagojona blizna pooperacyjna po małoinwazyjnej naprawie zastawki mitralnej Figure 4. Postoperative scar healed after minimally invasive mitral valve repair POSTĘPY CHIRURGICZNEGO LECZENIA RAKA TRZUSTKI ANDRZEJ W. SZAWŁOWSKI 1 1 Centrum Onkologii- Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Przyjęto i zatwierdzono do druku Medical Problems 2014; Vol.: 51; s Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Andrzej W. Szawłowski Centrum Onkologii ul. Roentgena Warszawa Wświetle aktualnego stanu wiedzy kliniczny problem raka trzustki niestety nadal charakteryzuje fakt, że jest więcej publikacji na temat raka trzustki niż chorych przeżywających 5 lat po leczeniu. Kliniczny problem raka trzustki to również w świetle aktualnego stanu wiedzy nadal głównie problem onkologiczny, a nie chirurgiczny, choć chirurgia była, jest i być może będzie jeszcze przez jakiś czas na pewno główną metodą leczenia z intencją wyleczenia. W paliatywnym leczeniu wchodzą do klinicznej praktyki nowe technologie i, jeśli się sprawdzą, to być może w ogóle stworzy to alternatywę dla chirurgicznego leczenia tego nowotworu. Wszystko to wynika z faktu, że przy obecnych możliwościach diagnostyki kierowani do leczenia chorzy prezentują zaawansowanie miejscowe w 10% przypadków (nowotwór ograniczony do narządu bez innych zmian, na przykład przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych), zaawansowanie regionalne w 40% przypadków (nowotwór zlokalizowany w narządzie i obecne przerzuty w okolicznych-regionalnych węzłach Streszczenie: Rak trzustki stanowi w świetle aktualnego stanu wiedzy stanowi głównie onkologiczny problem. Jest też chirurgicznym problemem u chorych kwalifikujących się do operacji (chorzy onkologicznie resekcyjni i operacyjni). Chirurgia pozostaje nadal główną metodą leczenia raka trzustki, choć w przypadkach zaawansowanych współczesnym trendem jest leczenie skojarzone(chirurgia+ radioterapia+chemioterapia) w różnych sekwencjach (leczenie przed- i/lub pooperacyjne). Postęp w chirurgicznym leczeniu raka trzustki dotyczy wprowadzenia do klinicznej praktyki konieczności wykonywania limfadenektomii (chirurgia regionalna), resekcji naczyniowych i metod chirurgii małoinwazyjnej (laparoskopia/robotyzacja). W przypadkach nieresekcyjnych o zaawansowaniu loko-regionalnym postęp dotyczy stosowania nowoczesnych metod ablacji guza nowotworowego, a głównie nieodwracalnej elektroporacji przy pomocy prądu o wysokiej częstotliwosci systemem NanoKnife. Słowa kluczowe: rak trzustki, chirurgia, postępy w leczeniu Abstract: Currently pancreatic cancer still constitutes mainly oncological problem. It is also surgical problem in patients who are oncologically good candidates for surgery (resectable) and fit for surgery (operable). In advanced cases, however, combined treatment modalities (surgery+radiotherapy+chemotherapy) in different combinations (pre- and/or postoperatively) are recommneded. Advances in surgical treatment include the necessity of regional lymphadenectomy (regional surgery), vascular resections and less invasive surgical options (laparoscopy/ robots). In unresectable loco-regionally advanced cases new tumor ablation methods are promissing mainly irreversible electroporation using NanoKnife System IRE. Keywords: pancreatic cancer, surgical progress chłonnych), zaś zaawansowanie systemowe w 50% przypadków (nowotwór zlokalizowany w narządzie i obecne przerzuty odległe, na przykład w wątrobie). Z uwagi na topograficzne położenie trzustki (przestrzeń pozaotrzewnowa) ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania TNM według klasyfikacji Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (Union Internationale contre le Cancer- UICC) przed leczeniem w oparciu o współczesne metody obrazowania (ultrasonografia, komputerowa tomografia, magnetyczny rezonans jądrowy) jest nieprecyzyjne (około 10% niedoszacowania lub przeszacowania). Większą precyzję odnośnie oszacowania systemowego zaawansowania uzyskuje się dzięki badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET), ale badanie to jest nieprecyzyjne w ocenie resekcyjnoąści guza, czyli ocenie miejscowego zaawansowania. Rokowanie w raku trzustki w związku z tym pozostaje nadal złe (przeżycia 5-letnie: 5-40%) do czego dodatkowo przyczyniają się biologiczne czynniki (wysoka inwazyjność nowotworu)

11 Clinical MANAGEMENT Tabela I. CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA TRUDNOŚCI W OCENIE WYNIKÓW LECZENIA RAKA TRZUSTKI Table I. FACTORS AFFECTING THE DIFFICULTY IN ASSES SING THE RESULTS OF TREATMENT OF PANCREATIC CANCER Dane retrospektywne duży dostęp czasu mało precyzyjne dane kliniczne (hist. pat., stopniowanie, zakres operacji) Analiza łączna: rak trzustki rak okolicy okołobrodawkowej Brak standardu zakresu resekcji: duodenopankreatektomia versus pankreatektomia całkowita limfadenektomia (rozległość-ilość) resekcje naczyniowe rekonstrukcja przewodu pokarmowego: klasycznie bez zachowania odźwiernika (Whipple) versus z zachowaniem odźwiernika (Traverso) zespolenie kikuta trzustki (jelito czcze-żołądek) CHIRURGIA (Złoty standard) RADIOTERAPIA trial CHEMIOTERAPIA Leczenie skojarzone Rycina 1. Aktualne możlivwości leczenia raka trzustki Figure 1. Current treatment options for pancreatic cancer Nihilizm Carcinoma pancreatis Realizm Optymalna chirurgia Lekarze skojarzeni TRIAL Leczenie z intencją wyleczenia (20%) Leczenie paliatywne (80%) Entuzjazm Crile, 1970 Fortner, 1972, Chirurgia Regionalna Rycina 2. Terapeutyczna fi lozofi a w leczeniu raka trzustki Figure 2. Therapeutic philosophy in the treatment of pancreatic cancer Oczywiście rak trzustki to również u chorych, którzy kwalifikują się do chirurgicznego leczenia z uwagi na zaawansowanie nowotworu (resekcyjność) i ogólny stan (operacyjność), chirurgiczny problem, ale tylko u około 20% chorych można wykonać operację onkologicznie doszczętną (z intencją wyleczenia). Współczesne metody znieczulenia i śródoperacyjnego prowadzenia chorych, postępy w przygotowaniu chorych do operacji (między innymi: sztuczne odżywianie, antybiotykoterapia okołooperacyjna, profilaktyka zakrzepowo-zatorowa) i postęp w operacyjnej technice sprawiają, że śmiertelność tego technicznie trudnego chirurgicznego zabiegu nie przekracza 3%, zaś pooperacyjne powikłania 5-15% [1-4]. Wiele danych odnośnie przeżycia w raku trzustki różni się w zależności od doświadczenia ośrodka. Czynniki mające wpływ na trudności w ocenie wyników leczenia raka trzustki przedstawiono zbiorczo w Tabeli 1. Z Tabeli I wynika ogólny wniosek, że wiele danych opiera się o klinicznie nie homogenny materiał i dlatego uzyskiwane wyniki to indywidualny sukces lub porażka prezentującego je ośrodka. Współczesne możliwości leczenia raka trzustki Współczesne możliwości leczenia raka trzustki przedstawiono zbiorczo na Rycinie 1. Z Ryciny 1 wynika, że chirurgia stanowi nadal złoty standard w leczeniu raka trzustki, ale z uwagi na niezadowalające wyniki przeżycia wyłącznie chirurgicznego leczenia współczesnym trendem jest skojarzone leczenie przy współudziale radioterapii i chemioterapii [1, 3]. Należy podkreślić, że nie jest to jeszcze standard tylko przedmiot klinicznych badań w celu poszukiwania poprawy wyników chirurgicznego leczenia zaawansowanych postaci raka trzustki, bo przypadki wczesne (I stopień klinicznego zaawansowania według TNM) to kazuistyka w tym rozpoznaniu. Filozofia terapeutyczna w raku trzustki graficznie przedstawiona na Rycinie 2 prezentuje dwie skrajne tendencje: nihilizm czyli pesymistyczne podejście do leczenia z główną tezą, że rak trzustki to nieuleczalna choroba, w związku z tym nie ma co narażać chorego na operację z ryzykiem powikłań zagrażających życiu i przeciwstawne podejście, czyli entuzjazm wraz z wprowadzeniem do klinicznej praktyki zasady regionalnej chirurgii (blokowe operacje usunięcia narządu wraz z guzem, regionalnymi węzłami chłonnymi i ewentualnie nacieczonymi sąsiednimi narządami lub specyficznie w raku trzustki naczyniowymi strukturami). Obie te skrajne tendencje zasadniczo nie poprawiły losów chorych z rakiem trzustki. Dlatego realistyczne podejście to właściwa kwalifikacja chorych do leczenia, co sprawia, że około 20% z nich to kandydaci do operacji z intencją wyleczenia (radykalnej), pozostali zaś to kandydaci do paliatywnego leczenia mającego na celu przedłużenie życia i/lub poprawę jego jakości (na przykład: odbarczenie żółtaczki i/lub niedrożności). Podsumowanie aktualnych możliwości leczenia raka trzustki w zależności od klinicznego stopnia zaawansowania według klasyfikacji TNM (UICC) przedstawiono na Rycinie 3. Stopień I (T1-2, N0, M0) Stopień II (T1-2, N0-1, M0) Stopień III (T1-3/4, N0-1/2, M0) Stopień IV (T1-4, N0-1/2, M1) Zaawansowanie miejscowe Rycina 3. Kliniczny stopień zaawansowania według TNM (UICC) a możliwości leczenia raka trzustki Figure 3. The clinical TNM stage (UICC) and the possibility of treating pancreatic cancer Nihilizm Bypass Zaawansowanie regionalne Zaawansowanie pozaregionalne (rozsiew) Z Ryciny 3 wynika, że idealny kandydat/-tka do wyłącznie chirurgicznego leczenia to chory/chora w miejscowym zaawansowaniu guza: najlepiej o średnicy do 2 cm (T1a), bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych (NO), bez przerzutów odległych (MO), bez naciekania tkanek okołotrzustkowych, bez naciekania okolicznych naczyń, ponadto, chory w zadowalającym stanie ogólnym, stwarzający szansę na pooperacyjną kooperację z leczącym zespołem w przeciwdziałaniu pooperacyjnej niewydolności trzustki (na przykład: cukrzyca) i dalszym monitorowaniu efektów leczenia. Chorzy o regionalnym zaawansowaniu wymagają skojarzonego leczenia, bo zasadnicza metoda leczenia, jaką jest chirurgia, stwarza w Polsce szansę na 5-letnie przeżycie tylko w 6-7% przypadków, zaś w najlepszych światowych ośrodkach do 40% [1-4]. Chorzy o pozaregionalnym zaawansowaniu, czyli systemowym i z obecnością odległych przerzutów, wymagają oczywiście paliatywnego leczenia i dalszej terminalnej opieki. Rodzaje wykonywanych operacji z powodu raka trzustki w zależności od lokalizacji guza (głowa, trzon lub ogon) przedstawiono na Rycinie 4. Realizm Operacja radykalna Całkowite wycięcie trzystki Rycina 4. Filozofi a terapeutyczna chirurgicznego leczenia raka trzustki Figure 4. Philosophy therapeutic surgical treatment of pancreatic cancer CHIRURGIA Leczenie neoadiuwantowe (TRIAL) LECZENIE PALIATYWNE Entuzjazm Obserwacja CHIRURGIA Leczenie adiuwantowe (TRIAL) Opieka terminalna Pankreatektomia regionalna Duodenopankreatektomia Splenopankretejtomia Postępy chirurgicznego leczenia raka trzustki Pomimo pesymizmu odnośnie faktycznego wpływu chirurgii na wyniki leczenia raka trzustki to jednak, dzięki nowym technologiom, są nadzieje na dalszy postęp w leczeniu z intencją wyleczenia i u chorych pierwotnie nieresekcyjnych o zaawansowaniu loko-regionalnym (bez przerzutów odległych). Zaś w paliatywnym leczeniu nie stwierdza się istotnego postępu, jeśli chodzi o przeżycie, ale punkt ciężkości w leczeniu położony jest na poprawę jakości życia. Aktualny stan wiedzy na ten temat przedstawiono zbiorczo na Rycinie 5. Bardzo ważnym czynnikiem rokowniczym są przerzuty w węzłach chłonnych (około 60% przypadków) [1-4]. Dlatego współcześnie onkologicznie radykalna chirurgia trzustki polega nie tylko na wycięciu części lub całej trzustki z guzem (tumor-oriented surgery), ale również na wycięciu regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia). Zakres usuwania węzłów chłonnych, aby zabieg można było uznać za wykonany z intencją wyleczenia, przedstawiono na Rycinie 6. Drugim elementem pewnego postępu w chirurgicznym leczeniu raka trzustki są resekcje naczyniowe. Celem ich jest poprawa miejscowego radykalizmu i poprawa odsetka resekcyjności, natomiast niestety nie stwierdza się wpływu na przeżycie [1-4]. Problem resekcji naczyniowych w raku trzustki przedstawiono zbiorczo na Rycinie

