Zastosowanie implantu ucha środkowego u pacjenta z odbiorczym, wysokoczęstotliwościowym ubytkiem słuchu studium przypadku

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Zastosowanie implantu ucha środkowego u pacjenta z odbiorczym, wysokoczęstotliwościowym ubytkiem słuchu studium przypadku Application of the middle ear implant in case of high frequency hearing loss case study Henryk Skarżyński, Anita Obrycka, Anna Piotrowska, Artur Lorens Międzynarodowe Centrum Słuchu i Mowy Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu Dyrektor IFPS: prof. dr hab. med. H. Skarżyski Summary People who suffer from hearing impairment complain mainly of a problem with communication. Wearing hearing aids can often compensate some problems related with moderate to serve sensorineural hearing loss. Many of hearing aids users complain of some problems associated with plugging the ear canal, such as feedback, unpleasant sound while eating, unnatural sound of their own voice, physical discomfort. The alternative method for some group of patients with sensorineural loss is the middle ear implant. In the middle ear implant the sound is converted into mechanical vibrations that directly drive the ossicular chain inside the middle ear. It leaves the ear canal open and ear drum undisturbed. The sound ąuality is improved and residual hearing is preserved. Additionally feedback is reduced while comfort improved. 53-years old man with bilateral sensorineural hearing loss (mild at Iow frequencies up to 1000 Hz in combination with serve degree at high freąuencies) was implanted with Vibrant Soundbridge system. Tests of speech comprehension in quiet were performed using monosyllabic word lists. Improvement in patienfs score was observed while testing with Vibrant Soundbridge. Patient also reports significant improvement in subjective assessment. Application of the Floating Mass Transducer for sound processing results in significant improvement in sound quality. Results obtained indicate a high level of benefits with the Yibrant Soundbridge. Hasła indeksowe: implant ucha środkowego, wysokoczęstotliwościowy ubytek Key words: middle ear implant, high frequency hearing loss Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Dla pewnej grupy pacjentów dopasowanie klasycznych aparatów słuchowych stanowi niebagatelny problem, a ich używanie jest czasami niemożliwe. Jednymi z trudniejszych przypadków, z punktu widzenia dopasowania aparatów słuchowych, są osoby z niewielkim ubytkiem słuchu dla niskich częstotliwości i jednocześnie głębokim ubytkiem w zakresie wysokich częstotliwości [1]. W takiej sytuacji bardzo istotną rolę pełni wkładka uszna, która dla uzyskania możliwie dużego wzmocnienia w zakresie wysokich częstotliwości powinna zapewniać szczelność przewodu słuchowego w taki sposób, by wyeliminować zjawisko sprzężenia zwrotnego. Z drugiej strony zamknięcie przewodu słuchowego wkładką uszną Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. powoduje, że pacjent ma wrażenie zatkanego ucha, jego własny głos jest zbyt głośny i za niski, a dźwięki otoczenia brzmią nienaturalnie. Zjawisko to nosi nazwę efektu okluzji i jest związane ze zwiększeniem efektywności przewodnictwa kostnego w stosunku do przewodnictwa powietrznego. Z myślą o grupie pacjentów, którzy doświadczyli znacznych utrudnień w używaniu aparatów słuchowych związanych z silnym efektem okluzji, zbyt wąskimi kanałami słuchowymi, odczynami alergicznymi spowodowanymi obecnością wkładki, zwiększonym wydzielaniem woskowiny, malformacją ucha zewnętrznego, czy też problemami natury kosmetycznej, został opracowany implant ucha środkowego. Celem pracy jest przedstawienie wyników uzyskanych przez pierwszego w Polsce użytkownika implantu 606

