Test z desmopresyną w rozpoznawaniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego
|
|
- Sebastian Chmielewski
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Test z desmopresyną w rozpoznawaniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego The desmopressin test in the diagnosis of Cushing s disease Teresa Gasińska 1, Renata Dec 2, Hanna Wichary 1, Lidia Pietrasik 1, Grażyna Kulawik 1 1 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2 Zakład Radiodiagnostyki i Medycyny Nuklearnej, Śląska Akademia Medyczna, Katowice Streszczenie: Wprowadzenie. Precyzyjne i wczesne rozpoznanie przyczyny zespołu Cushinga jest konieczne do prawidłowego leczenia chorych. W ACTH-zależnym zespole Cushinga pochodzenia przysadkowego leczeniem z wyboru jest usunięcie gruczolaka przysadki z dostępu przez zatokę klinową. Kwalifikacja do operacji chorych, u których rezonans magnetyczny nie uwidocznił gruczolaka przysadki, powinna być poparta jednoznacznymi wynikami testów dynamicznych. Cele. Oceniano użyteczność testu z desmopresyną w porównaniu z testem hamowania dużą dawką deksametazonu i z testem z CRH w rozpoznawaniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. Pacjenci i metody. Przedmiotem badania było 15 chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga, z potwierdzonym operacyjnie i histologicznie mikrogruczolakiem przysadki (tylko u 10 z nich MRI przysadki uwidocznił mikrogruczolak), oraz 15 osób grupy kontrolnej, u których wykluczono zespół Cushinga i inne zaburzenia endokrynne. U wszystkich oceniano rytm dobowej sekrecji kortyzolu, wykonywano test hamowania dużą dawką deksametazonu, test z CRH oraz test z desmopresyną. Wyniki. Stwierdzono fałszywie ujemną odpowiedź na podanie deksametazonu u 1 chorego, na podanie CRH również u 1 chorego i na podanie desmopresyny u 2 chorych. U pozostałych chorych wyniki 3 testów były pozytywne. Wynik testu z desmopresyną był dodatni u 4 z 5 chorych, u których MRI przysadki nie uwidocznił mikrogruczolaka. W grupie kontrolnej u wszystkich badanych wynik testu z deksametazonem i z CRH był dodatni, a wynik testu z desmopresyną ujemny (u żadnego badanego nie stwierdzono zwiększenia sekrecji ACTH i kortyzolu po podaniu desmopresyny). Wnioski. 1) Test z desmopresyną wykonany łącznie z testem hamowania dużą dawką deksametazonu i z testem z CRH w niektórych przypadkach może zwiększyć precyzję rozpoznania ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. 2) Test z desmopresyną umożliwia ścisłe wyodrębnienie grupy osób zdrowych Słowa kluczowe: ACTH-zależny zespół Cushinga, test z desmopresyną Abstract: Introduction. Early and precise diagnosis is necessary in successful treatment of the patients with Cushing s disease. Transsphenoidal surgery is the first line treatment option in Cushing s disease. In patients in whom magnetic resonance imaging does not visualise pituitary adenoma patient selection for surgical treatment should be based on convincing results of functional tests. Objectives. The diagnostic accuracy of the desmopressin test was compared with that of the CRH test and the overnight high-dose dexamethasone suppression test in the diagnosis of Cushing s disease. Design and method. We studied 15 patients with pituitary-dependent Cushing s disease (10 with detected microadenoma and 5 with undetected microadenoma using magnetic resonance imaging). The diagnosis was confirmed during pituitary surgery. The control group included 15 subjects without Cushing s syndrome. Patients underwent tests with desmopressin, CRH and 8 mg overnight dexamethasone. Results. A false negative response to CRH was present in 1 of 15 patients, a false negative response to dexamethasone was present in 1 of 15 patients and a false negative response to desmopressin in 2 of 15 patients. In other patients positive responses to CRH, desmopressin and dexamethasone were found. A positive response to desmopressin was present in 4 of 5 patients with undetected pituitary adenoma. In the control group a positive response to CRH and dexamethazone and a negative response to desmopressin was found in all patients. Conclusions 1.The highest diagnostic accuracy in the diagnosis of some patients with Cushing s disease is achieved by using a desmopressin test with high-dose dexamethasone test and CRH-test. 2. The desmopressin test can be used to precisely identify healthy individuals. Key words: Cushing s disease, desmopressin test 20 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)
2 WPROWADZENIE Głównym problemem diagnostycznym w ACTH-zależnym zespole Cushinga jest identyfikacja i lokalizacja (przysadkowa, a zwłaszcza pozaprzysadkowa) guza wytwarzającego ACTH [1-3]. U większości chorych przyczyną ACTH-zależnego zespołu Cushinga jest mikrogruczolak przysadki. Należy jednak pamiętać, że rezonans magnetyczny nie zawsze uwidacznia mikrogruczolaka przysadki, a u ponad 10% populacji występuje incydentaloma (incidentaloma), czyli hormonalnie nieczynny gruczolak przysadki [4]. Zatem sama obecność gruczolaka przysadki potwierdzona badaniem MRI nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie przyczyny ACTH-zależnego zespołu Cushinga. Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej mają testy dynamiczne. Ustalenie przyczyny ACTH-zależnego zespołu Cushinga w każdym przypadku wymaga wykonania kilku testów, ponieważ każdy z nich ma mniej lub bardziej ograniczoną wartość diagnostyczną. Do najczęściej wykonywanych testów dynamicznych należy test hamowania dużą dawką deksametazonu i test z CRH [2,5,6]. Rzadziej wykonywanym testem jest test z desmopresyną [7-9]. Testy dynamiczne mogą zastąpić cewnikowanie zatok skalistych dolnych z równoczesnym oznaczaniem gradientu stężeń ACTH, które choć przez niektórych autorów uważane za złoty standard postępowania diagnostycznego w ACTH-zależnym zespole Cushinga o niejasnej etiologii jest technicznie trudne i może wywołać groźne powikłania [2,10]. Precyzyjne i wczesne rozpoznanie przyczyny zespołu Cushinga jest warunkiem koniecznym prawidłowego leczenia chorych. W ACTH-zależnym zespole Cushinga pochodzenia przysadkowego leczeniem z wyboru jest usunięcie gruczolaka przysadki z dostępu przez zatokę klinową. Kwalifikacja do operacji chorych, u których rezonans magnetyczny nie uwidocznił gruczolaka przysadki, powinna być poparta jednoznacznymi wynikami testów dynamicznych. Celem pracy była ocena przydatności testu z desmopresyną w porównaniu z testem z CRH i z testem hamowania dużą dawką deksametazonu w rozpoznawaniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. Oceniano również, czy wykonanie testu z desmopresyną u chorych, u których rezonans magnetyczny nie uwidocznił mikrogruczolaka przysadki, może decydować o ostatecznym rozpoznaniu i kwalifikacji do operacyjnego usunięcia tego gruczolaka z dostępu przez zatokę klinową. Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teresa Gasińska, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej, Śląska Akademia Medyczna, ul. W. Reymonta 8, Katowice, tel./fax: , tgasinska@spskm.katowice.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (1-2): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 PACJENCI I METODY Do badań włączono 15 kolejnych chorych (8 kobiet i 7 mężczyzn) z ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego, u których rozpoznanie potwierdzono śródoperacyjnie (wszystkich poddano zabiegowi usunięcia mikrogruczolaka z dostępu przez zatokę klinową), histologicznie i immunohistochemicznie. Ponadto badania wykonano u 15 osób (11 kobiet i 4 mężczyzn), u których wykluczono zespół Cushinga i jakiekolwiek inne zaburzenia hormonalne. Stanowili oni grupę kontrolną. Charakterystykę badanych grup przedstawiono w tabelach 1 i 2. Rozpoznanie zespołu Cushinga ustalano przedoperacyjnie u wszystkich chorych na podstawie typowych objawów klinicznych, hiperkortyzolemii przynajmniej 2-krotnie stwierdzonej przed przyjęciem do kliniki oraz zwiększonego wydalania wolnego kortyzolu z moczem. Podczas pobytu w klinice ponownie oceniano kortyzolemię, stwierdzając u wszystkich chorych zaburzony rytm dobowej sekrecji kortyzolu (stężenie kortyzolu w surowicy oznaczano o godz oraz o godz ). Uznawano, że rytm dobowej sekrecji kortyzolu był nieprawidłowy, jeżeli stężenie kortyzolu w surowicy w godzinach wieczornych było większe niż stężenie w godzinach porannych, podobne lub nie zmniejszało się wystarczająco (za normę w godzinach porannych przyjęto zakres 5 15 μg/dl, w godzinach wieczornych zaś 2,5 7,5 μg/dl). U wszystkich chorych w godzinach porannych (o godz. 8.00) oznaczano również stężenie ACTH w surowicy. Następnie wykonywano test hamowania dużą dawką deksametazonu, test z CRH i test z desmopresyną. Test hamowania dużą dawką deksametazonu polegał na podaniu 8 mg deksametazonu p.o. o godzinie i dwukrotnym oznaczeniu stężenia kortyzolu w surowicy o godzinie 8.00 przed podaniem deksametazonu oraz następnego dnia po podaniu deksametazonu. Test z CRH polegał na dożylnym podaniu 100 μg CRH (preparat firmy Ferring) oraz pobraniu krwi z żyły odłokciowej w -30, 0, 20, 30, 60, 90, 120, 180 i 240 minucie testu w celu oznaczenia w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. Test z desmopresyną polegał na dożylnym podaniu 10 μg desmopresyny (preparat Minirin Ferring) oraz na pobraniu krwi z żyły odłokciowej w -30, 0, 15, 30, 45, 60, 90 i 120 minucie testu w celu oznaczenia w osoczu stężeń kortyzolu i ACTH. Stężenie kortyzolu w surowicy oznaczano metodą RIA (norma metody dla stężenia w godzinach porannych 5 15 μg/dl, w godzinach wieczornych zaś 2,5 7 μg/dl), stężenie ACTH w surowicy oznaczano metodą IRMA (norma pg/ml). Interpretacja wyników poszczególnych testów była następująca: wynik testu hamowania dużą dawką deksametazonu uznawano za dodatni, jeżeli po podaniu deksametazonu stężenie kortyzolu w surowicy zmniejszało się o ponad 50% w stosunku do wartości wyjściowej [11]. Próg czułości stosowanej metody oznaczania stężenia kortyzolu wynosił 0,2 μg/dl. Wynik testu z CRH był dodatni, jeżeli zwiększenie stężenia ACTH w surowicy powyżej wartości wyjściowej (wartość średnia oznaczeń w -30 i 0 minucie testu) wyrażone w procentach wartości wyjściowej (Δ%) wynosiło przynajmniej 35%, a zwiększenie stężenia kortyzolu (Δ%) Test z desmopresyną w rozpoznawaniu ACT-zależnego zespołu Cushinga... 21
3 Tabela 1. Charakterystyka chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego N Płeć Wiek Kortyzol ACTH (pg/ml) MRI przysadki godz w teście hamowania deksametazonem μg/dl μg/dl μg/dl* %** 1 M 38 26,60 11,90 1,76 93,4 57, K 33 26,20 17,20 3,07 88,3 13,26 3 M 24 14,90 18,30 1,57 89,5 18, K 37 32,55 17,01 1,10 96,6 37, K 50 37,60 27,60 2,34 93,8 20, K 48 24,70 28,03 14,30 42,1 11, K 45 40,00 36,40 12,10 69,7 34, M 22 21,70 27,80 1,19 94,5 15, K 38 29,00 17,45 7,86 72,9 15, K 44 30,98 21,60 6,50 79,0 31, M 45 27,43 32,63 4,73 82,7 20,30 12 M 51 24,90 25,00 4,85 80,5 52,00 13 M 41 30,40 31,50 12,40 59,2 60,33 14 M 41 30,00 36,00 11,80 60,6 34,58 15 K 34 31,00 31,20 3,30 89,3 19,00 + X 8K 39,4± 28,53± 25,30± 5,92± 79,47± 29,31± 10 + SEM 7M 2,13 1,51 1,91 1,15 3,94 4,08 5 Dane przedstawiono jako wartości średnie ±SEM. * Stężenie kortyzolu w surowicy po podaniu 8 mg deksametazonu p.o. o godz ** Procent supresji stężenia kortyzolu w surowicy mikrogruczolak przynajmniej 20% [12]. Zgodnie z zaleceniami innych autorów te same kryteria zastosowano do interpretacji wyników testu z desmopresyną [13]. U wszystkich chorych z zespołem Cushinga wykonywano MRI przysadki i TK nadnerczy. Badania te wykonano również u niektórych osób z grupy kontrolnej. Wyniki poddano analizie statystycznej. Obliczano średnie arytmetyczne i standardowy błąd średniej (SEM). Jednorodność grup pod względem badanych parametrów sprawdzano testem t-studenta (dla parametrów charakteryzujących się rozkładem normalnym) lub testem U Manna i Whitneya (dla parametrów odbiegających od rozkładu normalnego). Za poziom istotności przyjęto p <0,05. WYNIKI Wyniki w grupie chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego U wszystkich badanych stężenie ACTH w surowicy było prawidłowe (tab. 1). Wynik testu hamowania deksametazonem był dodatni u 14 z 15 badanych, u 1 chorej był fałszywie ujemny. Wynik testu z CRH interpretowany na podstawie zachowania się stężeń zarówno ACTH, jak i kortyzolu był dodatni u 12 chorych, ujemy zaś u 1. U 1 chorej stwierdzono prawidłową odpowiedź kortyzolu przy braku wystarczającej odpowiedzi ACTH na podanie CRH, u innej chorej, u której podczas testu oznaczano wyłącznie stężenie kortyzolu w surowicy, wynik testu był dodatni. Wynik testu z desmopresyną, oceniany na podstawie zachowania się stężeń zarówno ACTH, jak i kortyzolu, był dodatni u 8 chorych, ujemny zaś u 2 (tab. 4 i 5). U 2 chorych stwierdzono znamienną odpowiedź ACTH przy braku wystarczającej odpowiedzi kortyzolu na podanie desmopresyny, u 1 chorego stwierdzono znamienne zwiększenie stężenia kor- 22 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)
