Szczególne Warunki Ubezpieczenia Zdrowie+ Postanowienia ogólne

Transkrypt

1 Szczególne Warunki Ubezpieczenia Zdrowie+ Postanowienia ogólne 1 1. Niniejsze Szczególne Warunki Ubezpieczenia Zdrowie+ zwane dalej SWU, mają zastosowanie do Umowy Generalnej Ubezpieczenia zawartej pomiędzy Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, zwanym dalej Ubezpieczycielem a Bonus Systems Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, zwanym dalej Ubezpieczającym. 2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na rachunek klientów Ubezpieczającego, będących Ubezpieczonymi. Definicje 2 1. Centrum Pomocy - jednostka zajmująca się organizacją i świadczeniem usług assistance, w imieniu Ubezpieczyciela. 2. Choroba przewlekła - zdiagnozowany przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia stan chorobowy, charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, leczony stale lub okresowo lub będący przyczyną hospitalizacji w okresie 12 miesięcy przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia. 3. Dziecko - dziecko własne Ubezpieczonego, a także dziecko przysposobione lub pasierb Ubezpieczonego, w wieku do 18 roku życia, pod warunkiem, iż zamieszkuje ono w Miejscu zamieszkania. 4. Hospitalizacja - leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie co najmniej 72 godziny. 5. Lekarz Centrum Pomocy - osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Pomocy i uprawniona do występowania w imieniu Centrum Pomocy. 6. Lekarz prowadzący - lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym z ramienia Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał się leczeniu. 7. Miejsce zamieszkania - adres Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego na terytorium Polski. 8. Miejsce pobytu - adres Miejsca zamieszkania lub pobytu Ubezpieczonego na terytorium Polski. 9. Nagłe zachorowanie - powstały w sposób nagły, stan chorobowy zagrażający zdrowiu lub życiu Ubezpieczonego, wymagający udzielenia Ubezpieczonemu natychmiastowej pomocy medycznej jednak nie wymagający interwencji pogotowia ratunkowego. 10. Nieszczęśliwy wypadek - Nagłe zdarzenie wywołane przyczyna zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia - doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkujące koniecznością uzyskania pomocy medycznej, jednak nie wymagający interwencji pogotowia ratunkowego. 11. Placówka medyczna - działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot wykonujący działalność leczniczą. Za Placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka SPA. 12. Sprzęt rehabilitacyjny - sprzęt niezbędny w okresie rehabilitacji umożliwiający Ubezpieczonemu samodzielne funkcjonowanie. 13. Szpital podmiot leczniczy prowadzący działalność w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne szpitalne. Za szpital nie uważa się w szczególności ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka rehabilitacyjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka SPA. 14. Ubezpieczony - Posiadacz karty Zdrowie+, który nie ukończył 65. roku życia, objęty ochroną ubezpieczeniową; 1

2 15. Wyczynowe lub zawodowe uprawianie sportu - regularne lub intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach lub imprezach czy obozach kondycyjnych i szkoleniowych, w tym w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu 16. Zdarzenie ubezpieczeniowe nagłe zachorowanie lub nieszczęśliwy wypadek, które wystąpiły na terytorium Polski, uprawniające do skorzystania z danego świadczenia assistance - zgodnie z tabelą zakresu ochrony assistance lub zgodnie z opisem świadczenia. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 3 1. Przedmiot ubezpieczenia w ramach SWU stanowi organizacja lub organizacja i pokrycie kosztów usług assistance, świadczonych na rzecz Ubezpieczonych za pośrednictwem Centrum Pomocy, w przypadku wystąpienia Zdarzenia assistance, określonego dla poszczególnych świadczeń wskazanych w Tabeli świadczeń i limitów poniżej, w czasie trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela. 2. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność wyłącznie za Zdarzenia assistance, które miały miejsce na terytorium Polski. 3. Ubezpieczyciel spełnia świadczenie do wysokości limitów ubezpieczenia określonych w Tabeli świadczeń i limitów z uwzględnieniem limitów zdarzeń i limitów na zdarzenie wskazanych w tabeli poniżej. Tabela świadczeń i limitów LP. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE ŚWIADCZENIE ASSISTANCE LIMIT NA ZDARZENIE / LICZBA ŚWIADCZEŃ ASSISTANCE W ROKU UBEZPIECZENIOWYM 1. Wizyta lekarza pierwszego kontaktu Bez limitu / 4 razy 2. Wizyta pielęgniarki 3. Dostawa leków i sprzętu rehabilitacyjnego 2 dni / 4 razy Bez limitu / 4 razy 4. Organizacja wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 2 razy 5. Transport medyczny do szpitala Nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie na terenie RP Transport pomiędzy Placówkami medycznymi Transport medyczny z Placówki medycznej Pomoc domowa po Hospitalizacji 9. Pomoc psychologa 10. Organizacja procesu rehabilitacyjnego PLN / 2 razy 3 dni / 1 raz 800 PLN / 1 raz 800 PLN / 1 raz 2

3 11. Transport na komisję lekarską Organizacja / 1 raz 3 dni / 12. Opieka nad dziećmi 1 raz Świadczenie do wyboru: 13. Transport opiekuna Bilet PKS lub PKP 14. Telefoniczna konsultacja z lekarzem 15. Wniosek Ubezpieczonego Organizacja wizyty u lekarza specjalisty Bez limitu 16. Telefoniczna informacja medyczna Zakres świadczeń 4 1. Wizyta lekarza pierwszego kontaktu W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego, Centrum Pomocy zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i wizyty lekarza pierwszego kontaktu w miejscu pobytu Ubezpieczonego. 2. Wizyta pielęgniarki Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony wymaga opieki pielęgniarskiej w miejscu swojego pobytu (poza Placówką medyczną) - zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza Prowadzącego - Centrum Pomocy zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub innych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej, a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony. 3. Dostawa leków lub sprzętu rehabilitacyjnego Jeżeli Ubezpieczony w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego z uwagi na stan zdrowia nie może opuszczać miejsca pobytu(nie dotyczy pobytu w szpitalu), Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty dostarczenia do miejsca pobytu niezbędnych leków lub sprzętu rehabilitacyjnego, zaleconych wcześniej przez Lekarza prowadzącego na podstawie recept i odpowiednio pisemnych zaleceń. Świadczenie przysługuje w przypadku, gdy Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w w/w zakresie. Warunkiem realizacji świadczenia jest udostępnienie przedstawicielowi Centrum Pomocy recepty niezbędnej do wykupienia leków lub pisemnych zaleceń niezbędnych do wykupienia sprzętu rehabilitacyjnego. Ubezpieczony pokrywa koszty leków i sprzętu rehabilitacyjnego. 4. Organizacja wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 3

4 Jeżeli Ubezpieczony w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego, Centrum Pomocy zorganizuje wypożyczenie lub zakup sprzętu rehabilitacyjnego zaleconych wcześniej przez Lekarza prowadzącego na podstawie pisemnych zaleceń. Świadczenie przysługuje w przypadku, gdy Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w w/w zakresie. Warunkiem realizacji świadczenia jest udostępnienie przedstawicielowi Centrum Pomocy pisemnych zaleceń niezbędnych do wykupienia sprzętu rehabilitacyjnego. Ubezpieczony pokrywa koszty leków i sprzętu rehabilitacyjnego. 5. Transport medyczny do Placówki medycznej Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego zaistniała konieczność przewiezienia Ubezpieczonego do Placówki medycznej medycznym środkiem transportu, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną z miejsca jego pobytu do odpowiedniej Placówki medycznej dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego środkiem transportu. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Pomocy. Transport do placówki medycznej organizowany jest tylko wtedy, kiedy nie jest wymagana interwencja pogotowia ratunkowego. 6. Transport pomiędzy Placówkami medycznymi Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony znalazł się w Placówce medycznej, która nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do stanu jego zdrowia lub jest on skierowany na zabieg lub badania lekarskie do innej Placówki medycznej Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną pomiędzy Placówkami medycznymi. Świadczenie realizowane jest na pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, po konsultacji z lekarzem Centrum Pomocy i odbywa się środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. W przypadku, gdy Ubezpieczony jest jedynie skierowany na zabiegi lub badania do innej Placówki medycznej, świadczenie obejmuje również transport powrotny do Placówki medycznej, w której Ubezpieczony jest leczony. 7. Transport medyczny z Placówki medycznej Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony przebywa w Placówce medycznej i - zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego - wymaga medycznego transportu z Placówki medycznej do Miejsca pobytu, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty takiego transportu Ubezpieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną, środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Pomocy w porozumieniu z Lekarzem prowadzącym. 8. Pomoc domowa po Hospitalizacji Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był Hospitalizowany i po zakończonej Hospitalizacji - zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Pomocy podjętym w oparciu o dokumentację medyczną - konieczne jest zapewnienie Ubezpieczonemu pomocy w Miejscu pobytu, Centrum Pomocy zorganizuje oraz pokryje koszty honorarium i dojazdu pomocy domowej do Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego, pod warunkiem, iż Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników. Świadczenie obejmuje pomoc w następującym zakresie: a) zakupy artykułów spożywczych pierwszej potrzeby, b) codziennych porządków domowych, c) dostawa/ przygotowanie posiłków, d) opieka nad Zwierzętami domowymi, e) podlewanie kwiatów. 4

5 Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu jakichkolwiek materiałów lub środków spożywczych w związanych z zapewnieniem pomocy domowej, a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony. 9. Pomoc psychologa Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego, Lekarz prowadzący uzna za niezbędną i pisemnie zleci Ubezpieczonemu psychoterapię, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty wizyt u psychologa. 10. Organizacja procesu rehabilitacyjnego Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony wymaga rehabilitacji - zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego - Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty jednego z poniższych świadczeń: a) wizyt fizjoterapeuty w Miejscu pobytu Ubezpieczonego albo b) wizyty Ubezpieczonego w najbliższej Miejscu pobytu Ubezpieczonego poradni rehabilitacyjnej. 11. Transport na komisję lekarską Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony musi udać się, zgodnie z otrzymanym wezwaniem, na komisję lekarską, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną z Miejsca zamieszkania do siedziby komisji lekarskiej oraz transportu powrotnego do Miejsca zamieszkania, jeżeli ze względu na swój stan zdrowia, potwierdzony dokumentacją medyczną, Ubezpieczony nie może odbyć podróży środkami transportu publicznego lub własnym samochodem. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Pomocy w porozumieniu z Lekarzem prowadzącym. 12. Opieka nad Dziećmi Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony: a) jest Hospitalizowany albo b) musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego, a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty opieki nad Dziećmi w Miejscu pobytu Ubezpieczonego przez podmiot profesjonalnie zajmujący się świadczeniem tego typu usług lub w uzasadnionych stanem zdrowia osoby, której opieka ma dotyczyć, okolicznościach przez pielęgniarkę. Jeżeli po upływie wskazanego w Tabeli świadczeń i limitów okresu sprawowania opieki będzie istniała konieczność przedłużenia czasu opieki, Centrum Pomocy dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną. Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego, w sytuacji, gdy w Miejscu pobytu nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca przebywania Dzieci. 13. Transport opiekuna Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony : a) jest Hospitalizowany albo b) musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza Prowadzącego, 5

6 a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu osoby wyznaczonej przez Ubezpieczonego do sprawowania opieki nad Dziećmi z miejsca pobytu tej osoby na terytorium Polski do Miejsca pobytu Ubezpieczonego oraz pokryje koszty transportu powrotnego osoby wyznaczonej do opieki po ustaniu przyczyny uprawniającej do realizacji świadczenia: Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego w sytuacji, gdy w Miejscu pobytu nie ma żadnej osoby, która mogłaby zapewnić opiekę. 14. Telefoniczna konsultacja z lekarzem Na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zapewnia Ubezpieczonemu możliwość telefonicznej konsultacji medycznej poprzez umożliwienie rozmowy z Lekarzem Pomocy. Świadczenie nie może być traktowane jako ostateczna porada lub diagnoza medyczna. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki zastosowania się przez Ubezpieczonego do informacji uzyskanych w ramach niniejszego świadczenia. 15. Organizacja wizyty u lekarza specjalisty Na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zorganizuje wizytę Ubezpieczonego u niżej wymienionych lekarzy specjalistów: 1) chirurg, 2) okulista, 3) otolaryngolog, 4) ortopeda, 5) kardiolog, 6) neurolog, 7) pulmonolog, 8) lekarz rehabilitacji, 9) neurochirurg, 10) psycholog. Koszt takiej wizyty pokrywa Ubezpieczony. 16. Telefoniczna Informacja Medyczna Na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zapewni możliwość telefonicznej rozmowy z wykwalifikowanym personelem, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej, ogólnej informacji na temat: 1) NATYCHMIASTOWA POMOC - stanów wymagających natychmiastowej pomocy medycznej i zasadach jej udzielania 2) UKĄSZENIA - sposób postępowania w przypadków ukąszeń 3) JEDNOSTKI CHOROBOWE - jednostek chorobowych w tym chorób rzadkich, typowo stosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia dostępnych na terytorium Polski 4) ZACHOWANIA PROZDROWOTNE diet (np. zalecanych dla diabetyków, przy nadciśnieniu tętniczym, w schorzeniach dróg pokarmowych, bogatoresztkowych, cukrzycowych, ubogobiałkowych, bogatobiałkowych, niskokalorycznych, niskocholestelorowych, cukrzycowych, redukcyjnych), zdrowego odżywiania, aktywnego spędzania czasu wolnego, walki ze stresem, odpoczynku i snu 5) PROFILAKTYKA - profilaktyki zachorowań na grypę, profilaktyki antynikotynowej 6) OPISY BADAŃ - wyjaśnienia opisów/wyników wykonanych badań 7) PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ - sposobów przygotowania się do zabiegów i badań medycznych 6

7 8) BADANIA KONTROLNE - niezbędnych badań kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku 9) LEKI - leków oraz objawów niepożądanych przy ich przyjmowaniu, interakcji z innymi lekami, możliwości przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji; poziomu refundacji leków; 10) ALTERNATYWNE METODY LECZENIA I RELAKSACJI - terapii ruchem, terapii zajęciowej, muzykoterapii, arteterapii itp. (informacje o metodzie, organizatorach, lokalizacji, cennikach) 11) UWARUNKOWANIA MEDYCZNE - uwarunkowań medycznych dotyczących poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia 12) GRUPY WSPARCIA - grup wsparcia, telefonów zaufania na terytorium Polski świadczących pomoc osobom dotkniętym alkoholizmem, narkomanią, nikotynizmem, osobom w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na choroby przewlekłe czy depresję, mających problemy zdrowotne, dla rodziców ciężko chorych dzieci, ofiarom przemocy domowej, osobom samotnie wychowującym dzieci, kobietom po mastektomii 13) PRZED PODRÓŻĄ - działaniach, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży tj. szczepień, specyfiki danego kraju lub regionu świata w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia, zagrożeń epidemiologicznych. Centrum Pomocy udzieli informacji na temat danych teleadresowych działających na terytorium Polski: 1) Placówek Medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy i numerów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego i rekomendowanych przez Lekarza Centrum Pomocy, 2) placówek mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, 3) placówek diagnostycznych, odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych, placówek sanatoryjnych oraz placówek lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Uniwersytetów Medycznych) znajdujących się na terytorium Polski i rekomendowanych przez Centrum Pomocy, 4) aptek znajdujących się na terytorium Polski, w tym w szczególności na temat godzin ich otwarcia, adresów, numerów telefonów 5) placówek opieki społecznej i hospicjów, 6) placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny. Przystąpienie do ubezpieczenia 5 1. Przystąpienie przez Ubezpieczonego do ubezpieczenia jest dobrowolne. Okres ubezpieczenia i okres odpowiedzialności 6 1. Okres ubezpieczenia oraz odpowiedzialności (ochrona ubezpieczeniowa) rozpoczyna się od dnia w którym Ubezpieczony otrzymał od pracodawcy kartę Zdrowie+. 2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela kończy się z ostatnim dniem obowiązywania ważności karty Zdrowie+. 7

8 Opłaty i składki 7 Składkę do Ubezpieczyciela uiszcza Ubezpieczający na zasadach określonych w Umowie generalnej ubezpieczenia. Wyłączenia odpowiedzialności 8 1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za nie spełnienie lub opóźnienia w realizacji świadczenia, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemożliwione lub opóźnione z powodu: 1) zadziałania siły wyższej: trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru, lub też z powodu awarii urządzeń telekomunikacyjnych, która nastąpiła z przyczyn niezależnych od Ubezpieczyciela, 2) czynników nadzwyczajnych i niezależnych od Ubezpieczyciela takich jak strajki, niepokoje społeczne, ataki terrorystyczne, wojna, skutki promieniowania radioaktywnego, a także ograniczenia w poruszaniu się wprowadzone decyzjami władz administracyjnych, powodujące niemożliwość realizacji danych świadczeń przez usługodawców Ubezpieczyciela, 3) niemożliwego dostępu do Ubezpieczonego lub do innych osób, w stosunku do których miało zostać spełnione świadczenie, względnie do Miejsca zamieszkania albo do innego miejsca, w którym miało zostać spełnione świadczenie. 2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolniony z obowiązku zwrotu wszelkich kosztów, jeżeli Ubezpieczony nie wykonał uprzedniego zgłoszenia żądania spełnienia świadczenia do Ubezpieczyciela i poniósł w/w koszty bez porozumienia z Ubezpieczycielem, nawet jeśli koszty te mieszczą się w granicach określonych limitami, a zdarzenia, których one dotyczą, są objęte ochroną ubezpieczeniową. 3. W przypadku świadczeń wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających pomocy medycznej Ubezpieczonemu w związku z zaistnieniem Zdarzenia ubezpieczeniowego, z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia Ubezpieczonego, udzielenie świadczenia wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i podmiotów działających w jego imieniu. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia, w przypadku niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa w zdaniu poprzednim, pod warunkiem iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia, a Ubezpieczyciel uprzednio zażądał od Ubezpieczonego udzielenia takiej zgody. 4. Z odpowiedzialności ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem: 1) działań wojennych, zamieszek, rozruchów, strajków, aktów terroru oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka, 2) szkód powstałych na skutek znajdowania się przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, jak również substancji psychotropowych lub leków o podobnym działaniu jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien był wiedzieć o takim działaniu leku, w szczególności gdy adnotacja na opakowaniu lub ulotka zawierała informację o wpływie leku na zdolności psychomotoryczne, 8