2 Zastosowanie implantu ucha środkowego Ryc. 1. Implant ucha środkowego: a) część wewnętrzna, b) widok przetwornika zamocowanego na odnodze długiej kowadełka ucha środkowego oraz korzyści mogących wynikać z jego zastosowania u pacjentów z wysokoczęstotliwościowym ubytkiem słuchu typu odbiorczego. OPIS IMPLANTU UCHA ŚRODKOWEGO Ryc. 2. Audioprocesor: a) widok ogólny, b) lokalizacja na głowie pacjenta Implant ucha środkowego przeznaczony jest dla osób dorosłych z obustronnym, średnim lub głębokim ubytkiem słuchu typu zmysłowo-nerwowego. Obecnie spośród kilku rodzajów tego typu urządzeń produkowanych na świecie jedynie implant Vibrant Soundbridge firmy Med-El uzyskał zarówno certyfikat amerykańskiej organizacji FDA (Food and Drug Administration) (sierpień 2000 r.), jak i europejski CE Mark (Conformite Europeenne European Conformity) (marzec 1998), uprawniające go do zastosowań klinicznych [6]. Według danych firmy Med-El już ponad 2300 pacjentów korzysta z tego typu implantu (ryc. 1). Implant ucha środkowego Vibrant Soundbridge zbudowany jest z dwóch części: wszczepianej chirurgicznie, wewnętrznej Vibrating Ossicular Prosthesis (VORP), zawierającej przetwornik elektromagnetyczny Floating Mass Transducer (FTM) oraz zewnętrznej Audioprocesora (AP) (ryc. 1, 2). Część wewnętrzna składa się z odbiornika umieszczonego w kości skroniowej za małżowiną uszną oraz przetwornika elektromagnetycznego umocowanego na odnodze długiej kowadełka. Długość przetwornika wynosi 2 mm, a jego szerokość 1,5 mm. Na zewnątrz hermetycznej, tytanowej obudowy w kształcie walca nawinięte są dwie Ryc. 3. Przetwornik elektromagnetyczny: a) widok ogólny, b) przekrój 607

3 cewki indukcyjne, natomiast wewnątrz umieszczony jest magnes stały. Do walca przymocowany jest miniaturowy, tytanowy klips, który służy do mocowania przetwornika na odnodze długiej kowadełka (ryc. 3) [2, 6]. Część zewnętrzna implantu jest umieszczona za uchem pacjenta, a utrzymanie jej w odpowiedniej pozycji możliwe jest dzięki przyciąganiu magnesem stałym, zawartym w części zewnętrznej i podobnym magnesem umieszczonym w części wewnętrznej (ryc. 2). Zadaniem Audioprocesora jest odbiór i przetwarzanie dźwięków otoczenia oraz dostosowanie ich widma do indywidualnej charakterystyki ubytku słuchu pacjenta. Przetworzony sygnał moduluje falę nośną, która jest przesyłana do części wszczepionej na drodze transmisji bezprzewodowej. Tam następuje proces demodulacji i przesłania sygnału elektrycznego do przetwornika elektromagnetycznego zamocowanego na kowadełku. Przepływ prądu w cewce przetwornika wytwarza pole magnetyczne, które powoduje ruch magnesu wewnątrz obudowy. Drgania przetwornika przenoszone są na cały układ kosteczek słuchowych [4, 5]. OPIS PRZYPADKU Dnia 10 grudnia 2003 r. w Międzynarodowym Centrum Słuchu i Mowy prof. Henryk Skarżyński przeprowadził pierwszą w Polsce operację wszczepienia implantu ucha środkowego [7, 8]. Pacjentem był 53-letni mężczyzna z obustronnym lekkim ubytkiem słuchu w zakresie niskich częstotliwości do 1000 Hz i głębokim w zakresie powyżej 1000 Hz (ryc. 4). Wszczepienie części wewnętrznej implantu ucha środkowego w dużej mierze przypomina technikę opracowaną i wykorzystywaną podczas stosowania implantów ślimakowych [7, 8]. Po wykonaniu wzdłużnego cięcia skóry za małżowiną uszną (ryc. 5) odwarstwiany jest na szerokiej podstawie uszypułowany płat skórno-mięśniowo-okostnowy. Następnie na powierzchni kości wykonana jest loża dla ułożenia i umocowania części wewnętrznej implantu. Następnie w sposób typowy otwierany jest wyrostek sutkowy oraz tympanotomia tylna pozwalająca na swobodny wgląd do jamy bębenkowej oraz dobry dostęp do odnogi długiej kowadełka i stawu strzemiączkowo-kowadełkowego. Po ułożeniu części wewnętrznej w przygotowanej loży kostnej i umocowaniu cementem jonomerowym na odnodze długiej kowadełka przypięto wspomniany przetwornik elektromagnetyczny FMT za pomocą tytanowego klipsa (ryc. 1b). Dodatkowym