Poradnia Pokonaj Kryzys działa od poniedziałku do piątku w godzinach Grafik dyżurów specjalistów jest dostępny na stronie internetowej.

Transkrypt

1 Regulamin Poradni Pokonaj Kryzys Fundacji United Way Polska 1 Celem Poradni jest wsparcie osób znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej: skuteczna, profesjonalna pomoc psychologiczna, pedagogiczna, prawna osobom dotkniętym sytuacją kryzysową, dostarczenie niezbędnych i pełnych informacji oraz materiałów podopiecznym Poradni. 2 Poradnia Pokonaj Kryzys działa od poniedziałku do piątku w godzinach Grafik dyżurów specjalistów jest dostępny na stronie internetowej. Poradnia udziela następującej pomocy: 3 1. odpowiada na maile, telefony, listy. Wskazuje, gdzie osoby potrzebujące mogą się zgłaszad po pomoc blisko miejsca swojego zamieszkania, 2. udziela wsparcia w sytuacji kryzysowej, 3. zapewnia konsultacje specjalistów, 4. udziela poradnictwa pedagogicznego, psychologicznego i prawnego, 5. udziela doradztwa w zakresie pozyskiwania funduszy, pisania wniosków organizacjom pozarządowym. 4 Poradnia nie udziela pomocy finansowej i rzeczowej osobom indywidualnym. W wyjątkowych przypadkach Koordynator Poradni, na wniosek specjalistów pracujących w Poradni, może przekazad Zarządowi Fundacji United Way Polska prośbę o udzielenie pomocy finansowej. Prezes Fundacji wydaje decyzję o wsparciu finansowym beneficjenta. Szczegółowe zasady udzielania wsparcia finansowego regulują Zasady pomocy finansowej dla osób indywidualnych, stanowiące Załącznik nr 1 do Regulaminu.

2 5 Poradnia nie udziela pomocy finansowej i rzeczowej organizacjom pozarządowym. Fundacja United Way Polska ogłasza co roku konkursy dotacyjne dla fundacji i stowarzyszeo, będących organizacjami partnerskimi Fundacji. Informacje na temat procedury konkursowej i aktualnych naborów wniosków znajdują się na stronie internetowej fundacji: Beneficjenci Poradni są zobowiązani: 6 1. w sposób wyczerpujący przedstawid swoją sytuację społeczną, materialną i zdrowotną, 2. przedstawid swoje potrzeby oraz cel skierowanej prośby, 3. umożliwid weryfikację własnej sytuacji poprzez dostarczenie drogą mailową lub pocztową dokumentacji np. medycznej (zaświadczenie lekarskie, orzeczenie o niepełnosprawności, wypis ze szpitala itd.), potwierdzającej sytuację materialną (zaświadczenia z ośrodków pomocy społecznej, zaświadczenie o zarobkach lub każdej innej wskazującej na stan beneficjenta), 4. załączyd do przesłanego apelu formułę Wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację United Way Polska z siedzibą w Warszawie, ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa lub formularz zgody na przetwarzanie danych osobowych stanowiący Załącznik nr 2 do Regulaminu. W przypadku niezałączenia klauzuli lub formularza, Fundacja zastrzega sobie możliwośd nieodpowiedzenia na prośbę. Poradnia zobowiązuje się do: 7 1. odpowiadania, najszybciej jak to możliwe, na wszelkie prośby pisemne kierowane do Poradni, 2. zapewnienia profesjonalnej i specjalistycznej pomocy, 3. utrzymania dyskrecji, 4. działania zgodnie z zapisami Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z 1997r, 5. działania zgodnie z zasadami etyki zawodowej.

3 Załącznik nr 1 Zasady pomocy finansowej dla osób indywidualnych 1. Pomoc finansowa jest udzielana jedynie osobom indywidualnym w szczególnych przypadkach. 2. Fundacja United Way Polska nie udziela: a) pożyczek finansowych, b) pomocy finansowej na spłatę jakiegokolwiek zadłużenia, c) systematycznej pomocy finansowej osobom chcącym poprawid swoją sytuację bytową z wyłączeniem jednorazowych sytuacji możliwych do udokumentowania, d) pomocy finansowej osobom indywidualnym występującym w imieniu instytucji, organizacji, szkoły czy innej placówki, które chcą pozyskad środki na zakup sprzętu, pikniki, festyny, wyjazdy, zielone szkoły, akcje cykliczne bądź jednorazowe itd., e) osobom, których dochód brutto na jedną osobę w gospodarstwie domowym przekracza 800 zł miesięcznie, w przypadku ubiegania się o pomoc ze względu na złą sytuację materialną (np. na zakup podręczników, remont mieszkania, zakup ubrao dla dzieci, dofinansowanie wyjazdu wakacyjnego itd.). 3. Aby otrzymad pomoc finansową należy: a) wypełnid czytelnie wniosek o udzielenie pomocy finansowej, znajdujący się na stronie internetowej stanowiący Załącznik nr 1a do Regulaminu, b) załączyd do wniosku wymagane dokumenty (ich spis znajduje się pod wnioskiem, należy sprawdzid, jakie dokumenty należy załączyd w konkretnej sytuacji), c) załączyd do wniosku zgodę na przetwarzanie danych osobowych, d) wypełniony wniosek wraz z wymaganymi dokumentami przesład na adres Fundacji United Way Polska ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa lub wypełnid formularz on-line dostępny pod wskazanym wcześniej adresem internetowym. Strony wersji papierowej wniosku powinny byd ze sobą trwale połączone (skoroszyt, zszyte, zbindowane). Wnioski przesyłane e- mailem: bez podpisu bądź skany dokumentów nie będą rozpatrywane. 4. Wypełniony wniosek rozpatruje pracownik Poradni pod względem formalnym. Zwraca uwagę na to: a) czy wnioskodawca jest osobą uprawnioną do otrzymania pomocy, tj. nie został opisany w punkcie 2. Zasad, b) czy w wersji papierowej znajduje się podpis beneficjenta, c) czy załączone są wszystkie wymagane dokumenty, d) czy załączona jest zgoda na przetwarzanie danych osobowych, e) czy w przypadku ubiegania się o pomoc ze względu na złą sytuację materialną, jest spełnione kryterium dochodowe, f) czy wnioskodawca otrzymał w danym roku kalendarzowym maksymalnie dwa razy dofinansowanie, 5. W przypadku nie wypełnienia kryteriów formalnych, wniosek należy uzupełnid. Gdy wniosek spełnia wymagania formalne, ale w ocenie pracownika Poradni, potrzebne są dodatkowe dokumenty, Wnioskodawca ma obowiązek dostarczyd wskazane zaświadczenia bądź orzeczenia. 6. Wniosek poprawny formalnie zostaje omówiony na spotkaniu zespołu Poradni przez osobę oceniającą wniosek formalnie, Koordynatora oraz specjalistów w danej dziedzinie: psychologa, prawnika, pedagoga specjalnego, doradcę zawodowego. W przypadku zaistnienia konieczności,

4 Koordynator może zaangażowad osobę posiadającą wiedzę specjalistyczną, np. konsultanta medycznego. 7. Przy pozytywnej rekomendacji zespołu Poradni, Koordynator przekazuje dokumentację Zarządowi Fundacji United Way Polska. 8. Zarząd rozpatruje prośbę na najbliższym posiedzeniu. Prezes Fundacji, po wysłuchaniu uwag członków Zarządu, mając na uwadze budżet Fundacji, podejmuje decyzję co do przyznania dofinansowania. Od decyzji Prezesa nie można się odwoład. 9. W nagłych przypadkach, ocenionych jako zagrażających życiu Wnioskodawcy, procedura jest skrócona. Ocena formalna i merytoryczna wniosku odbywa się jednego dnia. Koordynator przekazuje prośbę bezpośrednio do Prezesa Fundacji, który podejmuje decyzję. 10. Każdy wnioskodawca otrzymuje wiadomośd bądź list z decyzją o otrzymaniu bądź nieotrzymaniu dofinansowania. 11. Decyzja o przyznaniu wsparcia finansowego następuje maksymalnie w ciągu 3 miesięcy od daty otrzymania przez Poradnię wniosku o dofinansowanie. 12. Wnioskodawca w ciągu jednego roku kalendarzowego może maksymalnie otrzymad dwa razy dofinansowanie, niezależnie od celu przeznaczenia dotacji. 13. W przypadku prośby o dofinansowanie zakupu leków, Fundacja zastrzega sobie prawo do wypłacania środków finansowych do aptek. Istnieje możliwośd przekazania Wnioskodawcy karty podarunkowej do wybranej apteki. Beneficjent jest zobowiązany do przekazania aptece informacji, w której znajdą się następujące informacje: a) przy zakupie leków, środków opatrunkowych i sprzętu medycznego, na podstawie okazanej w aptece umowy darowizny zawartej pomiędzy Fundacją United Way Polska a Podopiecznym, apteka wystawia fakturę VAT lub fakturę pro forma, b) nabywcą i odbiorcą na fakturze jest podopieczny, a płatnikiem jest Fundacja, c) Fundacja dokonuje przelewu w ciągu 14 dni od otrzymania faktury, d) Fundacja United Way Polska pokryje należności wynikające z wystawionej faktury wyłącznie do kwoty umowy darowizny zawartej z Podopiecznym. 14. W przypadku wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu medycznego/rehabilitacyjnego itp. Fundacja United Way Polska zastrzega sobie prawo do wypłacania przyznanych środków finansowych dostawcy. 15. W przypadku wniosku o dofinansowanie zabiegów rehabilitacyjnych, medycznych, operacyjnych itp. Fundacja zastrzega sobie prawo do wpłacania środków finansowych do ośrodka rehabilitacyjnego, szpitala, rehabilitanta tj. do wykonawcy świadczeo bądź usług. 16. Beneficjent, który otrzyma pomoc finansową, zobowiązany jest do przedstawienia rozliczenia otrzymanego wsparcia. Sposób rozliczenia będzie ustalany indywidualnie z opiekunem beneficjenta. Opiekunem beneficjenta jest pracownik, który przyjął wniosek o udzielenie dotacji. 17. Fundacja United Way Polska zastrzega sobie prawo do wstrzymania udzielania dotacji osobom indywidualnym, do ustalenia limitów wypłacanych dotacji lub zmiany Zasad pomocy finansowej osobom indywidualnym. Wszystkie zmiany będą na bieżąco zamieszczane na stronie internetowej Fundacji.

5 Załącznik 1a Wniosek o udzielenie pomocy finansowej A. Częśd wypełniana przez Poradnię Data wpływu wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Sygnatura: Ocena formalna (data, spełnienie wymogów opisanych w zasadach, rekomendacja do oceny merytorycznej przez Zespół Poradni) Ocena merytoryczna wniosku Decyzja Prezesa Data podpisania umowy darowizny Numer umowy darowizny B. Cześd wypełniana przez Wnioskodawcę IMIĘ I NAZWISKO w przypadku wniosku o pomoc dla osoby niepełnoletniej prosimy podad imię i nazwisko dziecka oraz imię i nazwisko opiekuna prawnego ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON

6 OBSZAR, W KTÓRYM POTRZEBNA JEST POMOC FINANSOWA (proszę zaznaczyd 1 obszar) Choroba (celem dotacji w tym obszarze może byd np. leczenie ambulatoryjne, leczenie operacyjne w Polsce i poza jej granicami, zakup sprzętu niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania itd.) Rehabilitacja (celem dotacji może byd np. zakup protez, turnusy rehabilitacyjne, specjalistyczne zajęcia poprawiające sprawnośd itd.) Pomoc w codziennym życiu (zakup nowego wózka, dostosowanie pomieszczeo, zakup komputera dostosowanego do potrzeb osoby z niepełnosprawnością itd.) Zła sytuacja materialna CEL WNIOSKOWANEJ DOTACJI (proszę opisad dokładnie cel, na który zbierają Paostwo pieniądze) OPIS SYTUACJI ZDROWOTNEJ, MATERIALNEJ, RODZINNEJ WNIOSKODAWCY ( proszę podad informacje mające znaczenie przy ocenie wniosku)

7 KWOTA WNIOSKOWANEJ DOTACJI INFORMACJA O INNYCH OTRZYMANYCH DOTACJACH W CIĄGU OSTANICH DWÓCH LAT (proszę krótko opisad czy otrzymali Paostwo jakiekolwiek dofinansowanie, jakie dotacje zostały Paostwu przekazane w ciągu ostatnich dwóch lat od organizacji pozarządowych oraz z innych źródeł (np. PFRON) wysokośd otrzymanych wcześniej dotacji nie ma wpływu na ocenę wniosku przez Fundację United Way Polska) C. Częśd formalna wypełniana przez Wnioskodawcę Proszę odpowiedzied TAK lub NIE na poniższe pytania. Jeżeli pytanie nie dotyczy Wnioskodawcy prosimy o wstawienie X w miejsce odpowiedzi. Czy Wnioskodawca otrzymał kiedykolwiek wsparcie finansowe od Fundacji United Way Polska? Czy w tym roku kalendarzowym Wnioskodawca otrzymał wsparcie finansowe od Fundacji? Czy Wnioskodawca w bieżącym roku kalendarzowym otrzymał dwukrotnie wsparcie od Fundacji? Czy Wnioskodawca spełnił kryterium dochodowe opisane w Zasadach przyznawania pomocy (tj. dochód mniejszy niż 800 zł brutto na jedną osobę w gospodarstwie domowym, w przypadku ubiegania się o pomoc w obszarze ZŁA SYTUACJA MATERIALNA)?

8 D. Wymagane załączniki Wymagane załączniki zależą od obszaru, w którym Wnioskodawca ubiega się o pomoc. Poniżej znajdą Paostwo listę dokumentów, które należy załączyd do wniosku. Obszar Choroba (celem dotacji w tym obszarze może byd np. leczenie ambulatoryjne, leczenie operacyjne w Polsce i poza jej granicami, zakup sprzętu niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania itd.) Rehabilitacja (celem dotacji może byd np. zakup protez, turnusy rehabilitacyjne, specjalistyczne zajęcia poprawiające sprawnośd itd.) Pomoc w codziennym życiu (zakup nowego wózka, dostosowanie pomieszczeo, zakup komputera dostosowanego do potrzeb osoby z niepełnosprawnością itd.) Zła sytuacja materialna Wymagane załączniki 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Porozumienie o subkoncie 3. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia Wnioskodawcy 4.Historia choroby z ostatniego roku (np. ostatnie wypisy ze szpitala, ksero dokumentacji medycznej) 5. Orzeczenie o niepełnosprawności 6. Faktury pro forma w przypadku zakupu sprzętu medycznego, 7. Pisma potwierdzające koniecznośd leczenia w konkretnym szpitalu, ośrodku 8. Decyzja Ministerstwa Zdrowia odmawiająca leczenia za granicą. Załączniki 1,2,3,4 są obowiązkowe dla każdego Wnioskodawcy. Załączniki 5,6,7,8 zależą od celu, na jaki Wnioskodawca zbiera fundusze. 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Porozumienie o subkoncie 3. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia Wnioskodawcy 4.Historia choroby z ostatniego roku (np. ostatnie wypisy ze szpitala, ksero dokumentacji medycznej) 5. Orzeczenie o niepełnosprawności 6. Faktury pro forma w przypadku zakupu protez, 7. Pisma potwierdzające koniecznośd udziału w konkretnych zajęciach rehabilitacyjnych, odmowy otrzymania dofinansowania z PFRON. Załączniki 1,2,3,4,5 są obowiązkowe dla każdego Wnioskodawcy. Załączniki 6,7 zależą od celu, na jaki Wnioskodawca zbiera fundusze. 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Dokumenty potwierdzające sytuację Wnioskodawcy (np. zaświadczenia lekarskie, orzeczenie o niepełnosprawności, decyzje PCPR o nieprzyznaniu środków z PFRON, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej, w przypadku posiadania subkonta porozumienie o utworzonym subkoncie), 3. Faktura pro forma 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej 3. Informacja o zarobkach 4. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o fakcie zarejestrowania 5. Rachunki, faktury

9 Oświadczenie Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Poradni Pokonaj Kryzys oraz Zasadami pomocy finansowej dla osób indywidualnych. Oświadczam, że nie zataiłem/zataiłam żadnych informacji mających znaczący wpływ na ocenę mojego wniosku. Do wniosku załączam następujące dokumenty: Data wypełnienia wniosku: Miejscowośd: Czytelny podpis Wnioskodawcy:

10 Załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Poradnia Pokonaj Kryzys Fundacja United Way Polska Imię i nazwisko Dane kontaktowe Dane osobowe są zbierane, gromadzone i przetwarzane w celu realizacji zadao Poradni Pokonaj Kryzys prowadzonej przez Fundację United Way Polska z siedzibą w Warszawie, ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa (administratora danych, kontakt , biuro@wspolnadroga.pl). Administrator przechowuje dane niezbędne do realizacji zadao, zapewnia stały dostęp beneficjentom do treści danych, ich poprawiania lub usunięcia. Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację United Way Polska z siedzibą w Warszawie, ul. Pokrzywnicka 3a, Warszawa.... miejscowośd, data, czytelny podpis