Anestezjologia i Intensywna terapia WYKŁAD nr 3 (monitorowanie pacjenta; znieczulenie przewodowe)

Transkrypt

1 Waldemar Machała Anestezjologia i Intensywna terapia WYKŁAD nr 3 (monitorowanie pacjenta; znieczulenie przewodowe) II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

2 Proszę wyłączyć telefony komórkowe

3 Monitorowanie w sali operacyjnej

4 Monitorowanie w sali operacyjnej

5 Monitorowanie w sali operacyjnej

6 Monitorowanie w sali operacyjnej wysycenie tlenem Hgb

7 Monitorowanie w sali operacyjnej układ oddechowy

8 Monitorowanie w sali operacyjnej układ oddechowy

9 Monitorowanie w sali operacyjnej układ oddechowy

10 Monitorowanie w sali operacyjnej OUN

11 Monitorowanie w sali operacyjnej OUN

12 Monitorowanie w sali operacyjnej OUN

13 Monitorowanie w sali operacyjnej pnm

14 Znieczulenie przewodowe to kontrolowane odwracalne hamowanie (blokowanie) impulsów nerwowych przez środki znieczulenia przewodowego.

15 PODZIAŁ zależy od miejsca podania leku i przerwania drogi przewodzenia bólu: Powierzchniowe (środek o dużym stężeniu, podawany na błonę śluzową narządu, lub spojówkę oka). Nasiękowe (duże objętości leku przy małym jego stężeniu). Nerwów obwodowych (podawanie leków o średnim stężeniu w bezpośrednie otoczenie nerwów). Splotów i zwojów nerwowych (podawanie leków o dużym stężeniu w okolice anatomicznych punktów orientacyjnych, w których przebiegają nerwy).

16 PODZIAŁ zależy od miejsca podania leku i przerwania drogi przewodzenia bólu: Zewnątrzoponowe (podawanie leków o dużym stężeniu pomiędzy dwie blaszki opony twardej, w której lek rozprzestrzenia się swobodnie). Podpajęczynówkowe (podawanie leku o dużym stężeniu, a małej objętości, bezpośrednio do płynu mózgowo rdzeniowego). Odcinkowe dożylne (lek o niewielkim stężeniu podaje się do naczynia żylnego operowanej kończyny, po uprzednim opróżnieniu kończyny z krwi i zaciśnięcia jej opaską). Doopłucnowe (podawanie leku w wysokim stężeniu do jamy opłucnowej). Dotrzewnowe (podawanie leku w wysokim stężeniu do jamy otrzewnej).

17 Znieczulenie przewodowe To efekt podania substancji chemicznych (środków analgezji miejscowej), mających zdolność hamowania (blokowania) impulsów nerwowych w sposób kontrolowany. Dzięki nim znieczulenie obejmuje jedynie operowaną okolicę, bez konieczności farmakologicznego prowokowania snu.

18 Znieczulenie przewodowe Podanie środka analgezji miejscowej w okolicę nerwu powoduje: Osłabienie lub zanik czucia (temperatury, bólu, dotyku obwodowo od miejsca podania Zachowanie świadomości. Długi (zależny od rodzaju środka czas działania (rozciągający się często na okres pooperacyjny. Brak wpływu na ważne dla życia narządy

19 Znieczulenie przewodowe Sposób i miejsce działania Środki - słabe zasady o wysokim współczynniku pka. Słabo rozpuszczalne w wodzie. Przechowywane w postaci chlorowodorków Sole silnych kwasów - duży stopień zdysocjowania, dobrze rozpuszczalne w wodzie

20 Znieczulenie przewodowe 3-10% przechodzi w formę niezdysocjowaną (rozpuszczalna w tłuszczach zasada) - tylko ta część będzie przenikać do środka komórki nerwowej. Dochodzi do wtórnej dysocjacji rozpuszczalne w tłuszczach zasady. Ta część ponownie zjonizowanego środka wnika do wewnętrznej części kanału sodowego błony aksonu i powoduje jego zatkanie. Stan ten uniemożliwia jonom sodowym wniknięcie do wnętrza błony i powstanie potencjału czynnościowego. Po podaniu środka do tkanek

