Formularz zlecenia Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zlecenia Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym"

Transkrypt

1 Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym I. Dane pacjentki: Imię i nazwisko Adres zamieszkania ESEL..... Telefon kontaktowy Lekarz kierujący.. Data pobrania próbki.... Miejsce pobrania próbki Która ciąża Tydzień ciąży Rodzaj próbki roszę zaznaczyć odpowiednie badanie: 1. Identyfikacja płci płodu badanie chromosomów X i Y 2. Badanie wad genetycznych w materiale poronnym wraz z identyfikacja płci płodu. Metoda QF-CR Badanie przyczyn poronienia poprzez badanie chromosomów: X, Y, 13, 15, 16, 18, 21, 22 (+30 minut telefonicznej rozmowy z genetykiem) Wymaga dołączenia próbki od matki - wymaz z policzka. 3. Badanie wad genetycznych w materiale poronnym wraz z identyfikacja płci płodu. Badanie NGS Badanie przyczyn poronienia poprzez badanie wszystkich możliwych chromosomów (+30 minut telefonicznej rozmowy z genetykiem) 397 zł 820 zł 2270 zł 3 dni robocze 3-9 dni roboczych 2-4 tyg. łatność należy uiścić w dniu odesłania próbki. Konto bankowe nr: testdna Laboratorium Sp. z o.o. W tytule płatności należy podać imię i nazwisko pacjentki Informacja o wyniku Zamawiający oświadcza, że chciałby, aby wynik został mu przekazany w następujący sposób (można wybrać kilka opcji): LISTOWNIE Adres do korespondencji: IMIĘ I NAZWISKO: ADRES: Dyskretne (bez pieczątki laboratorium na kopercie) Odesłanie próbek na ten sam adres UWAGA: Jeśli chcą aństwo uzyskać informację o wyniku telefonicznie lub em konieczne jest wpisanie ustalonego przez siebie hasła bezpieczeństwa. Hasło służy do potwierdzenia tożsamości. em: Telefonicznie Hasło bezpieczeństwa: odpis. owyższe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji złożonego zamówienia na podstawie art.23 ustęp. 1 punkt 3 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) przez testdna Laboratorium Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach przy ul. Słonecznej 4, KRS: , NI: , REGON: Osobie podającej dane przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia/ciąży obumarłej w celu ustalenia płci płodu. Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji. odpis. INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 1

2 Badanie płci poronionego płodu I. Dane pacjentki: Imię i nazwisko Adres zamieszkania ESEL..... Telefon kontaktowy Lekarz kierujący.. Data pobrania próbki.... Miejsce pobrania próbki Która ciąża Tydzień ciąży Rodzaj próbki roszę zaznaczyć odpowiednie badanie: 1. Identyfikacja płci płodu badanie chromosomów X i Y 397 zł 3 dni robocze łatność należy uiścić w dniu odesłania próbki. Konto bankowe nr: testdna Laboratorium Sp. z o.o. W tytule płatności należy podać imię i nazwisko pacjentki Informacja o wyniku Zamawiający oświadcza, że chciałby, aby wynik został mu przekazany w następujący sposób (można wybrać kilka opcji): LISTOWNIE Adres do korespondencji: IMIĘ I NAZWISKO: ADRES: Dyskretne (bez pieczątki laboratorium na kopercie) Odesłanie próbek na ten sam adres Wyrażam zgodę na utylizację próbek w procedurze laboratoryjnej UWAGA: Jeśli chcą aństwo uzyskać informację o wyniku telefonicznie lub em konieczne jest wpisanie ustalonego przez siebie hasła bezpieczeństwa. Hasło służy do potwierdzenia tożsamości. em: Telefonicznie Hasło bezpieczeństwa: owyższe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji złożonego zamówienia na podstawie art.23 ustęp. 1 punkt 3 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) przez testdna Laboratorium Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach przy ul. Słonecznej 4, KRS: , NI: , REGON: Osobie podającej dane przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia/ciąży obumarłej w celu ustalenia płci płodu. Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji. odpis. odpis. INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 1