12 Clinical Leczenie z intencją wyleczenia: limfadenektomia (N+ 60% przypadków) resekcje naczyniowe chirurgia małoinwazyjna (laparoskopia/robotyzacja) Leczenie nowotworów nieresekcyjnych o zaawansowaniu loko-regionalnym: metody ablacyjne (niszczenie tkanek) Leczenie paliatywne: chirurgia paliatywna (bypass) chemioterapia (5Fu + cddp + LV(GCB) protezowanie dróg żółciowych leczenie przeciwbólowe Grupa 1-5 Duodenopankreatektomia standardowa Grupa 6-8 Duodenopankreatektomia poszerzona Grupa 5, 6, 7-11 Splenopankreatektomia Brak postępu Rycina 5. Postępy chirurgicznego leczenia raka trzustki (5-Fu 5-fluorouracyl; cddp cisplatyna; GCB gemcytabina) Figure 5. Advances in the surgical treatment of pancreatic cancer (5-Fu 5-fluorouracil; CDDP cisplatin, GCB gemcitabine) Rycina 6. Zakres usuwania węzłów chłonnych w raku trzustki w zależności od lokalizacji guza (głowa trzustki versus dystalna część trzustki ) (AMS tętnica krezkowa górna/arteria mesenterica superior; APDI tętnica trzustkowo-dwunastnicza dolna/arteria ancreatico-duodenalis infderior; ACM tętnica okrężnicza środkowa/arteria colica media) Figure 6. The scope of the removal of lymph nodes in pancreatic cancer according to tumor location (head of the pancreas versus the distal portion of the pancreas) (AMS Superior mesenteric artery/artery mesenterica superior; APDI pancreatic-duodenal artery bottom/artery pancreatico-duodenalis infderior; ACM middle colonic artery/colic artery media) Najczęstszy rodzaj resekcji naczyniowych wykonywanych przy operacjach z powodu raka trzustki przedstawiono na Rycinie 8. Trzecim elementem technicznego postępu leczenia wybranych przypadków raka trzustki jest zastosowanie technik małoinwazyjnej chirurgii w postaci laparoskopii lub robota (DaVinci). Uwarunkowania związane z zastosowaniem tych metod przedstawiono zbiorczo na Rycinie 9. Postępy w leczeniu ablacyjnym raka trzustki Leczenie ablacyjne polega generalnie rzecz biorąc na niszczeniu tkanek. W onkologii nie zawsze resekcja jest technicznie możliwa (nieresekcyjność) lub stan ogólny ją wyklucza (nieoperacyjność) i wówczas podobny efekt do resekcji można uzyskać niszcząc guz. W onkologii do niszczenia nowotworowej tkanki stosuje się: promieniowanie jonizujące (radioterapia) i w przypadkach raka trzustki jest to metoda miejscowej radioterapii jaką jest brachyterapia wysoką mocą dawki (high dose rate HDR), radiotermoablacja (RFA) czyli niszczenie tkanek wysoka temperaturą, ablacja mikrofalowa również polegająca na niszczeniu tkanek wysoka temperaturą, nieodwracalna elektroporacja (IRE irreversible electroporation) systemem NanoKnife polegająca na niszczeniu tkanek elektrycznymi impulsami o wysokiej częstotliwości. Metody ablacyjne, mające zastosowanie w leczeniu pierwotnie niereskcyjnego raka trzustki o loko-regionalnym zaawansowaniu, przedstawiono na Rycinie 10. Najnowszą metodą niszczenia nowotworowej tkanki jest system NanoKnife. Zasada działania polega na wysłaniu przez zewnętrzny generator mikrosekundowych impulsów elektrycznych dostarczanych do nowotworowego guza za pośrednictwem wprowadzonych do guzowo igieł. Efektem działania jest nieodwracalne uszkodzenie nowotworowych komórek na skutek otwarcia porów w błonach komórkowych (efekt apoptozy). W następnym etapie pozostałości obumarłych komórek usuwane są przez własny układ chłonny. Zaletą systemu NanoKnife jest brak oddziaływania termicznego, dzięki czemu oszczędzane są krytyczne struktury zawierające włókna kolagenowe/elastylowe, czyli naczynia krwionośne, przewody żółciowe czy przewód trzustkowy. Zniszczone tkanki usuwane są w wyniku naturalnych procesów w ciągu paru tygodni. Zabieg możliwy jest do wykonania technika otwartą (na przykład przez laparotomię) lub przezskórnie pod kontrolą komputerowej tomografii. Mogą być bezpiecznie leczone guzy naciekające naczynia (na przykład: rak trzustki naciekający tętnicę krezkową górna), zabiegi mogą być kojarzone z chemioradioterapią. System NanoKnife ma obecnie coraz szersze zastosowanie w leczeniu nie tylko guzów trzustki, ale również stercza (prostaty). Efekt leczenia guza trzustki systemem NanoKnife przedstawiono odpowiednio na Rycinie 11 (zdjęcia wyjściowe) i Rycinie 12 (kontrola po miesiącu). problemy naczyniowe w chirurgii trzustki anomalie anatomiczne miażdżyca (zwężenia tętnic) naciek nowotworowy jatrogenne uszkodzenia Rycina 7. Znaczenie resekcji naczyniowych w raku trzustki Figure 7. The importance of vascular resection for pancreatic cancer 1 żyła wrotna 2 żyła śledzionowa 3 żyła krezkowa górna 4 guz naciekający przydankę żyły cel resekcji naczyniowych radykalizm miejscowy A klinowe wycięcie żyły B zamknięcie ubytku żyły (szew Prolene 5/6-0) Resekcje naczyniowe Rycina 8. Najczęstszy rodzaj resekcji naczyniowych wykonywanych przy operacjach raka trzustki Figure 8. The most common type of vascular resection surgeries performed with pancreatic cancer W pierwszej prospektywnej i randomizowanej pracy dotyczącej leczenia pierwotnie nieresekcyjnego raka trzustki o loko-regionalnym zaawansowaniu systemem NanoKnife w skojarzeniu z indukcyjną chemioterapią lub chemioradioterapią i z następową po zabiegu NanoKnife chemioterapią lub chemioradioterapią Martin i wsp. [5] wykazali znamiennie dłuższe w porównaniu z defi nitywną o założeniu paliatywnym chemioradioterapią przeżycie wolne od wznowy (14 versus 6 miesięcy), przeżycie wolne od dalszej progresji czyli powstania przerzutów odległych (15 versus 9 miesięcy) i ogólne lepsze przeżycie (20 versus 13 miesięcy). rodzaje resekcji naczyniowych resekcja segmentu żyły wrotnej (I) resekcja proksymalnego odcinka tętnicy krezkowej górnej (II a) resekcja struktur naczyniowych pnia trzewnego i/lub tętnicy wątrobowej wspólnej (II b) resekcja struktur naczyniowych pnia trzewnego i odcinka tętnicy krezkowej górnej (II c) CHIRURGIA MAŁOINWAZYJNA zysk onkologiczny poprawa radykalizmu miejscowego brak wpływu na przeżycie Laparoskopia: wskazanie: guzy dystalnej części trzustki przeżycie: brak różnic: laparoskopia vs chirurgia otwarta jakość życia: korzystny współczynnik: ryzyko-korzyść farmakoekonomika: korzystny współczynnik: koszt-korzyść Robotyzacja: wskazanie: guzy dystalnej części trzustki przeżycie: brak różnic: robot vs chirurgia otwarta jakość życia: korzystny współczynnik: ryzyko-korzyść farmakoekonomika: kontrowersyjny współczynnik: koszt-korzyść Rycina 9. Znaczenie technik małoinwazyjnej chirurgii w raku trzustki Figure 9. The importance of minimally invasive techniques in pancreatic cancer surgery Podsumowanie 1. Rak trzustki jest nowotworem bardzo źle rokującym i nadal nierozwiązanym problemem onkologicznym. Z jednej strony obok biologicznych czynników przyczyną jest późne rozpoznanie, z drugiej zaś mała skuteczność standardowych metod terapeutycznych. 2. Optymalna decyzja terapeutyczna powinna być przede wszystkim rozsądna, mając na względzie wskaźniki: ryzyko-korzyść i koszt-korzyść. 3. Postępu w leczeniu raka trzustki należy oczekiwać od wprowadzenia do klinicznej praktyki innowacyjnych metod skojarzonego leczenia (chemioterapia molekularnie ukierunkowana, innowacyjne techniki ablacji guzów)

13 Clinical MANAGEMENT Clinical METODY ABLACYJNE (niszczenie tkanek) brachyterapia HDR radiotermoablacja (RFA) ablacja mikrofalowa nieodwracalna elektroporacja (IRE) (System Nanoknife IRE) Promieniowanie jonizujące * Diagnostyka D0 D4 D14 D24 D59 Stopniowanie Laparotomia Brachyterapia Chemio-radioterapia HDR Wysoka temperatura Impulsy elektryczne * Program opracowany w Centrum Onkologii w Warszawie +/- chemioi/lub chemioradioterapia Rycina 10. Metody ablacyjne w leczeniu raka trzustki (HDR high dose rate/brachyterapia wysoką mocą dawki; RFA radiofrequency thermal ablation/radiotermoablacja; IRE irreversible electroporation) Figure 10. Ablative methods of treating pancreatic cancer (HDR high dose rate/high dose rate brachytherapy, RFA radiofrequency thermal ablation/radiotermoablacja; IRE irreversible electroporation) Rycina 11. Leczenie nieresekcyjnego guza trzustki naciekającego żyłę wrotną i tętnicę krezkową górną systemem NanoKnife (według Sandeep Bagla i wsp. J.Vasc. Interv.Radiol., 2012;23: ) Figure 11. Treatment of unresectable pancreatic tumor infiltrating the portal vein and superior mesenteric artery NanoKnife system (by Sandeep Bagla et al J.Vasc.Interv. Radiol., 2012, 23: ) NOWE TECHNOLOGIE W DIAGNOSTYCE PATOMORFOLOGICZNEJ NOWOTWORÓW GÓRNEGO ODCINKA UKŁADU POKARMOWEGO ANNA NASIEROWSKA-GUTTMEJER 1 1 Department of Pathomorphology of the Central Clinical Hospital of Ministry of Interior, Warsaw, Poland, The Jan Kochanowski University in Kielce Zatwierdzono do druku Medical Problems 2014; Vol.: 51; s Adres do korespondencji: Anna Nasierowska-Guttmejer Zakład Patomorfologii CSKMSW w Warszawie ul. Wołoska 137, Warszawa Streszczenie: Diagnostyka patomorfologiczna zmienia się wraz z metodami leczenia w onkologii. Ważnym punktem jest raport patologiczny, którego forma zmienia się z opisowego na raport synoptyczny. Leczenie onkologiczne wymaga wysokiej jakości, dokładnego raportu zawierającego rozpoznanie nowotworu, czynniki prognostyczne i predykcyjne. Rozpoznanie patomorfologiczne jest także ważne i może być przydatne dla innych użytkowników korzystających z danych patomorfologicznych, jak rejestrów nowotworów, agencji rządowych, przy planowaniu spraw zdrowia publicznego, zagadnień epidemiologicznych, naukowych i innych. Badania medyczne wskazują również na korzyści z wprowadzenia raportu synoptycznego wynikające z uniknięcia nieumieszczenia istotnych danych diagnostycznych. Raporty synoptyczne cechuje terminowość, dokładność, kompletność i przydatność. W raportach patomorfologicznych w rakach przełyku i żołądka wymagane są następujące dane: typ histologiczny i stopień dojrzałości nowotworu według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia WHO. Również ważne są stopień patomorfologicznego zaawansowania według ptnm oraz marginesy chirurgiczne. Czasami, stosowane są badania immunohistochemiczne do ustalenia histogenezy i diagnostyki różnicowej raka gruczołowego, chłoniaka i nowotworu neuroendokrynnego. Wyniki leczenia onkologicznego zależą od jakości diagnostyki patomorfologicznej. Guz naciekający żyłę wrotną it. krezkową górną Rozmieszczenie igieł Słowa kluczowe: diagnostyka patomorfologiczna, raport synoptyczny, rak przełyku, rak żołądka Rycina 12. Efekt leczenia guza trzustki systemem NanoKnife badanie kontrolne po miesiącu od zabiegu. Brak wzmocnienia kontrastowego w rzucie guza, widoczna tętnica śledzionowa z zachowanym przepływem (według Sandeep Bagla i wsp. J.Vasc.Interv. Radiol., 2012;23: ) Figure 12. The effect of the treatment system NanoKnife pancreatic tumor a check one month after surgery. No contrast enhancement of the tumor projected visible splenic artery with preserved flow (by Sandeep Bagla et al J.Vasc. Interv.Radiol., 2012, 23: ) Piśmiennictwo 1. Szawłowski A.W., Łyczek J., Jeziorski K., Kępka L. Rak trzustki. W: A. Kułakowski, E. Towpik (red.) Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów zalecane przez Centrum Onkologii w Warszawie, Polska Fundacja Europejskiej Szkoły Onkologii (PFESO), Warszawa, 1997: Trede M., Carter D.C. The surgical options for pancreatic cancer. W: M. Ttrede, D.C. Carter (red.) Surgery of the pancreas, Churchil-Livingstone, Nowy York, 1997: Po miesiącu od zabiegu brak wzmocnienia kontrastowego w rzucie guza, widoczna tętnica śledzionowa z zachowanym przepływem 3. Szawłowski A.W. Nowotwory trzustki. W: A. Jeziorski, A.W. Szawłowski, E. Towpik (red.) Chirurgia onkologiczna, PZWL, Warszawa, 2009; 4: Lampe P., Puchalski Z., Śledziński Z. Nowotwory trzustki. W: A.W. Szawłowski, J. Szmidt (red.) Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa, 2003: Martin R.C.G., McFarland K., Ellis S., Velanovich V. Irreversible electroporation in locally advanced pancreatic cancer: Potential improved overall survival., Ann.Surg.Oncol., 2012; 20: Abstract: The pathomorphological methods have been changed together with the oncological methods of the treatment. The most important point is the pathology report project focused on a transition from narrative to synoptic-like reporting. The oncological practice requires the high-quality, complete cancer pathology reports describing diagnostic, prognostic and predictive elements. The pathological diagnosis can be also important for secondary users of pathology information, national tumor registries, government agencies, health planners, epidemiologists, and others involved in quality -improvement activities and research. Several medical studies have documented the benefits of synoptic cancer pathology reports, including the elimination of missing information. These reports are define by timeliness, accuracy, completeness and usability. The pathogical reports in esophageal and gastric cancer require the following datas: the histological type and degree of differentiation of cancer according to WHO classification. The degree of pathological staging and margins are also the important prognostic and predictive factors. Occasionally, the immunohistochemical metods are used for analysed the tumor histogenesis and for differentiation the tumor type between adenocarcinoma, lymphoma and neuroendocrine tumors. The results of the oncological treatment depend of the quality of the pathological diagnosis. Keywords: pathomorphological diagnosis, synoptic report, esophageal cancer, gastric cancer 24 25

14 Clinical MANAGEMENT Rycina 1. Badanie immunohistochemiczne HER 2 w raku żołądka (2+), stan graniczny (wymaga a dalszego postępowania diagnostycznego oceny metod hybrydyzacji in situ) Figure 2. Immunohistochemistry HER 2 in gastric cancer (2+), limit state (requires a further diagnostic procedure evaluation methods in situ hybridization) Rycina 2. Badanie immunohistochemiczne HER2 w raku żołądka (3+) stan pozytywny Figure 2. Immunohistochemistry for HER2 in gastric cancer (3 +) as a positive Metody diagnostyki patomorfologicznej zmieniają się wraz ze sposobem leczenia chorych na nowotwory. Z jednej strony dotyczą one sposobu opracowania i diagnozy materiału pobranego metodami endoskopowymi lub usuniętego chirurgicznie, z drugiej zaś strony polegają na zastosowaniu badań immunohistochemicznych lub molekularnych celem oceny czynników prognostycznych i predykcyjnych przydatnych do terapii, zwłaszcza ukierunkowanej molekularnie. Obecnie w onkologii dąży się do opracowania jednolitych raportów patomorfologicznych, które zawierałyby niezbędne i przydatne klinicznie dane makroskopowe i mikroskopowe. Sposób opracowania materiału przez patologa ma znaczący wpływ na wyniki leczenia. Optymalny raport powinien spełniać następujące warunki: należy go przygotować w odpowiednim czasie, powinien być przydatny klinicznie oraz opracowany dokładnie i w sposób kompletny, to znaczy zawierający wszystkie niezbędne dane. Na wynik badania patomorfologicznego mają jednak istotny wpływ dane kliniczne umieszczone przez klinicystę na skierowaniu przysyłanym wraz z materiałem do Zakładu Patomorfologii. Rzetelne dane na temat przebiegu choroby i wcześniejszych rozpoznań oraz wyniki badań dodatkowych wpływają na rozpoznanie. Polskie Towarzystwo Patologów (PTP) w 2013 roku opracowało zalecenia do diagnostyki histopatologicznej nowotworów oparte na aktualnych klasyfikacjach Światowej Organizacji Zdrowia WHO, raportach synoptycznych Amerykańskiego Towarzystwa Patologów oraz standardach europejskich. Oczekujemy, iż w przyszłości będą one podstawą do przygotowania ujednoliconej elektronicznej wersji raportów patomorfologicznych, które z jednej strony przyspieszą decyzje terapeutyczne, skrócą czas oczekiwania na wynik badania patomorfologicznego oraz będą źródłem danych do Krajowego Rejestru Nowotworów. Do niezbędnych danych w raporcie patomorfologicznym należą: lokalizacja i wielkość nowotworu oraz jego typ histologiczny, stopień dojrzałości i zaawansowania patomorfologicznego oceniony na podstawie klasyfikacji TNM AJCC/UICC oraz marginesy chirurgiczne. Wymienione cechy są podstawowymi. W części przypadków wymagają jednak dodatkowo wykonania badań immunohistochemicznych i molekularnych. Jedną z istotnych cech prognostycznych w raku przełyku i żołądka jest jego stopień zaawansowania. Wyróżnia się raka wczesnego ograniczonego do błony śluzowej i podśluzowej niezależnie od stanu węzłów chłonnych oraz raka zaawansowanego naciekającego mięśniówkę właściwą ściany narządu i/lub przekraczającą ją. W dobie wprowadzania operacji oszczędzających w onkologii stosowane są mniej inwazyjne techniki endoskopowe, pozwalające na wycięcie wczesnych zmian przednowotworowych lub nowotworowych. W niektórych przypadkach wykonuje się endoskopowo mukozektomię (EMR, endoscopic mucosal resection) lub podśluzówkowe endoskopowe wycięcie (endoscopic submucosal resection, endoscopic submucosal dissection rozwarstwienie Patomorfolog w takich przypadkach powinien dokładnie zbadać kolejne przekroje przez badany fragment ściany żołądka, a następnie ocenić precyzyjnie głębokość naciekania przez nowotwór błony śluzowej i podśluzowej, dzieląc je na trzy warstwy. Czynnikami prognostycznymi w tych przypadkach są: wielkość zmiany, obecność owrzodzenia, typ histologiczny i stopień dojrzałości raka, angioinwazja oraz marginesy chirurgiczne. W dobie ulepszania metod leczenia, istotne znaczenie ma prawidłowe rozpoznanie nowotworu. Niekiedy określenie jego histogenezy wymaga wykonania badań immunohistochemicznych (IHC) z użyciem panelu przeciwciał. W wymienionym przypadku stosuje się pierwszą grupę markerów, które przydatne są do interpretacji cech morfologicznych i klinicznych nowotworów, używane są w rutynowej diagnostyce, określają różnicowanie komórkowe, wymagają zastosowania kontroli wewnętrznej i zewnętrznej. Przykładami mogą być panele przeciwciał znajdujące zastosowanie do diagnostyki różnicowej na przykład niezróżnicowanego raka z nowotworem neuroendokrynnym (Chromogranina A, Synaptofizyna) lub chłoniakiem (LCA, CD20, CD3). Obowiązkowo nowotwory podścieliskowe (GIST) wymagają potwierdzenia rozpoznania metodami IHC przy użyciu przeciwciała CD117. Kolejnym istotnym markerem jest aktywność proliferacyjna określana indeksem Ki67 przy użyciu przeciwciała MIB1. Szczególnie znajduje ona zastosowanie przy rozpoznaniu wysoko zróżnicowanych nowotworów neuroendokrynnych NEN G1 i NEN G2. Druga grupa markerów immunohistochemicznych nie jest rutynowo badana w czasie diagnostyki histopatologicznej. Stanowi ona osobną informację zlecaną przez klinicystę. Kliniczna przydatność wymienionej grupy markerów musi być powszechnie akceptowana, a jej przydatność udowodniona na poziomie naukowym, gdyż służy do monitorowania leczenia. Zakłady Patomorfologii wykonujące wymienione wyżej badania powinny podlegać akredytacji. Standaryzacja i walidacja są nieodzownymi elementami akredytacji laboratorium lub zakładu diagnostycznego w dobie terapii celowanej. Zasady te oznaczają proces potwierdzenia, że wybrane metody spełniają wymagania dotyczące ich zastosowania oraz są w stanie wykryć badany czynnik z odpowiednią precyzją i dokładnością. Rekomendacje do kontroli jakości (quality control) i (quality assurance) są podstawą do kontroli wewnętrznej i zewnętrznej opartych na wytycznych towarzystw naukowych. W praktyce przykładem stosowania badań immunohistochemicznych i/lub molekularnych do oceny czynników predykcyjnych jest badanie obecności amplifikacji genu HER2, która jest czynnikiem predykcyjnym terapii trastuzumabem osób chorych na raka żołądka. Receptor HER2 należy do rodziny ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu. Amplifikacja genu HER2 wiąże się z nadekspresją białka HER2. HER2 jest przezbłonowym receptorem o aktywności kinazy tyrozynowej. Zaangażowany on jest w przewodzenie sygnałów prowadzących do indukcji wzrostu i różnicowania komórek. Trastuzumab przez blokowanie receptora hamuje nadmierną proliferację komórek, które wykazują jego nadekspresję. Receptor HER2 jest czynnikiem predykcyjnymw odniesieniu do leczenia trastuzumabem raka żołądka. Nadekspresja receptora HER2 stwierdzana jest w 13 23% wszystkich przypadków raka żołądka, w 16 34% raków typu jelitowego wg Laurena i w 24 34% przypadków zmian zlokalizowanych w połączeniu przełykowo-żołądkowym. Istotą oceny amplifikacji jest oznaczenie wskaźnika R (ratio), czyli stosunku liczby kopii genu HER2 do liczby centromerów chromosomu 17, na którym gen ten jest położony. Ekspresja immunohistochemiczna białka HER2 (3+) oraz wskaźnik ISH > 2,2 z ekspresją HER2 określoną na 2+ lub 3+ świadczą o obecności amplifikacji genu HER2. Ryciny 1 i 2 przedstawiają badanie immunohistochemiczne HER2 w raku żołądka. Coraz częściej w zakładzie patomorfologii wykonywane są badania molekularne, które przydatne są do potwierdzenia rozpoznania nowotworu lub zbadania czynnika prognostycznego predykcyjnego. Sztandarowym przykładem stosowania wymienionego typu badań jest nowotwór podścieliskowy (GIST), którego najczęstszym miejscem występowania jest żołądek (46% przypadków). Badanie molekularne genu KIT potwierdza rozpoznanie GIST, zwłaszcza w przypadku ujemnego wyniku IHC. Podkreślenia wymaga, iż miejsce mutacji w genie KIT jest czynnikiem predykcyjnym. Dlatego też obecnie zaleca jest wykonywanie równocześnie przed podjęciem leczenia GI- ST-u oceny IHC i molekularnej wymienionego genu. Innym przykładem zastosowania metod IHC i oceny zaburzeń genetycznych jest badanie statusu genów mutatorowych naprawy syntezy DNA MLH1, MSH2, PMS i MSH6. Ma ono na celu identyfikacja chorych z rakiem żołądka, który wystąpił na podłożu zespołu Lynch a. Poza wyżej wymienionymi metodami uzupełniającymi podstawowe badanie histopatologiczne stosowane są nowe techniki oparte na nowoczesnym sprzęcie badawczym. Należy do nich badanie cytologiczne na podłożu płynnym (liquid based cytology, LBC). Zwana ona jest cytologią cienkowarstwową lub jednowarstwową. W ostatnich latach znalazła ona zastosowanie w krajach o rozwiniętych systemach opieki zdrowotnej zamiast klasycznej do oceny cytologii szyjki macicy. Może ona jednak zostać zastosowana w innych przypadkach, jak w ocenie materiału cytologicznego pobranego z torbielowatych guzów trzustki. Piśmiennictwo: 1. FujishiroM. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14: Kulig J, Wallner G, Drews M, et al. Polish Consensus of treatment of gastric cancer; Update Pol Przegl Chir 2013; 9: Majewski P. Rak żołądka. W: Zalecenia do diagnostyki histopatologicznej nowotworów. Nasierowska- Guttmejer A, Górnicka B (red.). Centrum Onkologii, Oddział Gliwice, Gliwice 2013; Nasierowska-Guttmejer A, Majewski P, Malinowska M.; Rak żołądka. Morfologia. Pol J Pathol 2013, 64 (supl 2), s27-s Olszewski WP, Olszewski WT. Rola patomorfologa w doborze terapii ukierunkowanej na receptor czynnika wzrostu naskórka (EGFR) u chorych na nowotwory. Onkol Prakt Klin 2010; 6: Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach. Ann Surg Oncol 2010; 17:

