Poradnia Pokonaj Kryzys działa od poniedziałku do piątku w godzinach Grafik dyżurów specjalistów jest dostępny na stronie internetowej.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Poradnia Pokonaj Kryzys działa od poniedziałku do piątku w godzinach 9.00-17.00. Grafik dyżurów specjalistów jest dostępny na stronie internetowej."

Transkrypt

1 Regulamin Poradni Pokonaj Kryzys Fundacji United Way Polska 1 Celem Poradni jest wsparcie osób znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej: skuteczna, profesjonalna pomoc psychologiczna, pedagogiczna, prawna osobom dotkniętym sytuacją kryzysową, dostarczenie niezbędnych i pełnych informacji oraz materiałów podopiecznym Poradni. 2 Poradnia Pokonaj Kryzys działa od poniedziałku do piątku w godzinach Grafik dyżurów specjalistów jest dostępny na stronie internetowej. Poradnia udziela następującej pomocy: 3 1. odpowiada na maile, telefony, listy. Wskazuje, gdzie osoby potrzebujące mogą się zgłaszad po pomoc blisko miejsca swojego zamieszkania, 2. udziela wsparcia w sytuacji kryzysowej, 3. zapewnia konsultacje specjalistów, 4. udziela poradnictwa pedagogicznego, psychologicznego i prawnego, 5. udziela doradztwa w zakresie pozyskiwania funduszy, pisania wniosków organizacjom pozarządowym. 4 Poradnia nie udziela pomocy finansowej i rzeczowej osobom indywidualnym. W wyjątkowych przypadkach Koordynator Poradni, na wniosek specjalistów pracujących w Poradni, może przekazad Zarządowi Fundacji United Way Polska prośbę o udzielenie pomocy finansowej. Prezes Fundacji wydaje decyzję o wsparciu finansowym beneficjenta. Szczegółowe zasady udzielania wsparcia finansowego regulują Zasady pomocy finansowej dla osób indywidualnych, stanowiące Załącznik nr 1 do Regulaminu.

2 5 Poradnia nie udziela pomocy finansowej i rzeczowej organizacjom pozarządowym. Fundacja United Way Polska ogłasza co roku konkursy dotacyjne dla fundacji i stowarzyszeo, będących organizacjami partnerskimi Fundacji. Informacje na temat procedury konkursowej i aktualnych naborów wniosków znajdują się na stronie internetowej fundacji: Beneficjenci Poradni są zobowiązani: 6 1. w sposób wyczerpujący przedstawid swoją sytuację społeczną, materialną i zdrowotną, 2. przedstawid swoje potrzeby oraz cel skierowanej prośby, 3. umożliwid weryfikację własnej sytuacji poprzez dostarczenie drogą mailową lub pocztową dokumentacji np. medycznej (zaświadczenie lekarskie, orzeczenie o niepełnosprawności, wypis ze szpitala itd.), potwierdzającej sytuację materialną (zaświadczenia z ośrodków pomocy społecznej, zaświadczenie o zarobkach lub każdej innej wskazującej na stan beneficjenta), 4. załączyd do przesłanego apelu formułę Wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację United Way Polska z siedzibą w Warszawie, ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa lub formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych stanowiący Załącznik nr 2 do Regulaminu. W przypadku niezałączenia klauzuli lub formularza, Fundacja zastrzega sobie możliwośd nieodpowiedzenia na prośbę. Poradnia zobowiązuje się do: 7 1. odpowiadania, najszybciej jak to możliwe, na wszelkie prośby pisemne kierowane do Poradni, 2. zapewnienia profesjonalnej i specjalistycznej pomocy, 3. utrzymania dyskrecji, 4. działania zgodnie z zapisami Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z 1997r, 5. działania zgodnie z zasadami etyki zawodowej.