4 Tabela 2. Wyniki testu z CRH i z desmopresyną u chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego N Test z CRH Test z desmopresyną kortyzol ACTH kortyzol ACTH Δ μg/dl Δ% test Δ pg/ml Δ% test Δ μg/dl Δ% test Δ pg/ml Δ% test 1 9,06 72,2 + 53,17 66,1 + 10,19 56,6 + 24,78 73, ,07 92,6 + 53,65 248, ,88 59, ,89 126,4 + 41,85 216, ,22 1, ,91 159,3 + 46,22 273,1 + 8,23 79,8 + 10,87 48, ,62 102,5 + 77,70 197,7 + 30,62 124, ,5 459, ,2 31,6 + 2,25 11,05 9,0 47,1 + 21,36 133, ,2 50,0 + 30,21 61,36 + 4,5 43,7 + 18,87 40, ,8 17,3 12,09 22,5 3,2 20,1 + 11,68 71, ,64 88,4 + 74,19 424,6 + 13,35 131,2 + 45,41 301, ,21 248,2 + 33,01 189,9 + 19,96 102,3 + 16,44 85, ,14 53,8 + 45,06 82,5 + 2,79 9,2 20,35 63, ,69 33,0 + 77,70 98,2 + 4,1 10,4 9,99 13, ,85 39,7 + 83,96 165,6 + 13,8 42,3 + 11,32 18, ,4 68,1 + 24,21 70,0 + 22,5 73, ,71 105,9 + 9,0 39,1 + Δ zwiększenie stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy po podaniu CRH lub desmopresyny, w stosunku do stężenia wyjściowego Δ% zwiększenie stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy po podaniu CRH lub desmopresyny w stosunku do stężenia wyjściowego, w procentach stężenia wyjściowego tyzolu przy niewystarczającym zwiększeniu stężenia ACTH, u 2 chorych, u których oznaczano wyłącznie stężenie kortyzolu w surowicy, wynik testu był dodatni. Wyniki wszystkich 3 testów były dodatnie u 11 chorych, u 1 chorego z ujemnym wynikiem testu z deksametazonem wyniki 2 pozostałych testów były dodatnie, u 1 chorego z ujemnym wynikiem testu z CRH wyniki 2 pozostałych testów były dodatnie, u 2 chorych z ujemnym wynikiem testu z desmopresyną wyniki dwóch pozostałych testów były dodatnie (tab. 2). Podsumowując: wyniki testu hamowania deksametazonem i testu z CRH były dodatnie u 93% chorych, a wynik testu z desmopresyną był dodatni u 86% chorych. Rezonans magnetyczny przysadki uwidocznił mikrogruczolaka u 10 z 15 chorych, co stanowi 67% ogółu badanych. U wszystkich chorych, u których nie wykryto mikrogruczolaka przysadki, wynik testu hamowania deksametazonem i testu z CRH był dodatni, natomiast wynik testu z desmopresyną był dodatni u 4 z 5 chorych z tej podgrupy. U 7 chorych, u których MRI przysadki uwidocznił mikrogruczolaka, wyniki wszystkich 3 testów były dodatnie, u pozostałych 3 chorych z uwidocznionym mikrogruczolakiem wyniki 2 spośród wykonanych testów (w 1 przypadku testu hamowania deksametazonem i testu z CRH, w 1 przypadku testu z CRH i z desmopresyną, w 1 przypadku testu hamowania deksametazonem i testu z desmopresyną) były dodatnie. Wyniki u osób grupy kontrolnej U wszystkich badanych stężenie ACTH w surowicy było prawidłowe, a wynik testu hamowania deksametazonem (tab. 3) i wynik testu z CRH był dodatni, testu z desmopresyną zaś ujemny (tab. 4). U osób, u których wykonano MRI przysadki lub TK nadnerczy, nie stwierdzono zmian patologicznych. OMÓWIENIE Obecność guza incydentalnego przysadki lub nadnerczy może utrudniać rozpoznanie ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej tego zespołu mają, po wykonaniu testów przesiewowych, testy dynamiczne. Żaden pojedynczy wynik testu nie decyduje jednak w 100% o ostatecznym rozpoznaniu zawsze należy wykonać kilka testów [2,3,7,12]. Dobór wykonywanych testów jest różny [2,3,7,12,14]. Testem wykonywanym tylko w niektórych ośrodkach jest test z desmopresyną. Desmopresyna jest długo działającym analogiem wazopresyny, który poza znanym działaniem antydiuretycznym i słabym działaniem presyjnym wpływa również na receptory V3 komórek kortykotropowych przysadki. Komórki Test z desmopresyną w rozpoznawaniu ACT-zależnego zespołu Cushinga... 23
5 Tabela 3. Charakterystyka grupy kontrolnej N Płeć Wiek Kortyzol ACTH pg/ml godz godz w teście hamowania deksametazonem μg/dl μg/dl μg/dl* %** 1 K 27 12,80 2,6 1,82 85,8 13,89 2 M 27 11,93 3,4 1,51 87,3 18,91 3 M 20 12,11 5,2 1,42 88,2 18,66 4 K 56 8,19 3,1 1,65 79,8 15,68 5 K 40 10,16 2,8 2,03 80,0 24,34 6 K 39 12,40 6,1 1,50 87,9 121,37 7 K 32 11,25 3,6 1,32 98,2 15,63 8 K 27 10,80 7,0 1,89 82,5 16,04 9 M 21 9,61 3,1 0,61 93,6 21,40 10 K 38 8,71 2,8 1,20 86,2 18,42 11 K 58 12,30 5,1 2,57 79,1 17,90 12 M 23 7,30 2,7 1,15 84,2 24,77 13 K 43 13,00 5,3 2,90 77,7 21,47 14 K 29 14,10 6,3 2,00 85,2 17,23 15 K 66 11,21 4,8 1,44 87,2 24,51 X 11K 36,4± 11,05± 4,26± 1,66± 85,52± 18,74± SEM 4M 3,53 0,48 0,37 0,14 5,30 0,96 * Stężenie kortyzolu w surowicy po podaniu 8 mg deksametazonu p.o. o godz ** Procent supresji stężenia kortyzolu w surowicy kortykotropowe gruczolaków przysadki wykazują znacznie większą ekspresję receptorów V3 niż komórki kortykotropowe przysadki osób zdrowych [15], w związku z czym u osób zdrowych podanie desmopresyny dożylnie w postaci bolusa nie zwiększa stężenia ACTH i kortyzolu w surowicy, natomiast w ACTH-zależnym zespole Cushinga pochodzenia przysadkowego desmopresyna w większości przypadków (84 89% badanych) zwiększa sekrecję ACTH i kortyzolu [7,8,12,16-19]. Celem obecnej pracy było porównanie testu z desmopresyną z testem z CRH i testem hamowania dużą dawką deksametazonu w rozpoznawaniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. Do badań zakwalifikowano 15 chorych z typowymi klinicznymi objawami zespołu Cushinga i stwierdzoną przynajmniej 2-krotnie przed przyjęciem do kliniki hiperkortyzolemią oraz ze zwiększonym wydalaniem wolnego kortyzolu z moczem. U wszystkich rozpoznanie ACTHzależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego potwierdzono śródoperacyjnie (wszystkich poddano zabiegowi usunięcia mikrogruczolaka z dostępu przez zatokę klinową), histologicznie i immunohistochemicznie. U 14 z 15 badanych stężenie ACTH w surowicy w godzinach porannych było prawidłowe, u 1 chorego (chory nr 13 tab. 1) nieznacznie przekraczało górną granicę normy (wynosiło 60,33 pg/ml przy normie <60 pg/ml). Uważa się, że stężenie ACTH w surowicy w godzinach porannych u chorego z hiperkortyzolemią <10 pg/ml wskazuje na ACTH-niezależny zespół Cushinga, natomiast wartości przekraczające 10 pg/ml, ale mieszczące się jeszcze w granicach normy, mogą występować u chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego. Obserwuje się to zwłaszcza (ale nie tylko) u chorych z gruczolakiem przysadki epizodycznie wydzielającym ACTH. U 11 z 15 badanych wyniki wszystkich 3 testów były dodatnie, u 1 chorego z 4 pozostałych chorych stwierdzono ujemy wynik testu z CRH przy dodatnim wyniku pozostałych testów, u 1 ujemy wynik testu hamowania deksametazonem przy dodatnim wyniku pozostałych testów, u 2 chorych zaś ujemny wynik testu z desmopresyną przy dodatnim wyniku pozostałych testów. Może to sugerować, że wszystkie 3 oceniane testy mają podobną wartość diagnostyczną i w pewnej mierze się uzupełniają. W badanej grupie 15 chorych z ACTHzależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego wynik testu z desmopresyną był dodatni u 86% badanych i te wyniki były wynikami prawdziwie dodatnimi, co potwierdzo- 24 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)
6 Tabela 4. Wyniki testu z CRH i z desmopresyną u osób z grupy kontrolnej N Test z CRH Test z desmopresyną Kortyzol ACTH Kortyzol ACTH Δ μg/dl Δ% test Δ pg/ml Δ% test Δ μg/dl Δ% test Δ pg/ml Δ% test 1 9,30 70,4 + 30,52 186,5 + 0,60 4,91 0,16 1, ,42 129,7 + 9,45 149,0 + 0,10 0,84 0,07 0, ,52 70,2 + 16,66 74, ,93 106,9 + 41,40 381,5 + 1,75 15,11 0,75 4,78 5 8,30 60,1 + 19,76 97,8 + 1,50 16, ,31 103,7 + 12,00 78,9 + 1,53 13,05 1,59 12, ,53 97,5 + 20,79 133,0 + 1,79 13, ,96 60,7 + 12,74 60,2 + 0,92 7, ,10 105,8 + 17,50 168,2 + 1,82 12,72 1,1 5, ,98 97,5 + 30,47 202,7 + 1,91 14, ,02 144,8 + 18,20 144, ,00 121,6 + 17,33 69, ,95 257,3 + 22,68 208,0 + 0,91 7, ,94 168,5 + 12,86 164,0 + 1,64 12, ,30 107,8 + 12,35 78,1 + 1,1 8, Δ zwiększenie stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy po podaniu CRH lub desmopresyny w stosunku do stężenia wyjściowego Δ% zwiększenie stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy po podaniu CRH lub desmopresyny w stosunku do stężenia wyjściowego, w procentach stężenia wyjściowego Tabela 5. Wyniki testu z CRH i z desmopresyną u chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego (A) oraz u osób z grupy kontrolnej (B) Grupa N Test z CRH Test z desmopresyną kortyzol ACTH kortyzol ACTH Δ μg/dl Δ% Δ pg/ml Δ% Δ μg/dl Δ% Δ pg/ml Δ% A 15 14,29± 85,93± 46,80± 151,95± 10,08± 51,95± 23,59± 105,34± 2,46 14,83 6,51* 29,69 2,18* 10,66* 7,31* 34,87* B 15 12,97± 113,50± 19,64± 146,36± 1,03± 8,46± 0,24± 1,61± Dane przedstawiono jako średnie ±SEM. 1,14 12,49 2,15 20,55 0,18 1,50 0,12 0,88 Δ zwiększenie stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy po podaniu CRH lub desmopresyny w stosunku do stężenia wyjściowego. Δ% zwiększenie stężenia kortyzolu i ACTH w surowicy po podaniu CRH lub desmopresyny, w stosunku do stężenia wyjściowego, w procentach stężenia wyjściowego. Istotność statystyczna różnic średnich pomiędzy badanymi grupami: *p <0,01 no w pooperacyjnym badaniu patologicznym. W grupie kontrolnej wynik testu był prawidłowy u wszystkich badanych, nie zaobserwowano więc wyników fałszywie dodatnich. Test hamowania dużą dawką deksametazonu również nie był u żadnego badanego fałszywie dodatni, u chorych zaś okazał się dodatni w 93%. Test z CRH należy interpretować inaczej, gdyż odpowiedź dodatnią obserwuje się u zdrowych, a jednocześnie jest ona charakterystyczna dla zespołu Cushinga wywołanego gruczolakiem przysadki (choroba Cushinga). Należy dodać, że ze względu na małą grupę badanych chorych nie można jednoznacznie ocenić ryzyka fałszywie dodatniego wnioskowania na podstawie poszczególnych testów. Należy jednak podkreślić, że test z desmopresyną był jednoznacznie dodatni u 2 chorych, z których u jednego ujemny Test z desmopresyną w rozpoznawaniu ACT-zależnego zespołu Cushinga... 25
7 był wynik testu hamowania deksametazonem, a u drugiego wynik testu z CRH. A zatem w wybranych przypadkach test z desmopresyną może ułatwić rozpoznanie ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego i uzasadnić zakwalifikowanie chorego do usunięcia mikrogruczolaka przysadki z dostępu przez zatokę klinową przy nieuwidocznieniu tego gruczolaka w MRI przysadki. Wyniki uzyskane przez innych autorów, którzy porównywali wynik testu z CRH z wynikiem testu z desmopresyną [9] lub wynik testu z CRH z wynikiem testu hamowania dużą dawką deksametazonu [14], były podobne, w żadnej pracy nie porównywano jednak wyników wszystkich 3 testów równocześnie. Drugim celem pracy była ocena, czy u chorych z zespołem Cushinga, u których MRI przysadki nie uwidocznił gruczolaka, wynik testu z desmopresyną może rozstrzygnąć o rozpoznaniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego. Wyniki obecnej pracy wykazały, że wynik testu z desmopresyną może być w tej sytuacji pomocny, ale nie rozstrzygający w 100%. Wynik testu z desmopresyną był dodatni u 4 z 5 chorych, u których MRI przysadki nie uwidocznił obecności mikrogruczolaka. Natomiast w grupie osób, u których wykluczono zespół Cushinga i jakiekolwiek inne zaburzenia endokrynologiczne, wynik testu z desmopresyną był zawsze jednoznacznie ujemny. A zatem test ten może być przydatny w odgraniczeniu grupy osób zdrowych oraz w wykluczeniu rozpoznania ACTH-zależnego zespołu Cushinga pochodzenia przysadkowego u osób, u których MRI przysadki uwidacznia obecność gruczolaka, który jest guzem incydentalnym i nie jest źródłem ACTH. U żadnego z badanych chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga nie rozpoznano i nie podejrzewano ektopowego wydzielania ACTH wykluczył to brak zwiększenia stężenia ACTH w surowicy oraz odległa obserwacja pacjentów po zabiegu neurochirurgicznym. U jednego pacjenta wynik testu z CRH był ujemny, wiadomo jednak, że test z CRH nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie lub wykluczenie ektopowej produkcji ACTH. Ocena przydatności testu z desmopresyną w rozpoznawaniu ektopowej produkcji ACTH nie była celem obecnej pracy, badania wykonywano wyłącznie u chorych z potwierdzonym ACTH-zależnym zespołem Cushinga pochodzenia przysadkowego. 7. Tsagarakis S, Tsigos C, Vasiliou V, et al. The desmopressin and combined CRHdesmopressin test in the differential dianosis of ACTH-dependent Cushing s syndrome: Constraints imposed by the expression of V2 vasopressin receptors in tumors with ectopic ACTH secretion. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: Malerbi DA, Mendonca BB, Liberman B, et al. The desmopressin stimulation test in the differential diagnosis of Cushing s syndrome. Clin Endocrinol. 1993; 38: Terzolo M, Reimendo G, Ali A, et al. The limited value of the desmopressin test in the diagnostic approach to Cushing s syndrome. Clin Endocrinol. 2001; 54: Miller DL, Doppman JL, Peterman SB, et al. Neurologic complications of petrosal sinus sampling. Radiology 1992; 185: Tyrell JB, Findling JW, Aron DC, et al. An overnight high dose dexamethasone supression test for rapid differential diagnosis of Cushing s syndrome. Ann Intern Med. 1986; 104: Newell-Price J, Perry L, Medbak S, et al. A combined test using desmopressin and corticotropin-releasing hormone in the differential diagnosis of Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: Moro M, Putignano P, Losa M, et al. The desmopressin test in the differential diagnosis between Cushing s disease and pseudo-cushing states. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: Hermus AR, Pesman GJ, Benraad TJ, et al. The corticotropin-releasing-hormone test versus the high-dose dexamethazone test in the differential diagnosis of Cushing s syndrome. Lancet 1986; 2: de Keyzer Y, Rene P, Beldjord C, et al. Overexpression of vasopressin (V3) and corticotrophin-releasing hormone receptor genes in corticotroph tumours. Clin Endocrinol. 1998; 49; Tsagarakis S, Vasiliou V, Kokkoris P, et al. Assessment of cortisol and ACTH responses to the desmopressin test in patients with Cushing s syndrome and simple obesity. Clin Endocrinol. 1999; 51: Colombo P, Passini E, Re T, et al. Effect of desmopressin on ACTH and cortisol secretion in states of ACTH exces. Clin Endocrinol. 1997; 46: Sakai Y, Horiba N, Tozawa F, et al. Desmopressin stimulation test for diagnosis of ACTH-dependent Cushing s syndrome. Endocr J. 1997; 44: Losa M, Mortini P, Dylgjeri S, et al. Desmopressin stimulation test before and after pituitary surgery in patients with Cushing s disease. Clin Endocrinol. 2001; 55: PIŚMIENNICTWO 1. Orth DN. Medical progress: Cushing s syndrome. N Engl J Med. 1995; 332: Amaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al. Diagnosis and complications of Cushing s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: Findling JW, Raff H. Diagnosis and differential diagnosis of Cushing s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001; 30: Hall WA, Luciano MG, Doppman L, et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann Intern Med. 1994; 120: Newell-Price J, Morris DG, Drake WM, et al. Optimal response criteria for the human CRH test in the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushig s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1-2)
Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza
lek. Jacek Bujko 17 października 2014 Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza W diagnostyce laboratoryjnej uszkodzenia podwzgórza można stwierdzić cechy niedoczynności
Bardziej szczegółowoTESTY ENDOKRYNOLOGICZNE Kot
TESTY ENDOKRYNOLOGICZNE Kot Badanie pojedynczych hormonów Tyroksyna całkowita (T4) wyjaśnienie występowania hormonalnych zaburzeń gruczołu tarczycowego np. nadczynności tarczycy, rzadziej niedoczynności.
Bardziej szczegółowoprzytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia
SŁOWA KLUCZOWE: przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia STRESZCZENIE Wstęp. Ze względu na stosunki anatomiczne oraz wspólne unaczynienie tarczycy
Bardziej szczegółowow kale oraz innych laboratoryjnych markerów stanu zapalnego (białka C-reaktywnego,
1. Streszczenie Wstęp: Od połowy XX-go wieku obserwuje się wzrost zachorowalności na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), w tym chorobę Leśniowskiego-Crohna (ChLC), zarówno wśród dorosłych, jak i
Bardziej szczegółowoANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 66 SECTIO D 2005
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 66 SECTIO D 2005 Katedra Radiologii, Akademia Medyczna Wrocław Department of Radiology, Wroclaw Medical University ELŻBIETA
Bardziej szczegółowoFetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym Dr n med. Katarzyna Musialik Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu *W
Bardziej szczegółowoS T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Bardziej szczegółowoSTRESZCZENIE. Wstęp. Cele pracy
STRESZCZENIE Wstęp Hormon wzrostu (GH) jest jednym z najważniejszych hormonów anabolicznych promujących proces wzrastania człowieka. GH działa lipolitycznie, wpływa na metabolizm węglowodanów, białek i
Bardziej szczegółowoCzy przyszedł czas na zmianę rekomendacji diagnostycznych w celiakii?
Czy przyszedł czas na zmianę rekomendacji diagnostycznych w celiakii? Husby et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):136-60 Rozpoznanie celiakii bez biopsji jelitowej stare wytyczne ESPGHAN U pacjentów
Bardziej szczegółowoOcena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Bardziej szczegółowoParametr służący jedynie warunkowo do wyjaśnienia dysfunkcji tarczycy. Ma większe znaczenie jako parametr uzupełniający.
Testy Endokrynologiczne Pies Badanie pojedynczych hormonów Tyroksyna całkowita (T4) Wyjaśnienie postępowania zaburzeń hormonalnych tarczycy (niedoczynności rzadziej nadczynności).parametr mało specyficzny,
Bardziej szczegółowoWarszawa, r.
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Tel. 599 25 83; fax: 599 25 82 Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Czupryniak Warszawa, 24.08.2016r.