15 EXPERIMENTAL MANAGEMENT IMPROVING THE NATION S HEALTH THE BIGGER PICTURE OF ADDITIONAL HEALTH INSURANCE AN INTERVIEW WITH DOROTA M. FAL, PERMANENT ADVISOR ON HEALTH INSURANCE, POLISH INSURANCE ASSOCIATION JANSSON J. ANTMANN Fundamentally, what is standing in the way of the comprehensive uptake of additional health insurance in Poland? It s largely political and an unwillingness to dispel public misconception. First of all, there is notion that public healthcare is free and why should anyone start paying for something that s been free in the past. Let s be clear about this from the outset. There s no such thing as free healthcare. Someone is paying for it namely we contributors to the National Health Fund. However, since most people s NHF contributions are in the form of salary deductions processed by their employer, they slip under the radar. Similarly, the obligation to provide employees with occupational health cover, usually through private healthcare providers, doesn t hit their back-pockets directly. Therefore they don t really appreciate the real value and cost of healthcare. Only out of pocket payment demostrates the value of healthcare. Healthcare insurance or subscription plans provided by employers on a voluntary basis are definitely appreciated as fringe benefits by employees, because customers can compare their savings during every visit to a private medical facility on a fee for service basis. Secondly, there is a sense of entitlement, which is a pan-european legacy of the 19th Century commitment to provide citizens of most European states with free basic healthcare. This has been exacerbated in former East Bloc countries by the fact that, whatever else one might say about the communist regime, the universal provision of healthcare was considered one of its saving graces-regardless of what the real level of the service was, and this view is still held by many today, who keep the memory alive. In the face of such opposition, it is really difficult but also necessary to introduce the reforms we need to open up the health system to competition and an injection of funding that only additional health insurance can bring Are people really that unwilling to pay for their healthcare? Yes and no. It s all a matter of how you ask the question. Ask someone if they would want to pay for additional health insurance and without any doubt they ll answer the question with, Why should I? Either they ll argue that its their free right, or those who have considered the price of their monthly NHF payments will ask why they should pay for the same thing twice. Of course, they don t understand how private health insurance works and that any reforms that would be put in place would require, for example, the redefinition of those treatments, which would continue to be funded by the public payer, and those which would only be covered by private health insurance, like for example some elective procedures. Alternatively, there might be a distribution of hospital costs, with capped funding by the NHF and additional costs covered by private insurance. The models are many and varied, and there is no point in pretending that the problem doesn t exist anymore. The arguments against additional health insurance make no sense. It seems all the more absurd when one considers how many people actually pay for preferential treatment within the public system. It s commonplace and has been going on for so long that we acknowledge it in our statistics and refer to it as the grey zone. The fact is that in recent years, some 33% of total healthcare spending has been through private means. In effect, that translates into 33 billion PLN. Take out insurances, subscriptions and a very tiny amount spent in private hospitals and we have medicine costs totaling around 19 billion PLN and about 12 billion PLN spent on private services understood as fee for service. That s a lot of money, and clearly people are prepared to pay, so the market for additional health insurance already exists it just doesn t realize it. So what s missing? A preparedness to put a real price on treatments and procedures, and social acceptance that this has to be paid POLISH WORKERS ARE THE CONTRIBUTORS TO POLAND S GDP. IT S IN THE COUNTRY S BEST INTERESTS TO IMPROVE THE HEALTH OF THE NATION

16 MANAGEMENT for. An understanding that although people are entitled to a constricted level of healthcare, this healthcare has to be financed by public sources and is limited. This is the message that seems the hardest to sell for those with the authority to make the necessary reforms. They should be focused on selling the benefits of additional health insurance, especially at this time, when we are at the tipping point with respect to healthcare funding. Our population is ageing and the number of contributors to the system is getting smaller and smaller. Meanwhile, the ageing population, which isn t paying its way anymore, is making increased demands on the system. The problem isn t so much in the fact that there are more and more senior citizens, but the fact that they cost more. The average 30-year old male costs the NHF approximately 600PLN per year in medical costs. The average cost per capita below the age of 65 is approximately 1200PLN per year. However for people over the age of 65, the annual cost goes up to 3200PLN. The costs virtually triple at the point that people stop contributing to the NHF. Do the maths put simply, there s less money going into the healthcare system than is being spent. And the solution is? Every Polish worker currently contributes and subsequently draws upon healthcare funding. Polish workers are also the contributors to Poland s GDP. Therefore it is in the IF YOU WANT TO REDUCE THE USE OF SOMETHING, PUT A PRICE ON IT. THINK OF INSURANCE AS PUTTING A PRICE ON SICKNESS. country s best interests to improve the health of the nation. One important contributing factor to this is the creation of an environment conducive to the establishment of a private health insurance market. The market has to be large enough to spread the risk so as to attract insurers, and it is also in the insurers best interests have a healthy insured population, because this reduces excessive claims. 70% of an individual s health actually depends upon a healthy lifestyle and working conditions. Meanwhile, only 10% is directly related to medical treatment. The market s out there and people will buy healthcare products when they need them. Logically, demand goes up in the over 65 age group, so it makes good sense to reduce demand amongst younger people, those who are actually funding the system. The Government has a vested interest in ensuring that these people are in the best state of health, because they re the ones keeping the economy going. By encouraging people to take up additional health insurance, we create a culture, in which people are more health conscious. Why? Because by paying a premium, they actually become aware of the value of their health and the high cost of illness. It s often been said that if you want to reduce the use of something, put a price on it. We re seeing it in the global push to put a price on carbon. Think of insurance as putting a price on sickness. By encouraging the uptake of additional health insurance, you encourage people to take a positive approach to their health and to do everything they can to stay out of hospital and avoid treatment. In such a climate, preventative medicine becomes an important part of an individual s medical regime and the focus shifts from treating people once they re ill, to helping them avoid serious illness in the first place. In short, you increase the health of the nation, while decreasing demand on the system and providing it with a sustainable cash injection. Compared with the current system, it seems somewhat idealistic. Only because we are trapped in a culture of accepting disease as inevitable and treating people once they fall ill. But that has very bad flow-on effects for the economy. We often hear about the people s constitutional rights in this area, but the fact is that the constitution only mandates the government to secure the supply of healthcare services. It goes on to state that everyone, regardless of economic status should have equal access to healthcare that is publicly funded. However it doesn t prescribe a funding model, nor does it preclude the introduction of a private funding model in addition to the public one, or people s right to choose private over public. And it certainly doesn t prescribe the fact that all our contributions should be paid to one public payer, the NHF, which is in effect a monopoly. After all, the NHF is limited only by the amount of contributions it receives. That s capped. It then contracts out medical treatment and procedures to a variety of healthcare providers, but it can only contract out as much as it can afford. Therefore, along comes the average ill employee. The employee qualifies for surgery and receives a referral to a hospital. However, because the number of procedures contracted is capped, and there are already more people in the waiting queue, than there were contracted procedures, the employee has to wait until the next year, or the following year. And so, we not only have a drain on the NHF, but it becomes a social security problem as well, because the employee can t return to work until the operation has been performed and they receive social welfare payments in the meantime. This is an additional financial burden to the state and to the employer, plus all the while the employee is not at work, which means that they re not contributing to the NHF anymore, so the amount of money in the national health budget is reduced. It also impacts on the employer, public finances and finally our nation s GDP. So therefore, our current approach has a far-reaching domino effect on the economy and it s totally unnecessary. If we changed our approach however, we would focus more on keeping people healthy and off social welfare, all the while maintaining productivity and a sustainable system, which could afford to provide medical help to those who really need it. The benefits would be felt by everyone in the system. And what are they specifically? Firstly, patients will benefit from higher quality and greater access to services, including reduced waiting times; protection from the need to pay out-of-pocket costs; the choice of medical supplier, doctor and treatment; and a more efficient payment regime. Secondly, medical service providers will benefit from increased cash flows throughout the entire health system, enabling a larger number of procedures to be performed, thereby improving productivity and financial results; as well as the regulation of cooperation between public service providers and private payers, independent of the NHF. Doctors, meanwhile, can look forward to improved pay and working conditions, thanks to the improved financial status of service providers, and access to funding for vital medical research. And employers will benefit in the long run, thanks to the improved overall long-term health condition of their employees and subsequent reduction in absences due illness. Why is it that the pressure on the system, while intense, hasn t become critical yet and driven through these changes? I d suggest it is critical, but there s a smokescreen in the form of outpatient or ambulatory services, because some employees are, in a sense, covered through company group policies or subscriptions to private healthcare providers. We have to remember that ambulatory services are relatively cheap and available to a considerable portion of society. Hospital inpatient services have been left largely untouched. The access is limited by waiting lists and supported by the development of grey zone. The problem is that although there are some insurance companies, which offer private health insurance, the coverage is far from comprehensive with access to only a few select clinics, and there are no financial incentives, for example tax deductions, or a rebate on one s NHF contributions, to encourage uptake. Can we expect such incentives in the future? The Government is coy about offering special incentives at the moment, because of its commitment to keep the national budget under control until With the growing demands on the healthcare system and reduced numbers of contributors to the public payer already, I doubt they will want to risk reducing revenue any further. That said, noting the benefits, which cannot be denied, and the fact that by then the healthcare budget will be in such dire straits, it s fair to assume that the Government will be forced to find additional sources of funding and take the pressure off the public payer. By then, they ll be more likely to introduce means of encouraging people to invest in an additional healthcare policy and pump additional cash into the system

17 MANAGEMENT FUTURE PROOFING HEALTHCARE AN INTERVIEW WITH DR HAB. N. MED. MAREK DURLIK PROF. PAN DIRECTOR, CENTRAL CLINICAL HOSPITAL OF THE MINISTRY OF THE INTERIOR, WARSAW JANSSON J. ANTMANN What is the single biggest challenge that a hospital director faces today? Planning for the future medical needs of a nation poses a unique challenge, because the nature of medicine changes so rapidly. Where we previously had to open up patients to conduct major surgery, we now have laparoscopic techniques enabling minimally invasive procedures. Nanotechnology, which only 10 years ago was competing to attract R&D investment, is now a reality. Recently I ve been using Optimed s nanoknife, which operates on the basis of irreversible electroporation and enables surgery at the cellular level. Thanks to such technological breakthroughs, we can now remove cancer cells from previously hard-to-reach areas. But these technologies were unheard of, or considered science-fiction only a few years ago. As the US baseball player Yogi Berra rightly said, the future ain t what it used to be. With the benefit of hindsight, we can now see that our previous predictions about what the future would be were often surpassed beyond all expectations, while in other cases they are still to be realised or completely wrong. Another main challenge is in administration. The personalities, ideologies and rules in healthcare policy are changing all the time and therefore, hospital directors need to be, above all else, flexible. PREDICTING THE TREATMENT METHODS OF THE FUTURE IS DIFFICULT, BUT WE CAN FAIRLY ACCURATELY PREDICT WHAT WE WILL NEED TO TREAT. So how can you plan for the future? Predicting the treatment methods is difficult, because at any given moment, a scientific breakthrough can revolutionise medicine. One of the great privileges of being a practicing physician at a clinical hospital like this, is the fact that one is on the cutting edge. Our daily practice reflects the seismic changes in medicine and we are constantly training and given opportunities to try new techniques. Today I remove cancers in ways I could only have dreamt of previously. So long- or even mid-term planning in this regard is quite difficult. That said however, we can fairly accurately predict what we will need to treat. 10 years ago, emerging trends clearly indicated that today s major killers were going to be cardiovascular disease and cancer. Today they account for 80% of all medical problems. I knew back then that an oncology ward would be crucial to the functioning of a multi-disciplinary facility like ours. For that reason I decided to build up our capacity in these areas, including developing our oncology ward from scratch. Today, it s operating at full capacity. So how will you cope with the Health Minister s roposal to reduce hospital queues, especially in oncology, by enabling referrals by the primary consulting physician? The proposal isn t enshrined in law yet. In the end, it will depend on the response of the National Health Fund. We have very strict contractual obligations with the NHF and these limit capacity every year. Even if the number of referrals increases, we will need a guarantee that the procedures will be paid for. If the NHF is happy to increase funding for oncology, we ll be only too happy to increase our own capacity. We can build an additional ward, but the funding has to be there. NHF funding arrangements are very strict. Hospitals don t have the right to distribute funds across their hospital as they may need to cover over- or underspends in particular areas, where the number of procedures performed has either exceeded or failed to meet expectations. We can only do as much as we are funded to do in a particular field, by the NHF. And NHF funding is also a major consideration when we make our investment decisions and predict future areas of demand. We need to make sure that we are providing services, for which the National Health Fund will provide funding in the future. To secure this, it is vital that we offer a comprehensive range of services. It is not enough to just offer, for example, chemotherapy without radiotherapy or surgery. This isn t sufficient for our patients, or for the National Health Fund. We have to have a complex offer. For example, we already provide a comprehensive range of services in the cardiovascular area, from invasive cardio and vascular surgery to cardio rehabilitation. We are now constructing our radiotherapy ward, which is indispensible and without which we would remain at a disadvantage in the field of oncology. Where is the money coming from for such construction? Some of it is from the Government, some is through EU funding and the rest is through our own revenue streams. We cannot wait for 20 years until we might receive 100% government funding for such projects. We need to offer radiotherapy services now. What s more, radiotherapy is well paid, so we know that once we offer it, we will be able to contract our service to the NHF and earn money for the hospital. So we are killing two birds with one stone, because it is good for our patients, and a good investment as well. And the emerging trends of tomorrow? Medical services for the elderly; not only surgery and neurology, but preventative medicine and rehabilitation as well. We need to improve the quality of the lives of those with longer life expectancies. Their lives will be more enjoyable and we ll reduce the burden on the healthcare system