9 3) chorób przewlekłych Ubezpieczonego, 4) chorób psychicznych Ubezpieczonego, 5) popełnienia samobójstwa lub próby samobójczej Ubezpieczonego, 6) prowadzenia pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia pojazdu, 7) umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania osoby, z którą Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym, 8) rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności. 5. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów, których zaistnienie nie jest bezpośrednio związane ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym. 6. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje zdarzeń powstałych na skutek: 1) Wyczynowego i zawodowego uprawiania sportu, 2) amatorskiego uprawiania następujących sportów: powietrznych, motorowych, motorowodnych, speleologii, wspinaczki górskiej i skałkowej przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego lub wymagającej użycia takiego sprzętu, raftingu i wszystkich jego odmian, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, heliskiingu, heliboardingu, skoków na gumowej linie, a także uczestniczenie w wyprawach survivalowych lub wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi (typu tereny śnieżne wymagające użycia sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego). 7. Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za przebieg i skutki organizowanej przez siebie terapii, leczenia, zabiegów, badań lub rehabilitacji. 8. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń lekarza Centrum Pomocy bądź samowolne podejmowanie decyzji sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum Pomocy. 9. Informacje udzielane w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej mają charakter ogólny i informacyjny, nie stanowią porady medycznej, nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą być traktowane jako ostateczna opinia czy porada. 10. W przypadku świadczenia Dostarczenie leków Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach. 11. W przypadku świadczenia Sprzęt rehabilitacyjny, Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyjnego w sklepach lub wypożyczalniach. Obowiązki Ubezpieczonego 9 1. W celu uzyskania świadczeń Ubezpieczony zobowiązany jest niezwłocznie skontaktować się z Centrum Pomocy pod numerem telefonu dostarczonym Ubezpieczonemu razem z kartą Zdrowie+. 2. W przypadku nie wykonania zobowiązania, o którym mowa w ust. 1, Ubezpieczyciel może odmówić wykonania świadczenia lub odpowiednio je zmniejszyć jeżeli nie wykonanie tego obowiązku przyczyniło się do uniemożliwienia lub utrudnienia ustalenia okoliczności zdarzenia. 3. W celu realizacji świadczeń w odniesieniu do danego Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony lub osoba działająca w jego imieniu zobowiązany jest przekazać do Centrum Pomocy skierowanie Lekarza prowadzącego, jeżeli jest ono wymagane zgodnie z SWU. 4. Ubezpieczony zobowiązany jest postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Pomocy, a zwłaszcza przekazać inne dokumenty, o które wnioskuje Centrum Pomocy niezbędne do ustalenia 9

10 odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to konieczne do dalszego prowadzenia postępowania. 5. Świadczenia medyczne realizowane są w placówkach medycznych należących do sieci medycznej Inter Partner Assistance. 6. Koszty świadczeń realizowanych zgodnie z opisem zawartym w niniejszych SWU, pokrywane są przez Centrum Pomocy bezpośrednio na rzecz podmiotu lub placówki medycznej realizującej świadczenie. Postępowanie reklamacyjne Postępowanie odnosi się do wszystkich reklamacji i zapytań zgłaszanych przez Ubezpieczonego, zwanych dalej łącznie zgłoszeniem, dotyczących działalności Ubezpieczyciela, wynikającej z niniejszych WU. 2. Zgłoszenia powinny zostać przesłane do Działu Jakości Ubezpieczyciela drogą: 1) mailową na adres quality@ipa.com.pl, 2) pocztową na adres: Dział Jakości Inter Partner Assistance Polska S.A. Ul. Chłodna Warszawa. 3. Przesłane zgłoszenia powinny zawierać następujące dane: 1) pełen adres korespondencyjny lub adres , na który należy skierować odpowiedź, 2) wskazanie Umowy Ubezpieczenia, 3) opis zgłaszanego problemu oraz przedmiot i okoliczności uzasadniające zgłoszenie, 4) oczekiwane działania. 4. Jeżeli w procesie rozpatrywania zgłoszeń konieczne będzie uzyskanie dodatkowych informacji związanych ze zgłoszeniem, wnoszący zgłoszenie zobowiązany jest dostarczyć wszelkie dane i informacje, o których dostarczenie wnosi Ubezpieczyciel w celu rozpatrzenia zgłoszenia, o ile je posiada lub może bez nadmiernego nakładu sił i środków uzyskać. 5. Ubezpieczyciel poinformuje wnoszącego zgłoszenie mailem, na adres podany w mailu, lub drogą pocztową, na adres wskazany przez wnoszącego zgłoszenie, o rozpatrzeniu zgłoszenia w terminie 14 dni roboczych od daty jego otrzymania lub od daty otrzymania niezbędnych danych, informacji lub dokumentów, o które zwracał się do wnoszącego zgłoszenie. Przy czym, jeżeli do rozpatrzenia zgłoszenia wymagane jest uzyskanie dodatkowych wyjaśnień od osób trzecich, termin ten może ulec wydłużeniu do momentu uzyskania niezbędnych informacji. 10