SPIS TREŚCI (CONTENTS)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "SPIS TREŚCI (CONTENTS)"

Transkrypt

1 SPIS TREŚCI (CONTENTS) Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek: Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna (Palliative care/hospice care/palliative medicine)... 3 Wojciech Leppert: Leczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych w medycynie paliatywnej (Treatment of gastrointestinal symptoms in palliative medicine patients) Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Ewa Bączyk, Ewa Deskur-Śmielecka, Jacek Łuczak: Bóle u pacjenta z chorobą nowotworową diagnoza kliniczna jako warunek prawidłowego postępowania (Pain in a patient with cancer disease clinical diagnosis as an essential factor of adequate treatment)... Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Ewa Deskur- -Śmielecka, Maciej Kluziak, Wiesława Piotrowska, Jacek Łuczak: Leczenie bólów nowotworowych w oparciu o aktualną wiedzę (Cancer pain treatment based on current status of expertise)... Wojciech Leppert: Leczenie objawów ze strony układu oddechowego u chorych na nowotwory (Treatment of respiratory symptoms in cancer patients) Maciej Kluziak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek: Stany naglące w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej (Emergencies in patients with the advanced cancer)... Maciej Krajewski: Kiedy diagnoza brzmi jak wyrok. Problemy i dylematy opieki pielęgniarskiej nad tzw. pacjentem nieoperacyjnym (When diagnosis sounds like a verdict. Problems and dilemmas of nursing care of non-operable patients )... Jacek Łuczak, Iwona Wesołowska, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek: Wspomnienie o ks. Zbigniewie Pawlaku (In remembrance of rev. Zbigniew Pawlak)

2 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (80) ISSN Indeksowane w/indexed in: Index Copernicus, Polska Bibliografia Lekarska Pełne teksty prac/full texts on line:

3

4 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 1, 3 15 JACEK ŁUCZAK, ALEKSANDRA KOTLIŃSKA-LEMIESZEK OPIEKA PALIATYWNA/HOSPICYJNA/MEDYCYNA PALIATYWNA PALLIATIVE CARE/HOSPICE CARE/PALLIATIVE MEDICINE Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Hospicjum Palium Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. Kierownika: dr n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Streszczenie Artykuł stanowi wprowadzenie do zagadnień związanych z opieką nad pacjentem z przewlekłą, postępującą, ograniczającą życie chorobą, w okresie znacznego zaawansowania. Przybliża opiekę paliatywną/hospicyjną, która obejmuje wszechstronne działania interdyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzi lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, duszpasterz oraz wolontariusze, zmierzające do zaspokajania potrzeb: somatycznych, psychosocjalnych i duchowych pacjentów oraz wsparcie udzielane rodzinom i opiekunom. W artykule zawarto rozróżnienie takich pojęć jak opieka paliatywna i hospicyjna, opieka i medycyna paliatywna, opieka wspierająca, leczenie paliatywne i objawowe, opieka u schyłku życia, sedacja paliatywna. Przedstawiono historię opieki hospicyjnej i paliatywnej oraz główne zasady, podstawy medyczne i etyczne wyboru najbardziej właściwego w danym okresie choroby postępowania. SŁOWA KLUCZOWE: opieka paliatywna, opieka hospicyjna, medycyna paliatywna, opieka u schyłku życia, cierpienia chorych, leczenie objawowe. Summary The paper introduces readers to problems associated with care of patients with a chronic, progressive and life-limiting disease at the stage of its significant advancement. It brings palliative/hospice care closer to readers, the care which encompasses comprehensive actions of a multi-disciplinary tream, including a physician, nurse, psychologist, social worker, rehabilitation specialist, priest and volunteers, aiming to supply somatic, psychosocial and spiritual needs of patients as well as to support given to family and/or caretakers of the patients. The paper explains differencial meaning of terms such as palliative care and hospice care, palliative care and palliative medicine, supportive care, palliative treatment and symptomatic treatment, care at the end of life, palliative sedation. History of hospice care and palliative care was presented together with principles, medical and ethical bases at which management most appropriate for a given stage of disease should be selected. KEY WORDS: palliative care, hospice care, palliative medicine, end-of-life care, patients suffering, symptom control. Definicje i zadania Leczeniem objawowym (ang. symptom management) określamy postępowanie ukierunkowane na uśmierzenie bólu, duszności i innych dokuczliwych objawów towarzyszących ostrym i przewlekłym chorobom, w tym również chorobie nowotworowej. Leczeniem paliatywnym (łac. pallium płaszcz obszerny, palliatus otulanie płaszczem cierpiącego chorego, ang. palliative treatment) nazywamy postępowanie mające na celu złagodzenie, zmodyfikowanie oznak, w tym objawów postępującej, nie poddającej się leczeniu przyczynowemu choroby przewlekłej, o niekorzystnym rokowaniu, w tym również zaawansowanej choroby nowotworowej. Oba ww. określenia zazębiają się i obejmują podobne obszary działalności. Leczenie paliatywne jest ukierunkowane na niesienie ulgi w cierpieniu uśmierzanie dolegliwości i jest ważną składową leczenia objawowego (np. paliatywna radioterapia u chorych z bólem kostnym w przerzutach do kości ma działanie przeciwbólowe). Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) są określeniami jednoznacznymi (WHO). Hospicjum (łac. hospes) gość, gościnność, opieka zapewniająca gościnność cierpiącym chorym, Hilton- -hospicjum miejsce bezpieczne dla chorych cierpiących, ang. hospitality, pokrewne hospital, hostel. Historycznie opieka hospicyjna wyprzedziła utożsamianą z nią opiekę paliatywną. Pallium (łac.) płaszcz otulający cierpiących chorych (opieka paliatywna opieka ukierunkowana na łagodzenie cierpień; maskuje objawy ciężkiej, postępującej choroby). OPH obejmuje wszechstronne działania (opiekę holistyczną) interdyscyplinarnego zespołu (lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, duszpasterz oraz wolontariusze) mające na celu zaspokajanie potrzeb: somatycznych (uśmierzanie bólu, duszności i innych objawów, uwzględniające również rehabilitację i terapię kreatywną), psychosocjalnych oraz duchowych, poprzez wczesne ustalanie zagrożeń i potrzeb, zapobieganie i niesienie ulgi w cierpieniu chorym na przewlekłe, postępujące, ograniczające życie choroby PPZŻCH

5 4 Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek (zaawansowana choroba nowotworowa i inne przewlekłe schorzenia obniżające jakość życia) oraz wsparcie ich rodzin. Celem jest tu poprawa jakości życia (WHO, 2002, IAHPC 2008). Wyróżniamy: 1) opiekę/leczenie oparte na zasadach opieki paliatywnej (Palliative Care Approach), której podstawy powinni znać wszyscy lekarze i pielęgniarki, 2) interwencje z zakresu opieki/medycyny paliatywnej, 3) specjalistyczną opiekę paliatywną obejmującą także 4) opiekę u schyłku życia (End of Life Care). Opieka u schyłku życia (ang. End of Life Care) nie jest tożsama z OPH, przeznaczoną nie tylko dla umierających, jednak stanowi istotną jej składową i znajduje zastosowanie w opiece nad chorym bliskim śmierci, umierającym (ostatnie tygodnie/dni życia), jednak ciągle żyjącym i wymagającym bardzo starannej, profesjonalnej opieki i leczenia paliatywnego; leczenie przedłużające życie stanowić może w tym czasie uporczywą, nieprzydatną, szkodliwą terapię ( futile treatment, Sykes). Używanie określenia opieka nad chorym u schyłku życia równoznacznie z OPH oraz określenia opieka terminalna (nazewnictwo o negatywnym wydźwięku) jest niewłaściwe. Opieka paliatywna znajduje zastosowanie również we wcześniejszych stadiach postępujących przewlekłych chorób równocześnie z terapią przyczynową (paliatywną) mającą na celu przedłużenie życia chorego. Zapobiec cierpieniu można poprzez wczesne rozpoznawanie objawów i ich skuteczne leczenie, np. wczesne włączenie silnych opioidów w bólu umiarkowanym do silnego (może zapobiec zmianom w układzie przewodzenia bólu w OUN chronizacji bólu ), rozpoznawanie i leczenie hiperkalcemii częstego powikłania choroby nowotworowej (objawiającej się zaburzeniami świadomości, wymiotami, odwodnieniem z powodu poliurii) lub postępowanie mające na celu prewencję kompresji rdzenia związanej z przerzutami do kręgosłupa (podawanie glikokortykoidów, radioterapia, stabilizacja złamanych kręgów). Istotne znaczenie odgrywa tutaj właściwa, oparta na prawdziwym przekazie narracji (medycyna narracyjna) komunikacja chory-rodzina-zespół opiekujący się zapobiegająca samotności emocjonalnej (szczere przekazywanie emocji przez cierpiącego chorego osobom bliskim), jak również odpowiednio dostosowana do potrzeb i możliwości chorego rehabilitacja i terapia kreatywna. Istotne znaczenie w komunikowaniu się werbalnym i niewerbalnym odgrywa umiejętność empatycznego wysłuchania skarg chorego i jego bliskich, jak również dotyk, ale i milczenie osoby z personelu medycznego i wolontariuszy towarzyszących choremu. Ważne jest wcześniejsze, równoczesne z prowadzonym przyczynowym leczeniem, objęcie chorego opieką paliatywną, co często z powodu lęku osób opiekujących się, aby chory nie popadł w depresję (OPH jest niejednokrotnie utożsamiana ze złym rokowaniem i bliskością śmierci) jest opóźniane (ok. 25% chorych jest zgłaszanych do OPH w ostatnim tygodniu życia). Na celowość możliwie jak najwcześniejszego kierowania, jeszcze w okresie aktywnego leczenia przyczynowego, do ośrodków OPH chorych z PPZŻCH wskazują zalecenia zawarte w Rekomendacjach Rady Europy dotyczące organizacji opieki paliatywnej [1]. Medycyna paliatywna wg definicji: jest to dziedzina medycyny zajmująca się badaniem, diagnozowaniem i leczeniem chorych z czynną, postępującą chorobą, o niekorzystnym rokowaniu co do przeżycia, która za główne zadanie stawia sobie poprawę jakości życia chorych (Doyle). Jest specjalizacją medyczną ukierunkowaną na całościową holistyczną opieką i leczenie (objawowe) chorego z PPZŻCH wraz z zaspokajaniem potrzeb rodziny za życia i po śmierci chorego (W. Brytania 1987, Polska 1998). Od 1998 roku, w Polsce opieka paliatywna jest również specjalnością pielęgniarską. Opieka wspierająca (ang. supportive care) polega na wszechstronnych działaniach mających na celu udzielenie pomocy chorym korzystającym z leczenia onkologicznego, a jednym z głównych zadań jest zwalczanie i prewencja niepożądanych następstw tego leczenia (chemioterapii, radioterapii), takich jak: nudności, wymioty, biegunki, osłabienie, infekcje, zaburzenia układu krążenia, leukopenia, spadek liczby płytek i niedokrwistość, zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów, w tym brak łaknienia. Jednym z ważnych czynników jest również leczenie niedożywienia (stosowanie żywienia pozajelitowego) wywołanego lub nasilonego terapią onkologiczną. Rycina 1. przedstawia schemat model postępowania/ leczenia modyfikacja schematu, gdzie również umieszczono zmodyfikowaną definicję opieki paliatywnej (WHO 2002) [2]. Cele Opieki Rozpoznanie przy przyj ciu Leczenie Przyczynowe Ostry okres choroby Leczenie przed u aj ce ycie Czasokres Choroba przewlek a Opieka Paliatywno - Hospicyjna ulga w cierpieniu / poprawa jako ci ycia mier chorego Okres zagro enia ycia Opieka u schy ku ycia Okres Osierocenia Rycina 1. Schemat postępowania w przewlekłych, postępujących, zagrażających życiu chorobach. Figure 1. Management scheme in chronic, progressive and life-endangering diseases. Źródło: Modyfikacja schematu The role of hospice palliative care during illness and bereavement, J. Pain. Symptom Manage 2002; 24: [2], Jacek Łuczak Hospicjum Palium,Katedra i Klinika Med. Pal. UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu<

6 Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna 5 Opieka długoterminowa (OD) Opieką długoterminową nazywamy osobistą opiekę i inne poszerzone świadczenia nad osobami, które wymagają pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności życiowych lub też nadzoru ze względu na znacznego stopnia upośledzenie funkcji poznawczych i ruchowych. W opiece długoterminowej wyróżniono: opiekę sprawowaną przez wykwalifikowany personel (oddziały całodobowe lub dzienne dysponujące pielęgniarkami oraz rehabilitantami, którzy mogą również opiekować się chorymi w domu), opiekę sprawowaną przez niewykwalifikowany personel. Opieki długoterminowej zazwyczaj wymagają osoby potrzebujące pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności, takich jak kąpiel, ubranie się, skorzystanie z toalety, mające trudności w utrzymaniu stolca i moczu oraz w przyjmowaniu pokarmów i przemieszczaniu się. Dotyczy również osób, które potrafią wykonać codzienne czynności życiowe, ale wymagają nadzoru ze względu na znacznego stopnia upośledzenie funkcji poznawczych (zaburzenia zapamiętywania, demencja), np. potrafią samodzielnie się ubrać, jednak zapominają przyjąć lekarstwa. Opieka długoterminowa NIE jest opieką specjalistyczną. Opieka długoterminowa, sprawowana w różnych formach i miejscach przez personel o różnym stopniu kwalifikacji, powinna być dostępna dla osób ze zróżnicowanym stopniem niesprawności związanej głównie z wiekiem. Dobór odpowiedniej formy umożliwia pomoc dla opiekujących się osobą niepełnosprawną członków rodziny, zapewnia im również opiekę wyręczającą (dzienne ośrodki). Specjalistyczna OPH z samej definicji nie może być częścią opieki długoterminowej (co niestety jest jeszcze źródłem pomyłek, a co zostało jednak uregulowane w nowelizacji do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w której wyodrębniono wyraźnie w art. 15 ust. 2 pkt 13 opiekę paliatywną i hospicyjną, oddzielając ją od świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych). Wskazania, opis postępowania, kwalifikacje personelu Leczenie paliatywne Leczenie paliatywne (LP) stanowi istotną składową postępowania u chorych na przewlekłe, postępujące ograniczające życie schorzenia o różnym czasie przeżycia. W opracowanych przed wieloma laty schematach postępowania onkologicznego odnosi się z reguły do IV stadium zaawansowania choroby. Wyróżnia się następujące paliatywne leczenie/zabiegi: chirurgiczne: m.in. zabiegi omijające guz, wyłanianie stomii (w raku przełyku, niedrożności jelit), przetoki nerkowe, zabiegi endoskopowe: zakładanie stentów dojelitowych, do dróg żółciowych, przewodu trzustkowego, oskrzeli, przełyku, żyły głównej górnej, przezskórna gastrostomia oraz zabiegi stabilizujące złamania patologiczne kończyn, kręgów, endoprotezy, częściowe resekcje guza, usunięcie zmian przerzutowych (np wątroby, płuca, mózgu), pleurodezę przy użyciu talku paliatywną chemioterapię paliatywną hormonoterapię paliatywną radioterapię/terapię izotopami paliatywne leczenie obrzęku limfatycznego. Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) Definicja opracowana przez WHO podkreśla znaczenie: 1) wczesnego objęcia chorego OPH jeszcze w okresie aktywnego lub przedłużającego życie leczenia, 2) zapobieganie cierpieniu poprzez np. wczesne skuteczne leczenie bólu i stanów naglących w oparciu o badania ukierunkowane na wykrycie zaburzeń biochemicznych (hiperkalcemii, mocznicy, niedotlenienia), przerzutów do OUN, kości (zapobieganie złamaniom, rozpoznanie i aktywne leczenie stanu zagrożenia uciskiem rdzenia), 3) poszerzenia OPH o chorych z przewlekłymi postępującymi chorobami nienowotworowymi. OPH coraz częściej znajduje zastosowanie u chorych, u których równocześnie prowadzona jest terapia przedłużająca życie chorego. W OPH można wyróżnić: Postępowanie oparte na podstawowych zasadach opieki paliatywnej: cały personel medyczny powinien znać i stosować w praktyce podstawowe zasady OPH. Specjalistyczna opieka paliatywna sprawowana w opiece nad chorymi ze złożonymi potrzebami przez wysoko wykwalifikowany i odpowiednio wyposażony zespół interdyscyplinarny (lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, kapelan, rehabilitant, terapeuta zajęciowy oraz wolontariusze), powinna być szeroko dostępna w formie poradni, domowej opieki (konieczna jest całodobowa dostępność lekarza i pielęgniarki), stacjonarnej (oddziały medycyny paliatywnej, hospicyjnej), szpitalnego zespołu wspierającego oraz ośrodka opieki dziennej i zespołu opieki nad osobami osieroconymi. Specjalistyczna pediatryczna hospicyjna opieka domowa. Opieka ta, sprawowana zazwyczaj w domu, obejmuje dzieci ze schorzeniami ograniczającymi życie, z reguły znacznie dłuższym czasem trwania choroby aniżeli u chorych dorosłych, połączona z aktywnym współudziałem rodziców i innych członków rodziny. W 2007 roku Polska została sklasyfikowana na 5. miejscu w Europie pod względem rozwoju OP i H [3]. W Kampanii Making a Difference BMJ w 2008 roku wprowadzenie opieki paliatywnej dla chorych z nienowotworowymi schorzeniami uznano za najważniejsze osiągnięcie medyczne w opiece nad chorym [4].