Bardziej szczegółowoMgr inż. Aneta Binkowska
Mgr inż. Aneta Binkowska Znaczenie wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie ryzyka ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych urazach. Streszczenie Wprowadzenie Według Światowej Organizacji
Bardziej szczegółowolek. Wojciech Mańkowski Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. med. Edward Wylęgała
lek. Wojciech Mańkowski Zastosowanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu przeszczepu drążącego rogówki i operacji zaćmy Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET WARMIŃSKO MAZURSKI W OLSZTYNIE
UNIWERSYTET WARMIŃSKO MAZURSKI W OLSZTYNIE Katarzyna Myszka Podgórska Ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy z prawidłową aktywnością hormonalną
Bardziej szczegółowoPROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa. wprowadzenie
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa wprowadzenie CZĘŚĆ PIERWSZA: Czym jest prokalcytonina? PCT w diagnostyce i monitowaniu sepsy PCT w diagnostyce zapalenia dolnych dróg oddechowych Interpretacje
Bardziej szczegółowoEDYTA KATARZYNA GŁAŻEWSKA METALOPROTEINAZY ORAZ ICH TKANKOWE INHIBITORY W OSOCZU OSÓB CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ LECZONYCH METODĄ FOTOTERAPII UVB.
Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku EDYTA KATARZYNA GŁAŻEWSKA METALOPROTEINAZY ORAZ ICH TKANKOWE INHIBITORY W OSOCZU OSÓB CHORYCH NA ŁUSZCZYCĘ
Bardziej szczegółowoUSG Power Doppler jest użytecznym narzędziem pozwalającym na uwidocznienie wzmożonego przepływu naczyniowego w synovium będącego skutkiem zapalenia.
STRESZCZENIE Serologiczne markery angiogenezy u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów - korelacja z obrazem klinicznym i ultrasonograficznym MIZS to najczęstsza przewlekła artropatia
Bardziej szczegółowoOcena dokładności diagnozy
Ocena dokładności diagnozy Diagnoza medyczna, w wielu przypadkach może być interpretowana jako działanie polegające na podjęciu jednej z dwóch decyzji odnośnie stanu zdrowotnego pacjenta: 0 pacjent zdrowy
Bardziej szczegółowoWytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowoLECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
Bardziej szczegółowoEBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Bardziej szczegółowodiagnostyka i leczenie chorób nadnerczy
Spis treści 1 Wprowadzenie chirurgia nadnerczy wczoraj, dziś i jutro Tadeusz Tołłoczko 1 11 Wstęp 1 12 Przełomowe osiągnięcia wiedzy o nadnerczach 1 13 Przez myśl, trud i wątpliwości do sukcesów i porażek
Bardziej szczegółowolek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej
lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr
Bardziej szczegółowoSkale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Bardziej szczegółowoSpodziewany efekt kliniczny wpływu wit. K na kość
Rola witaminy K2 w prewencji utraty masy kostnej i ryzyka złamań i w zaburzeniach mikroarchitektury Ewa Sewerynek, Michał Stuss Zakład Zaburzeń Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego Uniwersytetu Medycznego
Bardziej szczegółowoOdległe następstwa chirurgicznego usunięcia gruczolaka kory nadnercza wytwarzającego kortyzol
/ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 58; Numer/Number 3/2007 ISSN 0423 104X Odległe następstwa chirurgicznego usunięcia gruczolaka kory nadnercza wytwarzającego
Bardziej szczegółowo4.5. Joduria. Grupy wieku Płeć >60 Razem Min Max Min Max Min Max
4.5. Joduria. Jodurię w porannej próbce moczu oznaczono u 489 osób (54,9%) z populacji badanej miasta Krakowa w tym u 316 kobiet (55,3%) i 173 mężczyzn (54%). Pozostała część osób nie dostarczyła próbki
Bardziej szczegółowoProfil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych. pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe
lek. Krzysztof Kołodziejczyk Profil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Andrzej
Bardziej szczegółowoOcena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży
Ewa Racicka-Pawlukiewicz Ocena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych PROMOTOR: Dr hab. n.
Bardziej szczegółowoCzy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną. Klinika Onkologii i Radioterapii
Czy chore na raka piersi z mutacją BRCA powinny otrzymywać wstępną chemioterapię z udziałem cisplatyny? Jacek Jassem Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego ń Uniwersytetu t Medycznego Jaka jest siła
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych www.aotm.gov.pl Rekomendacja nr 100/2014 z dnia 31 marca 2014 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie usunięcia świadczenia opieki zdrowotnej obejmującego
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 158/2013 z dnia 5 sierpnia 2013 r. w sprawie oceny leku Signifor (pasyreotyd), kod EAN 5909990958238 we wskazaniu
Bardziej szczegółowoPostępowanie w chorobie Cushinga od testu diagnostycznego do leczenia
Szkolenie podyplomowe/postgraduate education Postępowanie w chorobie Cushinga od testu diagnostycznego do leczenia Endokrynologia Polska Tom/Volume 65; Zeszyt edukacyjny I/Education supplement I/2014 ISSN
Bardziej szczegółowoGuzy neuroendokrynne żołądka - klinika. Grażyna Rydzewska Klinika Gastroenterologii CSK MSWiA Warszawa
Guzy neuroendokrynne żołądka - klinika Grażyna Rydzewska Klinika Gastroenterologii CSK MSWiA Warszawa Guzy endokrynne żołądka 1% nowotworów narządu, 9% wszystkich tego typu w układzie pokarmowym 1-2 przypadki
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 16
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 16 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 64-letnia kobieta leczona w powodu depresji. W
Bardziej szczegółowoLosy pacjentów po wypisie z OIT Piotr Knapik
Losy pacjentów po wypisie z OIT Piotr Knapik Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Jaki sens ma to co robimy? Warto wiedzieć co się dzieje z naszymi
Bardziej szczegółowoRozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Lek. Maciej Jesionowski Efektywność stosowania budezonidu MMX u pacjentów z aktywną postacią łagodnego do umiarkowanego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w populacji polskiej. Rozprawa na stopień
Bardziej szczegółowo4. Organizacja zajęć z Endokrynologii:
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań tel.: 61 869 13 30 fax: 61
Bardziej szczegółowoRak piersi. Doniesienia roku Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Rak piersi Doniesienia roku 2014 Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Miejscowe leczenie Skrócone napromienianie części piersi (accelerated partial breast irradiation;
Bardziej szczegółowoDr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa
Dr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa ROZPOZNAWANIE: PET - CT W ONKOLOGII poszukiwanie ognisk choroby - wczesne wykrywanie różnicowanie zmian łagodnych
Bardziej szczegółowotyp 3, sporadyczny; Techniki Obrazowe
Guz neuroendokrynny żołądka typ 3, sporadyczny; Techniki Obrazowe Mariusz I.Furmanek CSK MSWiA i CMKP Warszawa Ocena wyjściowa, metody strukturalne WHO 2 (rak wysoko zróżnicowany); Endoskopia i/lub EUS;
Bardziej szczegółowoWpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy.