21 Znieczulenie przewodowe Mechanizm i miejsce działania środków analgezji miejscowej: Blokowanie przewodzenie poprzez zmianę ładunku powierzchniowego błony komórkowej. Rozszerzenie błony komórkowej. Receptorowa Miejsce działania: przewężenia Ranviera

22 Znieczulenie przewodowe Minimalne stężenie środka analgezji przewodowej (Cm): ilość leku, która powoduje przerwanie przewodzenia impulsów nerwowych we włóknie o danym przekroju. Włókna autonomiczne Włókna czuciowe Włókna ruchowe Kolejność występowania blokady

23 Znieczulenie przewodowe Teorie mechanizmu działania środków analgezji miejscowej: Środek analgezji miejscowej blokuje przewodzenie przez zmianę ładunku powierzchniowego błony komórkowej. Środek znieczulenia przewodowego powoduje rozszerzenie błony komórkowej. Obecność swoistych receptorów w obrębie błony komórkowej.

24 Znieczulenie przewodowe Środki znieczulenia przewodowego należą do dwóch grup: pochodne estrów (grupa aromatyczna - łańcuch pośredni (ester) - grupa aminowa) pochodne amidów (grupa aromatyczna - łańcuch pośredni (amid) - grupa aminowa) Ugrupowanie lipofilne Ugrupowanie hydrofilne

25 Znieczulenie przewodowe Część aromatyczna łączy się z lipidami błony; a naładowane dodatnio ugrupowania aminowe znajdują się na powierzchni, lub w obrębie fazy hydrofilnej. Miejsce działania środka znieczulenia przewodowego przewężenia Ranviera - do zablokowania impulsów muszą być zablokowane 2-3 (6-10 mm) przewężenia.

26 Znieczulenie przewodowe MINIMALNE STĘŻENIE ŚRODKA ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO Cm jest ilość leku, która powoduje przerwanie impulsów nerwowych we włóknie nerwowym o danym przekroju. Im włókno grubsze, tym większego wymagają stężenia środka.

27 Znieczulenie przewodowe Włókna nerwowe: A (włókna z osłonką mielinową zarówno aferentne przewodzące czucie, jak i eferentne - somatyczne): alfa średnica m beta średnica 5-12 m gamma średnica 3-6 m delta średnica 2-5 m B (z osłonką mielinową, należące do układu autonomicznego, na zakończeniach nerwowych uwalnia się Ach) - należą włókna przywspółczulne oraz współczulne przedzwojowe (gałęzie łączące białe).

28 Znieczulenie przewodowe Włókna nerwowe: Cs (włókna współczulne zazwojowe bez osłonki mielinowej (gałęzie łączące szare); na zakończeniach tych włókien uwalnia się NA). Cdr (włókana aferentne bez osłonki mielinowej wstępujące do rdzenia kręgowego przez korzenie grzbietowe).

29 Znieczulenie przewodowe Czynniki decydujące o jakości środka zniecz. przewodowego: Siła działania (rozpuszczalność leku w tłuszczach i zdolność do penetracji przez błony komórkowe). Czas działania (wydłuża się w miarę większej rozpuszczalności w tłuszczach i powinowactwa do białek). Czas latencji.

30 Znieczulenie przewodowe Metabolizm: Pochodne estrów - cholinoesteraza osoczowa. Pochodne amidów wątroba. Wiązanie z białkami: białka osoczowe: kwas -1-glikoproteinowy albuminy

31 Znieczulenie przewodowe Pożądane właściwości środka analgezji przewodowej: Szybki początek działania. Długi czas działania. Silne działanie w małych stężeniach. Dobra penetracja tkanek. Mała toksyczność. Niedrażnienie tkanek. Dobra rozpuszczalność w wodzie i w 0.9% NaCl. Stabilność w roztworach. Możliwość wyjaławiania w roztworze. Brak wywoływania uzależnień.

32 Znieczulenie przewodowe Środki obkurczające naczynia krwionośne: Zmniejszenie absorpcji leku z miejsca wstrzyknięcia i zmniejszenie jego stężenia w osoczu - zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów toksycznych. Przedłużenie działania i opóźnienie wchłaniania. Zmniejszenie krwawienia. Adrenalina: 1: : Felypresyna: 1:80000

33 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne estrów) Kokaina 1884 r. z liści Erythroxylon coca (okulistyka). Duża toksyczność. Pobudzanie OUN i układu współczulnego. Działanie alergizujące. Ryzyko uzależnienia się. laryngologia 5-10% roztwory. Okulistyka 1-5% roztwory. Obkurcza naczynia krwionośne.

34 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne estrów) Prokaina (ester kwasu paraaminobenzoesowego) 1904 rok Einhorn Szybka hydroliza- mała toksyczność. Nie przenika przez błony śluzowe - wykluczona do zn. powierzchniowego. Rozszerza naczynia krwionośne %- znieczulenia nasiękowe. 1-2% blokady pni nerwowych i zn. zewnątrzoponowego. 5%- znieczulenie podpajęczynówkowe. Dawka maksymalna- 20 mg/ kg mc.

35 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Lidokaina Synteza Lunquist i Lofgren 1946 r r. - Gordh (klinicznie) Najbardziej trwała Może być wyjaławiana. Zasady i kwasy nie powodują jej rozkładu. Szybkie i długie działanie. Czas działania 1 godzina % - znieczulenie nasiękowe. 1-2% blokady pni nerwowych % znieczulenie zewnątrzoponowe. 4% - znieczulenie powierzchniowe. 5% znieczulenie podpajęczynówkowe. Dawka maksymalna - 3 mg/ kg mc. Dawka maksymalna z adrenaliną - 7 mg/ kg mc.

36 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Bupiwakaina 1957 r. Eckenstam r. zastosowanie kliniczne. Siła działania i toksyczność - 4x większa niż lidokainy. Trwała. Znaczne działanie kardiotoksyczne. Hipoksja i hiperkarbia nasilają kardiotoksyczność. Czas działania od 5-20 godzin. Dodanie adrenaliny - zmniejsza toksyczność (opóźnia wchłanianie). Znieczulenie nasiękowe %. Znieczulenie pni nerwowych %. Znieczulenie podpajęczynówkowe - 0.5%.

37 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Mepiwakaina (Scandicaine, Carbocaine, Mepivacaine) Synteza Ekenstam 1956 r. Zastosowanie 1956 r. Dawka maksymalna 5 mg/ kg mc. Czas latencji 3-5 minut. Czas działania godziny.

38 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Etidokaina (Etidocaine, Duranest) Synteza 1972 r. Latencja krótka. Czas działania zbliżony do bupiwakainy. Duża rozpuszczalność w tłuszczach. Prawie całkowite łączenie się z białkami. Wczesny i dłuższy (w stosunku do czuciowego) blok ruchowy. Nieprzydatna w położnictwie. Dawka maksymalna 4 mg/ kg mc.

39 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Prylokaina (Prilocaine, Citanest, Xylonest) Synteza Lofgren i Tegner. Zastosowanie Gordh 1959 r. Mała toksyczność. Metabolizm wątroba, płuca, nerki. Szybki metabolizm może być przyczyną powstawania methemoglobiny, jeżeli więcej niż 1% leku pojawi się we krwi. Wystąpienie sinicy świadczy, że więcej niż 1.5% hemoglobiny stanowi methemoglobina. Methamoglobina pojawia się po podaniu 600 mg prylokainy Szczyt stężenia po 6 godzinach od chwili podania. dawka maksymalna 400 mg 600 mg (z adrenaliną).

40 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Cinchokaina (Nupercaine, Dibucaine) Synteza 1925 r. Najsilniejszy analgetyk miejscowy. Stabilny. Toksyczny. Jedynie znieczulenie powierzchniowe i podpajęczynówkowe.

