P R A C E O R Y G I N A L N E

Transkrypt

1 E D Y T O R I A L Klinika Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA History of Invasive Cardiology, Central Clinical Hospital of Ministry of Interior Historia Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA liczy sobie 10 lat. Klinika powstała w sierpniu 2001 roku w wyniku podziału Oddziału Klinicznego Kardiologii. Na początku liczyła sobie 49 łóżek, jednak od samego początku podlegała stałemu rozwojowi. Już po 3 latach liczba łóżek zwiększyła się do 65, z których 24 składały się na Pododdział Intensywnej Opieki Kardiologicznej. Dzięki temu łatwiejsze było pełnienie 24 h dyżuru dla chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW), wymagającymi leczenia przezskórnego. Rok później, tj. w 2005 roku, Klinika wzbogaciła się o drugą Pracownię Kardioangiograficzną, pozwalającą na istotne zwiększenie liczby wykonywanych koronarografii oraz koronaroplastyk, pomimo coraz liczniejszych zabiegów u chorych z OZW. W 2008 roku w Klinice powstała Pracownia Elektrofizjologiczna, dzięki której można było nie tylko zwiększyć liczbę wszczepień pełnej gamy kardiostymulatorów oraz automatycznych kardiowerterów defibrylatorów, ale i ablacji RF. Niejako w międzyczasie powstała i systematycznie wzbogacała się w kolejne aparaty Pracownia Echokardiografii. W pierwszych latach swojego istnienia działalność Kliniki Kardiologii Inwazyjnej była ukierunkowana na chorych wymagających procedur kardiologii inwazyjnej (koronarografia, koronaroplastyka, implantacja kardiostymulatorów, automatycznych kardiowerterów defibrylatorów, ablacja prądem o częstotliwości radiowej). Jednak po zwiększeniu liczby łóżek w Klinice pojawiła się szansa nie tylko na rozszerzenie gamy procedur kardiologii inwazyjnej o zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, uszka lewego przedsionka, walwuloplastykę mitralną i aortalną oraz przezskórną implantację zastawki aortalnej, ale również na zajęcie się diagnostyką przyczyn niewydolności serca (NS). W ramach tego ostatniego zagadnienia w ostatnich latach istotnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów biopsji mięśnia sercowego (prawej oraz lewej komory). Niewątpliwie pomogła nam współpraca z renomowanymi Ośrodkami Patomorfologii, która umożliwiła bardzo dokładną analizę pobranych bioptatów, a tym samym coraz bardziej precyzyjną diagnostykę przyczyn NS. Warto podkreślić, iż pozyskanie przez Zakład Radiologii naszego Szpitala aparatu do rezonansu magnetycznego z kardiologicznym oprogramowaniem również okazało się bardzo pomocne w tym celu. Podstawowym zadaniem Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA jest diagnozowanie oraz leczenie chorych, przede wszystkim z ostrymi schorzeniami układu sercowo naczyniowego. Jednak, oprócz działań typowo usługowych w kierowanej przeze mnie Klinice prowadzone są również badania naukowe poświęcone głównie: leczeniu zwężeń bifurkacyjnych, wykorzystaniu inwazyjnych metod diagnostycznych do oceny istotności zwężeń pośrednich (ultrasonografia wewnątrzwieńcowa, optyczna koherentna tomografia, cząstkowa rezerwa wieńcowa) oraz poszukiwaniu przyczyn niewydolności serca o nieznanej etiologii. Niniejszy numer Problemów Lekarskich został potraktowany przez Nas jako możliwość zaprezentowania szeregu bardzo aktualnych zagadnień kardiologicznych, w rozwiązywaniu których, aktywnie uczestniczymy, z jednej strony dzięki bardzo dobrego wyposażeniu sprzętowemu, z drugiej zaś dzięki doskonale wykształconemu Personelowi Medycznemu. I tak, czytelnicy mogą poznać nasze doświadczenia związane z wykorzystaniem ultrasonografii wewnątrzwieńcowej do optymalizacji zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji, możliwości optycznej koherentnej tomografii oraz przydatność nieco zapomnianego testu acetylocholinowego, pozwalającego identyfikować przypadki naczynioskurczowej dusznicy piersiowej (ang. Prinzmetal angina). Liczymy, że równie ciekawym dla czytelników okażą się artykuły o biopsji mięśnia sercowego metodzie diagnostycznej, która od 2007 roku staje się coraz ważniejsza w kardiologii, zwłaszcza w aspekcie poszukiwania celowanego leczenia przyczyn niewydolności serca. Echokardiografia to najpopularniejsza metoda diagnostyczna, która rozwija się bardzo dynamicznie, pozwalając nie tylko na coraz bardziej precyzyjną diagnostykę schorzeń kardiologicznych, ale i na prowadzenie w oparciu o nią zabiegów terapeutycznych, takich jak: zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, PFO), zamykanie uszka lewego przedsionka oraz przezskórna implantacja zastawki aortalnej. Rezonans magnetyczny przestał już być eksperymentalną metodą diagnostyczną, wchodząc coraz szerzej do naszej codziennej działalności doskonale uzupełniają się z biopsją mięśnia sercowego. W pracy poświęconej tej metodzie przedstawiamy również nasze własne doświadczenia. Coraz większa skuteczność zabiegów kardiologii inwazyjnej z jednej strony pozwala ratować życie naszych chorych, jednak z drugiej strony niejako wymuszała postęp w leczeniu chorych z niewydolnością serca. Dlatego nikogo nie powinno dziwić, że temu zagadnieniu poświęciliśmy aż 3 prace. Naszym celem było pokazanie możliwości współczesnej farmakoterapii, urządzeń wspomagania zwłaszcza lewej komory serca oraz ultrafiltracji, coraz bardziej popularnej w leczeniu niewydolności serca. Mam głęboką nadzieję, że artykuły przygotowane przez kierowany przeze mnie Zespół lekarski okażą się ciekawe oraz przydatne w codziennej praktyce dla naszych Czytelników, chociażby w aspekcie kierowania tzw. trudnych chorych do naszej Placówki. A zatem zapraszam do lektury. Prof. dr hab. med. Robert J. Gil

2 Ocena porównawcza wyników implantacji w tętnicach nasierdziowych stentu uwalniającego lek oraz klasycznego stentu metalowego optymalizowanego ultrasonografią wewnątrznaczyniową u chorych z chorobą wieńcową. Analiza w oparciu o jednoośrodkowe badanie randomizowane DESIVUS Study (Drug Eluting Stents vs IntraVascular UltraSound Guided Percutaneous Coronary Angioplasty) Comparative evaluation of the results of drug eluting stents implantation(des) and bare metal stent (BMS) optimized intravascular ultrasound in patients with coronary artery disease. Analysis based on a single center randomized study (DESIVUS Study Drug Eluting stents vs. Ultrasound Guided intravascular percutaneous Coronary Angioplasty) Jarosław Rzezak, Tomasz Pawłowski, Sławomir Gołębiewski, Dobrin Vasileev, Tomasz Kulawik, Rafał Krzyżewski, Piotr Kwiatkowski Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; Warszawa tel. (22) e mail: scorpirg@gmail.com Streszczenie Celem pracy było porównanie wyników odległych implantacji stentów klasycznych (ang. bare metal stent, BMS) optymalizowanych ultrasonografią wewnątrzwieńcową (IVUS) z wynikami implantacji stentów uwalniających lek antyproliferacyjny (ang. drug eluting stent, DES). W randomizowanym badaniu 116 chorych Grupę 1 (DES) stanowiło 57chorych, Grupę 2 (BMS) 59 chorych. Zabiegi wykonywano do osiągnięcia punktu końcowego (MLA 100% referencji dystalnej w Grupie 2 i rezydualego zwężenia poniżej 10% w Grupie 1). W Grupie 1 stosowano stenty o mniejszej średnicy niż w Grupie 2 (3,25±0,36 mm vs 3,52±0,39 mm, p<0,001) i istotnie dłuższe (21±6 mm vs 18±6 mm, p=0.003). W obserwacji odległej (10±2 m ce) odnotowano znamiennie mniejszą angiograficzną późną utratę światła naczynia (alll) w Grupie 1 (0,20±0,69 mm vs 0,75±0,77 mm, p=0,005). Z analizy krzywej ROC wynika, że wartości alll powyżej 0,81 mm wykazują się 80% czułością i 82% swoistością dla wykrywania istotnej restenozy, która znamiennie częściej występowała w Grupie 2 (23,2% vs 7,8% w Grupie 1, p=0,036). Także konieczność ponownej rewaskularyzacji (TLR) w krzywej Kaplana Meiera wykazała silny, korzystny trend w Grupie 1 (0,86 vs 0,59; p=0,095). Jednoczynnikowym predykatorem restenozy była wielkość blaszki miażdżycowej (ang. plaque burden, PB). Badanie dowodzi, iż stenty lekowe (DES) wykazują się lepszymi wynikami odległymi, w porównaniu ze stentami klasycznymi (BMS), mimo że ich średnica była znamiennie mniejsza, a ich długość istotnie większa niż stentów klasycznych. Zastosowanie IVUS w przypadku implantacji BMS nie wpływa bezpośrednio na wyniki odległe zabiegu, jakkolwiek pozwala na bezpieczniejsze wykonanie zabiegu poprzez dostarczenie dodatkowych informacji odnośnie naczynia i parametrów blaszki miażdżycowej. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, stendy lekowe, stendy metalowe, restenoza Summary The aim of this study was to assess the impact of operator experience on the late results of bare metal stent implantation (BMS) under the control of intravascular ultrasound (IVUS, Group 2 consists of 59 patients) compared with implantation of antiproliferative drug eluting stents (DES, Group 1consists of 57 patients) in 116 patients (DESIVUS study). The subjects of the evaluation were the direct results achieving the endpoint of the treatment (MLA 9 mm 2 or 100% of the distal) and long term results restenosis and the composite endpoint (MACE: myocardial infarction, death or re revascularization). In Group 2, we observed a trend (p = 0.130) to improve physical performance in the second subgroup of the patients (over 50th enrolled patients). At long term follow up (10 ± 2 months) there were significantly improved results in the second subgroup (over 50th enrolled patient) the entire population for MACE (28.3 vs 2.9; p <0.001) and restenosis (26.6 vs. 10.4, p = 0.027). Particularly significant results were in Group 2 patients who underwent bare metal stent implantation under the control of IVUS. In the second subgroup of Group 2 patients restenosis decreased from 36.4 to 13.9, p = 0.031, and MACE from 36.4 to 2.7, p = In Group 1 (DES group) this was only observed one positive trend in this direction, p=0.317 and p=0.042 respectively. Conclusions: The use of IVUS during bare metal stent implantation reduces differences in restenosis and MACE compared to DES implantation. However, it must be considered one objection, that the IVUS procedure must be performed by an experienced operator. Otherwise, the benefit from the application of this method was not observed. Key words: coronary artery disease, drug eluting stents, bare metal stents, restenosis