Marek Ciecierski, Zygmunt Mackiewicz, Arkadiusz Jawień Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy Kierownik
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 9
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 9 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku European Society of Endocrinology Clinical
Bardziej szczegółowoProblemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne
Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne dr n.med. Piotr Wojciechowski Szpiczak Mnogi Szpiczak Mnogi (MM) jest najczęstszą przyczyną pierwotnych nowotworów kości u dorosłych.
Bardziej szczegółowoZapytaj swojego lekarza.
Proste, bezpieczne badanie krwi, zapewniające wysoką czułość diagnostyczną Nieinwazyjne badanie oceniające ryzyko wystąpienia zaburzeń chromosomalnych, takich jak zespół Downa; opcjonalnie umożliwia również
Bardziej szczegółowoStreszczenie. Słowa kluczowe: towary paczkowane, statystyczna analiza procesu SPC
Waldemar Samociuk Katedra Podstaw Techniki Akademia Rolnicza w Lublinie MONITOROWANIE PROCESU WAśENIA ZA POMOCĄ KART KONTROLNYCH Streszczenie Przedstawiono przykład analizy procesu pakowania. Ocenę procesu
Bardziej szczegółowoROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII
Dominik Bień ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH BADANIA WYKONANO W KLINICE OTORYNOLARYNGOLOGII
Bardziej szczegółowomgr Dorota Lasota Wpływ alkoholu etylowego na ciężkość obrażeń ofiar wypadków komunikacyjnych Streszczenie Wstęp
mgr Dorota Lasota Wpływ alkoholu etylowego na ciężkość obrażeń ofiar wypadków komunikacyjnych Streszczenie Wstęp Wypadki komunikacyjne są istotnym problemem cywilizacyjnym, społecznym i medycznym. Są jedną
Bardziej szczegółowoProf. dr hab. med. Wojciech P. Polkowski Kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Prof. dr hab. med. Wojciech P. Polkowski Kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Lublin, 2 lipca 2018 Recenzja osiągnięcia oraz aktywności naukowej dr. n. med. Piotra
Bardziej szczegółowoMateriał i metody. Wyniki
Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).
Bardziej szczegółowoLECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH
Bardziej szczegółowoCharakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Bardziej szczegółowoSTRESZCZENIE Wprowadzenie
STRESZCZENIE Wprowadzenie Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych o różnorodnej etiologii, charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią, wynikającą z nieprawidłowego wydzielania i/lub działania insuliny.
Bardziej szczegółowoDr hab. n. med. Aneta Gawlik
Dr hab. n. med. Aneta Gawlik Katedra i Klinika Endokrynologii i Pediatrii SUM Dr hab. n. med. Iwona Maruniak- Chudek Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka SUM Konsultant wojewódzki ds. Neonatologii
Bardziej szczegółowoAnnex I. Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia
Annex I Podsumowanie naukowe i uzasadnienie dla wprowadzenia zmiany w warunkach pozwolenia Podsumowanie naukowe Biorąc pod uwagę Raport oceniający komitetu PRAC dotyczący Okresowego Raportu o Bezpieczeństwie
Bardziej szczegółowoI. STRESZCZENIE Cele pracy:
I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc
Bardziej szczegółowoWpływ zaprzestania palenia papierosów na zahamowanie agregacji płytek u chorych leczonych klopidogrelem
Wpływ zaprzestania palenia papierosów na zahamowanie agregacji płytek u chorych leczonych klopidogrelem Lek. med. Bogumił Ramotowski Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski Promotor pracy Prof. dr
Bardziej szczegółowoZespół Cushinga - zespół paranowotworowy o wielu obliczach
Zespół Cushinga - zespół paranowotworowy o wielu obliczach Zespół objawów, zwany zespołem Cushinga wywołany jest stanem zwiększonego wydzielania glikokortykoidów - hiperkortyzolemią. Ze względu na przyczyny
Bardziej szczegółowoWarto wiedzieć więcej o swojej chorobie, aby z nią walczyć
Warto wiedzieć więcej o swojej chorobie, aby z nią walczyć Kilka ważnych porad dla kobiet chorych na raka piersi Konsultacja merytoryczna: dr hab. n. med. Lubomir Bodnar Warto wiedzieć więcej o swojej
Bardziej szczegółowoSepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie
Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie dr hab. n.med. Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Sepsa, wstrząs septyczny, definicja,
Bardziej szczegółowoPodstawy diagnostyki onkologicznej. Podstawy diagnostyki onkologicznej. Marcin Stępie. pień
Marcin Stępie pień Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej AM Wrocław, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu. Cele diagnostyki rozpoznanie choroby nowotworowej; ocena zaawansowania
Bardziej szczegółowo4.1. Charakterystyka porównawcza obu badanych grup
IV. Wyniki Badana populacja pacjentów (57 osób) składała się z dwóch grup grupy 1 (G1) i grupy 2 (G2). W obu grupach u wszystkich chorych po zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoObrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych
Lekarz Daria Dziechcińska-Połetek Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska, prof. nadzw.
Bardziej szczegółowoLECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego
Bardziej szczegółowoOcena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych
Karolina Klara Radomska Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Streszczenie Wstęp Ostre białaczki szpikowe (Acute Myeloid Leukemia, AML) to grupa nowotworów mieloidalnych,
Bardziej szczegółowoEndokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology
Malinowska A. i inni: Cykliczny Zespół Cushinga u 15-letniej pacjentki Vol. 8/2009 Nr 2(27) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Cykliczny Zespół Cushinga u 15-letniej pacjentki Cyclical
Bardziej szczegółowoSTATYSTYKA MATEMATYCZNA
STATYSTYKA MATEMATYCZNA 1. Wykład wstępny. Zmienne losowe i teoria prawdopodobieństwa 3. Populacje i próby danych 4. Testowanie hipotez i estymacja parametrów 5. Najczęściej wykorzystywane testy statystyczne
Bardziej szczegółowoKto uzyskuje najlepsze efekty w wyniku leczenia CCSVI? Charakterystyka pacjenta
Kto uzyskuje najlepsze efekty w wyniku leczenia CCSVI? Charakterystyka pacjenta Copyright All rights reserved 211 AMEDS Centrum 2 PACJENCI W badaniu wzięła udział grupa 47 pacjentów ze Stwardnieniem Rozsianym
Bardziej szczegółowoIs there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report
Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report Czy istnieje zależność pomiędzy wiekiem i stroną, po której umiejscawia się ciąża ektopowa jajowodowa?
Bardziej szczegółowoLECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe
Bardziej szczegółowoDiagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek
Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie
Bardziej szczegółowoS YLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) I nformacje ogólne. Biochemia kliniczna
Załącznik Nr 3 do Uchwały Senatu PUM 14/2012 S YLABUS MODUŁU (PRZDMIOTU) Kod modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Forma studiów Rok studiów Nazwa modułu Biochemia
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Bardziej szczegółowolek. Magdalena Bosak-Prus Ocena profilu oreksyny A i greliny u dzieci niskorosłych.
lek. Magdalena Bosak-Prus Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu, Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, młodszy asystent Ocena profilu oreksyny A i greliny
Bardziej szczegółowoTesty nieparametryczne
Testy nieparametryczne 1 Wybrane testy nieparametryczne 1. Test chi-kwadrat zgodności z rozkładem oczekiwanym 2. Test chi-kwadrat niezależności dwóch zmiennych kategoryzujących 3. Test U Manna-Whitney
Bardziej szczegółowoCzy jest możliwe skuteczne leczenie cukrzycy w grupie chorych otyłych ze znaczną insulinoopornością?