18 WE NEED TO IMPROVE THE QUALITY OF THE LIVES OF THOSE WITH LONGER LIFE EXPECTANCIES. HOSPITAL CARE SHOULD BE THE LAST, AND NOT THE FIRST RESORT. We are facing a major demographic shift as a result of the ageing population. Senior citizens place a heavier demand on healthcare and the budget, while, at the same time, no longer contributing to the National Health Fund. Therefore, it s not only socially responsible to improve their standard of health and keep them out of hospital, but it also makes good business sense. Our hospital recently purchased land in Konstancin, where we will build a special rehabilitation clinic for the elderly, focusing on cardiovascular and metabolic health. Additionally it will provide preventative therapies. The facility will include 150 inpatient beds, and together with our outpatient services, we anticipate that we will look after more than 10,000 patients a year. Secondly, we will be looking to centralise healthcare for prison inmates from all over Poland. The Ministry of Justice is very satisfied with our offer and historically, it has faced increasing criticism in regard to prison welfare. Therefore, we will be able offer the ministry a solution, which will help meet EU standards in this area. Currently prisoner healthcare is distributed across the nation and this distributed model makes the implementation of control mechanisms more difficult. Our centralized approach will solve this problem, as well as making use of our underutilized operating theatres and injecting approximately 20 million PLN into our budget. This is a niche area for our hospital, thanks to our infrastructure, and it would be difficult for other healthcare providers to compete in this area. Speaking of the over-60s, the hospital s own medical journal is celebrating its 60th anniversary this year. Can we reflect on the past for a moment? With pleasure. When I wrote the forward for the last issue, I had an opportunity to look back over the last 60 years and consider some of the groundbreaking moments, not only in medical, but also human history more broadly. Let s not forget that back in 1954, we were still very much recovering from the ravages of war. In the light of today s renewed tensions, we should be mindful of the benefits we ve enjoyed in what has been the single longest period of relative peace in European history. This has undoubtedly benefited the world of science, because instead of the interruptions and losses caused by repeated conflicts, research and international collaboration has flourished and continued to gain momentum. These are real benefits of Pax Europaea and the establishment of the European Union. Back in 1954 West Germany had only just been granted sovereignty again and it was only one half of a partitioned nation. Today it is our friendly neighbour and we work closely with German medical experts and our hospital is fitted out with many German technologies. Back then, many would have laughed at the notion. In 1954 we were in the midst of the baby-boomer era and the world saw the first mass polio vaccinations of children. The first successful organ transplant was conducted in Boston. It was a different world. Today, thanks in part to the baby-boom, we have an ageing population. Some diseases have been wiped out or become manageable, while transplants are commonplace. Thanks to these medical and pharmaceutical breakthroughs life expectancy has increased by 10 years, to an overall estimated age of around 77 or 78. Of course, in countries like Japan, Italy, Monaco, Singapore or Australia, where the quality of life is higher, it s well over 80. But, we re not far behind. This has been both an unexpected and formidable achievement, but it also means we have a growing elderly population in need of cataract operations, coronary stents and centres offering support for people with Alzheimer s disease. I speak from personal experience. My own parents are in their mid 80s and they require more and more medical assistance. By focusing more on geriatric care management, we will not only improve the quality of the lives of the elderly, but also increase their independence for as long as possible. Today, hospital care should be the last, and not the first resort, not just for the elderly, but for everyone. 34

19 MANAGEMENT TOUCHING LIVES AN INTERVIEW WITH PROF. DR HAB. N. MED. KAZIMIERZ SUWALSKI, CARDIOLOGY SPECIALIST AND CEO, FOUNDATION OF THE CENTRAL CLINICAL HOSPITAL OF THE MINISTRY OF THE INTERIOR, WARSAW JANSSON J. ANTMANN, MAŁGORZATA MACHAJ What motivated you to accept the appointment as the Foundation s CEO? Bearing in the mind the best interests of our patients, I recognized that my clinical experiences and the positions I ve held in the past would enable the foundation to attract sponsors and donors. What is the main goal of the Foundation? We re about touching lives and promoting the awareness of healthy living and disease prevention, as well as improving the quality of lives of our patients, both during and after their stay in hospital. Increasing public awareness of preventative medicine is a major priority of the Government s health policy. We can upgrade our hospitals with the latest technology, pharmaceutical treatments and clinical skills, but as long as the mindset of the nation remains unchanged, the health of the nation won t improve. Today we have so much information that can help people stay healthy and out of hospital and we need to promote this. Therefore our public information program is a main plank of what the foundation does. We also raise money that contributes to the purchase of specialist medical equipment and medicines, as well as support of treatment and clinical research at the hospital. How is the Foundation changing the mindset? Our public education programs include the distribution of health advice and tips on staying fit and healthy through a range of books, brochures and magazines. We also take part in other activities, such as last year s 3rd Polish Women s Rally, which not only promoted sport and healthy living, but preventative health checks. All participants, including famous Polish sportswomen, could undergo a range of health checks during the rally, which ran from June. The main areas of focus at the moment are cancer prevention and early detection, both in men and women, as well as awareness and prevention of diabetes, especially adult-onset, which qualifies as a pandemic and is one of the biggest killers around the world. It s rising rapidly, and ironically it is one of the diseases, which can be best prevented through sensible lifestyle choices. However the message needs to be heard and that s what we re striving for. And within the hospital? The Foundation is tapped in to every aspect of the hospital. When it comes to touching lives, we do a lot to improve the time spent by patients in our wards. For example, every year we put on special Christmas and New Year celebrations for those who have to stay in hospital during the Festive Season. We distribute presents to children, not only at Christmas, but also on Children s Day. Thanks to our Foundations supporters they receive plush toys, arts and WE RE ABOUT PROMOTING THE AWARENESS OF HEALTHY LIVING AND DISEASE PREVENTION, AS WELL AS IMPROVING THE QUALITY OF LIVES OF OUR PATIENTS. crafts materials, face paint, etc. It mightn t sound like much, but it puts a smile on the children s faces and that s worth more than all the money in the world. However, our support to our patients doesn t stop when they leave the hospital. We are also very active in aftercare and rehabilitation. It s not only the patients, who benefit from our efforts. We also support the professional development of our doctors and the medical profession in general. This month we re hosting the 2nd Scientific Symposium at the hospital, which will be held in our cutting-edge conference hall and include multi-media presentations by our own and guest professors

20 PROFESJONALNE ROZWIĄZANIE THE COST OF RUNNING THE FOUNDATION WAS LESS THAN 2% OF OUR ANNUAL INCOME. OUR RESOURCES ARE TRULY SPENT ON FULFILLING THE AIMS OF THE FOUNDATION. PROBLEMÓW ZE STOMIĄ Finally, some of the funding raised goes to the building and maintenance of our hospital facilities. You can see the results of the hospital s considerable construction projects and these are ongoing. We ve helped fit the hospital out with the latest medical equipment, which translates into better treatment for our patients. You mentioned the Foundations supporters. Who are they? Often they re former patients. Last year our Foundation s income totaled nearly 700K PLN. Of that, some 17% was from private donations, while 56% came from company cash and in-kind donations. Who were the main beneficiaries last year? We re very proud of the fact that we minimize our administrative costs. Last year, the actual cost of running the Foundation was less than 2% of our annual income. Therefore we can see that our resources are truly spent on fulfilling the aims of the Foundation. Our benefi ciaries can be found across the entire hospital community and in virtually every ward, but last year s largest single benefi ciary was our hepatology area. Cancer and heart disease are the biggest killers today, but the fact is that liver cancer is the 2nd main cause of death and pancreatic cancer has the highest morbidity rate of all cancers affecting man today. Adult-onset diabetes is also on the rise, as I mentioned earlier, and can be the fi rst sign of pancreatic cancer. Therefore, it should come as no surprise that this area of medicine is one of our priorities. How are the funds raised allocated? Funds raised in the current year will be allocated in accordance with the statutes of the Foundation. And what does the foundation spend money on? The monies raised can be used for the purpose of purchasing equipment and medicines, the introduction of innovative diagnostic and therapeutic methods, as well as to support research activities. It is also possible to allocate the raised funds to cover the costs of attending congresses, as well as organizing our own; scientific internships; and publishing or subscribing to scientific journals, like this very publication. Fundacja CSK MSW ul. Wołoska Warszawa tel fax with Flexifit Flange & Aloe Vera PierÊcienie ochronne do modelowania BEZPŁ ATNA INFOLINIA IDEALNY W PRZYPADKU PRZEPUKLINY 38 Optymalny w pielęgnacji stomii

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with

Bardziej szczegółowo

Proposal of thesis topic for mgr in. (MSE) programme in Telecommunications and Computer Science

Proposal of thesis topic for mgr in. (MSE) programme in Telecommunications and Computer Science Proposal of thesis topic for mgr in (MSE) programme 1 Topic: Monte Carlo Method used for a prognosis of a selected technological process 2 Supervisor: Dr in Małgorzata Langer 3 Auxiliary supervisor: 4

Bardziej szczegółowo

Typ histopatologiczny

Typ histopatologiczny Typ histopatologiczny Wiek Stopieo zróżnicowania nowotworu Typ I (hormonozależny) Adenocarcinoma Adenoacanthoma Naciekanie przestrzeni naczyniowych Wielkośd guza Typ II (hormononiezależny) Serous papillary

Bardziej szczegółowo

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją 234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle

Bardziej szczegółowo

Clinical Trials. Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles

Clinical Trials. Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles Polandchallenges in Clinical Trials Anna Dziąg, MD, ąg,, Associate Director Site Start Up Quintiles Poland- legislation 1996-2003 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty, z

Bardziej szczegółowo

Effective Governance of Education at the Local Level

Effective Governance of Education at the Local Level Effective Governance of Education at the Local Level Opening presentation at joint Polish Ministry OECD conference April 16, 2012, Warsaw Mirosław Sielatycki Ministry of National Education Doskonalenie

Bardziej szczegółowo

Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami

Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami Seweryn SPAŁEK Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami MONOGRAFIA Wydawnictwo Politechniki Śląskiej Gliwice 2004 SPIS TREŚCI WPROWADZENIE 5 1. ZARZĄDZANIE PROJEKTAMI W ORGANIZACJI 13 1.1. Zarządzanie

Bardziej szczegółowo

HemoRec in Poland. Summary of bleeding episodes of haemophilia patients with inhibitor recorded in the years 2008 and 2009 04/2010

HemoRec in Poland. Summary of bleeding episodes of haemophilia patients with inhibitor recorded in the years 2008 and 2009 04/2010 HemoRec in Poland Summary of bleeding episodes of haemophilia patients with inhibitor recorded in the years 2008 and 2009 04/2010 Institute of Biostatistics and Analyses. Masaryk University. Brno Participating

