Zakażenia w ranach przewlekłych

Transkrypt

1 NUMER 2(6)/2016 Zakażenia w ranach przewlekłych 3 ZAKOCHANIE OD PIERWSZEGO ZASTOSOWANIA 4

2 PROFESJONALNIE O RANACH DLA SPECJALISTÓW PLUS NUMER 2/2016 Zakażenia ran przewlekłych prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Kierownik Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego oraz Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, CM w Bydgoszczy, UMK w Toruniu OD REDAKCJI Drodzy Czytelnicy, Pragnę podzielić się z Państwem miłą informacją. ConvaTec otrzymał dwie główne nagrody, przyznane po raz pierwszy przez Journal of Wound Care World Union of Wound Healing Societies (JWC WUWHS), które zostały wręczone 27 września, na 5 Kongresie World Union of Wound Healing Societies: 1. Opatrunek firmy ConvaTec - AQUACEL Ag+ Extra otrzymał Nagrodę dla najbardziej Innowacyjnego Opatrunku w jednej z dwóch nagradzanych kategorii, wyrażających uznanie branży w rozwoju przełomowych technologii, które zrewolucjonizowały leczenie ran przez ostatnie 4 lata, i autentycznych opatrunków, które wytyczyły drogę dla tworzenia nowych kategorii opatrunków i dzięki korzyściom, które dają, zmieniły życie pacjentów 2. Głowna nagroda w prestiżowej kategorii Biofilm i Infekcja, uznającej wkład naukowców w tej złożonej kategorii leczenia ran, została przyznana: Działowi Badań i Rozwoju ConvaTec, w składzie: Phil Bowler, VP, Science & Technology; Daniel Metcalf, Associate Director, Science & Technology oraz współpracującej z Działem R&D - Jennifer Hurlow, RN, MSN, GNP-BC, CWOCN. ConvaTec otrzymał także zaszczytne pierwsze miejsce w globalnej ankiecie przeprowadzonej wśród pacjentów we wrześniu bieżącego roku - THE CORPORATE REPUTATION OF THE MEDICAL-DEVICE INDU- STRY IN THE PERSPECTIVE OF 582 PATIENT GROUPS WORLDWIDE (5TH EDITION). Opinie zostały zebrane wśród 582 grup pacjentów w 62 krajach. Oceniane było 7 czynników: skoncentrowanie na pacjentach, jakość informacji kierowanej do pacjentów, bezpieczeństwo SPIS TREŚCI str. 3 str. 4 str. 6 str. 8 str. 11 str. 13 str. 15 str. 16 str. 17 str. 19 str. 20 Zakażenia ran przewlekłych Biofilm jak go widzi mikrobiolog? Biofilm w owrzodzeniach żylnych opis przypadku Zakażenie w oparzeniach Co za dużo, to niezdrowo opowieść o walce z owrzodzeniem po leczeniu pijawkami przy użyciu klasycznego zestawu opatrunków Największą radość mogą zmącić powikłania. Przetoka pochwowo-pośladkowa studium przypadku Z małego krwiaka duży problem Florencja co nowego w stopie cukrzycowej? Zakochanie od pierwszego zastosowania Aquacel Ag+ Extra Pielęgnowanie pacjenta paliatywnego z przetoką odżywczą Dlaczego wsparcie żywieniowe podczas leczenia trudno gojących ran, w tym odleżyn, jest tak potrzebne? pacjentów, wysokiej jakości produkty, przejrzystość działań, integralność oraz relacje z grupami pacjentów. Podsumowanie ocen tych 7 czynników dało Firmie ConvaTec pierwsze miejsce wśród 33 firm z branży MedTech. W bieżącym wydaniu znajdziecie Państwo 3 ciekawe artykuły przedstawiające biofilm bakteryjny w różnych aspektach: z punktu widzenia mikrobiologa, w oparzeniach i w owrzodzeniach żylnych goleni. Jak zwykle wielu autorów dzieli się z Państwem swoimi doświadczeniami w leczeniu różnych ran. Polecam gorąco zapoznanie się z doniesieniami dr Przemysława Lipińskiego, na temat aktualnych zaleceń z 5-tego kongresu Światowej Unii Towarzystw Leczenia Ran dotyczących leczenia owrzodzeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. W przypadku jakichkolwiek pytań, uwag lub sugestii proszę o kontakt na adres malgorzata.budynek@convatec.com Bezpłatny magazyn. Redaktor naczelny: Redakcja: Adres redakcji: Prenumerata: Wydawca: Życzę owocnej lektury. Pozdrawiam serdecznie, Małgorzata Budynek Redaktor Naczelna Ukazuje się dwa razy w roku. Małgorzata Budynek Karolina Burska, Małgorzata Chwiałkowska, Barbara Szulecka ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa Bezpłatną prenumeratę można zamawiać, pobierając kupon prenumeraty ze strony lub dzwoniąc pod bezpłatny numer infolinii ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa tel. (22) , faks (22) Copyright by ConvaTec Polska Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego magazynu nie może być kopiowana ani odtwarzana w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakichkolwiek środków bez pisemnej zgody Wydawcy. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść artykułów sponsorowanych dostarczonych do redakcji oraz reklam zleconych przez reklamodawców. Bezpłatna infolinia: dzial.pomocy@convatec.com Zakażenia ran przewlekłych towarzyszą medycynie od początków jej istnienia i zawsze wraz z powstającym biofilmem były przyczyną wielu niepowodzeń w leczeniu. Jednak w czasach obecnych, nie tylko posiadamy, ale i też stosujemy antyseptykę i środki antyseptyczne, które mają ugruntowaną pozycję we współczesnej medycynie. Obecnie dysponujemy także wieloma opatrunkami o właściwościach bakterio- -bójczych, wpływających na minimalizację i likwidację biofilmu. Celem stosowania antyseptyki jest zredukowanie liczby drobnoustrojów zdolnych do podziałów poprzez ich inaktywację, natomiast w przypadku wirusów, zahamowanie zdolności do podziałów. Obecność biofilmu w ranie stwarza optymalne warunki dla tworzenia się wielu kolonii bakteryjnych i wytwarzania polimerów egzopolisacharydu, i to niezależnie od niekorzystnych dla bakterii czynników zewnętrznych. Biofilm niestety chroni komórkę bakteryjną przed mechanizmami obronnymi ustroju gospodarza, w tym m. in. utrudnia fagocytozę, zaburza chemotaksję, zmniejsza penetrację antybiotyków i przeciwciał, i inne. Bakterie tworzące biofilm mają zwolniony metabolizm i podlegają zmianom fenotypowym, które warunkują ich oporność i zjadliwość. Liczne doniesienia wielu autorów wskazują na znaczny udział biofilmu właśnie w patogenezie zakażeń ran przewlekłych. Profilaktyka dotycząca zakażeń ran przewlekłych, związanych z powstawaniem biofilmu, wiąże się ściśle z zastosowaniem odpowiedniej antyseptyki i stosowaniem opatrunków antybakteryjnych. Większość INFORMACJA PRASOWA ConvaTec otrzymuje dwie główne nagrody od Journal of Wound Care World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Opatrunek AQUACEL Ag+ Extra został uznany Najbardziej Innowacyjnym Opatrunkiem przez niezależny panel ekspertów Dział Badań i rozwoju ConvaTec (R&D) otrzymał również nagrodę za dokonania naukowe w kategorii Infekcja i Biofilm FLORENCJA, WŁOCHY (30 września 2016) ConvaTec, lider na rynku technologii medycznych, otrzymał dwie główne, przyznane po raz pierwszy przez Journal of Wound Care World Union of Wound Healing Societies (JWC WUWHS), zaszczytne nagrody, wręczone podczas ceremonii 27 września na 5 Kongresie World Union of Wound Healing Societies (Światowej Unii Towarzystw Leczenia Ran). Opatrunek firmy ConvaTec - AQUACEL Ag+ Extra pierwszy opatrunek stworzony specjalnie do walki z biofilmem w ranach otrzymał Nagrodę dla najbardziej Innowacyjnego Opatrunku, w jednej z dwóch nagradzanych kategorii, wyrażających uznanie branży w rozwoju przełomowych technologii, które zrewolucjonizowały leczenie ran przez ostatnie 4 lata, i autentycznych opatrunków, które wytyczyły drogę dla tworzenia nowych kategorii opatrunków i dzięki korzyściom, które dają, zmieniły życie pacjentów. W prestiżowej kategorii Biofilm i Infekcja, uznającej wkład naukowców w tej złożonej kategorii leczenia ran, Nagroda przyznana została Działowi Badań i Rozwoju ConvaTec, w składzie: Phil Bowler, VP, Science & Technology; Daniel Metcalf, Associate Director, Science & Technology, i współpracownikowi Jennifer Hurlow, RN, MSN, GNP-BC, CWOCN. Oceniana przez niezależny panel członków zarządu JWC WUWHS, przedstawicieli z siostrzanych i współpracujących towarzystw oraz Liderów Opinii, Nagroda JWC WUWHS została stworzona, aby podkreślić postęp w leczeniu ran w ostatnich 4 latach, dając możliwość wyznaczenia punktu odniesienia ran przewlekłych jest często zasiedlonych przez kilka patogenów jednocześnie, są to przede wszystkim Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa oraz Streptococcus pyogenes i inne. Te nadzwyczaj zjadliwe bakterie należą do najbardziej groźnych patogenów zakażających rany przewlekłe. Drobnoustroje te mają niestety zdolność do obrony przed szkodliwymi dla nich substancjami jak np. środki antyseptyczne, dezynfekcyjne, antybiotyki i inne. Dlatego bardzo ważne jest podczas każdorazowej zmiany opatrunków usunięcie martwicy i oczyszczenie rany. Proces oczyszczania rany polega na usunięciu resztek tkankowych, w tym tkanki nekrotycznej, osuszeniu wysięku oraz na pozbyciu się mikroorganizmów, które znajdują się w ranie. Oczyszczenie rany jest najskuteczniejszą metodą usunięcia tkanki martwiczej i innych zanieczyszczeń. W procesie leczenia rany przewlekłej ważne są także antyseptyki oraz opatrunki antybakteryjne. w globalnych wytycznych leczenia ran, oraz prac związanych z tą dziedziną medycyny. To przełomowy rok dla ConvaTec, obchodzimy 20 lecie innowacji oraz wymiany doświadczeń z klientami w zakresie opatrunków AQUACEL i przenosimy korzyści technologii zastosowanej w opatrunkach AQUACEL do podciśnieniowego leczenia ran (NPWT), wprowadzając nasz system Avelle powiedział Steve Bishop, Vice Prezes, Advanced Wound Care w ConvaTec. Te dwie nagrody są uznaniem dla wielu lat badań i współpracy, których rezultatem jest stworzenie opatrunku AQUACEL Ag+ Extra, uznanego za najbardziej innowacyjny opatrunek na świecie, popieranego przez światowej sławy naukę w dziedzinie infekcji i biofilmu. Będziemy kontynuować wspieranie specjalistów w osiąganiu lepszych rezultatów gojenia, zaspokajając kolejne potrzeby związane z leczeniem ran i pomaganiem pacjentom w powrocie do codziennego funkcjonowania. Opatrunek AQUACEL Ag+ Extra jest częścią szerokiego portfolio produktów Zaawansowanego Leczenia Ran ConvaTec, łącznie z opatrunkiem AQUACEL Foam, nowym opatrunkiem Foam Lite ConvaTec oraz ostatnio wprowadzonym, jednorazowym systemem NPWT - Avelle. Opatrunki AQUACEL, wykonane w opatentowanej przez ConvaTec Technologii Hydrofiber, zostały zaprojektowane, aby wspomagać tworzenie korzystnego dla leczenia ran, wilgotnego środowiska. Początkowo ich zadaniem była kontrola poziomu wysięku, dzięki dodatkowi srebra jonowego są skuteczne również w walce z infekcją, jak również redukują ryzyko jej wystąpienia. Ostatnio, dzięki dodaniu, zaawansowanej Technologii Ag+, wspierają w walce z biofilmem kluczową barierą gojenia ran. Opatrunki AQUACEL i Technologia Hydrofiber były przedmiotem ponad 365 badań klinicznych i prac badawczych. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej, odwiedź stronę lub zadzwoń pod numer bezpłatnej infolinii

3 BIOFILM JAK GO WIDZI MIKROBIOLOG? dr n. med. Małgorzata Brauncajs Zakład Mikrobiologii i Laboratoryjnej Immunologii Medycznej, Międzywydziałowa Katedra Immunologii Klinicznej i Mikrobiologii UM w Łodzi Biofilm bakteryjny stanowi problem w pracy przedstawicieli wielu zawodów medycznych: lekarzy, pielęgniarek, jak i mikrobiologów. Jego obecność wpływa na przebieg zakażeń, czas ich trwania, tendencje do nawrotów i trudności w ich terapii. BIOFILM, A MOŻLIWOŚĆ WYKRYCIA Niestety nie możemy tego szkodnika wykryć w rutynowej diagnostyce bakteriologicznej, ze względu na brak referencyjnych metod hodowli i badania biofilmu. Zakażenia u ludzi powodowane przez bakterie tworzące biofilm, mają zwykle charakter przewlekły i należą do tzw. trudnych terapeutycznie, które, nawet u osób ze sprawnie działającym układem odpornościowym, trudno poddają się leczeniu [7]. Struktura biofilmu niezwykle łatwo powstaje na biomateriałach medycznych, z których wykonane są cewniki, wenflony, dreny, zespolenia naczyniowe, implanty, endoprotezy stawowe i naczyniowe oraz soczewki kontaktowe. Często sygnałem, że u podłoża zakażenia leży biofilm, jest mała skuteczność antybiotykoterapii, pomimo zastosowania leczenia celowanego, zgodnie z ustalonym na podstawie antybiogramu profilem lekowrażliwości. Antybiotykoterapia przynosi wówczas tylko okresową poprawę stanu pacjenta, gdyż niszczy jedynie uwalniane z dojrzałego biofilmu komórki planktoniczne, natomiast nie niszczy struktury dojrzałego biofilmu. Dlatego wciąż aktualne jest podejmowanie badań nad optymalizacją diagnostyki takich zakażeń oraz nad wyznaczeniem najbardziej wiarygodnych technik wizualizacji biofilmu in situ [7]. Być może do rutynowej diagnostyki bakteriologicznej należałoby wprowadzić oznaczanie wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki bakterii żyjących w biofilmie. Fot. 1. Staphylococcus aureus, 30 minut, pow. 60 x, LIVE/DEAD BacLight (Thermo Fisher Scientific, Life Technologies) - Olympus BX43 (M. Brauncajs) Fot. 2. Staphylococcus aureus, 24 h, pow. 40 x, LIVE/DEAD BacLight ( Thermo Fisher Scientific, Life Technologies) - Olympus BX43 (M. Brauncajs) Przez długi czas uważano, iż podstawową formą bytowania drobnoustrojów jest plankton, tymczasem mogą one przylegać do różnych powierzchni, tworząc ściśle powiązane zespoły komórkowe, które naukowcy nazwali biofilmem. Poznanie tej struktury oraz mechanizmów jej funkcjonowania przyczyniło się do zrozumienia patogenezy, leczenia oraz prewencji wielu przewlekłych zakażeń. Biofilmy bakteryjne występują zarówno na powierzchniach biotycznych (np. w różnych miejscach organizmu człowieka), jak i abiotycznych (np. systemy wodociągowe, klimatyzacyjne). W organizmie człowieka biofilmy powstają głównie na powierzchni błon śluzowych, a pierwszą opisaną strukturą biofilmu bakteryjnego jest płytka nazębna [1]. Tworzenie biofilmu to strategia obronna drobnoustrojów przed niekorzystnymi warunkami środowiska, sposób na skolonizowanie korzystnego pod względem panujących warunków oraz dostępności składników odżywczych miejsca, ułatwiający również wymianę materiału genetycznego między komórkami (np. geny oporności na antybiotyki). O tym, czym jest biofilm i jak dochodzi do jego powstania można przeczytać w artykule prof. Marzenny Bartoszewicz, opublikowanym w nr 3 Inforanka plus, dostępnym na stronie dlatego też nie będę mu poświęcała dużo uwagi. Biofilm, a oporność bakterii Istnieje wiele hipotez, które tłumaczą oporność bakterii w biofilmie na substancje przeciwdrobnoustrojowe. Obecnie przyjmuje się, że może ona wynikać głównie z faktu, że bakterie żyjące w biofilmie są otoczone lepkim śluzowatym EPS (extracelular polymeric substances), który składa się głównie z polisacharydów. Taka organizacja biofilmu zapewnia ochronę przed środkami o działaniu antyseptycz nym, dezynfekcyjnym, czy enzymami o działaniu bakteriobójczym. Do datkowo, zewnątrzkomórkowe polisacharydowe składniki śluzu, mogą być cząsteczkami naładowanymi ujemnie, co zapewnia ochronę komórek bakteryjnych przed dodatnio naładowanymi cząsteczkami większości antybiotyków. Szczelność tej warstwy powoduje, że substancje te nigdy nie przedostają się do głębszych warstw biofilmu [2,3]. Istotnym czynnikiem decydującym o oporności bakterii w biofilmie na antybiotyki i chemioterapeutyki jest ich różna aktywność metaboliczna. Stosowanie np. antybiotyków ß-laktamowych okazało się nieskuteczne, ponieważ antybiotyki te działają tylko na dzielące się komórki [4]. Bakterie żyjące w biofilmie wykazują prawie 1000-krotnie wyższą oporność na większość środków bakteriobójczych niż formy planktonowe tych samych szczepów bakterii. Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych in vivo, nawet w bardzo dużych stężeniach, może na pewien czas zmniejszyć objawy zakażenia. Jednak w niedługim czasie po zaprzestaniu terapii może nastąpić nawrót, a nawet nasilenie objawów, gdyż nienaruszony wewnątrz biofilm staje się siedliskiem opornych bakterii [5]. Wykryto również, że bakterie, które przeżyły terapię antybiotykową, potrafią wykorzystać sąsiednie martwe komórki bakteryjne jako pokarm. Tym sposobem biofilm jest w stanie powrócić do pierwotnych rozmiarów w ciągu zaledwie kilku godzin [6]. Wszystkie wymienione tu powody przyczyniają się do tego, że komórki w biofilmach mają znacznie zwiększoną tolerancję na stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki, nawet podczas długotrwałej, celowanej i agresywnej terapii, co jest przyczyną niepowodzeń w leczeniu i eradykacji [4]. Kierunki badań nad skutecznym zwalczaniem biofilmu W związku z brakiem skutecznej antybiotykoterapii pozwalającej na zwalczanie zakażeń o etiologii biofilmowej, rozwijają się nowe kierunki badawcze nad sposobami eradykacji biofilmów bakteryjnych. Obecnie badania skupiają się na: zapobieganiu adhezji bakterii do różnych powierzchni, celem hamowania procesu tworzenia biofilmu (modyfikacje biomateriałów - jony metali, środki dezynfekcyjne, czynniki antyadhezyjne); ingerowaniu w system komunikacji między bakteriami; blokowaniu powstawania, niszczeniu EPS i całej struktury biofilmu; hamowaniu namnażania się bakterii i tworzenia biofilmu poprzez stosowanie antybiotyków wspomaganych substancjami nieantybiotykowymi (np. bakteriocyny, autolizyny bakteryjne); wykorzystaniu np. zjawisk fotodynamicznych [8,9]. Interesującymi wydają się także próby zastosowania surfaktantów do eradykacji biofilmów. Substancje te mogą zmniejszać hydrofobowość lub ładunek powierzchni abiotycznych, przez co hamują adhezję komórek bakteryjnych i tworzenie biofilmów. Właściwości tego typu substancji zostały wykorzystane przy opracowaniu Technologii Ag+ zastosowanej w opatrunku Aquacel Ag+ Extra. W walce z biofilmami bakteryjnymi próbuje się także wykorzystać bakteriofagi. Sukcesy terapeutyczne, wynikające z zastosowania fagoterapii zauważono m. in. w nawracających zakażeniach układu moczowego, w przewlekłych, ropnych stanach zapalnych skóry, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, trądziku, zapaleniu kości i szpiku [6,10]. Na zdjęciach można zobaczyć narastanie biofilmu Staphylococcus aureus kolejno po 30 minutach, a następnie kolejno po 24, 48 i 72 godzinach (Fot. 1-4). Fot. 3. Staphylococcus aureus, 48 h, pow. 40 x, LIVE/DEAD BacLight ( Thermo Fisher Scientific, Life Technologies) - Olympus BX43 (M. Brauncajs) Literatura Fot. 4. Staphylococcus aureus, 72 h, pow. 40 x, LIVE/DEAD BacLight ( Thermo Fisher Scientific, Life Technologies) - Olympus BX43 (M. Brauncajs) 1. Marsh PD. Dental plaque as a Microbial. Biofilm. Caries Res May. 2. Parsek M.R and Fuqua C. Biofilms 2003: Emerging Themes and Challenges in Studies of Surface-Associated Microbial Life, Journal of Bacteriology, J Bacteriol Jul. 186(14): Kosikowska U, Malm A. Biofilm in vivo intrygujące wyzwanie dla nauki. Farm. Pol. 2004, 60: Strużycka I., Stępień I. Biofilm nowy sposób rozumienia mikrobiologii. Nowa Stomatologia 3/2009, Pokrowiecki R., Tyski S., Zaleska M., POST. MIKROBIOL. 2014, 53, 2, Lewis K. Riddle of biofilm resistance. Antimicrob Agents Chemother.2001, 45: Sadowska B., Różalska B. Biofilmy drobnoustrojów w ekosystemie pochwy stan zdrowia i choroby. Sepsis 2009, 2, Rodrigues L., Banat I.M., Teixeira J., Oliveira R. Biosurfac-tants: potential applications in medicine. J. Antimicrob. Chemother. 2006, 57, Sadowska B., Paszkiewicz M i wsp. Wybrane strategie zwalczania biofilmów w zakażeniach. Część 2. Terapia fotodynamiczna. FORUM ZAKAŻEŃ 2014; 5(5): Różalska B., Sadowska B., i wsp. Wykrywanie biofilmów stanowiących problemy medyczne i perspektywy ich eradykacji. ZAKAŻENIA 1/2010; 10: NA TRUDNO GOJĄCE SIĘ RANY CHCESZ WIEDZIEĆ WIĘCEJ NA TEMAT LECZENIA RAN? SZUKASZ PORAD I MATERIAŁÓW WEJDŹ NA Połączenie jonów srebra i 2 dodatkowych substancji zwalcza 3 bariery gojenia ran: wysięk, infekcję, biofilm 1-3 Wysoka skuteczność antybakteryjna Extra chłonny, Extra wytrzymały 1-5 Referencje: 1. Physical Disruption of Biofilm by AQUACEL Ag+ Wound Dressing. Scientific Background Report. WHRI3850 MA232, 2013, Data on file, ConvaTec Inc. 2. Antimicrobial activity and prevention of biofilm reformation by AQUACEL Ag+ EXTRA dressing. Scientific Background Report. WHRI3857 MA236, 2013, Data on file, ConvaTec Inc. 3. Antimicrobial activity against CA-MRSA and prevention of biofilm reformation by AQUACEL Ag+ EXTRA dressing. Scientific Background Report. WHRI3875 MA239, 2013, Data on file, ConvaTec Inc. 4. Harding K, Ivans N, Cains J, An opened randomized comparative study to evaluate the clinical and economic performance of two absorbent dressings in venus leg ulcers. Poster presented at EWMA; May ; Copenhagen, Denmark. 5. Parsons D, Mustoe T, Seth A. A new anti-biofilm Hydrofiber dressing: an in vivo investigation. Poster presented at Wounds UK; Nov ; Harrogate, UK. 4 5

4 C M Y CM MY CY CMY K BIOFILM W OWRZODZENIACH ŻYLNYCH OPIS PRZYPADKU dr n. med. Paulina Mościcka Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM UMK w Bydgoszczy Tydzień terapii Powierzchnia owrzodzenia w cm 2 Pierwszy 28,5 Trzeci 25,25 Piąty 18,75 Fotografie zamieszczone poniżej przedstawiają kolejne etapy leczenia rany. (Fot. 1-6) Podsumowanie Mikrośrodowisko rany przewlekłej stwarza idealne warunki dla rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych, a także do formowania się biofilmu. Wdrożenie odpowiednich działań zarówno ogólnych, jak również miejsco wych, w tym zastosowanie nowoczesnych opatrunków przeciwdrobnoustrojowych zmniejsza ryzyko rozwoju biofilmu, a także wpływa na jego eliminację. Bogate w substancje odżywcze wilgotne środowisko ran przewlekłych, stanowi korzystne warunki dla rozwoju drobnoustrojów i do formowania się biofilmu. Biofilm stanowi utrudnienie w gojeniu ran przewlekłych, sprzyja wieloczynnikowej etiologii zakażenia [1] oraz utrudnia wyhodowanie drobnoustrojów, a tym samym uniemożliwia podjęcie racjonalnego postępowania terapeutycznego. Szacuje się, że bakterie w formie biofilmowej odpowiedzialne są w 80% za wszystkie zakażenia. Z dostępnych danych wynika, że zasiedlają one większość ran przewlekłych [2, 3]. Siódmy 12,5 Jedenasty 5,25 Dwunasty 0,125 Tab. 1. Przebieg procesu gojenia Biofilm jest wielowarstwową strukturą wielu mikrokolonii połączonych ze sobą i chronionych od zewnątrz przez warstwę śluzu [2, 3, 4]. Biofilm powstaje powoli w jednym lub w kilku miejscach, a zakażenie z nim związane wpływa na wystąpienie objawów miejscowych lub ogólnych. Obecnie nie ma żadnych opracowanych przez zespoły ekspertów metod wykrywania biofilmu w ranach, a do objawów, na podstawie, których można potwierdzić jego obecność w ranie, należą: duża ilość znekrotyzowanej tkanki w łożysku rany, połyskliwość (szklistość), powłoka fibrynowa, zwiększony wysięk, charakterystyczny, zapach wydzielający się z rany [5]. Występowanie wymienionych objawów może budzić podejrzenie o zwiększone ryzyko wystąpienia zakażenia, ale ich obecność nie przesądza o tym w sposób bezdyskusyjny. Obecnie, jedną z najbardziej pożytecznych strategii zarządzania warunkami powiązanymi z biofilmem jest fizyczne jego usunięcie, tak często, jak oczyszcza się ranę. Z uwagi na różny skład biochemiczny i odmienną architekturę biofilmu, różne strategie zarządzania wymagane są do jego usuwania i kontroli. Pulsowe płukanie i enzymatyczne (proteolityczne) związki oczyszczające są skuteczne w usuwaniu tkanki martwiczej, ale nie są efektywne wobec biofilmu. Fizyczne usuwanie biofilmu jest bardziej efektywne niż inne sposoby i codzienne stosowanie nietoksycznych roztworów powstrzymujących ponowne tworzenie biofilmu [1, 6]. Zalecane są również opatrunki specjalistyczne hydrowłókniste z jonami srebra, piankowe z zawartością srebra, które mają m. in.: działanie przeciwdrobnoustrojowe, posiadają zdolność sekwestracji wysięku wraz z drobnoustrojami, absorbują zapach. Opis przypadku Mężczyzna 68-letni przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy z powodu owrzodzenia zlokalizowanego na kończynie dolnej prawej. Badanie podmiotowe: rana powstała 7 miesięcy przed przyjęciem do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych, do tej pory chory leczony doraźnie w różnych placówkach m. in.: POZ, Poradnia Dermatologiczna, miejscowo stosowano maści z antybiotykiem oraz domowe sposoby leczenia np.: saszetka rumianku, pacjent wcześniej nie stosował terapii kompresyjnej, choroby współistniejące - nadciśnienie tętnicze, w badaniu Duplex scan (wykonanym przed objęciem chorego opieką Poradni Leczenia Ran Przewlekłych) wykazano niewydolność we wszystkich trzech układach naczyń żylnych (powierzchownym, przeszywającym i głębokim). Badanie przedmiotowe: wskaźnik kostka ramię (WKR): kończyna dolna prawa - 1,23, kończyna dolna lewa - 1,25. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry: Rana była zlokalizowana na kończynie dolnej prawej w okolicy kostki zewnętrznej, obejmowała łączną powierzchnię 28,5 cm 2. Głębokość ubytku w najgłębszym do pomiaru miejscu wynosiła 0,2 cm 2. Powierzchnia rany była pokryta w 85% żółtą martwicą, 10% stanowiła niepełnowartościowa ziarnina, całe łożysko pokryte było połyskującą powłoką. Brzeg owrzodzenia, zwłaszcza jego górna krawędź, zasłonięty był przez stary zrogowaciały naskórek. Skóra wokół owrzodzenia była znacznie wysuszona, pergaminowa, z licznymi przebarwieniami. Poniżej owrzodzenia w okolicy stopy zmiana pokryta strupem o łącznej powierzchni 0,5 cm 2. Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze: Z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, na podstawie, którego wyizolowano Staphylococcus aureus+++, Escherichia coli++. W pierwszym miesiącu terapii, wizyty w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych odbywały się co 2 dni. Łożysko rany było systematycznie oczyszczane z tkanek martwych, resztek zrogowaciałego naskórka, pozostałości wysięku. Ranę opracowywano w sposób mechaniczny, sięgając 1-2 mm w głąb żywej tkanki tak, aby zwiększyć prawdopodobieństwo usunięcia wszelkich struktur ułatwiających bakteriom wytwarzanie biofilmu. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych, na powierzchnię rany stosowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Przez pierwsze 2 tygodnie terapii, na powierzchnię rany aplikowano opatrunek Aquacel Ag+ Extra, który posiada właściwości antybakteryjne, absorpcyjne i usuwające biofilm. Przez kolejne 4 tygodnie terapii wraz z postępem procesu gojenia (Tab. 1.) i zmniejszania produkcji wysięku, częstotliwość wizyt w poradni ulegała stopniowej redukcji i wynosiła 2 razy w tygodniu, a w ostatnich dwóch tygodniach 1 raz w tygodniu. Miejscowo stosowano Granuflex Signal, a w końcowym etapie procesu gojenia Granuflex Extra Thin. Przez cały czas trwania terapii u chorego stosowano kompresjoterapię dwuwarstwową, aplikując 3 stopnień ucisku (40-50 mmhg). Pacjent został również poddany systematycznej edukacji m. in.: w zakresie stosowania terapii kompresyjnej, ćwiczeń usprawniających pracę stawu skokowego i pompy mięśniowej, odpowiedniej diety. C M Y CM MY CY CMY K Uzyskany efekt: W trakcie prowadzonej terapii uzyskano znaczny postęp procesu gojenia. Z łożyska rany usunięty został biofilm, co korzystnie wpłynęło na proces gojenia i zainicjowało kolejne jego etapy. Literatura Convatec_AquacelAgExtra_AquacelFoam_Reklama_Inforanek_CO114_05_205x285_press.pdf :29:51 1. Gospodarek E. Zakażenia ran przewlekłych. W: Szewczyk M.T., Jawień A. (red.). Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012: Bartoszewiecz M., Junka A. Biofilm Based Wound Care: Strategia leczenia Convatec_Aquacel_Reklama_CO90_01_press.pdf :29:25 ran przewlekłych objętych procesem infekcyjnym wywołanym przez drobnoustroje w formie biofilmowej. Leczenie Ran 2012; 9;1: Bartoszewicz M. Biofilm bakteryjny a przewlekłe zakażenie ran. Zakażenia 2010; 6: Bartoszewicz M., Junka A. Mikrobiologiczna opieka nad raną skolonizowaną i zagrożoną infekcją. Zakażenia 2011; 2: Jawień A., Bartoszewicz M., Przondo-Mordarska A. i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;3;9: Ammons M.C.B. Anti-biofilm strategies and the need for innovations in wound care. Bentham Science Publishers Volume 5, Number 1, January 2010, pp (8). Convatec_Aquacel_Reklama_CO90_01_press.pdf :29:25 Fot. 1. Pierwszy tydzień terapii zdjęcie: Paulina Mościcka Fot. 3. Piąty tydzień terapii zdjęcie: Paulina Mościcka Fot. 5. Jedenasty tydzień terapii zdjęcie: Paulina Mościcka Fot. 2. Trzeci tydzień terapii zdjęcie: Paulina Mościcka Fot. 4. Siódmy tydzień terapii zdjęcie: Paulina Mościcka Fot. 6. Dwunasty tydzień terapii zdjęcie: Paulina Mościcka C M Y CM 6 7 MY

5 ZAKAŻENIE W OPARZENIACH lek. med. Tomasz Korzeniowski Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej na zakażenie zwany sepsą, definiowany jest przez Amerykańskie Towarzystwo Oparzeniowe jako spełnienie przynajmniej trzech punktów z wymienionych poniżej: Wstęp Skóra to największy narząd człowieka, który pełni w naszym organizmie wiele funkcji. Bierze udział w wymianie gazowej, regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej oraz utrzymaniu temperatury naszego ciała. Ma także funkcje immunologiczne i metaboliczne. Przede wszystkim jednak izoluje nas od środowiska zewnętrznego. Tworząc bezpośrednią barierę chroni nas przed różnego rodzaju zagrożeniami. W razie uszkodzenia, do jakiego dochodzi w przypadku urazu oparzeniowego, drobnoustroje mogą przenikać do naszego organizmu, powodując zakażenie. Rozwój zakażenia w oparzeniach jest powszechny i stanowi istotny element choroby oparzeniowej [1]. Patofizjologia W ranie oparzeniowej standardowo wyróżnić można trzy strefy: I Strefa koagulacji Martwe tkanki tworzące strup czyli eschar II Strefa zastoju Tkanki z upośledzoną perfuzją III Strefa przekrwienia Żywotne tkanki ze zwiększonym przepływem W pierwszym okresie oparzenia dochodzi do skurczu naczyń, a następnie rozszerzenia drobnych tętnic i żył oraz obrzęku śródbłonka naczyń włosowatych. Powstające mikrozakrzepy przyścienne z leuko cytów, trombocytów i fibryny istotnie upośledzają mikrokrążenie. Zmiany te mogą prowadzić do pogłębienia się martwicy tkanek wywołanej samym urazem [2]. Oparzenie powoduje więc niedokrwienie tkanek, w obrębie których powstaje zakrzepica i strup. Martwe tkanki stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii, a zmiany w mikrokrążeniu upośledzają dotarcie komórek układu immunologicznego w miejsce urazu. Ponadto dochodzi do zmniej szenia subpopulacji limfocytów pomocniczych, związanych z pobudzaniem odpowiedzi odpornościowej, co dodatkowo upośledza możliwości obronne naszego organizmu [3]. Uznaje się, że rana oparzeniowa jest jałowa bezpośrednio po urazie, ponieważ naturalna flora bakteryjna skóry jest odporna na działanie ciepła w stopniu porównywalnym do komórek skóry. A więc uraz termiczny powodujący martwicę skóry pozbawia ją też patogenów. Jednak głębokie struktury skóry, takie jak gruczoły potowe czy mieszki włosowe, jeśli ocalały, zawierają gronkowce, które kolonizują powierzchnię rany w ciągu pierwszych 48 godzin. Przez 5-7 dni dochodzi natomiast do kolonizacji przez drobnoustroje dostające się do rany z przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, środowiska szpitalnego, a także w wyniku kontaktu z innymi pacjentami i personelem medycznym [4,5]. Zakażenie rany oparzeniowej pojawia się najczęściej już w pierw - szym tygodniu hospitalizacji. Staphylococcus aureus jest najczęstszym patogenem, który jako pierwszy kolonizuje ranę. Zakażenia szpitalne, bardzo często towarzyszące rozległym oparzeniom, powodowane najczę ściej przez Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumani, występują z reguły później, typowo po 2 tygodniach pobytu w szpitalu [6]. Fot. 1. Zakażona rana oparzeniowa zdjęcie: Tomasz Korzeniowski Drobnoustroje najczęściej powodujące zakażenie rany oparzeniowej to: Bakterie gramdodatnie (+) Bakterie gramujemne ( ) Grzyby Wirusy Najważniejsze czynniki ryzyka zwiększające ryzyko zakażenia w oparzeniach to: zaawansowany wiek rozległe oparzenie (>30% powierzchni ciała) głębokie oparzenie (III stopnia) choroby współistniejące (cukrzyca, otyłość) immunosupresja obecność cewników naczyniowych przedłużony pobyt w szpitalu Typowa sekwencja dotycząca zakażenia w oparzeniach jest następująca i prowadzi często w ekstremalnych oparzeniach do niewydolności wielonarządowej i zgonu: kolonizacja zakażenie Staphylococcus aureus (w tym MRSA), Gronkowce koagulazoujemne, Enterokoki Pseuodomonas aeruginosa, Klebsiella, Acinetobacter, Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter, Proteus Candida, Aspergillus, Fusarium, Phaeohyphomycetes, Mucorales Herpes simplex, Varicella zoster wzrastające problemy kliniczne zakażenie inwazyjne sepsa zgon Kolonizacja rany oparzeniowej oznacza obecność niewielkiej ilości bakterii w ranie bez objawów klinicznych. Kiedy liczba drobnoustrojów przekroczy 105/g tkanki rozpoznajemy zakażenie miejscowe rany oparzeniowej. Klinicznie obserwuje się objawy zapalenia tkanek miękkich zaczerwienienie dookoła rany, nadmierne ocieplenie i zwiększoną wrażliwość w miejscu urazu. Jeżeli zakażenie rozprzestrzenia się na tkanki nieoparzone, powoduje ropne oddzielanie się martwicy czy utratę przeszczepów lub doprowadza do uogólnionej reakcji organizmu na infekcję, mamy do czynienia z zakażeniem inwazyjnym. Najbardziej wiarygodnym objawem inwazji jest konwersja ran oparzeniowych z pośredniej do pełnej grubości z postępującą martwicą [7,8]. 1. Temperatura ciała >39 C lub <36,5 C 2. Postępująca tachykardia > 110/min 3. Postępujące tachypnoe >25 oddechów/min 4. Trombocytopenia: <100000/mcl Wymagane potwierdzenie zakażenia Hipoglikemia: A nieleczony poziom cukru w surowicy >200 mg/dl B insulinooporność: - zapotrzebowanie >7 j. insuliny/h dożylnie - zwiększenie zapotrzebowania na insulinę o 25% w czasie 24h Brak możliwości kontynuowania żywienia dojelitowego >24h A rozdęcie brzucha B nietolerancja żywienia dojelitowego (zaleganie >150ml/h) C niekontrolowana biegunka (>2500ml/d) A dodatni posiew B potwierdzenie histopatologiczne C kliniczna odpowiedź na leki Diagnoza Rozpoznanie zakażenia rany oparzeniowej powinno polegać na dokładnym badaniu klinicznym z wnikliwą obserwacją ran, przeprowadzanym systematycznie przez doświadczony personel medyczny, oraz na wynikach histopatologicznych i mikrobiologicznych wielomiejscowej biopsji tkanki, które pozwalają na ocenę ilościową, a także jakościową a więc głębokości i zajęcia nieuszkodzonej skóry. Wymaz z rany ma ograniczoną wartość, ale może pomóc w identyfikacji patogenu [9]. Wyniki badań laboratoryjnych takie jak: ilość krwinek białych czy poziom białka C-reaktywnego są mało znaczące ze względu na występującą silną odpowiedź zapalną związaną z samym oparzeniem. Monitoring temperatury ciała u pacjentów oparzonych ma także niską wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu zakażenia i jego powikłań. Nie wykazano zależności pomiędzy gorączką i występowaniem sepsy u oparzonych [10,11]. Potencjalnym wskaźnikiem w diagnostyce zakażenia uogólnionego w oparzeniach jest poziom prokalcytoniny w surowicy. Systematyczne oznaczanie i ocena zmian w wynikach tego parametru jest nie tylko czynnikiem prognostycznym, ale pełni również funkcje monitorowania efektów leczenia przeciwbakteryjnego [12]. Leczenie Najważniejszym celem opieki medycznej jest prewencja zakażenia. Kluczowymi elementami w zapobieganiu i leczeniu zakażenia w oparzeniach jest [13]: wczesne usunięcie martwicy z pokryciem rany stosowanie miejscowe antyseptyków ogólne podawanie antybiotyków zaawansowane metody kontroli zakażenia Standardem postępowania w leczeniu oparzeń jest wczesne chirurgiczne usunięcie martwicy i zamknięcie rany najczęściej przy użyciu autologicznych przeszczepów skóry pośredniej grubości. Wycięcie tkanek martwych chroni ranę oparzeniową przed zakażeniem, zamieniając ją w ranę chirurgiczną, którą w zależności od warunków można zszyć lub pokryć odpowiednim materiałem. Takie postępowanie zmniejsza śmiertelność u wszystkich oparzonych bez urazu inhalacyjnego. Przy rozległych oparzeniach, kiedy powierzchnia nieuszkodzonej skóry jest niewystarczająca do pobrania odpowiedniej ilości przeszczepów, rany pokrywa się tymczasowo alloprzeszczepami lub substytutami skóry. Przyjmuje się, że leczenie chirurgiczne powinno być wykonane jak najwcześniej, najlepiej w pierwszych dobach od urazu. Nawet u ciężko oparzonych przy prawidłowo leczonym wstrząsie stan ogólny chorego w początkowym okresie choroby jest optymalny do wykonania operacji. Nie obserwujemy objawów miejscowego zakażenia rany, a także ryzykujemy najmniejszą utratę krwi wykonując wczesną nekrektomię [14]. Fot. 2 i 3. Wycięcie do powięzi rany oparzeniowej z pokryciem przeszczepami skóry zdjęcia: Tomasz Korzeniowski Ze środków miejscowych stosowanych w zapobieganiu i leczeniu zakażenia ran oparzeniowych najczęściej używa się antyseptyków. Najbardziej popularnymi, powszechnie stosowanymi substancjami są: jodopowidon dichlorowodorek oktenidyny poliheksanidyna W czasach narastającej oporności drobnoustrojów na antybiotyki, antyseptyki znajdują szerokie zastosowanie i zajmują podstawową rolę w codziennej praktyce leczenia oparzeń. W odróżnieniu od działających specyficznie antybiotyków, produkty antyseptyczne mogą wykazywać jednocześnie aktywność bójczą względem bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, przetrwalników bakteryjnych, grzybów, wirusów i pierwotniaków [15,16]. Nowoczesne antyseptyki posiadają następujące cechy: osiągają skuteczne stężenie przeciwdrobnoustrojowe w miejscu działania nie indukują powstawania oporności rzadko prowadzą do alergicznych i toksycznych efektów ubocznych W leczeniu miejscowym urazów oparzeniowych istotną rolę odgrywają różnego rodzaju środki opatrunkowe. W zależności od głębokości i rozległości oparzenia na ranę oparzeniową stosuje się opatrunki spełniające funkcję ochronną i umożliwiające jej wygojenie. Współpraca inżynierów, biotechnologów i lekarzy przynosi efekty w postaci coraz bardziej zaawansowanych i skutecznych środków opatrunkowych, także tych stosowanych w oparzeniach. Aktualnie dostępnych jest wiele typów nowoczesnych produktów, różniących się charakterystyką w zależności od rodzaju i fazy gojenia się rany oparzeniowej. Do najczęściej stosowanych należą opatrunki tiulowe, silikonowe, hydrowłókniste, hydrokoloidowe i hydrożelowe. Zalicza się je do grupy opatrunków aktywnych, ponieważ nie tylko działają ochronnie, lecz wpływają modyfikująco na procesy zachodzące w ranie. Niezwykle skuteczne i wygodne w leczeniu ran oparzeniowych są materiały pełniące funkcję substytutów naskórka czy skóry, pozwalające zastąpić uszkodzone warstwy tkanki tak, aby zapewnić ich jak najszybszą regenerację. W przypadku oparzeń pośredniej grubości tworzą optymalne pokrycie do momentu wynaskórkowania rany. Ze względu na łatwość aplikacji, dobrą tolerancję i ograniczenie dolegliwości bólowych mają istotną przewagę nad opatrunkami tradycyjnymi np. gazowymi. Ich właściwości pozwalają na obniżenie całkowitych kosztów leczenia, a nawet skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów [17]. W ostatnim czasie coraz większą popularność zyskują produkty wzbogacone srebrem. Uwalniane jony srebra wykazują właściwości mikrobójcze o szerokim spektrum działania na bakterie tlenowe i beztlenowe, wirusy, a nawet grzyby. W połączeniu z kontrolowanym uwalnianiem z opatrunku jonów srebra uzyskać można długotrwałą aktywność przeciwbakteryjną z niewielką skłonnością wystąpienia oporności. Obecnie mamy do dyspozycji wiele różnorodnych opatrunków ze srebrem, różniących się pod względem struktury, jednak większość z nich opiera się na koncepcji wilgotnego gojenia się rany. Wzbogacenie tych aktywnych produktów w przeciwdrobnoustrojowe właściwości jonów srebra zwiększa ich skuteczność w oczyszczaniu i gojeniu się ran oparzeniowych oraz pozwala uniknąć groźnych powikłań infekcyjnych [18,19,20]. 8 9

6 Fot. 4 i 5. Leczenie rany oparzeniowej przy pomocy opatrunku ze srebrem Aquacel Ag zdjęcia: Tomasz Korzeniowski Ogólne podawanie antybiotyków pacjentom oparzonym jest nieodzownym sposobem walki z zakażeniem. Nie powinno się ich jednak stosować profilaktycznie. Jak wykazały badania, systemowa profilaktyka antybiotykowa u nieoperowanych oparzonych, nie ma wpływu na rozwój u nich zakażenia i sepsy. Jedynie w zapobieganiu okołooperacyjnym u chorych z ranami obejmującymi ponad 40% powierzchni ciała wykazano zmniejszenie przypadków infekcji rany, jednak bez wpływu na śmiertelność w tej grupie. Efektywne leczenie miejscowe, połączone z kontrolą zakażenia w ranie, jak i wczesne wykonywanie zabiegów usunięcia martwicy, czyni profilaktyczne podawanie antybiotyków mocno dyskusyjnym [21]. Konieczne jest stosowanie celowanej antybiotykoterapii po zidentyfikowaniu mikrobiologicznym drobnoustrojów. W razie zakażenia inwazyjnego lub rozpoznania sepsy należy włączyć terapię empiryczną. Ze względu na różnice statystyczne w wynikach posiewów w zależności od regionu, konieczne jest określenie specyficznego antybiogramu dla danego ośrodka zajmującego się oparzeniami, celem uzyskania większej skuteczności w leczeniu empirycznym [22]. Hiperglikemia związana jest ze zwiększoną odpowiedzią zapalną i ma wpływ na rozwój zakażenia u oparzonych. Ścisła kontrola glikemii jest konieczna, ponieważ zwiększa istotnie przeżycie i zmniejsza ryzyko sepsy [23]. Lekiem, który przynosi potencjalne korzyści w leczeniu oparzeń jest propranolol. Przywraca kontrolę glikemii, zmniejsza obwodową lipolizę i wzmacniania odpowiedź odpornościową na sepsę poprzez modulowanie uwalniania katecholamin w ciężkim oparzeniu. Jego podawanie ma pozytywny wpływ na czas leczenia i długość pobytu w szpitalu [24]. Do podstawowych zaburzeń ustroju, występujących w chorobie oparzeniowej należą hipermetabolizm i hiperkatabolizm ze znacznego stopnia zniszczeniem mięśni szkieletowych. Wzrastające potrzeby energetyczne prowadzą do znacznego spadku masy ciała i ujemnego bilansu azotowego. Zjawiska te wpływają niekorzystnie na układ odpornościowy (osłabiają odporność i predysponują do zakażenia, sepsy i związanych z nimi powikłań). Poza tym w rozległych oparzeniach dochodzi do zawrotnej utraty białka w następstwie przesięku w mikrokrążeniu, co dodatkowo prowadzi do spadku ilości immunoglobulin, a także zwiększa ryzyko zakażenia. Dlatego niezwykle istotnym elementem terapii jest leczenie żywieniowe, które w nowoczesnym leczeniu oparzeń uznawane jest za integralną i równorzędną część skojarzonego leczenia urazów cieplnych i powinno być rozpoczęte najpóźniej w pierwszych 24h od przyjęcia pacjenta do szpitala. Konieczność wczesnego odżywiania wymaga podawania wszystkich składników odżywczych preferowaną drogą doustną i dojelitową. Prawidłowy stan odżywienia oparzonego stwarza optymalne warunki do gojenia i regeneracji skóry, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań i infekcji, a także chroni przed zaburzeniami metabolicznymi w trakcie prowadzonego leczenia [25]. Podsumowanie Stosowanie przyjętych standardów w nowoczesnym leczeniu oparzeń, a więc optymalnego leczenia wstrząsu, wczesnej interwencji chirurgicznej z prawidłowo prowadzonym leczeniem miejscowym, odpowiedniego postępowania żywieniowego w połączeniu z efektywną farmakoterapią, w związku z hipermetaboliczną odpowiedzią ustroju na uraz, prowadzi do skutecznej kontroli zakażenia i pozwala zapobiegać groźnym powikłaniom infekcyjnym, a więc bezpośrednio decyduje o losach oparzonego. Piśmiennictwo 1. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clin Microbiol Rev. 2006;19: Strużyna J. Wczesne leczenie oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Hettiaratchy S. ABC of burns pathophysiology and types of burns. BMJ. 2004;328: Altoparlak U, Erol S, Akcay MN, Celebi F, Kadanali A. The timerelated changes of anti microbial resistance patterns and predominant bacterial profiles of burn wounds and body flora of burned patients. Burns. 2004;30: Pruitt BA, McManus AT, Kim SH, Goodwin CW. Burn wound infections: current status. World J Surg. 22 (2): Keen EF 3rd, Robinson BJ, Hospenthal DR, et al. Incidence and bacteriology of burn infections at a military burn center. Burns Jun. 36(4): Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH 4th, Gamelli RL, Palmieri TL, Horton JW. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res Nov-Dec. 28(6): Shankar R, Melstrom KA Jr, Gamelli RL. Inflammation and sepsis: past, present, and the future. J Burn Care Res Jul-Aug. 28(4): Steer JA, Papini RPG, Wilson APR, McGrouther DA, Parkhouse N. Quantitative microbiology in the management of burn patients. II. Relationship between bacterial counts obtained by burn wound biopsy culture and surface alginate swab culture, with clinical outcome following burn surgery and change of dressings. Burns. 1996;22(3): Keen A, Knoblock L, Edelman L, Saffle J. Effective limitation of blood culture use in the burn unit. J Burn Care Rehabil 2002;23 (3) Murray CK, Hoffmaster RM, Schmit DR, Hospenthal DR, Ward JA, Cancio LC. Evaluation of white blood cell count, neutrophil percentage, and elevated temperature as predictors of bloodstream infection in burn patients. Arch Surg Jul. 142(7): Lavrentieva A, Papadopoulou S, Kioumis J, Kaimakamis E, Bitzani M. PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients. Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment. Burns May. 38(3): Rowan MP, Cancio LC, Elster EA et al. Burn wound healing and treatment: review and advancements. Crit Care Jun : Barret JP, Herndon DN: Effects of burn wound excision on bacterial colonization and invasion. Plast Reconstr Surg. 111 (2): Payne DN, Gibson SAW, Lewis R. Antiseptics: A forgotten weapon in the control of antibiotic resistant bacteria in hospital and community settings. J Roy Soc Health 1998;118(1): McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: Activity, action and resistance. Clinical Microbiology Reviews 1999;12(1): Dai T, Huang Y, Sharma S, Hashmi J, Kurup D, Hamblin M. Topical antimicrobials for burn wound infections. Recent Patents on Anti-Infective Drug Discovery. 2010;5(2): Kaźmierski M., Puchała J., Chrapusta-Klimeczek A., Mańkowski P., Jankowski A.: Ocena skuteczności opatrunku typu hydrowłóknistego z dodatkiem srebra jonowego Aquacel Ag w miejscowym leczeniu oparzeń, Zakażenia 2005, 5 (2), Yarboro DD. A comparative study of the dressings silver sulfadiazine and Aquacel Ag in the management of superficial partial-thickness burns. Adv Skin Wound Care. 2013; 26(6): Holder I.A., Durkee P., Supp A.P., Boyce S.T. Assessment of a silver-coated barrier dressing for potential use with skin grafts on excised burns. Burns. 2003;29: Avni T, Levcovich A, Ad-El DD, Leibovici L, Paul M. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ Feb :c Barajas-Nava LA, López-Alcalde J, Roqué i Figuls M, Solà I, Bonfill Cosp X. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev Jun 6. 6:CD Pidcoke HF, Wade CE, Wolf SE. Insulin and the burned patient. Crit Care Med Sep. 35(9 Suppl):S Kasten KR, Makley AT, Kagan RJ. Update on the critical care management of severe burns. J Intensive Care Med Jul-Aug. 26(4): Wolf SE. Nutrition and metabolism in burns: state of the science, J Burn Care Res Jul-Aug. 28(4): INFEKCJA BIOFILM WYSIĘK Co za dużo, to niezdrowo opowieść o walce z owrzodzeniem po leczeniu pijawkami przy użyciu klasycznego zestawu opatrunków spec. piel. Jolanta Osłowska, dr n. med. Kryspin Mitura Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Miejski SP ZOZ Siedlce Wszystko trzeba robić tak prosto, jak to tylko jest możliwe, ale nie prościej. Przedstawiony poniżej przypadek dotyczy pacjentki, która mimo braku wykształcenia medycznego, zdecydowała się na samodzielne leczenie w oparciu o przebyte szkolenie z hirudoterapii. Po ukończonym kursie, przekonana o skuteczności leczenia pajączków naczyniowych skóry w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej tą metodą, bezkrytycznie zastosowała kilkanaście pijawek na własnym podudziu (sic!). W efekcie swoich działań, w krótkim czasie po niefortunnie rozpoczętym przez siebie leczeniu, trafiła do naszego oddziału chirurgicznego. Została przyjęta z powodu rozległej, żywo bolesnej rany, z grubym strupem twardej żółtej martwicy skóry w dnie owrzodzenia, w obrębie przedniej części podudzia. Ranie towarzyszył naciek zapalny skóry. Mimo rozpoczętego leczenia z użyciem soli srebrowej sulfadiazyny, po kilku dniach rozmiękczania strupa, efekt terapeutyczny nadal był niezadawalający (Fot. 1). Mimo stosowania silnych środków przeciwbólowych, zwłaszcza przed zmianami opatrunku, nadal utrzymywała się znaczna bolesność rany, uniemożliwiając dokładne mechaniczne oczyszczenie. Chorą zakwalifikowano do usunięcia tkanek martwiczych w krótkim znieczuleniu dożylnym, zabieg miał się odbyć klika dni później. Strup martwiczy był nadal sztywno przytwierdzony do podłoża. W oczekiwaniu na nekrektomię, kolejny opatrunek po zabiegach lawaseptycznych wykonałam już nie według dotychczas stosowanego schematu, lecz zastosowałam GranuGel pod opatrunkiem Granuflex. Taki opatrunek pozostawiony został na dwa dni. Wówczas chora zwróciła uwagę na ustąpienie bólu podczas poruszania się. Co więcej, przy kolejnej zmianie opatrunku pacjentka zachowywała się spokojnie, ustąpił niepokój i nerwowość w jej zachowaniu, co umożliwiło spokojne i dokładne wykonanie zabiegów pielęgnacyjnych i lawaseptyki. Fot. 2 potwierdza zmianę w wyglądzie rany po zaledwie dwóch dniach leczenia według zmienionego schematu. Zwraca uwagę rozjaśnienie powierzchni martwicy, wynikające z jej rozmiękczenia i stopniowego upłynnienia. Wreszcie możliwe stało się chwytanie jej narzędziami, bez wywoływania kłopotliwego bólu. Dzięki temu rozpoczęło się oddzielanie tkanek nekrotycznych od łożyska rany w obrębie podudzia i kostki (Fot. 2 i Fot. 3). Albert Einstein W naszej codziennej praktyce pielęgniarskiej bardzo często mamy kontakt z zakażonymi ranami, które pokryte są grubym strupem martwiczym. Jest to przeszkoda mechaniczna uniemożliwiająca penetrację środków przeciwbakteryjnych, w tym jonów srebra, do wnętrza rany. Fot. 1. zdjęcie: Jolanta Osłowska Fot. 2. zdjęcie: Jolanta Osłowska Oddzielanie martwicy było najbardziej zauważalne w obrębie brzegów rany, co wykorzystano do dalszego bezkrwawego oczyszczania obwodu strupa, umożliwiając wreszcie tym samym oczekiwaną ekspozycję ziarniny w dnie owrzodzenia (Fot. 4.). Ustępujący stan zapalny okolicznych tkanek, wpłynął na redukcję obrzęku podudzia, co widoczne było w postaci znacznego zmniejszenia napięcia skóry tej części kończyny. Fot. 3. zdjęcie: Jolanta Osłowska Fot. 4. zdjęcie: Jolanta Osłowska Sportowe powiedzenie mówi, że zwycięskiego składu się nie zmienia, zatem w oczekiwaniu na zbliżający się termin zabiegu nadal pielęgnowaliśmy ranę i kontynuowaliśmy dotychczasowy schemat leczenia z opatrunkami GranuGel. W dniu wcześniej zaplanowanego zabiegu okazało się jednak, że zwykłe leczenie dość prostym schematem, które miało jedynie utrzymać stan łożyska rany przez kilka dni do chirurgicznej nekrektomii, stało się definitywnym i skutecznym rozwiązaniem. Dzięki temu można było uniknąć dużo większej interwencji chirurgicznej, która oprócz ryzyka krwawienia i konieczności znieczulenia, angażuje znaczne środki, generując dodatkowe koszty