Jerzy Maksymilian Loba Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Czy jest możliwe skuteczne leczenie cukrzycy w grupie chorych otyłych ze znaczną insulinoopornością? Definicja
Bardziej szczegółowoDiagnostic approaches and therapeutic difficulties in ectopic Cushing s syndrome
/ CASE REPORT Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 2/2004 ISSN 0423-104X Diagnostic approaches and therapeutic difficulties in ectopic Cushing s syndrome
Bardziej szczegółowoLek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci
Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Bardziej szczegółowoEpidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Bardziej szczegółowoIngrid Wenzel. Rozprawa doktorska. Promotor: dr hab. med. Dorota Dworakowska
Ingrid Wenzel KLINICZNE ZNACZENIE EKSPRESJI RECEPTORA ESTROGENOWEGO, PROGESTERONOWEGO I ANDROGENOWEGO U CHORYCH PODDANYCH LECZNICZEMU ZABIEGOWI OPERACYJNEMU Z POWODU NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUC (NDKRP)
Bardziej szczegółowoTesty nieparametryczne
Testy nieparametryczne Testy nieparametryczne możemy stosować, gdy nie są spełnione założenia wymagane dla testów parametrycznych. Stosujemy je również, gdy dane można uporządkować według określonych kryteriów
Bardziej szczegółowoWpływ umiarkowanej hiperwentylacji na głębokość anestezji wywołanej dożylnym wlewem propofolu u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym
Marcin Antoni Siciński Wpływ umiarkowanej hiperwentylacji na głębokość anestezji wywołanej dożylnym wlewem propofolu u chorych poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym Rozprawa na stopień doktora nauk
Bardziej szczegółowodiagnostyka raka piersi
diagnostyka raka piersi Jedyne w Polsce badanie genetyczne połączone z badaniem obrazowym piersi 1 Czy jesteś pewna, że nie grozi Ci zachorowanie na raka piersi? Aktualny stan wiedzy medycznej umożliwia
Bardziej szczegółowoCzynniki ryzyka przerwania ciągłości torebki
GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Praca na stopień doktora nauk medycznych wykonana w Katedrze i Klinice Otolaryngologii Kierownik: prof. dr hab. med. Czesław Stankiewicz Krzysztof Kiciński Czynniki ryzyka
Bardziej szczegółowoPromotor: prof. dr hab. Katarzyna Bogunia-Kubik Promotor pomocniczy: dr inż. Agnieszka Chrobak
INSTYTUT IMMUNOLOGII I TERAPII DOŚWIADCZALNEJ IM. LUDWIKA HIRSZFELDA WE WROCŁAWIU POLSKA AKADEMIA NAUK mgr Milena Iwaszko Rola polimorfizmu receptorów z rodziny CD94/NKG2 oraz cząsteczki HLA-E w patogenezie
Bardziej szczegółowoOcena rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lekarz Małgorzaty Marii Skuzy
Dr hab. n. med. Elżbieta Jurkiewicz, prof. nadzw. Warszawa, 6 lipca 2016 Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Ocena rozprawy na stopień doktora nauk
Bardziej szczegółowoZEWNĄTRZKOMÓRKOWEJ U PACJENTÓW OPEROWANYCH Z POWODU GRUCZOLAKA PRZYSADKI
Daniel Babula AKTYWNOŚĆ WYBRANYCH METALOPROTEINAZ MACIERZY ZEWNĄTRZKOMÓRKOWEJ U PACJENTÓW OPEROWANYCH Z POWODU GRUCZOLAKA PRZYSADKI ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH - streszczenie Promotor:
Bardziej szczegółowo3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński
VERTIGOPROFIL VOL. 3/Nr 3(11)/2009 Redaktor naczelny: Prof. dr hab. n. med. Antoni Prusiński Zastępca redaktora naczelnego: Dr n. med. Tomasz Berkowicz 2 XXXVI Międzynarodowy Kongres Towarzystwa Neurootologicznego
Bardziej szczegółowoOcena pracy doktorskiej. mgr Beaty Jakusik. pt. Ocena żywienia dojelitowego według programu Fast Track u chorych
Ocena pracy doktorskiej mgr Beaty Jakusik pt. Ocena żywienia dojelitowego według programu Fast Track u chorych operowanych z powodu nowotworów jelita grubego Przedstawiona do recenzji praca porusza bardzo
Bardziej szczegółowoKomputerowa diagnoza medyczna tworzenie i interpretowanie. prof. dr hab. inż. Andrzej Walczak
Komputerowa diagnoza medyczna tworzenie i interpretowanie prof. dr hab. inż. Andrzej Walczak Agenda 1. Po co budujemy komputerowe wspomaganie diagnostyki medycznej? 2. Wymagania na IT wdrażane w medycynie
Bardziej szczegółowoBADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU
442 Część II. Neurologia kliniczna BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU Badania neuroobrazowe Badanie tomografii komputerowej głowy Zasadniczym rozróżnieniem wydaje
Bardziej szczegółowoOdchudzamy serię danych, czyli jak wykryć i usunąć wyniki obarczone błędami grubymi
Odchudzamy serię danych, czyli jak wykryć i usunąć wyniki obarczone błędami grubymi Piotr Konieczka Katedra Chemii Analitycznej Wydział Chemiczny Politechnika Gdańska D syst D śr m 1 3 5 2 4 6 śr j D 1
Bardziej szczegółowoSyllabus przedmiotu Endokrynologia
Syllabus przedmiotu Endokrynologia 1. Metryczka Nazwa Wydziału: Program kształcenia I Wydział Lekarski Kierunek lekarski, studia całościowe, studia stacjonarne profil praktyczny Rok akademicki: 2016/2017
Bardziej szczegółowoKurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego AKROMEGALIA. partner kursu: Novartis (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną)
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego AKROMEGALIA partner kursu: Novartis (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) 67-letni mężczyzna zgłosił się do Twojego gabinetu z objawami nadmiernego
Bardziej szczegółowoLek. Ewelina Anna Dziedzic. Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych.
Lek. Ewelina Anna Dziedzic Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Marek Dąbrowski
Bardziej szczegółowodr hab. Dariusz Piwczyński, prof. nadzw. UTP
dr hab. Dariusz Piwczyński, prof. nadzw. UTP Cechy jakościowe są to cechy, których jednoznaczne i oczywiste scharakteryzowanie za pomocą liczb jest niemożliwe lub bardzo utrudnione. nominalna porządek
Bardziej szczegółowoPodejmowanie decyzji klinicznych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach (EBM)
33 Podejmowanie decyzji klinicznych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach (EBM) 5 Garth Davis, Mark C. Henderson, Gerald W. Smetana Studenci sądzą, że zbieranie wywiadu lekarskiego jest procesem
Bardziej szczegółowo