Bardziej szczegółowo

Cracow University of Economics Poland. Overview. Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005

Cracow University of Economics Poland. Overview. Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005 Cracow University of Economics Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005 - Key Note Speech - Presented by: Dr. David Clowes The Growth Research Unit CE Europe

Bardziej szczegółowo

Unit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing and its consequences for society

Unit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing and its consequences for society Prof. Piotr Bledowski, Ph.D. Institute of Social Economy, Warsaw School of Economics local policy, social security, labour market Unit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing

Bardziej szczegółowo

An evaluation of GoldAnchor intraprostatic fiducial marker stability during the treatment planning

An evaluation of GoldAnchor intraprostatic fiducial marker stability during the treatment planning An evaluation of GoldAnchor intraprostatic fiducial marker stability during the treatment planning Dawid Bodusz, Wojciech Leszczyński, Wioletta Miśta, Leszek Miszczyk Application of fiducial gold markers:

Bardziej szczegółowo

Długi czas diagnostyki zmniejsza szanse na przeżycie chorych (TK - złe opisy, EUS - trudno dostępny, H-P długi okres oczekiwania)

Długi czas diagnostyki zmniejsza szanse na przeżycie chorych (TK - złe opisy, EUS - trudno dostępny, H-P długi okres oczekiwania) Posiedzenie Plenarne Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia 09.05.2012 Prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Obserwowany

Bardziej szczegółowo

Evaluation of the main goal and specific objectives of the Human Capital Operational Programme

Evaluation of the main goal and specific objectives of the Human Capital Operational Programme Pracownia Naukowo-Edukacyjna Evaluation of the main goal and specific objectives of the Human Capital Operational Programme and the contribution by ESF funds towards the results achieved within specific

Bardziej szczegółowo

Financial support for start-uppres. Where to get money? - Equity. - Credit. - Local Labor Office - Six times the national average wage (22000 zł)

Financial support for start-uppres. Where to get money? - Equity. - Credit. - Local Labor Office - Six times the national average wage (22000 zł) Financial support for start-uppres Where to get money? - Equity - Credit - Local Labor Office - Six times the national average wage (22000 zł) - only for unymployed people - the company must operate minimum

Bardziej szczegółowo

ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS.

ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS. ERASMUS + : Trail of extinct and active volcanoes, earthquakes through Europe. SURVEY TO STUDENTS. Strona 1 1. Please give one answer. I am: Students involved in project 69% 18 Student not involved in

Bardziej szczegółowo

Patient Protection in Clinical Trials

Patient Protection in Clinical Trials Patient Protection in Clinical Trials Marek Czarkowski Bioethic Committee Warsaw Chamber of Physicians Factors affecting security and rights of research participants International regulations Domestic

Bardziej szczegółowo

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY. Agnieszka WALCZYK

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY. Agnieszka WALCZYK WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY Agnieszka WALCZYK Analiza porównawcza wpływu aktywującej mutacji p.v600e w genie BRAF na przebieg kliniczny raka brodawkowatego tarczycy o różnym stopniu zaawansowania choroby

Bardziej szczegółowo

3 rd International Conference of the Medical University of Lublin

3 rd International Conference of the Medical University of Lublin 3 rd International Conference of the Medical University of Lublin 10 th anniversary of the first Intraoperative Radiotherapy in Lublin Scientific Committee Chairman W. Polkowski Members A. Barański (the

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie sieciami telekomunikacyjnymi

Zarządzanie sieciami telekomunikacyjnymi SNMP Protocol The Simple Network Management Protocol (SNMP) is an application layer protocol that facilitates the exchange of management information between network devices. It is part of the Transmission

Bardziej szczegółowo

Wpływ skryningu na przeŝycia pacjentów. Polska na tle wybranych krajów Impact of screening on cancer patient survival. Poland vs. selected countries

Wpływ skryningu na przeŝycia pacjentów. Polska na tle wybranych krajów Impact of screening on cancer patient survival. Poland vs. selected countries Wpływ skryningu na przeŝycia pacjentów. Polska na tle wybranych krajów Impact of screening on cancer patient survival. Poland vs. selected countries Urszula Wojciechowska Krajowy Rejestr Nowotworów Centrum

Bardziej szczegółowo

Filozofia z elementami logiki Klasyfikacja wnioskowań I część 2

Filozofia z elementami logiki Klasyfikacja wnioskowań I część 2 Filozofia z elementami logiki Klasyfikacja wnioskowań I część 2 Mariusz Urbański Instytut Psychologii UAM Mariusz.Urbanski@amu.edu.pl Plan: definicja pojęcia wnioskowania wypowiedzi inferencyjne i wypowiedzi

Bardziej szczegółowo

Promotor: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Janusz Kruszewski. Zakład Propedeutyki Onkologii. Gdański Uniwersytet Medyczny

Promotor: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Janusz Kruszewski. Zakład Propedeutyki Onkologii. Gdański Uniwersytet Medyczny LEK. MED. BEATA SZUTOWICZ-WYDRA Promotor: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Janusz Kruszewski Zakład Propedeutyki Onkologii Gdański Uniwersytet Medyczny Gdańsk 2015 1. STRESZCZENIE Rak piersi jest w Polsce

Bardziej szczegółowo

Doświadczenia z wymiany menedżerskiej Polskiej Federacji Szpitali JACEK DOMEJKO POZNAŃ 2013

Doświadczenia z wymiany menedżerskiej Polskiej Federacji Szpitali JACEK DOMEJKO POZNAŃ 2013 Doświadczenia z wymiany menedżerskiej Polskiej Federacji Szpitali JACEK DOMEJKO POZNAŃ 2013 ZAGADNIENIA: POLSKA FEDERACJA SZPITALI WYMIANA KADRY SZPITALNEJ W RAMACH PROGRAMU HOPE PRZYKŁAD WYMIANY SZPITAL

Bardziej szczegółowo

Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI

Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI Domy inaczej pomyślane A different type of housing CEZARY SANKOWSKI O tym, dlaczego warto budować pasywnie, komu budownictwo pasywne się opłaca, a kto się go boi, z architektem, Cezarym Sankowskim, rozmawia

Bardziej szczegółowo

ROZPRAWA DOKTORSKA. Mateusz Romanowski

ROZPRAWA DOKTORSKA. Mateusz Romanowski Mateusz Romanowski Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na aktywność choroby i sprawność chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Dr hab., prof. AWF Anna Straburzyńska-Lupa

Bardziej szczegółowo

Working Tax Credit Child Tax Credit Jobseeker s Allowance

Working Tax Credit Child Tax Credit Jobseeker s Allowance Benefits Depending on your residency status (EU citizen or not) there are various benefits available to help you with costs of living. A8 nationals need to have been working for a year and be registered

Bardziej szczegółowo

Call 2013 national eligibility criteria and funding rates

Call 2013 national eligibility criteria and funding rates Call 2013 national eligibility criteria and funding rates POLAND a) National eligibility criteria Funding Organisation National Contact Point National Center for Research and Development (Narodowe Centrum

Bardziej szczegółowo

Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne

Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Świerblewski M. 1, Kopacz A. 1, Jastrzębski T. 1 1 Katedra i

Bardziej szczegółowo

ROZPRAWY NR 128. Stanis³aw Mroziñski

ROZPRAWY NR 128. Stanis³aw Mroziñski UNIWERSYTET TECHNOLOGICZNO-PRZYRODNICZY IM. JANA I JÊDRZEJA ŒNIADECKICH W BYDGOSZCZY ROZPRAWY NR 128 Stanis³aw Mroziñski STABILIZACJA W ASNOŒCI CYKLICZNYCH METALI I JEJ WP YW NA TRWA OŒÆ ZMÊCZENIOW BYDGOSZCZ

Bardziej szczegółowo

Cracow University of Economics Poland

Cracow University of Economics Poland Cracow University of Economics Poland Sources of Real GDP per Capita Growth: Polish Regional-Macroeconomic Dimensions 2000-2005 - Keynote Speech - Presented by: Dr. David Clowes The Growth Research Unit,

Bardziej szczegółowo

Konsorcjum Śląskich Uczelni Publicznych

Konsorcjum Śląskich Uczelni Publicznych Konsorcjum Śląskich Uczelni Publicznych Dlaczego powstało? - świat przeżywa dziś rewolucję w obszarze edukacji, - naszym celem jest promocja śląskiego jako regionu opartego na wiedzy, i najnowszych technologiach,

Bardziej szczegółowo

Presented by. Dr. Morten Middelfart, CTO

Presented by. Dr. Morten Middelfart, CTO Meeting Big Data challenges in Leadership with Human-Computer Synergy. Presented by Dr. Morten Middelfart, CTO Big Data Data that exists in such large amounts or in such unstructured form that it is difficult

Bardziej szczegółowo

Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report

Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report Czy istnieje zależność pomiędzy wiekiem i stroną, po której umiejscawia się ciąża ektopowa jajowodowa?

Bardziej szczegółowo

PROJECT. Syllabus for course Global Marketing. on the study program: Management

PROJECT. Syllabus for course Global Marketing. on the study program: Management Poznań, 2012, September 20th Doctor Anna Scheibe adiunct in the Department of Economic Sciences PROJECT Syllabus for course Global Marketing on the study program: Management I. General information 1. Name

Bardziej szczegółowo

Extraclass. Football Men. Season 2009/10 - Autumn round

Extraclass. Football Men. Season 2009/10 - Autumn round Extraclass Football Men Season 2009/10 - Autumn round Invitation Dear All, On the date of 29th July starts the new season of Polish Extraclass. There will be live coverage form all the matches on Canal+

Bardziej szczegółowo

Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl. magda.szewczyk@slo-wroc.pl. Twoje konto Wyloguj. BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to students

Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl. magda.szewczyk@slo-wroc.pl. Twoje konto Wyloguj. BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to students Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl Back Twoje konto Wyloguj magda.szewczyk@slo-wroc.pl BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to students Tworzenie ankiety Udostępnianie Analiza (55) Wyniki

Bardziej szczegółowo

03 April 2015 03 kwietnia 2015 r. Zmiana satelity dostarczającego sygnał Animal Planet HD. Change of Delivery Satellite for Animal Planet HD

03 April 2015 03 kwietnia 2015 r. Zmiana satelity dostarczającego sygnał Animal Planet HD. Change of Delivery Satellite for Animal Planet HD 03 April 2015 03 kwietnia 2015 r. Dear Sirs, Change of Delivery Satellite for Animal Planet HD We refer to the Affiliation Agreement with a Commencement Date of 01/11/2009 between ( DCEL / we ) and you,

Bardziej szczegółowo

Metodyki projektowania i modelowania systemów Cyganek & Kasperek & Rajda 2013 Katedra Elektroniki AGH

Metodyki projektowania i modelowania systemów Cyganek & Kasperek & Rajda 2013 Katedra Elektroniki AGH Kierunek Elektronika i Telekomunikacja, Studia II stopnia Specjalność: Systemy wbudowane Metodyki projektowania i modelowania systemów Cyganek & Kasperek & Rajda 2013 Katedra Elektroniki AGH Zagadnienia

Bardziej szczegółowo

Łukasz Reszka Wiceprezes Zarządu

Łukasz Reszka Wiceprezes Zarządu Łukasz Reszka Wiceprezes Zarządu Time for changes! Vocational activisation young unemployed people aged 15 to 24 Projekt location Ząbkowice Śląskie project produced in cooperation with Poviat Labour Office

Bardziej szczegółowo

PROGRAM STAŻU. Nazwa podmiotu oferującego staż / Company name IBM Global Services Delivery Centre Sp z o.o.