umocowaniem przetwornika do kosteczki jest niewielka ilość cementu jonomerowego. Po sprawdzeniu umocowania FMT oraz ruchomości łańcucha kosteczek jama wyrostka jest wypełniana spongostanem nasączonym antybiotykiem. Za pomocą kleju tkankowego wejście do jamy wyrostka jest zamykane wiórem kostnym pobranym przed jego otwarciem, w taki sposób, by wyłączyć możliwość przemieszczania się powietrza z przestrzeni ucha środkowego pod skórę, do okolicy wszczepionych części wewnętrznych implantu. Jamę operacyjną zamyka się za pomocą szwów. Na okres 3 4 dni pozostawiony jest drenaż ssący (ryc. 5). WYNIKI I OMÓWIENIE Przed operacją pacjent przez wiele lat był użytkownikiem aparatów słuchowych. Pomimo wielokrotnych prób ich dopasowania nie mógł zaakceptować jakości słyszanego przez aparaty dźwięku, uskarżał się na dokuczliwe odczucie zatkanych uszu oraz odczyny alergiczne wywołane przez wkładki uszne. Zatem apa- Ryc. 4. Wartości progu słyszenia przed operacją a) ucho prawe, b) ucho lewe 608

4 Zastosowanie implantu ucha środkowego Tabela I. Wynik badania ABR Próg fali V Częstotliwość 500 Hz 1000 Hz 2 4 khz Przed operacją 30 db nhl 30 db nhl 60 db nhl Po operacji 40 db nhl 40 db nhl 60 db nhl rat słuchowy w przypadku tego pacjenta nie spełniał jego oczekiwań, nie zapewniał oczekiwanego komfortu w życiu codziennym oraz nie eliminował problemów podczas komunikacji z innymi osobami, w tym również podczas pracy. Przedoperacyjne badania progów słyszenia przeprowadzono z wykorzystaniem audiometrii tonalnej (AT) oraz słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (ABR). Wykonano również testy rozumienia mowy z użyciem list słów jednosylabowych Pruszewicza (20 list, po 20 słów każda). Wynik stanowił średnią wartość uzyskaną z badania trzema listami. Kolejność list była wybierana w sposób przypadkowy. Miesiąc po operacji wszczepienia implantu przeprowadzono ponownie ocenę progów słyszenia pacjenta przy użyciu AT i ABR (porównanie wyników badań przedstawiają odpowiednio ryc. 6 i tab. I). W stosunku do wyników przedoperacyjnych zaobserwowano podwyższenie wartości progów słyszenia w zakresie niskich częstotliwości o 10 db. W okresie 6 miesięcy od operacji stwierdzono powrót wartości progowych do poziomu sprzed operacji. Trwały wynik stanu słuchu odnotowano również po roku i trzech latach od przeprowadzonego zabiegu operacyjnego (ryc. 6). Zgodnie z zaleceniami producenta implantu dwa miesiące po operacji miało miejsce pierwsze dopasowanie Audioprocesora. Dobrano odpowiednie do indywidualnej charakterystyki niedosłuchu pacjenta wzmocnienie w ośmiu niezależnych pasmach częstotliwości procesora. Wzmocnienie to było niewielkie Ryc. 5. Schemat wzdłużnego cięcia skóry zastosowanego podczas operacji wszczepienia implantu ucha środkowego w zakresie niskich i duże w paśmie wysokich częstotliwości. Stwierdzono również potrzebę zastosowania kompresji sygnału, tak by wykorzystać bardzo wąski zakres dynamiki w zakresie wysokich częstotliwości. Wykonane po pierwszym dopasowaniu badanie skalowania głośności potwierdziło problemy z percepcją głośności w okolicy 4000 Hz, jednak pierwsze wrażenie pacjenta było bardzo pozytywne. Zniknęło uczucie zatkanego ucha (brak konieczności stosowania wkładki), dźwięki z zakresu niskich częstotliwości odbierane były w naturalny, fizjologiczny sposób, własny głos brzmiał naturalnie. Pojawiły się natomiast niewielkie problemy z akceptacją dźwięków wysokoczęstotliwoś- Ryc. 6. Porównanie wartości progu słyszenia bez podłączonego Audioprocesora: a) ucho prawe (operowane), b) ucho lewe; przed operacją linia ciągła, miesiąc po operacji linia kropkowana, 6 miesięcy po operacji linia przerywana 609

