This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 P. Zajkowski, E.J. Białek krótka informacja Jednym z ważniejszych przejawów postępu w każdej niemal dziedzinie medycyny jest skrócenie czasu potrzebnego do postawienia prawidłowego rozpoznania. Zawdzięczamy to w dużej mierze rozwojowi metod obrazowania struktur, których charakter i położenie nie pozwala na identyfikację na podstawie badania klinicznego czy endoskopii. Jedną z tych metod jest ultrasonografia, której burzliwy rozwój w ostatnim dwudziestoleciu pozwolił zająć ważne miejsce obok tomografii komputerowej i tomografi rezonansu magnetycznego. Obszar twarzoczaszki i szyi jest wyjątkowo trudny dla badań USG z powodu licznych struktur nieprzenikliwych dla ultradźwięków, takich jak kości czy przestrzenie powietrzne, ale wykorzystanie odpowiednich Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Ultrasound imaging in laryngology Piotr Zajkowski, Ewa J. Białek Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. W. Jakubowski Summary Modern ultrasound with high resolution transducers, and sensitive power Doppler and color Doppler modes, and other options, such as panoramic and 3D imaging, allows for detailed imaging of many anatomical structures and pathologic lesions of the head and neck. Only the structures situated in the sonographic acoustic shadow: behind bones, calcified cartilages, stones, and behind organs containing gas (f.e. trachea and larynx) can not be visualized. Ultrasound is widely regarded as the first imaging method in the diseases of the thyroid, salivary glands (parotid gland, submandibular gland and sublingual gland), lymph nodes, muscles, soft tissues of the head and neck, and as an valuable adjunct in some laryngeal pathologies. Real time ultrasound examination allows for dynamic assessment of organs and lesions, lets the examiner check the susceptibility of tumors for pressure, which is inaccessible in other imaging methods. Tumors and congenital lesions, inflammation, abscesses, abnormal lymph nodes, cysts, muscle hypertrophy and posttraumatic conditions may be well evaluated with ultrasound. However, most neck tumors (f.e. in the thyroid, salivary glands, and soft tisses) as well as equivocal lymph nodes demand fine needle aspiration biopsy to determine their benign or malignant nature. This paper presents application of ultrasound examination in the head and neck area including limitations of ultrasound diagnostics in many clinical cases. Data taken from Polish and foreign literature and author s experience are included in this paper. Hasła indeksowe: USG w laryngologii, badanie USG ślinianek, badanie USG krtani, badanie USG węzłów chłonnych, diagnostyka guzów szyi Key words: laryngology, salivary glands, larynx, lymph nodes, ultrasound, head, neck, diagnostics Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi okien umożliwia bezbolesny i bezpieczny wgląd w interesujące nas okolice. Niepowtarzalną i nieocenioną zaletą tego badania jest możliwość oceny zmian w warunkach czasu rzeczywistego, uwzględniając ich ruchomość (czynną i bierną), a także podatność na odkształcenie pod uciskiem głowicy lub w wyniku zmiany ułożenia ciała. Wysoka rozdzielczość nowoczesnych głowic elektronicznych o zmiennej częstotliwości (od 5 do 12 MHz) oraz zmniejszenie liczby artefaktów dzięki technice Sono CT i rozbudowanej obróbce obrazu (post procesing), umożliwia ocenę najdrobniejszych struktur, tak licznie występujących w obszarze twarzoczaszki i szyi. Udoskonalane wciąż techniki dopplerowskie pozwalają na ocenę una 544

2 czynienia obserwowanych zmian, uwzględniając nawet dyskretne anomalie przepływu miąższowego czy wzmożony przepływ tkankowy w przebiegu procesów zapalnych. Nie sposób w krótkim artykule omówić wszystkie możliwe zastosowania ultrasonografi w laryngologii, ale warto chociaż wymienić najważniejsze z nich, uwzględniając podział na ogólnie przyjęte grupy schorzeń [1]. 1. Zmiany wrodzone: torbiele i przetoki boczne i środkowe szyi, przetoki przeduszne, zaburzenia rozwojowe gruczołów ślinowych i tarczycy (hipoplazja, ektopia), zaburzenia rozwojowe krtani, wrodzone naczyniaki i malformacje naczyniowe. 2. Zmiany pourazowe: krwiaki w obrębie gruczołów i tkanek miękkich szyi, złamania i zwichnięcia chrząstek krtani, porażenia strun głosowych (w tym jatrogenne). 3. Procesy zapalne swoiste i nieswoiste: zapalenia ślinianek (wirusowe i bakteryjne), zapalenia węzłów chłonnych (w tym gruźlica, sarkoidoza i mononukleoza), nacieki zapalne tkanek szyi (bakteryjne i promienica szyi), ropowica szyi. 4. Choroby nowotworowe: złośliwe i niezłośliwe nowotwory, ślinianek, języka, dna jamy ustnej, niektóre guzy krtani, chemodektoma (guz kłębka szyjnego), innych tkanek szyi (np. tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki), choroby nowotworowe toczące się na terenie węzłów chłonnych, choroby układu limfatycznego, np. chłoniaki, ziarnica złośliwa, białaczka limfatyczna, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. 5. Inne: kamica gruczołów ślinowych, torbiele ślinianek, łagodny przerost żwaczy, sialozy, obrzęk Quincke go. Aby zilustrować powyższą listę przytoczę niektóre przykłady zastosowania USG w trudnych przypadkach klinicznych. Jednym z nich może być współudział ultrasonografii w diagnostyce i przygotowaniu do leczenia operacyjnego chemodektomy szyjnej [2 4]. Ten rzadko spotykany guz Ryc. 1. Chemodektoma guz kłębka szyjnego Ryc. 2. Chemodektoma obrazowanie w technice Power Doppler kłębka szyjnego o złożonej strukturze i trudnej (z punktu widzenia leczenia operacyjnego) lokalizacji ma bardzo charakterystyczny obraz w badaniu USG. Badanie to wnosi nie tylko bogatą informację co do wielkości i lokalizacji guza, ale znakomicie obrazuje jego bogate unaczynienie i stan objętych przez guz tętnic szyjnych (ryc. 1, 2). Jednym z pierwszych zastosowań ultrasonografii w laryngologii było badanie guzów i torbieli ślinianek przyusznych i podżuchwowych (ryc. 3 5). Współczesna ultrasonografia ślinianek pozwala na uwidocznienie stanów zapalnych, sialoz i zmian będących wynikiem procesów toczących się poza ich obrębem, a wpływających również na ich strukturę [1 9]. Badania dopplerowskie pozwoliły na uwidocznienie wzmożonego przepływu miąższowego w zmienionych zapalnie śliniankach oraz prześledzenie dokładnie przebiegu naczyń często błędnie rozpoznawanych jako poszerzone przewo 545

3 ibu Ryc. 6. Malformacja naczyniowa imitująca poszerzony przewód eo nly d istr Ryc. 3. Ropień w śliniance podżuchwowej y is op is c Ryc. 5. Guz Warthina w przyusznicy Ryc. 7. Badanie w technice Power Doppler rejestruje przepływ krwi dy wewnątrzgruczołowe (ryc. 6, 7). Diagnostyka różnicowa powiększonych węzłów chłonnych jest kolejnym zagadnieniem, w którym ultrasonografia zajmuje jedno z najistotniejszych miejsc pośród różnych metod obrazowania [2 5, 8, 10 12] (ryc. 8, 9). Od dawna już wiadomo, że badaniem tym jesteśmy w stanie uwidocznić praktycznie wszystkie zmienione węzły chłonne w danej okolicy. Dotychczasowe zastrzeżenia dotyczyły stosunkowo niewielkiej swoistości tych badań, ale doskonalona wciąż aparatura i zbierane doświadczenia znacznie ten parametr poprawiły. Poza takimi elementami morfologicznymi jak wielkość, kształt czy echogeniczność, oceniamy obecnie strukturę wnęki węzła chłonnego poszukując zmian degeneracyjnych, oraz analizujemy przebieg drobnych naczyń w jego obrębie przy użyciu kolorowego Dopplera i Th al us for pe rs on Ryc. 4. Gruczolak wielopostaciowy w śliniance podżuchwowej tio np roh ibit ed. P. Zajkowski, E.J. Białek 546

4 ibu Ryc. 11. Nieprawidłowy obraz naczyń węzła przerzutowego w technice Power Doppler eo nly d istr Ryc. 8. Panoramiczny obraz licznych, powiększonych węzłów chłonnych w przebiegu mononukleozy zakaźnej us al for y is op is c Ryc. 13. Przebieg przetoki przedusznej w obrazowaniu Harmonic Sono CT i XRES Th Ryc. 10. Przerzutowy węzeł chłonny pod mięśniem MOS Ryc. 12. Tłuszczakowłókniak w okolicy podżuchwowej pe rs on Ryc. 9. Panoramiczny obraz powiększonych węzłów chłonnych w przypadku chłoniaka złośliwego tio np roh ibit ed. 547

5 P. Zajkowski, E.J. Białek Ryc. 14. Typowy obraz krtani na poziomie głośni Dopplera mocy. Uzyskiwane tą drogą wyniki zyskały zaufanie klinicystów do tego stopnia, że badania ultrasonograficzne węzłów chłonnych są najczęstszymi badaniami USG wykonywanymi na zlecenie laryngologów (ryc. 10, 11). Wysoka częstotliwość stosowanych obecnie głowic pozwala na obrazowanie zmian chorobowych położonych tuż pod powierzchnią skóry (ryc. 12, 13). Należą do nich zmiany w tkance podskórnej (tłuszczaki, włókniaki, naczyniaki) oraz zmiany położone głębiej, ale kontaktujące się z powierzchnią skóry, jak np. przetoki wrodzone szyi lub przetoki przeduszne. Dokładne prześledzenie przebiegu tych przetok w sposób całkowicie nieinwazyjny, wypiera bardziej kłopotliwe i droższe badania rentgenowskie z kontrastem. Nacieki zapalne skóry i tkanek miękkich szyi dają się również z powodzeniem diagnozować tego rodzaju aparaturą. Monitorowanie przebiegu leczenia jest cennym elementem w codziennej praktyce, a wykrycie tworzących się ognisk ropnych pozwala na szybką modyfikację leczenia. Wzmożony przepływ w poszerzonej sieci naczyń krwioośnych widoczny jest znakomicie w technice power Doppler i informuje nas na bieżąco o dynamice procesu zapalnego. Do trudnych zadań należy ultrasonografia krtani [2 5]. W niektórych przypadkach (przy silnie uwapnionych chrząstkach) badanie jest praktycznie niewykonalne, ale jeżeli wgląd do wnętrza krtani jest możliwy, to uzyskiwane obrazy wnoszą wiele informacji. Pozwalają one ocenić rozległość zmian pourazowych, potwierdzić obecność torbieli wewnątrz i zewnątrzkrtaniowych, uwidocznić i udokumentować zaburzenia ruchomości więzadeł głosowych i innych części krtani (ryc. 14, 15). W przypadku Ryc. 15. Obraz krtani o wysokim stopniu uwapnienia chrząstek nacieków nowotworowych można za pomocą USG określić kierunek i zasięg rozprzestrzeniania się choroby poza chrzęstne obramowanie krtani. Nie można pominąć również znaczenia ultrasonografii w monitorowanej biopsji cienkoigłowej [3, 4]. W obecnej chwili weszła ona na stałe do arsenału badań diagnostycznych w laryngologii, wypierając stopniowo biopsje wykonywane w trakcie badania palpacyjnego. Zamieszczona powyżej lista chorób, w których ultrasonografia znalazła swe zastosowanie, nie jest jeszcze zamknięta. Chociaż codzienna praktyka składa się głównie z tych przypadków, to co pewien czas stajemy przed nowym wyzwaniem, które zakończone sukcesem diagnostycznym przynosi wiele satysfakcji. PIŚMIENNICTWO 1. Janczewski G, GoździkŻołnierkiewicz T. Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL, Warszawa, Zajkowski P.. Nowa Klinika, 1995; 6: Zajkowski P, Białek EJ. Zastosowanie współczesnej ultrasonografii w laryngologii. Magazyn medyczny 6/2002; 77: Zajkowski P. Zastosowanie ultrasonografii w lagyngologii. Ultrasonografia Praktyczna seria wydawnicza pod redakcją W. Jakubowskiego. Wydawnictwo MakMed., Gdańsk Ahuja AT, Evans RM. (red.) Practical Head and Neck Ultrasound. GMMGreenwich Medical Media Limited, London Białek EJ, Zajkowski P, Jakubowski W i wsp. Gruczolak wielopostaciowy i guz Warthina w ultrasonografii i innych badaniach obrazowych (scyntygrafia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Ultrasonografia Pol. 2001; 5:

6 7. Gritzmann N. Sonography of the salivary glands. AJR 1989; Towarzystwa Ultrasonograficznego, Wydawnictwo Medyczne 53: MakMed, Tom XI, Gdańsk 1998; Kordylewska M, Dziamska K, Szmeja Z, Szyfter W. Przydatność 12. Zajkowski P, Białek EJ, Jakubowski W. Ultrasonograficzna ultrasonografii w rozpoznawaniu guzów szyi. Otolaryng Pol. diagnostyka różnicowa powiększonych węzłów chłonnych 1993; 47: szyi. Ultrasonografia 2000; 4: Zajkowski P, Jakubowski W, Białek E J i wsp. Pleomorphic adenoma and adenolymphoma in ultrasonography. Eur J of Ultrasound ; Adres autora: 10. Tschammler A, Ott G, Schang T i wsp. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant diseasecolor Doppler Warszawa ul. Domaniewska 22/5 US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208: Pracę nadesłano: r. 11. Zajkowski P. Badanie USG węzłów chłonnych położonych powierzchownie. W: Standardy Badań USG Polskiego 549