PROGRAM STAŻU. Nazwa podmiotu oferującego staż / Company name IBM Global Services Delivery Centre Sp z o.o. PROGRAM STAŻU Nazwa podmiotu oferującego staż / Company name IBM Global Services Delivery Centre Sp z o.o. Miejsce odbywania stażu / Legal address Muchoborska 8, 54-424 Wroclaw Stanowisko, obszar działania/

Bardziej szczegółowo

KATOWICE SPECIAL ECONOMIC ZONE GLIWICE SUBZONE and its influence on local economy KATOWICE SPECIAL ECONOMIC ZONE - GLIWICE SUBZONE

KATOWICE SPECIAL ECONOMIC ZONE GLIWICE SUBZONE and its influence on local economy KATOWICE SPECIAL ECONOMIC ZONE - GLIWICE SUBZONE KATOWICE SPECIAL ECONOMIC ZONE GLIWICE SUBZONE and its influence on local economy Definition: WHAT DOES THE SPECIAL ECONOMIC ZONE MEAN? THE SPECIAL ECONOMIC ZONE IS THE SEPERATED AREA WITH ATTRACTIVE TAX

Bardziej szczegółowo

Wyjaśnienie i ilustracje: Wyliczenie kwoty straty dla Wnioskodawcy zmarłego, który złożył wcześniej Wniosek dla osób z uszkodzeniem ciała

Wyjaśnienie i ilustracje: Wyliczenie kwoty straty dla Wnioskodawcy zmarłego, który złożył wcześniej Wniosek dla osób z uszkodzeniem ciała Wyjaśnienie i ilustracje: Wyliczenie kwoty straty dla Wnioskodawcy zmarłego, który złożył wcześniej Wniosek dla osób z uszkodzeniem ciała Wyjaśnienie i ilustracje: Wyliczenie dotyczące Wniosku dla osób

Bardziej szczegółowo

Planning and Cabling Networks

Planning and Cabling Networks Planning and Cabling Networks Network Fundamentals Chapter 10 Version 4.0 1 Projektowanie okablowania i sieci Podstawy sieci Rozdział 10 Version 4.0 2 Objectives Identify the basic network media required

Bardziej szczegółowo

How much does SMARTech system cost?

How much does SMARTech system cost? 1. How much does an intelligent home system cost? With over six years of experience in construction of Intelligent Home Systems we have done a value analysis of systems and services usually purchased by

Bardziej szczegółowo

Angielski Biznes Ciekawie

Angielski Biznes Ciekawie Angielski Biznes Ciekawie Conditional sentences (type 2) 1. Discuss these two types of mindsets. 2. Decide how each type would act. 3. How would you act? Czy nauka gramatyki języka angielskiego jest trudna?

Bardziej szczegółowo

Zestawienie czasów angielskich

Zestawienie czasów angielskich Zestawienie czasów angielskich Present Continuous I am, You are, She/ He/ It is, We/ You/ They are podmiot + operator + (czasownik główny + ing) + reszta I' m driving. operator + podmiot + (czasownik główny

Bardziej szczegółowo

ALA MA KOTA PRESCHOOL URSYNÓW WARSAW POLAND

ALA MA KOTA PRESCHOOL URSYNÓW WARSAW POLAND ALA MA KOTA PRESCHOOL URSYNÓW WARSAW POLAND Ala ma kota is a network of non-public education preschools which are entered into the register of non-public schools and institutions of the Capital City of

Bardziej szczegółowo

Prepared by Beata Nowak

Prepared by Beata Nowak Prepared by Beata Nowak Celem pracy jest przedstawienie skutków ubocznych po wstawieniu implantów piersiowych, gdzie dochodzi do większych zmian niż jest to opisywane i przedstawiane przez lekarzy, np.

Bardziej szczegółowo

Evidence based medicine

Evidence based medicine Family Medicine for English language students of Medical University of Lodz Seminary 10 Evidence based medicine Sources of medical decisions Dogma anecdote tradition opinion leaders Sources of medical

Bardziej szczegółowo

A DIFFERENT APPROACH WHERE YOU NEED TO NAVIGATE IN THE CURRENT STREAMS AND MOVEMENTS WHICH ARE EMBEDDED IN THE CULTURE AND THE SOCIETY

A DIFFERENT APPROACH WHERE YOU NEED TO NAVIGATE IN THE CURRENT STREAMS AND MOVEMENTS WHICH ARE EMBEDDED IN THE CULTURE AND THE SOCIETY A DIFFERENT APPROACH WHERE YOU NEED TO NAVIGATE IN THE CURRENT STREAMS AND MOVEMENTS WHICH ARE EMBEDDED IN THE CULTURE AND THE SOCIETY ODMIENNE PODEJŚCIE JAK NAWIGOWAĆ W OBECNYCH NURTACH I RUCHACH, KTÓRE

Bardziej szczegółowo

The list of 20 abstracts, prepared in March 2005 CIS (994-1013) [Nr 31]

The list of 20 abstracts, prepared in March 2005 CIS (994-1013) [Nr 31] The list of 20 abstracts, prepared in March 2005 CIS (994-1013) [Nr 31] 994. pracy w Polsce do standardów Unii Europejskiej : Część A. Program realizacji badań naukowych i prac rozwojowych 1.01 31.12.2002.

Bardziej szczegółowo

Fig 5 Spectrograms of the original signal (top) extracted shaft-related GAD components (middle) and

Fig 5 Spectrograms of the original signal (top) extracted shaft-related GAD components (middle) and Fig 4 Measured vibration signal (top). Blue original signal. Red component related to periodic excitation of resonances and noise. Green component related. Rotational speed profile used for experiment

Bardziej szczegółowo

2014-3-30. Urbanek J., Jabłoński A., Barszcz T ssswedfsdfurbanek J., Jabłoński A., Barszcz T., Wykonanie pomiarów

2014-3-30. Urbanek J., Jabłoński A., Barszcz T ssswedfsdfurbanek J., Jabłoński A., Barszcz T., Wykonanie pomiarów Wykonanie pomiarów sygnałów wibroakustycznych przy stałych oraz zmiennych warunkach eksploatacyjnych na stanowisku testowym. Część II: Analiza poprawności pomiarów. Autorzy: Urbanek J., Jabłoński A., Barszcz

Bardziej szczegółowo

Wpływ cukrzycy na jakość życia kobiet ciężarnych

Wpływ cukrzycy na jakość życia kobiet ciężarnych GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Wpływ cukrzycy na jakość życia kobiet ciężarnych Praca na stopień doktora nauk medycznych mgr Joanna Preis-Orlikowska Promotor pracy: prof. dr hab. Mikołaj Majkowicz Gdańsk,

Bardziej szczegółowo

Trend in drug use in Poland

Trend in drug use in Poland Prevalence and patterns of drug use among general population Indicator (GPS) Annual Expert Meeting 214 Trend in drug use in Poland Janusz Sierosławski Institute of Psychiatry i Neurology Warsaw Lisbon,

Bardziej szczegółowo

Why choose No Hau Studio?

Why choose No Hau Studio? Why choose No Hau Studio? We ve been perfecting our skills for over 10 years. Branding and Communications are the core of our activities. B2B is our speciality. Customer s Satisfaction is our priority.

Bardziej szczegółowo

WYKAZ DOROBKU NAUKOWEGO

WYKAZ DOROBKU NAUKOWEGO SUMMARY Straight majority of technologies of industrially important products is based on reactions of catalytic character, one of such processes is dehydrogenation. Of substantial importance is for example

Bardziej szczegółowo

Akademia Morska w Szczecinie. Wydział Mechaniczny

Akademia Morska w Szczecinie. Wydział Mechaniczny Akademia Morska w Szczecinie Wydział Mechaniczny ROZPRAWA DOKTORSKA mgr inż. Marcin Kołodziejski Analiza metody obsługiwania zarządzanego niezawodnością pędników azymutalnych platformy pływającej Promotor:

Bardziej szczegółowo

Jakość życia oraz występowanie objawów depresji i lęku wśród polskich pacjentów z mukowiscydozą - międzynarodowe badanie porównawcze.

Jakość życia oraz występowanie objawów depresji i lęku wśród polskich pacjentów z mukowiscydozą - międzynarodowe badanie porównawcze. Mgr Urszula Borawska-Kowalczyk Jakość życia oraz występowanie objawów depresji i lęku wśród polskich pacjentów z mukowiscydozą - międzynarodowe badanie porównawcze Streszczenie Wprowadzenie Mukowiscydoza

Bardziej szczegółowo

Employment. Number of employees employed on a contract of employment by gender in 2012. Company

Employment. Number of employees employed on a contract of employment by gender in 2012. Company Im not found /sites/eneacsr2012.mess-asp.com/themes/eneacsr2012/img/enea.jpg Employt Capital Group is one of the largest companies in the energy industry. Therefore it has an influence, as an employer,

Bardziej szczegółowo

Egzamin maturalny z języka angielskiego na poziomie dwujęzycznym Rozmowa wstępna (wyłącznie dla egzaminującego)

Egzamin maturalny z języka angielskiego na poziomie dwujęzycznym Rozmowa wstępna (wyłącznie dla egzaminującego) 112 Informator o egzaminie maturalnym z języka angielskiego od roku szkolnego 2014/2015 2.6.4. Część ustna. Przykładowe zestawy zadań Przykładowe pytania do rozmowy wstępnej Rozmowa wstępna (wyłącznie

Bardziej szczegółowo

Vice-mayor of Zakopane Wojciech Solik. Polish Ministry of the Environment Chief Specialist for. Tatras National Park (Slovakia) Director Pawel Majko

Vice-mayor of Zakopane Wojciech Solik. Polish Ministry of the Environment Chief Specialist for. Tatras National Park (Slovakia) Director Pawel Majko April 22, 2012 Vice-mayor of Zakopane Wojciech Solik Tatrzanski Park Narodowy Director Pawel Skawinski (host) Polish Ministry of the Environment Chief Specialist for National Parks Jan Reklewski Tatras

Bardziej szczegółowo

III EUROPEAN ECOTOURISM CONFERENCE 26 29.04.2015 POLAND European Ecotourism: facing global challenges

III EUROPEAN ECOTOURISM CONFERENCE 26 29.04.2015 POLAND European Ecotourism: facing global challenges www.european-ecotourism.pl registration: office@european-ecotourism.pl enquires: biuro@sie.org.pl tel. +48 725 994 964 Social Ecological Institute is pleased to invite to III EUROPEAN ECOTOURISM CONFERENCE

Bardziej szczegółowo

Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015

Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 2014/2015 Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki Karta przedmiotu Wydział Inżynierii Środowiska obowiązuje studentów rozpoczynających studia w roku akademickim 014/015 Kierunek studiów: Inżynieria Środowiska

Bardziej szczegółowo

UMOWY WYPOŻYCZENIA KOMENTARZ

UMOWY WYPOŻYCZENIA KOMENTARZ UMOWY WYPOŻYCZENIA KOMENTARZ Zaproponowany dla krajów Unii Europejskiej oraz dla wszystkich zainteresowanych stron wzór Umowy wypożyczenia między muzeami i instytucjami kultury opracowany został przez

Bardziej szczegółowo

Erasmus+ praktyki 2014/2015 spotkanie organizacyjne. 19.01.2015, Wrocław

Erasmus+ praktyki 2014/2015 spotkanie organizacyjne. 19.01.2015, Wrocław spotkanie organizacyjne 19.01.2015, Wrocław I Wypełnienie dokumentów II Przed wyjazdem na praktyki III Po przyjeździe na miejsce praktyk IV Po powrocie z praktyk V Uwagi końcowe I Wypełnienie dokumentów:

Bardziej szczegółowo

photo graphic Jan Witkowski Project for exhibition compositions typography colors : +48 506 780 943 : janwi@janwi.com

photo graphic Jan Witkowski Project for exhibition compositions typography colors : +48 506 780 943 : janwi@janwi.com Jan Witkowski : +48 506 780 943 : janwi@janwi.com Project for exhibition photo graphic compositions typography colors Berlin London Paris Barcelona Vienna Prague Krakow Zakopane Jan Witkowski ARTIST FROM

Bardziej szczegółowo

Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego

Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego Tomasz Borkowski Department of Urology Medical University of Warsaw Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego VII Pomorskie spotkanie Uroonkologiczne Rak pęcherza moczowego Henry Gray (1825

Bardziej szczegółowo

Please fill in the questionnaire below. Each person who was involved in (parts of) the project can respond.