5 Ryc. 7. Audiogram w polu swobodnym po podłączeniu Audioprocesora ciowych, więc wzmocnienie w tym zakresie zostało nieznacznie zredukowane. Na ryc. 7 przedstawiono audiogram tonalny w swobodnym polu słuchowym. Mimo iż nie różnił się on znacznie od audiogramu uzyskanego w aparatach słuchowych, pacjent odczuł dużą różnicę w jakości odbieranego dźwięku. Ponadto przeprowadzono test słów jednosylabowych w ciszy dla trzech wartości poziomu sygnału mowy 50, 60 i 70 db SPL. Badania wykonano przed operacją, w czasie pierwszego dopasowania, miesiąc oraz rok i trzy lata po podłączeniu Audioprocesora (ryc. 8). Ryc. 8. Wyniki testów słów jednosylabowych dla różnych poziomów sygnału mowy 50, 60 i 70 db SPL Ryc. 9. Wyniki ankiet subiektywnej oceny jakości słyszenia i rozumienia mowy liczony jako średnia ocen Zaobserwowano znaczny wzrost dyskryminacji słów jednosylabowych dla poziomu sygnału mowy 50 db SPL. Już przy pierwszym dopasowaniu Audioprocesora wynik poprawił się o 20% w stosunku do wyniku uzyskanego w aparacie słuchowym oraz o kolejne 20% po miesiącu korzystania z implantu. W kolejnych miesiącach użytkowania implantu wyniki testów słownych nie uległy znaczącym zmianom. Zaobserwowano również znaczny wzrost dyskryminacji słów jednosylabowych w obecności szumu (dla poziomu sygnału mowy 60 db SPL i SNR = 10) z 40% w aparacie słuchowym poprzez 65% miesiąc po aktywacji Audioprocesora, do 85% po trzech latach używania implantu ucha środkowego. Subiektywną ocenę jakości słyszenia i rozumienia mowy wykonano na podstawie odpowiedzi pacjenta na pytania zawarte w kwestionariuszu opracowanym w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu (tab. II). Zadaniem pacjenta było określenie w skali od 0 do 5 pkt. poziomu możliwości słuchowych przy korzystaniu z danego urządzenia (ryc. 9, tab. II). Wyniki ankiet (ryc. 9) wykazały, iż implant ucha środkowego Vibrant Soundbridge stwarza pacjentowi znacznie większe możliwości percepcji dźwięków niż aparaty słuchowe, a efekt był odczuwany przez pacjenta już po pierwszym dopasowaniu Audioprocesora i dotychczas jest trwały. PODSUMOWANIE Podczas przeprowadzonej operacji po raz pierwszy przy wszczepianiu implantu ucha środkowego zastosowano dodatkowe mocowanie przetwornika elektromagnetycznego do odnogi długiej kowadełka za pomocą cementu jonomerowego. Pozwoliło to uzyskać pełną stabilizację całego układu proteza kosteczka słuchowa, co ma istotny wpływ na trwałość stymulacji. Jednocześnie zmniejsza ryzyko atrofii odnogi długiej kowadełka w wyniku zbyt mocnego jej uciśnięcia przez klips tytanowy, mocujący kapsułę przetwornika do kosteczki. Ważnym elementem, dotychczas nie opisywanym w piśmiennictwie, było zamknięcie wejścia do otwartej jamy wyrostka sutkowatego wiórem kostnym umocowanym cementem jonomerowym, co pozwoliło na szczelne oddzielenie przestrzeni ucha środkowego od wszczepionych części wewnętrznych implantu. Zapobiega to przemieszczaniu się powietrza i ewentualnie infekcji pod skórę, a co najważniejsze ma decydujący wpływ na stabilizację przewodu, na końcu którego umieszczony jest przetwornik. Poziom zadowolenia pacjenta oraz wyniki testów słów jednosylabowych jednoznacznie wskazują, że 610

6 Zastosowanie implantu ucha środkowego Tabela II. Kwestionariusz subiektywnej oceny możliwości słuchowych i rozumienia mowy Jakość słyszenia nie tak 1 Dźwięki słyszane za pomocą używanego urządzenia brzmią naturalnie Bez trudności rozróżniam dźwięki Słuchanie muzyki sprawia mi przyjemność Mogę rozpoznawać głosy różnych osób Rozumienie mowy 1 Mowa brzmi czysto i wyraźnie Bez trudności rozmawiam z pojedynczą osoba w cichym otoczeniu Bez trudności rozmawiam z wieloma osobami w cichym pomieszczeniu Jestem w stanie rozumieć rozmowę prowadzoną w głośnym otoczeniu Mogę rozmawiać przez telefon implant ucha środkowego Vibrant Soundbridge może być stosowany u pacjentów z wysokoczęstotliwościowym, odbiorczym ubytkiem słuchu. Ograniczenia w odbiorze dźwięków przez aparaty słuchowe, z jakimi borykał się pacjent: niekorzystny efekt okluzji, nienaturalne brzmienie mowy i dźwięków otoczenia oraz piszczenie aparatów (związane z efektem sprzężenia zwrotnego z powodu niemożności uszczelnienia przewodu słuchowego) zostały wyeliminowane przez zastosowanie implantu ucha środkowego. Przy zastosowaniu implantu ucha środkowego przewód słuchowy zewnętrzny pozostaje otwarty, a zatem nie występuje efekt okluzji. Nie ma konieczności stosowania wkładek usznych, dzięki czemu wyeliminowany jest problem odczynu zapalnego. Sygnał doprowadzany jest bezpośrednio do łańcucha kosteczek słuchowych, wobec tego nie występuje sprzężenie akustyczne. Zjawisko takie może pojawiać się w odbiorze dźwięków przez aparaty słuchowe, gdyż mikrofon znajduje się blisko słuchawki. W systemie implantu ucha środkowego następuje zmiana charakteru sygnału w procesie przetwarzania: drgania cząsteczek powietrza zamieniane są na drgania kosteczek. Dzięki temu możliwe jest dostarczenie większego wzmocnienia, zwłaszcza w zakresie wysokich częstotliwości, a to z kolei wpływa na poprawę rozumienia mowy i jakości słyszenia w stosunku do aparatów słuchowych [3, 9, 10]. WNIOSKI Trzyletnie używanie implantu ucha środkowego potwierdza, że jest to bardzo dobra i efektywna metoda do zastosowania u osób z wysokoczęstotliwościowym ubytkiem słuchu i może przynieść znaczącą poprawę jakości odbieranego dźwięku i rozumienia mowy w porównaniu z klasycznym aparatem słuchowym. Trwałość uzyskanych efektów słuchowych potwierdza, że zastosowanie takiego sposobu leczenia daje znaczny wzrost korzyści słuchowych już po kilku miesiącach od pierwszego dopasowaniu Audioprocesora. Uzyskany wynik i zastosowanie nowej technologii w codziennej praktyce klinicznej otwiera nowe możliwości dla pacjentów z różnymi uszkodzeniami słuchu oraz z różną patologią ucha środkowego. PIŚMIENNICTWO 1. Beamer SL, Grant KW, Walden BE. Hearing Aid Benefit in Patients with High Freąuency Hearing Loss. J Am Acad Audiol 2000; 11: Goode RL, Krusemark J. Advantages of a new miniature hearing aids for mild to moderate hearing loss. Laryngoscope 1999; 109: Grain P, Thill MP, Gerard JM, Galie C, Gersdorff M. Speech discrimination in background noise with the Vibrants Soundbridge middle ear implant. Otorhinolaryngol Nova, 2002; 12: Maniglia AJ. Design development and analysis of a newer electro-magnetic setni-implantable middle ear hearing device. Transplants and Implants in Otology II, 1982; Obrycka A, Piotrowska A, Lorens A, Skarżyński H. Floating mass transducer utilized in the middle ear implant. Structuers- Waves-Human Health, 2004; Vol. XIII, No. 2, Obrycka A, Piotrowska A, Lorens A, Skarżyński H. Implant ucha środkowego. Możliwości eliminacji niektórych ograniczeń w odbiorze dźwięku wprowadzanych przez aparaty słuchowe. Audiofonologia 2004; Tom 26, Skarżyński H, Piotrowska A, Lorens A, Obrycka A, Mrówka M. Pierwsze w Polsce wszczepienie implantu ucha środkowego. XV Międzynarodowe Sympozjum Audiologiczne Audiologia na progu XXI wieku, Zakopane , książka streszczeń, Skarżyński H, Piotrowska A, Lorens A, Mrówka M, Obrycka A. Pierwsze w Polsce wszczepienie implantu ucha środkowego. XLI Zjazd Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi, Lublin , książka streszczeń, Sterkers O, Boucarra D, Labassi S, Bebear J-P, Dubreuil Ch, Frachet B, i wsp. A middle ear implant, the Symphonix Vibrant 611

7 Soundbridge: retrospective study of the first 125 patients implanted in France. Otology and Neurotology 2003; 24: Uziel A, Mondain M, Hagen P, Dejean F, Doucet G. Rehabilitation for high frequency sensorineural hearing impairment in adults with the Symphonix Vibrant Soundbridge: a comparative study. Otology and Neurotology, 2003; 24: Adres autora: Prof. dr hab. med. H. Skarżyński Międzynarodowe Centrum Słuchu i Mowy ul. Mokra Nadarzyn Kajetany sekretariat@ichs.pl Pracę nadesłano: r. Zaakceptowano do druku: r. 612