OFERTA ORGANIZACJI POZARZAI3OWEJ*/ PODMIOTIP/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Transkrypt

1 LKS,,Naprzod" Zarniea ul. Nieborowsks Z E R N I C A NIP (piecz^c organizacji pozarzajdowej* /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) (data i miejsce zlozenia oferty) OFERTA ORGANIZACJI POZARZAI3OWEJ*/ PODMIOTIP/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO (nazwa zadania) realizowanego w okresie od.j...'...^.^.'/.../.... do skladana na podstawie przepisow dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z pozn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ Urz^d Gminy Pilchowice (nazwa organu zlecaja^cego) WRAZZ WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE SRODKOW PUBLICZNYCH W KWOCIE......,..,...

2 I. Dane na temat organizacji pozarz^dowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* 1) pelna nazwa 2) forma prawna 3) numer w Krajowym Rejestrze Sa_dowym lub^w innym rejestrze* <g.7.. 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia 5) nr NIP...&63.r..G.9.:..3.::..-Z nr REGON 6) dokladny adres: miejscowosc.ff.^..~..7.^f.j...^{- gmina...f:.j..4-..^..^.^.-j./(.^.f.f.^~...^. powiat wojewodztwo..d3.4r/%.$, *./&. 7)tel....3Z-..3Q.-3.&~.X.3, faks 8) nazwa banku i numer rachunku.{.fc.q...?.?..^?.ff. tf.-..3g.j&.c..<fy&tg&<^..&3^ 9) nazwiska i imiona osob upowaznionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania pubucznego,... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezposrednio wykonuja_cej zadanie, o ktorym mowa w ofercie -., / /, <>< ) osoba upowazniona do skladania wyjasnien i uzupelnieri dotyczq.cych oferty (imi^ i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 12) przedmiot dzialalnosci statute wej: a) dzialalnosc statute wa nieodplatna b) dzialalnosc statutowa odplatna 13) jezeli organizacja pozarza^iowa*/ podmiot*/jednostka organizacyjna*/ prowadzi dzialalnosc gospodarcza^: a) numer wpisu do rejestru przedsi^biorcow, b) przedmiot dzialalnosci gospodarczej sci

3 II. Opis zadania 1. Nazwa zadania 2. Miejsce wykonywania zadania. HOC 3. Cel zadania 4. Szczegolowy opis zadania /spojny z kosztorysem/ 5. Harmonogram planowanych dzialan /z podaniem terminow ich rozpocz^cia i zakonczenia/ wraz z liczbowym okresleniem skali dzialan planowanych przy realizacji zadania /nalezy uzyc miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba swiadczeh udzielanych tygodniowo, miesiqcznie, liczba adresatow/ DO

4 6. Zakladane rezultaty realizacji zadania. III. Kalkulacja przewidywanych kosztow realizacji zadania 1. Calkowity koszt zadania 2. Kosztorys ze wzgl^du na rodzaj kosztow Lp. Rodzaj kosztow (koszty merytoryczne i administracyjne zwiajzane z realizacjq. zadania) jg o -5 Si *GO O j" O GO O a "^ GOOw J3 a '«? T3 0 «! Koszt carkowity (wzl) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zl) Z tego z finansowych srodkow wlasnych, srodkow z innych zrodel oraz wplat i oplat adresatow (w zl)* 4 2 ftxhe^.male j)cf plottt Ll k/opo/e +6ickoifu if 360, 30Q 36-0,-' 360r' 30CM- 300,- 3, "g&.k*. 3^0, 340 /- au 53 oc O JOOOr i OOO (~ 3. Uwagi moga^ce miec znaczenie przy ocenie kosztorysu: ^i[rw'..^mnmi^ '.' <?..F. & ). ffijt&.l fi/&. $,7.../...T/^Njf.^ff...3. f^.q^agqt

5 IV. Przewidywane zrodta finansowania zadania: 1. Zrodlo finansowania zl % Wnioskowana kwota dotacji Finansowe srodki wlasne, srodki z innych zrodel oraz wpiaty i opiaty adresatow* /z tego wpiaty i opiaty adresatow zadania zl/ Ogolem,/coor C 16- W.~ SOG 100% C 2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorow, srodkach prywatnych lub publicznych, ktorych kwota zostala uwzgl^dniona w ramach srodkow wlasnych.* 3. Rzeczowy /np. lokal, sprz^t, materialy/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wklad wlasny w realizacjs zadania z orientacyjna^ wycena^. 5POI2T0149 ~ ch INS TGU l< TO 1^6 U

6 V. Inne wybrane informacje dotycz^ce zadania 1. Partnerzy biora^cy udzial w realizacji zadania /ze szczegolnym uwzgl^dnieniem administracji publicznej/. 2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osob, ktore be_dc(. zatrudnione przy realizacji zadari oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. 3. Dotychczasowe doswiadczenia w realizacji zadan podobnego rodzaju /ze wskazaniem, ktore z tych zadan realizowane byly we wspolpracy z administracji publiczna/. 4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawcow /okreslenie rodzaju podwykonawcow wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim ^ uczestniczyc w realizacji zadania/. 73

7 Oswiadczam(-my), ze: 1) proponowane zadanie w catosci miesci si? w zakresie dzialalnosci naszej organizacji pozarzadowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 2) w ramach skladanej oferty przewidujeray pobieranie*/niepobieranie* opiat od adresatow zadania, 3) organizacja pozarzajdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest zwiazana(-ny) niniejsza_ oferty przez ofcres do dnia..., 4) wszystkie podane w ofercie informacje sa_zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. MNapr»6d" UL Nieborowsk B R N 1 C * NIP S (piecz^c organizacji pozarzadowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) (podpis osoby upowaznionej lub podpisy osob upowaznionych do sktadania oswiadczen woli w imieniu organizacji pozarzadowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) Zala^czniki i ewentualne referencje: 1. Statut**; 2. Aktualny wycia^g z Krajowego Rejestru Sa^dowego lub inny wlasciwy dokument stanowia^cy o podstawie dzialalnosci podmiotu w przypadku pozostalych podmiotow - inny dokument wlasciwy dla podmiotu; ** 3. Sprawozdanie finansowe (bilans, rachunek zyskow i strat/rachunek wynikow, informacja dodatkowa) za poprzedni rok zgodne z obowiajzujajcymi przepisami, podpisane przez osoby uprawnione; ** 4. Sprawozdanie merytoryczne za poprzedni rok, podpisane przez osoby uprawnione; ** 5. Inne jesli wymagane np. upowaznienia osob do reprezentowania podmiotu, jesli dana osoba nie jest wskazana w dokumencie stanowia^cym o podstawie dzialalnosci podmiotu lub jezeli dokument stanowia^cy o podstawie dzialalnosci podmiotu nie wskazuje jednoznacznie tzn. imiennie osob uprawnionych do reprezentowania podmiotu. 6. Umowa partnerska lub oswiadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.I. partnera/.* 7. Ewentualne referencje.

8 Poswiadczenie zlozenia oferty Adnotacje urz^dowe (nie wypehiiac) * Niepotrzebne skreslic. **(nie dotyczy podmiotow, ktore ztozyiy taki dokument w Urzedzie Gminy Pilchowice)

9 ^J.lW;.,_ SiSf-M-^-Vni_ \ L T i fcw i_m^^i-l-^.!3- } +--i&*>r-j-^%^- <S-I-^-LH-^^-^ fc-4< S-grHthT-^ risirit"^ri±±l ^o> i >j 3=?- v! L-i^ : ixi/r.5?, I l!c.a.i Sh-^^.L.aULJ^L -J h<^^^ fm'^>- Li^L&!! "N~T"J _ _1 bsal