41 Znieczulenie przewodowe Charakterystyka środków analgezji przewodowej (pochodne amidów) Ropiwakaina (Nubain) Toksyczność niższa od bupiwakainy. Czas działania ok. 90 minut. Mniejsza blokada ruchowa przy porównywalnej blokadzie czuciowej w stosunku do bupiwakainy Mniejsza toksyczność (o 25%) w stosunku do bupiwakainy. Sterowna.

42 Znieczulenie przewodowe OBJAWY ZATRUCIA Ośrodkowy układ nerwowy Pobudzenie kory mózgu Pobudzenie rdzenia przedłużonego ośrodek naczynioruchowy ośrodek oddechowy ośrodek wymiotny Układ krążenia objawy sercowo- naczyniowe objawy dotyczące serca objawy dotyczące naczyń krwionośnych

43 Znieczulenie przewodowe OBJAWY ZATRUCIA Objawy uczuleniowe: Skóra. Układ oddechowy. Układ sercowo naczyniowy. Różne: Objawy psychoruchowe. Objawy wywołane zastosowaniem środków obkurczających.

44 Znieczulenie przewodowe Powikłania znieczulenia przewodowego Reakcje toksyczne: Hipotensja. Niewydolność oddechowa. Ból w czasie podawania. Powikłania późne: Uszkodzenie neurologiczne. Odma opłucnowa. Popunkcyjne bóle głowy. Powikłania pośrednie: Blokada ruchowa. Zatrzymanie moczu.

45 Znieczulenie przewodowe Metody identyfikacji prawidłowego położenia urządzeń służących do wykonania znieczulenia przewodowego: Wywołanie parestezji. Wykorzystywanie stymulatora nerwów. Wykorzystanie ultradźwięków. Ruchoma igła. Kontrola radiologiczna.

46 Znieczulenie przewodowe Znieczulenie powierzchniowe polega na nałożeniu środka miejscowo znieczulającego na powierzchnię skóry lub błony śluzowej Środki znieczulenia przewodowego: przewodowego Lidokaina roztw. 4%; w spray u (maksymalna dawka 0.2). Lidokaina w stężeniu 10% wyzwala w czasie spryskania z atomizera 10 mg leku (maksymalnie 0.2). Lidokaina w żelu 2% (żel urologiczny); maksymalna dawka ml ( mg). Kokaina jest niekiedy bardziej preferowana z powodu obkurczającego wpływu na naczynia krwionośne (jedyny lek zn. przewodowego powodujący obkurczenie naczyń).

47 Znieczulenie przewodowe - powierzchniowe

48 Znieczulenie przewodowe - powierzchniowe

49 Znieczulenie przewodowe - nasiękowe

50 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych Blokada nerwów w obrębie nadgarstka: nadgarstka nerw pośrodkowy (C5 - Th1). nerw łokciowy (C7 - Th1). nerw promieniowy (C5 - Th1). Blokada nerwów w obrębie łokcia: nerw pośrodkowy (C5 - Th1). nerw łokciowy (C7 - Th1). nerw promieniowy (C5 - Th1) i nerw skórny boczny przedramienia (C5 - C7).

51 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych

52 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych

53 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych Nerw pośrodkowy Nerw promieniowy Nerw łokciowy

54 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych; k. dolna, dostęp przedni

55 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych; k. dolna, dostęp przedni

56 Znieczulenie przewodowe pni nerwowych Blokada nerwu zasłonowego, udowego i skórnego bocznego uda

57 Znieczulenie przewodowe Splot ramienny; ramienny utworzony przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych od C5 - Th1 (niekiedy C4 i Th2) Rozciąga się na bocznej powierzchni odcinka szyjnego kręgosłupa, biegnąc w dół i ku bokowi razem z tętnicą podobojczykową pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a środkowym. Przebiega między obojczykiem w połowie odległości a I żebrem i dalej do jamy pachowej oddając nerwy do kończyny górnej.

58 Znieczulenie przewodowe Tworzy trzy główne pęczki: Przyśrodkowy. Boczny. Tylny. Metody znieczulenia splotu ramiennego (dojścia): Między mięśniami pochyłymi (Winniego). Nadobojczykowe (MacIntosha i Mushina). Pachowe (de Jonga).

59 Znieczulenie przewodowe splot ramienny dojście Winniego Dojście do najwyższego odcinka splotu. Środek znieczulający podaje się do pochewki splotu na wysokości Vi kręgu szyjnego. Powikłania: Wyłączenie nerwu przeponowego (25-30% przypadków). Zespół Hornera (30-50% przypadków). Przypadkowe podanie leku do tętnicy kręgowej. Przypadkowe podanie środka do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego.

60 Znieczulenie przewodowe splot ramienny dojście Winniego

61 splot ramienny dojście Znieczulenie przewodowe nadobojczykowe

62 Znieczulenie przewodowe splot ramienny dojście pachowe

63 Znieczulenie przewodowe splot ramienny dojście pachowe

64 Znieczulenie przewodowe kończyna dolna Blokada nerwów w obrębie stawu skokowego Nerw piszczelowy (L4- S3). Nerw łydkowy (L5- S1 i S2). Nerw strzałkowy głęboki (S1 i S2). Nerw strzałkowy powierzchowny (n. mięśniowo- skórny; S1 i S2). Nerw udowo- goleniowy (L3 i L4). Blokada nerwów okolicy stawu biodrowego i górnej części uda: Nerw kulszowy (L4, L5 - S1, S2, S3). Nerw udowy (L2, L3, L4). Nerw skórny uda boczny (L2- L3). Nerw zasłonowy (L2, L3, L4).

65 Znieczulenie przewodowe kończyna dolna

66 Znieczulenie przewodowe znieczulenie przykręgowe

67 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe 1885 r. Corning (psy) r. Sicard i Cathelin (dostęp krzyżowy) r. Pages (ZOP z dost. lędźwiowego) r. Dogliotti (zniknięcie oporu) r. Gutierrez (wisząca kropla) r. Curbello (zniecz. ZOP ciągłe).

68 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe Przestrzeń zewnątrzoponowa zawarta jest pomiędzy: Dwiema blaszkami opony twardej rdzenia kręgowego (wewn. łącząca się z pajęczynówką i zewnętrzna wyściełająca kanał kręgowy). Od otworu potylicznego wielkiego. Do zamknięcia otworu krzyżowego przez więzadło krzyżowo- guziczne. Worek opony twardej; koniec w połowie długości kanału kości krzyżowej na dolnej krawędzi S2.

69 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe Rdzeń kręgowy pokryty jest: 1. Oponą miękką. 2. Oponą pajęczą. Z rdzenia kręgowego wychodzą: 3. Oponą twardą. 8 nerwów szyjnych. 12 nerwów piersiowych. 5 lędźwiowych. 5 krzyżowych. 1-2 nerwy guziczne.

70 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe Każdy nerw rdzeniowy zespala się z rdzeniem kręgowym dwoma korzeniami: Przednim (włókna ruchowe; impulsy odśrodkowe). Tylnym (włókna czuciowe; impulsy dośrodkowe): Część boczna (małe niezmielinizowane włókna; ból i temperatura). Część przyśrodkowa (silnie zmielinizowana; dotyk i czucie głębokie).

71 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe Zakres znieczulenia: C3 połowa obojczyków. Th4 sutki. Th7 wyrostek mieczykowaty. Th10 pępek. L1 spojenie łonowe.

72 Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym (WC) vs znieczulenie ogólne stres chirurgiczny Parametr LEA vs GA Stres Czynniki Odpowiedź ACTH, wazopresyna (ADH), hormon Stężenie w osoczu nie zmienia neuroendokrynna wzrostu, kortyzol, renina, glukagon, się, lub zmniejsza w odpowiedzi katecholaminy, insulina, mleczany. na stres. Metabolizm glukozy Zmniejszona insulinooporność, Prawidłowy test tolerancji glukozy, Zmniejszenie hiperglikemii w odpowiedzi na stres wywołany prawidłowe stężenie glukozy w surowicy zabiegiem operacyjnym. Bilans azotowy Modyfikacja odpowiedzi Zmniejszona utrata związków neuroendokrynnej. azotowych. Równowaga wodno- Zwiększone wydalanie sodu, zmniejszone Zmniejszona retencja wody i elektrolitowa wydalanie potasu. wahań elektrolitowych. Koagulacja/ Brak hamowania fibrynolizy, hamowanie Zmniejszenie nadkrzepliwości i fibrynoliza agregacji płytek krwi. tworzenia zakrzepów.

73 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe Przeciwwskazania do blokady zewnątrzoponowej: Brak zgody chorego. Zakażenia skóry w okolicy miejsca wkłucia. Wstrząs hipowolemiczny. Zaburzenia krzepnięcia. Leczenie środkami przeciwzakrzepowymi. Czynne i przebyte choroby układu nerwowego. Przerost gruczołu krokowego. Brak współpracy ze strony chorego.

74 Znieczulenie przewodowe blokady centralne

75 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe

76 Znieczulenie przewodowe blokady centralne

77 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe

78 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe

79 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe

80 Znieczulenie przewodowe znieczulenie zewnątrzoponowe

81 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe Wstrzyknięcie środków znieczulenia miejscowego do płynu mózgowo - rdzeniowego Zalety: Szybki początek działania. Dobre zwiotczenie mięśni. Mała ilość zastosowanych do znieczulenia środków.

82 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe 1898 r. August Bier (0.5% r. kokainy) r. Labat (prokaina) Pitkin i Sise r. Lemon (znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe). Powikłania: Popunkcyjne bóle głowy. Zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, utrata czucia).

83 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe

84 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe

85 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe

86 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe Osmolarność roztworu: Izobaryczne. Hipobaryczne. Hiperbaryczne.

87 Znieczulenie przewodowe Znieczulenie łączone (CEA+SA=TNT)

88 Znieczulenie przewodowe Znieczulenie łączone (CEA+SA=TNT)

89 Znieczulenie przewodowe Znieczulenie łączone (CEA+SA=TNT)

90 Znieczulenie przewodowe znieczulenie podpajęczynówkowe

91 Znieczulenie przewodowe znieczulenie odcinkowe dożylne 1908 r. August Bier Operowana kończyna: Kaniula założona dystalnie. Wyciśnięcie krwi z kończyny. Dwumankietowa opaska uciskowa na części proksymalnej kończyny. Ciśnienie w mankiecie o mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego pacjenta. Podanie o kaniuli na operowanej kończynie 2-3 mg/ kg mc (kończyna górna) i 5-6 mg/ kg mc (kończyna dolna) 0.5% r. Lignokainy, Prylokainy, lub Mepiwakainy. Zwolnienie opaski etapowo (nie wcześniej niż po 20 minutach od podania środka): zwolnienie 15 sek. I ponowne zaciskanie powtarzane 2-4 razy.

92 Znieczulenie przewodowe znieczulenie odcinkowe dożylne Wskazania: Zabiegi wykonywane w trybie ambulatoryjnym. W obrębie dłoni, przedramienia, stopy, podudzia. Maksymalny czas zabiegu 90 minut.

93 Znieczulenie przewodowe znieczulenie odcinkowe dożylne

94 Znieczulenie przewodowe znieczulenie doopłucnowe 1984 r. Kvalheim i Reiestad Wskazania: Półpasiec międzyżebrowy. Stany po operacjach sutka. Stany po operacjach nadbrzusza. Stany po operacjach nerek. Technika: V, VI, VII międzyżebrze w linii pachowej środkowej lub pachowej tylnej. Górna krawędź żebra ml 0.5% r. Bupiwakainy, lub 2% r. Lignokainy.

95 Znieczulenie przewodowe znieczulenie doopłucnowe

96 Znieczulenie ogólne vs przewodowe zalety znieczulenia przewodowego Poprawa układowego przepływu krwi, zmniejszona agregacja płytek krwi, zahamowanie fibrynolizy. Zmniejszona okołooperacyjna utrata krwi. Poprawa przepływu przez tętnice wieńcowe. Zmniejszone zapotrzebowanie mięśnie sercowego na tlen. Skrócony czas trwania niedrożności porażennej jelit. Zmniejszone ryzyko depresji ośrodka oddechowego, lepsza wentylacja płuc.

97 Znieczulenie ogólne vs przewodowe zalety znieczulenia przewodowego Zmniejszenie incydentów zakrzepicy żył głębokich. Zmniejszone ryzyko zatoru płucnego. Zmniejszenie liczby przetoczenia krwi. Zmniejszone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego. Zmniejszona częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), wczesny powrót prawidłowej funkcji jelit. Wyższa prężność tlenu we krwi tętniczej (PaO2), wczesna ekstubacja, zmniejszenie liczby infekcji płucnych.

98 Znieczulenie ogólne opioidy podawane układowo vs przewodowe zalety znieczulenia przewodowego Niższa punktacja w skalach oceny bólu (skala VAS i ocena słowna VRS). Krótszy czas spędzany na sali wybudzeń (PACU). Dłuższy czas do podania pierwszej dawki leku przeciwbólowego na żądanie. Mniejsza częstość analgezji na ratunek i mniejsza całkowita dawka analgetyku. Mniej czasu poświęconego przez pielęgniarki i mniejsza zależność od pielęgniarek na sali wybudzeń (PACU).

99 Znieczulenie ogólne opioidy podawane układowo vs przewodowe zalety znieczulenia przewodowego Mniejsza liczba objawów ubocznych po opioidach: Senność/ dysforia. Depresja ośrodka oddechowego. Nudności i wymioty. Niedrożność jelit. Wcześniejsze wypisanie do domu z oddziałów chirurgii jednego dnia. Zmniejszenie liczby nieplanowych przyjęć pacjentów na oddział chirurgii jednego dnia. Satysfakcja pacjentów.

100 Znieczulenie miejscowe w porównaniu z opioidami podawanymi parenteralnie na żądanie, lub dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta (PCA). Technika znieczulenia Zabieg operacyjny Korzyści w porównaniu z analgezją układową Znieczulenie splotu ramiennego Niższa punktacja w skali odczuwania bólu, Wymiana stawu wcześniejsze zwolnienie ze szpitala/ wypis, lepsza ramiennego albo rozległe artroskopia. rehabilitacja. Znieczulenie przykręgowe Operacje piersi Mniej dolegliwości bólowych, wcześniejszy wypis, mniej wyrażone objawy pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV). Torakotomia Mniej dolegliwości bólowych, lepsza wentylacja, mniej powikłań hemodynamicznych (w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym), mniejsze ryzyko bólu przewlekłego. Operacje nerek Mniej dolegliwości bólowych, mniej powikłań hemodynamicznych (w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym).

101 Znieczulenie miejscowe w porównaniu z opioidami podawanymi parenteralnie na żądanie, lub dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta (PCA). Korzyści w porównaniu z analgezją układową Technika znieczulenia Zabieg operacyjny Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. Operacje płuc/ serca Mniej dolegliwości bólowych, lepsza wentylacja płuc, szybszy powrót do zdrowia, zmniejszone ryzyko niedokrwienia okołooperacyjnego. Operacje nadbrzusza Zmniejszenie bólu, niedrożności jelit, objawów pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV).

102 Znieczulenie miejscowe w porównaniu z opioidami podawanymi parenteralnie na żądanie, lub dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta (PCA). Technika znieczulenia Zabieg operacyjny Korzyści w porównaniu z analgezją układową systemową. LEA i SA Operacje podbrzusza, urologiczne i ginekologiczne. Zmniejszenie bólu, niedrożności jelit, utraty krwi, ryzyka zakrzepicy żył głębokich, pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV). Operacje kończyn Zmniejszenie bólu i utraty krwi, dolnych (staw biodrowy i wcześniejsze uruchomienie, kolanowy). lepsza rehabilitacja. Mniej dolegliwości bólowych, Blokady kończyny Operacje kończyn dolnej dolnych (staw kolanowy wcześniejsze uruchomienie, stopa i kostka). lepsza rehabilitacja.

103 Nowoczesna anestezja wziewna Dziękuję za uwagę