Please fill in the questionnaire below. Each person who was involved in (parts of) the project can respond. Project CARETRAINING PROJECT EVALUATION QUESTIONNAIRE Projekt CARETRAINING KWESTIONARIUSZ EWALUACJI PROJEKTU Please fill in the questionnaire below. Each person who was involved in (parts of) the project

Bardziej szczegółowo

OCENA ENDOMETRIUM NIEPŁODNYCH KLACZY WYBRANYMI METODAMI DIAGNOSTYCZNYMI

OCENA ENDOMETRIUM NIEPŁODNYCH KLACZY WYBRANYMI METODAMI DIAGNOSTYCZNYMI UNIWERSYTET PRZYRODNICZY WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ MEDYCYNY WETERYNARYJNEJ KATEDRA ROZRODU Z KLINIKĄ ZWIERZĄT GOSPODARSKICH Lek. wet. OCENA ENDOMETRIUM NIEPŁODNYCH KLACZY WYBRANYMI METODAMI DIAGNOSTYCZNYMI

Bardziej szczegółowo

Sustainable mobility: strategic challenge for Polish cities on the example of city of Gdynia

Sustainable mobility: strategic challenge for Polish cities on the example of city of Gdynia Katedra Rynku Transportowego Sustainable mobility: strategic challenge for Polish cities on the example of city of Gdynia dr Marcin Wołek Department of Transportation Market University of Gdansk Warsaw,

Bardziej szczegółowo

Health Resorts Pearls of Eastern Europe Innovative Cluster Health and Tourism

Health Resorts Pearls of Eastern Europe Innovative Cluster Health and Tourism Health Resorts Pearls of Eastern Europe Innovative Cluster Health and Tourism Projekt finansowany Fundusze Europejskie z budżetu państwa dla rozwoju oraz ze Polski środków Wschodniej Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

DIAMENTOWY PLATYNOWY ZŁOTY

DIAMENTOWY PLATYNOWY ZŁOTY PAKIETY REKRUTACYJNE LIFEWAVE Zapisz się jeszcze dzisiaj, kontaktując się z lokalnym dystrybutorem. NAJLEPSZA WARTOŚĆ DIAMENTOWY PLATYNOWY ZŁOTY Nasz najbardziej obszerny i kompleksowy pakiet. Przeznaczony

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA / INSURANCE QUESTIONNAIRE

KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA / INSURANCE QUESTIONNAIRE Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia badań klinicznych/ Clinical trials liability insurance KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA / INSURANCE QUESTIONNAIRE ZEZWOLENIA PUNU NR 1098/02 I NR

Bardziej szczegółowo

efektywności psychoterapii u pacjentów cierpiących z powodu zaburzeń nerwicowych i zaburzeń osobowości.

efektywności psychoterapii u pacjentów cierpiących z powodu zaburzeń nerwicowych i zaburzeń osobowości. STRESZCZENIE Zmiany w funkcjonowaniu osobowości w wyniku psychoterapii grupowej z elementami psychoterapii indywidualnej u osób z zaburzeniami nerwicowymi i zaburzeniami osobowości. Przegląd badań nad

Bardziej szczegółowo

Procedura oceny wniosków kryteria kwalifikowalności projektów i kryteria oceny

Procedura oceny wniosków kryteria kwalifikowalności projektów i kryteria oceny Procedura oceny wniosków kryteria kwalifikowalności projektów i kryteria oceny Aleksander Kędra Dyrekcja Generalna ds. Badań Naukowych Komisja Europejska Aleksander.Kedra@ec.europa.eu Przygotowanie wniosku

Bardziej szczegółowo

Najbardziej pożądani pracodawcy 2014 w opinii specjalistów i menedżerów / Badanie Antal International

Najbardziej pożądani pracodawcy 2014 w opinii specjalistów i menedżerów / Badanie Antal International Edycja 5. kwiecień 2015 5 th Edition APRIL 2015 Najbardziej pożądani pracodawcy 2014 w opinii specjalistów i menedżerów / Badanie Antal International The Most Desired Employers 2014 in the Opinion of Professionals

Bardziej szczegółowo

J. Kowalczewski BÓL PO TPK. Klinika Ortopedii i Chorób Zapalnych Narządu Ruchu CMKP, Otwock

J. Kowalczewski BÓL PO TPK. Klinika Ortopedii i Chorób Zapalnych Narządu Ruchu CMKP, Otwock J. Kowalczewski BÓL PO TPK Klinika Ortopedii i Chorób Zapalnych Narządu Ruchu CMKP, Otwock Chory niezadowolony Coś chrupie i To tylko przeskakuje za Pana każdym razem jak kolana wsiadam i wysiadam David

Bardziej szczegółowo

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM 1. Imię i nazwisko dziecka / Child's name... 2. Adres / Address... 3. Data urodzenia / Date of birth... 4. Imię i nazwisko matki /Mother's name... 5. Adres

Bardziej szczegółowo

Osoby 50+ na rynku pracy 2013-1-PL1-GRU06-38713

Osoby 50+ na rynku pracy 2013-1-PL1-GRU06-38713 Osoby 50+ na rynku pracy 2013-1-PL1-GRU06-38713 Piąte spotkanie grupy partnerskiej w Katowicach (Polska) 19-20 maj 2015 Program Uczenie się przez całe życie Grundtvig Tytył projektu: Osoby 50+ na rynku

Bardziej szczegółowo

XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW PYTANIE NIE JEST ZADAWANE W POLSCE W 2006 ROKU. WCIŚNIJ Ctrl+R BY PRZEJŚĆ DALEJ. 1.

XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW PYTANIE NIE JEST ZADAWANE W POLSCE W 2006 ROKU. WCIŚNIJ Ctrl+R BY PRZEJŚĆ DALEJ. 1. Share w2 Exit Questionnaire version 2.7 2006-09-29 XT001_ INTRODUCTION TO EXIT INTERVIEW 1. Kontynuuj XT006_ PROXY RESPONDENT'S SEX 1. Mężczyzna 2. Kobieta XT002_ RELATIONSHIP TO THE DECEASED IF XT002_

Bardziej szczegółowo

POLAND TENDER. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

POLAND TENDER. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY POLAND TENDER Złotów: Usługi kominiarskie wykonywane w budynkach administrowanych przez Miejski Zakład Gospodarki Lokalami w Złotowie Numer ogłoszenia: 422442-2009; data zamieszczenia: 09.12.2009 OGŁOSZENIE

Bardziej szczegółowo

LEARNING AGREEMENT FOR STUDIES

LEARNING AGREEMENT FOR STUDIES LEARNING AGREEMENT FOR STUDIES The Student First and last name(s) Nationality E-mail Academic year 2014/2015 Study period 1 st semester 2 nd semester Study cycle Bachelor Master Doctoral Subject area,

Bardziej szczegółowo

Realizacja systemów wbudowanych (embeded systems) w strukturach PSoC (Programmable System on Chip)

Realizacja systemów wbudowanych (embeded systems) w strukturach PSoC (Programmable System on Chip) Realizacja systemów wbudowanych (embeded systems) w strukturach PSoC (Programmable System on Chip) Embeded systems Architektura układów PSoC (Cypress) Możliwości bloków cyfrowych i analogowych Narzędzia

Bardziej szczegółowo

Test sprawdzający znajomość języka angielskiego

Test sprawdzający znajomość języka angielskiego Test sprawdzający znajomość języka angielskiego Imię i Nazwisko Kandydata/Kandydatki Proszę wstawić X w pole zgodnie z prawdą: Brak znajomości języka angielskiego Znam j. angielski (Proszę wypełnić poniższy

Bardziej szczegółowo

WYDZIAŁ BIOLOGII I OCHRONY ŚRODOWISKA

WYDZIAŁ BIOLOGII I OCHRONY ŚRODOWISKA WYDZIAŁ BIOLOGII I OCHRONY ŚRODOWISKA Biologia Biotechnologia Ochrona środowiska studia pierwszego stopnia Dla kandydatów z NOWĄ MATURĄ Kwalifikacja obejmuje konkurs świadectw dojrzałości brane są pod

Bardziej szczegółowo

Cel szkolenia. Konspekt

Cel szkolenia. Konspekt Cel szkolenia About this CourseThis 5-day course provides administrators with the knowledge and skills needed to deploy and ma Windows 10 desktops, devices, and applications in an enterprise environment.

Bardziej szczegółowo

STRESZCZENIE / ABSTRACT

STRESZCZENIE / ABSTRACT STRESZCZENIE / ABSTRACT Wstęp: Rtęć jest metalem o silnym działaniu neuro, nefro i hepatotoksycznym oraz zwiększającym ryzyko chorób układu krążenia. Pracownicy zatrudnieni w zakładach przemysłowych wykorzystujących

Bardziej szczegółowo

THE RAIL RATES valid from 1st October 2015

THE RAIL RATES valid from 1st October 2015 RAIL TARIFF This Rail Tariff is an integral part of intermodal transport arrangement service provided by PCC Intermodal S.A. and therefore it cannot be used as a standalone offer, only in combination with

Bardziej szczegółowo

Zastosowanie Internetu w małych i średnich przedsiębiorstwach

Zastosowanie Internetu w małych i średnich przedsiębiorstwach Akademia Ekonomiczna w Poznaniu Wydział Zarządzania Specjalność: Inwestycje Kapitałowe i Strategie Finansowe Przedsiębiorstw Zastosowanie Internetu w małych i średnich przedsiębiorstwach Michał Goc Praca

Bardziej szczegółowo

Zwiększanie Potencjału Na Rzecz Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego Building Road Safety Capacity

Zwiększanie Potencjału Na Rzecz Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego Building Road Safety Capacity Zwiększanie Potencjału Na Rzecz Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego Building Road Safety Capacity Training and certification of Road Safety Experts for the application of Road Safety Audit and Road Safety Inspection

Bardziej szczegółowo

Free global tenders for Medical Equipment by The Hospital. Charles Jonschera University Of Medical

Free global tenders for Medical Equipment by The Hospital. Charles Jonschera University Of Medical Poland tender Oferta przetargu Nazwa Dostawa niesterylnego sprzętu medycznego do Szpitala Klinicznego im. K. Jonschera UM w Poznaniu - PN 39/11 Miejscowość Poznań Numer ogłoszenia 275645 Data zamieszczenia

Bardziej szczegółowo

6. FORMULARZ DLA OGŁOSZENIODAWCÓW INSTYTUCJA: UNIWERSYTET OPOLSKI-INSTYTUT NAUK PEDAGOGICZNYCH

6. FORMULARZ DLA OGŁOSZENIODAWCÓW INSTYTUCJA: UNIWERSYTET OPOLSKI-INSTYTUT NAUK PEDAGOGICZNYCH 6. FORMULARZ DLA OGŁOSZENIODAWCÓW INSTYTUCJA: UNIWERSYTET OPOLSKI-INSTYTUT NAUK PEDAGOGICZNYCH MIASTO: OPOLE STANOWISKO: ADIUNKT DYSCYPLINA NAUKOWA: PEDAGOGIKA, SPECJALNOŚĆ-PRACA SOCJALNA DATA OGŁOSZENIA:...20

Bardziej szczegółowo

Paradoksy i tajemnice rodzinnego wpływu na sferę zachowań ryzykownych dzieci i młodzieży. Krzysztof A. Wojcieszek WSNS Pedagogium w Warszawie

Paradoksy i tajemnice rodzinnego wpływu na sferę zachowań ryzykownych dzieci i młodzieży. Krzysztof A. Wojcieszek WSNS Pedagogium w Warszawie Paradoksy i tajemnice rodzinnego wpływu na sferę zachowań ryzykownych dzieci i młodzieży. Krzysztof A. Wojcieszek WSNS Pedagogium w Warszawie Czy rodzice mogą uniknąć swego wpływu na własne dzieci? Nie,

Bardziej szczegółowo

Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl. magda.szewczyk@slo-wroc.pl. Twoje konto Wyloguj. BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to teachers

Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl. magda.szewczyk@slo-wroc.pl. Twoje konto Wyloguj. BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to teachers 1 z 7 2015-05-14 18:32 Ankiety Nowe funkcje! Pomoc magda.szewczyk@slo-wroc.pl Back Twoje konto Wyloguj magda.szewczyk@slo-wroc.pl BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to teachers Tworzenie ankiety Udostępnianie

Bardziej szczegółowo

Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456

Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456 Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456 Anna Ratajska 1 2 1 1 Instytut Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego Institute of Psychology, Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz

Bardziej szczegółowo

RAK SZYJKI MACICY INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGIC CANCER - 2013

RAK SZYJKI MACICY INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGIC CANCER - 2013 INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGIC CANCER - 2013 RAK SZYJKI MACICY Andrzej Bieńkiewicz Uniwersytet Medyczny w Łodzi Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej WSS im. M. Kopernika HOT TOPICS, 2014 Significance

Bardziej szczegółowo

THE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS WITH PAIN IN LUMBOSACRAL SPINE AND AN ASSESSMENT OF THEIR ANALGESIC EFFECTIVENESS

THE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS WITH PAIN IN LUMBOSACRAL SPINE AND AN ASSESSMENT OF THEIR ANALGESIC EFFECTIVENESS NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE ZABIEGI FIZYKALNE U PACJENTÓW Z DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI ODCINKA L-S KRĘGOSŁUPA WRAZ Z OCENĄ ICH SKUTECZNOŚCI W DZIAŁANIU PRZECIWBÓLOWYM THE MOST FREQUENT PHYSICAL MODALITIES IN PATIENTS

Bardziej szczegółowo

Wpływ skrinigu na trendy zachorowalności i umieralności. Polska na tle wybranych krajów Europy

Wpływ skrinigu na trendy zachorowalności i umieralności. Polska na tle wybranych krajów Europy Wpływ skrinigu na trendy zachorowalności i umieralności. Polska na tle wybranych krajów Europy Joanna Didkowska MORTALITY TIME TRENDS IN POLAND MALES FEMALES 1 MALIGNANT CANCERS Until the age of 2: the

Bardziej szczegółowo