3 badań wad genetycznych w materiale poronnym Uwaga! Wypełnić tylko przy wyborze opcji 2 lub 3 Do badania przyczyn poronienia należy zabezpieczyć wymaz z policzka od matki I. Dane dotyczące poronienia/obumarcia ciąży: Data i godzina pobrania materiału poronnego:.... sposób naturalny, w czasie krótszym niż rok od podjęcia starań o dziecko sposób naturalny, ale po dłuższym staraniu. Jak długim? inseminacja nasieniem partnera inseminacja nasieniem dawcy in vitro (IVF) lub ICSI Dodatkowe uwagi:... Czy pacjentka chorowała w czasie ciąży? Tak Nie Jeśli tak, w jakim czasie, na co, czy przyjmowała leki, jakie? Czy przeprowadzono USG ciąży?: Tak Nie Jeśli było USG, to czy jego wynik był prawidłowy: Tak Nie Jeśli był nieprawidłowy, to jakie nieprawidłowości wykryto:... Czy pacjentka: spożywała alkohol Tak Nie Jeśli tak, proszę określić ile?... aliła papierosy? Tak Nie Jeśli tak, ile sztuk dziennie?... II. Dane dotyczące pacjentki: Wiek pacjentki:.... Choroby genetyczne pacjentki:.... Wady wrodzone pacjentki:.... Choroby przewlekłe (np. padaczka, cukrzyca):... Czy na stałe przyjmuje leki? Jakie?.... Jaki zawód wykonuje:..... Czy w pracy lub w domu jest narażenie na czynniki, które mogły być szkodliwe? Tak (jakie)... Nie Liczba poprzednich ciąż?.... Jeśli były poprzednie ciąże, proszę podać ich rok i informacje jak się zakończyły (np obumarcie ciąży w 9 tyg.) I ciąża II ciąża III ciąża IV ciąża V ciąża Badania podczas ciąży Wirus cytomegalii(cmv) - czy wykonano badanie, w którym tyg. ciąży? Toksoplazmoza (Toxoplasma gondii) - czy wykonano badanie, w którym tyg. ciąży?..... Różyczka (Rubella virus) - czy wykonano badanie, w którym tyg. ciąży?..... Wirus opryszczki (HSV-1, HSV-2) - czy wykonano badanie, w którym tyg. Ciąży?..... Czy była u ani wykonywana diagnostyka zakażeń dróg moczowo-płciowych następującymi patogenami: Chlamydioza Tak Nie Mycoplasma Tak Nie Rzeżączka Tak Nie Ureaplasma Tak Nie INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 2

4 Kariotyp z limfocytów Czy był badany? Tak Nie Jeśli tak, to jaki był wynik badania Wywiad rodzinny: Czy w rodzinie były poronienia samoistne? Tak Nie Jeśli tak, u kogo i ile? (Matka? Siostra? Bratowa? Kuzynka? Żona kuzyna? Ciotka? Żona wujka? Inna osoba w rodzinie - kto?) Czy w rodzinie były porody martwe?.... w rodzinie były osoby z wadami wrodzonymi, niepełnosprawnością intelektualną lub mózgowym porażeniem dziecięcym? Tak Nie Jeśli tak, to u kogo?..... III. Dane dotyczące ojca dziecka Wiek ojca:..... Choroby genetyczne ojca:..... Wady wrodzone ojca: Choroby przewlekłe ojca: Czy na stałe przyjmuje leki? Tak Nie Jakie? Zawód wykonywany: Czy w pracy lub w domu jest narażenie na czynniki, które mogły być szkodliwe dla płodu? Tak Nie Kariotyp partnera z limfocytów: Tak Nie Jeśli tak, to jaki jest wynik badania i gdzie badanie było wykonane? Dodatkowe uwagi: Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań genetycznych materiału z poronienia/ciąży obumarłej celu ustalenia, czy przyczyną poronienia samoistnego/obumarcia ciąży była choroba genetyczna (aberracja chromosomowa/ rearanżacja genomowa) u zarodka/płodu. Zostałam poinformowana, że badania dotyczą kosmówki i wymagają izolacji. odpis pacjentki.. Do badania przesłano materiał poronny oraz wymaz z policzka od matki odpis pacjentki.. INFOLINIA: , tel , biuro@testdna.pl, 3

5 OŚWIADCZENIA ACJENTA Oznaczenie podmiotu/przedsiębiorstwa podmiotu: TestDNA Laboratorium Sp. z o.o. Laboratorium Diagnostyki Molekularnej testdna ul. F.Bocheńskiego 38a Katowice Dane identyfikujące jednostkę organizacyjną: Laboratorium Diagnostyki Molekularnej testdna - 01 Dane identyfikujące komórkę organizacyjną: racownia diagnostyki laboratoryjnej ACJENT Nazwisko i imię:... Data urodzenia ESEL (w przypadku noworodka ESEL matki a w przypadku braku -seria i numer dok. stwierdzającego tożsamość) OŚWIADCZENIE 1 UOWAŻNIAM DO INFORMOWANIA O MOIM STANIE ZDROWIA I UDZIELONYCH ŚWIADCZENIACH ZDROWOTNYCH RZEZ ODMIOT LECZNICZY W/W ODMIOT LECZNICZY, A) Osobę * : Imię i Nazwisko. ESEL... Adres. Telefon... B) Organizację *... OŚWIADCZENIE C) Nikogo 2 nie upoważniam *.. * Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE 2 UOWAŻNIAM DO UZYSKIWANIA MOJEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Z W/W ODMIOTU LECZNICZEGO A) Osobę * : Imię i Nazwisko. ESEL... Adres. Telefon... B) Organizację *... C) Nikogo nie upoważniam *.. * Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE 3 OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA RZEROWADZENIE BADAŃ LUB UDZIELANIE INNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH, NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ROZDZIALE 5 USTAWY Z DN. 6/11/2008R. O RAWACH ACJENTA I RZECZNIKU RAW ACJENTA RZEZ W/W ODMIOT LECZNICZY.. Uwaga! podpis pacjenta wymagany jest pod każdym z 3 oświadczeń

Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia

Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia rosimy o dołączenie dokumentu (ksero) potwierdzającego ciążę (np. karta informacyjna ze szpitala, karta ciąży lub wynik badania histopatologicznego)

Bardziej szczegółowo

I. Dane pacjentki: III. Informacje o wyniku. IV. Co zrobić z próbką po badaniu? II. Proszę zaznaczyć odpowiednie badanie:

I. Dane pacjentki: III. Informacje o wyniku. IV. Co zrobić z próbką po badaniu? II. Proszę zaznaczyć odpowiednie badanie: Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia rosimy o dołączenie dokumentu (ksero) potwierdzającego ciążę (np. karta informacyjna ze szpitala, karta ciąży lub wynik badania histopatologicznego)

Bardziej szczegółowo

Zlecenie badania materiału biologicznego z poronienia samoistnego/ciąży obumarłej

Zlecenie badania materiału biologicznego z poronienia samoistnego/ciąży obumarłej Zlecenie badania materiału biologicznego z poronienia samoistnego/ciąży obumarłej Dokument wypełnia Pacjentka. Badania zlecone w celu profilaktyki, zachowania, ratowania, przywracania i poprawy zdrowia.

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH

KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH Imię i nazwisko... PESEL. Adres:.. Tel. kontaktowy. Koszt badania........ Wskazanie do wykonania badania.... Rodzaj badania... Lekarz kierujący... Płatność: Gotówka Karta

Bardziej szczegółowo

Ciąża po poronieniu. Jakie badania genetyczne warto zrobić?

Ciąża po poronieniu. Jakie badania genetyczne warto zrobić? Ciąża po poronieniu Jakie badania genetyczne warto zrobić? Po poronieniu nadal masz szansę na urodzenie dziecka. Ważna jest wtedy właściwa diagnostyka, w której dużą rolę odgrywają badania genetyczne.

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA

ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA My imię i nazwisko imię i nazwisko PESEL: PESEL:... kod pocztowy i pełny adres zamieszkania pozostający w związku małżeńskim

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ DANE DZIECKA Nazwisko Imię Drugie imię PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Płeć Adres zamieszkania dziecka Kod Miejscowość

Bardziej szczegółowo

Poroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko.

Poroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko. Poroniłaś? Pamiętaj, że nadal możesz szczęśliwie urodzić dziecko. Dzięki odpowiedniej i wczesnej diagnostyce możecie: Po pierwsze: poznać przyczynę poronienia Po drugie: uniknąć kolejnych zbędnych badań

Bardziej szczegółowo

Kostrzyn nad Odrą, dnia Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna. Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły

Kostrzyn nad Odrą, dnia Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna. Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły Kostrzyn nad Odrą, dnia Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna.. Adres zamieszkania do korespondencji.. Numer telefonu Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

Badania po poronieniu

Badania po poronieniu Badania po poronieniu TWOJE SZANSE NA DZIECKO PRZYCZYNY PORONIENIA Genetyczne Powodują około 70% poronień. Są one spowodowane aberracjami chromosomowymi, czyli nieprawidłowościami materiału genetycznego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły. do klasy I w roku szkolnym 2017/2018 (od 1 września 2017 r.).

Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły. do klasy I w roku szkolnym 2017/2018 (od 1 września 2017 r.). Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna Kostrzyn nad Odrą, dnia.. Adres zamieszkania do korespondencji.. Numer telefonu Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

Genetyczne badania pokrewieństwa. Czy jesteśmy rodziną?

Genetyczne badania pokrewieństwa. Czy jesteśmy rodziną? Genetyczne badania pokrewieństwa Czy jesteśmy rodziną Czy to możliwe, że jesteśmy rodzeństwem Czy to na pewno mój wnuk/wnuczka Mamy identyczne rzadkie nazwisko czy możemy być spokrewnieni Odpowiedź na

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka) na.. godzin dziennie i posiłki od dnia... do dnia... Adres zamieszkania dziecka:.. ...

Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka) na.. godzin dziennie i posiłki od dnia... do dnia... Adres zamieszkania dziecka:.. ... Nr zgłoszenia.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W CHOTOMOWIE (kartę należy złożyć w terminie od dnia 21.05.2018r. do dnia 05.06.2018r.) Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 2 /2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 8 stycznia 2018 r.

Zarządzenie nr 2 /2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 8 stycznia 2018 r. Zarządzenie nr 2 /2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 8 stycznia 2018 r. w sprawie wprowadzenia Terminarza rekrutacji oraz Zgłoszeń i Wniosków zapisu dzieci do oddziałów

Bardziej szczegółowo

OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia

OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia Wszystkim posiadaczom Karty Pacjenta LUX MED (po wcześniejszym okazaniu) przysługują następujące zniżki: 4201 PANEL SERCE. Predyspozycje do chorób

Bardziej szczegółowo

Zgoda na leczenie IN VITRO Z WŁASNĄ KOMÓRKĄ JAJOWĄ. Pełny program zapłodnienia in vitro z zastosowaniem komórki jajowej pacjentki PAKIET 1A PLN

Zgoda na leczenie IN VITRO Z WŁASNĄ KOMÓRKĄ JAJOWĄ. Pełny program zapłodnienia in vitro z zastosowaniem komórki jajowej pacjentki PAKIET 1A PLN Zgoda na leczenie IN VITRO Z WŁASNĄ KOMÓRKĄ JAJOWĄ komórki jajowej pacjentki PAKIET 1A 7 650 PLN 1 350 PLN 4 300 PLN 2 000 PLN kontrolą USG, spermiogram, preparatykę nasienia do IVF, preparatykę oocytów,

Bardziej szczegółowo

Najbardziej Wiarygodny, Nieinwazyjny Test Prenatalny wykonywany w Polsce Test NIFTY : tylko mała próbka krwi ciężarnej

Najbardziej Wiarygodny, Nieinwazyjny Test Prenatalny wykonywany w Polsce Test NIFTY : tylko mała próbka krwi ciężarnej Najbardziej Wiarygodny, Nieinwazyjny Test Prenatalny wykonywany w Polsce Test NIFTY : To nieinwazyjny, genetyczny test prenatalny nowej generacji, który określa ryzyko trisomii chromosomów 21, 18 i 13

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 30 stycznia 2017 r.

Zarządzenie nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 30 stycznia 2017 r. Zarządzenie nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 30 stycznia 2017 r. w sprawie wprowadzenia Terminarza rekrutacji oraz Zgłoszeń i Wniosków zapisu dzieci do oddziałów

Bardziej szczegółowo

Cennik InviMed Wrocław

Cennik InviMed Wrocław Cennik InviMed Wrocław In Vitro Pakiet ICSI 8 020 zł Wizyta kwali kująca do procedury Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 6 Procedury embriologiczne 3 400 zł Zapłodnienie metodą ICSI 1 300 zł Transfer

Bardziej szczegółowo

CENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ

CENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ CENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ AZOOSPERMIA badanie wykrywa delecje w regionie długiego ramienia chromosomu Y w fragmencie zwanym AZF, będące często przyczyną azoospermii lub oligospermii o podłożu

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM T Ę C Z O W E A B E C A D Ł O ul. I Brygady 15B; 73-110 Stargard Szczeciński tel. 601 653 207; e-mail: dyrektor@teczoweabecadlo.pl www.teczoweabecadlo.pl KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY

Bardziej szczegółowo

2. Pobieranie materiału do badań laboratoryjnych

2. Pobieranie materiału do badań laboratoryjnych Załącznik nr 3 Standardy jakości w zakresie czynności laboratoryjnej genetyki medycznej, oceny ich jakości i wartości diagnostycznej oraz laboratoryjnej interpretacji i autoryzacji wyniku badań 1. Zlecenie

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A.

Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A. Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A. REGULAMIN PRZYZNAWANIA REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ PACJENTÓW W RAMACH POSIADANEGO UPRAWNIENIA

Bardziej szczegółowo

Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce

Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce Od 6 września 2018 test NIFTY TM nie jest już dostępny w Polsce. Genomed zastępuje go Testem Prenatalnym SANCO. Genomed S.A. od maja 2015 roku, jako

Bardziej szczegółowo

Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce

Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce Jedyny nieinwazyjny test prenatalny wykonywany w Polsce Od 6 września 2018 test NIFTY TM nie jest już dostępny w Polsce. Genomed zastępuje go Testem Prenatalnym SANCO. Genomed S.A. od maja 2015 roku, jako

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Przedszkola...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Przedszkola... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Przedszkola... Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola... od dnia - - 1. Dane osobowe dziecka Imię.. Drugie imię... Nazwisko... Data urodzenia... Miejsce urodzenia...

Bardziej szczegółowo

Kostrzyn nad Odrą, dnia...

Kostrzyn nad Odrą, dnia... Nazwisko i imię rodzica/prawnego opiekuna Kostrzyn nad Odrą, dnia..... Adres zamieszkania do korespondencji.. Numer telefonu Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:

Bardziej szczegółowo

REJESTR ZBIORÓW DANYCH PRZETWARZANYCH W SPZ ZOZ NOWA DĘBA

REJESTR ZBIORÓW DANYCH PRZETWARZANYCH W SPZ ZOZ NOWA DĘBA Nr rejestru 1/2017 PACJENCI (BYLI I OBECNI) Art. 23 ust. 1 pkt 1) oraz art. 27 ust 2, pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Ustawa z dnia15 kwietnia 2011 r. o działalności

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:...

Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:... REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Choroba Niedokrwienna Serca DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Imię PACJENTKA(DAWCZYNI) Nazwisko Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/ Imiona i nazwisko dziecka...

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/ Imiona i nazwisko dziecka... KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 ZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/2018 1 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data

Bardziej szczegółowo

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis 1 KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis Data:. Osoba wypełniająca Kartę Zgłoszenia Dziecka:.. Stosunek do Kandydata: MATKA / OPIEKUN OJCIEC / OPIEKUN PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej

4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej 1 Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do... 3 Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie zdrowia... 4 Oświadczenie o upoważnieniu osoby bliskiej do zasięgania

Bardziej szczegółowo

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)

Bardziej szczegółowo

PŁODU JAKO PRZYCZYNA UTRATY CIĄŻY - l e k. K a r o l i n y M a t u s z e w s k i e j

PŁODU JAKO PRZYCZYNA UTRATY CIĄŻY - l e k. K a r o l i n y M a t u s z e w s k i e j 60-535 Poznań ul. Polna 33 Polska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra Perinatologii i Ginekologii Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Chair of Perinatology and Gynecology,

Bardziej szczegółowo

Cennik InviMed Warszawa

Cennik InviMed Warszawa Cennik InviMed Warszawa In Vitro Pakiet ICSI 7 7 Monitoring cyklu Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 6 Procedury embriologiczne 3 Zapłodnienie metodą ICSI 1 Transfer świeży zarodka/zarodków 1 200 zł

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:........ Łódź, dnia (IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY) (ulica

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO MISIA PADDINGTONA W WARSZAWIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO MISIA PADDINGTONA W WARSZAWIE Data:.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO MISIA PADDINGTONA W WARSZAWIE CZĘŚĆ I. Dane osobowe dziecka i opiekunów Imię/Imiona dziecka:...... Nazwisko dziecka:. Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko. Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU ( dołączyć do ZGODA NA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12 Proszę o przyjęcie mojej córki/syna/podopiecznego* do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej PROMAR w Rzeszowie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO RADOSNE MALUCHY Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Niepublicznego Radosne Maluchy od dnia... Dane osobowe dziecka Dane dziecka PESEL...

Bardziej szczegółowo

Cennik InviMed Poznań

Cennik InviMed Poznań Cennik InviMed Poznań In Vitro Pakiet ICSI 7 4 6 700 zł Wizyta kwali kująca do procedury Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) 6 Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 4 Procedury

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej

Bardziej szczegółowo

UWAGA SPECJALIZUJĄCY!

UWAGA SPECJALIZUJĄCY! Biuro Oddziału Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego informuje, iż kurs Kurs : Cytogenetyka kliniczna z Laboratoryjnej Genetyki Medycznej Moduł II: Cytogenetyka GP 13 II/1/2016, GU 13 II/1/2016

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO. w ramach projektu..

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO. w ramach projektu.. Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO w ramach projektu.. w ramach Priorytetu X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.1

Bardziej szczegółowo

INFORMATOR Uprawnienia przysługujące w ramach ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem

INFORMATOR Uprawnienia przysługujące w ramach ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem INFORMATOR Uprawnienia przysługujące w ramach ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem Informacje o przysługujących uprawnieniach można otrzymać: 1. w przychodni, 2. w szpitalu, 3. w ośrodkach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel I: Dane pacjenta:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel I: Dane pacjenta: Pieczęć jednostki kierującej Data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO 33-300 NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel. 531 900 575 I: Dane pacjenta: Imię i nazwisko :..Pesel: Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA KOLOROWA STONOGA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA KOLOROWA STONOGA Niepubliczne Przedszkole KOLOROWA STONOGA ul. Kąpielowa 4 26-500 Szydłowiec tel. 508-922-625 www.kolorowastonoga.pl Szydłowiec dn.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA KOLOROWA STONOGA

Bardziej szczegółowo

NIFTY TM Nieinwazyjny, Genetyczny Test Prenataly określający ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Edwardsa i Patau

NIFTY TM Nieinwazyjny, Genetyczny Test Prenataly określający ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Edwardsa i Patau NIFTY TM Nieinwazyjny, Genetyczny Test Prenataly określający ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Edwardsa i Patau Nieinwazyjne badania prenatalne, polegające na ocenia parametrów biochemicznych, takie jak

Bardziej szczegółowo

InviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Poznań In vitro Pakiet IVF ICSI 6.700 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury

Bardziej szczegółowo

InviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Poznań In vitro Pakiet IVF ICSI 6.700 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury

Bardziej szczegółowo

InviMed Wrocław. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Wrocław. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Wrocław In vitro Pakiet IVF ICSI 7.400 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka...

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka... KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 ZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/2017 1 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data

Bardziej szczegółowo

Przedszkole nr 175 w Warszawie ul. Astronautów 5 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019

Przedszkole nr 175 w Warszawie ul. Astronautów 5 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019 I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka... 2. Adres zamieszkania dziecka:... 3. Data i miejsce urodzenia:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Kobylanach na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 07.03.2019 r. do godz.

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 1/2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 17 stycznia 2018r.

Zarządzenie nr 1/2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 17 stycznia 2018r. Zarządzenie nr 1/2018 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 17 stycznia 2018r. w sprawie wprowadzenia Terminarza rekrutacji oraz Zgłoszeń i Wniosków zapisu dzieci do oddziałów

Bardziej szczegółowo

KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA

KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA (Informacje tylko do użytku związanego z ochroną zdrowia objęte tajemnicą zawodową i podlegające ochronie danych osobowych) Proszę o wypełnienie i przekazanie do gabinetu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru abonenta 1 do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru abonenta 1 do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru abonenta 1 do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. dnia. Nr telefonu:, Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:... Adres korespondencyjny:.. PESEL:... Data urodzenia:

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANA BRZECHWY W BARCINIE UL. ARTYLERZYSTÓW 13 88-190 BARCIN DANE DZIECKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANA BRZECHWY W BARCINIE UL. ARTYLERZYSTÓW 13 88-190 BARCIN DANE DZIECKA KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANA BRZECHWY W BARCI UL. ARTYLERZYSTÓW 13 88-190 BARCIN Proszę o przyjęcie dziecka do klasy I w roku szkolnym 2014/2015 Szkoły Podstawowej nr 2

Bardziej szczegółowo

Analiza genetyczna w niepowodzeniach ciąży i badaniach prenatalnych

Analiza genetyczna w niepowodzeniach ciąży i badaniach prenatalnych Analiza genetyczna w niepowodzeniach ciąży i badaniach prenatalnych Dr n. med. Joanna Walczak- Sztulpa Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Diagnostyka

Bardziej szczegółowo

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: TRĄBKI WIELKIE WNIOSEK o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola oraz oddziałów przedszkolnych prowadzonych w szkołach podstawowych, dla których organem prowadzącym jest gmina Trąbki Wielkie Podstawa

Bardziej szczegółowo

Procedura przyjmowania dzieci do klasy pierwszej Zapisy do klasy pierwszej trwają od 1 do 31marca 2015 r.

Procedura przyjmowania dzieci do klasy pierwszej Zapisy do klasy pierwszej trwają od 1 do 31marca 2015 r. Procedura przyjmowania dzieci do klasy pierwszej Zapisy do klasy pierwszej trwają od 1 do 31marca 2015 r. 1. Do klasy pierwszej w roku szkolnym 2015/2016 przyjmowane są: a) dzieci siedmioletnie urodzone

Bardziej szczegółowo

DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE

DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE Nazwisko I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI) Imiona PESEL Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO U ŻWIRKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO U ŻWIRKA Niepubliczne Przedszkole U Żwirka z oddz.integracyjnymi Ul. Sadowa 14b, Baszkówka 05-503 Głosków tel/fax: 022 757-80-83, tel. 698-760-495, 604-954-772, www. przedszkoleuzwirka.pl e-mail. info@przedszkoleuzwirka.pl

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 3. Nazwisko 4. Numer PESEL 3 5. Numer

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK Proszę o przyjęcie mojego dziecka :... imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE. Nazwisko... Imię. Data urodzenia.. PESEL...

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE. Nazwisko... Imię. Data urodzenia.. PESEL... WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE 1. Dane wnioskodawcy Nazwisko... Imię. Data urodzenia.. PESEL....... (w przypadku cudzoziemców nr dokumentu stwierdzającego tożsamość i adres zamieszkania)

Bardziej szczegółowo

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH

SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH testdna Laboratorium Sp. z o.o. ul. Bocheńskiego 38A, 40-859 Katowice tel. (32) 445 34 26, kom. 665 761 161

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa

Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu Banku Spółdzielczego w Pleszewie Nr 32/2015 z dnia 10.03.2015r. Załącznik nr 14 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr..

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr.. Centrum Leczenia Niepłodności Grupa Medyczna PARENS Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA

Bardziej szczegółowo

Cennik InviMed Katowice

Cennik InviMed Katowice Cennik InviMed Katowice In Vitro Pakiet ICSI 6 500 zł Wizyta kwali kująca do procedury Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) 630 zł Punkcja jajników (ze znieczuleniem)

Bardziej szczegółowo

Chronimy Twoich bliskich badając geny. MIKROMACIERZE Medycyna genetyczna przyszłości

Chronimy Twoich bliskich badając geny. MIKROMACIERZE Medycyna genetyczna przyszłości Chronimy Twoich bliskich badając geny MIKROMACIERZE Medycyna genetyczna przyszłości Spis treści 1. Słowo wstępne 4 2. Mikromacierze kliniczne w diagnostyce genetycznej 5 3. Rozdzielczość technik stosowanych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku

Bardziej szczegółowo

REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH. Szkoła ogłasza zapisy do klasy pierwszej na rok szkolny 2015/2016

REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH. Szkoła ogłasza zapisy do klasy pierwszej na rok szkolny 2015/2016 REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH Szkoła ogłasza zapisy do klasy pierwszej na rok szkolny 2015/2016 Od września 2015 r. obowiązek szkolny obejmuje dzieci urodzone w okresie 1 lipca-31 grudnia 2008 r. i dzieci

Bardziej szczegółowo

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Kobylanach na rok szkolny 2018/2019 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 28.02.2018 r. do godz.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DWUJĘZYCZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROMAR 35-112 Rzeszów, ul. Bohaterów 12 Proszę o przyjęcie mojej córki/syna/podopiecznego* do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej PROMAR w Rzeszowie

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA KUBUSIOWY RAJ W BIAŁYMSTOKU

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA KUBUSIOWY RAJ W BIAŁYMSTOKU Przed wypełnieniem należy przeczytać całość! UWAGI: Część I, III i V wypełniają rodzice. Część II wypełnia lekarz pediatra. Cześć IV wypełnia Właściciel Żłobka Kubusiowy Raj Miejsce pracy rodziców potwierdzają

Bardziej szczegółowo

UMOWA O WSPÓŁPRACĘ. zawarta dnia. w Poznaniu pomiędzy:

UMOWA O WSPÓŁPRACĘ. zawarta dnia. w Poznaniu pomiędzy: UMOWA O WSPÓŁPRACĘ zawarta dnia. w Poznaniu pomiędzy: Biogenetica International Laboratories Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu ul. Szczepankowo 94a 61-306 wpisaną do Krajowego

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY uczestnictwa w projekcie pn.: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki II EDYCJA Prosimy o staranne i czytelne

Bardziej szczegółowo

WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ WZÓR KARTY ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Pieczęć przedszkola/ szkoły podstawowej KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE

Bardziej szczegółowo

Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia...

Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko dziecka) Data i miejsce urodzenia... na.. godzin dziennie oraz 3 posiłki od dnia... do dnia... Nr zgłoszenia.. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W CHOTOMOWIE (kartę należy złożyć w terminie od dnia 03.06.2019r. do dnia 07.06.2019r.) Proszę o przyjęcie. (imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

(pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI

(pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI . (pieczęć przedszkola) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W STAWISZYNIE Z FILIĄ PETRYKI Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola na. godz. dziennie (od godz.. do godz....

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH

SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH SPRAWOZDANIE Z BADAŃ DNA W KIERUNKU USTALENIA POKREWIEŃSTWA BIOLOGICZNEGO DO CELÓW PRYWATNYCH testdna Laboratorium Sp. z o.o. ul. Bocheńskiego 38A, 40-859 Katowice tel. (32) 445 34 26, kom. 665 761 161

Bardziej szczegółowo

Wizyta kwalifikująca do procedury. Wizyta lekarska w trakcie monitoringu cyklu (jedna wizyta) Estradiol (jedno badanie) Progesteron (jedno badanie)

Wizyta kwalifikująca do procedury. Wizyta lekarska w trakcie monitoringu cyklu (jedna wizyta) Estradiol (jedno badanie) Progesteron (jedno badanie) InviMed Wrocław In vitro Pakiet IVF ICSI 7.991 PLN Wizyta kwalifikująca do procedury Estradiol (jedno badanie) Progesteron (jedno badanie) Punkcja jajników (ze znieczuleniem i wywiadem anestezjologicznym)

Bardziej szczegółowo

4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej

4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w dokumentacji medycznej 4 wzory oświadczeń pacjenta, których nie może zabraknąć w 1 Spis treści: Oświadczenie o braku upoważnienia do uzyskiwania dostępu do... 3 Oświadczenie o braku upoważnienia do zasięgania informacji o stanie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy... PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej

Bardziej szczegółowo

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH W CHOROBIE HUNTINGTONA

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH W CHOROBIE HUNTINGTONA XX Międzynarodowa konferencja Polskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona Warszawa, 17-18- 19 kwietnia 2015 r. Metody badań i leczenie choroby Huntingtona - aktualności INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH

Bardziej szczegółowo

SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688

SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688 NIP: 954-23-18-364 REGON: 000722880 spnr1katowice@op.pl SZKOŁA PODSTAWOWA nr 1 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego 40-035 Katowice ul. Jagiellońska 18 tel/fax: (32) 2510 688 Załącznik nr 1 do Regulaminu

Bardziej szczegółowo

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana 1.1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO TĘCZOWEGO ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO TĘCZOWEGO ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO TĘCZOWEGO ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY (Kartę Zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych

REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, Wyszków

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, Wyszków KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Przedszkolnymi im. Adama Mickiewicza ul. 11 Listopada 62, 07-200 Wyszków Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2012/2013

Bardziej szczegółowo