Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A. Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012.

Transkrypt

1 Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races (wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi literami) IMIĘ NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON KONTAKTOWY E - MAIL PESEL WYKSZTAŁCENIE / WYKONYWANY ZAWÓD

2 SZKOŁA / UCZELNIA / MIEJSCE PRACY ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (JĘZYK/STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI) DOŚWIADCZENIE śeglarskie (STOPIEŃ śeglarski, ODBYTE REJSY) INNE UMIEJĘTNOŚCI (ARTYSTYCZNE, SPORTOWE, ITP.) MOJE MOCNE STRONY DANE KONTAKTOWE DO RODZICÓW/OPIEKUNÓW/INNYCH OSÓB PRZYJMOWANE LEKI

3 WYBÓR JEDNOSTKI* s/y Dar Szczecina STS Fryderyk Chopin WYBÓR ETAPU** s/y Dar Szczecina Termin Dni Koszt Wpłata Etap I: Saint Malo Lizbona Kadyks Etap II: Kadyks A Coruña Dublin Uwaga: dojazd do Saint Malo, na trasie Szczecin Kadyks Szczecin oraz Dublin Szczecin autokarem w cenie rejsu. STS Fryderyk Chopin Termin Dni Koszt Wpłata Etap I: Saint Malo Lizbona Kadyks Etap II: Kadyks Porto A Coruña Etap III: A Coruña Dublin Uwaga: dojazd do Saint Malo, na trasie Szczecin Kadyks Szczecin, A Coruña Szczecin - A Coruña oraz Dublin Szczecin autokarem w cenie rejsu. DANE DOTYCZĄCE UBIORU*** S M L XL XXL * naleŝy zaznaczyć cyfrą arabską kolejność wyboru jednostek: pierwsza, druga ** naleŝy zaznaczyć krzyŝykiem wybrany etap rejsu na określonej jednostce *** naleŝy zakreślić odpowiedni rozmiar UWAGA! Komisja Kwalifikacyjna nie jest zobowiązana do podania przyczyn odrzucenia danej kandydatury do śeglarskiej Reprezentacji Miasta Szczecina. Komisja Kwalifikacyjna z przyczyn organizacyjnych moŝe zaproponować inny przydział na jednostkę lub termin niŝ zadeklarowany przez kandydata. Postanowienia Komisji są ostateczne.

4 ZGODA OPIEKUNA WyraŜam zgodę na udział w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina wregatach The Tall Ships Races OPINIA SZKOŁY.. OPINIA LEKARSKA Zaświadczam, Ŝe zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwwskazań do udziału...w rejsach morskich na jachtach i Ŝaglowcach.

5 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WyraŜam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Miasto Szczecin i jego jednostki organizacyjne, w tym Centrum śeglarskie (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami )- w celach związanych z rekrutacją i utworzeniem śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races WyraŜam zgodę na wykorzystanie nieodpłatne mojego wizerunku dla potrzeb promocyjnych Miasta Szczecin, jego jednostek organizacyjnych w tym Centrum śeglarskiego oraz STI. REGULAMIN JeŜeli zostanę powołany w poczet reprezentacji, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie przygotowań, oraz przestrzegania zasad obowiązujących w Centrum śeglarskim, oraz na jednostce, do której będę przypisany. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w przypadku nie podporządkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony z listy reprezentacji wraz z utratą całkowitą lub częściową poniesionych kosztów. Do moich obowiązków naleŝeć będzie obsługa stoiska promocyjnego miasta Szczecin w portach regat The Tall Ships Races PŁATNOŚCI Płatność za udział w Reprezentacji Szczecina na The Tall Ships Races moŝna wnieść jednorazowo lub maksymalnie w trzech ratach na konto Centrum śeglarskiego: PEKAO S.A W tytule przelewu naleŝy podać imię i nazwisko uczestnika, jednostkę i etap TTSR oraz numer raty. Raty i terminy 1. Pierwszą ratę w wysokości 500 zł naleŝy uiścić do dnia Drugą ratę w wysokości 500 zł naleŝy uiścić do dnia Trzecią ratę w wysokości pozostałej ceny danego rejsu naleŝy uiścić do dnia Nieopłacanie rat jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w Reprezentacji Szczecina na TTSR. Pierwsza rata jest całkowicie bezzwrotna w przypadku rezygnacji. W przypadku rezygnacji w terminie do 2 miesięcy przed wykupionym rejsem przysługuje zwrot 50 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty. W przypadku rezygnacji na miesiąc lub mniej przed rozpoczęciem wykupionego rejsu uczestnikowi przysługuje zwrot 25 % dokonanych wpłat z wyłączeniem pierwszej raty.

6 WYWIAD LEKARSKI (do wypełnienia przez lekarza rodzinnego) śeglarska Reprezentacja Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012 CZY CIERPI PAN/PANI NA KTÓRĄŚ Z PONIśSZYCH CHORÓB? (właściwe zaznaczyć): nowotwory, choroby krwi i układu chłonnego choroby układu nerwowego: ośrodkowego (np. epilepsja), obwodowego i narządów zmysłów choroby psychiczne: schizofrenia, stany paranoidalne, psychozy, nerwice nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, gorączka reumatyczna, choroby Ŝył i inne choroby układu krąŝenia astma oskrzelowa, gruźlica, inne choroby płuc choroby wrzodowe układu pokarmowego przepukliny, choroby wątroby i dróg Ŝółciowych (np. kamica), inne choroby układu pokarmowego choroby nerek (np. kamica), gruczołu sterczowego (prostaty) i inne choroby układu moczowo-płciowego złamania, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego, inne schorzenia kości, mięśni i stawów schorzenia tarczycy, cukrzyca, dna moczanowa, inne schorzenia metaboliczne i hormonalne choroby laryngologiczne (np. zatok, uszu) alergie (np. pokarmowe, skórne, katar sienny, inne) choroby skóry inne: jeŝeli tak, to jakie: CZY PRZYJMUJE PAN/PANI JAKIEŚ LEKI? JEśELI TAK, TO JAKIE I NA JAKIE SCHORZENIE?

7 CZY W OKRESIE OSTATNICH 6 MIESIĘCY BYŁ PAN/PANI HOSPITALIZOWANY? JEśELI TAK, TO Z JAKIEJ PRZYCZYNY? OPINIA LEKARSKA Zaświadczam, Ŝe zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwwskazań do udziału w rejsach morskich na jachtach i Ŝaglowcach. imię i nazwisko