7 6 Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Tymczasem w Polsce MZ i NFZ ograniczają dostępność do OP i H większości chorym ze schorzeniami nienowotworowymi dyskryminując tych chorych poprzez sporządzenie listy chorób ograniczonej do sześciu schorzeń, eliminując pozostałych z innymi postępującymi ograniczającymi życie schorzeniami (Kwalifikacja do objęcia OPH). Kwalifikacja do objęcia OPH Do ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej należy przyjmować chorych ze schorzeniami ograniczającymi życie ( patients with life limiting conditions wg zaleceń IAHPC Międzynarodowego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej, 2008) cierpiących z powodu zaawansowanej choroby nowotworowej lub innych przewlekłych postępujących schorzeń prowadzących do obniżenia jakości życia. Kryterium przyjęcia stanowią cierpienia somatyczne, psychosocjalne i duchowe, w tym narastające zaburzenia czynności fizycznej związane z postępem przewlekłej choroby. O zakwalifikowaniu do objęcia specjalistyczną OP i H chorego decyduje lekarz ośrodka opieki paliatywnej lub hospicyjnej, stąd sporządzenie listy schorzeń kwalifikujących ma jedynie znaczenie orientacyjne i zgodnie z Rekomendacjami Rady Europy oraz standardami Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej nie jest zalecane. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej (2005) wskazania do objęcia OPH u chorych dorosłych istnieją między innymi w następujących ograniczających życie schorzeniach: 1. Chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową, oraz schorzeniami hematologicznymi, niepoddającymi się leczeniu przyczynowemu 2. AIDS. 3. Choroby mięśniowo-nerwowe, a szczególnie stwardnienie zanikowe boczne. 4. Choroba Alzheimera i demencja. 5. Przewlekła niewydolność sercowa w III i IV stadium. 6. Końcowe stadium niewydolności nerek. 7. Choroby płuc z zaawansowaną niewydolnością oddechową. 8. Wielonarządowe uszkodzenie narządów (np. niewydolność krążenia i przewlekła ch. płuc). 9. Udary mózgu (znacznego stopnia uszkodzenie mózgu), głównymi wskazaniami są dokuczliwe objawy, jak również niemożność połykania, potrzeba zapewnienia żywienia, stany, w których wymagana jest całościowa opieka. 10. Chorzy z przewlekłymi trudnymi do gojenia ranami. 11. Chorzy z przewlekłym obrzękiem limfatycznym. 12. Chorzy z bólem przewlekłym trudno poddającym się leczeniu, towarzyszącym różnym stanom chorobowym, np. osteoporozie, przewlekłej chorobie gośćcowej, niepoddającym się leczeniu przyczynowemu przewlekłemu zapaleniu trzustki, chorobom naczyń, nieoperacyjnemu tętniakowi aorty, bólom neuropatycznym. W Stanach Zjednoczonych ok. 40% pacjentów hospicjów i ośrodków opieki paliatywnej stanowią chorzy ze schorzeniami nienowotworowymi. Medicare, amerykański odpowiednik NFZ, przedłużył okres objęcia OP i H chorych z 6 do 12 miesięcy. Rozwój OPH Rozwój nowoczesnej opieki hospicyjnej datuje się od czasu założenia w 1967 r. przez Dame Cicely Saunders Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie. Nazwa opieka paliatywna została wprowadzona przez chirurga onkologa Baflour Mounta, który w 1973 r. założył pierwszy oddział opieki paliatywnej w Montrealu. W Polsce początki OPH sięgają 1976 r. (z inspiracji Haliny Bortnowskiej powstaje grupa wolontariuszy przy kościele Arka Pana w Binczycach w Nowej Hucie), w 1981 r. powstało Towarzystwo Przyjaciół Chorych Hospicjum w Krakowie, w 1984 r. z inicjatywy charyzmatycznego przywódcy Ruchu Hospicyjnego śp. ks Eugeniusza Dutkiewicza powstało pierwsze modelowe hospicjum domowe Pallotinum w Gdańsku, obecnie bardzo aktywne w prowadzeniu wielu akcji i programów popularyzujących OPH (np. akcja Hospicjum to też Życie) oraz w szkoleniu wolontariuszy. W 1985 r. powstało podobne Hospicjum Domowe w Poznaniu, założone przez ks. Ryszarda Mikołajczaka przy parafii kościoła św. Jana Kantego. Pierwszy zespół opieki paliatywnej domowej z poradnią utworzono w Poznaniu przy Klinice Onkologii w 1987 r. poszerzony w 1990 r. o oddział 7-łóżkowy pierwszą Klinikę Opieki Paliatywnej w Europie z programem szkolenia studentów medycyny. Od 2001 r. w oparciu o Hospicjum Palium działa Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej (www/hospicjum-palium.pl), przy którym działa ECEPT (Eastern and Central Europe Palliative Care Task Force). Od 1993 do 2002 r. działała przy MZ Krajowa Rada Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej a od 1994 r. powoływany był specjalista krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej od 1998 r. krajowy konsultant w tym zakresie. W 2010 r. minister zdrowia powołała Zespół ds. opieki paliatywnej i hospicyjnej. Informacje dotyczące OPH oraz działalności tego zespołu można uzyskać u konsultanta krajowego w zakresie medycyny paliatywnej (dr n med. A. Ciałkowskiej-Rysz) oraz na stronach Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej [5]. Obecnie w Polsce istnieje około 450 ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej (większość stanowią hospicja domowe), w tym 7 w oparciu o akademie i uniwersytety medyczne (w tym 2 katedry medycyny/opieki paliatywnej). Od 1995 r. działa Warszawskie Hospicjum Domowe dla dzieci. W Polsce, zamieszkałej przez ponad 38 milionów mieszkańców, z czego 15% jest powyżej 65. roku życia stwierdza się ok. 385 tys. zgonów rocznie, w tym: 320 tys. z powodu ch. przewlekłych ponad zgonów z powodu nowotworów ok. 650 zgonów z powodu AIDS ( )

8 Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna 7 Z opieki paliatywnej-hospicyjnej korzysta ok chorych, przede wszystkim z zaawansowaną chorobą nowotworową. Szacuje się, że OPH wymaga ok chorych rocznie. Rocznie umiera 2300 dzieci z chorobami ograniczającymi życie wymagającymi OPH, z opieki korzysta ok. 60%. Leczenie objawowe (LO) Leczenie to, mające długotrwałe, sięgające starożytności tradycje (opium w leczeniu bólu stosowano już przed 5 tysiącami lat, morfinę od 1803 r.), stanowi nieodłączną składową sztuki lekarskiej. Stosowane jest zarówno w zachorowaniach błahych (środki przeciwgorączkowe, leki zmniejszające sekrecję wydzieliny w infekcjach górnych dróg oddechowych, środki rozkurczowe stosowane w kolce brzusznej), jak i poważnych, ostrych (podawanie morfiny w bólu w zawale serca, obrzęku płuc, tlenoterapia w niewydolności oddechowej przy saturacji poniżej 90%), a szczególnie w przewlekłych schorzeniach w różnym okresie zaawansowania i wyleczalności choroby. Ustalono, że 30 50% chorych na nowotwory w okresie leczenia przyczynowego (radykalnego) odczuwa bóle wymagające stosowania analgetyków, zazwyczaj opioidowych. Istotne znaczenie ma także prewencja i skuteczne leczenie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym, co może zapobiegać wystąpieniu bólu fantomowego i umożliwia wczesną rehabilitację. LO stanowi ważny element postępowania (z reguły w łączności z innymi komponentami całościowej opieki paliatywnej) w leczeniu bólu, duszności, wymiotów, niepokoju i innych dokuczliwych objawów (jest ich nawet do 30 w zaawansowanej chorobie nowotworowej) [7]. Obok najważniejszej w leczeniu bólu monitorowanej farmakoterapii, istotną rolę w leczeniu łagodzącym objawy odgrywają różnego rodzaju paliatywne terapie/zabiegi (leczenie paliatywne). Spośród metod niefarmakologicznych leczenia objawów (LO) należy wymienić stosowanie leczenia paliatywnego (LP): paliatywnej radioterapii i izotopów w leczeniu bólu kostnego, stabilizację złamań patologicznych zabiegi paliatywne ortopedyczne i neurochirurgiczne (implanty w obrębie kręgosłupa mogące zapobiec zespołowi ucisku rdzenia kręgowego), wprowadzanie stentów w żółtaczce, przetoce oskrzelowo-przełykowej, przezskórna gastrostomia, laseroterapia i inne. W leczeniu objawowym (LO) stosuje się również inwazyjne metody leczenia bólu. Analgezja zewnątrzoponowa ciągła, neurolizy, termolezja znajdują zastosowanie u kilku % chorych, u których niewystarczające jest leczenie farmakologiczne. Farmakologiczne leczenie bólu prowadzone jest wg zasad zalecanych przez WHO w oparciu o trzystopniową drabinę analgetyczną, wprowadzoną w 1986 r., gdzie naczelne miejsce w leczeniu bólu umiarkowanego do silnego odgrywa morfina o szybkim uwalnianiu oraz preparaty morfiny o zmodyfikowanym działaniu oraz inne silne cenne opioidy fentanyl i buprenorfina stosowane przezskórnie oraz metadon przydatny w bólach neuropatycznych. Dostępność kilku opioidów ma istotne znaczenie w rotacji opioidowej zamianie jednego środka na inne (silne opioidy uznano jako najważniejsze przez międzynarodowych ekspertów IAHP przygotowujących dla WHO rekomendacje o lekach stosowanych w opiece paliatywnej). W bólach o słabym natężeniu zaleca się podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych z równoczesnym stosowaniem środków osłonowych (zmniejszających sekrecję soku żołądkowego) lub paracetamolu, w umiarkowanych bólach tramadolu dostępnego w postaci kropli, czopków, tabletek o szybkim i powolnym uwalnianiu oraz w iniekcjach, jak również kodeiny lub związku bliźniaczego dihydrokodeiny (dostępne tylko w postaci doustnej). W przypadku bólów neuropatycznych na każdym szczeblu trzystopniowej drabiny analgetycznej, oprócz wyżej wymienionych, stosuje się leki wspomagające z grupy środków przeciwpadaczkowych i przeciwdepresyjnych. Leki dobierane indywidualnie, w myśl znanej zasady podawania na początku najmniejszych stopniowo zwiększanych dawek ( start low and go slow ), należy podawać w regularnych odstępach czasowych, wg drabiny w zależności od nasilenia i rodzaju bólu, a leczenie wymaga monitorowania. Przed rozpoczęciem leczenia, co dotyczy nie tylko leczenia bólu, należy zapoznać chorego z przyczynami bólu oraz działaniem proponowanego leczenia (środków), co dotyczy szczególnie stosowania opioidów analgetycznych (morfiny i innych silnie działających leków). Konieczne jest uzyskanie zgody chorego na to leczenie. Należy równocześnie zapobiegać i leczyć objawy niepożądane (zaparcie jest najczęstszym objawem ubocznym działania opioidów). Przy stosowaniu opioidów w plastrach (fentanyl, buprenorfina) wygodnej formie dla chorych, należy pamiętać o równoczesnym zaopatrzeniu chorego w morfinę o szybkim działaniu w formie roztworu doustnego (najlepiej) lub tabletek, które należy podawać w bólach przebijających (1/6 dawki dobowej analgetyku opioidowego). U chorych otrzymujących plastry fentanylu o uwalnianiu 25 mcg/ godz. lub buprenorfiny 35 mcg/godz., dawka dobowa odpowiada ok mg morfiny, dawka ratująca morfiny podana w bólu przebijającym wynosi 60:6 = 10 mg (np. w 2 ml roztworu, Rp. Morphini hydrochlorici 0.5. Aquae dest ad 100,00). Lek pobiera się z butelki igłą ze strzykawką i podaje do wypicia łącznie z małą ilością płynu. 1 ml zawiera 5 mg. W zależności od dawek można przygotowywać również bardziej stężone roztwory, np. 1 lub 2 gramy w 100 ml wody destylowanej. Roztwór morfiny jest stabilny w temperaturze pokojowej przez okres ok. 3 miesięcy. Można również podać tabletkę morfiny szybko działającej, zawierającej 10 lub 20 mg morfiny. U chorych, którzy nie mogą przyjmować leków doustnie stosujemy tramadol lub morfinę, najczęściej pod-