3 Wstęp Choroba wieńcowa (ChW) stanowi jedną z głównych przyczyn zgonu na świecie i w Polsce. Wg danych WHO, rocznie z jej powodu umiera na świecie ponad 7mln ludzi i ciągle utrzymuje się tendencja wzrostowa. Zasadnicze znaczenie w jej leczeniu miały techniki rewaskularyzacyjne wprowadzenie w 1967 roku pomostowania tętnic wieńcowych, a nieco później (1977r.) rewaskularyzacji przezskórnej angioplastyki wieńcowej [1]. Jednak dopiero wprowadzenie stentów wieńcowych przez Sigwarta i Puela w 1987 roku [2] oraz dalszy, dynamiczny rozwój tej metody leczenia pozwoliły poprawić bezpieczeństwo i trwałość zabiegów PCI. Od tego okresu datuje się burzliwy rozwój metody, wciąż obarczonej 20 25% ryzykiem restenozy. Wydawało się, że wprowadzenie z początkiem XXI w. stentów uwalniających leki antyproliferacyjne [3] (ang. drug eluting stent, DES) usunie wszelkie mankamenty metody [4, 5, 6, 7]. Jednak mimo znacznego spadku restenozy do wartości 2 4%, pojawiły się nowe problemy zakrzepica w stencie, konieczność długiej terapii dwoma lekami przeciwpłytkowymi, zwiększająca ryzyko powikłań krwotocznych. Nie bez znaczenia jest też wyższy koszt leczenia. Powodują one, że u dość licznej grupy chorych zastosowanie DES ów jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań lub wręcz przeciwwskazane. W sytuacjach klinicznych, w których zarówno wszczepienie DES ów jak i przeprowadzenie rewaskularyzacji chirurgicznej jest niemożliwe lub mniej korzystne, alternatywą może być optymalizowane IVUS wszczepienie klasycznych stentów metalowych. Kilkunastoletnie doświadczenie z IVUS [8, 9], wypracowanie kryteriów implantacji stentów [10, 11] oraz wiele badań klinicznych [12, 13, 14] wykazały, że BMS implantowane pod kontrolą USG wewnątrzwieńcowego, skutkujące optymalnym doborem długości stentu i jego średnicy w stosunku do naczynia oraz lepszą apozycją, dają niższy odsetek restenozy [15] niż zabiegi wykonywane w oparciu tylko o obraz angiograficzny. Cel pracy Głównym celem badania był porównanie wyników bezpośrednich i odległych przezskórnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu klasycznego optymalizowanego IVUS z angioplastyką wieńcową, połączoną z implantacją DES pod kontrolą angiograficzną w aspekcie oceny odległego wyniku angiograficznego oraz klinicznego, uzyskanego w badaniu randomizowanym. Dodatkowym celem było określenie parametrów angiograficznych oraz ultrasonograficznych skutecznego zabiegu z implantacją stentu BMS, zapewniających dobry wynik odległy. Metody Do badania włączono 116 pacjentów z chorobą wieńcową symptomatyczną z dławicą piersiową i/ lub dodatnim testem wysiłkowym ekg spełniających kryteria (Tabela I), którzy wyrazili zgodę na proponowane postępowanie. Rekrutacja grupy badanej ob- jęła pacjentów leczonych w Pracowni Kardioangiografii Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA. Tabela I. Kryteria włączenia i wyłączenia pacjentów do badania Table I. The inclusion and exclusion criteria of the study Kryteria włączenia Kryteria wyłączenia wiek > 18 lat stabilna choroba wieńcowa pacjent zakwalifikowany do PCI w GPZ, GO, PTW jedno lub dwunaczyniowa choroba wieńcowa naczynie o wymiarze 2,75 mm w ocenie QCA zmiany de novo w natywnych naczyniach wieńcowych ostry zespół wieńcowy (< 3 dni) NYHA III i IV całkowite zamknięcie naczynia przeciwwskazania. do podawania ASA/ clopidogrelu czynne krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnich 3 miesiącach zabieg operacyjny przebyty <2 tygodni znany wywiad w kierunku skazy krwotocznej przebyty udar krwotoczny mózgu w ostatnich 3 miesiącach okres ciąży lub karmienia piersią Przed włączeniem pacjenta do badania konieczne było poinformowanie go o protokole badania, zatwierdzonym przez Komisję Etyczną decyzją nr 20/2005 z dnia roku i dalszym postępowaniu w okresie obserwacji odległej. Następnie chorzy byli randomizowani według układu kolejnych kopert do Grupy 1 z implantacją stentu lekowego lub do Grupy 2 z implantacją stentu klasycznego pod kontrolą IVUS. O wyniku randomizacji i konsekwencjach dalszego leczenia pacjenci byli niezwłocznie informowani. Dwa dni przed zabiegiem pacjenci otrzymywali (jeśli nie byli leczeni przewlekle) preparaty kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg/24h oraz 300mg clopidogrelu, które kontynuowano w dalszym leczeniu w dawce po 75mg na dobę, ASA na stałe, clopidogrel przez 4 tygodnie w Grupie 2 (BMS) i 12 miesięcy w Grupie 1 (DES). Wszyscy pacjenci otrzymywali statyny, których dawka była weryfikowana po uzyskaniu lipidogramu, oznaczanego wraz markerami sercowymi (CK MB, Troponina) w pierwszej dobie przed zabiegiem. Protokół zabiegu angioplastyki wieńcowej Zabieg angioplastyki przeprowadzano z dostępu przez tętnicę promieniową, stosując cewniki prowadzące o średnicy 6F. Na początku zabiegu podawano dożylnie 0,7mg/kg m.c. heparyny niefrakcjonowanej (UFH), natomiast w razie przedłużania się zabiegu podawano dodatkowo mg co godzinę, w zależności od wartości aktywowanego czasu krzepnięcia (optymalne >300 sec). Po intubacji cewnika prowadzącego w ujście docelowej tętnicy do naczynia wprowadzano prowadnik wieńcowy. W Grupie 1 sposób wykonania zabiegu implantacji stentu pokrywanego użycie techniki bezpośredniej implantacji stentu lub poprzedzonej predylatacją, zależał od oceny operatora. Zabiegi Tabela II. Punkty końcowe zabiegu angioplastyki Table II. The endpoints of the angioplasty Grupa 1 (DES) Grupa 2 (BMS z IVUS) 1. Zwężenie rezydualne <10% redukcji średnicy naczynia w QCA 2. Angiograficzne cechy pełnej ekspansji stentu: objaw step up step down, bez widocznych ugięć w stencie *MLA minimal lumen area minimalna powierzchnia światła 1. W IVUS MLA 80% pola odcinka bliższego lub 100% odcinka dalszego poszerzanego segmentu 2. MLA * w stencie 9 mm 2 3. Pełna apozycja stentu Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 7

4 były kontynuowane aż do osiągnięcia punktów końcowych zabiegów wyszczególnionych w tabeli II. Po zakończeniu zabiegu bezpośrednio w pracowni hemodynamicznej usuwano koszulkę dotętniczą i na miejsce wkłucia do tętnicy promieniowej zakładano opatrunek uciskowy na 4 6h. Protokół badania IVUS W Grupie 2 przed zabiegiem implantacji stentu wykonywano badanie IVUS celem oceny morfologii blaszki miażdżycowej oraz wielkości naczynia i doboru wielkości stentu (zalecany stosunek balon : tętnica 0,9 1,1). Przed wprowadzeniem sondy IVUS (typu elektronicznego, Eagle Eye Gold, Volcano Therapeutic Inc.) podawano dowieńcowo µg nitrogliceryny, by uzyskać maksymalne poszerzenie naczynia i zapobiec jego ewentualnemu skurczowi. Po prowadniku wieńcowym 0,014 cala do tętnicy wieńcowej dystalnie do zmiany stenotycznej (co najmniej 10 mm za zwężeniem) wprowadzano sondę ultrasonograficzną. Następnie, dzięki automatycznemu urządzeniu (ang. pull back) wysuwano ją z naczynia ze stałą prędkością 1 mm/sekundę aż do uzyskania obrazu cewnika prowadzącego. Badanie IVUS powtarzano po implantacji Steniu, aż do osiągnięcia parametrów optymalnego zabiegu podanych w Tabeli VI. Obserwacja szpitalna Oznaczenie poziomu enzymów martwicy serca przeprowadzano w czasie 6 10 godzin po zabiegu i powtarzano w przypadku stwierdzenia ich wzrostu odpowiedniego dla zawału (wg ogólnie przyjętych wytycznych). Bezpośrednio po zabiegu i w drugiej dobie wykonywano 12 odprowadzeniowy zapis EKG. Jeśli nie stwierdzano odchyleń od normy w badaniach dodatkowych i pozwalał na to stan pacjenta, w drugiej dobie po zabiegu pacjent był wypisywany do domu. Okres obserwacji odległej W okresie obserwacji odległej pacjenci podlegali typowej opiece, według zaleceń rejonowych poradni kardiologicznych. Ponadto w sześć miesięcy po zabiegu przeprowadzono z chorymi rozmowę telefoniczną w celu uzyskania informacji o punktach końcowych (zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji). Podczas kontroli, w okresie 9 12 miesięcy po zabiegu, wykonano w obu grupach kontrolną koronarografię, przy czym w Grupie 2 łącznie z badaniem IVUS. W przypadku stwierdzenia w badanej tętnicy restenozy lub progresji choroby oraz wskazań klinicznych, pacjentowi ad hoc wykonywano zabieg angioplastyki wieńcowej według powszechnie przyjętych standardów. Punkty końcowe okresu obserwacji odległej W okresie obserwacji bezpośredniej i odległej oceniano złożony punkt końcowy obejmujący: zgon, zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji. Zgon obejmuje każdy przypadek śmierci z przyczyn sercowych (jeżeli zgon nastąpił z przyczyn nieznanych, należy domniemywać, że mógł mieć podłoże sercowe). Zawał serca pojawienie się nowych, patologicznych załamków Q i/lub wzrost poziomu kinazy kreatyninowej (CPK) powyżej trzykrotności wartości referencyjnych oraz wzrost frakcji MB kinazy powyżej trzykrotności wartości referencyjnych. Konieczność ponownej rewaskularyzacji potrzeba wykonania ponownego zabiegu angioplastyki wieńcowej w poprzednio leczonym naczyniu lub konieczność wykonania zabiegu pomostowania aortalno wieńcowego (CABG). Analiza ilościowa parametrów angiograficznych Analizę ilościową przeprowadzano w projekcji, w której zwężenie było najlepiej uwidocznione, bez nakładających się naczyń, z minimalnym skróceniem analizowanego odcinka naczynia oraz w której stwierdzono najmniejszą średnicę naczynia w miejscu zwężenia (MLD). Do analizy zastosowano standardowe oprogramowanie komputerowe (Siemens, ACOM PC 6,0 Erlangen, D). Przeprowadzano ją w fazie końcoworozkurczowej, wyliczając niżej wymienione parametry: minimalna średnica zwężenia (MLD), stopień redukcji średnicy naczynia (%DS), stopień redukcji powierzchni (%AS), długość zwężenia oraz średnicę referencyjną naczynia (RVD). Ponadto, opierając się na wartości średnicy referencyjnej obliczano wielkość współczynnika wielkości nominalnej stentu do wymiaru referencyjnego (ang. stent artery ratio). Wszystkie obliczenia powtarzano w tej samej projekcji po zabiegu implantacji stentu oraz podczas kontrolnej koronarografii po 9 12 miesiącach. Analiza ilościowa parametrów ultrasonograficznych Analizę ilościową przeprowadzano na podstawie obrazu uzyskiwanego w aparacie IVUS firmy Volcano Therapeutic Inc., zapisywanego w formie cyfrowej na dysku twardym komputera oraz nośniku CD. Uzyskiwane z badania przekroje poprzeczne oraz podłużne były analizowane przy pomocy zintegrowanego z systemem programu analizującego In Vision Gold V5.3 VH, Volcano Therapeutic Inc. Przeprowadzano pomiary planimetryczne odcinka naczynia kwalifikowanego do wszczepienia stentu wraz z przylegającymi 5 mm odcinkami referencyjnymi przed stentem, oznaczane przedrostkiem prox, w zmianie oznaczane jako target oraz w odcinku referencyjnym dystalnym distal, bezpośrednio przed zabiegiem, na jego koniec oraz podczas kontrolnej koronarografii 9 12 miesięcy po zabiegu. Zmiany w/w parametrów po zabiegu określone zostały jako bezpośrednie wczesne zwiększenie (ang. acute gain) światła ( mm 2 ) lub średnicy ( mm) i zostały wyliczone z różnicy pomiędzy wartościami: wyjściową i po zabiegu. Odnoszą się odpowiednio do pomiarów w pozycjach: prox, target i distal. Określenie późna utrata (ang. late loss, LL) dotyczące wymienionych powyżej parametrów oznacza ich zmianę stwierdzoną w odległej kontroli (ang. follow up, FU) podczas koronarografii i w IVUS. Stanowi różnicę pomiędzy wartością uzyskaną zaraz Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 8

5 po zabiegu oraz w odległej kontroli, także wyliczaną w trzech miejscach prox, target i distal, wyrażaną w mm lub mm 2. Analiza statystyczna Dane zostały poddane ocenie w teście normalności rozkładu Shapiro Wilka. Dane w rozkładzie normalnym wykazano jako średnią z odchyleniem standardowym. Dane z rozkładu nienormalnego jako mediana w centylu. Dane nominalne i porządkowe wyrażano procentowo lub w proporcjach. Dla danych ciągłych w dwu grupach zastosowano t test. Jeśli rozkład danych był nienormalny, stosowano test Wilcoxona oraz Mann Whitney U test. W przypadku analizy więcej niż dwu grup stosowano ANOVA test. Dane poza rozkładem normalnym oceniano testem Kruskall Wallis. Do analizy post hoc różnic pomiędzy grupami stosowano korekcję Bonfferoniego. W przypadku porównywania proporcjonalności stosowano χ 2 test lub Fisher Exact test. W celu określenia predyktorów dla zmiennych końcowych zabiegu stosowano współczynnik korelacji Pearson a i Spearman a. Wszystkie czynniki z analizy jednoczynnikowej z poziomem istotności poniżej 0,2 włączano do analizy wieloczynnikowej. Dla zmiennych ciągłych stosowano analizę wieloczynnikowej regresji logistycznej. Niezależne predyktory zostały zaprezentowane jako iloraz szans (odds ratio, OR) z podanym przedziałem ufności i poziomem istotności. Dla wykazania wartości odcięcia dla zmiennych ciągłych związanych ze zmiennymi dychotomijnymi przeprowadzono analizę z wykorzystaniem krzywej ROC (ang. receiver operator characteristic curves, ROC). Wartości najbardziej zbliżone do osi podano z określeniem swoistości i specyficzności oraz poziomu istotności. Krzywe przeżycia Kaplana Meiera obliczono dla zobrazowania wpływu badanych czynników na wynik odległy. Log rank test zastosowano w celu określenia istotności statystycznej różnic w przeżyciu. Przyjęto poziom istotności <0,05 dla wszystkich opisanych testów. Wszystkie obliczenia były wykonane w oparciu o Statistical Package for Social Sciences, wersja 13.0 (SPSS Inc., Illinois USA). Wyniki Grupę badaną stanowiło 116 chorych. Grupę 1 stanowiło 57 pacjentów, z których u 34 implantowano stent pokrywany rapamycyną, a u pozostałych 23 pokrywany paclitaxelem. W Grupie 2, którą stanowiło 59 chorych, implantowano stenty cienkoprzęsłowe (kobaltowo chromowe: Vision, Abbott Vascular oraz Skylor, Invatec) pod kontrolą IVUS. W 9 12 (średnio 10±2) miesiącu obserwacji 107 (92%) pacjentów zostało poddanych koronarografii, w Grupie 2 łącznie z badaniem IVUS. Jeden chory (0,9%) zmarł, ośmiu (6,9%) odmówiło dalszego uczestnictwa w badaniu. Demografia badanej populacji Pacjenci włączeni do badania nie różnili się w grupach pod demografii (Tabela III). Relatywnie w niskim odsetku chorzy obciążeni byli cukrzycą (15%). Tabela III. Dane demograficzne badanej populacji Table III. Demographic data of the study population Parametr Grupa 1 (DES) Grupa 2 (BMS) p wiek, lata 62 ± 9 (45 83) 64 ± 10(47 86) ns płeć męska (%) ns palacze tytoniu (%) ns cukrzyca 16% 14 ns nadciśnienie (%) ns dodatni wywiad rodzinny %) ns przebyty zawał (%) ns niewydolność serca, NYHA II 2% (1) 5%(3) ns trójglicerydy, mg/dl 140 ± ± 48 0,04 cholesterol, mg/dl 171 ± ± 41 ns LDL, mg/dl 93 ± ± 35 ns HDL, mg/dl 51 ± ± 14 ns CCS I 49%(28) 53%(31) ns CCS II 42%(24) 36%(21) ns CCS III 9%(5) 11%(7) ns Jedynym istotnie różniącym parametrem laboratoryjnym było stężenie trójglicerydów istotnie wyższe w Grupie 1. Zmiany miażdżycowe zlokalizowane były zgodnie z kryteriami włączenia w głównych naczyniach, z przewagą początkowych odcinków tych naczyń segmentów 1, 2, 6, 7 i 11. Dane z przeprowadzenia zabiegów przedstawia Tabela IV. Tabela IV. Dane zabiegowe w populacji badania DESIVUS Table IV. Treatment data in the population of DESIVUS study Zakres wartości Średnia ± SD średnica stentu( mm) 2,50 4,50 3,39 ± 0.39 długość stentu( mm) 8,00 40,00 19,18 ± 6.03 ciśnienie inflacji(atm) ±4,7 CPK pre( mmol) 28,00 305, ± 58 CPK post( mmol) 32,00 927, ± 107 CKMB pre ( mmol) 8,00 40,00 19 ± 6 CKMB post ( mmol) 7,00 120,00 21 ± 12 TnI pre ( mmol) 0,00 20, ± 2.85 TnI post ( mmol 0,00 21, ± 4.06 Czas hospitalizacji (dni) 1,00 14,00 4 ± 3 BMS (liczba pts,%) 59 51% DES (liczba pts,%) 57 49% PES (liczba pts,%) 23 20% SES (liczba pts,%) 34 29% Bezpośrednie wyniki angiograficzne w grupach przedstawia Tabela V. Na podkreślenie zasługuje fakt znaczącej różnicy stosunku stent: naczynie wyliczanego na podstawie angiografii (1,31±0,5) i IVUS (1,06±0,3), świadczące o niedoszacowaniu wielkości naczynia w angiografii. Znamiennie (Tabela V) różniły się grupy co do średnicy implantowanych stentów: 3,25±0,36 mm w Grupie 1 vs 3,52±0,39 mm w Grupie 2, (p <0,001) oraz ich długości: 21±6 mm w Grupie 1 vs 18±6 mm w Grupie 2, (p=0,003). Powikłania okołozabiegowe Zawał serca stwierdzono u 14 (12%) chorych, opierając się na trzykrotnym wzroście frakcji CK MB ponad normę laboratoryjną: 8(6,9%) w Grupie 1 (DES) i 6(5,1%) w Grupie 2 (BMS), p=ns. W jednym przypadku, w Grupie 1 (0,9%) odnotowano ponad 5 krotny wzrost CK MB połączony Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 9

6 Tabela V. Porównanie parametrów zmian miażdżycowych przed i po zabiegu w obu grupach badania DESIVUS Table V. Comparison of atherosclerosis parameters before and after treatment in the both Parametr DES BMS p MLD angio pre, mm 1,17 ± 0,42 1,32 ± 0,51 0,133 MLD angio post, mm 2,65 ± 0,48 2,82 ± 0,57 0,153 RVD angio pre, mm 2,69 ± 0,49 2,85± 0,73 0,241 RVD angio post, mm 3,03± 0,55 3,18 ± 0,68 0,296 %DS pre angio 57 ± ± 13 0,778 %DS post angio 13 ± ± 11 0,848 %AS pre angio 76 ± ± 17 0,900 %AS post angio 20 ± ± 17 0,808 średnica stentu mm 3,25±0,36 3,52±0,39 <0,001 długość stentu mm 21±6 18±6 0,003 acute lumen gain mm 1,49 ± 0,57 1,48 ± 0,50 0,915 długość zmiany angio mm 14,69 ± 6,25 12,89 ± 4,70 0,151 z pełnoobjawowym zawałem w wyniku zamknięcia bocznicy. Natomiast wzrost Troponiny I znamienny dla zawału (trzykrotnie powyżej normy) odnotowano w jednym (0,9%) przypadku, nieznamiennie, mniej niż trzykrotnie ponad normę laboratoryjną w 7 (6,0%) przypadkach, w tym w 4 (3,4%) w Grupie 1. Z racji wykonywania zabiegów z dostępu promieniowego nie odnotowano istotnych powikłań miejscowych, z wyjątkiem kilku małych, nieznaczących wylewów w okolicy wkłucia. Analiza angiograficzna W teście ANOVA wykazano, że istotna statystycznie różnica dotycząca średnicy stentów odnosiła się do stentów uwalniających sirolimus (SES): 3,52±0,39 mm w Grupie 2 vs 3,17±0,29 mm w Grupie 1 (p<0,001), natomiast wśród stentów uwalniających paclitaxel (PES) nie odnotowano tej znamienności: 3,52±0,39 mm w Grupie 2 vs 3,37±41 mm w Grupie 1 ( p=0,140 wg korekcji Bonferroniego). Podobne zależności stwierdzono też, jeżeli chodzi o długość implantowanych stentów. Stenty SES były znamiennie dłuższe niż BMS 17,59±5,74 mm vs 20,73±6,26 mm, (odpowiednio BMS vs SES, p=0,013), natomiast w podgrupie stentów PES zaobserwowano jedynie trend w kierunku ich większej długości niż BMS: 17,59±5,74 mm vs 21,04 ± 5,56 mm, BMS vs PES, (p=0,055; korekcja Bonferroniego). Analiza ultrasonografii wewnątrzwieńcowej Analiza parametrów IVUS w Grupie 2 (Tabela VI) wykazała, że w odcinkach referencyjnych dane liczbowe odnoszące się do wielkości światła, średnicy naczynia i wielkości blaszki miażdżycowej nie uległy istotnej zmianie. Zaobserwowano nieznaczne zwiększenie się PBprox (z 35% na 39%, NS), mogące świadczyć o niewielkim przesunięciu blaszki miażdżycowej w odcinku proksymalnym podczas implantacji stentu. W miejscu zabiegu przyrost światła naczynia (LA target) wyniósł średnio 5,14 mm 2, z niewielkim (średnio o 2,36 mm 2, 15,9%) wzrostem powierzchni naczynia (VA), co oznacza przyrost światła naczynia w dużej części kosztem kompresji i przesunięcia blaszki miażdżycowej, a nie tylko poszerzenia naczynia.założony punkt końcowy Tabela VI. Parametry IVUS w Grupie 2 przed (Pre) i po (Post) zabiegu Table VI. IVUS parameters in Group 2 before (Pre) and after (Post) treatment Pre Post Parametr Range Mean ± SD Range Mean ± SD P LD prox ( mm) 1,80 5, ±.63 2,50 6, ± VD prox ( mm) 2,20 23, ±.81 3,00 6, ± LA prox ( mm²) 2,40 21, ± ,80 29, ± VA prox ( mm²) 3,50 31, ± ,70 35, ± PA prox ( mm²) 1,10 10, ± ,00 15, ± PB prox (%) ± ± MLD target ( mm) 1,75 2,70 2w.14 ±.27 2,00 4, ±.49 <.001 VD target ( mm) 2,50 6, ±.72 2,70 6, ±.63 <.001 LA target ( mm²) 2,30 5, ±.9 3,40 14, ± 2.43 <.001 VA target ( mm²) 4,80 33, ± ,00 30, ± 4.80 <.001 PA target ( mm²) 2,40 27, ± ,90 16, ± 2.73 <.001 PB target ( %) ± ± 8 <.001 LD dist ( mm) 2,10 5, ±.7 2,00 6, ± VD dist ( mm) 2,20 6, ±.90 2,85 7, ± LA dist ( mm²) 3,40 22, ± ,50 30, ± VA dist ( mm²) 6,30 35, ± ,70 43, ± PA dist ( mm²) 2,00 15, ± ,10 15, ± PB dist (%) ± ± mm 2 uzyskiwano częściej w dużych naczyniach (GPZ, PTW), w mniejszych (GO) łatwiej było osiągnąć 100% dystalnej referencji. Wyniki odległe parametry angiograficzne ocenianych 107(92%) pacjentów po 9 12 miesiącach (średnio 10±2 miesięcy) od zabiegu Angiograficzna późna utrata światła (alll) definiowana jako różnica pomiędzy średnicą światła naczynia po zabiegu i w kontrolnej koronarografii, w Grupie 1 jest istotnie mniejsza niż w Grupie 2: 0,20±0,69 mm vs 0,75±0,77 mm, p=0,005 (Tabela VII i Tabela VIII). Ponadto stwierdza się silny trend w kierunku większej późnej utraty światła i wielkości naczynia (RVD) w dystalnym odcinku referencyjnym naczynia: DES vs BMS (odpowiednio 0,05±0,58 mm vs 0,35±0,60 mm, p=0,055). %DS także istotne różnice wykazano w obrębie Grupy 1 (DES), dotyczące %DS, (Tabela VII) jak Tabela VII. Różnice pomiędzy parametrami angiograficznymi po zabiegu i z koronarografii kontrolnej w Grupie 1 (DES) Table VII. Differences between angiographic parameters after treatment and control coronary in Group 1 (DES) Parametr Po PTCA Kontrola Średnia różnica p MLD ±0.69(aLLL).113 RVD dist ± % DS % AS Długość zmiany Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 10

7 Tabela VIII. Różnice pomiędzy parametrami angiograficznymi po zabiegu i z koronarografii kontrolnej w Grupie 2 (BMS) Table VIII. Differences between angiographic parameters after treatment and control coronary in Group 2 (BMS) Parametr Po PTCA Kontrola Średnia różnica p MLD ±0.77(aLLL).000 RVD dist ± % DS % AS Długość zmiany i Grupy 2 (BMS), gdzie znamiennie pogorszyły się wszystkie parametry zmiany miażdżycowej MLD, RVD oraz %DS i %AS (Tabela VIII). Z poniższych tabel ponadto wynika, że w Grupie 1 jedynym parametrem, który różni się w kontroli istotnie, jest procentowe zwężenie naczynia (%DS), jednakże wartość bezwzględna średnica naczynia pozostaje w Grupie 1 większa. Restenoza angiograficzna wystąpiła u 17 (14,7%) pacjentów badanej populacji. Cztery (4/51, 7,8%) przypadki stwierdzono w Grupie 1 i 13 (13/56, 23,2%) przypadków restenozy w Grupie 2, co daje różnicę istotną statystycznie (p=036). Przedstawia to Rycina 2. W obrębie Grupy 1 (DES) doszło do 1 (1/28, 3,6%) przypadku restenozy w Grupie SES i 3 (3/23, 13%) przypadków w grupie PES, nie osiągając znamienności statystycznej (p=0,316). Nie stwierdzono znaczącej różnicy odnośnie występowania restenozy zależnie od tętnicy poddanej zabiegowi, ani też istotnej w zależności od typu zmiany w naczyniu (p=0,08), jakkolwiek nie zaobserwowano restenozy w zmianach typu A. Z analizy krzywej ROC wynika, że wartości późnej utraty światła (alll) dla wykrywania istotnej restenozy powyżej 0,81 mm wykazują się 80% czułością i 82% swoistością, p=0,002. Przebieg krzywych przeżycia pacjentów wolnych od TLR (ponowna rewaskularyzacja) pokazuje wykres poniżej (Rycina 1). Zauważa się silny, korzystny trend w Grupie 1. Pionową linią oddzielono okres obserwacji (12 miesięcy), z prognozą na dalsze miesiące. Rycina 1. Krzywa Kaplana Meiera dla przeżycia wolnego od TLR Figure 1. Kaplan Meier curves in survival without TLR Na ocenianą w całej populacji angiograficzną późną utratę światła (alll) wpływa niekorzystnie wykonywanie zabiegu pod kontrolą IVUS oraz angio MLD przed i po zabiegu. Z kolei zastosowanie DES ów wykazuje silny, korzystny wpływ na redukcję alll (Tabela IX). Tabela IX. Predyktory jednoczynnikowe angiograficznej późnej utraty światła (alll) Table IX. One facotr s predictors of alll Parametr r p IVUS guidance DES wiek nadciśnienie wywiad rodzinny Angio MLD pre Angio MLD post Tabela X. Wskaźniki późnej utraty w kontroli IVUS w Grupie 2 Table X. Indicators of late loss in the IVUS in Group 2 Parametr Zakres Wartość śr.± SD p LL lumen diameter IVUS proximal, mm 2,00 0,95 0,13 ± 0,62 n.s. LL lumen diameter IVUS target, mm 0,50 1,15 0,46 ± 0,36 <0,001 LL lumen diameter IVUS distal, mm 1,00 1,50 0,23 ± 0,57 0,036 LL vessel diameter IVUS proximal, mm 1,25 1,00 0,06 ± 0,56 n.s. LL vessel diameter IVUS target, mm 1,10 0,75 0,03 ± 0,35 n.s. LL vessel diameter IVUS distal, mm 0,85 1,20 0,07 ± 0,47 n.s. LL lumen area IVUS proximal, mm 2 11,90 5,50 0,94 ± 3,58 n.s. LL lumen area IVUS target, mm 2 1,30 5,60 20,26 ± 1,69 <0,001 LL lumen area IVUS distal, mm 2 6,70 9,80 10,41 ± 3, LL vessel area IVUS proximal, mm 2 10,30 6,50 0,08 ± 3,97 n.s. LL vessel area IVUS target, mm 2 5,60 7,40 0,01 ± 2,65 n.s. LL vessel area IVUS distal, mm 2 5,40 8,60 0,75 ± 3,02 n.s. LL plaque area IVUS proximal, mm 2 8,20 11,50 0,26 ± 3,45 n.s. LL plaque area IVUS target, mm 2 7,00 5,70 2,49 ± 2,91 <,001 LL plaque area IVUS distal, mm 2 4,90 3,00 0,77 ± 2,07 0,051 LL plaque burden IVUS proximal, % 64,35 24,88 42,47 9,31 <0,001 LL plaque burden IVUS target, % 79,52 36,48 60,71 ± 9,96 <0,001 LL plaque burden IVUS distal, % ± 11 <0,001 Dist MLD pre Parametry IVUS z kontroli pacjentów w Grupie 2 Wskaźniki tzw. późnej utraty (ang. late loss parameters, LLL) Grupy 2 przedstawiono w tabeli X wytłuszczono wartości dotyczące miejsca zabiegu późna utrata światła wynosi 0,46 mm i odpowiednio 2,26 mm 2, co odpowiada powiększeniu blaszki o 2,49 mm 2 w stosunku do wyniku bezpośredniego. Stwierdzono znaczący procentowy przyrost powierzchni i objętości blaszki miażdżycowej w całym obszarze oceny tj. przed stentem, w stencie i za stentem, bez istotnej zmiany wielkości naczynia. Predyktory restenozy badanej populacji Analiza w modelu wieloczynnikowej regresji liniowej (Tabela XII), uwzględniająca miażdżycę tętnic obwodowych, klasy CCS, angiograficzny %DS po zabiegu, powierzchnię naczynia i blaszki miażdżycowej w odcinku proksymalnym przed zabiegiem, powierzchnię światła w miejscu zabiegu, powierzchnię i wielkość blaszki wykazała, że niezależnymi predyktorami LLL są (wytłuszczone): proksymalna powierzchnia i średnica naczynia oraz powierzchnia blaszki miażdżycowej w miejscu stentowania po zabiegu, tzn. wielkość naczynia oraz stopień zwężenia wielkość blaszki miażdżycowej. Wystąpieniu LLL sprzyja ponadto niestabilna choroba wieńcowa. Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 11

8 Tabela XI. Jednoczynnikowe predyktory późnej utraty średnicy światła naczynia (LLL) w odcinku stentowania (Target) i dystalnym w badanej populacji Table XI. One factor s predictors of late loss of ALL in the stent (Target) and distal in the study population Parametr r p Miażdżyca naczyń obwodowych Klasa CCS Angiographic %DS post Proximal VD pre Proximal VA pre Proximal PA pre Target PA post Distal LD post Distal VA pre Distal PB pre p= 7,8 23,2 0,036 Ponowna rewaskularyzacja zmiany (Target lesion revascularization, TLR) badanej populacji TLR rewaskularyzacja wywołana objawami klinicznymi dla całej populacji wynosiła 10,3% (12/116). Stwierdzono trend w kierunku istotnej różnicy wielkości TLR pomiędzy Grupami DES i BMS (5,3%, 15,3 5,3 0,07 11,8 p= Restenoza TLR MACE p= 23,3 0,097 DES BMS Rycina 2. Wyniki odległe restenozy, TLR i MACE w badanej populacji Figure 2. Late results of restenosis, TLR and MACE in the study population 3/57DES vs 15,3%, 9/59 BMS), p=0,07 (Rycina 2), ale nie wykazano znamienności statystycznej. Jak pokazuje Rycina 2, w Grupie 1 restenoza częściej objawiała się klinicznie, wymagając ponownej rewaskularyzacji restenoza 7,8% vs TLR 5,3%. Z kolei w Grupie 2 ponowna rewaskularyzacja (15,3%) dotyczyła 2/3 przypadków restenozy (23,2%). Jednoczynnikowym predyktorem TLR okazała się jedynie PB w miejscu zabiegu, r=326, p=0,049; jednocześnie wykazano trendy w kierunku istotności: miażdżycy tętnic obwodowych (PAD) (r=0,185, p=0,054), prox VD po PCI (r= 0,280, p=0,100), prox VA po PCI (r= 0,296, p=0,084), target MLD post (r= 0,286, p=0,086). Dla całej populacji jedynym niezależnym czynnikiem predykcyjnym TLR w analizie wieloczynnikowej regresji logistycznej okazało się PAD (OR=8,009, CI 1,408 45,574, p=0,019). W grupie z wcześniejszą oceną IVUS nie wykazano predyktorów dla TLR w obserwacji odległej. Główne naczyniowo sercowe zdarzenia niepożądane (MACE) w badanej populacji Odnotowano 1 (0,9%) zgon z przyczyn pozasercowych w Grupie 1 (rak jelita grubego) w 6. miesiącu obserwacji po zabiegu oraz 5 (4,3%, w tym 2 w Grupie 1) przypadków zawału serca. W 3 przypadkach (2 w Grupie 2) zawał nstemi związany był z restenozą w stencie. Podostra zakrzepica w stencie wystąpiła u jednego (0,8%) chorego w Grupie 1, w 7 mym dniu po zabiegu, przyjętego z obrazem zawału ściany przedniej (STEMI), i leczonego angioplastyką balonową. W dalszej obserwacji chory bez zdarzeń niepożądanych i bez restenozy w angiografii wykonanej po 9 ciu miesiącach. Zmiany de novo powyżej 70% zwężenia odnotowano w 7 (6%) przypadkach 4 w Grupie 1 i 3 w Grupie 2. Zostały poddane skutecznej angioplastyce z implantacją stentów. Całkowita liczba MACE wyniosła 16,4% (19/116) w tym 1 (0,9%) zgon, 5 (4,3%) zawałów serca, 1 (0,9%) podostra zakrzepica w stencie, 12 (10,3%) ponownych rewaskularyzacji, TLR. Zaobserwowano trend w kierunku różnicy MACE pomiędzy Grupą DES i BMS: 6/51, 11,8% vs. 13/56, 23,3%, p=0,097. Jednoczynnikowymi predyktorami MACE są: wartość CPK po PTCA (r= 0,219, p=0,037) oraz angiograficzna późna utrata światła (alll) (r= 0,0383,p=0,003). Niezależnymi predyktorami MACE są CPK po PCI (OR=0,977, CI 0,956 1,000, p=0,048) i alll (OR=6,874, CI 1,941 24,342, p=0,003). Z analizy krzywej ROC wartość odcięcia dla alll powyżej 0,81 mm wykazuje się 80% czułością oraz 82% swoistością, p=0,002, dla wykrywania restenozy. Wartości odcięcia parametrów IVUS dla restenozy, TLR i MACE w Grupie 2 Analiza krzywej ROC parametrów kontrolnych IVUS w grupie BMS pozwoliła na określenie wartości odcięcia dla istotnych z punktu widzenia rokowania parametrów zabiegu, przedstawionych w tabeli XII. W przypadku MLA, dla wykrywania restenozy i TLR wartość jest identyczna, ale w przypadku TLR wykazuje istotność (Tabela XII), podobnie jak dla złożonego punktu końcowego przy nieco mniejszej wartości odcięcia (8,05 mm 2 ). Wartości bezwzględne odcięcia MLD są podobne dla restenozy, TLR i MACE, ale Tabela XII. Wartości odcięcia parametrów IVUS dla restenozy, TLR i MACE w Grupie 2 Table XII. Cut off values for IVUS parameters of restenosis, T LR and MACE in Group 2 Parametr Restenoza TLR MACE MLD Target IVUS post ( mm) 3,43 3,23 3,23 czułość (%) swoistość (%) P 0,068 0,01 0,023 MLA Target IVUS post ( mm 2 ) 8,85 8,85 8,05 czułość (%) swoistość (%) P 0,091 0,047 0,02 dla rewaskularyzacji i złożonego punktu końcowego osiągnęły istotność statystyczną. Dyskusja Zastosowanie stentów wieńcowych zmniejszyło częstość występowania restenozy 16, ale ciągle stanowiła ona istotny problem kliniczny. Wprowadzenie z początkiem lat dziewięćdziesiątych USG wewnątrznaczyniowego (IVUS) pozwoliło poszerzyć Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 12

9 wiedzę w zakresie budowy i zachowania się blaszki miażdżycowej w trakcie zabiegu oraz techniki implantacji stentu. Wcześniejsze badania kliniczne z wykorzystaniem QCA wykazywały, że wynik bezpośredni stentowania, wyrażany np. poprzez uzyskiwane w zabiegu MLD [17] wpływa na częstość występowania restenozy. Dopiero jednak badania z wykorzystaniem IVUS określiły precyzyjnie zależności pomiędzy wynikiem bezpośrednim PCI i odsetkiem restenozy. Badanie MUSIC[15] pozwoliło określić kryteria optymalnej implantacji stentu. Przyjęto, że dobrego wyniku odległego możemy spodziewać się, gdy przy implantacji stentu w naczyniu o powierzchni 9 mm 2 (VA) uzyskamy minimum 90% uśrednionej powierzchni referencyjnej (Ref. VA) proksymalnej i dystalnej, lub 100% mniejszej z nich. Dla naczyń o powierzchni przekroju mniejszej niż 9 mm 2 wartości te powinny wynosić odpowiednio 80% i 90%. Co więcej, Schiele i wsp. [18] w badaniu BEST wykazali, że także angioplastyka balonowa pod kontrolą IVUS daje lepsze wyniki, zbliżone do uzyskiwanych w stentowaniu. Właściwszy do średnicy naczynia dobór balonu pozwolił na uzyskanie większego acute gain, co przełożyło się automatycznie na lepsze wyniki odległe, jakkolwiek informacje uzyskiwane z IVUS (dyssekcje niewidoczne w angiografii, MLA) często skłaniały operatorów do implantacji stentów. Badanie TU- LIP [19] z kolei wykazało, jak pomocny może być IVUS w leczeniu długich zmian miażdżycowych, gdzie złożony punkt końcowy w grupie angio był ponad dwukrotnie wyższy (12% vs 27%, p=0,026). W niniejszej pracy uzyskano wyniki dające wartość MLATarget 8,85 mm 2 (czułość 58%, swoistość 70%, p=0,038) jako punkt odcięcia dla restenozy (Tabela XII). Z drugiej strony wiadome jest, że niełatwo jest uzyskać podczas zabiegu wynik spełniający kryteria MUSIC. Na przykład w badaniu OPTICUS [20] kryteria IVUS optymalnej implantacji stentu spełniło tylko 56,1% pacjentów, czego wynikiem był wysoki (24,5%) odsetek restenozy w grupie IVUS. Również w przedstawianej pracy kryterium 9 mm 2 jako punkt końcowy zabiegu osiągnięto jedynie w 61%, zapewne z obawy przez uszkodzeniem naczynia. Oprócz tego dobry wynik angiograficzny implantacji stentu, z uzyskanym objawem step up, step down często skłania operatora do zakończenia zabiegu, podczas gdy dane z IVUS, niezależne od projekcji angiograficznej, mogą wykazywać niepełną ekspansję i apozycję stentu w pewnych jego fragmentach. Kolejnym istotnym czynnikiem jest dobór stentu w grupie BMS. Analiza wyników pokazuje, że stosunek stent/naczynie jest w ocenie angiograficznej znacznie wyższy: 1,31±0,5 niż według pomiarów IVUS (stent vessel ratio 1,06±0,3), gdzie te wartości są zgodne z przyjętymi standardami [21] doboru stentów. Pozwoliło to jednakże jedynie na uzyskanie wyników odległych porównywalnych z przedstawianymi w przez innych badaczy (restenoza w Grupie 2 23%). Parametry naczyń uzyskane w badaniu kontrolnym pokazują istotną różnicę w późnej utracie światła (alll) pomiędzy grupami 0,20±0,69 DES vs 0,75±0,77 mm BMS, p=0,005 oraz silny trend w tym kierunku w dystalnym odcinku referencyjnym. W Grupie 1 nie dochodzi do istotnego zmniejszenia MLD natomiast w Grupie 2 znaczącej zmianie na niekorzyść ulega cały segment zmniejsza się istotnie MLD (p<0,001), RVD oraz DS% i AS%. Możemy w tym przypadku mówić o toczącym się remodelingu ujemnym w segmencie, powodującym większą restenozę. Podobnie jak w pracach Hirshfelda i wsp. [22] oraz Maehary i wsp. [23] wykazano, że na MLD w obserwacji odległej ma wpływ wielkość światła i naczynia po zabiegu, czyli efekt bezpośredni zabiegu oraz wielkość blaszki miażdżycowej w miejscu zabiegu (r=0,370, p=0,037). Silny trend wpływu na MLD obserwuje się, jeżeli chodzi o wielkość blaszki miażdżycowej dystalnie przed zabiegiem, co potwierdzają doniesienia Hoffmanna i Mintza [24] oraz Pawłowskiego i Gila [25] w tym zakresie, mówiące o dystrybucji osiowej blaszki miażdżycowej i jej wpływie na restenozę. Jak wynika z analizy krzywej ROC, LLL>0,83 mm w tym badaniu jest punktem odcięcia dla istotnej klinicznie restenozy, ze specyficznością 75% i swoistością 83%, p=0,003. Odnosząc się do znanej z pracy Serruysa i wsp. [26] wartości LLL 0,72 mm nie możemy mówić o różnicy wyników, gdyż wartość 0,72 w pracy Serruysa była przyjęta empirycznie jako podwójne odchylenie standartowe (2x0,36) wynikające z pomiarów naczynia przed dwu niezależnych obserwatorów. Ponadto stanowi ona kryterium wykrywania restenozy angiograficznej, podczas gdy wartość 0,83 mm określa występowanie restenozy klinicznej. W ocenie IVUS późna utrata światła była powiązana z wynikiem zabiegu w ocenie angiograficznej (angioas%), p=0,019 oraz wielkością i powierzchnią blaszki miażdżycowej w miejscu stentowania target PA post, p=0,05 oraz target PB post, p=0,037, czyli z bezpośrednim wynikiem zabiegu, będącym rezultatem kompresji i osiowej redystrybucji blaszki miażdżycowej, co koreluje z wynikami podawanymi w pracy Hoffmanna i wsp. [24] Przedstawione wyniki i omówione powyżej zależności pomiędzy parametrami naczynia i blaszki miażdżycowej i wynikami odległymi pozwalają poczynić pewne obserwacje. Restenoza i TLR w grupie stentów klasycznych (Grupa 2) były porównywalne z uzyskanymi przez Keriakesa i wsp. [27] oraz Kobayashiego i wsp. [28], którzy dla stentów o mm długości podają restenozę w wysokości 23%. Podobnie jest w pracy Eleziego i wsp. [29] w grupie stentów powyżej o średnicy 3,2 mm wynosiła ona 20%. Nie wykazano jednakże w prezentowanej pracy korzystnego wpływu z zastosowania IVUS na częstość restenozy i TLR. Zabieg angioplastyki wieńcowej pod kontrolą IVUS daje pewne korzyści, wynikające z wglądu w budowę i położenie blaszki miażdżycowej, co pozwala na wybór właściwej strategii zastosowania predylatacji lub wyboru stentowania bezpośredniego, uniknięcia przesunięcia blaszki miażdżycowej do bocznicy przez wybór najkorzystniejszej techniki stentowania w bifurkacji [30]. Zabiegi z użyciem DES ów wykazują się niepodważalnie lepszymi wynikami odległymi. W sytuacji, gdy ich cena uległa radykalnemu spadkowi, ich zastosowanie pozostaje wciąż na pierwszym miejscu, zwłaszcza u chorych obarczonych zwiększonym ry- Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 13

10 zykiem restenozy. Z drugiej strony, należy pamiętać o dość licznych sytuacjach klinicznych, w których zastosowanie DES ów jest przeciwwskazane lub ryzykowne. Takie sytuacje występują u chorych przed planowanym zabiegiem operacyjnym, wymagających przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, z czynną chorobą wrzodową, małopłytkowością, opornością na leki przeciwpłytkowe, brakiem współpracy chorego czy trudną sytuacją ekonomiczną. Zastosowanie stentów klasycznych w tych przypadkach klinicznych mimo większego ryzyka restenozy ma pełne uzasadnienie. Oczywiste jest, ze korzyści z badania IVUS nie ograniczają się jedynie do zabiegów ze stentami klasycznymi. Metaanaliza Mintza [31] wykazała, że ryzyko restenozy w DES ach zależy głównie od właściwego rozprężenia stentów oraz uniknięcia tzw. zjawiska edge effect, czemu w znaczący sposób sprzyja IVUS. Jak wykazał między innymi Roy i wsp. [32], zastosowanie IVUS przy implantacji DES ów wpływa korzystnie na częstość zakrzepicy w okresie podostrym i odległym. Dlatego w przypadkach leczenia zwężeń anatomicznie trudnych (krętych, silnie uwapnionych, zmian kompleksowych), gdzie jest obawa, że nie uzyskamy dobrej apozycji i ekspansji stentu lekowego, również możemy wspomóc się oceną IVUS. Wnioski Stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (DES) wykazują się lepszymi wynikami odległymi co do częstości występowania restenozy i związanej z tym ponownej rewaskularyzacji w porównaniu ze stentami klasycznymi, (BMS) implantowanymi pod kontrolą IVUS i przy braku przeciwwskazań pozostają najlepszą opcją PCI. W przypadku konieczności stosowania stentów klasycznych zastosowanie IVUS podczas ich implantacji nie wpływa bezpośrednio na wyniki odległe zabiegu, jakkolwiek może pozwolić bezpieczniej wykonać zabieg angioplastyki wieńcowej poprzez dostarczenie dodatkowych informacji w trakcie PTCA. Uzyskane w badaniu minimalne światło naczynia w stencie 8,85 mm 2 jako punkt odcięcia dla wystąpienia restenozy jest zbliżone do kryteriów rejestru MUSIC (MLA 9 mm 2), które nadal stanowi podstawę optymalnego wykonania zabiegu z implantacją stentu klasycznego. Piśmiennictwo 1. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med 1992;326: Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after Transluminal angioplasty. N Engl J Med. 1987; 316: Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. RAVEL Study. N Engl J Med 2002;346: Moses J, Leon M, Popma J, et al. Sirolimus Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery. SIRIUS Study. N Engl J Med 2003;349: Park SJ, Shim WH, Ho DS, et al. A Paclitaxel Eluting Stent for the Prevention of Coronary Restenosis. ASPECT Study. N Engl J Med 2003;348: Gershlick A, De Scheerder I, Chevalier B, et al. Inhibition of Restenosis With a Paclitaxel Eluting, Polymer Free Coronary Stent. The European evaluation of paclitaxel Eluting Stent (ELUTES) Trial. Circulation 2004;109: Grube E, Silber S, Hauptmann KE, et al. TAXUS I: Six and Twelve Month Results From a Randomized, Double Blind Trial on a Slow Release Paclitaxel Eluting Stent for De Novo Coronary Lesions. Circulation 2003;107: Spanos V, Stankovic G, Tobis JM et al. The challenge of in stent restenosis: insight intravascular ultrasound. Eur Heart J 2003;24: Nissen SE, Yock P. Intravascular Ultrasound. Novel Pathophysiological Insights and Current Clinical Applications. Circulation 2001;103: Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): A randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28: Melchior JP, Meier B, Urban P, et al. Percutaneous Transluminal coronary angioplasty for chronic coronary arterial occlusion. Am J Cardiol 1987;59: Gil RJ, Pawłowski T, Dudek D, et al. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial results (DIPOL Study). Am Heart J 2007;154: Colombo A, De Gregorio J, Moussa I, et al. Intravascular Ultrasound Guided Percutaneous Coronary Angioplasty With Provisional Spot Stenting for Treatment of Long Coronary Lesions. J Am Coll Cardiol 2001;38: Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T, et al. Angiographic and Intravascular Ultrasound Predictors of In Stent Restenosis. J Am Coll Cardiol 1998;32: De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, et al. Intravascular ultrasound guided optimized stent deployment. I mmediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998;19: Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 14

11 17. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1994;331: Schiele F, Meneveau N, Martine Gilard M, et al. Intravascular Ultrasound Guided Balloon Angioplasty Compared With Stent I mmediate and 6 Month Results of the Multicenter, Randomized Balloon Equivalent to Stent Study (BEST). Circulation 2003;107: Oemrawsingh PV, Mintz GS, MD; Schalij MJ, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Improves Angiographic and Clinical Outcome of Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenoses Final Results of a Randomized Comparison With Angiographic Guidance. (TULIP Study). Circulation 2003;107: Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001;104: Roubin GS, Douglas JS, King SB, et al. Influence of balloon size on initial success, acute complications, and restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. A prospective randomized study. Circulation 1988;78: Hirshfeld JW Jr, Schwartz JS, Jugo R, et al. Restenosis after coronary angioplasty: A multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. The M HEART Investigators. J Am Coll Cardiol 1991;18: Maehara A, Takagi A, Okura H, et al. Longitudinal Plaque Redistribution during Stent Expansion. Am J Cardiol 2000;86: Hoffmann R, Mintz GS, Kent KM, et al. Serial intravascular ultrasound predictors of restenosis at the margins of Palmaz Schatz stents. Am J Cardiol 1997;79: Pawłowski T. Ultrasonograficzna ocena dystrybucji blaszki miażdżycowej tętnic wieńcowych u pacjentów poddanych implantacji stentu wewnątrzwieńcowego z użyciem oraz bez użycia predylatacji. Rozprawa na stopień doktora medycyny. Promotor : Dr hab. med. Robert Gil. PAM, Szczecin Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: a time related phenomenon. A quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 3, and 4 months. Circulation 1998;77: Kereiakes D, Linnemeier TJ, Baim DS, et al. Usefulness of stent length in predicting in stent restenosis (the MULTI LINK stent trials). Am J Cardiol 2000;86: Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented Segment Length as an Independent Predictor of Restenosis. J Am Coll Cardiol 1999;34: Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ, et al. Vessel size and long term outcome after coronary stent placement. Circulation 1998; 98: Steigen TK, Maeng M,Wiseth R, et al. Randomized Study on Simple Versus Complex Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions. The Nordic Bifurcation Study. Circulation 2006;114: Gary S. Mintz, Neil J. Weissman. Intravascular Ultrasound in the Drug Eluting Stent Era. J Am Coll Cardiol 2006;48: Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 15

12 Wpływ doświadczenia operatora na wyniki bezpośrednie i odległe implantacji stentu metalowego optymalizowanego ultrasonografią wewnątrznaczyniową u chorych z chorobą wieńcową. Analiza w oparciu o jednoośrodkowe badanie randomizowane DESIVUS Study (Drug Eluting Stents vs IntraVascular UltraSound Guided Percutaneous Coronary Angioplasty) Effect of operator experience on i mmediate and long term results of bare metal stent implantation optimized by intravascular ultrasound in patients with coronary artery disease. Analysis based on a single center randomized DESIVUS Study (Drug Eluting stents vs. Ultrasound Guided intravascular percutaneous Coronary Angioplasty). Jarosław Rzezak, Tomasz Pawłowski, Sławomir Gołębiewski, Dobrin Vasilliev, Rafał Krzyżewski, Piotr Kwiatkowski Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; Warszawa tel. (22) e mail: scorpirg@gmail.com Streszczenie Celem pracy była ocena wpływu doświadczenia operatora na wyniki odległe implantacji stentów klasycznych (BMS) pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS, Grupa 2 59 chorych) w porównaniu z implantacją stentów uwalniajacych leki antyproliferacyjne (DES, Grupa 1 57 chorych) u 116 pacjentów włączonych do randomizowanego badania DESIVUS Study. Przedmiotem oceny były wyniki bezpośrednie uzyskanie punktu końcowego zabiegu MLA 9 mm 2 lub 100% referencji dystalnej oraz odległe restenoza oraz złożony punkt końcowy (MACE: zawał, zgon lub ponowna rewaskularyzacja). W Grupie 2 zaobserwowano trend (p=0,130) w kierunku poprawy wyników bezpośrednich w drugiej (powyżej 50 ego włączanego kolejno pacjenta) transzy badanych chorych. W obserwacji odległej (10 ± 2 miesiące) istotnej poprawie uległy wyniki w drugiej transzy (pow. 50 ego pacjenta) całej badanej populacji odnośnie MACE: 28,3 vs 2,9; p<0,001) jak i restenozy (26,6 vs 10,4; p=0,027). Szczególnie znaczące okazały się wyniki w Grupie 2 chorych poddanych zabiegowi implantacji stentów klasycznych pod kontrolą IVUS. W drugiej transzy chorych Grupy 2 restenoza spadła z 36,4 do 13,9; p=0,031, a MACE z 36,4 do 2,7; p=0,001. W Grupie 1, DES ów obserwowano jedynie korzystny trend w tym kierunku odpowiednio 0,317 i 0,042. Wnioski: Zastosowanie IVUS podczas implantacji stentów klasycznych pozwala zmniejszyć różnice dotyczące restenozy i MACE w porównaniu z wynikami odległymi implantacji DES ów z zastrzeżeniem, że procedura zabiegu z użyciem IVUS musi być wykonywana przez operatora mającego doświadczenie w tym badaniu. W przeciwnym wypadku nie obserwuje się korzyści z zastosowania tej metody. Słowa kluczowe: implantacja, stenty klasyczne, stenty lekowe Summary The aim of this study was to compare the late results of bare metal stents (BMS) optimized intravascular ultrasound (IVUS) with the results of drug eluting stents (DES). In a randomized study of 116 patients Group 1 (DES) was 57 patients, Group 2 (BMS) 59 patients. All procedures were performed to achieve the endpoint (MLA 100% of the distal reference of the Group 2 and the residual stenosis less than 10% in Group 1. In Group 1 was used stents of smaller diameter than in Group 2 (3.25 ± 0.36 mm vs ± 0.39 mm, p <0.001) and significantly longer (21 ± 6 mm vs 18 ± 6 mm, p = 0.003). In the follow up (10 ± 2 months) there were reported significantly less alll in Group 1 (0.20 ± 0.69 mm Vs0, 75 ± 0.77 mm, p = 0.005). The ROC analysis shows that the value of alll over 0.81 mm have a 80% sensitivity and 82% specificity for detecting significant restenosis, which there was significantly more frequent in Group 2 (23.2% vs 7.8% in group 1, p = 0.036). The need for repeat revascularization (TLR) in the Kaplan Meier analysis showed a strong, positive trend in Group Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s (0.86 vs 0, 59, P = 0.095). The one factor s predictor of restenosis was the plaque burden (PB). The study shows that DES was a better performance of remote, compared with BMS, although their dia-

13 Wstęp Angioplastyka wieńcowa z implantacją stentów klasycznych (ang. bare metal stent, BMS) jest uznaną metodą leczenia przez skórnego choroby wieńcowej (ChW), aczkolwiek obarczoną dość wysokim odsetkiem restenozy [1, 2]. Znacznie skuteczniejsze w tym względzie stenty uwalniające leki antyproliferacyjne [3, 4] (ang. drug eluting stent, DES) nie w każdej sytuacji klinicznej mogą być zastosowane. Optymalizacja implantacji BMS za pomocą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (ang. intravascular ultrasound, IVUS) jest w takich przypadkach metodą istotnie poprawiająca skuteczność bezpośrednią i odległą zabiegu [5, 6, 7, 8]. Autorzy podjęli próbę oceny, w jakim stopniu doświadczenie operatora w użyciu IVUS wpływa na wyniki bezpośrednie i odległe implantacji stentów klasycznych. Metodyka W grupie włączonych do badania 116 pacjentów uzyskano bardzo rozbieżne wyniki bezpośrednie i odległe. Dla określenia umiejętności nabytych operatorów oraz wyznaczenia krzywej uczenia zastosowano analizę statystyczną w oparciu o Statistical Package for Social Sciences, wersja 13.0 (SPSS Inc., Illinois USA). Wyniki analiza w podziale pacjentów na podgrupy Dla odzwierciedlenia wpływu doświadczenia nabywanego przez operatorów w zakresie IVUS na wyniki bezpośrednie, analizie poddano wyniki w grupach DES i BMS z podziałem na dwie podgrupy do 50 ciu kolejno włączanych chorych i powyżej. W Grupie 2 zauważa się trend (p=0,130) pokazujący lepsze wyniki w podgrupie powyżej 50 ego pacjenta w odniesieniu do dystalnej referencji jako punktu końcowego zabiegu, słabszy w stosunku do wartości 9 mm 2 jako punktu końcowego zabiegu (Tabela I). Podobny trend (p=0,130) odnośnie punktu końcowego zabiegu dystalnej referencji światła naczynia zaobserwowano także w Grupie 1 (Tabela II). Tabela I. Wyniki bezpośrednie (punkt końcowy MLA>9 mm 2 ) i w odniesieniu do dystalnej referencyjnej powierzchni światła naczynia (Targ. Ref. LA) w Grupie 2 w podziale pacjentów na grupę do 50 ego i powyżej Table I. The direct results (endpoint MLA> 9 mm2) for the distal reference of vessel diameter (Ref. Targ. LA) in Group 2 (in the division of patients per subgroup to 50th enrolled subjects and over) Liczba pacjentów P=0, P=0, < 50Pts > 50Pts ocenę całej grupy badanej, bez podziału na DES i BMS, a jedynie w aspekcie założonego podziału na grupę 1 50 i pozostałych 66, zwanego dalej umownie krzywą uczenia, wykazując istotne spadki restenozy, TLR i MACE w drugiej transzy chorych (Tabela III). Tabela II. Wyniki bezpośrednie (punkt końcowy MLD) w odniesieniu do referencyjnej średnicy światła naczynia (Targ. Ref. LD) w Grupie 1. (DES) w podziale pacjentów na grupy do 50 ego i powyżej. Table II. Table II. The direct results (endpoint MLD) for the reference of vessel diameter (Ref. Targ. LD) in Group 1 (DES) (in the division of patients per subgroup to 50th enrolled subjects and over) Liczba pacjentów P=0,130 <Targ.Ref.LD >Targ.Ref.LD Wyniki w grupach (Tabele IV i V) pokazują istotną przewagę wśród pacjentów 1 50 poddanych zabiegowi z implantacją DES ów restenoza 14,3% vs 36,4% w grupie BMS, p=0,065, TLR 8,3% vs 36,4%, p=0,025. Z kolei u dalszych 66 chorych obserwuje znaczący spadek omawianych parametrów, z zachowaniem jedynie słabych trendów w kierunku przewagi DES ów nad BMS. Także w obrębie grup DES i BMS zauważa się poprawę wyników wśród pacjentów restenoza z 14,3% spada do 6,5% w Grupie 1 i z 36,4% do 13,9% w Grupie 2. Podobnie rzecz się ma, gdy chodzi o ponowną rewaskularyzację i MACE. Zauważono poprawę wyników w obrębie grup w Grupie 2 ze znamiennością statystyczną dotyczącą restenozy, TLR i MACE (Tabele VI i VII). W Grupie 1 zaobserwowano trend w kierunku poprawy wyników odległych w zakresie restenozy angiograficznej i TLR (Tabela VII), skutkujący spadkiem odsetka restenozy z 14,3% na 6,5% (p=0,317) oraz TLR z 8,3% na 3,0% (p=0,380). Z kolei liczba 7 9 < 50Pts > Tabela III. Wyniki z uwzględnieniem krzywej uczenia w całej badanej populacji Table III. The results, taking into account the learning curve in the entire study population 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,6 21,7 10,4 P= P= 0,027 0,002 2,9 Tabela IV. Grupa pierwszych 50 pacjentów porównanie grup DES i BMS Table IV. The subgroup of first 50th enrolled patients a comparison of DES and BMS groups 28,3 Restenoza TLR MACE 2,9 <50Pts >50Pts 0 <Targ.Ref.LA >Targ.Ref.LA <9mm2 >9mm2 Wyniki odległe Z zastosowaniem wieloczynnikowej regresji logistycznej wykazano, że znamiennie różnią się wyniki odległe dla pierwszych 50 ciu pacjentów i pozostałych 66 chorych. Przeprowadzono początkowo 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 36,4 36,4 36,4 20,8 14,3 8,3 P=0.065 P=0.025 P=0.200 Restenoza TLR MACE DES BMS Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 17

14 Tabela V. Grupa kolejnych 66 pacjentów porównanie grup DES i BMS Table V. The subgroup of 66 patients consecutive enrolled a comparison of DES and BMS groups 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 6,5 13,9 3,0 2,7 3,0 2,7 P=0.281 P=0.724 P=0.724 Restenoza TLR MACE Tabela VI. Wyniki odległe w Grupie BMS wg krzywej uczenia Table VI. The late results in the BMS group by the learning curve 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 36,4 P= 0,031 13,9 36,4 P= 0,001 2,7 MACE uległa znamiennemu (p=0,042) obniżeniu, w porównaniu z pierwszą, w puli powyżej 50 ego pacjenta. Dyskusja Kryteria optymalnej implantacji stentu określone w badaniu MUSIC [5] (w naczyniu o powierzchni 9 mm 2 uzyskanie minimum 90% uśrednionej powierzchni referencyjnej (Ref. VA) proksymalnej i dystalnej, lub 100% mniejszej z nich oraz dla naczyń o powierzchni przekroju mniejszej niż 9 mm 2 odpowiednio 80% i 90%) nie są łatwe do uzyskania, jak wynikło chociażby z badania OPTICUS [9], gdzie kryteria IVUS optymalnej implantacji stentu spełniło tylko 56,1% pacjentów. Jedną z przyczyn jest bariera mentalna u operatorów, wynikająca z faktu, że istnieje duża rozbieżność pomiędzy MLD uzyskiwanym z angiografii i z badania IVUS, z którego wynika, że rzeczywiste wymiary naczynia są znacząco większe. Obawa przez perforacją naczynia powoduje skłonność do stosowania balonów i stentów o zbyt małej średnicy, tj. poniżej 1 1,1 stent vessel ratio. Oprócz tego, dobry wynik angiograficzny implantacji stentu, z uzyskanym objawem step up, step down, często skłania operatora do zakończenia zabiegu, podczas gdy dane z IVUS, niezależne od projekcji angiograficznej, mogą wykazywać niepełną ekspansję i apozycję stentu w pewnych jego fragmentach. Ma to szczególne znaczenie wtedy, gdy wykonujący zabieg nie dysponuje odpowiednim doświadczeniem w interpretacji obrazów IVUS i jego ocena efektów zabiegu opiera się w dużej części na angiografii. Ponadto, rzecz najważniejsza, 36,4 P= 0,001 Restenoza TLR MACE Tabela VII. Wyniki odległe w grupie DES wg krzywej uczenia Table VII. Late results in the group of DES by the learning curve 25% 20% 15% 10% 5% 0% 14,3 P= 0,317 6,5 8,3 P= 0,380 3,0 20,8 P= 0,042 Restenoza eno TLR MACE 2,7 3,0 DES BMS <50Pts >50Pts <50Pts >50Pts to właściwa interpretacja obrazu usg, czyli poprawne obliczenie uzyskanych wyników powinno rzutować na decyzję o zakończeniu zabiegu przez operatora. W niniejszej pracy uzyskano wyniki dające wartość MLA Target 8,85 mm 2 (czułość 58%, swoistość 70%, p=0,038 jako punkt odcięcia dla restenozy) zbliżoną do tych z badania MUSIC. Rozkład wyników w badanej populacji potwierdza fakt wpływu krzywej uczenia na rezultaty badania. Pierwszych 50 ciu rekrutowanych chorych, stanowiących niejako grupę, na której operatorzy ugruntowywali doświadczenie w zakresie badania IVUS oraz kierowania się jego wynikami przy podejmowaniu decyzji podczas przeprowadzania zabiegu, wykazało się znacznie gorszymi wynikami w porównaniu z dalszą grupą pacjentów, traktowanych w analizie jako grupa poddana zabiegom przez operatorów z uzyskanym doświadczeniem. Wiele wskazuje, iż w puli pierwszych 50 ciu pacjentów operatorzy przykładali mniejszą wagę do wyniku IVUS, bardziej opierając się na ocenie angiograficznej. Zarówno w odniesieniu do dystalnej referencji naczynia jak i założonego punktu końcowego zabiegu 9 mm 2 (Tablica I), odnotowano trend (odpowiednio p= 0,130 i 0,465) w kierunku poprawy uzyskiwanych wyników w puli pacjentów powyżej 50 ego. Jest on silniejszy, gdy ocenie poddano uzyskanie wyników bezpośrednich w odniesieniu do referencji, co jest łatwiejsze do uzyskania w mniejszych naczyniach. W obserwacji odległej (Tablica IV) w pierwszej z omawianych puli pacjentów restenoza angiograficzna Grupie BMS wyniosła 36,4% vs 14,3% w Grupie DES, p=0,065, natomiast TLR BMS DES 36,4% vs 8,3%, p=0,025. Analiza łączna BMS i DES w takich grupach (Tablica III) nie przedstawia się już tak niekorzystnie dając 26,8% restenozę dla pierwszych 50 ciu chorych i 10,4% dla kolejnych 66 ciu, p=0,027. Jest to w dużej mierze wpływ rezultatów z grupy DES, ale także i krzywej uczenia. Natomiast druga pula pacjentów, tj. powyżej 50 ego, gdzie zabiegi przeprowadzano w oparciu o zdobyte już doświadczenie, wykazuje się znacznie lepszymi rezultatami. Prawie trzykrotny spadek częstości restenozy i ponownej rewaskularyzacji w Grupie BMS (Tablica VI), przy zachowaniu identycznej metodyki, trudno tłumaczyć inaczej niż wpływem krzywej uczenia na wykonywanie procedury. Poza tym, odsetek restenozy w drugiej części rekrutowanej populacji BMS (13,9%, Tablica VI) jest znacząco niższy od uzyskiwanych w wielu badaniach, gdzie stenty klasyczne implantowane były bez pomocy IVUS. Podobnie w badaniu DIPOL [7] w grupie poddawanej implantacji stentu pod kontrolą IVUS uzyskano 50% redukcję TLR w odniesieniu do grupy stentowanej bez IVUS. Wg Keriakesa i wsp. [10] oraz Kobayashiego i wsp. [11] dla stentów o mm długości wielkość restenozy wynosi 23% i z tą grupą należy porównywać uzyskane wyniki (w Grupie BMS średnia długość stentu wynosiła 18±6 mm). Mamy tu, więc do czynienia z niemalże o 40% mniejszym odsetkiem restenozy w porównaniu z wynikami z cytowanych prac. Innym parametrem rozpatrywanym w aspekcie wpływu na częstość restenozy jest średnica naczynia. Elewi i wsp. [12] w swojej pracy podaje 20% od- Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 18

15 setek restenozy w naczyniach o średnicy powyżej 3,2 mm. W prezentowanej pracy średnica naczynia poddawanego zabiegowi w grupie BMS (nota bene bez istotnej różnicy w porównaniu z DES) wynosiła 3,18±0,68 mm. Daje to, w porównaniu do cytowanej pracy Elezi ego, mniejszy o 6,1% odsetek restenozy w naczyniach o porównywalnej średnicy. Również w grupie DES obserwuje się korzystny trend odnośnie bezpośredniego wyniku w relacji do dystalnej referencji naczynia (p= 0,130, Tablica II). Prawdopodobnie wynika to z tego, ze początkowo operatorzy zbytnio zaufali skuteczności leku na stencie, nie przykładając należytej staranności do technicznych aspektów zabiegu, uważając, że samo zastosowanie DES ów rozwiąże problem restenozy, stąd rzadziej (w 1/3 przypadków) uzyskiwano założone 100% dystalnej referencji naczynia, a tym samym gorsze wyniki odległe. Zapewne spadek częstości restenozy z 14,3% u pierwszych 50 ciu chorych na 6,5%, (p=0,317) u kolejnych 66 ciu (Tablica VII) w Grupie DES jest też wynikiem przenoszenia zdobytego doświadczenia z IVUS na sposób wszczepiania stentów lekowych, gdzie poprzez korzystniejszy dobór średnicy stentu, uzyskiwanie lepszej apozycji i ekspansji stentu uzyskano lepsze wyniki. Przedstawione rezultaty potwierdzają wykazywane w wielu wcześniejszych pracach korzyści ze stosowania IVUS przy wykonywaniu PCI. Informacje o morfologii i wielkości blaszki miażdżycowej, parametrach naczynia pozwalają lepiej, co wykazano wcześniej, dopasować rozmiary stentu do naczynia i, co za tym idzie, uzyskać lepszy bezpośredni i odległy wynik. Trzeba mocno podkreślić, że uzyskanie dobrych wyników odległych w grupie stentów klasycznych zostało okupione dość wysoką restenozą w okresie nabywania doświadczenia, przekraczającą poziomem nawet tę z okresu angioplastyki balonowej. Jednak restenoza w całej Grupie 2, wynosząca 23,2% nie odbiega od wyników uzyskiwanych w innych pracach [12, 13]. Gdy z kolei przeanalizuje się liczbę zabiegów stanowiących niejako pulę treningową w przeliczeniu na pojedynczego operatora, daje to średnio około 5 zabiegów potrzebnych do uzyskania doświadczenia wykazującego się poprawą wyników w kolejnej, 66 cio osobowej grupie chorych. Nie jest to liczba stanowiąca znaczący problem, gdyż kolejne zabiegi, cechujące się lepszymi wynikami odległymi (TLR dla pierwszych 50 ciu chorych 21,7% vs 2,9% (!) dla pozostałych 66 ciu, p= 0,002, Ryc. 3), znakomicie to rekompensują, poprzez radykalne zmniejszenie restenozy i ponownych rewaskularyzacji. Korzyści z badania IVUS nie ograniczają się jedynie do zabiegów ze stentami klasycznymi. Jak wykazał między innymi Roy i wsp. [14], zastosowanie IVUS przy implantacji DES ów wpływa korzystnie na częstość zakrzepicy w okresie podostrym i odległym. Z kolei metaanaliza Mintza [15] wykazuje, że ryzyko restenozy w DES ach zależy głównie od właściwego rozprężenia stentów oraz uniknięcia tzw. zjawiska edge effect, czemu w znaczący sposób sprzyja IVUS. Przedstawione wyniki pokazują, że w rękach doświadczonego operatora zabiegi implantacji stentów klasycznych pod kontrolą IVUS dają w pełni satysfakcjonujące rezultaty. Zastosowanie stentów klasycznych, jako alternatywy dla DES ów wydaje się w pełni uzasadnione wynikami pracy. Nie oznacza to jednak, że stenty klasyczne należy bezkrytycznie stosować we wszystkich sytuacjach klinicznych. W przypadku chorych obarczonych czynnikami ryzyka wystąpienia restenozy cukrzycą, której towarzyszą nasilone procesy zapalne i proliferacja [16], w tętnicach wieńcowych o małej średnicy [12], przy leczeniu zmian miażdżycowych o długości powyżej 35 mm, cechującym się, jak podaje Kobayashi i wsp. [11] wysoką, 36% restenozą, należy rozważyć zastosowanie stentów lekowych. Także, gdy mamy do czynienia ze złą odpowiedzią na stent klasyczny w innych zwężeniach/naczyniach wieńcowych [17, 18]. Metodą z wyboru leczenia restenozy w stencie (ISR) jest stosowanie stentów lekowych, z przewagą dla stentów uwalniających sirolimus, co potwierdza badanie ISAR DESIRE [19], gdzie restenoza wyniosła 14% w porównaniu z 45% w POBA. Również w przypadku leczenia przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych należy stosować stenty lekowe, gdyż wiąże się to z istotnym zmniejszeniem odsetka restenozy w porównaniu ze stentem klasycznym [20]. W przypadku chorych z dużym ryzykiem krwawienia, w podeszłym wieku, wymagających leczenia antyagregacyjnego czy to z powodu protezy zastawkowej, zaburzeń rytmu, czy zakrzepicy lub zatorowości płucnej, bądź też przed planowanym zabiegiem operacyjnym, zastosowanie stentu klasycznego lub rozważenie rewaskularyzacji chirurgicznej jest postępowaniem korzystniejszym dla chorego. Ponadto jest wiele sytuacji klinicznych, w których wybór stentu nie jest obarczony wymienionymi wyżej ograniczeniami. Dla takich pacjentów, ze zwężeniami w tętnicach o średnicy 3 mm i powyżej, bez obciążeń schorzeniami wpływającymi niekorzystnie na restenozę, dla osób młodych i w średnim wieku, zastosowanie stentów klasycznych nie jest gorszą alternatywą. Należy wtedy pamiętać, że wynik odległy zabiegu, poza czynnikami angiograficznymi i klinicznymi, zależy w dużej mierze od techniki przeprowadzenia zabiegu i doświadczenia operatora sposób implantacji stentu jego dobór co do długości i średnicy, uzyskiwane parametry końcowe zabiegu MLA i MLD, bezpośrednio wpływają na częstość restenozy. Poza tym, jak pokazały badania ISAR Stereo [21] i ISAR Stereo 2 [22], lepsze wyniki odległe uzyskano dzięki zastosowaniu stentów cienkoprzęsłowych. Nie bez znaczenia jest fakt, że zmniejszenie częstości restenozy i TLR poprawia wskaźniki koszt efektywność w grupie BMS, już wcześniej przemawiającej na korzyść stentów klasycznych, mimo znaczącego spadku cen stentów lekowych, jak wykazano w badaniu BASKET Trial [23]. Pozwala to wyrazić opinię, że stenty klasyczne implantowane pod kontrolą IVUS są w wielu sytuacjach klinicznych dobrą alternatywą dla stentów uwalniających leki antyproliferacyjne. Wnioski Zastosowanie IVUS podczas implantacji BMS pozwala zmniejszyć różnice dotyczące resteno- Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 19

16 zy oraz ponownej rewaskularyzacji pomiędzy wynikami odległymi chorych z implantowanymi stentami BMS i DES. Metoda ta może być alternatywą dla DES, zwłaszcza u chorych z przeciwwskazaniami do ich użycia, z zastrzeżeniem wystąpienia większego prawdopodobieństwa restenozy w przypadku implantacji BMS. Procedura implantacji stentów z użyciem IVUS wymaga odpowiedniego doświadczenia, związanego z liczbą wykonanych badań IVUS, w przeciwnym przypadku nie obserwuje się korzyści z zastosowania tej metody. Minimalna liczba badań IVUS pozwalająca na jego efektywne użycie wydaje się wynosić 5. Piśmiennictwo 1. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. BENESTENT Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: Fischman D. Leon B, Baim DS, et al. A randomised comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med. 1994; 331: Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three dimensional intravascular ultrasound study. Circulation 2001;103: Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression on neointimal proliferation by sirolimus eluting stent: one year angiographic and intravascular ultrasound follow up. Circulation 2001;104: De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, et al. Intravascular ultrasound guided optimized stent deployment. I mmediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998;19: Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation 2000;102: Gil RJ, Pawłowski T, Dudek D, et al. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial results (DIPOL Study). Am Heart J 2007;154: Oemrawsingh PV, Mintz GS, MD; Schalij MJ, et al. Intravascular Ultrasound Guidance Improves Angiographic and Clinical Outcome of Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenoses Final Results of a Randomized Comparison With Angiographic Guidance. (TULIP Study). Circulation 2003;107: Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized Comparison of Coronary Stent Implantation Under Ultrasound or Angiographic Guidance to Reduce Stent Restenosis (OPTICUS Study). Circulation 2001;104: Kereiakes D, Linnemeier TJ, Baim DS, et al. Usefulness of stent length in predicting in stent restenosis (the MULTI LINK stent trials). Am J Cardiol 2000;86: Kobayashi Y, De Gregorio J, Kobayashi N, et al. Stented Segment Length as an Independent Predictor of Restenosis. J Am Coll Cardiol 1999;34: Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ, et al. Vessel size and long term outcome after coronary stent placement. Circulation 1998; 98: Ellis SG, Savage M, Fischman D, et al. Restenosis after placement of Palmaz Schatz stents in native coronary arteries: initial results of a multicenter experience. Circulation 1992;86: Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: Hoffmann R, Morice MC, Moses JW, et al. Impact of late incomplete stent apposition after sirolimus eluting stent implantation on 4 year clinical events: intravascular ultrasound analysis from the multicentre, randomized, RAVEL, E SIRIUS and SIRIUS trials. Heart 2008; 94: Tatoń J. Mechanizmy etiopatogenetyczne angiopatii cukrzycowej jako podstawa jej wieloczynnikowego leczenia. Terapia 2004;3: Weintraub WS, Brown CL, Liberman HA, et al. Effect of restenosis at one previously dilated coronary site on the probability of restenosis at another previously dilated coronary site. Am J Cardiol 1993;72: Colombo A, Ferraro M, Itoh A, et al. Results of coronary stenting for restenosis. J Am Coll Cardiol 1996;226: Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, et al. Sirolimus Eluting vs Uncoated Stents for Prevention of Restenosis in Small Coronary Arteries for Prevention of Recurrences in Patients With Coronary In Stent Restenosis: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005;293: Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): A randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;28: Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger J, et al. Intracoronary Stenting and Angiographic Results. Strut Thickness Effect on Restenosis Outcome (ISAR STEREO) Trial. Circulation 20001;103: Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. A intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR STEREO 2) Trial. J Am Coll Cardiol 2003;41: Brunner La Rocca HP, Kaiser C, Bernheim A, et al. Cost effectiveness of drug eluting stents in patients at high or low risk of major cardiac events in the Basel Stent KostenEffektivitӓs Trial (BASKET): an 18 month analysis. Lancet 2007;370: Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 20

17 Rezonans magnetyczny serca coraz bardziej przydatne narzędzie diagnostyczne w kardiologii Magnetic resonance imaging of the heart an increasingly useful diagnostic tool in cardiology Aleksandra Michałek, Agnieszka Pawlak, Robert J. Gil Streszczenie Rozwój rezonansu magnetycznego w ostatnich latach pozwolił na wszechstronne badanie serca (CMR), w którym można ocenić anatomię, objętości jego jam oraz funkcję, a nawet metabolizm mięśnia sercowego. Wartościami wyróżniającymi badanie CMR ponad inne techniki obrazowania nieinwazyjnego są duża rozdzielczość przestrzenna i czasowa, wysoki kontrast pomiędzy krwią i tkanką, szerokie pole widzenia, brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz możliwość obrazowania trójwymiarowego. Obecnie CMR uznawany jest za złoty standard w ocenie morfologii i funkcji jam serca. W artykule przedstawiono poszczególne techniki oraz zastosowanie badania CMR w różnych jednostkach chorobowych. Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny, choroba wieńcowa, wady zastawkowe, wady mięsnia sercowego, guzy serca Problemy Lekarskie 2011; 48, 1: xxx xxx Otrzymano 15 września 2011, zaakceptowano do druku 20 września 2011 Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n med. Robert J. Gil Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie ul. Wołoska 137; Warszawa tel. (22) e mail: scorpirg@gmail.com Summary In recent years the development of magnetic resonance imaging allowed for a comprehensive study of the heart (CMR), which can evaluate the anatomy, the volume of the cavities and function, and even myocardial metabolism. The values of outstanding research CMR imaging over other techniques are noninvasive high spatial and temporal resolution, high contrast between blood and tissue, a wide field of vision, lack of exposure to ionizing radiation and the possibility of three dimensional imaging. Currently, CMR is considered the gold standard for assessment of morphology and cardiac function. The article presents the various techniques and the use of CMR studies in various diseases. Key words: magnetic resonance imaging, coronary artery disease, valve disease, cardiac defects, cardiac tumors Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 21

18 Rezonans magnetyczny (MRI) stał się ważnym narzędziem diagnostycznym chorób układu sercowo naczyniowego. Rozwój tej techniki w ostatnich latach pozwolił na wszechstronne badanie serca (CMR), w którym można ocenić anatomię, objętości jego jam oraz funkcję, a nawet metabolizm mięśnia sercowego. Wartościami wyróżniającymi badanie CMR ponad inne techniki obrazowania nieinwazyjnego są duża rozdzielczość przestrzenna i czasowa, wysoki kontrast pomiędzy krwią i tkanką, szerokie pole widzenia, brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz możliwość obrazowania trójwymiarowego. W przeciwieństwie do echokardiografii, rezonans jest techniką o dużej powtarzalności, niezależną od badającego oraz od indywidualnych warunków obrazowania pacjenta (jak okno akustyczne, budowa klatki piersiowej). Obecnie CMR uznawany jest za złoty standard w ocenie morfologii i funkcji jam serca. Wprowadzenie techniki SSFP (ang. Steady state free procession), zwiększającej rozdzielczość przestrzenną i kontrast pomiędzy ciemnym miokardium i jasną krwią znacznie wpłynęło na jakość uzyskiwanych obrazów. Możliwość obrazowania w dowolnej płaszczyźnie pozwala na bezpośrednie obliczenia objętości i wymiarów, bez stosowania modeli geometrycznych. Jest to szczególnie ważne w ocenie złożonej struktury prawej komory, która jest poddawana analizie w przypadku podejrzenia arytmogennej kardiomiopatii prawej komory, wad serca czy niektórych chorób spichrzeniowych. Kolejne zalety badania CMR to bezpośrednia wizualizacja perfuzji miokardium (w technice T1 zależnej, bezpośrednio po podaniu kontrastu) czy identyfikacja obrzęku ( w technikach T2 zależnych). Równie ważne jest obrazowanie martwicy lub blizny w technice późnego wzmocnienia kontrastu (LGE). Poniżej przybliżono poszczególne techniki oraz zastosowanie badania CMR w różnych jednostkach chorobowych. Stabilna choroba wieńcowa Główną techniką stosowaną do oceny niedokrwienia jest ocena perfuzji pierwszego przejścia (ang. First pass perfusion, FFP) po podaniu kontrastu (gadoliny). Badanie to wykonywane jest przez porównanie przepływu w mięśniu sercowym w spoczynku oraz po obciążeniu adenozyną lub dypirydamolem. Można ocenić nawet niewielkie podwsierdziowe obszary niedokrwienia oraz zaburzenia przepływu na poziomie mikrokrążenia [1]. Dzięki dużej rozdzielczości przestrzennej FFP znacznie przewyższa uważany dotychczas za złoty standard SPECT. Obecność lub brak indukowanej lekiem perfuzji może wpływać na decyzje terapeutyczne, a także ma znaczenie prognostyczne. Pilz [2] opublikował dane z obserwacji 218 pacjentów bez zaburzeń perfuzji, gdzie tylko 2 chorych w ciągu 12 miesięcy dotknął poważny incydent sercowo naczyniowy, a negatywna wartość predykcyjna FFP wynosiła 99,1%, co przemawia za możliwością uniknięcia wielu niepotrzebnych koronarografii. W pracy Bodi ego [3] badanie FFP wykonano u 420 pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem choroby wieńcowej. W obserwacji odległej (mediana 420 dni) ilość poważnych zdarzeń sercowo naczyniowych była istotnie wyższa w grupie z deficytem perfuzji (17% vs 5%). W rezonansie magnetycznym można również wykonać badanie obciążeniowe z wysoką dawką dobutaminy (DSMR), demonstrujące zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w przypadku zwężenia tętnic wieńcowych. Badanie jest podobne do echokardiografii dobutaminowej, z tą przewagą, że jest dostępne dla pacjentów ze słabym oknem akustycznym oraz pozwala na dokładniejszą analizę kurczliwości. W szeregu badań wykazano wysoką wartość predykcyjną tej metody, na przykład w przedoperacyjnej ocenie pacjentów, u chorych z pośrednim ryzykiem zabiegowym, gdzie pozytywny wynik DSMR okazał się niezależnym predykatorem zawału serca, śmierci z przyczyn kardiologicznych i niewydolności serca po operacji [4]. Hundley [5] obserwował 279 pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, którzy mieli wykonany DSMR pozytywny wynik badania lub frakcja wyrzutowa <40% (HR 3.3 oraz 4.2 odpowiednio) były związane z wystąpieniem zawału serca lub śmierci z przyczyn sercowych niezależnie od innych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Głównym wskazaniem zarówno do badania FFP jak i DSMR jest podejrzenie choroby niedokrwiennej serca, przy braku możliwości wykonania próby wysiłkowej lub wątpliwościach diagnostycznych związanych z innymi metodami. Porównując wynik badania perfuzji z opóźnionym wzmocnieniem kontrastu jesteśmy w stanie ocenić czy istnieje niedokrwienie mięśnia sercowego niezależne od istniejącej już blizny pozawałowej [6]. Rycina 1. Ubytek perfuzji Figure 1. Perfusion Loss Zawał mięśnia sercowego Techniką wykorzystywaną do oceny zawału serca jest przede wszystkim badanie opóźnionego wzmocnienia kontrastu (ang Late Gadolinium Enhancement, LGE) [7, 8]. U podłoża tej techniki leży koncepcja zakładająca gromadzenie kontrastu w obszarze uszkodzonej tkanki, który może być zobrazowany jako wzmocnienie (jasny obraz) w sekwencjach T 1 zależnych. Badanie to wykonujemy około min po podaniu środka za- Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 22

19 wierającego gadolinę. Gadolina jest kontrastem zewnątrzkomórkowym i ilość zgromadzonego w danej objętości kontrastu determinuje intensywność wzmocnienia. Objętość prawidłowego miokardium stanowią przede wszystkim kardiomiocyty, co sprawia, że dystrybucja kontrastu w tkance mięśnia sercowego jest niewielka. Wzmocnienie występuje w świeżym, jak i przebytym zawale serca oraz w sytuacji zastępowania miokardium tkanką włóknistą. W sytuacji ostrej odbierany sygnał związany jest z gromadzeniem kontrastu w uszkodzonych komórek, natomiast w przebytym zawale mięśnia sercowego dochodzi do gromadzenia kontrastu w zwiększającej się przestrzeni międzykomórkowej związanej z utratą komórek miokardium i włóknieniem. Dzięki badaniu opóźnionego wzmocnienia kontrastu można określić żywotność mięśnia sercowego, rozległość zawału oraz dokładnie zmierzyć bliznę. Strefa graniczna zawału często zawiera fragmenty żywego miokardium przeplatane elementami blizny. Ten obszar około zawałowy może być również zobrazowany w technice LGE i charakteryzuje się mniejszą intensywnością sygnału niż blizna pozawałowa. Wykazano, że zarówno wielkość tej strefy jak i wielkość blizny korelują z śmiertelnością oraz adekwatnymi wyładowaniami ICD [9, 10]. Yokota [11], obserwując przez 20 miesięcy 86 pacjentów po zawale serca, wykazał, że wielkość zawału w LGE jest lepszym predyktorem zdarzeń sercowo aczyniowych niż frakcja wyrzutowa, objętość końcowo rozkurczowa i końcowo skurczowa lewej komory. Udowodniono też zależność poprawy kurczliwości po rewaskularyzacji od rozległości blizny [12, 13]. CMR okazał się lepszy od echokardiografii i EKG w diagnozowaniu zawału prawej komory [14]. Dodatkowo w badaniu z kontrastem możliwe jest zobrazowanie upośledzenia mikrokrążenia (ang. Microvascular obstruction, MVO), występujące w przypadku często towarzyszącego zawałowi serca zjawisku no reflow lub slow flow. Niektórzy badacze dowodzą, że MVO wnosi dodatkową wartość prognostyczną, poza wielkością blizny i funkcją lewej komory. Hombach [15] wykazał w pracy obejmującej 110 pacjentów z zawałem serca, że MVO jest niezależnym czynnikiem remodelingu serca oraz zwiększonej ilości zdarzeń sercowych w obserwacji 8 miesięcznej. Technika LGE pozwala na wykrycie niewielkich podwsierdziowych zawałów, które były pominięte przez SPECT. Kwong [16] wychwycił w grupie 195 pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, bez wywiadu przebytego zawału serca, 44 chorych z pozytywnym LGE i dodatkowo udowodnił, że nawet niewielka ilość LGE wiąże się z podwyższonym ryzykiem sercowo naczyniowym, niezależnie od klinicznych czy angiograficznych czynników. Obecnie DE MRI jest złotym standardem w ocenie żywotności mięśnia sercowego. Na ten status składa się brak konieczności stosowania farmakologicznego stresu do oceny żywotności, wysoka rozdzielczość przestrzenna (ponad 40 x większa niż SPECT) dająca możliwość rejestrowania mikrozawałów <1g oraz bezpośrednie obrazowanie żywotnej vs martwej tkanki (procent grubości ściany objęty wzmocnieniem). Rycina 2. Blizna po zawale serca (LGE) Figure 2. The scar after myocardial infarction (LGE) Rycina 3. Blizna po zawale serca (LGE) Figure 3. The scar after myocardial infarction (LGE) Niewydolność serca W grupie pacjentów z niewydolnością serca badanie LGE wykorzystywane jest do różnicowania pomiędzy kardiomiopatią niedokrwienną oraz kardiomiopatią o etiologii innej niż niedokrwienna [17, 18]. Pacjenci z prawidłowym obrazem naczyń wieńcowych i dysfunkcją lewej komory nadal mogą mieć niedokrwienną przyczynę kardiomiopatii, na przykład embolizacja. W przypadku zawału serca blizna powstaje w obszarze podwsierdziowym i ewentualnie rozszerza się w kierunku transmuralnym, ponadto jest zlokalizowana w obrębie konkretnego terytorium perfuzji poszczególnych naczyń wieńcowych. Wzmocnienie kontrastu występuje także u wielu pacjentów z kardiomiopatią nie niedokrwienną, jak amyloidoza serca, sarkoidoza, kardiomiopatia przerostowa, choroba Fabry ego, czy zapalenie mięśnia sercowego. Wynika ono najprawdopodobniej z uszkodzenia lub zanikania kardiomiocytów. Na podstawie badań porównawczych z histopatologią wypracowano szereg wzorów wzmocnienia kontrastu charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych. Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 23

20 Rycina 4. Sarkoidoza Figure 4. Sarcoidosis Rycina 5. Kardiomiopatia rozstrzeniowa w badaniu cine Figure 5. Dilated cardiomyopathy in the cine technique Rozległość obszaru późnego wzmocnienia kontrastu u pacjentów z kardiomiopatią ma wartość prognostyczną i jest skorelowana z odpowiedzią pacjentów na farmakoterapię i kierunek rozwoju remodelingu serca. W przypadku kardiomiopatii rozstrzeniowej u około 30% pacjentów obserwuje się DE, najczęściej linijne pasma w obszarze środkowym miokardium, o dystrybucji niezwiązanej z przebiegiem naczyń wieńcowych, co wiąże się z większym ryzykiem nagłej śmierci sercowej i występowania złożonych zaburzeń rytmu serca [19, 20]. W kardiomiopatii przerostowej obserwuje się punktowe wzmocnienia w przegrodzie międzykomorowej na połączeniu prawej i lewej komory, niekiedy rozciągające się na inne przerośnięte segmenty. Publikowano już pierwsze prace wykazujące korelację pomiędzy rozległością DE w kardiomiopatii przerostowej, a nagłą śmiercią sercową. W przyszłości metoda ta może pomóc bardziej selektywnie kwalifikować chorych do implantacji kardiowertera defibrylatora [21, 22]. W przypadku zapalenia mięśnia sercowego obszary wzmocnienia kontrastu występują głównie podnasierdziowo lub śródsierdziowo, mają charakter plamisty, niezwiązany z anatomią naczyń wieńcowych. Niektórzy badacze próbują przypisywać zajęcie danych segmentów mięśnia sercowego konkretnym wirusom, jednak te badania wymagają szerszych obserwacji. Dodatkowo mamy do dyspozycji sekwencje T1 z wytłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej oraz sekwencje T2 zależne pozwalające na ocenę obszarów miokardium o zwiększonej zawartości wody, a tym samym identyfikację obrzęku tkanki, co pozwala ocenić aktywność procesu zapalnego [23, 24]. Od lat CMR stosowano do diagnozowania arytmogennej kardiomiopatii prawej komory poszukując obszarów infiltrowanych przez tkankę tłuszczową w sekwencjach T1 zależnych z/bez wytłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej. Metoda ta jednak charakteryzowała się małą czułością i swoistością. Okazuje się, że znacznie lepszym predykatorem choroby jest obecność DE, co koreluje z ostatnimi opracowaniami patologów opisujących zastępowanie miokardium tkanką tłuszczowo włóknistą, a nie tylko tłuszczową. Obok obszarów późnego wzmocnienia kontrastu najlepszym kryterium dla ARVC są regionalne zaburze- Rycina 6. Kardiomiopatia rozstrzeniowa z obszarami LGE Figure 6. Dilated cardiomyopathy with LGE areas Rycina 7. Kardiomiopatia przerostowa w technice cine Figure 7. Hypertrophic cardiomyopathy in the cine technique Problemy Lekarskie / Medical Problems Tom 48 Nr 1 s. 24