Formularz zlecenia Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym
|
|
- Wiktoria Pawłowska
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym I. Dane pacjentki: Imię i nazwisko Adres zamieszkania ESEL..... Telefon kontaktowy Lekarz kierujący.. Data pobrania próbki.... Miejsce pobrania próbki Która ciąża Tydzień ciąży Rodzaj próbki roszę zaznaczyć odpowiednie badanie: 1. Identyfikacja płci płodu badanie chromosomów X i Y 2. Badanie wad genetycznych w materiale poronnym wraz z identyfikacja płci płodu. Metoda QF-CR Badanie przyczyn poronienia poprzez badanie chromosomów: X, Y, 13, 15, 16, 18, 21, 22 (+30 minut telefonicznej rozmowy z genetykiem) Wymaga dołączenia próbki od matki - wymaz z policzka. 3. Badanie wad genetycznych w materiale poronnym wraz z identyfikacja płci płodu. Badanie NGS Badanie przyczyn poronienia poprzez badanie wszystkich możliwych chromosomów (+30 minut telefonicznej rozmowy z genetykiem) 397 zł 820 zł 2270 zł 3 dni robocze 3-9 dni roboczych 2-4 tyg. łatność należy uiścić w dniu odesłania próbki. Konto bankowe nr: testdna Laboratorium Sp. z o.o. W tytule płatności należy podać imię i nazwisko pacjentki Informacja o wyniku Zamawiający oświadcza, że chciałby, aby wynik został mu przekazany w następujący sposób (można wybrać kilka opcji): LISTOWNIE Adres do korespondencji: IMIĘ I NAZWISKO: ADRES: Dyskretne (bez pieczątki laboratorium na kopercie) Odesłanie próbek na ten sam adres UWAGA: Jeśli chcą aństwo uzyskać informację o wyniku telefonicznie lub em konieczne jest wpisanie ustalonego przez siebie hasła bezpieczeństwa. Hasło służy do potwierdzenia tożsamości. em: Telefonicznie Hasło bezpieczeństwa: odpis. owyższe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji złożonego zamówienia na podstawie art.23 ustęp. 1 punkt 3 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) przez testdna Laboratorium Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach przy ul. Słonecznej 4, KRS: , NI: , REGON: Osobie podającej dane przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia/ciąży obumarłej w celu ustalenia płci płodu. Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji. odpis. INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 1
2 Badanie płci poronionego płodu I. Dane pacjentki: Imię i nazwisko Adres zamieszkania ESEL..... Telefon kontaktowy Lekarz kierujący.. Data pobrania próbki.... Miejsce pobrania próbki Która ciąża Tydzień ciąży Rodzaj próbki roszę zaznaczyć odpowiednie badanie: 1. Identyfikacja płci płodu badanie chromosomów X i Y 397 zł 3 dni robocze łatność należy uiścić w dniu odesłania próbki. Konto bankowe nr: testdna Laboratorium Sp. z o.o. W tytule płatności należy podać imię i nazwisko pacjentki Informacja o wyniku Zamawiający oświadcza, że chciałby, aby wynik został mu przekazany w następujący sposób (można wybrać kilka opcji): LISTOWNIE Adres do korespondencji: IMIĘ I NAZWISKO: ADRES: Dyskretne (bez pieczątki laboratorium na kopercie) Odesłanie próbek na ten sam adres Wyrażam zgodę na utylizację próbek w procedurze laboratoryjnej UWAGA: Jeśli chcą aństwo uzyskać informację o wyniku telefonicznie lub em konieczne jest wpisanie ustalonego przez siebie hasła bezpieczeństwa. Hasło służy do potwierdzenia tożsamości. em: Telefonicznie Hasło bezpieczeństwa: owyższe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji złożonego zamówienia na podstawie art.23 ustęp. 1 punkt 3 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) przez testdna Laboratorium Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach przy ul. Słonecznej 4, KRS: , NI: , REGON: Osobie podającej dane przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia/ciąży obumarłej w celu ustalenia płci płodu. Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji. odpis. odpis. INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 1
3 badań wad genetycznych w materiale poronnym Uwaga! Wypełnić tylko przy wyborze opcji 2 lub 3 Do badania przyczyn poronienia należy zabezpieczyć wymaz z policzka od matki I. Dane dotyczące poronienia/obumarcia ciąży: Data i godzina pobrania materiału poronnego:.... sposób naturalny, w czasie krótszym niż rok od podjęcia starań o dziecko sposób naturalny, ale po dłuższym staraniu. Jak długim? inseminacja nasieniem partnera inseminacja nasieniem dawcy in vitro (IVF) lub ICSI Dodatkowe uwagi:... Czy pacjentka chorowała w czasie ciąży? Tak Nie Jeśli tak, w jakim czasie, na co, czy przyjmowała leki, jakie? Czy przeprowadzono USG ciąży?: Tak Nie Jeśli było USG, to czy jego wynik był prawidłowy: Tak Nie Jeśli był nieprawidłowy, to jakie nieprawidłowości wykryto:... Czy pacjentka: spożywała alkohol Tak Nie Jeśli tak, proszę określić ile?... aliła papierosy? Tak Nie Jeśli tak, ile sztuk dziennie?... II. Dane dotyczące pacjentki: Wiek pacjentki:.... Choroby genetyczne pacjentki:.... Wady wrodzone pacjentki:.... Choroby przewlekłe (np. padaczka, cukrzyca):... Czy na stałe przyjmuje leki? Jakie?.... Jaki zawód wykonuje:..... Czy w pracy lub w domu jest narażenie na czynniki, które mogły być szkodliwe? Tak (jakie)... Nie Liczba poprzednich ciąż?.... Jeśli były poprzednie ciąże, proszę podać ich rok i informacje jak się zakończyły (np obumarcie ciąży w 9 tyg.) I ciąża II ciąża III ciąża IV ciąża V ciąża Badania podczas ciąży Wirus cytomegalii(cmv) - czy wykonano badanie, w którym tyg. ciąży? Toksoplazmoza (Toxoplasma gondii) - czy wykonano badanie, w którym tyg. ciąży?..... Różyczka (Rubella virus) - czy wykonano badanie, w którym tyg. ciąży?..... Wirus opryszczki (HSV-1, HSV-2) - czy wykonano badanie, w którym tyg. Ciąży?..... Czy była u ani wykonywana diagnostyka zakażeń dróg moczowo-płciowych następującymi patogenami: Chlamydioza Tak Nie Mycoplasma Tak Nie Rzeżączka Tak Nie Ureaplasma Tak Nie INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 2
4 Kariotyp z limfocytów Czy był badany? Tak Nie Jeśli tak, to jaki był wynik badania Wywiad rodzinny: Czy w rodzinie były poronienia samoistne? Tak Nie Jeśli tak, u kogo i ile? (Matka? Siostra? Bratowa? Kuzynka? Żona kuzyna? Ciotka? Żona wujka? Inna osoba w rodzinie - kto?) Czy w rodzinie były porody martwe?.... w rodzinie były osoby z wadami wrodzonymi, niepełnosprawnością intelektualną lub mózgowym porażeniem dziecięcym? Tak Nie Jeśli tak, to u kogo?..... III. Dane dotyczące ojca dziecka Wiek ojca:..... Choroby genetyczne ojca:..... Wady wrodzone ojca: Choroby przewlekłe ojca: Czy na stałe przyjmuje leki? Tak Nie Jakie? Zawód wykonywany: Czy w pracy lub w domu jest narażenie na czynniki, które mogły być szkodliwe dla płodu? Tak Nie Kariotyp partnera z limfocytów: Tak Nie Jeśli tak, to jaki jest wynik badania i gdzie badanie było wykonane? Dodatkowe uwagi: Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia/ciąży obumarłej celu ustalenia, czy przyczyną poronienia samoistnego/obumarcia ciąży była choroba genetyczna (aberracja chromosomowa/ rearanżacja genomowa) u zarodka/płodu. Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji. odpis pacjentki.. Do badania przesłano materiał poronny oraz wymaz z policzka od matki odpis pacjentki.. INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 3
5 OŚWIADCZENIA ACJENTA Oznaczenie podmiotu/przedsiębiorstwa podmiotu: TestDNA Laboratorium Sp. z o.o. Laboratorium Diagnostyki Molekularnej testdna ul. F.Bocheńskiego 38a Katowice Dane identyfikujące jednostkę organizacyjną: Laboratorium Diagnostyki Molekularnej testdna - 01 Dane identyfikujące komórkę organizacyjną: racownia diagnostyki laboratoryjnej ACJENT Nazwisko i imię:... Data urodzenia ESEL (w przypadku noworodka ESEL matki a w przypadku braku -seria i numer dok. stwierdzającego tożsamość) OŚWIADCZENIE 1 UOWAŻNIAM DO INFORMOWANIA O MOIM STANIE ZDROWIA I UDZIELONYCH ŚWIADCZENIACH ZDROWOTNYCH RZEZ ODMIOT LECZNICZY W/W ODMIOT LECZNICZY, A) Osobę * : Imię i Nazwisko. ESEL... Adres. Telefon... B) Organizację *... OŚWIADCZENIE C) Nikogo 2 nie upoważniam *.. * Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE 2 UOWAŻNIAM DO UZYSKIWANIA MOJEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Z W/W ODMIOTU LECZNICZEGO A) Osobę * : Imię i Nazwisko. ESEL... Adres. Telefon... B) Organizację *... C) Nikogo nie upoważniam *.. * Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE 3 OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA RZEROWADZENIE BADAŃ LUB UDZIELANIE INNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH, NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ROZDZIALE 5 USTAWY Z DN. 6/11/2008R. O RAWACH ACJENTA I RZECZNIKU RAW ACJENTA RZEZ W/W ODMIOT LECZNICZY.. Uwaga! podpis pacjenta wymagany jest pod każdym z 3 oświadczeń
Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia
Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia rosimy o dołączenie dokumentu (ksero) potwierdzającego ciążę (np. karta informacyjna ze szpitala, karta ciąży lub wynik badania histopatologicznego)
Bardziej szczegółowoI. Dane pacjentki: III. Informacje o wyniku. IV. Co zrobić z próbką po badaniu? II. Proszę zaznaczyć odpowiednie badanie:
Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia rosimy o dołączenie dokumentu (ksero) potwierdzającego ciążę (np. karta informacyjna ze szpitala, karta ciąży lub wynik badania histopatologicznego)
Bardziej szczegółowoZlecenie badania materiału biologicznego z poronienia samoistnego/ciąży obumarłej
Zlecenie badania materiału biologicznego z poronienia samoistnego/ciąży obumarłej Dokument wypełnia Pacjentka. Badania zlecone w celu profilaktyki, zachowania, ratowania, przywracania i poprawy zdrowia.
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH
KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH Imię i nazwisko... PESEL. Adres:.. Tel. kontaktowy. Koszt badania........ Wskazanie do wykonania badania.... Rodzaj badania... Lekarz kierujący... Płatność: Gotówka Karta
Bardziej szczegółowoCiąża po poronieniu. Jakie badania genetyczne warto zrobić?
Ciąża po poronieniu Jakie badania genetyczne warto zrobić? Po poronieniu nadal masz szansę na urodzenie dziecka. Ważna jest wtedy właściwa diagnostyka, w której dużą rolę odgrywają badania genetyczne.
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA
ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA My imię i nazwisko imię i nazwisko PESEL: PESEL:... kod pocztowy i pełny adres zamieszkania pozostający w związku małżeńskim
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ DANE DZIECKA Nazwisko Imię Drugie imię PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Płeć Adres zamieszkania dziecka Kod Miejscowość
Bardziej szczegółowoPoroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko.
Poroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko. Dzięki odpowiedniej i wczesnej diagnostyce możecie: Po pierwsze: poznać przyczynę poronienia Po drugie: uniknąć kolejnych zbędnych badań
Bardziej szczegółowoKostrzyn nad Odrą, dnia Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna. Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły
Kostrzyn nad Odrą, dnia Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna.. Adres zamieszkania do korespondencji.. Numer telefonu Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie
Bardziej szczegółowoBadania po poronieniu
Badania po poronieniu TWOJE SZANSE NA DZIECKO PRZYCZYNY PORONIENIA Genetyczne Powodują około 70% poronień. Są one spowodowane aberracjami chromosomowymi, czyli nieprawidłowościami materiału genetycznego
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły. do klasy I w roku szkolnym 2017/2018 (od 1 września 2017 r.).
Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna Kostrzyn nad Odrą, dnia.. Adres zamieszkania do korespondencji.. Numer telefonu Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie
Bardziej szczegółowoGenetyczne badania pokrewieństwa. Czy jesteśmy rodziną?
Genetyczne badania pokrewieństwa Czy jesteśmy rodziną Czy to możliwe, że jesteśmy rodzeństwem Czy to na pewno mój wnuk/wnuczka Mamy identyczne rzadkie nazwisko czy możemy być spokrewnieni Odpowiedź na
Bardziej szczegółowoProszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka) na.. godzin dziennie i posiłki od dnia... do dnia... Adres zamieszkania dziecka:.. ...
Nr zgłoszenia.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W CHOTOMOWIE (kartę należy złożyć w terminie od dnia 21.05.2018r. do dnia 05.06.2018r.) Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoZarządzenie nr 2 /2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 8 stycznia 2018 r.
Zarządzenie nr 2 /2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 8 stycznia 2018 r. w sprawie wprowadzenia Terminarza rekrutacji oraz Zgłoszeń i Wniosków zapisu dzieci do oddziałów
Bardziej szczegółowoOFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia
OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia Wszystkim posiadaczom Karty Pacjenta LUX MED (po wcześniejszym okazaniu) przysługują następujące zniżki: 4201 PANEL SERCE. Predyspozycje do chorób
Bardziej szczegółowoZgoda na leczenie IN VITRO Z WŁASNĄ KOMÓRKĄ JAJOWĄ. Pełny program zapłodnienia in vitro z zastosowaniem komórki jajowej pacjentki PAKIET 1A PLN
Zgoda na leczenie IN VITRO Z WŁASNĄ KOMÓRKĄ JAJOWĄ komórki jajowej pacjentki PAKIET 1A 7 650 PLN 1 350 PLN 4 300 PLN 2 000 PLN kontrolą USG, spermiogram, preparatykę nasienia do IVF, preparatykę oocytów,
Bardziej szczegółowoNajbardziej Wiarygodny, Nieinwazyjny Test Prenatalny wykonywany w Polsce Test NIFTY : tylko mała próbka krwi ciężarnej
Najbardziej Wiarygodny, Nieinwazyjny Test Prenatalny wykonywany w Polsce Test NIFTY : To nieinwazyjny, genetyczny test prenatalny nowej generacji, który określa ryzyko trisomii chromosomów 21, 18 i 13
Bardziej szczegółowoZarządzenie nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 30 stycznia 2017 r.
Zarządzenie nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 30 stycznia 2017 r. w sprawie wprowadzenia Terminarza rekrutacji oraz Zgłoszeń i Wniosków zapisu dzieci do oddziałów
Bardziej szczegółowoCennik InviMed Wrocław
Cennik InviMed Wrocław In Vitro Pakiet ICSI 8 020 zł Wizyta kwali kująca do procedury Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 6 Procedury embriologiczne 3 400 zł Zapłodnienie metodą ICSI 1 300 zł Transfer
Bardziej szczegółowoCENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ
CENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ AZOOSPERMIA badanie wykrywa delecje w regionie długiego ramienia chromosomu Y w fragmencie zwanym AZF, będące często przyczyną azoospermii lub oligospermii o podłożu
Bardziej szczegółowoKARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM
T Ę C Z O W E A B E C A D Ł O ul. I Brygady 15B; 73-110 Stargard Szczeciński tel. 601 653 207; e-mail: dyrektor@teczoweabecadlo.pl www.teczoweabecadlo.pl KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY
Bardziej szczegółowo2. Pobieranie materiału do badań laboratoryjnych
Załącznik nr 3 Standardy jakości w zakresie czynności laboratoryjnej genetyki medycznej, oceny ich jakości i wartości diagnostycznej oraz laboratoryjnej interpretacji i autoryzacji wyniku badań 1. Zlecenie
Bardziej szczegółowoOpieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech
Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A.
Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A. REGULAMIN PRZYZNAWANIA REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ PACJENTÓW W RAMACH POSIADANEGO UPRAWNIENIA
Bardziej szczegółowoJedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce
Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce Od 6 września 2018 test NIFTY TM nie jest już dostępny w Polsce. Genomed zastępuje go Testem Prenatalnym SANCO. Genomed S.A. od maja 2015 roku, jako
Bardziej szczegółowoJedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce
Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce Od 6 września 2018 test NIFTY TM nie jest już dostępny w Polsce. Genomed zastępuje go Testem Prenatalnym SANCO. Genomed S.A. od maja 2015 roku, jako
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Przedszkola...
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Przedszkola... Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola... od dnia - - 1. Dane osobowe dziecka Imię.. Drugie imię... Nazwisko... Data urodzenia... Miejsce urodzenia...
Bardziej szczegółowoKostrzyn nad Odrą, dnia...
Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna Kostrzyn nad Odrą, dnia..... Adres zamieszkania do korespondencji.. Numer telefonu Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie
Bardziej szczegółowoANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
Bardziej szczegółowoREJESTR ZBIORÓW DANYCH PRZETWARZANYCH W SPZ ZOZ NOWA DĘBA
Nr rejestru 1/2017 PACJENCI (BYLI I OBECNI) Art. 23 ust. 1 pkt 1) oraz art. 27 ust 2, pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Ustawa z dnia15 kwietnia 2011 r. o działalności
Bardziej szczegółowoData aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:...
REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Choroba Niedokrwienna Serca DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI
Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Imię PACJENTKA(DAWCZYNI) Nazwisko Data urodzenia
Bardziej szczegółowoKARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/ Imiona i nazwisko dziecka...
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 ZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/2018 1 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data
Bardziej szczegółowoKATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis
1 KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis Data:. Osoba wypełniająca Kartę Zgłoszenia Dziecka:.. Stosunek do Kandydata: MATKA / OPIEKUN OJCIEC / OPIEKUN PODSTAWOWE
Bardziej szczegółowo4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej
1 Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do... 3 Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie zdrowia... 4 Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania
Bardziej szczegółowoInviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoPŁODU JAKO PRZYCZYNA UTRATY CIĄŻY - l e k. K a r o l i n y M a t u s z e w s k i e j
60-535 Poznań ul. Polna 33 Polska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra Perinatologii i Ginekologii Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Chair of Perinatology and Gynecology,
Bardziej szczegółowoCennik InviMed Warszawa
Cennik InviMed Warszawa In Vitro Pakiet ICSI 7 7 Monitoring cyklu Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 6 Procedury embriologiczne 3 Zapłodnienie metodą ICSI 1 Transfer świeży zarodka/zarodków 1 200 zł
Bardziej szczegółowoZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept
ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych
Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:........ Łódź, dnia (IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY) (ulica
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO MISIA PADDINGTONA W WARSZAWIE
Data:.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO MISIA PADDINGTONA W WARSZAWIE CZĘŚĆ I. Dane osobowe dziecka i opiekunów Imię/Imiona dziecka:...... Nazwisko dziecka:. Data i miejsce
Bardziej szczegółowoKlinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.
Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU ( dołączyć do ZGODA NA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12 Proszę o przyjęcie mojej córki/syna/podopiecznego* do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej PROMAR w Rzeszowie
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Niepublicznego Radosne Maluchy od dnia... Dane osobowe dziecka Dane dziecka PESEL...
Bardziej szczegółowoCennik InviMed Poznań
Cennik InviMed Poznań In Vitro Pakiet ICSI 7 4 6 700 zł Wizyta kwali kująca do procedury Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) 6 Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 4 Procedury
Bardziej szczegółowoREGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy
REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE
Bardziej szczegółowoSprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej
MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej
Bardziej szczegółowoUWAGA SPECJALIZUJĄCY!
Biuro Oddziału Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego informuje, iż kurs Kurs : Cytogenetyka kliniczna z Laboratoryjnej Genetyki Medycznej Moduł II: Cytogenetyka GP 13 II/1/2016, GU 13 II/1/2016
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO. w ramach projektu..
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO w ramach projektu.. w ramach Priorytetu X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.1
Bardziej szczegółowoINFORMATOR Uprawnienia przysługujące w ramach ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem
INFORMATOR Uprawnienia przysługujące w ramach ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem Informacje o przysługujących uprawnieniach można otrzymać: 1. w przychodni, 2. w szpitalu, 3. w ośrodkach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel I: Dane pacjenta:
Pieczęć jednostki kierującej Data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO 33-300 NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel. 531 900 575 I: Dane pacjenta: Imię i nazwisko :..Pesel: Data i miejsce
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA KOLOROWA STONOGA
Niepubliczne Przedszkole KOLOROWA STONOGA ul. Kąpielowa 4 26-500 Szydłowiec tel. 508-922-625 www.kolorowastonoga.pl Szydłowiec dn.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA KOLOROWA STONOGA
Bardziej szczegółowoNIFTY TM Nieinwazyjny, Genetyczny Test Prenataly określający ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Edwardsa i Patau
NIFTY TM Nieinwazyjny, Genetyczny Test Prenataly określający ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Edwardsa i Patau Nieinwazyjne badania prenatalne, polegające na ocenia parametrów biochemicznych, takie jak
Bardziej szczegółowoInviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Poznań In vitro Pakiet IVF ICSI 6.700 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury
Bardziej szczegółowoInviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Poznań In vitro Pakiet IVF ICSI 6.700 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury
Bardziej szczegółowoInviMed Wrocław. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Wrocław In vitro Pakiet IVF ICSI 7.400 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury
Bardziej szczegółowoKARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka...
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 ZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/2017 1 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data
Bardziej szczegółowoPrzedszkole nr 175 w Warszawie ul. Astronautów 5 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data i miejsce urodzenia:...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Kobylanach na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 07.03.2019 r. do godz.
Bardziej szczegółowoZarządzenie nr 1/2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 17 stycznia 2018r.
Zarządzenie nr 1/2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 17 stycznia 2018r. w sprawie wprowadzenia Terminarza rekrutacji oraz Zgłoszeń i Wniosków zapisu dzieci do oddziałów
Bardziej szczegółowoKARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA
KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA (Informacje tylko do użytku związanego z ochroną zdrowia objęte tajemnicą zawodową i podlegające ochronie danych osobowych) Proszę o wypełnienie i przekazanie do gabinetu
Bardziej szczegółowoWniosek o przeniesienie numeru abonenta 1 do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.
Wniosek o przeniesienie numeru abonenta 1 do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. dnia. Nr telefonu:, Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:... Adres korespondencyjny:.. PESEL:... Data urodzenia:
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANA BRZECHWY W BARCINIE UL. ARTYLERZYSTÓW 13 88-190 BARCIN DANE DZIECKA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANA BRZECHWY W BARCI UL. ARTYLERZYSTÓW 13 88-190 BARCIN Proszę o przyjęcie dziecka do klasy I w roku szkolnym 2014/2015 Szkoły Podstawowej nr 2
Bardziej szczegółowoAnaliza genetyczna w niepowodzeniach ciąży i badaniach prenatalnych
Analiza genetyczna w niepowodzeniach ciąży i badaniach prenatalnych Dr n. med. Joanna Walczak- Sztulpa Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Diagnostyka
Bardziej szczegółowoTermin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:
TRĄBKI WIELKIE WNIOSEK o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola oraz oddziałów przedszkolnych prowadzonych w szkołach podstawowych, dla których organem prowadzącym jest gmina Trąbki Wielkie Podstawa
Bardziej szczegółowoProcedura przyjmowania dzieci do klasy pierwszej Zapisy do klasy pierwszej trwają od 1 do 31marca 2015 r.
Procedura przyjmowania dzieci do klasy pierwszej Zapisy do klasy pierwszej trwają od 1 do 31marca 2015 r. 1. Do klasy pierwszej w roku szkolnym 2015/2016 przyjmowane są: a) dzieci siedmioletnie urodzone
Bardziej szczegółowoDO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE Nazwisko I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI) Imiona PESEL Data i miejsce
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO U ŻWIRKA
Niepubliczne Przedszkole U Żwirka z oddz.integracyjnymi Ul. Sadowa 14b, Baszkówka 05-503 Głosków tel/fax: 022 757-80-83, tel. 698-760-495, 604-954-772, www. przedszkoleuzwirka.pl e-mail. info@przedszkoleuzwirka.pl
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie karty parkingowej
WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 3. Nazwisko 4. Numer PESEL 3 5. Numer
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK
Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK Proszę o przyjęcie mojego dziecka :... imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE. Nazwisko... Imię. Data urodzenia.. PESEL...
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE 1. Dane wnioskodawcy Nazwisko... Imię. Data urodzenia.. PESEL....... (w przypadku cudzoziemców nr dokumentu stwierdzającego tożsamość i adres zamieszkania)
Bardziej szczegółowoInviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoSPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH
SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH testdna Laboratorium Sp. z o.o. ul. Bocheńskiego 38A, 40-859 Katowice tel. (32) 445 34 26, kom. 665 761 161
Bardziej szczegółowoBank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa
Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu Banku Spółdzielczego w Pleszewie Nr 32/2015 z dnia 10.03.2015r. Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów
Bardziej szczegółowoZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr..
Centrum Leczenia Niepłodności Grupa Medyczna PARENS Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA
Bardziej szczegółowoCennik InviMed Katowice
Cennik InviMed Katowice In Vitro Pakiet ICSI 6 500 zł Wizyta kwali kująca do procedury Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) 630 zł Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoChronimy Twoich bliskich badając geny. MIKROMACIERZE Medycyna genetyczna przyszłości
Chronimy Twoich bliskich badając geny MIKROMACIERZE Medycyna genetyczna przyszłości Spis treści 1. Słowo wstępne 4 2. Mikromacierze kliniczne w diagnostyce genetycznej 5 3. Rozdzielczość technik stosowanych
Bardziej szczegółowoWniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)
Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku
Bardziej szczegółowoREKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH. Szkoła ogłasza zapisy do klasy pierwszej na rok szkolny 2015/2016
REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH Szkoła ogłasza zapisy do klasy pierwszej na rok szkolny 2015/2016 Od września 2015 r. obowiązek szkolny obejmuje dzieci urodzone w okresie 1 lipca-31 grudnia 2008 r. i dzieci
Bardziej szczegółowoInviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Kobylanach na rok szkolny 2018/2019 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 28.02.2018 r. do godz.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12 Proszę o przyjęcie mojej córki/syna/podopiecznego* do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej PROMAR w Rzeszowie
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA KUBUSIOWY RAJ W BIAŁYMSTOKU
Przed wypełnieniem należy przeczytać całość! UWAGI: Część I, III i V wypełniają rodzice. Część II wypełnia lekarz pediatra. Cześć IV wypełnia Właściciel Żłobka Kubusiowy Raj Miejsce pracy rodziców potwierdzają
Bardziej szczegółowoUMOWA O WSPÓŁPRACĘ. zawarta dnia. w Poznaniu pomiędzy:
UMOWA O WSPÓŁPRACĘ zawarta dnia. w Poznaniu pomiędzy: Biogenetica International Laboratories Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu ul. Szczepankowo 94a 61-306 wpisaną do Krajowego
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY uczestnictwa w projekcie pn.: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki II EDYCJA Prosimy o staranne i czytelne
Bardziej szczegółowoWZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ
WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Pieczęć przedszkola/ szkoły podstawowej KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE
Bardziej szczegółowoProszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia...
Nr zgłoszenia.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W CHOTOMOWIE (kartę należy złożyć w terminie od dnia 03.06.2019r. do dnia 07.06.2019r.) Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko
Bardziej szczegółowo(pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI
. (pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola na. godz. dziennie (od godz.. do godz....
Bardziej szczegółowoSPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH
SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH testdna Laboratorium Sp. z o.o. ul. Bocheńskiego 38A, 40-859 Katowice tel. (32) 445 34 26, kom. 665 761 161
Bardziej szczegółowoWizyta kwalifikująca do procedury. Wizyta lekarska w trakcie monitoringu cyklu (jedna wizyta) Estradiol (jedno badanie) Progesteron (jedno badanie)
InviMed Wrocław In vitro Pakiet IVF ICSI 7.991 PLN Wizyta kwalifikująca do procedury Estradiol (jedno badanie) Progesteron (jedno badanie) Punkcja jajników (ze znieczuleniem i wywiadem anestezjologicznym)
Bardziej szczegółowo4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej
4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w 1 Spis treści: Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do... 3 Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...
PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej
Bardziej szczegółowoINTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH W CHOROBIE HUNTINGTONA
XX Międzynarodowa konferencja Polskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona Warszawa, 17-18- 19 kwietnia 2015 r. Metody badań i leczenie choroby Huntingtona - aktualności INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH
Bardziej szczegółowoSZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688
NIP: 954-23-18-364 REGON: 000722880 spnr1katowice@op.pl SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688 Załącznik nr 1 do Regulaminu
Bardziej szczegółowoZasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana 1.1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty,
Bardziej szczegółowoKARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO TĘCZOWEGO ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY
KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO TĘCZOWEGO ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY (Kartę Zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi,
Bardziej szczegółowoREGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych
REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:...
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Bardziej szczegółowoKARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, Wyszków
KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, 07-200 Wyszków Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2012/2013
Bardziej szczegółowo