Transkrypt

1 Elżbieta Nowacka I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka 1

2 HISTORIA pierwszy legendarny poród drogą brzuszną poród Asklepiosa operacji dokonał jego ojciec Apollo na zmarłej Koronis. 2

3 HISTORIA Drugi legendarny poród - król Rzymu NUMA POMPILUS ugruntował prawo do cięć pośmiertnych. 3

4 PRAWO - LEX W 715 r p.n.e (p.chrystusem) w Lex Regis de Inferendo Mortus Numa Pompilus zarządza, że jeśli kobieta umiera, potomek ma ją opuścić tak szybko jak to jest możliwe. 4

5 JULIUS CAESAR Poród JULIUSA CAESARA (100 r p. Ch.) Nie był związany z prawem Pompiliusa, Jego matka żyła, gdy on miał 48 lat. 5

6 Urodzeni pośmiertnie wykonanym cięciem cesarskim Papież Grzegorz XIV Król Edward VI /prawdopodobnie/ 6

7 Pierwsze udokumentowane cięcie cesarskie uwieńczone przeżyciem rodzącej r Szwajcaria Jacob Nufer (rzezak świński kastrujący trzodę); wykonał je u swojej żony; Kobieta urodziła jeszcze czworo dzieci w tym bliźnięta. 7

8 27 listopada Anglia James Barlow chirurg z Lancashire Wykonał cięcie cesarskie z powodu braku postępu porodu (!) u rodzącej, której uprzednio złamał miednicę. Kobieta przeżyła 8

9 14 stycznia 1794 r - Ameryka Dr Jesse Bennet lekarz z Edom, Virginia Wykonał cięcie cesarskie u swojej żony odurzonej uprzednio laudanum. Oboje matka i dziecko przeżyli. 9

10 Cięcie cesarskie - definicja Operacja stosowana w celu ochrony zarówno matki jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury. 10

11 Czynniki decydujące o sposobie ukończenia porodu Rozwaga; Doświadczenie; Analiza przebiegu ciąży; Analiza przebiegu porodu; Szczegółowa analiza aktualnej sytuacji położniczej. 11

12 Cięcie cesarskie częstość wykonania 25 lat temu (4-6%); 1988 (10-12%); 12%); Obecnie średnio 20%; W ośrodkach klinicznych i referencyjnych nawet 35 40%. 12

13 Obecnie w Polsce obserwuje się stały prawie dwukrotny wzrost częstości wykonywania cięcia cesarskiego co 10 lat. 13

14 Przyczyny wzrostu częstości cc Rozwój metod monitorujących stan płodu (elektroniczne, biofizyczne, biochemiczne) wczesne wykrywanie zagrożeń; Wzrost liczby pacjentek z ciążą wysokiego ryzyka; Eliminacja ciężkiego urazu dziecka w przypadku porodu zabiegowego drogami natury. 14

15 Przyczyny wzrostu częstości cc Wzrost odsetka ciąż mnogich; Większa liczba porodów przedwczesnych; Wzrost liczby rodzących po 35 roku życia; Obawa przed odpowiedzialnością prawną; Życzenie rodzącej? 15

16 Obecnie cięcie cesarski stało się operacją z wyboru a nie z konieczności. Ale podobnie jak w przypadku każdej operacji istnieje możliwość wystąpienia powikłań. 16

17 Decyzja odnośnie ukończenia porodu drogą cięcia cesarskiego nie powinna być podejmowana pochopnie. W każdym przypadku należy dokładnie rozważyć wskazania do zabiegu. 17

18 Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie regionalne: Podpajęczynówkowe - pp; Zewnątrzoponowe -zzo; CSE (pp + zzo); CSA (ciągłe pp). Znieczulenie ogólne dotchawicze. 18

19 Sposób znieczulenia do cc zależy od Wskazań do operacji; Stopnia nagłości; Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących (dokładnie zebrany wywiad); Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego; Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa - dyskusyjne. 19

20 Wskazania do cięcia cesarskiego Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska) 50,6% 54,4%; Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska- przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) 30,19%-32,4%; 32,4%; Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne) - 17%. 20

21 Stopień nagłości cięcia cesarskiego Planowe; Pilne; Nagłe; Natychmiastowe ( jodyna ). 21

22 Kategorie cc wg NICE kategoria I stan zagrożenia życia matki lub płodu (wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z łożyska przodującego, pęknięcia macicy, głęboka bradykardia); kategoria II decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury; 22

23 Kategorie cc wg NICE kategoria III sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego; kategoria IV decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołu położniczego. 23

24 Niezależnie od rodzaju znieczulenia do cięcia cesarskiego należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulania dwóch a niekiedy i więcej osób, których interesy są sprzeczne. 24

25 Specyfika znieczulenia w położnictwie Znajomość fizjologicznej adaptacji ustroju kobiety do rozwijającej się ciąży. Wymiana gazowa matka-płód. Specyficzne problemy. 25

26 Zespół aorto-kawalny Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej na plecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej; Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną (krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) powrotu żylnego- rzutu serca - ciśnienia- perfuzji narządowej matka (hipotensja) i płód (bradykardia); Ucisk na aortę perfuzji maciczno-łożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonym na kończynie górnej (płód bradykardia). 26

27 Zespół aorto-kawalny Po 20 tygodniu ciąży u 90% ciężarnych. W 80 % bezobjawowy bo wystarczające wydolne mechanizmy kompensacyjne. 20 % ciężarnych objawowy zespół aorto-kawalny. 27

28 Przepełnienie naczyń w przestrzeni zewnątrzoponowej splot Batsona Alternatywna droga powrotu krwi żylnej z dolnej połowy ciała drogą żyły bezimiennej. 28

29 Poszerzony splot Batsona 29

30 Splot Batsona implikacje anestezjologiczne Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia, że ta sama dawka leku miejscowo znieczulającego szerzy się na większą liczbę dermatomów. Zwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyja dyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku w płynie mózgowo rdzeniowym. Poszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kości krzyżowej zwalnia wypływanie LMZ drogą osłonek korzeni grzbietowych. 30

31 Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu aortoaorto-kawalnego Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy kompensacyjne; Znieczulenie regionalne; Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca; Czyni aortę bardziej podatną na ucisk. 31

32 Zespół aortoaorto-kawalny zapobieganie Pochylenie stołu operacyjnego 15º 15º na lewo; Położenie klina pod prawe biodro pacjentki. 32

33 Kontrowersje zespół aortalnokawalny Dopiero boczne pochylenie stołu o 20 stopni można uznać za skuteczne. Sugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycji anty Trendelenburga o 10 stopni z umieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki, co wiąże się z niższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego i jednoczesnym efektem antyhipotensyjnym. Zgięcie nóg w stawach kolanowych i biodrowych powodujące zmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnej co może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne. 33

34 Zespół Mendelsona (1946/1947) Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek; Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych; Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnym żołądkiem (fizjologiczna adaptacja, łożyskowa gastryna). Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc; ph <2,5 (ph ma większe znaczenie niż objętość). 34

35 Zespół Mendelsona zapobieganie Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu; Opóźnienie zabiegu o godzin po ostatnim posiłku (stałym) i o 6 godzin (po płynach); Zastępowanie znieczulenia ogólnego regionalnym; Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna, cymetydyna, famotydyna); Metoklopramid; Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut). 35

36 Farmakokinetyka i farmakodynamika leków W ostatnim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na leki zmniejsza się o 1/3. 36

37 Anestetyki lokalne dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki; zwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzeni zewnątrzoponowej; zwiększone ryzyko przypadkowej punkcji opony twardej; podanie depozytu do przestrzeni zewnątrzoponowej w trakcie skurczu nie wpływa na poziom blokady dawka leków do zo 40%; podanie depozytu do przestrzeni podpajeczynówkowej w trakcie skurczu wpływa na poziom blokady - dawka leków do pp 30%; 37

38 Płód specyficzne problemy Przepływ macicznomaciczno-łożyskowy; Hiperwentylacja matki; Wpływ anestetyków na płód. 38

39 Przepływ macicznomaciczno-łożyskowy Brak zjawiska autoregulacji w jednostce macicznomacicznołożyskowej; Bezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnienia systemowego matki; Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenu w naczyniach pępowinowych obecnie wykładnik dobrostanu noworodka; Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki, w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia, do wydobycia noworodka. Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut; 39

40 KONTROWERSJE Blokada współczulna może sięgać od dwóch do sześciu segmentów wyżej niż blokada czuciowa oceniana testem temperaturowym rozszerzenie żylnego łożyska naczyniowego - hipotensja. hipotensja. Blokada współczulna po prawej stronie zwalnia czynność mięśnia sercowego. Blokada współczulna po stronie lewej zmniejsza siłę skurczu a tym samym rzut serca. 40

41 Korekcja hipotensji Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów; Coload równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniu znieczulenia - bardziej skuteczne; Leczenie przyczynowe przyczynowe - szybka podaż efedryny, często bez czekania na głęboką hipotensję. Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5% MHS. Łączenie efedryny z fenylefryną. 41

42 Korekcja hipotensji Konieczność miareczkowania środka hipertensyjnego do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego zbliżonej do wartości wyjściowej; Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny 55-10mg iv. Ostatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwość tętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniu wysokich dawek i nasilonym efekcie wazokonstrukcyjnym u matki może wywoływać uprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne. 42

43 Hiperwentylacja matki zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych; saturacji płodu; Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo. 43

44 Wpływ leków na płód Lignokaina łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabo (50(50-70%) wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku; Podana zewnątrzoponowo po 22-5 min pojawia się we krwi płodu osiągając maksymalne stężenie po min. Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresję OUN i układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml. Bupiwakaina - łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniej (90%) wiąże się z białkami; Przy przedostaniu się do krążenia płodu większa kardiotoksyczność (HR >60/min brak możliwości odłaczenia bupi od kanału sodowego). Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu na punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka. 44

45 Transfer leków rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji (substancje lip lipofilne barbiturany szybko przedostają się do krążenia płodowego); wiązanie się z białkami krwi; ciężar cząsteczkowy; stężenie we krwi matki. 45

46 Pułapka jonowa Kwasica płodu może być spowodowana przez silnie zjonizowane leki znieczulenia miejscowego, miejscowego, których łożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jest utrudniony. Trwała bradykardia u płodu wynikająca z patologii porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy. Podanie wówczas środka miejscowo znieczulającego powoduje powstanie pułapki jonowej dla obdarzonych protonami cząsteczek LMZ, LMZ, które znalazły się w zakwaszonym płodzie. Po wniknięciu do krążenia płodowego anestetyki miejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnego wpływu na serce. 46

47 Wpływ anestetyków dożylnych na płód Thiopental 4 mg/kg o 20% przepływu macicznego; Szczyt u płodu po sek; Najniższe stężenia u płodu między 4 8 min. Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu. 47

48 Wpływ anestetyków wziewnych na płód Halotan - o 20% ciśnienia systemowego matki, ale w dawce do 1,5 MAC przepływ maciczny jest utrzymany; Enfluran, izofluran, sewofluran w równoważnych stężeniach bez wpływu na hemodynamikę i przepływ maciczno maciczno-łożyskowy łożyskowy.. 48

49 Najważniejsze czasy IDT (induktion delivery time)time)- czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia. UDT (uterus delivery time)time)- czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min. 49

50 Czas IDT w znieczuleniu przewodowym Dwie składowe; IDT1 od wykonania znieczulenia pp lub podania LMZ do przestrzeni zzo do wydobycia noworodka; IDT2 od nacięcia skóry do wydobycia noworodka. 50

51 Wytyczne ESA Dobrostan płodu należy monitorować w sposób ciągły od wykonania znieczulenia do wydobycia. wydobycia. Rzeczywistość stan płodu metodą KTG (udetka, słuchawka) monitrowany jest do rozpoczęcia mycia skóry. Od umycia do wydobycia zawsze w mniemaniu operatora jest 140, reaktywny. 51

52 Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne. 52

53 ZNIECZULENIA REGIONALNE CIĘŻARNEJ ANESTEZJOLOG GINEKOLOG 53

54 Znieczulenie regionalne Cechuje się bezspornie większym bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; Umożliwia współudział matki w akcie narodzin; Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią. 54

55 Znieczulenia regionalne przygotowanie pacjentki 30 ml cytrynianu sodu po; Wstępne nawodnienie krystaloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500 ml)ml) - zapobieganie hipotensji na skutek blokady współczulnej (obecnie (obecnie koloidy, raczej nie krystaloidy lub coload); coload); Tlenoterapia bierna 66-10l/min; Monitorowanie podstawowe: HR, sato2, EKG on line; line; NIBP co 2 minuty. 55

56 Anatomia rdzenia i opon Rdzeń kręgowy; Opony: Miękka, Pajęcza, Twarda. Płyn mózgowomózgowo-rdzeniowy. 56

57 Dyfuzja leków w zzo 57

58 Znieczulenie podpajęczynówkowe - pp Szybka i prosta technika wykonania; Analgezja występuje prawie natychmiast; Mała ilość leków; Minimalny wpływ na płód; Wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia. 58

59 Znieczulenie podpajęczynówkowe -pp Ułożenie na prawym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4; Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 22-3 ml z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl); Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych zniesienie lordozy lędźwiowej lędźwiowej.. 59

60 Znieczulenie podpajęczynówkowe powikłania Hipotensja; PDPH popunkcyjne bóle głowy; Ograniczony czas analgezji; analgezji; Całkowite znieczulenie rdzeniowe. 60

61 Znieczulenie zewnątrzoponowe - zzo Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu; Przy przewidywanym długim czasie zabiegu zabiegu.. 61

62 ZZO - wykonanie Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej i umieszczenie cewnika; Podanie dawki testowej ( 4 ml 1% lignokainy), a następnie dawki właściwej (15 20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem opioidu); Czas oczekiwania na analgezję około minut. 62

63 ZZO - zalety Wolniejsze wystąpienie blokady współczulnej; Nieograniczony czas działania znieczulenia; Możliwość wykorzystania cewnika do analgezji pooperacyjnej. 63

64 ZZO - wady Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie; Długi czas oczekiwania na analgezję; Większy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do krążenia matki); Możliwość niezablokowania segmentów; Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni. 64

65 ZZO - powikłania Hipotensja; Przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej; Przypadkowe donaczyniowe podanie leków; Migracja cewnika. 65

66 Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego Wykonuje się wyłącznie w przypadku istotnych przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego. 66

67 Znieczulenie ogólne - wskazania Stan zagrożenia życia matki lub dziecka; Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs, odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny, części drobnych); Niektóre choroby neurologiczne matki; Choroby serca stenoza aortalna, nadciśnienie płucne, wady przeciekowe; Zaburzenia krzepnięcia. 67

68 Powikłania anestezjologiczne 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym; ogólnym; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; Trudna intubacja zdarza się : 1:280 ciężarne; 1:2230 pacjentki chirurgiczne. 68

69 Znieczulenie ogólne dotchawicze - postępowanie Bloker receptora histaminowego dożylnie min przed indukcją; 30 ml cytrynianu sodu doustnie minut przed indukcją; Wkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lub przedramienia; Wlew krystaloidów. 69

70 Znieczulenie ogólne dotchawicze Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe; HR, EKG, sato2, kapnografia!kapnografia!- on line; NIBP co 2 minuty; Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 33-4 minuty lub 33-4 głębokie oddechy; Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego. 70

71 Znieczulenie ogólne dotchawicze Indukcja: Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium); Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 1 1-1,5mg/kg włączyć stoper; stoper; Scolina 1,5 mg/kg; Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą potwierdzenie kapnograf!; Pozwolenie na rozpoczęcie operacji. 71

72 Znieczulenie ogólne dotchawicze kontynuacja Do wydobycia; Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%; Halotan 0,5 vol%; Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen; Po wydobyciu: Podtlenek azotu/tlen 70%/30%; Fentanyl 0,3 0,3-0,4 mg. 72

73 Przygotowanie pacjentki do planowego cięcia cesarskiego Zgłoszenie pacjentki do planu operacyjnego; Wykonanie dodatkowych rutynowych badań laboratoryjnych wymaganych do planowej operacji (grupa krwi, morfologia, układ krzepnięcia); Wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych wynikających z wywiadu; chorób współistniejących lub wikłających ciążę; Wykonanie specjalistycznych konsultacji 73 przedoperacyjnych.

74 Przygotowanie pacjentki do planowego cięcia cesarskiego w dniu poprzedzającym zabieg Kwalifikacja położnicza do cięcia cesarskiego, wyrażenie pisemnej zgody na operację; Wizyta anestezjologiczna, kwalifikacja do znieczulenia, wyrażenie pisemnej zgody przez pacjentkę na proponowany rodzaj znieczulenia; Około godziny 22 podanie doustnej postaci blokera receptora histaminowego. 74

75 Przygotowanie pacjentki do planowego cięcia cesarskiego w dniu zabiegu 12 godzinny odstęp od ostatniego posiłku; Usunięcie owłosienia w zależności od przewidywanego sposobu otwarcia, lewatywa; Usunięcie ruchomych protez, soczewek kontaktowych, lakieru z paznokci, biżuterii; Wkłucie kaniuli dożylnej do żyły powierzchownej dłoni ( ew. pobranie rezerwy), przedramienia i podłączenie wlewu płynu krystaloidowego, oznaczenie poziomu cukru; 75

76 Przygotowanie pacjentki do planowego cięcia cesarskiego w dniu zabiegu Podanie antybiotyku stosowanego w profilaktyce okołooperacyjnej na 1 2 godziny przed planowanym rozpoczęciem zabiegu; Podanie blokera receptora histaminowego na minut przed zabiegiem; Transport pacjentki do bloku operacyjnego na wózku leżącym w ułożeniu na lewym boku. 76

77 Przygotowanie pacjentki do cięcia cesarskiego nieplanowego Wkłucie kaniuli do żyły powierzchownej dłoni lub przedramienia; Pobranie badań dodatkowych (morfologia, układ krzepnięcia, poziom cukru ew innych w zależności od zleceń lekarskich); Podłączenie wlewu płynu krystaloidowego (nie nawadniamy pacjentek płynami z dodatkiem glukozy!). 77

78 Przygotowanie pacjentki do cięcia cesarskiego nieplanowego minut przed cięciem podać blokery 30receptora histaminowego; Podać 10 mg Metoklopramidu na 10 minut przed cięciem; Golenie brzucha w zależności od przewidywanego sposobu otwarcia; Transport do bloku na wózku leżącym, na lewym boku wraz z pełną dokumentacją. 78

79 Resuscytacja noworodka Elżbieta Nowacka I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie kierownik: prof. dr hab. n. med.ewa Mayzner Mayzner-Zawadzka 79

80 Resuscytacja i reanimacja Reanimatio przywracam do świadomości, budzę. Resuscito ożywienie oddech i krążenie krążenie.. 80

81 Cele resuscytacji Ochrona mózgu przed uszkodzeniem wynikającym z niedotlenienia i niedokrwienia. 81

82 Statystyki 2-3 % wszystkich noworodków wymaga resuscytacji. 6-10% wszystkich noworodków wymaga wzmożonej obserwacji i działań wspierających w okresie adaptacyjnym. Przeważająca większość to noworodki z małą urodzeniową masą płodu (< 1500) i skrajnie małą masa urodzeniową (<1000). 82

83 Złoty standard - zespół resuscytacyjny Wyszkolony w prowadzeniu resuscytacji u noworodka. Przynajmniej dwie osoby. Zapoznany z przedporodowymi czynnikami ryzyka niedotlenienia noworodka i przygotowany w myśl zasady: przygotuj się na większe kłopoty niż w tej chwili sądzisz. Pewny i sprawdzony wcześniej sprzęt. 83

84 Przyczyny niedotlenienia (asfiksji) u noworodka Przedporodowe (najczęstsze). Okołoporodowe. Poporodowe. 84

85 Przyczyny asfiksji noworodka Zaburzenia przepływu przez naczynia pępowinowe (ucisk,wypadnięcie). Zaburzenia łożyskowej wymiany gazowej (odklejenie łożyska, łożysko przodujące, niewydolność łożyska). Zaburzenia perfuzji łożyska od strony matczynej (hipotensja, nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowa czynność skurczowa). 85

86 Przyczyny asfiksji noworodka Stany niedotleniowe u matki (choroby płuc, układu krążenia, niedokrwistość). Zaburzenia okresu adaptacyjnego u noworodka (nieprawidłowe upowietrznienie płuc, zaburzenia krążenia płucnego i systemowego). 86

87 Następstwa asfiksji u noworodka Hipoksja. Hiperkapnia. Kwasica metaboliczna. Niewydolność krążenia. 87

88 Skutki niedotlenienia (asfiksji) Uszkodzenie CUN Poniedotleniowe uszkodzenie narządów: 1. niewydolność nerek; 2. niewydolność serca; 3. niewydolność krążenia; 4. niewydolność oddechowa; NEC. 88

89 Skala Apgar Nie została opracowana w celu przewidywania potrzeby resuscytacji noworodka. Pewne elementy składowe: częstość oddechów, częstość pracy serca i kolor skóry skóry.. Szybko ocenione mogą pomóc zidentyfikować dzieci wymagające resuscytacji. 89

90 Oddech Sprawdzić czy dziecko oddycha. Ocenić częstość, głębokość oddechów i symetrię ruchów klatki piersiowej. piersiowej. Ewentualną obecność obecność nieprawidłowych objawów - łapanie powietrza (gasping) lub chrząkanie. 90

91 Czynność serca Oceniać tony serca poprzez osłuchanie za pomocą stetoskopu w okolicy koniuszka serca. Palpacyjne badanie tętna na podstawie pępowiny jest często skuteczne, ale może być mylące. Pulsowanie pępowiny jest wiarygodnym objawem, jeżeli stwierdza się jego częstość wyższą niż 100 uderzeń/minutę. 91

92 Kolor skóry Zdrowy noworodek rodzi się z sinicą, sinicą, ale w ciągu 30 sekund od rozpoczęcia efektywnego oddechu kolor skóry zmienia się na różowy różowy.. Należy obserwować czy skóra dziecka jest różowa, blada lub czy występuje sinica. Sinica obwodowa jest częsta i jako taka nie jest objawem niedotlenienia. 92

93 Napięcie mięśniowe Istnieje duże prawdopodobieństwo,że wiotkie dziecko jest nieprzytomne nieprzytomne;; Oraz będzie wymagać wspomagania wentylacji. 93

94 Reakcja na stymulację Osuszenie dziecka zwykle zapewnia wystarczającą stymulację do zainicjowania skutecznego oddychania. Należy unikać gwałtowniejszych metod stymulowania dziecka. Jeżeli noworodek nie podejmie spontanicznego oddechu po krótkim okresie stymulacji, konieczna może być dodatkowa pomoc. 94

95 Na podstawie wstępnej oceny noworodka możemy zakwalifikować do jednej z czterech grup. 95

96 Grupa 1: energicznie płaczące i oddychające, z prawidłowym napięciem mięśniowym, szybko zmieniające kolor na różowy, z częstością pracy serca powyżej 100 uderzeń/min. Takie dziecko nie wymaga innych interwencji niż osuszenie, owinięcie w ciepły ręcznik. 96

97 Grupa 2: oddychające niewystarczająco lub nieoddychające, z utrzymującą się sinicą centralną, z prawidłowym lub obniżonym napięciem mięśniowym, z częstością pracy serca poniżej 100 uderzeń/min. Takie dziecko może odpowiedzieć na delikatną stymulację dotykiem i/lub podanie tlenu, ale może także wymagać wentylacji. 97

98 Grupa 3: oddychające niewystarczająco lub nieoddychające, sine lub blade, wiotkie, z częstością pracy serca poniżej 100 uderzeń/min. Stan takiego dziecka może ulec poprawie po wentylacji, wentylacji, ale może także wymagać uciskania klatki piersiowej. 98

99 Grupa 4: oddychające niewystarczająco lub nieoddychające, sine lub blade, wiotkie, z niewykrywalną pracą serca. Takie dziecko będzie wymagać natychmiastowego udrożnienia dróg oddechowych, rozprężenia płuc i wentylacji. Po wykonaniu tych procedur dziecko może także wymagać uciskania klatki piersiowej, a nawet podania leków. leków. 99

100 Resuscytacja w pierwszych minutach po urodzeniu 1) najczęściej polega na rozprężeniu płuc i zastosowaniu oddechu zastępczego; 2) masaż zewnętrzny serca potrzebny jest znacznie rzadziej rzadziej;; 3) jeszcze rzadziej zachodzi konieczność podania leków resuscytacyjnych. 100

101 Udrożnienie dróg oddechowych Głowa w neutralnej pozycji, Delikatne uniesienie ( wyluksowanie ) żuchwy.. żuchwy 101

102 Prowadzenie sztucznej wentylacji Workiem samorozprężalnym z zastawką ciśnieniową max 40 cm H2O, /min. Kontrola częstości akcji serca: osłuchiwaniem wymacanie tętnienia pępowiny. 102

103 Masaż zewnętrzny serca Oba kciuki lub 2 palce jednej ręki na mostku, tuż poniżej brodawek sutkowych, ucisk na tyle silny, aby mostek zapadł się o 1/3 odległości od kręgosłupa. 103

104 Resuscytacja noworodka Należy zabezpieczyć noworodka przed utratą ciepła. U wcześniaka głowa i tułów (poza twarzą) powinny być okryte plastikową folią bez uprzedniego wysuszenia dziecka. Dziecko, w ten sposób okryte, powinno być umieszczone pod promiennikiem ciepła. 104

105 Resuscytacja noworodka Wentylacja: w celu rozprężenia płuc należy wykonać kilka początkowych wdechów trwających 22-3 sek. 105

106 Resuscytacja noworodka Dotchawicze podanie adrenaliny nie jest zalecane. Jeśli ta droga podania musi być użyta, należy zastosować dawkę 100 µg/kg. 106

107 Resuscytacja noworodka Odsysanie smółki z nosa i ust dziecka przed urodzeniem się klatki piersiowej (odsysanie w trakcie porodu) nie jest przydatne. przydatne. Obecnie się go nie zaleca. 107

108 Resuscytacja noworodka Standardowa resuscytacja na sali porodowej powinna być przeprowadzona z użyciem 100% tlenu. Niższe stężenia są również dopuszczalne. 108