3 Załącznik nr 1 Zasady pomocy finansowej dla osób indywidualnych 1. Pomoc finansowa jest udzielana jedynie osobom indywidualnym w szczególnych przypadkach. 2. Fundacja United Way Polska nie udziela: a) pożyczek finansowych, b) pomocy finansowej na spłatę jakiegokolwiek zadłużenia, c) systematycznej pomocy finansowej osobom chcącym poprawid swoją sytuację bytową z wyłączeniem jednorazowych sytuacji możliwych do udokumentowania, d) pomocy finansowej osobom indywidualnym występującym w imieniu instytucji, organizacji, szkoły czy innej placówki, które chcą pozyskad środki na zakup sprzętu, pikniki, festyny, wyjazdy, zielone szkoły, akcje cykliczne bądź jednorazowe itd., e) osobom, których dochód brutto na jedną osobę w gospodarstwie domowym przekracza 800 zł miesięcznie, w przypadku ubiegania się o pomoc ze względu na złą sytuację materialną (np. na zakup podręczników, remont mieszkania, zakup ubrao dla dzieci, dofinansowanie wyjazdu wakacyjnego itd.). 3. Aby otrzymad pomoc finansową należy: a) wypełnid czytelnie wniosek o udzielenie pomocy finansowej, znajdujący się na stronie internetowej stanowiący Załącznik nr 1a do Regulaminu, b) załączyd do wniosku wymagane dokumenty (ich spis znajduje się pod wnioskiem, należy sprawdzid, jakie dokumenty należy załączyd w konkretnej sytuacji), c) załączyd do wniosku zgodę na przetwarzanie danych osobowych, d) wypełniony wniosek wraz z wymaganymi dokumentami przesład na adres Fundacji United Way Polska ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa lub wypełnid formularz on-line dostępny pod wskazanym wcześniej adresem internetowym. Strony wersji papierowej wniosku powinny byd ze sobą trwale połączone (skoroszyt, zszyte, zbindowane). Wnioski przesyłane e- mailem: bez podpisu bądź skany dokumentów nie będą rozpatrywane. 4. Wypełniony wniosek rozpatruje pracownik Poradni pod względem formalnym. Zwraca uwagę na to: a) czy wnioskodawca jest osobą uprawnioną do otrzymania pomocy, tj. nie został opisany w punkcie 2. Zasad, b) czy w wersji papierowej znajduje się podpis beneficjenta, c) czy załączone są wszystkie wymagane dokumenty, d) czy załączona jest zgoda na przetwarzanie danych osobowych, e) czy w przypadku ubiegania się o pomoc ze względu na złą sytuację materialną, jest spełnione kryterium dochodowe, f) czy wnioskodawca otrzymał w danym roku kalendarzowym maksymalnie dwa razy dofinansowanie, 5. W przypadku nie wypełnienia kryteriów formalnych, wniosek należy uzupełnid. Gdy wniosek spełnia wymagania formalne, ale w ocenie pracownika Poradni, potrzebne są dodatkowe dokumenty, Wnioskodawca ma obowiązek dostarczyd wskazane zaświadczenia bądź orzeczenia. 6. Wniosek poprawny formalnie zostaje omówiony na spotkaniu zespołu Poradni przez osobę oceniającą wniosek formalnie, Koordynatora oraz specjalistów w danej dziedzinie: psychologa, prawnika, pedagoga specjalnego, doradcę zawodowego. W przypadku zaistnienia konieczności,

