Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie"

Angelika Nawrocka
7 lat temu
Przeglądów:

5 Pain Practice 2016

8 sedacja paliatywna przegląd piśmiennictwa nazwa sedacja paliatywna (47%) w znaczeniu u kresu życia, w ostatnich 2 tygodniach, nie: terminalna lub do końca życia 2. opioidy nie są środkiem proporcjonalnym 3. kluczowe są doświadczenie, praca zespołowa i lokalne wytyczne 4. konieczna współpraca z rodziną/opiekunami 5. ważne rozróżnienie przyczyny fizycznej i psycho-społecznej 6. SP nie skraca życia (2 prace: Maeda/Morita oraz Bruinsma) 7. SP nie jest 100% skuteczna w delirium i duszności 8. wciąż jest mylona z eutanazją potrzeba ciągłej edukacji Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie Henry B. Curr Opin Support Palliat Care 2016 Sep 10(3): 210-7

9 Etapy paliatywnej sedacji w domu najczęstsze przyczyny na Sycylii delirium, duszność 1. Midazolam 20-30mg/dobę + dotychczasowe leki mg/dobę 3. >60mg/dobę ± neuroleptyk Pozostała terapia rozważana niezależnie od sedacji Mercadante i wsp. J Pain Symptom Manage 2014; 47 (5): Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

10 Skale do oceny sedacji paliatywnej Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) najbardziej polecana. w por. z Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT), Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) i Guidelines for Palliative Sedation of the Royal Dutch Medical Association (KNMG) Arevalo J i wsp. I Pain Symptom Manage 2012; 44 (5): Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

11 RASS Richmond Agitation Sedation Scale 1. Obserwacja chory od 0 do Jeśli senny słowna próba wybudzenia: Panie (-i) proszę otworzyć oczy chory -1 do Jeśli nie wybudza się na głos potrząsnąć za ramię, potrzeć mostek chory -4 do walczący niebezpieczny dla opiekunów +3 agresywny usuwa wkłucia, dreny itp. +2 pobudzony częsta niecelowa aktywność ruchowa +1 niespokojny ale bez niepokoju ruchowego 0 przytomny i spokojny -1 senny kontakt wzrokowy 10s -2 płytka sedacja łatwy kontakt wzrokowy 10s -3 sedacja śr. stopnia otwiera oczy bez kontaktu wzrok -4 głęboka sedacja otwiera oczy tylko na bodziec bólowy -5 niereaktywny bez reakcji na głos i ból Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie bodziec bólowy bodziec głosowy

12 Simplified Motor Scale (skala oceny świadomości) 2= spełnia polecenia, 1= potrafi jedynie zlokalizować ból, 0= reaguje na ból najwyżej wycofaniem lub jeszcze słabsza reakcja na ból Ann Emerg Med Jul;50(1): Acad Emerg Med Sep;13(9): Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

14 Podział sedacji krótkotrwała kontrolowana transient controlled sedation pilna emergency sedation odciążająca respite sedation końca życia palliative sedation Cherny NI. Progress in Palliative Care 2008; 16 (1): Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

22 Sedacja w opiece domowej WPROWADZENIE jaki objaw jest nie do opanowania? opinia zespołu interdyscyplinarnego? prognoza życia w dniach-tygodniach? zgoda chorego kompetentnego? zgoda opiekuna chorego niekompet.? kontynuacja żywienia / nawadniania? konieczne cewnikowanie pęcherza mocz.? konieczna regularna prowokacja stolca? kiedy ponownie ocenić wskazania? CEL objaw o natężeniu do umiarkowanego pacjent otwiera oczy na głos (RASS -1/-3) MONITOROWANIE przed podaniem leku oddechy / 15s (± sat O 2 ) natężenie objawu monitorowanego RASS Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie 2017 Midazolam 5mg sc 20min objaw umiark. RASS -1/-3 oddechy /15 s NIE Midazolam 5mg sc 20min objaw umiark. RASS -1/-3 oddechy /15 s NIE TAK Tisercin 12,5mg sc 20min objaw umiark. RASS -1/-3 oddechy /15 s NIE Tiserin 12,5mg sc 20min objaw umiark. RASS -1/-3 oddechy /15 s NIE TAK TAK TAK natęż. objawu RASS -1/-3 oddechy /15 s Midazolam 5mg/4h sc Midazolam 10mg/4h sc = 60mg/d Midazolam 10mg/4h sc = 60mg/d + Tisercin 12,5mg/4h = 75mg/d Midazolam 10mg/4h sc = 60mg/d + Tisercin 25mg/4h = 150mg/d rozważyć wlew ciągły? przyjęcie natychmiastowe do HS?

23 Sedacja w opiece stacjonarnej WPROWADZENIE jaki objaw jest nie do opanowania? opinia zespołu interdyscyplinarnego? prognoza życia w dniach-tygodniach? zgoda chorego kompetentnego? zgoda opiekuna chorego niekompet.? kontynuacja żywienia / nawadniania? konieczne cewnikowanie pęcherza mocz.? konieczna regularna prowokacja stolca? kiedy ponownie ocenić wskazania? CEL objaw o natężeniu do umiarkowanego pacjent otwiera oczy na głos (RASS -1/-3) MONITOROWANIE przed podaniem leku oddechy / 15s (± sat O 2 ) natężenie objawu monitorowanego ocena wstępna i co 20 min Midazolam sc/iv: 1mg / h 2mg / h 3mg / h 4mg / h 5mg / h 7mg / h 10mg / h 15mg / h + Tisercin sc/iv: 2,5mg / h 5mg / h 7,5mg / h RASS -1/-3 oddechy / min Sat O 2 jeżeli RASS > -1 lub natężenie objawu > umiarkowane zwiększenie dawki leku/leków kontynuacja leczenia po osiągnięciu celu ocena co 4 h RASS -1/-3 oddechy / min Sat O 2 jeżeli RASS < -3 lub bez objawu ROZWAŻ zmniejszenie dawki leku/leków RASS Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie 2017

24 samobójstwo wspomagane przez lekarza Pacjent jest świadomy, że: przyjęcie leku spowoduje najpewniej śmierć na każdym etapie może zrezygnować z przyjęcia leku niezależnie od decyzji lekarz nadal będzie obejmował go opieką Kryteria: nieuleczalna choroba prognoza poniżej 6 miesięcy ocena zdolności poznawczych i obecności depresji autonomiczna prośba chorego świadomość możliwości opieki paliatywnej w tym sedacji świadomość alternatyw (w tym zaprzestanie leczenia przedłużającego życie lub rezygnacji z żywienia) Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie Orentlicher D. J Palliat Med. 2016; 19(3):

25 Celowość diagnostyki u chorych z zaawansowanym nowotworem Kanada 2012 r, 43 chorych z zaawansowanym nowotworem przed badaniem angio-ct cele terapii omawiano u 8 (19%) przed i 25 (58%) po badaniu spośród ww. 8 chorych, po badaniu u 7 celem była poprawa komfortu tylko u 2 (5%) rozmowa o planowanym postępowaniu u kresu objęła także problem diagnostyki Irislimane M. J Palliat Care & Med. 2016; 6:5 Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie

26 Przyczyny przyjęć do SOR z domowej opieki hospicyjnej we Francji , 4 SOR-y, 52 transfery 11 ogólne osłabienie; 8 osamotnienie i brak opieki 7 schyłek życia, opieka terminalna 58% - transferów nie była uzasadniona medycznie 34% - nie zostało przyjętych; 41% - odesłano po krótkiej obserwacji 20% - przyjęto do szpitala; 2 chorych zmarło na SOR Tylko w 42% powiadomiono HD; 86% dot. braku dostępu do HS ½ przypadków można było uniknąć Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie Cornillon P. BMC Palliat Care 2016; 15: 87

27 Ultra-niskie dawki Buprenorfiny zmniejszają skłonności samobójcze 40 chorych bez uzależnień, badanie randomizowane z placebo Beck Suicide Ideation Scale od 0,1 mg 1-2x/d do 0,8mg/d przez 4 tyg. poprawa po 2 i bardziej 4 tygodniach bez obj. odstawiennych po zakończeniu leczenia 0,2mg/d = 8,3μg/h ¼ plastra a 35 μg/h (8,75 μg/h) 0,8mg/d = 33,3 μg/h Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie Yovell Y. Am J Psychiatry 2016; 173: 491-8

28 Co jest najważniejsze u kresu dla chorych dobra komunikacja, wspólne decyzje specjalistyczna, profesjonalna opieka poszanowanie wartości z empatią/współczuciem możliwość zaufania terapeutom opieka we właściwym środowisku minimalizacja działań szkodliwych dla opiekunów specjalistyczna, profesjonalna opieka dobra komunikacja, wspólne decyzje dobra komunikacja, wspólne decyzje możliwość zaufania terapeutom rozwiązywanie problemów finansowych metaanaliza 8 prac / 1141 chorych i 3117 rodzin Virdun C. Palliat Med. 2015; 29(9):

29 Stanowisko IAHPC w sprawie eutanazji i PAS Żaden kraj nie powinien legalizować eutanazji lub wspomaganego samobójstwa przez lekarza dopóki nie zapewni on powszechnego dostępu do opieki paliatywnej wraz z dostępem do właściwego leczenia (w tym opioidów stosowanych w bólu i duszności). W krajach, gdzie eutanazja jest dopuszczalna nie powinna być ona w gestii jednostek opieki paliatywnej. Prawo powinno uwzględniać także klauzulę sumienia lekarzy w tych kwestiach. Na żądanie chorego należy odpowiadać z szacunkiem dla osoby, z uwzględnieniem wielowymiarowego tła tych oczekiwań. Tomasz Grądalski, Hospicjum św. Łazarza w Krakowie De Lima L. J Palliat Med. 2017; 20: 1-7

Podobne dokumenty

leczenie opioidami bólu przewlekłego

leczenie opioidami bólu przewlekłego zalecenia Centers for Desease Control and Prevention, USA, 2016 1. postępowaniem z wyboru jest postępowanie niefarmakol. + l. nieopioidowe 2. przed wdrożeniem opioidu