9 8 Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek skórnie przy użyciu zestawu igła motylek w odstępach 4-godzinnych, lub w ciągłej infuzji przy użyciu przenośnej pompy zasilanej bateryjnie, w razie potrzeby łącznie z lekami przeciwwymiotnymi w jednej strzykawce. U wszystkich chorych, u których wdrażamy leczenie opioidami należy profilaktycznie podawać środki p. wymiotne np. metoklopramid 3 razy 10 mg. W leczeniu objawów innych niż ból, również u chorych onkologicznych najważniejszą rolę odgrywa farmakoterapia. Zastosowanie mają tu antyemetyki dobierane w zależności od przyczyny wywołującej, podawane również prewencyjnie (przed włączeniem chemioterapii i leczenia opioidami), leki poprawiające łaknienie, przeczyszczające, zmniejszające sekrecję soków trawiennych, śluzu w drogach oddechowych, zmniejszające ciśnienie w OUN (przy obrzęku mózgu), środki uspokajające, przeciwdrgawkowe, antypsychotyczne, nasenne i inne. Leki podawane są zazwyczaj doustnie, jednak przy trudnościach w połykaniu metodą z wyboru jest droga podskórna przy użyciu igły motylek i infuzora kieszonkowego. Droga dożylna znajduje zastosowanie u chorych przebywających na oddziałach stacjonarnych, zaopatrzonych w kontakt centralny, w tym w port, szczególnie przydatna jest w przypadku trudnych do uśmierzania objawów. Leki kompatybilne podaje się w sposób ciągły, zmieszane w jednej strzykawce (np. tramadol lub morfina łącznie z buskolizyną lub metoklopramidem). Unika się podawania leków we wstrzyknięciach domięśniowych, aby nie narażać chorych na niepotrzebny ból. Sedacja paliatywna to postępowanie mające na celu poprzez działanie leków wprowadzenie chorego w stan płytkiego lub głębokiego ciągłego snu/uspokojenia, stosowane w uzgodnieniu z chorym i jego bliskimi w przypadkach niedającego się opanować cierpienia w ostatnich dniach życia (zazwyczaj dotyczy to narastającej duszności wywołanej rozsiewem płucnym, np. limfangiozą płucną, napadów paniki w okresie umierania). Może stanowić także postępowanie, zazwyczaj doraźne, w b. silnym słabo reagującym na opioidy bólu, np. o charakterze tenesma w naciekaniu pęcherza moczowego, odbytnicy oraz ucisku na splot krzyżowo-lędźwiowy i w zespole ostrego ucisku na korzeń nerwowy (do czasu zastosowania skutecznej terapii p. bólowej np. analgezji zewnątrzoponowej). Lekiem z wyboru w sedacji paliatywnej jest propofol (niebarbituranowy, krótko działający środek usypiający). Po zastosowaniu wstępnych frakcjonowanych dawek wywołujących sen (u chorych w ciężkim stanie jedno- lub wielorazowo wstrzyknięcia mg leku bez rozcieńczenia), lek podaje się w ciągłej infuzji dożylnej w dawce mg/godzinę. Terapia ta powinna być monitorowana (pomiar tętna, ciśnienia tętniczego krwi, częstości oddechów, utrzymywanie drożności górnych dróg oddechowych, pulsoksymetria ciągła, podawanie tlenu). Wymagane jest, aby w miarę możliwości sedacja wdrażana była na oddziale (oddział opieki paliatywnej) pod nadzorem lekarza specjalisty medycyny paliatywnej lub anestezjologa. W warunkach domowych w celu uzyskania sedacji stosuje się midazolam, zazwyczaj w ponawianych dawkach podskórnych od 0,5 1 mg co 4 godziny lub (co jest dogodniejsze i zapewnia stały poziom leku) w ciągłej infuzji. Stosowanie sedacji paliatywnej nosi znamiona zasady o podwójnym skutku: pożądanym (ulga w cierpieniu nie do zniesienia ) i niekorzystnym (łączy się z częściowym lub pełnym pozbawieniem go świadomości, może niekiedy u chorych w bardzo ciężkim stanie stanowić zagrożenie ich życia), nie ma jednak nic wspólnego z eutanazją świadomymi działaniami mającymi na celu (w zamiarze) pozbawienie chorego życia na jego prośbę. Należy jako naczelną zasadę przyjąć obowiązek lekarza niesienia ulgi w cierpieniach, co wynika nie tylko z zasad etyki lekarskiej (Kodeks etyki lekarskiej), ale również z Karty Pracowników Służby Zdrowia (Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia Watykan 1995). Jest nieetyczne, aby chory krzyczał z powodu nieuśmierzonego bólu lub duszący się pacjent umierał z pętlą na szyi! Zasady stosowania sedacji powinny być znane wszystkim lekarzom klinicystom. Jest niedopuszczalne nieinformowanie bardzo cierpiącego chorego i jego rodziny o możliwości zastosowanie tego sposobu postępowania, zgodnego nie tylko z kodeksem etyki lekarskiej, ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, ale i etyką katolicką. Cierpienia chorych z zaawansowaną, postępującą chorobą o niekorzystnym rokowaniu oraz ich bliskich i personelu. Ustalenie przyczyn i postępowania Zaawansowana, postępująca choroba o niekorzystnym rokowaniu stanowi wyzwanie dla cierpiącego, doświadczającego kolejnych strat chorego, udręczonej rodziny oraz sprawującego opiekę i leczenie personelu medycznego i wolontariuszy zespołu OPH. Cierpieniom somatycznym (przykre, dokuczliwe objawy, niekorzystne zmiany wyglądu i postępująca niesprawność) towarzyszą negatywne emocje: smutek, przygnębienie lęk, niepokoje, bunt przechodzący w protesty i złość (dlaczego mnie to spotkało?) oraz uczucie pustki i osamotnienia zarówno w aspekcie fizycznym, socjalnym, emocjonalnym, jak i egzystencjalnym duchowym. Cierpienie to przykre doznania, udręka związana z bólem fizycznym, innymi dokuczliwymi objawami, utratami (kalectwo, niedołężność, utrata ról, pozycji w życiu, godności, kogoś bliskiego) i innymi nieszczęściami związanymi z ciężką, postępującą, śmiertelną chorobą. Webster: cierpieć ponosić szkodę lub stratę. Chapman, Gavrin cierpienie jest zagrożeniem integralności osoby (fizyczne, psychiczne, społeczne, duchowej). Cassel cierpienie a komponenty osobowości choroba uszkadza ciało, a chory cierpi jako osoba.

10 Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna 9 Ciężko, przewlekle chorzy pacjenci posiadają swoją bogatą przeszłość, teraźniejszość z uświadamianymi licznymi stratami związanymi z pogarszaniem się zdrowia (utrata roli w rodzinie, pracy, społeczeństwie, trudności w zaspakajaniu potrzeb, spełnianiu nadziei 1 ), z którymi tak trudno się pogodzić oraz zagrożenia związane z niepewnością co do dalszego przebiegu zagrażającej życiu choroby oraz z umieraniem i śmiercią. Autorzy amerykańscy (Cherny, Foley) wymieniają szereg różnego rodzaju przyczyn cierpienia u chorych z zaawansowaną, postępującą chorobą nowotworową (które są również udziałem chorych z innymi nieonkologicznymi przewlekłymi chorobami o niekorzystnym rokowaniu): nieuśmierzony ból i/lub inne dolegliwości (postępujące osłabienie jest najczęstszym objawem) niepowodzenia terapii postęp, nawrót choroby odstąpienie od leczenia przyczynowego chory- /a paliatywny/a postępujące zniedołężnienie, utrata funkcji, ról, niezdolność do zaspokajania potrzeb, samoobsługi, utrata atrakcyjności, deformacja ciała, zeszpecenie, przykre zapachy wywołujące uczucie odrazy! (patients desgusting ang.), poczucie bycia ciężarem, utrata godności 2, poczucie niższej wartości, utrata autonomii stygmatyzacja, izolacja społeczna lęk przed zbliżającym się umieraniem i śmiercią, rozstaniem troska o los rodziny, dokonań, finanse poczucie osamotnienia w aspektach somatycznych (izolacja społeczna, umieranie za parawanem), emocjonalnych (zamaskowanie postępu choroby i umierania zmowa milczenia chory rodzina profesjonaliści) i duchowych (samotne wkraczanie w szeol, mrok, otchłań niewiedzy, misterium śmierci) poczucie bezsensu i pustki Dlaczego Ja? 1 Nadzieję można zdefiniować jako obejmującą wiele obszarów siłę życiową, oczekiwania, które są budowane na realnej ocenie trudnej sytuacji i co do których brak pewności czy się spełnią. Obiektem nadziei jest upragnione, realne do osiągnięcia dobro, ważne dla danej osoby. Nadzieja jest otwarciem na to, co może się wydarzyć. Utrwalona nadzieja na to, że śmierć nie jest kresem egzystencji człowieka ma oparcie w utrwalonej wierze (Margaret Byrne). Nieuzasadniony optymizm wypieranie prawdy nie buduje nadziei. Opieka paliatywna pomoc w zbudowaniu realistycznej nadziei. 2 Godność szczególna wartość człowieka jako osoby pozostającej w relacjach interpersonalnych nadających sens życiu (Frankl); godność zakłada poczucie wewnętrznej wolności, autodeterminacji i odpowiedzialności. Człowiek z poczuciem godności potrafi cierpienie, sytuacje trudne przyjąć bez rozpaczy, akceptując przeciwności życia (Encyklopedia Katolicka, KUL Lublin 1989). Godność jak sobie radzę z cierpieniem w ciężkiej, nieuleczalnej chorobie (chorzy). Obawa przed utratą godności/ oczekiwanie pomocy. poczucie niepokoju odpowiedzialność za dokonane życie (Kubler-Ross). Zaniedbania ze strony personelu medycznego wiążą się z niewłaściwym komunikowaniem się, medykalizacją (ograniczeniem się do somatycznego aspektu choroby z pomijaniem potrzeb psychosocjalnych i duchowych), niedostatkami w szkoleniu w zakresie opieki/ medycyny paliatywnej, niedostępnością całodobowej opieki paliatywnej, brak wsparcia dla rodziny dodatkowo nasilają cierpienia chorych i ich rodzin. Według Roberta Twycrossa istotne znaczenie ma uwzględnienie poniżej wyszczególnionych czynników, co jest niezbędne dla dalszego postępowania, które powinno być uzgodnione z chorym i jego bliskimi w oparciu o: 1) możliwie dokładny przekaz informacji o zaawansowaniu choroby i rokowaniu 2) ustalenie zaawansowania procesu chorobowego i wyboru terapii leczenie uwzględniające niesienie ulgi w cierpieniu versus terapia uwzględniająca leczenie przedłużające życie/umieranie 3) wybór miejsca dalszej opieki i leczenia uwzględniający obecność osób, które mogłyby opiekować się chorym korzystającym ze specjalistycznej domowej opieki paliatywnej. Istotne znaczenie ma także ustalenie przyczyn objawów, które mogą być związane nie tylko z chorobą nowotworową, ale także z leczeniem przyczynowym i objawowym ch. nowotworowej, ze zniedołężnieniem wywołanym ch. nowotworową lub chorobą konkurencyjną (większość chorych na nowotwory to osoby > 60. roku życia). Ważne jest ustalenie patomechanizmu objawu (wymioty wywołane hiperkalcemią wymagają innego leczenia aniżeli przerzutami do mózgu, ból neuropatyczny wymaga dodatkowego stosowania koanalgetyków i często metod anestezjologicznych). Często objawy wywołane są wieloma przyczynami (np. zaparcie stolca: zniedołężnieniem oraz stosowaniem opioidów). Do czynników nasilających dolegliwości należy zaliczyć strach, lęk, bezsenność, depresję, wyczerpanie, samotność, izolację, brak wsparcia oraz ból egzystencjalny. Rutynowo wypełnia się kartę objawów i ich natężenia posługując się uproszczoną skalą Likerta (0 brak, 1 słabe, 2 umiarkowane, 3 silne) oraz ocenia się wydolność fizyczną w oparciu o skale ECOG i Karnofsky, uwzględniające zdolność chorego do wykonywania różnych czynności i czas spędzany w łóżku (więcej niż 50% skala ECOG 3). Postępująca utrata sił i znaczne zniedołężnienie są czynnikami niekorzystnymi prognostycznie (śmierć chorego przewidywalna w okresie poniżej 3 miesięcy) [6]. U chorych korzystających z opieki domowej istotne jest ustalenie czynników ułatwiających opiekę w oparciu o sporządzenie genogramu i wybór osoby kluczowej zdolnej do opiekowania się chorym.

11 10 Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Zmodyfikowane przy pierwszej wizycie, często w sytuacji naglącej kryzysowej, w domu, przy braku dostatecznej dokumentacji, postępowanie obejmuje poza dokładnym zebraniem wywiadu i badaniem przedmiotowym, ocenę: codziennej aktywności (stopień niesprawności chorego uwarunkowany dolegliwościami), jakie czynności może wykonać: siadanie, stanie o własnej sile, przejście na fotel, do toalety, korzystanie z natrysku? Czy czynności te nie sprawiają bólu?) wyboru miejsca dalszej opieki nad chorym (gdzie spędza chory większość czasu: w łóżku, na fotelu, czy zajmuje najlepsze, zaopatrzone we wszystkie wygody miejsce w domu, czy jest łatwość wykonywania pielęgnacji, łatwy dostęp do toalety, łazienki, ogrodu, czy można dokonać zmian w domu?, czy jest zaopatrzony w sprzęt rehabilitacyjny) [11]. Cierpienia osób bliskich Wyniszczająca, nieuleczalna choroba wywiera destrukcyjny wpływ również na życie rodzinne chorego [12]. Czynnikami pogłębiającymi cierpienia osób kochających chorego są: głębokie współodczuwanie cierpienia z chorym, sama choroba (przykre objawy, niepełnosprawność i brak efektu terapii oraz uboczne skutki leczenia), niespójność rodziny (destabilizacja, konflikty wewnątrz rodziny, nieumiejętność podejmowania spójnych działań), nieuchronne rozstanie z bliskim (zakończenie życia, w którym obecny był chory członek rodziny i znalezienie recepty na wspólne życie ze świadomością śmierci i zmiana ról w życiu rodzinnym). Należy także uwzględnić obciążenia związane z opieką nad chorym: natury fizycznej: wzrost ilości obowiązków, ciężka praca fizyczna, zaburzenia snu natury psychologicznej: niepokój o to, czy chorego nie pozbawia się nadziei, otuchy, obawy dotyczące podawania odpowiednich dawek lekarstw, obawy przed wystąpieniem nagłych ataków bólu, duszności lub krwotoku opory natury estetycznej (wzbudzające odrazę codzienne zabiegi higieniczne, zmiany opatrunków, przykry widok, nieprzyjemny, pobudzający do wymiotów zapach) obciążenie finansowe związane z opieką (zmniejszone dochody, obawy związane z ubezpieczeniem) konflikty (między efektywnym uśmierzaniem dotkliwych objawów a spowodowaniem zaburzeń świadomości i przyspieszeniem zgonu, obowiązkiem opieki nad chorym a obowiązkiem troski o samego siebie i inne osoby, małe dzieci w rodzinie) psychologiczne (niepokój, depresja, zaburzenia snu, drażliwość, osłabiona koncentracja, koszmary senne, niekorzystne zmiany wyglądu i w stanie zdrowia, wzrost spożycia używek) obawy natury egzystencjalnej (utrata wiary w sens własnego życia w cierpieniu, poczucie utraty godności, poczucie zależności od innych osób i bycia dla nich ciężarem, bolesne wspomnienia, niezrealizowane plany, wyrzuty sumienia, poczucie winy, obawy związane z przyszłością, odseparowanie, beznadziejność, bezsensowność, daremność działań, lęk przed śmiercią, lęki natury religijnej: choroba jako forma kary). Istotnym źródłem nasilenia cierpień pacjenta i jego bliskich są czynniki związane z niewłaściwą opieką medyczną. Chorzy i współpracownicy wymieniają tu następujące problemy: trudności w porozumiewaniu się, niedostępność i mała dyspozycyjność personelu medycznego, niski poziom indywidualnej i kulturowej wrażliwości, nadmierna, niepohamowana szczerość, brak precyzyjnych informacji, pozostawienie pacjenta bez opieki, stosowanie niewłaściwej terapii [7 9]. Przeżywane przez rodzinę obawy i niepokoje utrudniają radzenie sobie z opieką nad chorym, rzutują na samego chorego i mogą dodatkowo negatywnie oddziaływać na jego samopoczucie. Obawy osoby/osób opiekujących się (pierwsza linia opieki ang. primary care givers) pozostawione same sobie, przeżywające cierpienie, znacznie utrudniają radzenie sobie w tym tak trudnym okresie. Rodziny chorych są zazwyczaj bardzo zmęczone. Personel medyczny najczęściej nie tylko nie rozmawia z opiekującymi się na temat ich cierpień, ale najczęściej przechodzi nad tym do porządku dziennego i nie podejmuje żadnych działań. Przemęczenie najczęściej wywoływane jest narastającym lękiem o chorego, błędnymi reakcjami na jego potrzeby psychologiczne, egzystencjalne lub nadmierne wymagania chorego odnośnie do opieki, którym rodzina nie może sprostać. Zmęczenie najbliższych bardzo źle wpływa na samopoczucie chorego, może wywoływać przekonanie, że jego dalsza egzystencja sama w sobie jest ciężarem i źródłem cierpienia u jego najbliższych. Obie strony mogą zatem w śmierci chorego upatrywać jedynego źródła ulgi. Można zapobiegać temu zjawisku poprzez stałe monitorowanie objawów somatycznych, problemów psychosocjalnych, uwzględnianie cierpień natury duchowo-egzystencjalnej i zapewnienie wsparcia oraz całodobową dostępność personelu medycznego. Nawet krótkie okresy wytchnienia (ang. respite care opieka wyręczająca) są bardzo korzystne dla wyczerpanych członków rodziny. Informacja, komunikowanie się, umiejętności niezbędne do porozumiewania się z pacjentami w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej i ich najbliższymi są niedoceniane i najczęściej ich nauczaniu nie poświęca się wiele uwagi. Nieprzygotowani do tego zadania lekarze mogą reagować nadmierną otwartością, uchylaniem się od odpowiedzi, uciekaniem się do ogólników lub uparcie kontynuować uporczywą terapię, która nie przynosi żadnych rezultatów, a nawet szkodzi choremu [7].

12 Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna 11 W doborze opieki paliatywnej istotne jest właściwe komunikowanie się, pomocne m.in. w ustaleniu stopnia uświadomienia sobie przez chorego i jego bliskich sytuacji i oczekiwań. Czy przekazano rozpoznanie, wiedzę o obecnej sytuacji i prognozie? Co chory wie o chorobie, rokowaniu, jakie są jego nadzieje, oczekiwania, obawy, uczucie niepewności, czego dotyczą obawy. Niejednokrotnie mamy do czynienia z próbą narzucenia przez rodziny formy porozumiewania się z chorym, opartej na spiskowaniu (utajaniu prawdy o chorobie i rokowaniu) rodziny z lekarzem/osobami zespołu opiekującego się. Wielu chorych zdaje sobie sprawę ze stanu w jakim się znajduje, ale nie stwarza się im możliwości, aby dokładnie poznali prognozę i mogli zrealizować choćby częściowo swoje marzenia i zamknąć swoje życie 3. 3 Pomocny w przekazywaniu prawdy jest list porada doktor Douglas Bridge z Royal Perth Hospital w Australii (z ), zawierający propozycję prowadzenia rozmowy z chorymi w intencji zaspokojenia ich potrzeb i przygotowania do zbliżającej się śmierci [23]. Podzielam poglądy innych osób, które podobnie odpowiedziały na przedstawione przez Ciebie pytania dotyczące młodego chorego, który jest umierający, nie odczuwa jednak głodu ani pragnienia, a u którego dodatkowe żywienie przy zastosowaniu sondy żołądkowej byłoby niecelowe i nieskuteczne. Opieka powinna być tu ukierunkowana na zapewnienie właściwego wsparcia aż do momentu śmierci. Pracuję w dużym szpitalu, jak również w hospicjum i często spotykam się z sytuacjami, gdy wielodyscyplinarny zespół potrafi postawić diagnozę zbliżania się śmierci, ale nie radzi sobie z niemedycznymi głębokimi problemami związanymi z umieraniem i śmiercią. Przygotowując sobie w swoim umyśle listę pytań, które z zasady są tu pomocne, uświadamiam sobie, jak trudno jednak jest znaleźć te właściwe otwierające w rodzaju: Chciałabym zadać Ci osobiste pytanie (to uświadamia choremu i przygotowuje go do konwersacji, która nie będzie dotyczyła spraw błahych!). Powiedz: co Ty RZECZYWIŚCIE sądzisz o stanie swojego zdrowia? Jeśli odpowiedź będzie zawierać przekonanie o możliwości poprawy, a nawet powrotu do zdrowia, wtedy zrozumiem, że jest w okresie zaprzeczania i wypierania prawdy o postępującej chorobie i nie będę go teraz zmuszała do dalszej rozmowy na temat umierania. Z zasady większość ciężko chorych osób odpowie w podobnej sytuacji: Jestem umierający, to oczywiste, a czasem dodają jeszcze: Ale ani mój lekarz ani rodzina nie chcą ze mną na ten temat rozmawiać. W tej sytuacji staram się kontynuować prowadzoną w poufnym tonie rozmowę mającą na celu wyjaśnienie szeregu związanych z umieraniem kwestii w rodzaju: 1. Czy TY masz odczucie umierania, czy to tylko Twój lekarz powiedział Ci o tym? 2. Czy jesteś przygotowany do śmierci? 3. Jakie są Twoje potrzeby przed tym zanim umrzesz? 4. Gdzie chciałbyś umierać? 5. Czy czujesz, że mogłaby Ci pomóc rozmowa z księdzem? 6. Czy jest cokolwiek takiego, związanego z umieraniem i śmiercią, co budzi Twoje obawy? W ocenie potrzeb chorego i rodziny należy zawsze oprzeć się na narracji, medycznej historii choroby: badanie podmiotowe, przedmiotowe i badania pracowniane (ukierunkowane na objawy) oraz przebieg leczenia należy uzupełnić o swobodny przekaz-narrację-historię cierpienia (ang. narrative medicine I. Maddocks) przekazaną przez chorego i jego bliskich. Z pomocą chorym i ich bliskim przychodzi opieka OPH, pojmująca chorego i otaczającą rodzinę jako osoby cierpiące wymagające wszechstronnej opieki [10]. Cierpienia/wyczerpanie personelu medycznego Wyczerpany trudami opieki nad chorymi i rodziną personel medyczny, niejednokrotnie nieposiadający dostatecznej wiedzy i umiejętności w zakresie opieki paliatywnej, przestaje sobie radzić z narastającymi trudnościami, co obniża jakość tej opieki. Pojawia się ryzyko wypalenia się ze wszystkimi jego konsekwencjami. Poszczególni członkowie wielodyscyplinarnego zespołu powinni być wrażliwi na potrzeby pozostałych. Istotne jest uświadamianie sobie własnych negatywnych emocji i poszukiwanie pomocy wsparcia u pozostałych doświadczonych w opiece paliatywnej osób z zespołu (w tym psychologa, kapelana hospicyjnego) oraz wsparcia ze strony osób bliskich, jak również możność zaspakajania swoich zainteresowań. Opieka u schyłku życia Podczas ponad 53-letniej praktyki lekarskiej w różnych miejscach sprawowania opieki i o różnych specjalnościach (intensywna kardiologia, interna, anestezjologia, intensywna terapia, medycyna paliatywna) pierwszy autor niniejszego artykułu spotykał się z trzema różnymi postawami lekarzy (dotyczy to również w pewnym stopniu pielęgniarek pracujących z tymi lekarzami) w stosunku do umierających pacjentów: 1. Unikanie lub tylko bardzo krótki kontakt z chorym umierającym, często z pominięciem rozmowy z rodziną. 2. Kontakt wyłącznie medyczny, ukierunkowany na ustalenie czy chory ma dolegliwości somatyczne (ból, duszność, jest niespokojny) i czy wymaga wykonania badań, podania kroplówek, leków w celu ich uśmierzenia lub złagodzenia, ale niejednokrotnie i w celu przedłużenia życia i umierania. To czysto medyczne podejście interwencja lekarska doraźna w odniesieniu jedynie do objawów nosi nazwę medykalizacji, a podawanie środków farmaceutycznych nie może stanowić 7. Czy jest cokolwiek takiego o co chciałbyś mnie zapytać lub o czymś mi powiedzieć? Pytania te nie mają struktury gotowego wywiadu i są dostosowywane do każdej sytuacji. Ich celem jest rozeznanie rodzinnych problemów, wyleczenia zadawanych w przeszłości bolesnych zranień, przebaczenia innym i uzyskania przebaczenia.

13 12 Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek uniwersalnego sposobu niesienia ulgi w każdym rodzaju cierpienia, włącznie z lękiem przed śmiercią i bólem duchowym. 3. Opieka u schyłku życia jako istotna składowa opieki paliatywnej i hospicyjnej oznaczająca objęcie całościową wszechstronną opieką chorego i jego rodziny po uzyskaniu ich zgody. Działania te obejmują właściwą komunikację, empatyczne wysłuchanie skarg chorego i bliskich, leczenie dokuczliwych objawów oparte na ciągłym monitorowaniu. Umieranie przebiega jako proces dynamiczny i postępowanie powinno być modyfikowane w zależności od zmieniającego się i zaskakującego zmiennością stanu chorego i reakcji jego bliskich. Często można przewidzieć scenariusz umierania i wystąpienie sytuacji naglących, których obawiają się zarówno chorzy, jak i rodzina, co wymaga odpowiedniego ich przygotowania z wyprzedzeniem ( Co złego może mnie jeszcze spotkać przed śmiercią pytała 14-letnia Natalia, której ojciec powiedział wszystko o jej chorobie i niepomyślnym rokowaniu, umierająca spokojnie w domu. Natalia uspokoiła się po przeprowadzeniu w domu szkolenia rodziców w zakresie zakładania igły motylek podskórnie i podawania tą drogą morfiny, do czasu gdy przyjedzie pielęgniarka, aby wykonać ten zabieg. Natalia przestała się obawiać, że będzie odczuwać dokuczliwy ból nogi, gdy nie będzie mogła połykać morfiny). Wymaga to dostosowywania opieki i leczenia objawowego, wychodzenia naprzeciw obawom osób bliskich i ich edukacji: co zrobić, jak się zachować w sytuacji naglącej, jak również zapewnienia 24-godzinnej dostępności opieki paliatywnej, uwzględniającej również posługę kapłańską, modlitwę oraz poszanowanie dla obrzędów. Podczas konsultacji chorych u schyłku życia przebywających w różnych szpitalach autorzy przekonują się, że lekarze nie zawsze rozpoznają, że pacjent umiera, mimo wystąpienia typowych objawów stanu preagonalnego i agonii (jak zmiana wyglądu, zaburzenia świadomości i charakterystyczny chrapliwy i nieregularny oddech), co wymaga lepszej edukacji w opiece paliatywnej. Zgodnie z Rekomendacjami Rady Europy dotyczącymi organizacji opieki paliatywnej (2003) każdy pracownik służby zdrowia podstawowej, jak i szpitalnej opieki zdrowotnej powinien posiadać wiedzę i umiejętności w zakresie podstaw opieki paliatywnej. Poza podręcznikami oraz publikacjami z zakresu opieki paliatywnej-hospicyjnej i medycyny paliatywnej zaleca się szkolącym zapoznanie się z książkami: Rozmowy o śmierci i umieraniu E. Kubler Ross (klasyczna pozycja literatury tanatologicznej, zawierająca istotne wskazówki pomocne w prowadzeniu rozmów z chorymi u schyłku życia oraz wiedzę dotyczącą postaw chorych/reakcji stadiów adaptacji psychicznej) oraz Za parawanem powiek Joanny Drażby, pacjentki Hospicjum Palium w Poznaniu. Mało znamy język umierających. Pozostaje odgadywanie z bardzo ograniczonego przekazu niewerbalnego, trudnego do interpretacji, stanowiącego ważny, niedoceniany system komunikowania się (grymasy, jęki, płacz, ponawiane ruchy kończyną, znaki ruchem głowy, warg, gałek ocznych, mruganie, uścisk ręki w odpowiedzi na pytania: czy boli?, czy duszno?, pragnie?, czy zmienić pozycję? itd.) A jak rozpoznać i ukoić ból duchowy? Poza próbami oceny stopnia głębokości zaburzeń świadomości/stopnia sedacji, nie udało się opracować narzędzi pomocnych przy określaniu odczuwanego cierpienia w okresie agonii. Zbyt często lekarz, pielęgniarka, wolontariusz, czuwający przy umierającym, zapewniają towarzyszące osoby bliskie, że chory na pewno nie cierpi, mimo że istnieją tak istotne powyżej przedstawione trudności w porozumiewaniu się. Osoby bliskie znające znacznie lepiej chorego są najlepszymi obserwatorami odczytującymi jego gesty i mowę ciała, a zespół opiekujący się powinien z należną uwagą reagować na przekazywane przez nich sygnały. Znacznie więcej uwagi, szczególnie w okresie zbliżania się śmierci, należy poświęcić wspieraniu osób bliskich roztaczających opiekę nad chorym. Cierpienia ich obejmują empatyczne współodczuwanie cierpień chorego zarówno nieuśmierzonego bólu i postępującej niedołężności, jak również zatajanych lęków i rozterek moralnych, religijnych głębokiego bólu duchowego egzystencjalnego, utraty wiary w sens szybko uciekającego życia, jak i zwątpienia w miłosierdzie Boże i Jego obecność. Trudno również pogodzić się z konieczną zmianą w pełnieniu nowych funkcji w rodzinie, a nade wszystko z poszukiwaniem drogi jak żyć z osobą bliską, która wkrótce umrze (spotęgowane obawą: czy będzie cierpieć?), ze śmiercią której umiera również znaczna część naszego życia. Konieczne jest zatem wcześniejsze ustalenie potrzeb chorego poprzez cierpliwe, empatyczne wysłuchanie często zatajanej historii cierpienia przekazanej przez chorego, jak i jego rodzinę. Odwlekane przekazywanie trudnej prawdy o zbliżaniu się do śmierci często zastępowane jest złudną nadzieją* o możliwości wyzdrowienia i poprawy. Znany jest fakt, że rodzina chorego niejednokrotnie zabrania wręcz zespołowi OPH prowadzenia rozmów na ten temat, wypierając maskując nieuchronność zbliżania się śmierci. Zamyka się w ten sposób choremu i ich bliskim możliwość wyrażania swoich emocji, udzielenia wsparcia opartego na empatii i miłości oraz przekazania całego swojego dorobku życia, nieprzemijających wartości, testamentu duchowego bliskim i opiekującym się, jak również możliwość wyprostowania często powikłanych dróg, uzyskania wybaczenia, uporządkowania życia i spokojnego umierania. Opiekujący się mają niejednokrotnie znaczne trudności w udzielaniu szczerej odpowiedzi na zadawane przez chorych pytania: Ile mi jeszcze czasu zostało? Czy ja już umieram? Często są one pomijane milczeniem, zmianą tematu, zdawkową odpowiedzią, że tylko Pan Bóg to

14 Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna 13 wie lub szukaniem pomocy u innych, tj. odsyłaniem chorego do psychologa czy też kapelana hospicyjnego, a nawet stawia się fałszywą diagnozę, że chory ma zapewne depresję skoro zadaje pytania związane z własnym umieraniem. Przydatne mogą tu być szacunkowe odpowiedzi, jeśli stan chorego pogarsza się z miesiąca na miesiąc można odpowiedzieć miesiące, jeśli z tygodnia na tydzień tygodnie, a jeśli z dnia na dzień dni. Barnard mówi o przyzwoleniu opiekujących się (również lekarza, pielęgniarek, wolontariuszy, ale i kapelana) na intymność wysłuchania zwierzeń o co proszą umierający. Ale jak się do tego przygotować? Jest to wezwanie, w którym pomocą służą lekcje udzielane przez niezrównanych nauczycieli umierających chorych i ich rodziny, należy tylko wykorzystać te nauki i sięgnąć do własnych zasobów, często ukrytych i zamaskowanych lękiem, by nie zaszkodzić choremu, nie narazić się rodzinie, nie zranić siebie. Ważne jest, aby, kierując się doświadczeniem w opiece nad chorymi, uczyć się od innych osób w zespole, wzmacniać swoją duchowość, modlić się razem z chorym i rodziną (jeśli przyzwolą) i prosić Boga o pomoc. Ważną rolę w zespole spełniają wolontariusze osoby, które dzięki cierpliwości, empatii, zaangażowaniu w pomoc chorym, umiejętność ich słuchania, zyskując zaufanie, są powiernikami ich często głęboko ukrywanych bolesnych tajemnic cierpień duchowych. Istotne jest, aby wszystkie osoby z zespołu uświadamiały sobie podczas każdego spotkania z chorym: 1) co spostrzegają swoimi zmysłami w oparciu o skargi/relacje chorego i opiekującej się rodziny, i badanie przedmiotowe, dążąc do analizy zmieniającej się sytuacji i ustalenia zmodyfikowania planu postępowania w uzgodnieniu z chorym i rodziną, jak również 2) co sami odczuwają (emocje) uruchamiając swoją empatię, starając się choć na chwilę zamienić się miejscami z chorym, wczuć się w rolę chorego i jego bliskich, i wreszcie 3) czy są tymi osobami, które są w stanie poradzić sobie z niesieniem ulgi cierpiącemu choremu i jego bliskim i kto mógłby tu pomóc lub nawet ich zastąpić. Liverpool Care Pathway for the terminal/dying phase zawiera szereg istotnych wskazówek dotyczących oceny potrzeb i leczenia chorego (przegląd leków/drogi podawania), objawy i ich leczenie, problemy psychologiczne/ komunikowanie się/świadomość zaawansowania choroby/umierania wsparcie, potrzeby i wsparcie duchowe/ religijne, komunikowanie się z rodziną/lekarzem pierwszego kontaktu/specjalistą medycyny paliatywnej, plan opieki/leczenia uzgodniony z chorym /rodziną czy chory/rodzina zrozumieli ten plan [11]. Istotne są: stała ocena objawów/leczenia/zaspakajania potrzeb psychicznych/ duchowych chorego; zaznajamianie z sytuacją i procedurami stosowanymi, przygotowanie rodziny/uświadamianie umierania, zaspakajanie potrzeb rodziny. Opieka paliatywna korzyść dla pacjenta i jego bliskich Leczenie objawowe, leczenie paliatywne i medycyna opieka paliatywna i hospicyjna stanowiące we współczesnej medycynie standard postępowania są ważnymi składowymi całościowego leczenia i opieki onkologicznej, jak również powinny stanowić taki standard dla chorych z innymi ograniczającymi życie chorobami. Jakkolwiek te sposoby postępowania/leczenia, uzupełniane w miarę możliwości rehabilitacją oraz terapią kreatywną, nie prowadzą do wyleczenia, to jednak mogą zmodyfikować/zwolnić postęp choroby niejednokrotnie przedłużyć życie, przynieść znaczną poprawę, złagodzić oznaki i objawy ciężkiej choroby, chronić przed powikłaniami (np. stabilizacja kręgów i radioterapia mogą cofnąć objawy ucisku na rdzeń i zabezpieczyć przed ich narastaniem, radioterapia jest wysoce skuteczna w bólach kostnych, krwiopluciu i zespole ucisku żyły głównej górnej). Skuteczne uśmierzanie dolegliwości wraz ze wsparciem psychicznym niejednokrotnie umożliwiają również kontynuowanie terapii onkologicznych przedłużających życie. Wszystkie te działania w oparciu w szczególności o monitorowaną nowoczesną farmakoterapię przynoszą korzyści choremu zapewniając ulgę w cierpieniu, lepsze funkcjonowanie w rodzinie, mogą umożliwić realizację planów życiowych i wpływają na poprawę jakości życia chorego i wspieranych osób bliskich przeżywających jego cierpienia. Sprawowana przez interdyscyplinarny zespół specjalistyczny (lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, terapeuta zajęciowy, kapelan) z udziałem wolontariuszy domowa opieka paliatywna- -hospicyjna umożliwia choremu pobyt w domu w otoczeniu rodziny i korzystanie z dobrodziejstw ogniska domowego, niezależności (narażanej na próbę w warunkach szpitalnych) i wygód, nieosiągalnych w warunkach szpitalnych. Ofiarowana nieodpłatnie ciągła opieka medyczna jest dostępna również w dni wolne od pracy. Do domu dostarczany jest sprzęt ułatwiający pielęgnację (łóżko szpitalne, materac przeciwodleżynowy) i rehabilitację oraz niezbędne urządzenia do prowadzenia terapii: pompa infuzyjna do podawania podskórnego leków oraz koncentrator tlenu. Częste wizyty wykwalifikowanych pielęgniarek, współpracujących z lekarzem medycyny paliatywnej, służą nawiązaniu dobrego komunikowania się z chorym i rodziną, prowadzeniu obserwacji chorego w oparciu o ocenę objawów i sprawności fizycznej, zmniejszają a nawet całkowicie eliminują wystąpienie odleżyn (u chorych leżących), służą monitorowaniu terapii i jej adiustacji z równoczesną edukacją chorego i rodziny w zakresie prowadzonej opieki i leczenia objawowego oraz instrukcji odnośnie do postępowania w sytuacjach naglących, które mogą się wydarzyć [15 18]. Istotne znaczenie ma tu również rozwiewanie mitów o rzekomo uzależniającym psychicznie i szkodliwym

15 14 Jacek Łuczak, Aleksandra Kotlińska-Lemieszek działaniu silnych opioidów, co dotyczy szczególnie morfiny. Liczne argumenty wskazują na minimalne ryzyko w tym zakresie, a wynikające z doświadczeń klinicznych dowody wskazują na korzyści wynikające z odpowiednio dawkowanych szeroko stosowanych w opiece jące dla osób opiekujących się chorym w domu (primary caregivers), bez których prowadzenie dobrej opieki domowej w tym skuteczne niesienie ulgi w dolegliwościach jest nieosiągalne. Pielęgniarka jest powiernikiem chorego i jego bliskich również w zakresie przeżywanych emocji, problemów socjalnych i bólu egzystencjalnego duchowego i osobą pomagającą w uzyskaniu kontaktu z pozostałymi członkami zespołu jak również z rehabilitantem (skuteczne uśmierzenie bólu związanego z ruchem umożliwia prowadzenie kinezyterapii) oraz kapelanem hospicyjnym i wolontariuszami. Pobyt na specjalistycznych oddziałach opieki paliatywnej hospicyjnej jest zarezerwowany dla chorych, u których nie udaje się w warunkach domowych w stopniu zadawalającym złagodzić dolegliwości, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań i specjalistycznych konsultacji jak również dla zapewnienia odpoczynku bardzo zmęczonych trudami opieki nad chorym osób (opieka wyręczająca zazwyczaj 1-2 tygodniowa) oraz dla samotnych osób u schyłku życia [19-21]. Potrzeba zapewnienia chorym umierającym spokojnego, godnego umierania nie może budzić sprzeciwu i jest zawarta w Ustawie o Zakładach opieki zdrowotnej (1991, Każdy chory ma prawo do umierania w spokoju i godności). Konieczne jest wykorzystanie zasad opieki paliatywnej i wprowadzenie ich wszędzie tam, gdzie chorzy umierają. Unikanie tego, będącego jeszcze ciągle tabu, tematu również w rozmowach z osobami zbliżającymi się do śmierci powoduje nasilenie lęku, nie przygotowanie do umierania i śmierci, umieranie w samotności i bez pożegnania co nasila żałobę osieroconych- opóźnia również lub uniemożliwia objęcie chorego u schyłku życia opieką paliatywną hospicyjną narażając go na umieranie w nieuśmierzonych bólach i cierpieniu. WHO zwraca szczególną uwagę na potrzebę wcześniejszego (przed schyłkowym okresem życia) kierowania chorych do ośrodków OPH Wymaga to nie tylko lepszej kształcenia personelu medycznego ale i edukacji. Lęk przed hospicjum utożsamiany przez opiekujących się i chorego, z reguły z zapowiedzią bliskości śmierci, stanowi istotną przeszkodę w zgłaszaniu cierpiących chorych do specjalistycznych ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej, jest powodem umierania w nieuśmierzonych cierpieniach w tym niepokoju, bólu i dusznościach. Należy dążyć do poprawy - otwartości w komunikowaniu się z cierpiącym chorym. Badania przeprowadzone w Krakowie u chorych objętych domową opieka hospicyjną: spośród 870 chorych Hospicjum Domowego Hospicjum Św Łazarza w Krakowie (1994-7), tylko 48% przy przyjęciu znało rozpoznanie choroby, a 61% rodzin nie poruszało tej tematyki z chorymi, wskazują na unikanie przez rodziny rozmów ze swoimi bliskimi dotyczących choroby i rokowania. Powoduje to osamotnienie emocjonalne odbierając chorym możliwość otwartego przekazywania bliskim emocji niepokojów uzyskania wsparcia oraz utrudnia przygotowanie do umierania i śmierci [22]. Należy dążyć także do obejmowania możliwie wcześnie ciężko chorych pacjentów opieką duszpasterską, bliscy choremu i często personel opiekujący się spiskując w zakresie ukrywania prawdy o niekorzystnym rokowaniu i zbliżającej się śmierci odwlekają wizytę księdza, aby chorego nie przestraszyć, uniemożliwiając tym samym możliwość spowiedzi- uzyskania przebaczenia, przyjęcia sakramentów świętych oraz wsparcia duchowego [18]. Piśmiennictwo 1. Rekomendacje Rady Europy (Re 2003) 24 Komitetu Ministrów dla państw członkowskich dotyczące organizacji opieki paliatywnej (Council of Europe, Strasbourg, 2003, tłum. polskie ECEPT Hospicjum Palium Poznań 2004). 2. Ferris F.D., Balfour H.M., Bowen K. et al.: A model to guide patient and family care: based on nationally accepted principles and norms of practice. J. Pain Symptom. Manage., 2002, 24(2), Centeno C., Clark D., Lynch T. et al.: Facts and indicators on palliative care development in 52 countries of the WHO European region: results of an EAPC Task Force. Palliat. Med., 2007, 21(6), Ventafridda V., Ripamonti C., De Conno F. et al.: Symptom prevalence and control during cancer patients last days of life. J. Palliat. Care., 1990, 6(3), Sykes N.: Zagadnienia związane ze schyłkowym okresem życia. Z komentarzem J. Łuczaka. Medycyna Praktyczna Onkologia, 2009, Cherny N.I., Coyle N., Foley K.M.: Suffering in the advanced cancer patient: a definition and taxonomy. J. Palliat. Care, 1994, 10(2), Field M.J., Cassel K.: Caring in the end of life in approaching death-improving care at the end of life. Committee of Care at the End of Life. Washington: National Academy Press, Smith D.C., Maher M.F.: Achieving a healthy death: the dying person s attitudinal contributions. Hosp. J., 1993, 9(1), Maddocks I.: Medicine and palliative care. Med. J. Aust., 1999, 19, 171(2), Ellershaw J., Wilkinson S.: Care of the Dying. Oxford Press, Roy D.J.: Death late in the 20 th century. J. Palliat. Care, 1991, 7(2), Lynn J., Teno J.M., Phillips R.S. et al.: Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Ann. Intern. Med., 1997, 15, 126(2), Luczak J., Okupny M., Wieczorek-Cuske L.: The program of palliative medicine and care in the curriculum of sixth-year medical students in Poland. J. Palliat. Care, 1992, 8(2),

16 Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna Opieka paliatywna [w:] Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red.), tom 2, Kraków Twycross R.: Symptom Management in advanced cancer. Radclife Medical Press, Oxford, Pawlak Z.: Opieka duchowa w terminalnej fazie choroby. Nowa Medycyna 2000, 97, A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUP- PORT). The SUPPORT Principal Investigators. JAMA, 1995, 22-29, 274(20), Liverpool Care Pathway for the terminal/dying phase [w:] Care of the Dying. Ellershawm J., Wilkinson S. (red.) Oxford Press, Zasady postępowania w ostatnich dniach życia wybór taktyki (1999). National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. Tłumaczenie na j. polski: Łuczak J., Kotlińska-Lemieszek A. Nowa Medycyna VI-: 95(11/1999). 22. Grądalski T., Fijałkowski M., Rachtwan J.: Domowa Opieka Hospicyjna nad chorymi umierającymi na nowotwory złośliwe w hospicjum św. Łazarza, w latach Przegląd lekarski, 2005, 62/7, Adres do korespondencji: Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej os. Rusa 25A Poznań

17 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 1, ALEKSANDRA KOTLIŃSKA-LEMIESZEK, EWA BĄCZYK, EWA DESKUR-ŚMIELECKA, JACEK ŁUCZAK BÓLE U PACJENTA Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ DIAGNOZA KLINICZNA JAKO WARUNEK PRAWIDŁOWEGO POSTĘPOWANIA PAIN IN A PATIENT WITH CANCER DISEASE CLINICAL DIAGNOSIS AS AN ESSENTIAL FACTOR OF ADEQUATE TREATMENT Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. Kierownika: dr n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek Streszczenie Bóle o złożonej etiologii i patogenezie występują u ok. 90% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Poza samą chorobą nowotworową, mogą być spowodowane stosowanym postępowaniem diagnostycznym i przeciwnowotworowym. W większości są to bóle o natężeniu umiarkowanym do bardzo silnego, wymagające zastosowania opioidów i leków adiuwantowych. Występowanie bólu o komponencie neuropatycznym oraz nagłych zaostrzeń bólów pomimo stosowania prawidłowego leczenia (tzw. bólów przebijających) stanowi niekorzystny czynnik, decydujący o mniejszej skuteczności leczenia przeciwbólowego. Regularna ocena efektu leczenia z uwzględnieniem dodatkowych czynników, takich jak m.in. silny komponent psychiczny, młody i starszy wiek chorych, niewydolność nerek, uzależnienie od leków, narkomania i alkoholizm, stanowią kluczowy warunek skutecznego postępowania. SŁOWA KLUCZOWE: ból nowotworowy, ból neuropatyczny, ból przebijający, diagnoza bólu. Summary Up to 90% of patients with advanced cancer suffer from pain of a complex etiology and pathophysiology. Apart from cancer, pain may be caused by diagnostic and therapeutic procedures performed in this population of patients. In the majority of cases the pain is of moderate to very severe intensity and requires treatment with the use of opioids and adjuvants. The occurrence of pain with neuropathic component and episodes of rapid exacerbations (so-called breakthrough pain) indicates lower responsiveness to pain therapy. Regular assessment of pain relief with evaluation of additional factors, such as psychological suffering, young and advanced age, renal impairment, drug addiction, alcohol abuse, among other, comprise the key component of adequate management. KEY WORDS: cancer pain, neuropathic pain, breakthrough pain, pain diagnosis. Leczenie bólu należy zaliczyć do jednych z najważniejszych umiejętności lekarskich. Szczególnej roli nabiera w przypadku opieki nad chorymi na nowotwór, u których w trakcie niepomyślnie rozwijającej się choroby dochodzi do pojawienia się bardzo licznych dokuczliwych i trudnych do uśmierzenia objawów, w tym bólów o zróżnicowanej i złożonej etiologii, patofizjologii i wrażliwości na leczenie. KLASYFIKACJA BÓLÓW U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ Ocenia się, że bóle występują u co trzeciego pacjenta w chwili postawienia diagnozy choroby nowotworowej. Ich częstość i nasilenie wzrasta wraz z postępem choroby. Ok % chorych zgłaszanych do opieki hospicyjnej podaje występowanie od jednego do kilku bólów, w większości przypadków o nasileniu umiarkowanym do silnego i bardzo silnego (odpowiednio do 40 50% i 25 30% chorych) [1 7]. W zależności od badanej populacji i zaawansowania choroby nowotworowej zastosowanie silnych opioidów jest konieczne u 40 70% chorych [8]. Poza bólami spowodowanymi bezpośrednio przez rozrost guza nowotworowego i przerzutami do odległych tkanek, u chorych występują również dolegliwości bólowe związane: pośrednio z rozwojem wyniszczającej choroby jaką jest nowotwór (np. z powodu kandidiazy jamy ustnej, owrzodzeń odleżynowych, zakrzepicy żył głębokich, obrzęku limfatycznego) z zastosowanym leczeniem przeciwnowotworowym (np. bóle po mastektomii i torakotomii, stanowiące coraz większy problem neuropatie po cytostatykach, zapalenie śluzówki jamy ustnej po radioterapii, bolesne badania diagnostyczne ok. 20% chorych) z chorobami współistniejącymi (większość chorych > 65. roku życia). Bóle występujące u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową mają najczęściej charakter przewlekły, stały. Okresowo dołączają się bóle o charakterze ostrym, związane np. z bolesnymi procedurami diagnostycznymi i terapeutycznymi, z zakrzepicą żył głębokich, zakażeniami grzybiczymi i in., wymagające odrębnego postępowania przeciwbólowego. Bliższa ocena wykazuje, że większość chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową (nawet 80%) skarży się na obecność więcej niż jednego bólu. Z praktycznego punktu widzenia najbardziej przy-

18 Bóle u pacjenta z chorobą nowotworową diagnoza kliniczna jako warunek prawidłowego postępowania 17 datny i pomocny w doborze leków i innych metod zwalczania bólu jest podział pod względem patogenezy na: bóle nocyceptywne (receptorowe) powodowane drażnieniem receptorów bólowych (nocyceptorów) neuropatyczne powstające w następstwie uszkodzenia włókien nerwowych wchodzących w skład dróg przewodzenia bólu (co w następstwie prowadzi do przebudowy przerwanych włókien, wytworzenia nerwiaków i ognisk ektopowego generowania impulsów bólowych), z reguły trudniejsze do leczenia, wymagające zastosowania leków adiuwantowych bóle mieszane na które składają się obie komponenty, tj. ból o charakterze nocyceptywnym i neuropatycznym [9 14]. U pacjentów chorych na nowotwór do najczęstszych bólów o charakterze nocyceptywnym należą bóle kostne i trzewne, występujące u około 30 40% chorych. U nieco mniejszego odsetka chorych spotykamy bóle z uszkodzenia tkanek miękkich, u co dziesiątego chorego bóle mięśniowe. Bóle neuropatyczne rozpoznawane są u około 30 40% chorych. U podobnego odsetka chorych występują bóle mieszane (u 30 45%), nadal jak się wydaje zbyt rzadko rozpoznawane. Trzeba pamiętać, że w przypadku nowotworu zmiany, które początkowo rozwijają się w określonej tkance lub narządzie, stopniowo rozszerzają się na tkanki sąsiednie, włókna unerwiające dany narząd czy tkankę, a ponadto w rogach tylnych rdzenia kręgowego i innych strukturach ośrodkowego układu nerwowego zachodzą procesy prowadzące do sensytyzacji ośrodkowej i innych zjawisk związanych z tzw. chronizacją bólu, wspólnych zarówno dla bólów nocyceptywnych, jak i neuropatycznych. Jako przykład można podać bóle kostne, które są tradycyjnie uważane za nocyceptywne, jednak w ich przebiegu dochodzi do uszkodzenia znajdujących się w strukturze kości i szpiku drobnych włókien nerwowych i specyficznych dla tego rodzaju bólu zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, co wykazano w przeprowadzonych badaniach eksperymentalnych na zwierzętach [15 16]. Bóle w przebiegu raka trzustki (typowo kwalifikowane jako trzewne) mogą mieć silny komponent neuropatyczny z uwagi na bliskie sąsiedztwo splotu trzewnego. Trudno również jednoznacznie zakwalifikować silne, bolesne nawracające parcie na pęcherz moczowy lub odbytnicę (tzw. bóle tenesmoidalne), spowodowane naciekaniem ściany tych narządów, ze znajdującymi się w niej splotami nerwowymi. Tym zespołom bólowym, charakteryzującym się niską skutecznością leczenia przeciwbólowego, towarzyszą często cechy pleksopatii lędźwiowo-krzyżowej. Starannie zebrany wywiad i badanie pacjenta, z elementami badania neurologicznego, pozwalają na postawienie diagnozy. Chory opisuje ból jako parzenie i mrowienie lub drętwienie w określonym obszarze na powierzchni skóry, z napadami gwałtownych, bardzo silnych, przeszywających, rwących bólów wzdłuż kończyny. W badaniu stwierdza się zaburzenia czucia (np. niedoczulicę, parestezje) i (często) znaczną nadwrażliwość zajętej okolicy na dotyk i inne delikatne bodźce (tzw. alodynia). Bóle neuropatyczne u większości chorych spowodowane są przez inwazyjny wzrost nowotworu, który niszczy struktury układu nerwowego. Jako przykład posłużyć mogą trudne do leczenia pleksopatie, np. ramienna w guzie szczytu płuca, lędźwiowo-krzyżowa w raku szyjki macicy. Wspomniane wyżej bóle, powodowane przez terapię onkologiczną, mają charakter neuropatii obwodowych, powstają na podłożu uszkodzenia nerwów (przecięcia pnia nerwu w trakcie zabiegu operacyjnego, uszkodzenia drobnych włókien obwodowych przez leki przeciwnowotworowe itd.). W ostatnich latach znaczenia nabiera problem bólów występujących w następstwie stosowania niektórych leków cytostatycznych, takich jak taksoidy, oksaliplatyna czy talidomid. Bóle te występują w obrębie dłoni i stóp w postaci drętwienia, parestezji, pieczenia (wywoływane i nasilane zimnem w przypadku oksaliplatyny), niekiedy już w trakcie podawania pierwszych przetoczeń leków cytostatycznych. Charakteryzuje je niska wrażliwość na leczenie przeciwbólowe [12]. U części chorych mogą przerodzić się w bóle o charakterze przewlekłym. Ze względu na miejsce uszkodzenia bóle neuropatyczne dzieli się na ośrodkowe i obwodowe. Przykład tych ostatnich, poza wspomnianymi powyżej pleksopatiami oraz polineuropatiami po cytostatykach, stanowią bóle z ucisku na korzenie nerwowe. Są one najczęściej spowodowane przerzutami do kręgów. Manifestują się jako bóle przykręgosłupowe, promieniujące zgodnie z rozkładem dermatomów wzdłuż kończyn lub opasujące klatkę piersiową. Bóle neuropatyczne ośrodkowe są w charakterze podobne do bólów obwodowych (piekące/parzące lub napadowe, przeszywające, rwące z możliwymi zaburzeniami czucia), nie mają jednak rozprzestrzenienia dermatomalnego. Bóle te są rzadko rozpoznawane u chorych na nowotwór. Przykład mogą stanowić chorzy z uciskiem na rdzeń kręgowy oraz z guzami mózgu naciekającymi struktury wzgórza. Większość chorych trafiających na oddział opieki paliatywnej z powodu bólów, których nie udaje się skutecznie leczyć w warunkach domowych, są to chorzy z guzami naciekającymi struktury kręgosłupa, nerwy rdzeniowe, sploty i rdzeń kręgowy, z dominującym komponentem napadowego bólu neuropatycznego. Bóle przebijające Występowanie bólów przebijających (ang. breakthrough pain, episodic pain ), tzn. nagłych zaostrzeń bólu występujących u chorych prawidłowo leczonych regularnie stosowanymi opioidami, stanowi kolejny istotny niekorzystny czynnik decydujący o niepowodzeniu leczenia przeciwbólowego u wielu chorych. Zagadnieniu temu poświęcono wiele uwagi w ostatnich latach wraz z wprowadzeniem preparatów opioidów o zmodyfikowanym powolnym uwalnianiu (morfiny i oksykodonu w tabletkach, przezskórnych preparatów

19 18 Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Ewa Bączyk, Ewa Deskur-Śmielecka, Jacek Łuczak fentanylu i buprenorfiny). Wskazano na konieczność zabezpieczenia każdego z chorych w preparat o natychmiastowym uwalnianiu do podawania doraźnego. Zdano sobie sprawę z faktu, że już nie uśmierzenie stałego, podstawowego bólu będzie stanowiło problem terapeutyczny, lecz szybkie opanowanie bólu, który przebija się przez stosowaną regularnie terapię. Termin bóle przebijające (ang. breakthrough pain ) został spopularyzowany na przełomie lat 80. i 90. przez R.K. Portenoy a i wsp. [17 18]. Do dnia dzisiejszego opublikowano szereg prac badawczych dotyczących tego zagadnienia, jak również rekomendacje międzynarodowych grup ekspertów Towarzystw Opieki Paliatywnej [18 25]. Częstość występowania bólów, które można zakwalifikować jako przebijające wynosi według różnych autorów od 40 do 80% [17 22], w zależności od przyjętej definicji i charakterystyki badanej populacji. Do bólów przebijających nie zalicza się obecnie tzw. bólów końca dawki (ang. endof-dose pain ), występujących na skutek zaordynowania zbyt niskiej dawki leku przeciwbólowego. W oparciu o opublikowane badania stworzono charakterystykę bólów przebijających, według której są to bóle: o natężeniu silnym, bardzo silnym i nie do zniesienia, znacznie przewyższającym ból podstawowy; rzadko o natężeniu umiarkowanym (do 10% pacjentów) [19 25] nasilające się gwałtownie niekiedy w ciągu kilku sekund, średnio do 3 minut, chociaż mogą narastać wolniej (u 1/3 chorych w czasie od 5 20 minut) o krótkim czasie trwania (1 240 min) średnio 30 minut [17 18]. Podobna charakterystyka jest aktualnie przedstawiana w większości opracowań, ale należy podkreślić, że to ważne zagadnienie wymaga dalszych badań, m.in. w odniesieniu do określenia czasu trwania bólów przebijających (ponieważ w praktyce oceniane są po zastosowaniu leku interwencyjnego) oraz doboru właściwych leków interwencyjnych. Czy chory ma bóle przebijające? Ból podstawowy- występuje 12 h/d w ciągu ostatniego tygodnia (lub: występowałby gdyby chory nie przyjmował leków p/ból.) Czy ból podstawowy jest właściwie opanowany? Ból właściwie opanowany= chory nie odczuwa bólu lub ocenia jako słaby 12 h/d w ciągu ostatniego tygodnia Czy chory ma okresowe zaostrzenia bólu? (do bólu umiarkowanego lub silnego) tak tak tak BÓLE PRZEBIJAJĄCE Rycina 1. Kryteria rozpoznania bólów przebijających według Davies a i wsp. [25]. Figure 1. Diagnostic criteria of breakthrough pain according to Davies et al. [25]. Bóle przebijające mają z reguły tę samą etiologię, charakter i lokalizację co bóle podstawowe (stanowią ich zaostrzenie), np. u chorych ze stałym piekącym bólem neuropatycznym i parestezjami często występują napady rwącego, przeszywającego bólu; u chorych z bólem kostnym w spoczynku występują silne bóle przy poruszaniu (nierzadko z komponentem neuropatycznym) (Rycina 2.). Leczenie przeciwbólowe, stosowane regularnie, w wielu przypadkach powoduje opanowanie zarówno bólu ciągłego, jak i bólów przebijających, u niektórych chorych jednak skuteczność leczenia bólów przebijających jest bardzo niska [18]. Dotyczy to przede wszystkim bólów nasilających się przy poruszaniu, zwłaszcza u chorych ze złamaniem kompresyjnym trzonów kręgów. Bóle przebijające o charakterze neuropatycznym nasilają się szybko i trwają ok. 5 minut. Dłuższe są zaostrzenia bólów kostnych i trzewnych trwają minut [19]. Różni autorzy podają bardzo zróżnicowaną częstość występowania bólów przebijających u poszczególnych chorych: z reguły od 1 do kilkunastu w ciągu doby średnio 4 6/dobę [17 20]. W zależności od czynnika wyzwalającego wyróżnia się: bóle przebijające spontaniczne (idiopatyczne) występujące bez określonej przyczyny bóle incydentalne ( wywołane ang. precipitated pain ) związane z określoną czynnością i kwalifikowane dalej jako: a) zależne od woli np. przy chodzeniu, połykaniu, ucisku, b) mimowolne powodowane przez czynniki niezależne od woli, np. kaszel, oddychanie, c) jatrogenne w trakcie zabiegów diagnostycznych, pielęgnacyjnych i leczniczych. Ból neuropatyczny przeszywający strzelający parzący allodynia/hyperalgezja Ból trzewny kolkowy (np.w niedrożność jelit) ból tenesmoidalny pęcherza moczowego lub odbytnicy Rodzaje bólu przebijającego Ból kostny nasila się przy ruchach zamiarowych (poruszanie się, zmiana pozycji, chodzenie itd.) i mimowolnych (kaszel itd.) Ból z tkanek miękkich ból przy kontakcie z wydzieliną w owrzodzeniu nowotworowym, z pokarmem w zapaleniu śluzówek itd. ból przy dotyku nacieczonych przez nowotwór i wtórnie zmienionych zapalnie tkanek Rycina 2. Bóle przebijające z podziałem na rodzaje, przykłady [17 26]. Figure 2. Breakthrough pain in different types of cancer pain, examples [17 26]. W ponad połowie przypadków bólów przebijających możliwe jest wskazanie przyczyny wywołującej ból (bóle incydentalne) [17]. Występowanie bólów przebijających powoduje niską ocenę skuteczności leczenia przez samego pacjenta oraz wpływa niekorzystnie na

20 Bóle u pacjenta z chorobą nowotworową diagnoza kliniczna jako warunek prawidłowego postępowania 19 ocenę przez niego jakości życia. Powoduje dodatkowo unieruchomienie, zaburzenia snu, poczucie izolacji społecznej, niemożność wykonywania nawet drobnych zajęć i inne niekorzystne następstwa [20]. Napady silnych bólów przebijających stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju lęku i depresji [18, 20]. Wrażliwość bólów nowotworowych na leczenie Na koniec niniejszej charakterystyki warto dodać, że bóle występujące u chorych różnią się pod względem wrażliwości na zastosowane opioidy. W przypadku większości chorych skuteczne są dawki nieprzekraczające 300 mg na dobę w przeliczeniu na doustną morfinę. U kilkunastu procent chorych konieczne jest zastosowanie dawek w przedziale do 600 mg/d, u jeszcze mniejszego odsetka do ok. 1 g morfiny można tu mówić o bólach mniej wrażliwych na opioidy. Ważna jest przy tym nie tylko wysokość dawki, ale również konieczność częstego jej dostosowywania. Są to z reguły chorzy z bólami o charakterze neuropatycznym. Warto w tym miejscu wspomnieć, że mechanizmy rozwoju bólu neuropatycznego i zjawiska tolerancji na opioidy nakładają się wzajemnie, w przypadku obu tych złożonych zjawisk ważną rolę odgrywa m.in. pobudzenie receptora NMDA. Wreszcie u 1 3% chorych dla utrzymania efektu przeciwbólowego konieczne jest regularne, częste zwiększanie dawek opioidu, przez co osiąga się dawki kilku gramów, w przeliczeniu na morfinę doustną. W niektórych przypadkach nawet te bardzo wysokie dawki opioidów, podawane systemowo, nie przynoszą efektu. Dotyczy to z reguły młodych pacjentów, z bólem neuropatycznym o charakterze pleksopatii lub uszkodzenia rdzenia kręgowego (Rycina 3) [26]. Można wówczas mówić o niskiej wrażliwości lub oporności bólu na opioidy. Oczywiście podziały takie są umowne, w dużym stopniu zależne od stosowanego leczenia. Pomimo znacznego postępu w zakresie rozumienia patofizjologii i leczenia bólu w ostatnich latach, nadal utrzymują się wyraźne różnice w skuteczności leczenia, z zachowaniem podobnego od wielu lat odsetka chorych, u których stwierdza się niepowodzenie. Odpowiedź na opioidy na podstawie badania EAPC 2005 ~75% ~90% dobra ~4-5% ~0,5% Skuteczność: dość dobra średnia niska podatność na opioidy oporność na opioidy Rycina 3. Bóle u pacjenta z chorobą nowotworową wykazują zróżnicowaną wrażliwość na leczenie przy zastosowaniu opioidów podział kliniczny w oparciu o Klepstad i wsp.[26]. Figure 3. Pains in cancer patients manifest a variable response to opioids clinical classification according to Klepstad et al. [26]. Ocena bólu u pacjentów z chorobą nowotworową W większości przypadków rozmowa z chorym oraz badanie przedmiotowe z uwzględnieniem podstawowego badania neurologicznego (ocena zaburzeń czucia powierzchownego, alodynia, osłabienie siły mięśniowej) pozwalają na określenie przyczyny i rodzaju bólu, o czym wspomniano już wyżej w odniesieniu do najtrudniejszych do leczenia bólów neuropatycznych. Ocena bólu powinna obejmować (Rycina 4): lokalizację i promieniowanie charakter (tępy, kolkowy, przeszywający, parzący ) czas trwania (od kiedy, przerywany, stały, z zaostrzeniami) natężenie (np. w skali 0 10) czynniki nasilające i łagodzące (jak skuteczne są stosowane leki) czy ma cechy bólu neuropatycznego czy występują bóle przebijające incydentalne lub spontaniczne wpływ na codzienne funkcjonowanie i sen Rycina 4. Rozpoznanie bólu (-ów) w oparciu o wywiad. Figure 4. Diagnosis of pain(s) basing on anamnesis. 1) lokalizację i promieniowanie, 2) jakość, charakter bólu (ból parzący, przeszywający ), 3) tzw. wzorzec czasowy (tzn. od kiedy pacjent odczuwa ból/bóle, czy mają charakter ciągły, czy napadowy, czy występują zaostrzenia, ile razy dziennie itd.), 4) natężenie bólu, 5) czynniki nasilające (np. jedzenie u chorego z rakiem języka, bóle przy poruszaniu), 6) środki łagodzące ból (z uwzględnieniem leków przeciwbólowych, ich skuteczności i tolerancji), 7) wpływ bólu na sen oraz funkcjonowanie (w jakim stopniu ból zmusza chorego do ograniczenia aktywności, powoduje trudności w zasypianiu, częste budzenie w nocy itd.), 8) ocenę czynników niekorzystnie wpływających na efekt przeciwbólowy, takich jak komponent neuropatyczny bólu, bóle incydentalne, a dodatkowo: silny komponent psychiczny, uzależnienie od leków lub narkomania, alkoholizm, obecność trudnych do uśmierzenia innych objawów, niewydolność nerek oraz konieczność stosowania wielu leków (ryzyko interakcji) [27 28]. W ocenie natężenia bólu w praktyce najszersze zastosowanie znajduje skala numeryczna (0 10), w skrócie NRS (0 10) (od ang. numeric rating scale ). W czasie pierwszego badania należy chorego zapytać o aktualne nasilenie bólu (w przypadku bólu silnego należy natychmiast zastosować doraźnie leki przeciwbólowe), o ból najsilniejszy i średni w czasie ostatniej doby i ostatniego tygodnia. Większość chorych, także starszych, potrafi prawidłowo wykorzystać ten sposób oceny bólu. W pozostałych przypadkach można zastosować skalę słowną

Opieka i medycyna paliatywna

Opieka i medycyna paliatywna Lek. med. Katarzyna Scholz Opieka i medycyna paliatywna Informator dla chorych i ich rodzin Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 Szanowni Państwo, Drodzy Pacjenci, Rodziny.

Bardziej szczegółowo

DEFINICJE. OPIEKA DŁUGOTERMINOWA Opieka długoterminowa w Polsce jest realizowana w dwóch obszarach: pomocy społecznej i służby zdrowia.

DEFINICJE. OPIEKA DŁUGOTERMINOWA Opieka długoterminowa w Polsce jest realizowana w dwóch obszarach: pomocy społecznej i służby zdrowia. PROJECT - TRAINING FOR HOMECARE WORKERS IN THE FRAME OF LOCAL HEALTH CARE INITIATIVES PILOT TRAINING IN INOWROCŁAW, POLAND 22-23.02.2014 DEFINICJE W Polsce w ramach świadczeń poza szpitalnych wyróżniamy

Bardziej szczegółowo

OPIEKA NAD PACJENTEM CHORYM PRZEWLEKLE

OPIEKA NAD PACJENTEM CHORYM PRZEWLEKLE OPIEKA NAD PACJENTEM CHORYM PRZEWLEKLE Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy i opiekuńczo-leczniczy Zadaniem zakładu opiekuńczego jest okresowe objęcie całodobową pielęgnacją oraz kontynuacją leczenia świadczeniobiorców

Bardziej szczegółowo

OPIEKA PALIATYWNA/HOSPICYJNA/MEDYCYNA PALIATYWNA PALLIATIVE CARE/HOSPICE CARE/PALLIATIVE MEDICINE

OPIEKA PALIATYWNA/HOSPICYJNA/MEDYCYNA PALIATYWNA PALLIATIVE CARE/HOSPICE CARE/PALLIATIVE MEDICINE Nowiny Lekarskie 2011, 80, 1, 3 15 JACEK ŁUCZAK, ALEKSANDRA KOTLIŃSKA-LEMIESZEK OPIEKA PALIATYWNA/HOSPICYJNA/MEDYCYNA PALIATYWNA PALLIATIVE CARE/HOSPICE CARE/PALLIATIVE MEDICINE Katedra i Klinika Medycyny

Bardziej szczegółowo

PLAN ZAJĘĆ DLA KURSU KWALIFIKACYJNEGO OPIEKA PALIATYWNA DLA PIELĘGNIAREK

PLAN ZAJĘĆ DLA KURSU KWALIFIKACYJNEGO OPIEKA PALIATYWNA DLA PIELĘGNIAREK dzień miesiąc dzień tygodnia ilość godzin od-do moduł wykładowca 14 luty sobota 13 9.00-19.30 MODUŁ I- SPECJALISTYCZNY Założenia i podstawy opieki paliatywnej Prekursorzy opieki paliatywnej. Główne ośrodki

Bardziej szczegółowo

Karta Praska (The Prague Charter) Dlaczego jest to ważne. Prawo do opieki paliatywnej

Karta Praska (The Prague Charter) Dlaczego jest to ważne. Prawo do opieki paliatywnej Karta Praska (The Prague Charter) Dlaczego jest to ważne Prawo do opieki paliatywnej Dostęp do opieki paliatywnej stanowi prawny obowiązek, potwierdzony przez konwencję Organizacji Narodów Zjednoczonych

Bardziej szczegółowo

PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO

PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO w dniach 12.09.2014 13.09.2014 Data Godziny Osoba prowadząca Miejsce realizacji zajęć Forma zajęć Liczba godz. 12.09.14 (piątek ) 9.00-12.45

Bardziej szczegółowo

Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) są określeniami jednoznacznymi (WHO)

Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) są określeniami jednoznacznymi (WHO) Opieka Paliatywna. Medycyna Paliatywna - medycyna bez bólu. (modyfikacja w sierpniu 2013 r artykułu zamówionego przez Redakcję "Medycyna Praktyczna" ) Jacek Łuczak Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Bardziej szczegółowo

Hospicjum - czym jest, jak i komu pomaga?

Hospicjum - czym jest, jak i komu pomaga? Hospicjum - czym jest, jak i komu pomaga? Hospicjum - czym jest, jak i komu pomaga? Hospicjum jest instytucją, której celem jest objęcie opieką medyczną, psychologiczną, duchową i społeczną osób znajdujących

Bardziej szczegółowo

CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH RAMOWY PROGRAM KURSU SPECJALISTYCZNEGO PODSTAWY OPIEKI PALIATYWNEJ Program przeznaczony dla pielęgniarek PROGRAM OPRACOWANY PRZEZ CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH RECENZENCI PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Leczenie bólu nowotworowego i opieka paliatywna nad dziećmi 2.

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY 1. NAZWA PRZEDMIOTU: Ból - jak skutecznie pomóc choremu 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek

Bardziej szczegółowo

Standardy Grupy ds. Zdrowia. Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011

Standardy Grupy ds. Zdrowia. Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011 Standardy Grupy ds. Zdrowia Spotkanie ogólnopolskie partnerów projektu Standardy w Pomocy Warszawa, 27 września 2011 Cel główny Cel główny: optymalny stan zdrowia osób bezdomnych (świadczeniobiorców) utrzymanie

Bardziej szczegółowo

EPIDEMIOLOGIA RAKA TRZUSTKI

EPIDEMIOLOGIA RAKA TRZUSTKI CZY WSPÓŁCZESNE METODY FARMAKOLOGICZNEGO LECZENIA BÓLU NOWOTWOROWEGO WPŁYWAJĄ NA POPRAWĘ JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW Z RAKIEM TRZUSTKI? praca wykonywana pod kierunkiem: dr hab. n. med. prof. nadzw. UM Waldemara

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla studentów VI roku

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla studentów VI roku PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla studentów VI roku 1. NAZWA PRZEDMIOTU: Medycyna paliatywna 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek

Bardziej szczegółowo

Jacek Łuczak Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu jackluk@kki.net.pl

Jacek Łuczak Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu jackluk@kki.net.pl Jacek Łuczak Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu jackluk@kki.net.pl CO TO JEST LECZENIE OBJAWOWE (PALIATYWNE), OPIEKA PALIATYWNA - HOSPICYJNA I DLACZEGO WARTO Z NICH KORZYSTAĆ? Streszczenie

Bardziej szczegółowo

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących. 1) analgetyki nieopioidowe: paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne;

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących. 1) analgetyki nieopioidowe: paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne; 1 Definicja i epidemiologia bólu nowotworowego. Zasady leczenia bólu nowotworowego według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Grupy Ekspertów Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC) i polskich

Bardziej szczegółowo

Ograniczenie terapii daremnej

Ograniczenie terapii daremnej Ograniczenie terapii daremnej Doświadczenia własne Tomasz Siegel Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Czerniakowski w Warszawie Plan prezentacji Wprowadzenie Protokół PTAiIT - doświadczenia

Bardziej szczegółowo

Wyzwania pielęgniarskiej opieki paliatywnej XXI wieku mgr Anna Kaptacz Prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Opieki Paliatywnej

Wyzwania pielęgniarskiej opieki paliatywnej XXI wieku mgr Anna Kaptacz Prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Opieki Paliatywnej Trudności w pielęgniarstwie opieki paliatywnej Wyzwania pielęgniarskiej opieki paliatywnej XXI wieku mgr Anna Kaptacz Prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Opieki Paliatywnej Opieka paliatywna ma

Bardziej szczegółowo

TREŚCI MERYTORYCZNE ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok III semestr V

TREŚCI MERYTORYCZNE ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok III semestr V TREŚCI MERYTORYCZNE ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA rok III semestr V PIELĘGNIARSTWO GERIATRYCZNE (80 godzin) (Oddział geriatrii) 1. Zasady i specyfika komunikowania się z osobą

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 88/2014 z dnia 5 maja 2014 r. o projekcie programu Opieka długoterminowa oraz paliatywnohospicyjna nad pacjentem

Bardziej szczegółowo

Jak rozmawiać z rodziną po stracie osoby bliskiej? szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego

Jak rozmawiać z rodziną po stracie osoby bliskiej? szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Jak rozmawiać z rodziną po stracie osoby bliskiej? szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Cele szkolenia Celem szkolenia jest przedstawienie lekarzom i personelowi medycznemu technik właściwej komunikacji

Bardziej szczegółowo

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą

Bardziej szczegółowo

Rozsiany rak piersi z przerzutami rady dla pacjentek i ich rodzin

Rozsiany rak piersi z przerzutami rady dla pacjentek i ich rodzin Rozsiany rak piersi z przerzutami rady dla pacjentek i ich rodzin Rozsiany rak piersi oznacza, że komórki rakowe z pierwotnego guza rozprzestrzeniły się na inne części ciała. Te komórki rakowe tworzą nowe

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13 SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 256/2014 z dnia 14 listopada 2014 r. o projekcie programu Działania wspierające - pielęgnacyjne dla osób objętych

Bardziej szczegółowo

Irmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU

Irmina Śmietańska. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Irmina Śmietańska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UNIWERSYTET MEDYCZNY W GDAŃSKU Iniekcje mięśniowe Patient control analgesia PCA Analgezja zewnątrzop onowa Umiarkowaniesilne dolegliwości

Bardziej szczegółowo

PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL

PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL PRZEWODNIK DLA FARMACEUTY JAK WYDAWAĆ LEK INSTANYL WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA: INSTANYL, AEROZOL DO NOSA LEK STOSOWANY W LECZENIU PRZEBIJAJĄCEGO BÓLU NOWOTWOROWEGO Szanowny Farmaceuto, Należy

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

Sylabus na rok 2014-2015

Sylabus na rok 2014-2015 Sylabus na rok 2014-2015 (1) Nazwa przedmiotu Opieka specjalistyczna w onkologii ginekologicznej (2) Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LIX, SUPPL. XIV, 22 SECTIO D 2004

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LIX, SUPPL. XIV, 22 SECTIO D 2004 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LIX, SUPPL. XIV, 22 SECTIO D 2004 Zakład Organizacji Pracy Pielęgniarskiej Wydziału Opieki i Oświaty Zdrowotnej Śląskiej Akademii Medycznej

Bardziej szczegółowo

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE OPIEKA DŁUGOTERMINOWA W POLSCE Polski system gwarantuje obywatelom kraju dostęp do opieki długoterminowej w ramach ochrony zdrowia oraz pomocy społecznej. Z opieki tej mogą korzystać osoby przewlekle i

Bardziej szczegółowo

TOWARZYSZENIE W CHOROBIE

TOWARZYSZENIE W CHOROBIE Tylko życie poświęcone innym warte jest przeżycia - Albert Einstein PROPOZYCJA WSPÓŁPRACY TOWARZYSZENIE W CHOROBIE program społeczny Fundacji Wspólna Droga United Way Polska Źródło: http://www.dziennikpolski24.pl/files/articles/lightbox/82efd59a59d7f866b44e1e

Bardziej szczegółowo

Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego

Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Zespół Leczenia Środowiskowego Wieliczka Paweł Sacha specjalista psychiatra Idea psychiatrycznego leczenia środowiskowego, a codzienna

Bardziej szczegółowo

Medycyna paliatywna i problem leczenia bólu w geriatrii.

Medycyna paliatywna i problem leczenia bólu w geriatrii. Medycyna paliatywna i problem leczenia bólu w geriatrii. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia, opiekę paliatywną określa się jako działanie, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stających

Bardziej szczegółowo

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna.

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna. Kontakt: Punkt Pielęgniarski: (087) 562 64 83, Sekretariat: (087) 562 64 79 Kliknij po więcej informacji Regulamin Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego Psychiatrycznego w Specjalistycznym Psychiatrycznym

Bardziej szczegółowo

Współczesne wyzwania organizacji lecznictwa onkologicznego Dr hab. med. Szczepan Cofta, Naczelny Lekarz Szpitala

Współczesne wyzwania organizacji lecznictwa onkologicznego Dr hab. med. Szczepan Cofta, Naczelny Lekarz Szpitala Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego im. Karola Marcinkowskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Współczesne wyzwania organizacji lecznictwa onkologicznego Dr hab. med. Szczepan Cofta, Naczelny

Bardziej szczegółowo

Jak rozmawiać o chorobie i śmierci z pacjentami terminalnie chorymi i ich rodzinami szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego

Jak rozmawiać o chorobie i śmierci z pacjentami terminalnie chorymi i ich rodzinami szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Jak rozmawiać o chorobie i śmierci z pacjentami terminalnie chorymi i ich rodzinami szkolenie dla lekarzy i personelu medycznego Cele szkolenia Celem szkolenia jest zapoznanie lekarzy i personelu medycznego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i

Bardziej szczegółowo

Informator dla chorego i rodziny objętego opieką Hospicjum Domowego FHO im. Św. Krzysztofa w Warszawie

Informator dla chorego i rodziny objętego opieką Hospicjum Domowego FHO im. Św. Krzysztofa w Warszawie Informator dla chorego i rodziny objętego opieką Hospicjum Domowego FHO im. Św. Krzysztofa w Warszawie 1 Wstęp Hospicjum domowe prowadzone przez naszą Fundację stawia sobie za cel zapewnienie najwyższej

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE za rok 2010 Społeczne Stowarzyszenie Hospicjum im. św. Kaliksta I w Tychach

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE za rok 2010 Społeczne Stowarzyszenie Hospicjum im. św. Kaliksta I w Tychach SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE za rok 2010 Społeczne Stowarzyszenie Hospicjum im. św. Kaliksta I w Tychach Poradnia Medycyny Paliatywnej i Zespół Domowej Opieki Hospicyjnej Poradnia czynna: poniedziałek, środa

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW IV ROKU STUDIÓW

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW IV ROKU STUDIÓW PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU OBOWIĄZKOWEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY dla STUDENTÓW IV ROKU STUDIÓW 1. NAZWA PRZEDMIOTU: Medycyna paliatywna 2. NAZWA JEDNOSTKI

Bardziej szczegółowo

Spis treści Wprowadzenie 15 Rozdział 1 Przewlekłe schorzenia u dzieci 18 Oczekiwanie 18 Diagnostyka prenatalna 19 Reakcje rodziców na informację o

Spis treści Wprowadzenie 15 Rozdział 1 Przewlekłe schorzenia u dzieci 18 Oczekiwanie 18 Diagnostyka prenatalna 19 Reakcje rodziców na informację o Spis treści Wprowadzenie 15 Rozdział 1 Przewlekłe schorzenia u dzieci 18 Oczekiwanie 18 Diagnostyka prenatalna 19 Reakcje rodziców na informację o chorobie dziecka 19 Definicja choroby przewlekłej 21 Wpływ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku I. Postanowienia ogólne 1 1. Regulamin organizacyjny Stowarzyszenia Promyk siedzibą w Giżycku, zwanej dalej

Bardziej szczegółowo

Program praktyki w Kolegium Karkonoskim w Jeleniej Górze dla studentów studiów niestacjonarnych - pomostowych Kierunek: pielęgniarstwo

Program praktyki w Kolegium Karkonoskim w Jeleniej Górze dla studentów studiów niestacjonarnych - pomostowych Kierunek: pielęgniarstwo Program praktyki w Kolegium Karkonoskim w Jeleniej Górze dla studentów studiów niestacjonarnych - pomostowych Kierunek: pielęgniarstwo I. ZałoŜenia programowo organizacyjne praktyk Praktyka z zakresu przedmiotu:

Bardziej szczegółowo

Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny

Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny Projekt jest współfinansowany ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014 2020 Depresja wyzwanie dla współczesnej medycyny

Bardziej szczegółowo

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie

Bardziej szczegółowo

Ewaluacja badań medycznych według EBM (medycyny opartej na dowodach naukowych) poziomy wiarygodności... 613 Wykaz skrótów... 613

Ewaluacja badań medycznych według EBM (medycyny opartej na dowodach naukowych) poziomy wiarygodności... 613 Wykaz skrótów... 613 IX 1. MECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLU Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski... 1 Patomechanizm bólu ostrego... 3 Patomechanizm bólu przewlekłego... 9 Ból neuropatyczny... 10 Ośrodkowa sensytyzacja... 15 2. METODY

Bardziej szczegółowo

Czym jest uporczywa terapia?

Czym jest uporczywa terapia? Czym jest uporczywa terapia? Piotr Sobański Termin leczenie odnosi się do podejmowania czynności zmierzających do osiągnięcia założonego celu terapeutycznego. Celem tym może być przywrócenie zdrowia, wydłużenie

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Rozdział 1 Postanowienia ogólne . Zarządzenie Nr 96/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze

Bardziej szczegółowo

Wsparcie psychospołeczne podopiecznych Łódzkiego Hospicjum dla Dzieci i Dorosłych

Wsparcie psychospołeczne podopiecznych Łódzkiego Hospicjum dla Dzieci i Dorosłych Forum Przedstawicieli Opieki Paliatywno-Hospicyjnej w Regionie Łódzkim Łódź, 14 maja 2016 r. Wsparcie psychospołeczne podopiecznych Łódzkiego Hospicjum dla Dzieci i Dorosłych Jarosław J. Maćkiewicz Fundraiser

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Mikołaj Majkowicz Zakład Psychologii Klinicznej Katedry Chorób Psychicznych AMG Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Główną cechą zaburzeń pod postacią

Bardziej szczegółowo

42 Choroby wysokogórskie PORADA PORADA 42 ROBERT SZYMCZAK. Choroby. wysokogórskie

42 Choroby wysokogórskie PORADA PORADA 42 ROBERT SZYMCZAK. Choroby. wysokogórskie 4 Choroby wysokogórskie PORADA 4 ROBERT SZYMCZAK Choroby wysokogórskie 4 4 Choroby wysokogórskie W rozdziale omówimy choroby związane ze zmniejszającą się dostępnością tlenu na wysokości: Ostrą Chorobę

Bardziej szczegółowo

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA Załącznik nr 9 do Zarządzenia Rektora ATH Nr 514/2011/2012z dnia 14 grudnia 2011 r. OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA NAZWA PRZEDMIOTU/MODUŁU KSZTAŁCENIA: Opieka paliatywna Kod przedmiotu: 26 Rodzaj przedmiotu:

Bardziej szczegółowo

Jednostka dydaktyczna 1: Analiza problemów psycho-społecznych

Jednostka dydaktyczna 1: Analiza problemów psycho-społecznych Jednostka dydaktyczna 1: Analiza problemów psycho-społecznych W tej jednostce dydaktycznej poznasz najbardziej powszechne problemy osób z nabytą niepełnosprawnością i ich rodzin. Nie znajdziesz tutaj rozwiązań,

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia i problemy psychiczne pacjentów onkologicznych.

Zaburzenia i problemy psychiczne pacjentów onkologicznych. Zaburzenia i problemy psychiczne pacjentów onkologicznych. Diagnoza choroby nowotworowej i leczenie onkologiczne wymagają psychicznego przystosowania do nowej sytuacji. Zarówno pacjent, jak i jego bliscy

Bardziej szczegółowo

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B.

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Stopa cukrzycowa Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Wyrzykowski Stopa cukrzycowa - definicja Infekcja, owrzodzenie lub destrukcja

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Dr Anna Andruszkiewicz Mgr Agata Kosobudzka. System opieki długoterminowej w Polsce

Dr Anna Andruszkiewicz Mgr Agata Kosobudzka. System opieki długoterminowej w Polsce Dr Anna Andruszkiewicz Mgr Agata Kosobudzka System opieki długoterminowej w Polsce Świadczenia w zakresie opieki długoterminowej zapewnia w Polsce ochrona zdrowia i pomoc społeczna cześć świadczeń (usług)

Bardziej szczegółowo

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych 23 lutego, przypada obchodzony po raz szósty, ogólnopolski

Bardziej szczegółowo

SHL.org.pl SHL.org.pl

SHL.org.pl SHL.org.pl Placówki opieki długoterminowej ważne ogniwo w epidemiologii zakażeń szpitalnych Szpital Powiatowy w Wołominie, Joanna Wejda, Małgorzata Purchała Rodzaje placówek I. Podmioty prowadzące działalność leczniczą

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta

ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

Wykaz świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem kształcenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego

Wykaz świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem kształcenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego Wykaz świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem kształcenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego realizowanego w ramach projektu Przebudowa Pawilonu Nr 4 Zakładu Opiekuńczo

Bardziej szczegółowo

Jak pomóc samemu sobie w walce z NZJ. Dorota Jakubczak

Jak pomóc samemu sobie w walce z NZJ. Dorota Jakubczak Jak pomóc samemu sobie w walce z NZJ Dorota Jakubczak Każdy człowiek doświadcza choroby nieco inaczej We współczesnym, holistycznym modelu opieki zwraca się uwagę na emocjonalne doznania pacjenta, jego

Bardziej szczegółowo

Beata Krzesińska-Żach

Beata Krzesińska-Żach Beata Krzesińska-Żach Opieka paliatywna nad dzieckiem terminalnie chorym wybrane zagadnienia Podejmując problematykę opieki paliatywnej nad dzieckiem terminalnie chorym, wskazuję na eutanatopedagogikę,

Bardziej szczegółowo

KARTA PRAW PACJENTA podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz.

KARTA PRAW PACJENTA podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. KARTA PRAW PACJENTA podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późniejszymi zmianami) określone w ustawach: z dnia 6

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE za rok 2013 Społeczne Stowarzyszenie Hospicjum im. św. Kaliksta I w Tychach

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE za rok 2013 Społeczne Stowarzyszenie Hospicjum im. św. Kaliksta I w Tychach SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE za rok 2013 Społeczne Stowarzyszenie Hospicjum im. św. Kaliksta I w Tychach Poradnia Medycyny Paliatywnej i Zespół Domowej Opieki Hospicyjnej 1 PORADNIA MEDYCYNY PALIATYWNEJ Poradnia

Bardziej szczegółowo

Prawa i obowiązki pacjenta

Prawa i obowiązki pacjenta Prawa i obowiązki pacjenta Podstawowe unormowania prawne Wynikają one z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) oraz następujących ustaw: z dnia 27 sierpnia

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp.

Bardziej szczegółowo

Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka

Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka Drodzy Rodzice! W ostatnich latach wyleczalność nowotworów u dzieci i młodzieży wzrosła aż do 70-80%, a w przypadku ostrej

Bardziej szczegółowo

Informacja dla pacjentów

Informacja dla pacjentów info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,

Bardziej szczegółowo

Jak żyć z SM? Magdalena Fac-Skhirtladze Sekretarz generalna PTSR. Warszawa 2016

Jak żyć z SM? Magdalena Fac-Skhirtladze Sekretarz generalna PTSR. Warszawa 2016 Jak żyć z SM? Magdalena Fac-Skhirtladze Sekretarz generalna PTSR Warszawa 2016 SM wczoraj i dziś Zmiany w możliwościach leczenia choroby, innowacje Zmiany w rozumieniu SM i przebiegu choroby Zmiany w postrzeganiu

Bardziej szczegółowo

PALIATYWNEJ W OPIECE. Redakcja naukowa A g n ieszka W ó j c ik - A n n a Pyszora. Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN

PALIATYWNEJ W OPIECE. Redakcja naukowa A g n ieszka W ó j c ik - A n n a Pyszora. Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN PATRONAT MERYTORYCZNY Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN F iz jo t e r a p ia W OPIECE PALIATYWNEJ Redakcja naukowa A g n ieszka W ó j c ik - A n n a Pyszora F iz jo t

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego

Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH PSYCHIATRYCZNYCH I LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO (DOMOWEGO) ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil oraz rodzaj komórki

Bardziej szczegółowo

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA Załącznik nr 9 do Zarządzenia Rektora ATH Nr 514/2011/2012z dnia 14 grudnia 2011 r. Druk DNiSS nr PK_IIIF OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA NAZWA PRZEDMIOTU/MODUŁU KSZTAŁCENIA: Pielęgniarstwo specjalistyczne - Hematologia

Bardziej szczegółowo

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA. Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu. Kierunek: Fizjoterapia

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA. Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu. Kierunek: Fizjoterapia PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W KONINIE WYDZIAŁ KULTURY FIZYCZNEJ I OCHRONY ZDROWIA Katedra Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu Kierunek: Fizjoterapia SYLABUS Nazwa przedmiotu Fizjoterapia kliniczna w chorobach

Bardziej szczegółowo

Poradnik kampanii Rak. To się leczy! z dn. 14. 03.2013

Poradnik kampanii Rak. To się leczy! z dn. 14. 03.2013 Poradnik kampanii Rak. To się leczy! z dn. 14. 03.2013 Materiały prasowe mogą być wykorzystane przez redakcję ze wskazaniem źródła: Fundacja Rosa / Rak. To się leczy! W naszym poradniku redagowanym przy

Bardziej szczegółowo

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Spis treści Wstęp.... 15 Rozdział 1 Narodziny i rozwój psychologii zdrowia... 19 1.1. Źródła wyodrębnienia się psychologii zdrowia..... 20

Bardziej szczegółowo

DO ROZWAŻENIA NA KAŻDYM STOPNIU DRABINY:

DO ROZWAŻENIA NA KAŻDYM STOPNIU DRABINY: DRABINA ANALGETYCZNA schemat opracowany na potrzeby terapii bólów nowotworowych, który można stosowad także w innych stanach bólowych jako pewną wytyczną. DO ROZWAŻENIA NA KAŻDYM STOPNIU DRABINY: -koanalgetyki,

Bardziej szczegółowo

Decyzje dotyczące dzieci z nieuleczalnymi chorobami prowadzącymi do przedwczesnej śmierci w perinatologii

Decyzje dotyczące dzieci z nieuleczalnymi chorobami prowadzącymi do przedwczesnej śmierci w perinatologii Decyzje dotyczące dzieci z nieuleczalnymi chorobami prowadzącymi do przedwczesnej śmierci w perinatologii Tomasz Dangel Fundacja Warszawskie Hospicjum dla Dzieci, OPP Noworodek nie pojawia się nagle. Zanim

Bardziej szczegółowo

W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały:

W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały: Oddzialy psychiatryczne szpitalne - Opieka całodobowa Opieka całodobowa Psychiatryczne oddziały szpitalne Psychiatryczne leczenie szpitalne powinno być stosowane tylko w przypadkach ciężkich zaburzeń psychicznych

Bardziej szczegółowo

REGULAMN PORZĄKOWY I ORGANIZACYJNY NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDRWOTNEJ PIELĘGNIARKI ŚRODOWISKOWEJ ANNA SZYMANIUK

REGULAMN PORZĄKOWY I ORGANIZACYJNY NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDRWOTNEJ PIELĘGNIARKI ŚRODOWISKOWEJ ANNA SZYMANIUK REGULAMN PORZĄKOWY I ORGANIZACYJNY NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDRWOTNEJ PIELĘGNIARKI ŚRODOWISKOWEJ ANNA SZYMANIUK Tytuł: Regulamin porządkowy i organizacyjny Użytkownik dokumentu: Pracownicy i pacjenci

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZEDMIOTU OPIS

KARTA PRZEDMIOTU OPIS CECHA PRZEDMIOTU KARTA PRZEDMIOTU OPIS INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIODCIE Nazwa przedmiotu OPIEKA PALIATYWNA Poziom realizacji Studia pierwszego stopnia stacjonarne przedmiotu Jednostka realizująca Instytut

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH Student w ramach realizacji praktyki klinicznej w danej specjalizacji dostępnej w wybranej placówce medycznej, powinien odbywać ją w

Bardziej szczegółowo

CZYNNOŚCI WYKONYWANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ BEZ ZLECENIA LEKARSKIEGO 6

CZYNNOŚCI WYKONYWANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ BEZ ZLECENIA LEKARSKIEGO 6 CZYNNOŚCI WYKONYWANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ BEZ ZLECENIA LEKARSKIEGO 6 Pielęgniarka, aby wykonać większość świadczeń, do których jest uprawniona, musi otrzymać zlecenie wystawione przez lekarza i odnotowane

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN NZOZ DOMOWE HOSPICJUM DZIECIĘCE PROMYCZEK

REGULAMIN NZOZ DOMOWE HOSPICJUM DZIECIĘCE PROMYCZEK REGULAMIN NZOZ DOMOWE HOSPICJUM DZIECIĘCE PROMYCZEK ROZDZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 NZOZ Domowe Hospicjum Dziecięce Promyczek działa na podstawie: Statutu Fundacji Domowe Hospicjum Dziecięce Promyczek,

Bardziej szczegółowo

Spis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym

Spis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym Spis treści CZĘŚĆ OGÓLNA 11. Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Laura Wołowicka... 3 Wybrane informacje demograficzne... 3 Światowe tendencje demograficzne... 4 Europejskie badania demograficzne...

Bardziej szczegółowo

HOSPICJUM TO TEŻ ŻYCIE!

HOSPICJUM TO TEŻ ŻYCIE! HOSPICJUM TO TEŻ ŻYCIE! CO TO JEST HOSPICJUM? Hospicjum (z łac. hospitium) instytucja opieki paliatywnej funkcjonująca w ramach systemu opieki zdrowotnej. NARODZINY HOSPICJUM. Hospicja jako miejsca opieki

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZYGOTOWANY PRZEZ ZESPÓŁ PROGRAMOWY W SKŁADZIE 1

PROGRAM PRZYGOTOWANY PRZEZ ZESPÓŁ PROGRAMOWY W SKŁADZIE 1 PROGRAM PRZYGOTOWANY PRZEZ ZESPÓŁ PROGRAMOWY W SKŁADZIE 1 1. dr n. med. Marcin Wiśniewski Przewodniczący Zespołu; Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Wydział Lekarski Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach

Bardziej szczegółowo

Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia

Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego może być stosowana łącznie z leczeniem operacyjnym chemioterapią. Na podstawie literatury anglojęzycznej

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZEDMIOTU CECHA PRZEDMIOTU INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE Jednostka realizująca Instytut Nauk o Zdrowiu Kierunek

KARTA PRZEDMIOTU CECHA PRZEDMIOTU INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE Jednostka realizująca Instytut Nauk o Zdrowiu Kierunek KARTA PRZEDMIOTU CECHA PRZEDMIOTU OPIS INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE Jednostka realizująca Instytut Nauk o Zdrowiu Kierunek Pielęgniarstwo Profil kształcenia Praktyczny Poziom realizacji Studia pierwszego

Bardziej szczegółowo

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Miacalcic, 50 j.m./ml, roztwór do wstrzykiwań Miacalcic, 100 j.m./ml, roztwór do wstrzykiwań Calcitoninum salmonis Należy zapoznać się z treścią

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Opieka paliatywna

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Opieka paliatywna YL AB U MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Kod DOP modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów pecjalność Poziom studiów Forma studiów Rok studiów Nazwa modułu Opieka paliatywna Obowiązkowy

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko

Hipoglikemia. przyczyny, objawy, leczenie. Beata Telejko Hipoglikemia przyczyny, objawy, leczenie Beata Telejko Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Definicja hipoglikemii w cukrzycy Zespół objawów

Bardziej szczegółowo

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy

Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Kierownik, Tel. (054) 2856231 Aleksandra Kamińska-Roszak, magister pielęgniarstwa, studia podyplomowe z zarządzania w ochronie zdrowia, psychologii zarządzania, zarządzania

Bardziej szczegółowo