4 Koordynator może zaangażowad osobę posiadającą wiedzę specjalistyczną, np. konsultanta medycznego. 7. Przy pozytywnej rekomendacji zespołu Poradni, Koordynator przekazuje dokumentację Zarządowi Fundacji United Way Polska. 8. Zarząd rozpatruje prośbę na najbliższym posiedzeniu. Prezes Fundacji, po wysłuchaniu uwag członków Zarządu, mając na uwadze budżet Fundacji, podejmuje decyzję co do przyznania dofinansowania. Od decyzji Prezesa nie można się odwoład. 9. W nagłych przypadkach, ocenionych jako zagrażających życiu Wnioskodawcy, procedura jest skrócona. Ocena formalna i merytoryczna wniosku odbywa się jednego dnia. Koordynator przekazuje prośbę bezpośrednio do Prezesa Fundacji, który podejmuje decyzję. 10. Każdy wnioskodawca otrzymuje wiadomośd bądź list z decyzją o otrzymaniu bądź nieotrzymaniu dofinansowania. 11. Decyzja o przyznaniu wsparcia finansowego następuje maksymalnie w ciągu 3 miesięcy od daty otrzymania przez Poradnię wniosku o dofinansowanie. 12. Wnioskodawca w ciągu jednego roku kalendarzowego może maksymalnie otrzymad dwa razy dofinansowanie, niezależnie od celu przeznaczenia dotacji. 13. W przypadku prośby o dofinansowanie zakupu leków, Fundacja zastrzega sobie prawo do wypłacania środków finansowych do aptek. Istnieje możliwośd przekazania Wnioskodawcy karty podarunkowej do wybranej apteki. Beneficjent jest zobowiązany do przekazania aptece informacji, w której znajdą się następujące informacje: a) przy zakupie leków, środków opatrunkowych i sprzętu medycznego, na podstawie okazanej w aptece umowy darowizny zawartej pomiędzy Fundacją United Way Polska a Podopiecznym, apteka wystawia fakturę VAT lub fakturę pro forma, b) nabywcą i odbiorcą na fakturze jest podopieczny, a płatnikiem jest Fundacja, c) Fundacja dokonuje przelewu w ciągu 14 dni od otrzymania faktury, d) Fundacja United Way Polska pokryje należności wynikające z wystawionej faktury wyłącznie do kwoty umowy darowizny zawartej z Podopiecznym. 14. W przypadku wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu medycznego/rehabilitacyjnego itp. Fundacja United Way Polska zastrzega sobie prawo do wypłacania przyznanych środków finansowych dostawcy. 15. W przypadku wniosku o dofinansowanie zabiegów rehabilitacyjnych, medycznych, operacyjnych itp. Fundacja zastrzega sobie prawo do wpłacania środków finansowych do ośrodka rehabilitacyjnego, szpitala, rehabilitanta tj. do wykonawcy świadczeo bądź usług. 16. Beneficjent, który otrzyma pomoc finansową, zobowiązany jest do przedstawienia rozliczenia otrzymanego wsparcia. Sposób rozliczenia będzie ustalany indywidualnie z opiekunem beneficjenta. Opiekunem beneficjenta jest pracownik, który przyjął wniosek o udzielenie dotacji. 17. Fundacja United Way Polska zastrzega sobie prawo do wstrzymania udzielania dotacji osobom indywidualnym, do ustalenia limitów wypłacanych dotacji lub zmiany Zasad pomocy finansowej osobom indywidualnym. Wszystkie zmiany będą na bieżąco zamieszczane na stronie internetowej Fundacji.

5 Załącznik 1a Wniosek o udzielenie pomocy finansowej A. Częśd wypełniana przez Poradnię Data wpływu wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Sygnatura: Ocena formalna (data, spełnienie wymogów opisanych w zasadach, rekomendacja do oceny merytorycznej przez Zespół Poradni) Ocena merytoryczna wniosku Decyzja Prezesa Data podpisania umowy darowizny Numer umowy darowizny B. Cześd wypełniana przez Wnioskodawcę IMIĘ I NAZWISKO w przypadku wniosku o pomoc dla osoby niepełnoletniej prosimy podad imię i nazwisko dziecka oraz imię i nazwisko opiekuna prawnego ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON

6 OBSZAR, W KTÓRYM POTRZEBNA JEST POMOC FINANSOWA (proszę zaznaczyd 1 obszar) Choroba (celem dotacji w tym obszarze może byd np. leczenie ambulatoryjne, leczenie operacyjne w Polsce i poza jej granicami, zakup sprzętu niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania itd.) Rehabilitacja (celem dotacji może byd np. zakup protez, turnusy rehabilitacyjne, specjalistyczne zajęcia poprawiające sprawnośd itd.) Pomoc w codziennym życiu (zakup nowego wózka, dostosowanie pomieszczeo, zakup komputera dostosowanego do potrzeb osoby z niepełnosprawnością itd.) Zła sytuacja materialna CEL WNIOSKOWANEJ DOTACJI (proszę opisad dokładnie cel, na który zbierają Paostwo pieniądze) OPIS SYTUACJI ZDROWOTNEJ, MATERIALNEJ, RODZINNEJ WNIOSKODAWCY ( proszę podad informacje mające znaczenie przy ocenie wniosku)

7 KWOTA WNIOSKOWANEJ DOTACJI INFORMACJA O INNYCH OTRZYMANYCH DOTACJACH W CIĄGU OSTANICH DWÓCH LAT (proszę krótko opisad czy otrzymali Paostwo jakiekolwiek dofinansowanie, jakie dotacje zostały Paostwu przekazane w ciągu ostatnich dwóch lat od organizacji pozarządowych oraz z innych źródeł (np. PFRON) wysokośd otrzymanych wcześniej dotacji nie ma wpływu na ocenę wniosku przez Fundację United Way Polska) C. Częśd formalna wypełniana przez Wnioskodawcę Proszę odpowiedzied TAK lub NIE na poniższe pytania. Jeżeli pytanie nie dotyczy Wnioskodawcy prosimy o wstawienie X w miejsce odpowiedzi. Czy Wnioskodawca otrzymał kiedykolwiek wsparcie finansowe od Fundacji United Way Polska? Czy w tym roku kalendarzowym Wnioskodawca otrzymał wsparcie finansowe od Fundacji? Czy Wnioskodawca w bieżącym roku kalendarzowym otrzymał dwukrotnie wsparcie od Fundacji? Czy Wnioskodawca spełnił kryterium dochodowe opisane w Zasadach przyznawania pomocy (tj. dochód mniejszy niż 800 zł brutto na jedną osobę w gospodarstwie domowym, w przypadku ubiegania się o pomoc w obszarze ZŁA SYTUACJA MATERIALNA)?

8 D. Wymagane załączniki Wymagane załączniki zależą od obszaru, w którym Wnioskodawca ubiega się o pomoc. Poniżej znajdą Paostwo listę dokumentów, które należy załączyd do wniosku. Obszar Choroba (celem dotacji w tym obszarze może byd np. leczenie ambulatoryjne, leczenie operacyjne w Polsce i poza jej granicami, zakup sprzętu niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania itd.) Rehabilitacja (celem dotacji może byd np. zakup protez, turnusy rehabilitacyjne, specjalistyczne zajęcia poprawiające sprawnośd itd.) Pomoc w codziennym życiu (zakup nowego wózka, dostosowanie pomieszczeo, zakup komputera dostosowanego do potrzeb osoby z niepełnosprawnością itd.) Zła sytuacja materialna Wymagane załączniki 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Porozumienie o subkoncie 3. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia Wnioskodawcy 4.Historia choroby z ostatniego roku (np. ostatnie wypisy ze szpitala, ksero dokumentacji medycznej) 5. Orzeczenie o niepełnosprawności 6. Faktury pro forma w przypadku zakupu sprzętu medycznego, 7. Pisma potwierdzające koniecznośd leczenia w konkretnym szpitalu, ośrodku 8. Decyzja Ministerstwa Zdrowia odmawiająca leczenia za granicą. Załączniki 1,2,3,4 są obowiązkowe dla każdego Wnioskodawcy. Załączniki 5,6,7,8 zależą od celu, na jaki Wnioskodawca zbiera fundusze. 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Porozumienie o subkoncie 3. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia Wnioskodawcy 4.Historia choroby z ostatniego roku (np. ostatnie wypisy ze szpitala, ksero dokumentacji medycznej) 5. Orzeczenie o niepełnosprawności 6. Faktury pro forma w przypadku zakupu protez, 7. Pisma potwierdzające koniecznośd udziału w konkretnych zajęciach rehabilitacyjnych, odmowy otrzymania dofinansowania z PFRON. Załączniki 1,2,3,4,5 są obowiązkowe dla każdego Wnioskodawcy. Załączniki 6,7 zależą od celu, na jaki Wnioskodawca zbiera fundusze. 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Dokumenty potwierdzające sytuację Wnioskodawcy (np. zaświadczenia lekarskie, orzeczenie o niepełnosprawności, decyzje PCPR o nieprzyznaniu środków z PFRON, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej, w przypadku posiadania subkonta porozumienie o utworzonym subkoncie), 3. Faktura pro forma 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej 3. Informacja o zarobkach 4. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o fakcie zarejestrowania 5. Rachunki, faktury

9 Oświadczenie Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Poradni Pokonaj Kryzys oraz Zasadami pomocy finansowej dla osób indywidualnych. Oświadczam, że nie zataiłem/zataiłam żadnych informacji mających znaczący wpływ na ocenę mojego wniosku. Do wniosku załączam następujące dokumenty: Data wypełnienia wniosku: Miejscowośd: Czytelny podpis Wnioskodawcy:

10 Załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Poradnia Pokonaj Kryzys Fundacja United Way Polska Imię i nazwisko Dane kontaktowe Dane osobowe są zbierane, gromadzone i przetwarzane w celu realizacji zadao Poradni Pokonaj Kryzys prowadzonej przez Fundację United Way Polska z siedzibą w Warszawie, ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa (administratora danych, kontakt , Administrator przechowuje dane niezbędne do realizacji zadao, zapewnia stały dostęp beneficjentom do treści danych, ich poprawiania lub usunięcia. Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację United Way Polska z siedzibą w Warszawie, ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa.... miejscowośd, data, czytelny podpis

1. Regulamin określa zasady funkcjonowania Poradni Pokonaj Kryzys, zwanej dalej Poradnią.

1. Regulamin określa zasady funkcjonowania Poradni Pokonaj Kryzys, zwanej dalej Poradnią. Regulamin Poradni Pokonaj Kryzys Fundacji Wspólna Droga United Way Polska 1. Regulamin określa zasady funkcjonowania Poradni Pokonaj Kryzys, zwanej dalej Poradnią. 2. Celem Poradni jest wsparcie osób znajdujących

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E - MAIL IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Fundacja Tęczowe marzenia pomaga osobom znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej, zdrowotnej i życiowej poprzez wsparcie finansowe oraz materialne.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM Załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu Fundacji pbs pomagam nr 9/2014 z dnia 14 lipca 2014 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 Fundacja PBS pomagam, zwana

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ADRES: ULICA KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) Uprzejmie prosimy ważnie przeczyć łącznie z uwagami umieszczonymi na dole strony, czytelnie wypełnić oraz przekazać

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ I. Źródła i cele finansowania: 1. Regulamin określa zasady udzielania pomocy finansowej z następujących źródeł: środków finansowych Fundacji pozyskiwanych

Bardziej szczegółowo

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN I Zasady otwierania subkont 1. Otwarcie subkonta jest możliwe tylko na podstawie podpisania

Bardziej szczegółowo

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest: Procedura rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych 1. Wnioski o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Nr sprawy (wypełnia PCPR)... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Miejscowość... Data... Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY 1 Spis treści 1... 3 Postanowienia ogólne... 3 2... 4 Obowiązki osób i rodzin ubiegających się o pomoc ChSCh... 4 3... 5 Zakres przedmiotowy pomocy... 5 4... 5 Procedura udzielania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Gniezno, dnia (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejsce zamieszkania) (telefon do kontaktu z wnioskodawcą) (PESEL) Dyrektor Nr (nazwa

Bardziej szczegółowo

GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW

GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIEŻNYCH NA SUBKONTACH i REFUNDACJI KOSZTÓW 1. Strony zgodnie ustalają, iż Portal pozwala jego Użytkownikom na pozyskiwanie za jego pośrednictwem środków pieniężnych wyłącznie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM

REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM 1. Definicje pojęć użytych w Regulaminie: a. Regulamin Regulamin refinansowania kosztów związanych z leczeniem; b. Beneficjent osoba, która występuje

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Regulamin Fundacji Jak Dobrze Jest Żyć z siedzibą w Poznaniu. Oraz ogólne zasady przyznawania pomocy

Regulamin Fundacji Jak Dobrze Jest Żyć z siedzibą w Poznaniu. Oraz ogólne zasady przyznawania pomocy Regulamin Fundacji Jak Dobrze Jest Żyć z siedzibą w Poznaniu Oraz ogólne zasady przyznawania pomocy 1 Regulamin udzielania pomocy przez Fundację Jak Dobrze Jest Żyć z siedzibą w Poznaniu, zwaną dalej Fundacją,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń Wniosek złożono Załącznik do regulaminu przyznawania stypendiów uczniom niepełnosprawnym w roku szkolnym 2013/2014 w dniu...r. (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) ZARZĄD WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA I. OBSZAR DZIAŁANIA PROGRAMU KRZYK CISZY 1. Całość działań

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 15/2010 Starosty Pułtuskiego z dnia 17 lutego 2010 r.

ZARZĄDZENIE Nr 15/2010 Starosty Pułtuskiego z dnia 17 lutego 2010 r. ZARZĄDZENIE Nr 15/2010 Starosty Pułtuskiego z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie: ustalenia zasad dofinansowania do uczestnictwa osób niepełnosprawnych i ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA RODZICÓW! Wyprawka szkolna w 2015r.

INFORMACJA DLA RODZICÓW! Wyprawka szkolna w 2015r. INFORMACJA DLA RODZICÓW! Wyprawka szkolna w 2015r. W 2015r. pomoc w formie dofinansowania zakupu tylko podręczników szkolnych przewidziana jest dla uczniów rozpoczynających w roku szkolnym 2015/2016 naukę:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp 1 ANKIETA PODOPIECZNEGO Numer ankiety * Data otrzymania ankiety * Data przyjęcia do Fundacji * * Pola na szarym tle wypełnia przedstawiciel Fundacji I Wstęp Zadaniem Fundacji Pomocy Dzieciom Pomagamy z

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR. 533. _

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K NA ROK 2014

W N I O S E K NA ROK 2014 W N I O S E K NA ROK 2014 nr... o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko... PESEL albo

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Gniezno, dnia (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejsce zamieszkania) (telefon do kontaktu z wnioskodawcą) (PESEL) Dyrektor Nr (nazwa

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE

REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE Załącznik nr 1 REGULAMIN GROMADZENIA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NA SUBKONCIE 1 Niniejszy regulamin określa zasady powstania, prowadzenia i likwidacji subkonta oraz gromadzenia i wydatkowania środków pieniężnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym Wniosek o pomoc będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów! Data wysłania wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio

Bardziej szczegółowo

Fundacja Daj Mi Skrzydła

Fundacja Daj Mi Skrzydła Fundacja Daj Mi Skrzydła KRS 0000438879 ul. Suwalska 32 m 107 03-252 Warszawa Status organizacji pożytku publicznego - OPP (zgoda Fundacji - podpis i pieczęć osoby upoważnionej) Warszawa dn... r. WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Znaczny (I grupa) Umiarkowany (II grupa) Lekki (III grupa)

WNIOSEK. Znaczny (I grupa) Umiarkowany (II grupa) Lekki (III grupa) Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON /dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu inowrocławskiego/ likwidacja

Bardziej szczegółowo

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -.. WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE 60-330 Poznań, ul. Cześnikowska 18 tel. (61) 860 99 32 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1.

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB

Bardziej szczegółowo

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013 1. Imię i nazwisko ucznia, klasa 2. Data urodzenia ucznia 3. Miejsce zamieszkania ucznia 4. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC Wersja Dokumentu: 9.1 REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC 1 PRZEPISY OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin Przyznawania Pomocy Materialnej dla Podopiecznych Fundacji

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Zasady udzielania wsparcia

Zasady udzielania wsparcia Zasady udzielania wsparcia FUNDACJA TVN 31.05.2001 ROK Fundacja to most pomiędzy tymi, którzy potrzebują pomocy i tymi, których serca są otwarte na dawanie nadziei Bożena Walter Prezes Fundacji TVN 1 PROFIL

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r. Uchwała Nr IX/75/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r. w sprawie: określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ Nr sprawy:... 1. Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię PESEL Kod Ulica i numer NIP Miejscowość Numer telefonu

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 57/2015 Zarządu Powiatu w Opolu Lubelskim z dnia 18 maja 2015 roku

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 57/2015 Zarządu Powiatu w Opolu Lubelskim z dnia 18 maja 2015 roku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 57/2015 Zarządu Powiatu w Opolu Lubelskim z dnia 18 maja 2015 roku PROCEDURY DOFINANSOWANIA DO SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO DLA OSÓB INDYWIDUALNYCH I OSÓB PRAWNYCH ORAZ JEDNOSTEK

Bardziej szczegółowo

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez

Porozumienie. nr i seria dowodu osobistego wydany przez Porozumienie zawarte w dniu DATA WYPEŁNIENIA w Brzeźnicy pomiędzy: 1. Fundacją Śnieżki TWOJA SZANSA z siedzibą 39-207 Brzeźnica, ul. Dębicka 44, reprezentowaną przez: Annę Mikrut Prezesa Zarządu Ryszarda

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI

Bardziej szczegółowo

PESEL... albo seria i nr dok. toż...

PESEL... albo seria i nr dok. toż... wpływu wniosku: NR SPRAWY PP.610.....20. IMIĘ I NAZWISKO Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... PESEL...

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. (czytelny podpis wnioskodawcy) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Procedura udzielania dofinansowania ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Procedura udzielania dofinansowania ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Procedura udzielania dofinansowania ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. 1. Wnioski o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu data wpłynięcia wniosku (dd-mm-rrrr) (wypełnia Fundacja) nr wniosku (wypełnia Fundacja) Uwaga: 1. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie, wielkimi literami; 2. Informacje podane we wniosku traktowane są jako

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły)

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ "SERCA DLA MALUSZKA" W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ SERCA DLA MALUSZKA W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ Siedziba: ul. Kowalska 89 43 300 Bielsko Biała Tel. 692 093 760 / 515 252 428 REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY DZIECIOM NIEPEŁNOSPRAWNYM PRZEZ FUNDACJĘ "SERCA DLA MALUSZKA" W RAMACH PROWADZONEJ ZBIÓRKI PUBLICZNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nisku 37-400 Nisko, ul. Kościuszki 7 Tel.: (15) 841 63 68 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH I. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.533. 1.

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW ... dnia... DO DYREKTORA.... (nazwa i adres szkoły).. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW 1. Dane osoby ubiegającej się o pomoc: Imię i nazwisko:... Adres stałego zamieszkania....

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Do Dyrektora...... Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Nr ewidencyjny wniosku... I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu.

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE Data wpływu (wypełnia SZKOŁA) DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) Nazwisko i Imię wnioskodawcy A. 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko Imię PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Załącznik do Zarządzenia Nr VI/162/2014 Wójta Gminy Tarnów z dnia 12 sierpnia 2014 r. I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 ... (imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna) (adres zamieszkania) Pan Tomasz Rurarz Dyrektor Publicznego Gimnazjum im. T. Kościuszki w Dąbrówce Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok

Bardziej szczegółowo

okresowo do bezterminowo

okresowo do bezterminowo ZAŁĄCZNIK NR 1 wpływu: Godzina wpływu: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS.6100. / Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

2. DANE RODZICA LUB OPIEKUNA WNIOSKODAWCY - (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ)

2. DANE RODZICA LUB OPIEKUNA WNIOSKODAWCY - (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ) Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego warunki i tryb przyznawania wsparcia w ramach realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie województwa kujawsko-pomorskiego skierowanego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ( imię i nazwisko, stanowisko) (wypis rejestru Sądu lub inny dokument)

W N I O S E K. ( imię i nazwisko, stanowisko) (wypis rejestru Sądu lub inny dokument) pieczątka Wnioskodawcy Wniosek przyjęto dnia: Nr rejestru W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (wypełniają

Bardziej szczegółowo

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 maja 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników oraz wypłaty

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ współfinansowanej z budżetu projektu OKSiR ŻYJ KULTURĄ 2016 Numer wniosku: Data wpłynięcia: (wypełnia OKSiR) Wniosek składa: Organizacja pozarządowa

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA Projektodawca Dorotkowo. Fundacja Na Rzecz Doroty Targowskiej i Jej Przyjaciół Tytuł projektu Do świata z Dorotkowem. Rehabilitacja dzieci i młodzieży obciążonych anomaliami

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Uchwały Zarządu Województwa Małopolskiego Nr 467/15 z dnia 21 kwietnia 2015 r.

Załącznik do Uchwały Zarządu Województwa Małopolskiego Nr 467/15 z dnia 21 kwietnia 2015 r. Załącznik do Uchwały Zarządu Województwa Małopolskiego Nr 467/15 z dnia 21 kwietnia 2015 r. Regulamin projektu Pierwszy dzwonek polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia na rok

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo