Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download ""

Transkrypt

1 184 Alergia Astma IMMUNOLOGIA Immunologia 2007, 12(4): KLINICZNA Zatorowoœæ p³ucna w wieku rozwojowym Pulmonary embolism in childhood ELIZA WASILEWSKA 1/, ALICJA BA ANDA 2/, BARBARA KACZOROWSKA-HAÆ 2/, GRZEGORZ MINCEWICZ 1/, AGNIESZKA ALOSZKO 1/ 1/ Poradnia Alergologiczna Kliniki Alergologii ACK SPSK nr 1 AM w Gdañsku 2/ Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii ACK SPSK nr 1 AM w Gdañsku Streszczenie Zatorowoœæ p³ucna (ZP) jest chorob¹ rzadko diagnozowan¹ u dzieci. W ostatnich latach wzros³a liczba doniesieñ na temat wystêpowania zatorowoœci p³ucnej w tej grupie wiekowej. W artykule opisano czynniki ryzyka, objawy i leczenie zatorowoœci p³ucnej u dzieci. Podkreœlono rolê odmiennych ni u doros³ych czynników ryzyka (obecnoœæ ylnych cewników centralnych, nabytych lub wrodzonych koagulopatii) oraz trudnoœci w rozpoznaniu ZP u dzieci. S³owa kluczowe: zatorowoœæ p³ucna, czynniki ryzyka, dzieci Summary Pulmonary thromboembolism (PTE) is uncommonly diagnosed in the pediatric patient. A number of case reports of pediatric PTE has increased over the last years. This article reviews the risk factors, clinical presentation and treatment of pulmonary embolism in children. We focused on risk factors of pediatric PTE (congenital or acquired coagulopathy, central venous lines) different than adult and difficulties of diagnosis. Key words: pulmonary embolism, risk factors, children Alergia Astma Immunologia, 2007, 12(4): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Eliza Wasilewska Zak³ad Alergologii Kliniki Alergologii AM ul. Dêbinki 7, Gdañsk tel. (58) , fax (58) Skróty u ywane w tekœcie: ZP zatorowoœæ p³ucna choroba z-z choroba zakrzepowo-zatorowa ACLA przeciwcia³a antykardiolipinowe LA antykoagulant toczniowy APCR opornoœæ na aktywowane bia³ko C AT III antytrombina III W codziennej praktyce lekarskiej zatorowoœæ p³ucna (ZP) nie nale y do jednostek chorobowych czêsto rozpoznawanych u dzieci. Powszechnie uwa a siê, e choroba zakrzepowo-zatorowa (z-z) z jej manifestacj¹ p³ucn¹ dotyczy g³ównie osób doros³ych [1]. W ostatnich latach wzros³a liczba doniesieñ na temat wystêpowania zakrzepicy w populacji dzieci i m³odzie y [2,3,4,5,6]. Zwiêkszona wykrywalnoœæ choroby z-z w tej grupie wiekowej mo e byæ efektem postêpu, jaki dokona³ siê w rozwoju i dostêpnoœci do nieinwazyjnych metod obrazowania naczyñ (badania ultrasonograficzne z kolorowym obrazowaniem przep³ywu duplex-doppler, echokardiografia, scyntygrafia, spiralna tomografia komputerowa), prowadzeniem dok³adnej diagnostyki koagulologicznej, jak równie mo liwoœci¹ monitorowania zaburzeñ hemostazy w trakcie prowadzonego leczenia farmakologicznego. Poprawa opieki medycznej, wyd³u enie czasu prze ycia dzieci z chorobami przewlek³ymi dot¹d nieuleczalnymi, spowodowa³ wyst¹pienie nowych, niespotykanych dot¹d powik³añ dotycz¹cych tak e uk³adu oddechowego. Brak du ych badañ epidemiologicznych uniemo liwia szczegó³ow¹ ocenê wystêpowania choroby u pacjentów w wieku rozwojowym. Najdok³adniej powik³ania zakrzepowe zosta³y opisane w Canadian Register of Venous Thromboembolism [2]. Autorzy podaj¹, e zakrzepica i zatorowoœæ p³ucna wystêpowa³a odpowiednio u 5,3 i 0,86 pacjentów na wszystkich przyjêtych do szpitala dzieci. Oznacza to, e w cytowanym materiale w ci¹gu 10 lat ZP wyst¹pi³a u 39 dzieci. Jednak bior¹c pod uwagê grupy szczególnego ryzyka, okazuje siê, e powik³ania z-z s¹ czêstsze. U dzieci z zespo³em nerczycowym, u których powik³ania z-z opisywano u 1,8%-6% pacjentów, Hoyer i wsp., po wykonaniu badania scyntygraficznego p³uc u wszystkich pacjentów, wykazali obecnoœæ ZP a w 28% przypadków [7,8]. Prace Pascual i Woodruff wykaza³y, e u dzieci, którym za³o ono z powodu wodog³owia zastawkê Pudenza z odprowadzeniem koñcówki do jam serca, ZP rozpoznano

2 Wasilewska E, Ba³anda A, Kaczorowska-Haæ B i wsp. Zatorowoœæ p³ucna w wieku rozwojowym 185 przy yciowo jedynie u 0,4%, podczas gdy w badaniach autopsyjnych stwierdzono j¹ a w 60% przypadków [9,10]. Rozpoznanie zatorowoœci p³ucnej u pacjenta w wieku rozwojowym jest trudne, co powodowaæ mo e zani enie danych epidemiologicznych, a tak e opóÿniaæ proces w³aœciwego leczenia, stanowi¹c stan zagro enia ycia pacjenta b¹dÿ skutkuj¹c powstaniem trwa³ych nastêpstw nadciœnienia lub/i serca p³ucnego. Celem pracy by³o omówienie czynników ryzyka, objawów, metod rozpoznawania i leczenia zatorowoœci p³ucnej u dzieci. Czynniki ryzyka W 1845 roku Virchow po raz pierwszy wysun¹³ tezê, aktualn¹ do dzisiaj, e, aby powsta³ zator, musi zaistnieæ co najmniej jeden z trzech czynników: zmniejszenie przep³ywu krwi, uszkodzenie œródb³onka naczyñ krwionoœnych lub stan podwy szonej krzepliwoœci. Nale y pamiêtaæ, e organizm dziecka posiada naturalne mechanizmy obronne, zapobiegaj¹ce nadmiernej krzepliwoœci krwi: ni szy ni u doros³ych poziom trombiny w surowicy krwi, zwiêkszony poziom alfa-2-makroglobuliny (inhibitor trombiny) oraz specyficzne w³aœciwoœci naczyñ krwionoœnych (dzia- ³anie antytrombinowe) [2,11]. A zatem, aby powsta³ zator u dzieci, konieczna jest obecnoœæ kilku czynników ryzyka, w odró nieniu do pacjentów doros³ych, u których prawie po³owa przypadków ylnej choroby z-z wystêpuje przy braku uchwytnych czynników ryzyka [12]. Andrew i wsp. stwierdzi³, e u 96% dzieci z powik³aniami z-z uda³o siê wykryæ czynniki ryzyka, a u ponad po³owy wystêpowa³y jednoczeœnie co najmniej 3 czynniki [2]. Wiek Ryzyko wyst¹pienia zakrzepicy, a tak e zatoru têtnicy p³ucnej jest wy sze w dwóch grupach wiekowych, tj. u noworodków oraz m³odzie y w okresie pokwitania [13]. Szczególnie predysponowane do zaburzeñ z-z s¹ noworodki przedwczeœnie urodzone oraz bêd¹ce w ciê kim stanie ogólnym, z powodu czêsto wspó³istniej¹cej infekcji, obecnoœci wk³uæ do ylnych, zaburzeñ krzepliwoœci krwi, niedojrza³oœci organizmu. Ryzyko wzrasta tak e u noworodków matek z policytemi¹ i cukrzyc¹ [14]. Do czynników predysponuj¹cych w populacji nastolatek nale ¹ zmiany hormonalne w organizmie oraz stosowanie doustnych œrodków antykoncepcyjnych powoduj¹cych zwiêkszon¹ krzepliwoœæ krwi. Bernstein i wsp. podaj¹, e u 75% nastolatek z ZP obecne by³y takie czynniki ryzyka, jak stosowanie doustnych œrodków antykoncepcyjnych lub/i przebyta ci¹ a lub poronienie [15]. Zaburzenia krzepniêcia krwi Wrodzone Do czynników ryzyka, niezale nych od wieku, nale y obecnoœæ nabytych b¹dÿ wrodzonych tombofilii. Obecnie coraz czêœciej podnoszona i badana jest rola wrodzonych zaburzeñ uk³adu hemostazy. Ocenia siê, e wrodzone trombofilie obecne s¹ u 13-78% dzieci z chorob¹ z-z [16]. Do wrodzonych postaci trombofilii zaliczamy: opornoœæ na aktywowane bia³ko C (APCR activated protein C resistance stanowi a 46% wszystkich wrodzonych trombofilii), niedobór inhibitorów krzepniêcia antytrombiny III (AT III), bia³ka C, bia³ka S oraz wystêpowanie podwy szonego stê enia czynnika VIII, dysfibrynogenemii, dysplazminogenemii, mutacji genu protrombiny 20210A. Najczêœciej wystêpuj¹cym defektem jest wrodzona opornoœæ na aktywowane bia³ko C. W latach 90. odkryto i opisano mechanizm tego defektu, polegaj¹cy na punktowej mutacji genu czynnika V, zwanego Leiden, który staje siê oporny, tzn. nie ulega degradacji pod wp³ywem bia³ka C [17]. Szacuje siê, e mutacja ta jest obecna u 3-6% ogó³u populacji [18,19], ale czêstotliwoœæ jej wzrasta do 20-40%, jeœli analizie poddaje siê doros³ych pacjentów z pierwszym incydentem choroby zakrzepowej [18,20]. W populacji polskiej czêstoœæ APCR wynosi oko³o 10% wœród chorych na yln¹ chorobê zakrzepowo-zatorow¹ [21]. Natomiast u dzieci, u których wyst¹pi³ incydent zakrzepicy, czêstotliwoœæ mutacji V Leiden wynosi od 13 do 45% [22,23]. Inne postacie wrodzonej trombofilii niedobór bia³ka S lub bia³ka C, jeœli wystêpuje w postaci homozygotycznej, doprowadza do zgonu wewn¹trzmacicznie b¹dÿ objawia siê piorunuj¹c¹ plamic¹ kilka godzin po urodzeniu [24]. U heterozygot (defekt dziedziczy siê wówczas autosomalnie dominuj¹co) niedobór bia³ka S czy C objawia siê ³agodniej, jako epizody zakrzepicy y³ koñczyn dolnych, têtnicy p³ucnej, y³ pachowych, nerkowych, g³owy, y³y pró nej. Szacuje siê, e zatorowoœæ p³ucna wystêpuje nawet u 23-38% heterozygot, przy czym u ponad 20% pacjentów objawy kliniczne zakrzepicy wyst¹pi³y przed 20 r.. [23]. Czêstoœæ wystêpowania niedoboru bia³ka S w ca³ej populacji wynosi 1:100, bia³ka C 1: :32000 osób [21,25,26]. Razem stanowi¹ ok. 10% spoœród wrodzonych trombofilii. Jednym z pierwszych wykrytych defektów uk³adu hemostazy by³ niedobór antytrombiny (AT). Wystêpuje z czêstotliwoœci¹ 1:1000-1:5000 ogó³u populacji i stanowi 4-5% wszystkich genetycznie uwarunkowanych trombofilii [26]. Postaæ homozygotyczna jest letalna, natomiast u heterozygot objawy kliniczne wystêpuj¹ u po³owy pacjentów przed 25 r.. [27], g³ównie jako zakrzepica y³ koñczyn dolnych, rzadziej ZP. Obecnie uwa a siê, e nawet wówczas, gdy zidentyfikowano czynnik zewnêtrzny, który przyczyni³ siê do wytworzenia zakrzepicy, nale y sprawdziæ, czy dodatkowo u dziecka nie s¹ obecne wrodzone defekty krzepniêcia. Nabyte Nabyte zaburzenia krzepniêcia wystêpuj¹ wówczas, gdy dochodzi do: niedoboru lub dysfunkcji czynników

3 186 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(4): krzepniêcia, wzrostu aktywacji uk³adu krzepniêcia czy defektu uk³adu fibrynolizy. W pediatrii sytuacje takie, wystêpuj¹ w: chorobach nowotworowych, autoimmunologicznych (toczeñ, colitis ulcerosa, zespó³ antyfosfolipidowy), zespole nerczycowym, chorobie Kawasaki, skrajnym niedo ywieniu, uogólnionych reakcjach zapalnych. Do grupy szczególnie wysokiego ryzyka wyst¹pienia choroby z-z nale y pacjent z chorob¹ nowotworow¹. Zaburzenia predysponuj¹ce do zakrzepicy mog¹ powstaæ praktycznie w ka dym typie nowotworu, ale szczególnie czêsto wystêpuj¹ u dzieci, u których rozpoznano bia³aczkê. Uderzo analizuj¹c pacjentów w tej grupie chorych, stwierdzi³, e powik³ania z-z jawne klinicznie wyst¹pi³y u ok. 15%, a zatorowoœæ p³ucna u 2,9% pacjentów [28]. W materiale w³asnym Ba³anda poddaj¹c analizie 71 dzieci z bia³aczk¹, stwierdzi³a, e zaburzenia uk³adu krzepniêcia wystêpowa³y a u 94% pacjentów (jako obni ony poziom AT, bia³ka S, bia³ka C, fibrynogenu, plazminogenu, skrócony czas czêœciowej tromboplastyny po aktywacji), jawna klinicznie ylna choroba z-z u 22 dzieci (30%), w tym u dwojga (2,8%) rozpoznano zatorowoœæ p³ucn¹ [29]. Marraro zwraca uwagê, e dane epidemiologiczne dotycz¹ce ZP u pacjentów onkologicznych mog¹ byæ zani one ze wzglêdu na fakt, i objawy, takie jak: dusznoœæ, niewydolnoœæ oddechowa wystêpuj¹ce w trakcie terapii, przypisywane s¹ raczej powik³aniom infekcyjnym czy niepo ¹danej reakcji na leki ni zatorowoœci p³ucnej. Nie bez znaczenia jest fakt, e znaczna czêœæ powik³añ z-z mo e byæ niema klinicznie, pozostaj¹c nierozpoznana [30]. W chorobach nowotworowych zaburzenia zakrzepowe maj¹ charakter z³o ony i wieloczynnikowy. Wywo³ane s¹ zarówno obecnoœci¹ nowotworu, jak i stosowanym leczeniem wraz z jego dzia³aniami ubocznymi. Obecnoœæ w ustroju procesu nowotworowego wywo³uje szereg zmian w organizmie, powoduj¹c stan nadkrzepliwoœci. Same komórki nowotworowe produkuj¹ substancje o charakterze prokoagulantów (czynnik tkankowy: TF tissue factor, prokoagulant nowotworowy: CP proteinaza cysteinowa), powoduj¹c aktywacjê osoczowego uk³adu krzepniêcia, a poprzez uwalnianie dwufosforanu adenozyny (ADP) i tromboksanów mog¹ bezpoœrednio aktywowaæ p³ytki krwi [31]. Wrastanie komórek nowotworowych do naczyñ krwionoœnych, a tak e niepo ¹dane dzia³anie cytokin uwalnianych przez makrofagi naciekaj¹ce nowotwór doprowadza do uszkodzenia przeciwtrombogennych w³aœciwoœci œródb³onka naczyñ i aktywacji miejscowego procesu zakrzepowego [31]. Zwiêkszone ryzyko powstania choroby zakrzepowej wynika równie ze stosowania leków cytostatycznych (w szczególnoœci L-asparaginazy, bleomycyny, dakarbazyny), glikokortykosteroidów. Najlepiej poznane jest dzia³anie L-asparaginazy, której niepo ¹danym dzia³aniem jest: hipoproteinemia, zmniejszenie produkcji osoczowych czynników krzepniêcia (II,IV,V,VI), inhibitorów krzepniêcia (bia³ka C i S, AT), obni enie stê enia plazminogenu i fibrynogenu. Stosowanie preparatów asparaginazy wi¹ e siê zarówno z ryzykiem krwawienia, jak i zakrzepicy o ró - nym stopniu nasilenia i lokalizacjach [32]. Wspó³istnienie dodatkowych czynników ryzyka, zwi¹zanych z chorob¹ nowotworow¹, jak: powik³ania infekcyjne (szczególnie w okresach neutropenii uogólnione zaka- enie bakteryjne, wirusowe i grzybicze), zabiegi operacyjne, obecnoœæ centralnego cewnika ylnego, ywienie pozajelitowe, okresy wyniszczenia i unieruchomienia pacjenta, stanowi znaczny wzrost ryzyka powstania choroby z-z. Jest on tak e wy szy, jeœli obecna jest hiperleukocytoza i zwi¹zany z ni¹ zespó³ lizy guza. O skali problemu choroby zakrzepowej u osób z chorob¹ nowotworow¹ œwiadczy fakt, i mo e ona znacznie czêœciej nawracaæ nawet po zakoñczonym leczeniu w stosunku do osób zdrowych, mimo stosowania profilaktycznie doustnych antykoagulantów [33]. Grupê wy szego ryzyka stanowi¹ tak e dzieci z zespo³em nerczycowym, u których powik³ania z-z jawne klinicznie opisywane s¹ u 1,8%-6% pacjentów [7]. Jednak, jak wspomniano, monitoruj¹c dok³adnie wszystkich pacjentów, rzeczywista czêstotliwoœæ powik³añ z-z mo e byæ znacznie wy sza i obejmowaæ ok % przypadków [8,34]. Powik³ania z-z w zespole nerczycowym spowodowane s¹ wzrostem krzepliwoœci krwi, za co odpowiedzialny jest zmniejszony poziom antytrombiny oraz wzrost produkcji bia³ek krzepniêcia (fibrynogenu, czynnika II, VII, VIII, X). Upoœledzeniu ulega tak e funkcja p³ytek krwi, powoduj¹c sk³onnoœæ do samoistnej agregacji. Zatory mog¹ formowaæ siê w y³ach nerkowych (30-50% przypadków), miednicy mniejszej, koñczynach dolnych. [8,35]. Zwiêkszone ryzyko wyst¹pienia choroby zakrzepowozatorowej wystêpuje tak e u pacjentów, u których obecne s¹ przeciwcia³a antyfosfolipidowe. Najczêœciej spotykane s¹ przeciwcia³a antykardiolipinowe (ACLA) oraz antykoagulant tocznia (LA). Obecnoœæ antykoagulantu tocznia predysponuje do ylnych powik³añ zakrzepowych w tym ZP, gdy obecne s¹ przeciwcia³a ACLA obok zakrzepicy ylnej wystêpuj¹ tak e powik³ania zakrzepowe naczyñ têtniczych [36]. Powik³ania zakrzepowe wystêpuj¹ najczêœciej u chorych z toczniem uk³adowym i obecnymi p/c LA (ok. 50% pacjentów). Levy stwierdzi³ powik³ania z-z u 54% (13 z 24) pacjentów z toczniem i p/c LA, przy czym u 2 wyst¹pi³a jawna klinicznie zatorowoœæ p³ucna. Co ciekawe, u 4 pacjentów wyst¹pi³y kilkukrotne nawracaj¹ce incydenty z-z, w tym u jednego pomimo stosowanej sta³ej profilaktyki doustnymi antykoagulantami [4]. Przeciwcia³a antyfosfolipidowe mog¹ byæ obecne tak e w przebiegu nowotworów z³oœliwych, infekcji, stanów zapalnych, a tak e u osób przyjmuj¹cych leki fenytoinê, chinidynê, chininê. APLA stwierdza siê u ok. 2% dzieci czêsto choruj¹cych i przyjmuj¹cych antybiotyki [36,37,38]. Opisano ciê kie powik³ania z-z i zatorowoœæ p³ucn¹ w przebiegu ospy wietrznej u osób z obecnymi przeciwcia³ami antyfosfolipidowymi [5].

4 Wasilewska E, Ba³anda A, Kaczorowska-Haæ B i wsp. Zatorowoœæ p³ucna w wieku rozwojowym 187 W ok. 46% przypadków zespó³ antyfosfolpidowy jest pierwotny, tzn. nie towarzyszy innym chorobom. W takich przypadkach objawy zakrzepicy ylnej mog¹ wyst¹piæ u m³odych, ca³kowicie dotychczas zdrowych osób [6]. Dok³adny patomechanizm powstawania zmian zakrzepowych nie jest znany. Sugeruje siê, e przeciwcia³a antyfosfolipidowe mog¹ wchodziæ w interakcje z fosfolipidami p³ytek krwi powoduj¹c ich agregacjê, a tak e zaburzaæ proces aktywacji bia³ka C, S i prekalikreiny, oraz zmniejszaæ aktywnoœæ AT [36,37,38]. Cewniki centralne Rolê cewników w formowaniu siê skrzepliny i mo liwoœci rozwoju zatoru têtnicy p³ucnej zauwa ono ju w latach 60. Opisano wówczas przypadki zatorowoœci p³ucnej u dzieci, którym wszczepiono cewniki komorowoprzedsionkowe w leczeniu wodog³owia [39]. Obecnie stosowanie cewników i linii centralnych jest coraz czêstsze. Zak³adane s¹ one u pacjentów wymagaj¹cych d³ugotrwa³ego podawania substancji parenteralnie (leków, cytostatyków, ywienia pozajelitowego). Czêstoœæ wystêpowania zakrzepicy u pacjentów z liniami centralnymi wynosi od 1% (prace badaj¹ce przypadki objawowe klinicznie) do 35-75% pacjentów (badania obejmuj¹ce postacie bezobjawowe zakrzepicy) [40,41,42,43]. Andrew i wsp. podaj¹, e u dzieci poni ej 1 r.. wk³ucia i cewniki ylne stanowi¹ g³ówny czynnik predysponuj¹cy i wywo³uj¹cy zakrzepicê [2]. Zatorowoœæ p³ucna stwierdzana jest w oko³o 18% przypadków zakrzepicy zwi¹zanej z cewnikiem [44]. Cewniki, jako cia³o obce, maj¹ w³aœciwoœci trombogenne uszkadzaj¹ œcianê naczynia, zaburzaj¹ przep³yw krwi, a substancje podawane przez cewnik dzia³aj¹ dra ni¹co na œródb³onek naczyñ. Zmiany zakrzepowe zwi¹zane z cewnikiem mog¹ mieæ charakter tylko fibrynowej otoczki, która tworzy siê na wszystkich centralnych cewnikach, nie daj¹c adnych objawów klinicznych. Jednak e, gdy uformuje siê na nich skrzeplina, pierwszym, nag³ym objawem mo e byæ w³aœnie zator têtnicy p³ucnej. Inn¹ postaci¹ s¹ zatory w œwietle cewnika, które mog¹ byæ przyczyn¹ jego niedro noœci, a nastêpnie obj¹æ procesem zakrzepowym œcianê ca³ego naczynia, pog³êbiaj¹c jego niedro noœæ. U dzieci wk³ucia centralne najczêœciej zak³adane s¹ do naczyñ górnej po³owy cia³a, st¹d zmiany z-z rozwijaj¹ siê w dorzeczu y³y g³ównej górnej. Urazy Uraz u osób doros³ych jest bardzo wa nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia powik³añ z-z. Uformowanie siê materia³u zatorowego w przebiegu urazu wi¹ e siê z przerwaniem ci¹g³oœci naczyñ krwionoœnych, zabiegami operacyjnymi, d³ugotrwa³ym unieruchomieniem, rzadziej wynaczynieniem siê szpiku (zator t³uszczowy). Mo liwoœæ wyst¹pienia powik³añ jest tak wysoka, e pomimo stosowana profilaktyki (doustnymi antykoagulantami), ryzyko powstania zakrzepicy y³ g³êbokich u osób doros³ych wynosi ponad 21% [45]. W przeciwieñstwie do doros³ych, ryzyko rozwoju zakrzepicy u dzieci po urazach jest bardzo niskie. Wi¹ e siê to nie tylko z protekcyjnym dzia³aniem niskiego poziomu trombiny, ale tak e w³aœciw¹ dla dzieci zwiêkszon¹ ruchliwoœci¹, która znacznie skraca czas unieruchomienia. Wg Andrew i wsp. dopiero znacznie przed³u aj¹ca siê hospitalizacja z powodu urazu rdzenia krêgowego powoduje wzrost ryzyka choroby zakrzepowej nawet do 10% [2]. Spoœród tej grupy dzieci (z zakrzepic¹ po urazach) mo liwoœæ wyst¹pienia zatorowoœci p³ucnej jest niska i wynosi 0,000069%, wzrastaj¹c jedynie u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi (pora enia koñczyn) po urazach rdzenia krêgowego do 1,85% [46]. Do grupy pacjentów podwy szonego ryzyka rozwoju choroby z-z nale ¹ tak e dzieci z wrodzonymi wadami serca. Powik³ania zakrzepowe mog¹ u nich powstaæ z powodu zaburzonej hemodynamiki krwi, obecnoœci obcych materia³ów w formie ³at, kateterów czy po zabiegach operacyjnych (leczniczych, diagnostycznych cewnikowania serca). Najczêœciej, wœród tej grupy chorych, ostry zator têtnicy p³ucnej wystêpuje po zabiegu Fontana [47]. Inne Do niezmiernie rzadkich nale ¹ przypadki zatorowoœci p³ucnej niezwi¹zanej z obecnoœci¹ skrzepliny. Materia³em zatorowym mo e byæ: cia³o obce, masy guza, bakterii, grzybów, t³uszcz. Do specyfiki okresu dzieciêcego nale y mo liwoœæ wyst¹pienia licznych, drobnych zatorów odga³êzieñ têtnicy p³ucnej, w przebiegu ciê kiego odwodnienia (choroby biegunkowe, ciê kie oparzenia) czy w stanach d³ugotrwa³ego niedo ywienia [48]. Objawy kliniczne Stan kliniczny oraz manifestacja objawów zale ¹ w du ej mierze od choroby podstawowej towarzysz¹cej pacjentowi, funkcji uk³adu kr¹ enia i oddechowego oraz rozleg³oœci zmian w p³ucach spowodowanych przez zator. St¹d te objawy czêsto s¹ ró norodne i ma³o charakterystyczne, czego efektem mo e byæ opóÿnienie postawienia prawid³owego rozpoznania. Zatorowoœæ p³ucna mo e mieæ przebieg ostry lub przewlek³y. W przypadkach o ostrym przebiegu objawy kliniczne czêsto s¹ wynikiem rozwiniêtego ju wstrz¹su, co w klinice pediatrycznej mo e byæ mylone ze wstrz¹sem septycznym. W przypadkach o przebiegu przewlek³ym najczêœciej stwierdzana jest: dusznoœæ, kaszel (czasami z krwiopluciem), tachypnoe, tachykardia, rzadziej rzê enia i œwisty nad p³ucami. Dusznoœæ wystêpuj¹ca w przebiegu zatorowoœci p³ucnej jest ma³o specyficzna, mo e byæ wy³¹cznie wysi³kowa, ale tak e wystêpowaæ w spoczynku, mieæ charakter sta³y b¹dÿ napadowy. W przypadkach obwodowej zatorowoœci wystêpuje podra nienie i ból op³ucnej, ale objawy bólowe w klatce piersiowej s¹ trudne do interpretacji szczególnie u m³odszych dzieci. Izolowany, nag³y incydent dusznoœci spowodowany jest zazwyczaj centraln¹ zatorowoœci¹

5 188 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(4): p³ucn¹ bez podra nienia op³ucnej. Do ma³o charakterystycznych nale ¹ tak e takie objawy jak: podwy szona temperatura, niepokój, ko³atanie serca, omdlenia. Nale y zaznaczyæ, e czêœæ przypadków zatorowoœci p³ucnej przebiega bezobjawowo, a rozpoznawana jest dopiero podczas badañ autopsyjnych. Analizuj¹c retrospektywnie nag³e, niespodziewane zgony u dzieci, Byard stwierdzi³, e ZP by³a przyczyn¹ 8 zgonów spoœród przebadanych autopsyjnie przypadków [49]. Monagle zaœ wykaza³ 7 przypadków ZP spoœród 69 nag³ych niespodziewanych zgonów [40]. W przypadku powtarzaj¹cych siê licznych, niemych klinicznie incydentów zatorowoœci p³ucnej, dochodzi do powstania przewlek³ego nadciœnienia p³ucnego, prowadz¹cego z kolei do powstania serca p³ucnego. Powik³anie to w klinice pediatrycznej mo e byæ pierwszym objawem sk³aniaj¹cym do przeprowadzenia diagnostyki ró nicowej i rozpoznania ZP [50,51]. Do specyfiki okresu dzieciêcego nale y tak e fakt, e u dzieci objawy podstawowej, ciê kiej choroby czêsto dominuj¹ w obrazie klinicznym nawet, jeœli wyst¹pi³ masywny zator. Diagnostyka ró nicowa Z powodu ma³o charakterystycznych i nieswoistych objawów zator têtnicy p³ucnej u dzieci mo e byæ mylony z: zapaleniem p³uc, astm¹ oskrzelow¹, obrzêkiem czy niedodm¹ p³uc. Rozpoznanie W ustaleniu prawid³owego rozpoznania u pacjentów pediatrycznych pomocna jest analiza czynników ryzyka oraz dotychczasowej historii choroby pacjenta. Badanie przedmiotowe uk³adu oddechowego mo e byæ u czêœci pacjentów prawid³owe. Obecnie brak jest oddzielnych, stworzonych tylko dla dzieci, standardów rozpoznawania zatorowoœci p³ucnej; s¹ one wzorowane na wytycznych dla doros³ych. Przez d³ugi okres u doros³ych z³otym standardem by³a angiografia naczyñ p³ucnych. U dzieci, ze wzglêdu na du ¹ inwazyjnoœæ, metoda ta stosowana jest w wyj¹tkowych przypadkach. Pierwszym stosowanym badaniem w rozpoznawaniu zatorowoœci p³ucnej, nadal rekomendowanym dla dzieci, jest scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna p³uc. Jest to badanie bezpieczne, czu³e, powtarzalne, powoduj¹ce stosunkowo nisk¹ dawkê napromieniania [2,52]. Obecnie, obok scyntygrafii do oceny ZP u dzieci, stosowana jest spiralna tomografia komputerowa. Wœród zalet badania tomograficznego nale y wymieniæ mo liwoœæ wizualizacji materia³u zatorowego (w tym okreœlenie wielkoœci skrzepliny), a tak- e innego rozpoznania, o ile wykluczono zatorowoœæ. Do stron ujemnych tomografii nale y wysoka dawka napromieniania, potrzeba stosowania jodowych œrodków kontrastowych, a w przypadku obwodowego (dalej ni rozga³êzienia subsegmentalne têtnicy p³ucnej) po³o enia skrzepliny mo e byæ badaniem niediagnostycznym. MRI wykorzystywany jest do oceny naczyñ obwodowych, ale nie posiada pewnego miejsca w ocenie zatorowoœci. Wynik gazometrii krwi têtniczej, spoœród badañ biochemicznych, nie nale y do decyduj¹cych o rozpoznaniu, gdy czêsto jest prawid³owy [53]. Oznaczanie stê enia D-dimerów (produkt degradacji fibryny) jest metod¹ bardzo czu³¹, ale o ograniczonej swoistoœci. Podwy szone stê enie (powy ej 500 µg/ml) z du ym prawdopodobieñstwem wskazuje na rozpuszczanie znajduj¹cej siê w organizmie skrzepliny, ale mo e tak e byæ spowodowane innymi schorzeniami, jak nowotwory, stany zapalne. Prawid³owe stê enie D-dimer z du ym prawdopodobieñstwem pozwala natomiast wykluczyæ chorobê z-z [54]. Rozpoznanie zatorowoœci p³ucnej staje siê bardziej czu³e po analizie wyników kilku badañ: stê enia D-dimer, spiralnej tomografii komputerowej naczyñ p³ucnych, scyntygrafii perfuzyjnej i wentylacyjnej p³uc. Pomocnym badaniem dodatkowym oceniaj¹cym funkcjê prawej komory serca jest ECHO serca. U dzieci wybór badañ obrazowych w celu rozpoznawania zatorowoœci p³ucnej, czêsto wymaga dostosowania do stanu pacjenta i przebiegu klinicznego choroby. Leczenie W piœmiennictwie niewiele jest prospektywnych, randomizowanych badañ, oceniaj¹cych skutecznoœæ i bezpieczeñstwo stosowania leczenia przeciwkrzepliwego u dzieci. W latach podjêto próbê przeprowadzenia kilku du ych badañ z randomizacj¹, dotycz¹cych leczenia choroby z-z u dzieci, jednak e czêœæ z nich zakoñczy³a siê niepowodzeniem, uniemo liwiaj¹c weryfikacjê postawionych za³o eñ [57]. Publikowane na ³amach czasopisma Chest, od 1995 roku, wytyczne rekomendowane przez American College of Chest Phisician (ACCP) najdok³adniej opisuj¹ leczenie przeciwkrzepliwe u dzieci [55]. Jednak e w rozdziale dotycz¹cym leczenia powik³añ z-z u dzieci wiêkszoœæ zaleceñ ma nadal stopieñ 1C (zalecenia œrednio silne) lub 2C (zalecenia bardzo s³abe). Wg wytycznych VII ACCP Conference z 2004 roku (ostatnia aktualizacja) zaleca siê [56]: w przypadku pierwszego epizodu zakrzepowo-zatorowego u dzieci powy ej 2 m.. podanie do ylne heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny niskocz¹steczkowej, pod kontrol¹ APTT, który powinien byæ 2-2,5 razy wyd³u ony (aktywnoœæ anty-xa 0,3-0,7j/ml) przez 5-10 dni; dawki heparyny: pocz¹tkowo bolus j.m/kg, a nastêpnie wlew ci¹g³y (lub iniekcje co 4 godz.) w zale noœci od APTT b¹dÿ heparyna niskocz¹steczkowa co 12 godzin; u noworodków mo liwe jest odst¹pienie od prowadzenia terapii przeciwkrzepliwej, a jedynie monitorowanie choroby, z wyj¹tkiem sytuacji znacznego zagro enia dla poszczególnych organów lub koñczyn. Leki fibrynolityczne powinny byæ stosowane w udokumentowanych, ciê kich przypadkach zatorowoœci p³uc-

6 Wasilewska E, Ba³anda A, Kaczorowska-Haæ B i wsp. Zatorowoœæ p³ucna w wieku rozwojowym 189 nej. Obecnie u dzieci zalecany jest tkankowy aktywator plazminogenu (tissue plasminogen activator tpa), ale dawkowanie i czas leczenia jest zindywidualizowany, bowiem brak jest dostatecznych badañ do opracowania wytycznych stosowana tych leków u dzieci. Browne i wsp. przeprowadzili badania prospektywne z zastosowaniem tpa (0,5 mg/kg przez 6 godz.) uzyskuj¹c rozpuszczenie skrzepliny u 13 z 20 dzieci [58]. Zen i wsp. podawa³ z kolei tpa 0,5 mg/kg przez godzinê, a nastêpnie 0,25 mg/kg do rozpuszczenia skrzepliny lub wyst¹pienia powa nych powik³añ, uzyskuj¹c rozpuszczenie u 16 z 17 dzieci [59]. Ograniczeniem do stosowania fibrynolityków jest czynne krwawienie, stan po zabiegach chirurgicznych, nowotwory oun. NajgroŸniejszym powik³aniem jest krwawienie do cun, które u pacjentów doros³ych wystêpuje u ok.1% [59,60]. Inne powik³ania terapii to: krwawienia do p³uc, uk³adu pokarmowego i moczowego [58,59,60]. Po przebytym incydencie choroby zatorowo-zakrzepowej profilaktyczne leczenie (podawanie doustnego antykoagulantu lub heparyny niskocz¹steczkowej) obejmuje okres 3-6 m-cy. Sta³e leczenie profilaktyczne zalecane jest w przypadku nawrotu choroby z-z, nie zwi¹zanego z wprowadzeniem cewnika do y³y g³ównej. Obecnie brak jest dostatecznych danych wskazuj¹cych na koniecznoœæ stosowania profilaktyki pierwotnej u dzieci z cewnikiem w yle g³ównej. U dzieci z wrodzonymi trombofiliami zaleca siê profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, jeœli istnieje ryzyko do³¹czenia siê dodatkowych czynników ryzyka (np. zabieg operacyjny). Leczenie profilaktyczne w przypadku chorób serca, po implantacji sztucznych zastawek, choroby Kawasaki obejmuje u dzieci podawanie kwasu acetylosalicylowego. W pojedynczych przypadkach doniesiono tak e o stosowaniu filtrów ( y³a g³ówna górna) oraz embolektomii p³ucnej w leczeniu ZP [61]. Podsumowanie Pomimo i zatorowoœæ p³ucna nale y do jednostek rzadko wystêpuj¹cych u dzieci, to w grupach szczególnego ryzyka (pacjenci z cewnikami centralnymi, koagulopatiami) powinna byæ brana pod uwagê w diagnostyce ró - nicowej w przypadkach o nietypowych, nieswoistych objawach klinicznych ze strony uk³adu oddechowego. U pacjentów w wieku rozwojowym ciê ki stan ogólny, objawy choroby podstawowej mog¹ maskowaæ objawy zatoru w p³ucach. U ca³kowicie zdrowych dot¹d m³odych osób, u których rozpoznano zatorowoœæ p³ucn¹ nale y poszukiwaæ innych dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie wrodzonych trombofilii. Poniewa brak jest standardów rozpoznawania i leczenia zatorowoœci p³ucnej u dzieci, s¹ one wzorowane na programach dla doros³ych, jednak e wymagaj¹ indywidualnej modyfikacji w poszczególnych przypadkach klinicznych. W leczeniu ylnej choroby z-z zalecane s¹ leki przeciwkrzepliwe, a w ciê kich przypadkach fibrynolityczne. Piœmiennictwo 1. Goldhaber SZ, Visani L, de Rosa M i wsp. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353: l. 2. Andrew A, Dawid M, Adams M i wsp. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood. 1994; 83: Babyn PS, Gahunia HK, Massicotte P. Pulmonary thromboembolism in children Pediatr Radiol. 2005; 35(3): Levy DM, Massicotte MP, Harvey E i wsp. Thromboembolism in paediatric lupus patients. Lupus. 2003; 12(10): Padmakumar B, Sun J, Satchithananthan G i wsp. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following chickenpox. Ann Trop Paediatr. 2004; 24: Góra K, Chlewicka I, Pruszczyk P. ylna choroba zatorowozakrzepowa u 15-letniego chlopca z zespo³em antyfosfolipidowym. Pol Arch Med Wew. 2004; 4(10): Mehls O, Andrassy K, Koderish J. Hemostasis and thromboembolism in children with nephrotic syndrome. Differences from adults. Pediatrics. 1987; 110(6): Hoyer P, Gouda S, Barthels M i wsp. Thromboembolic complications in children with nephrotic syndrome. Acta Paediatr Scan. 1986;.75(5): Pascual JMS Prakash UBS Development of pulmonary hypertension after placement of a ventriculoarterial shunt. Mayo Clin Proc. 1993; 68: Woodruff WW 3 rd, Merten DF, Wagner ML i wsp. Chronic pulmonary emboliom in children. Radiology. 1986; 159: Nitschmann E. Berry L, Bridge S i wsp. Morphologic and biochemical features affecting and antithrombic properties of the inferior vena cava of rabbit pups and adult rabbits. Pediatr Res. 1998; 43: Ferrari E. Baudouy M, Cerboni P i wsp. Clinical epidemiology of venous thrombo-embolic disease. Results of a French multicentre registry. Eur Heart J. 1997; 18: Sutor AH, Man V. Diagnosis of thromboembolic disease during infancy and childhood Seminar Thromb Hemostasis. 1997; 23(3): Kothari SS, Varma S, Wasir HS. Thrombolytic therapy in infants and children. Am Heart J. 1994; 127: Bernstein D, Coupey S, Schonberg K. Pulmonary embolism in adolescent Am J Dis Child. 1886; 140: Chan AK, Deveber G, Monagle P i wsp. Venous thrombosis In children. J Thromb Haemost. 2003; 1: Rohrer MJ, Cutler BS, MacDougall E i wsp Prospective study of incidence of deep venous thrombosis In hospitalized children. J Vas Surg. 1996; 24: Svensson PJ Dahlback B. Resistence to activated protein C as a basis for venous thrombosis. N Engl J Med. 1994; 330: Ridker PM, Miletich JP, Hennekens CH i wsp. Ethnic distribution of factor V Leiden in 4047 men i women: implications for venous thromboembolism screening. Jama. 1997; 277:

7 190 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(4): Koster T, Rosendaal FR, de Ronde H i wsp. Venous thrombosis due to poor anticoagulant response to activated protein C: Leiden thrombophilia study. Lancet. 1993; 342: Lewandowski K, Turowiecka Z, Ro ek M i wsp Czêstoœæ mutacji Leiden, genu czynnika V u chorych na ylna chorobê zakrzepowo-zatorow¹: analiza 147 kolejnych przypadków. Acta Haematol Pol. 1997; 28: Hagstrom JN, Walter J, Bluebond-Langner R i wsp. Prevalance of the factor V Leiden mutation in children and neonates with thromboembolic disease. J Pediatr. 1998; 133: Manco-Johnson M. Disorders of hemostasis in childhood: risk factors for venous thromboembolism. Thromb Haemost. 1997; 78: Heller C, Schobess R, Kurnik K i wsp. Abdominal venous thrombosis In neonates and infants: role of prothrombic risk factors a multicentre case-control study. For the Childhood Thrombophilia Study Group. Br J Haematol. 2000; 111: Lewandowski K, Kwaœnikowski P, Ro ek M i wsp. Wrodzona trombofilia w regionie wielkopolskim. Acta Haematol Pol. 2001; 32: Skotnicki AB, Sacha T. Zaburzenia krzepniêcia krwi. Kraków, Medycyna Praktyczna Vinazzer H. Hereditary and aquired antithrombin deficiency. Semin Thromb Hemost. 1999; 25: Uderzo C, Faccini P, Rovelli A i wsp. Pulmonary thromboembolism in childhood leukemia: 8-years expirience in a pediatric hematology centem. J Clin Oncol. 1995; 13: Ba³anda A. Wystêpowanie nadkrzepliwoœci u dzieci leczonych z powodu chorób rozrostowych uk³adu krwiotwórczego. Praca doktorska Akademia Medyczna Gdañsk Marraro G, Uderzo C, Marchi P i wsp. Acute respiratory failure and pulmonary thrombosis In leukemic chidren. Cancer. 1991; 67: Chojnowski K The coagulopathy of acute lymphoblastic leucaemia. Acta Hematol Pol. 2000; 31(4): Nowak-Gottl U, Ahlke E, Schulze-Westhoff P i wsp. Changes in coagulation and fibrynolisis in childhood ALL: a two-step dose reduction of one E. coli asparaginase preparation. Br J Hematol. 1996; 95: Wojtukowicz MZ, Sierko E. Jatrogenne powik³ania zatorowozakrzepowe u chorych nowotworowych; próby zapobiegania i sposoby leczenia. Nowa Med. 2001; 5-6: Andrew M, Brooker LA. Haemostatic complications in renal disorders of the young. Pediatr Nefrol. 1996; 10: Schlegel N. Thromboembolic risk and complications in nephrotic children. Semin Thromb Hemost. 1997; 23: Bick RL Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost. 1999; 25: Manco-Johnson MJ, Nuss R. Lapus anticoagulant In children with thrombosis. Am J Hematol. 1995; 48: Nuss R, Hays T, Chudgar U i wsp. Antiphospholipid antibodies and coagulation regulatory protein abnormalities in children with pulmonary emboli. J Pediatr Hematol Oncol. 1997; 19: Emery JL, Hilton HB. Lung and hurt complications of the treatment of hydrocephaluis by ventriculostomy. Surgery. 1961; 50; Monagle P, Adams M, Mahoney M i wsp. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report from the Canadian childhood thrombophilia registry. Pediatr Res. 2000; 47: Andrew M, MarzinottoV, Pencharz P i wsp. A cross-sectional study of catheter related thrombosis In children receiving total parental nutrition at home. J Pediatr. 1995; 126: Knofler R, Siegert E, Lauterbach I i wsp. Clinical importance of prothrombotic risk factors in pediatric patients with malignancy impact of central venous lines. Eur J Pediatr. 1999; 158(suppl. 3): Molinari AC, Castagnola E, Mazzola C i wsp. Thromboembolic complications related to indwelling central venous catheters in children with oncological/hematological diseases: a retrospective study of 362 catheters. Support Care Cancer. 2001; 9: Streif W, Andrew ME. Venous thromboembolic events in pediatric patients. Diagnosis and management. Hematol Oncol Clin North Am. 1998; 3: Burns GA, Cohn SM, Frumento RJ i wsp. Prospective ultrasound evaluation of venous thrombosis In high- pisk trauma patients. J. Trauma. 1993; 35: Mc Bride WJ, Gadowski GR, Kelner MS i wsp. Pulmonary embolism in pediatric trauma patients. J Trauma. 1994; 37: Van Omen CH, Ottenkamp J, Lam J i wsp. The risk of postthrombotic syndrome in children with congenital hart disease. J Pediatr. 2002; 141: Berhson J (red.). Podrêcznik Pediatrii. Nelson Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 1996: Byard RW, Cutz E. Sudden and unexpected death in infancy and childhood due to pulmonary embolism. An autopsy study. Arch Pathol Lab Med. 1990; 114: Croyle PH, Place RA, Hilgenberg AD. Massive pulmonary emboliom in a high school wrestler. JAMA. 1979; 241: Worsley DF, Alami A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED study. Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis study. J Nucl Med. 1995; 36: The PIOPED Investigators (1990) Value of the ventilation/ perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA. 1990; 263: Place RC. Pulmonary embolism in the pediatric emergency department. Clin Ped Emerg Med. 2005; 6: Perrier A. Diagnosis of pulmonary emboliom by a decision analysis-based strategy including clinical probability, D-dimer levels, and ultrasonography: a management study. Arch Intern Med. 1996; 156: Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Antithrombotic therapy in children. Chest 1995; 108(Suppl.): Monagle P, Chan A, Chalmers E i wsp. Antithrombotic therapy in children. Chest. 2004; 126(Suppl.3): Massicotte P, Sofronas M, de Veber G. Difficulties in performing clinical trials of antithrombotic therapy in neonates and children. Thromb Res. 2006; 118: Browne M, Newall F, Campbell J i wsp. Thrombolytic therapy with tissuse plasminogen activator (tpa), analysis, of safety and outcome in children. J Thromb Haemost. 2003; (Suppl. 1): Zenz W, Arlt F, Sodia S. Thrombolytic therapy in pediatric patients. Thromb Haemost. 1997; 77: Gupta AA, Leader M, Andrew M i wsp. Safety and outcomes of thrombolysis with tissuse plasminogen activator for treatment of intravascular thrombosis in children. J Pediatr. 2001; 139: Khong PL, John PR. Technical aspects of insertion and removal of an vena cava inferior IVC filter for prophylactic treatment of pulmonary embolus. Pediatr Radiol. 1997; 27:

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny

Bardziej szczegółowo

Stany nadkrzepliwości (trombofilie)

Stany nadkrzepliwości (trombofilie) Stany nadkrzepliwości (trombofilie) DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do zakrzepicy żylnej lub (rzadko) tętniczej, związana z nieprawidłowościami hematologicznymi.

Bardziej szczegółowo

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań Krystyna Zawilska Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań U jakich pacjentów warto diagnozować wrodzoną trombofilię? Trombofilią nazywamy wrodzone lub nabyte zaburzenia mechanizmu hemostazy

Bardziej szczegółowo

Wskazania do diagnostyki w kierunku trombofilii

Wskazania do diagnostyki w kierunku trombofilii Wskazania do diagnostyki w kierunku trombofilii dr n. med. Agnieszka Padjas II Katedra Chorób Wewnętrznych, Klinika Alergii i Immunologii Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Co to jest trombofilia?

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT

Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Maria Podolak-Dawidziak Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM, Wrocław Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT czas

Bardziej szczegółowo

zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej

zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych są bardzo mało charakterystyczne. Najczęściej występują ból i obrzęk, znacznie rzadziej zaczerwienienie

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE.

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATOTORYJNEJ WYDZIAŁU NAUKI O ZDROWIU AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE Przykładowe

Bardziej szczegółowo

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014)

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej PP_1 PP_2

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

TROMBOELASTOMETRIA W OIT

TROMBOELASTOMETRIA W OIT TROMBOELASTOMETRIA W OIT Dr n. med. Dominika Jakubczyk Katedra i Klinika Anestezjologii Intensywnej Terapii Tromboelastografia/tromboelastometria 1948 - Helmut Hartert, twórca techniki tromboelastografii

Bardziej szczegółowo

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).

Bardziej szczegółowo

ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA

ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA Doustne retinoidy stały się przełomem w latach 80 ych w leczeniu : - zaburzeń rogowacenia - ciężkich postaci

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Analiza przyczyn zmian zakrzepowo-zatorowych u dzieci. The analysis of the cause of thromboembolism in children

Analiza przyczyn zmian zakrzepowo-zatorowych u dzieci. The analysis of the cause of thromboembolism in children Postępy Nauk Medycznych, t. XXVI, nr 9, 2013 Borgis *Katarzyna Smalisz-Skrzypczyk, Anna Klukowska, Katarzyna Pawelec, Michał Matysiak Analiza przyczyn zmian zakrzepowo-zatorowych u dzieci The analysis

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r.

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r. Lp. Dziedzina Ośrodek organizujący i Rodzaj kursu / nr kursu CMKP/ T e m a t Przeznaczenie Termin prowadzący szkolenie Kierownik naukowy Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ALERGOLOGIA nr: 1-731/1-01-005-2013 Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

Żylna choroba zakrzepowo zatorowa zatorowość płucna, zakrzepica żylna

Żylna choroba zakrzepowo zatorowa zatorowość płucna, zakrzepica żylna Żylna choroba zakrzepowo zatorowa zatorowość płucna, zakrzepica żylna Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia

Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia Grypa jest ostrą, bardzo zaraźliwą chorobą układu oddechowego, wywołaną przez RNA wirusy z rodziny Orthomyxoviridae. Wyróżniamy wirusy A i B tworzące jeden rodzaj i wirus C rodzajowo odmienny. Grypa występuje

Bardziej szczegółowo

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku

Bardziej szczegółowo

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

APAp dla dzieci w zawiesinie

APAp dla dzieci w zawiesinie APAp dla dzieci w zawiesinie Paracetamol usp to skuteczny, wysokiej jakości lek o działaniu: II II przeciwgorączkowym przeciwbólowym Walory smakowe w przypadku leku dla dzieci są równie ważne jak skuteczność

Bardziej szczegółowo

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w położnictwie i ginekologii

Żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w położnictwie i ginekologii Żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w położnictwie i ginekologii Gdańsk 2012 Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko Korekta: Lena Bułakowska, Agnieszka

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Dr med. Piotr Bienias Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Dr med. Piotr Bienias Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie Infekcyjne zapalenie wsierdzia Dr med. Piotr Bienias Klinika horób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie IZW horoba rozwijająca się w wyniku zakażenia i obejmująca:

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Aktualne wytyczne postępowania w ostrej zatorowości płucnej

Aktualne wytyczne postępowania w ostrej zatorowości płucnej Aktualne wytyczne postępowania w ostrej zatorowości płucnej Ostra zatorowość płucna (ZP) jest rzadko występującym stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Jest to istotna przyczyna wystąpienia nagłej duszności,

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla

Bardziej szczegółowo

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi Szczepienia przeciw grypie fakty i mity Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dlaczego grypa jest groźna? grypa w przeciwieństwie do innych infekcji dróg oddechowych może być

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) Kraków, dn. 15 września 2015 r. Zapytanie ofertowe (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) W związku z realizacją przez Wyższą Szkołę Europejską im. ks. Józefa

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Profilaktyka i terapia krwawień u dzieci z hemofilią A i B.

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Profilaktyka i terapia krwawień u dzieci z hemofilią A i B. Załącznik nr do zarządzenia Nr./2008/DGL Prezesa NFZ Nazwa programu: PROFILAKTYKA I TERAPIA KRWAWIEŃ U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B. ICD- 10 D 66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII D 67 Dziedziczny niedobór

Bardziej szczegółowo

Aktualne poglądy na temat leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Aktualne poglądy na temat leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Aktualne poglądy na temat leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) obejmuje swoją definicją dwie jednostki chorobowe: zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zator

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaj¹ siê w II Klinice Chorób Dzieci w formie seminariów, wyk³adów i æwiczeñ. Cele kszta³cenia Podstawowym celem jest po³¹czenie

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla pacjenta MEPIVASTESIN. (Mepivacaini hydrochloridum) 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań.

Ulotka dla pacjenta MEPIVASTESIN. (Mepivacaini hydrochloridum) 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań. ULOTKA DLA PACJENTA Ulotka dla pacjenta Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed rozpoczęciem stosowania leku. - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. -

Bardziej szczegółowo

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R.

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. » WOJEWÓDZKI URZĄD STATYSTYCZNY W KATOWICACH ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. MARZEC. 1992 Opracowała mgr Małgorzata WIOUCH Celem opracowania jest przedstawienie poziomu timieralności

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania: Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

podręcznik chorób alergicznych

podręcznik chorób alergicznych podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych...

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI

OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI Szanowni Państwo, Rutynowe badanie okulistyczne wykazało u Pani/Pana obecność zaćmy, która powoduje zaburzenia widzenia w jednym lub

Bardziej szczegółowo

PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII

PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII lek.med. Anna Lewandowska-Graduszewska ODZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII SZPITALA PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO W POZNANIU Grunt to entuzjazm... Wszczepialne systemy

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych.

Bardziej szczegółowo

www.polfawarszawa.pl ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, tel. (0-22) 691 39 00, fax (0-22) 691 38 27

www.polfawarszawa.pl ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, tel. (0-22) 691 39 00, fax (0-22) 691 38 27 Polfa Warszawa S.A. dziękuje Pani doc. dr hab. Idalii Cybulskiej wieloletniemu lekarzowi Instytutu Kardiologii w Aninie za pomoc w opracowaniu niniejszego materiału. ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa,

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje

Bardziej szczegółowo

Wstęp Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa 1. Fakty i liczby

Wstęp Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa 1. Fakty i liczby Spis treści Wstęp 11 Przedmowa do wydania polskiego 13 Przedmowa 15 1. Fakty i liczby 17 Płuca 17 Węzły chłonne 21 W jaki sposób pracują płuca? 23 Czym jest rak płuc? 24 W jaki sposób dochodzi do rozwoju

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej Krzywinia Nr XIII/73/2011 z dnia 21 listopada 2011r. DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2.

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie

Bardziej szczegółowo

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Białystok, 19 grudzień 2012 r. Seminarium współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach

Bardziej szczegółowo

UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013

UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013 UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013 zawarta w dniu...r. pomiędzy: Niepublicznym Żłobkiem Pisklęta w Warszawie reprezentowanym przez właściciela Roksanę Czyszanowską,

Bardziej szczegółowo