FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Powrót do pracy program outplacementowy dla mieszkańców województwa lubelskiego

Transkrypt

1 Wypełnia osoba przyjmująca wniosek Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Numer formularza zgłoszeniowego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Powrót do pracy program outplacementowy dla mieszkańców województwa lubelskiego Projekt realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata i współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - potwierdzenia wyboru danej opcji, prosimy dokonać poprzez wpisanie znaku x INFORMACJE O KANDYDACIE 1. Imię/imiona: 2. Nazwisko: 3. Obywatelstwo: 4. Płeć: Kobieta Mężczyzna 5. PESEL: 6. Adres zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego: województwo:... powiat:... ulica:... nr domu... nr lokalu. kod pocztowy: - _ miejscowość Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): województwo:... powiat: ulica:... nr domu. nr lokalu:... kod pocztowy: - _ miejscowość: 8. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym): 9. Numer telefonu komórkowego: 10. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: Status Kandydata oraz przynależność do grupy docelowej: jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy (w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu tj. udziału w pierwszej formie wsparcia) 1 1 przewidywany okres udzielenia pierwszej formy wsparcia od czasu rekrutacji to około 6 tygodni

2 jestem osobą przewidzianą do zwolnienia 2 i/lub zagrożoną zwolnieniem 3 z przyczyn dotyczących zakładu pracy 4 jestem osobą w wieku powyżej 15 roku życia 5 jestem osobą w wieku powyżej 50 roku życia zamieszkuję zgodnie z Kodeksem Cywilnym na obszarach województwa lubelskiego 6 Status Uczestnika projektu w chwili przystąpienie do projektu Jestem osobą bezrobotną 7 Jestem osobą długotrwale bezrobotną 8 Jestem osobą bierną zawodowo 9 Jestem osobą pracującą: Wykonywany zawód:.. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres):.... Wielkość podmiotu: mikro, małe, średnie, duże przedsiębiorstwo (podkreślić właściwe) Jestem migrantem 10, osobą obcego pochodzenia 11, przynależę do mniejszości (w tym mniejszości narodowe i etniczne) 12. Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego 3 pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych 4 należy mieć na uwadze okres przewidziany do udzielenia pierwszej formy wsparcia ok. 6 tygodni, aby status był aktualny i nie uległ zmianie na osobę zwolnioną w przyczyn zakładu pracy 5 Grupę docelową stanowić mogą osoby powyżej 15 roku życia, wiek uczestników określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. 6 Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Dla ustalenia, że dana osoba ma miejsce zamieszkania w określonej miejscowości (kraju), konieczne jest stwierdzenie występowania dwóch przesłanek przebywania i zamiaru stałego pobytu. 7 Osoby bezrobotne to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja ta uwzględnia: osoby zarejestrowane jako bezrobotne w urzędzie pracy, osoby bezrobotne niepozostające w rejestrach urzędów pracy. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Status na rynku pracy określany jest w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie 8 młodzież (<25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy) 9 Bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne), np. studenci studiów dziennych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. Status na rynku pracy jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. 10 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 11 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 12 Zgodnie z prawek krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska 13 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby

3 Jestem osobą niepełnosprawną 14. Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 15. Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na otrzymaniu. Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 16. Jestem w innej niekorzystnej sytuacji (zamieszkuję na terenach wiejskich) Wykształcenie: Niższe niż podstawowe/brak formalnego wykształcenia Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej)....[podać jakie] Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym np. ukończone studium policealne)....[podać jakie] Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym m.in. licencjat, tytuł mgr, doktorat)....[podać jakie] Kryteria premiujące, dodatkowo punktowane w procesie rekrutacji: zamieszkuję w powiecie o stopie bezrobocia powyżej średniej dla województwa lubelskiego na dzień roku (bialski ziemski, grodzki, chełmski grodzki, chełmski ziemski, hrubieszowski, janowski, krasnostawski, kraśnicki, lubartowski, opolski, parczewski, radzyński, rycki, świdnicki, włodawski, zamojski grodzki, zamojski ziemski 1 pkt zamieszkuję w powiecie o liczbie osób zwolnionych z przyczyn dotyczących zakładu pracy, której średnia jest wyższa od liczby dla województwa lubelskiego na dzień roku (bialski, biłgorajski, kraśnicki, lubelski, łukowski, rycki, tomaszowski, włodawski) 1 pkt posiadam ograniczenia uniemożliwiające mi samodzielny udziału w projekcie ze względu na niepełnosprawność, w tym posiadam stopień niepełnosprawności (wypełnić wyłącznie w przypadku osób z niepełnosprawnościami): lekki -1 pkt umiarkowany -2 pkt znaczny -3 pkt jestem osobą o niskich kwalifikacjach - 1 pkt 17 jestem osobą, która utraciła pracę na podstawie artykułu 1 Ustawy o zwolnieniach grupowych z dnia 13 marca 2003 roku (wraz z późniejszymi. zmianami) 18 żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 14 W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1977 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz. U. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375) 15 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 16 Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat. 17 Posiadam wykształcenie nie wyższe niż ponadgimnazjalne (podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne tj. ukończony poziom maksymalnie na poziomie szkoły średniej np. liceum, technikum, szkoła zawodowa) 18 Zwolnienie obejmuje w okresie 30 dni u pracodawcy zatrudniającego co najmniej 20 pracowników: 10 pracowników, gdy pracodawca zatrudnia minimum 100 pracowników; 10% pracowników, gdy pracodawca zatrudnia co najmniej

4 Zaznacz max. 2 tematy szkoleń zawodowych, którymi jesteś zainteresowany? Pracownik ds. księgowych z modułem zielonej księgowości Pracownik ds. sprzedaży i marketingu ze specjalizacją w zakresie OZE Pracownik obsługi biurowej z elementami kadr i płac i z modułem zielone biuro Pracownik robót wykończeniowych - budownictwo pasywne Doświadczenie zawodowe (wypełnić jedynie w przypadku posiadania przez osobę doświadczenia zawodowego): Okres zatrudnienia Nazwa firmy Zawód wykonywany Czynności i zadania wykonywane Dlaczego zdecydowałeś/aś się na udział w projekcie? Jakie są Twoje oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? (proszę zaznaczyć nie więcej niż 3 najważniejsze odpowiedzi) Zdobycie nowego zatrudnienia Kontynuowanie zatrudnienia Zdobycia umiejętności zawodowych/nowych umiejętności zawodowych Wsparcia doradcy zawodowego w określeniu ścieżki kariery zawodowej Rozwoju osobistych predyspozycji Poprawy samooceny i wzrostu pewności siebie Nawiązania kontaktów zawodowych i poznania nowych ludzi Zwiększenia swoich szans na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie Zatrudnienia w miejscu odbywania stażu Inne oczekiwania, jakie? Potrzeby dodatkowe: Pomoc Asystenta osoby niepełnosprawnej - dotyczy wyłącznie osób z niepełnosprawnościami żywieniowe (specjalna dieta zdrowotna) - jaka? materiały na nośniku CD 100, jednakże mniej niż 300 pracowników; 30 pracowników, gdy pracodawca zatrudnia co najmniej 300 lub więcej pracowników

5 materiały drukowane powiększoną czcionką inne, jakie? Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie) Ulotka informacyjna Plakat informacyjny Ogłoszenie prasowe Strona internetowa projektu Znajomi Inne (jakie?). Oświadczenia Oświadczam, że: 1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Powrót do pracy program outplacementowy dla mieszkańców województwa lubelskiego i akceptuję warunki Regulaminu. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do udziału w projekcie. 5. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do: Systematycznego i aktywnego uczestniczenia w wyznaczonych formach wsparcia zgodnie z harmonogramem. Udziału w badaniach ewaluacyjnych przewidzianych w ramach Projektu. Udostępnienia danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu. Wyrażenia zgody na publikację mojego wizerunku zarejestrowanego na materiałach fotograficznych i filmowych wyłącznie dla potrzeb realizacji i promocji projektu. W przypadku podjęcia przeze mnie zatrudnienia/ samozatrudnienia w okresie udziału w projekcie - zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczenia o zatrudnieniu np. kopi umowy, zaświadczenia z zakładu pracy, zaświadczenia PUP o wyrejestrowaniu z ewidencji osób bezrobotnych z powodu podjęcia pracy lub zaświadczenia o wpisie do EDG (w przypadku samozatrudnienia).. Data i czytelny podpis* * W przypadku zgłoszenia się osoby nieletniej lub nie posiadającej zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jej opiekun prawny. Do formularza zgłoszeniowego przedkładam poniższe załączniki: 1. Arkusz predyspozycji zawodowych 2. Kopię wypowiedzenia umowy o pracę lub świadectwa pracy 3. Zaświadczenie pracodawcy o dokonywanych zwolnieniach z przyczyn dotyczących zakładu pracy w ostatnich 12 miesiącach 4. W przypadku osób niepełnosprawnych kopia orzeczenia o niepełnosprawności (do wglądu oryginał orzeczenia o niepełnosprawności). UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych