ZAŁĄCZNIK NR 1 REGULAMINU. 1. Dane osoby składającej wniosek Dane. 1. Imię (imiona) podstawowe 2. Nazwisko

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa ZAŁĄCZNIK NR 1 REGULAMINU 1. Dane osoby składającej wniosek Dane 1. Imię (imiona) podstawowe 2. Nazwisko Adres zamieszkania 3. PESEL 4. Ulica (wieś)/ Nr domu/ Nr lokalu 5. Kod pocztowy/ Miejscowość 2. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Dane 1. Imię (imiona) podstawowe 2. Nazwisko Adres zamieszkania 3. Płeć 4. Wiek 5. PESEL 6. Ulica (wieś)/ Nr domu/ Nr lokalu 7. Kod pocztowy/ Miejscowość Dane kontaktowe 8. Miasto/wieś? 9. Telefon domowy 10. Telefon komórkowy 11. Adres poczty elektronicznej 1

2 Dane dodatkowe Informacje o osobie uczącej się 12. NIP 13. Stan cywilny 14. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności dziecka w rodzinie (tak/nie?) 15. Pochodzenie (miasto/wieś?) 16. Nazwa szkoły 17. Profil klasy 18. Rok nauki 19. Średnia ocen na koniec roku szkolnego 2005/ Ocena z zachowania na koniec roku szkolnego 2005/ Odległość od miejsca zamieszkania do budynku szkoły 22. Czy korzysta Pan (Pani) z internatu (bursy)? (tak/nie?) 3. Dane członków rodziny ( w tym rodzeństwa/dzieci do ukończenia 25 roku życia) do ustalenia miesięcznego dochodu na członka rodziny W skład rodziny wchodzą: L.p. Imię i nazwisko PESEL Dochód

3 Inne dane do ustalenia miesięcznego dochodu rodziny przypadającego na jednego jej członka: 4.1 Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku 2005 wyniosły......zł...gr 4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie 1 w roku 2005 wyniosła......zł...gr 4.3 Dochód utracony 2 z roku 2005 wyniósł...zł...gr 4.4 Dochód uzyskany 3 w roku 2005 wyniósł...zł...gr 1 Oznacza to dom pomocy społecznej, placówkę opiekuńczo wychowawczą, młodzieżowy ośrodek wychowawczy, schronisko dla nieletnich, zakład poprawczy, areszt śledczy, zakład karny, zakład opiekuńczo leczniczy, zakład pielęgnacyjno opiekuńczy, a także szkołę wojskową lub inną szkołę zapewniającą nieodpłatne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie; 2 Dochód utracony oznacza to dochód utracony z powodu: a) Uzyskania prawa do urlopu wychowawczego, b) Utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, c) Utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) Utraty zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) Nieotrzymywaniem części albo całości zasądzonych świadczeń alimentacyjnych, f) Wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej; 3 Dochód uzyskany oznacza to dochód uzyskany poprzez: a) Zakończenie urlopu wychowawczego, b) Uzyskanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych, c) Uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, g) Uuzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, h) Uzyskaniem części albo całości zasądzonych świadczeń alimentacyjnych, d) Rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej; 3

4 Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIA Świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełniania warunków niezbędnych do otrzymywania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że nie byłem (am) karany (a) za przestępstwa popełnione umyślnie. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych moich/ moich i mojego dziecka do celów związanych z realizacją projektu stypendialnego, w tym danych zbieranych do Podsystemu Monitorowania EFS zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami). Zostałam/em poinformowana o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich poprawy. W przypadku zmiany danych osobowych zobowiązuję się do ich aktualizacji. Oświadczam, że jestem świadom (a) praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz zobowiązuje się do wypełniania ankiet i innych dokumentów niezbędnych dla projektu, w tym badania ankietowego Instytucji Wdrażającej, które odbędzie się nie wcześniej niż w sześć miesięcy po zakończeniu projektu. Ponadto oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem zasad przyznawania i przekazywania stypendiów na wyrównywanie szans edukacyjnych w roku szkolnym 2006/2007 dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych kończących się maturą/egzaminem maturalnym (data) Podpis rodzica/opiekuna lub pełnoletniego stypendysty 4

5 Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa CZĘŚĆ III Do wniosku dołączam następujące dokumenty: L.p. Dokument 1. Orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne 2. Zaświadczenia z urzędu skarbowego w wysokości dochodów uzyskanych przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny 1 podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych 3. Oświadczenie o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 4. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za rok Decyzję ustalającą wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej 6. Oświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym 7. Oświadczenie o nieuzyskaniu dochodu niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym 8. Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych 9. Umowa dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej 10. Umowa zawarta w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnie produkcyjną Wypełnia wnioskujący o przyznanie stypendium Załączono * Wypełnia osoba przyjmująca wniosek 1 Za pełnoletnich członków rodziny uznaje się osoby urodzone przez 31 grudnia 1987 r. 5

6 11. Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny 12. Kopia odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie 13. Kopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej 14. Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej 15. Zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów 16. Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku 2005 w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie 17. Dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu 18. Dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny 19. Informacja sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie przysposobienia dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka 20. Kopia aktów zgonu rodziców, w przypadku osoby uczącej się 21. Kopia odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby uczącej się 22. Kopia odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko 23. Kopia aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko 24. Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany 25. PIT 2c 26. Inne Podpis pełnoletniego ucznia/ rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku niepełnoletniego ucznia Podpis osoby przyjmującej wniosek *należy wstawić X w kolumnę i ewentualnie wpisać liczbę egzemplarzy 6

7 Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości w ramach Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa CZEŚĆ IV Wypełnia szkoła/beneficjent. 1.Ocena z zachowania Średnia ocen uzyskana w roku szkolnym 2005/ Miesięczny dochód w przeliczeniu na osobę: a) Dochody członków rodziny osiągnięte w roku 2005 L.p. Członkowie rodziny (imię i nazwisko) Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych 1 Dochody (w zł) Zadeklarowa ny w oświadczeni u dochód z działalności podleg. opodatkowa niu na podstawie przepisów o zryczałtowa nym podatku Inny dochód niepodlegający opodatkowani u na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Ogółem 1 Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne 7

8 Razem b) Ogółem w 2005 roku rodzina uzyskała dochód... c) Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt. 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł... d) Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji c) dzielimy przez liczbę 12) wyniósł... e) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu*, o którym mowa w części I pkt. 4.3 i 4.4 wniosku wyniósł... f) Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę (dochód z pozycji e) dzielimy przez liczbę określającą ilość członków rodziny) wyniósł (data i miejscowość) (podpis osoby upoważnionej) *niepotrzebne skreślić Dochodami są (po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób): a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach 8

9 przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm./1/), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz i Nr 213, poz. 2081), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. 9