Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie"

Transkrypt

1 Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania szkody (d-m-r, godzina) 2. Data zgłoszenia szkody do zakładu ubezpieczeń (d-m-r) : 3. Szkoda powstała w: (prosimy o dokładne wskazanie miejsca np. nazwa ulicy, adres) Kraj Miejscowość Miejsce 4. Zgłaszający szkodę Imię, nazwisko/nazwa firmy PESEL/NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Adres korespondencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Rola zgłaszającego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru): ubezpieczony poszkodowany kierujący pasażer świadek właściciel pojazdu użytkownik pełnomocnik inny 5. Poszkodowany (prosimy o wypełnienie jeśli Poszkodowanym jest inna osoba niż Zgłaszający szkodę) Imię i nazwisko PESEL/NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Adres korespodnencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Rola zgłaszającego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru): kierujący pasażer właściciel pojazdu użytkownik inny zgłoszenie szkody KOCRO str. 1 z 8

2 6. Kierujący pojazdem poszkodowanego Imię i nazwisko PESEL (o ile jest znany) Adres 7. Sprawca szkody A. Dane pojazdu sprawcy szkody Marka i nr rej. pojazdu Pojazd ubezpieczony w zakresie OC w: (prosimy o podanie nazwy zakładu ubezpieczeń) Numer polisy ubezpieczenia OC B. Kierujący pojazdem, którym wyrządzono szkodę (prosimy o wypełnienie jeżeli dane te są inne niż wymienione w pkt. A) Imię i nazwisko PESEL (o ile jest znany) Adres C. Właściciel pojazdu, którym wyrządzono szkodę Imię i nazwisko/nazwa PESEL/NIP (o ile jest znany) Adres 8. Świadkowie zdarzenia Uprzejmie prosimy o podanie informacji o świadkach zdarzenia: imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu (o ile numer ten jest znany) zgłoszenie szkody KOCRO str. 2 z 8

3 9. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono: A. Policję? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki policji oraz sposób zakończenia interwencji) B. Pogotowie ratunkowe? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki pogotowia oraz sposób zakończenia interwencji) C. Straż pożarną? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki straży oraz sposób zakończenia interwencji) D. Inne instytucje/osoby? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu) 10. Czy poszkodowany jest podatnikiem podatku VAT? tak nie 11. Czy w chwili zdarzenia poszkodowany: był pod wpływem alkoholu? tak nie był pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających? tak nie 12. Czy w związku z zaistniałym zdarzeniem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela? tak nie (nazwa i adres ubezpieczyciela) 13. Czy z tytułu zaistniałego zdarzenia uzyskano odszkodowanie? tak nie Od kogo kwota 14. Miejsce zdarzenia i warunki drogowe Teren zabudowany: tak nie Nasilenie ruchu: duże średnie małe Otoczenie drogi: las drzewa krzewy budynki przestrzeń otwarta Stan nawierzchni: sucha mokra oblodzona śnieg błoto pośniegowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa betonowa kostka żwir piasek Warunki pogodowe: deszcz śnieg mgła słońce pochmurno Pora: świt dzień zmierzch noc Widoczność : dobra ograniczona Najbliższa miejscowość (w przypadku zdarzenia poza terenem zabudowanym) Odległość do tej miejscowości: km, trasa (skąd/dokąd, nr drogi): Dopuszczalna przepisami prędkość w miejscu zdarzenia: Prędkość pojazdu Poszkodowanego: km/h, km/h, zgłoszenie szkody KOCRO str. 3 z 8

4 15. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia i jego przebiegu Prosimy o dokładne odwzorowanie: kształtu drogi, skrzyżowania, parkingu, usytuowania znaków drogowych, kierunków ruchu pojazdów etc., położenia pojazdów przed zdarzeniem: w trakcie zdarzenia i bezpośrednio po zdarzeniu: 16. Szczegółowy opis zdarzenia Prosimy o szczegółowy opis przebiegu zdarzenia: sytuacja na drodze, prędkości pojazdów, zachowanie się uczestników, przyczyna powstania zdarzenia, skutki etc. Prosimy także podać dane innych pojazdów, jeżeli w kolizji brały udział więcej niż dwa pojazdy. 17. Interwencja Pomocy Drogowej / innych osób / służb Czy na miejscu interweniowała Pomoc Drogowa lub czy ktoś inny udzielał pomocy: tak nie Nazwa, adres i telefon Kto wezwał pomoc Na czym polegała pomoc Czy pojazd był holowany w ramach ubezpieczenisa Assistance? tak nie zgłoszenie szkody KOCRO str. 4 z 8

5 18. Zakres uszkodzeń pojazdu Pojazd poszkodowanego, marka, nr rej. Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu (powstały wcześniej lub później): Pojazd II uczestnika, marka, nr rej. Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu (powstały wcześniej lub później): Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: 19. Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd Nazwa warsztatu, parkingu lub imię i nazwisko właściciela: Adres (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość): telefon: 20. Szkody poza pojazdem Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem powstały szkody poza pojazdem? tak nie jakie? Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem ktoś doznał obrażeń ciała? tak nie, zginął? tak nie Dane osób poszkodowanych: zgłoszenie szkody KOCRO str. 5 z 8

6 21. Informacje dodatkowe A. Uszkodzony pojazd: służy dla potrzeb własnych, służy do zarobkowego przewozu osób / towarów, B. Został użyty w dniu zdarzenia za wiedzą i zgodą jego właściciela: tak nie C. Uszkodzony pojazd jest użytkowany w leasingu: tak nie jeżeli tak to jaka firma jest leasingodawcą D. Uszkodzony pojazd jest przedmiotem zastawu: tak nie jeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji E. Własność uszkodzonego pojazdu jest, nie jest przeniesiona na rzecz banku /instytucji jeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji 22. Czy przed zaistnieniem przedmiotowej szkody Poszkodowany miał uszkodzenia ciała? tak nie (proszę opisać) 23. Czy przed zaistnieniem przedmiotowej szkody u Poszkodowanego występowały choroby samoistne? tak nie (proszę wymienić) 24. Czy Poszkodowany doznał obrażeń ciała w wyniku zaistniałego zdarzenia? tak nie Proszę wymienić obrażenia ciała: 25. Czy nastąpił zgon Poszkodowanego? tak nie (data zgonu) Jeżeli nastąpił zgon Poszkodowanego to prosimy o informację: A. czy Poszkodowany zginął bezpośrednio w zdarzeniu? tak nie B. czy zgon Poszkodowanego nastąpił po dacie zdarzenia, ale pozostawał w związku z tym zdarzeniem? tak nie 26. Czy wskutek zdarzenia Poszkodowany poniósł szkody rzeczowe (np. została zniszczona odzież, okulary, itp.)? tak nie (proszę wymienić) Uprzejmie informujemy, że rzeczy uszkodzone w wyniku przedmiotowego zdarzenia należy w stanie niezmienionym zachować w celu przedstawienia ich zakładowi ubezpieczeń do oględzin. Nie przedstawienie rzeczy do oględzin uniemożliwi zakładowi ubezpieczeń ustalenie wysokości i zakresu szkody. 27. W związku z przedmiotową szkodą zgłaszam wobec TU Allianz Polska S.A. następujące roszczenia (prosimy o sprecyzowanie roszczeń i, o ile to możliwe, wskazanie ich wysokości) zgłoszenie szkody KOCRO str. 6 z 8

7 28. Czy w dacie zdarzenia Poszkodowany był ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków? / na życie? tak nie (proszę podać dane ubezpieczyciela) 29. W dacie zdarzenia Poszkodowany był objęty: A. ubezpieczeniem społecznym (ZUS)? tak nie B. ubezpieczeniem w ramach Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego tak nie C. nie był ubezpieczony 30. Proszę wymienić osoby będące na utrzymaniu Poszkodowanego i wskazać stopień ich pokrewieństwa z Poszkodowanym (dotyczy wyłącznie przypadku, gdy nastąpił zgon Poszkodowanego): 31. Gdzie po zaistnieniu zdarzenia udzielono Poszkodowanemu pierwszej pomocy lekarskiej? (proszę wskazać nazwę i adres placówki służby zdrowia) 32. Czy w dacie zdarzenia poszkodowany pozostawał w zatrudnieniu? tak nie Podstawa zatrudnienia: umowa o pracę na czas nieokreślony, umowa o pracę na czas określony, umowa zlecenia, umowa o dzieło, prowadzenie działalności gospodarczej, inna 33. Dyspozycja płatnicza Płatność proszę przekazać na konto numer w banku: Właściciel konta: Jednocześnie zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww. numeru konta. Data i czytelny podpis uprawnionego do odszkodowania 34. Oświadczam, że powyższe informacje podane zostały zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Data i podpis Zgłaszającego szkodę zgłoszenie szkody KOCRO str. 7 z 8

8 35. Oświadczam, że dokument potwierdzający zakres uszkodzeń pojazdu i/lub innego mienia otrzymałem nie otrzymałem Data i podpis Zgłaszającego szkodę 36. Oświadczenia Poszkodowanego A. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TU Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących mojej osoby oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia odszkodowania i/lub świadczenia oraz wysokości tego odszkodowania i/lub świadczenia tak nie B. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania pełnej informacji o moim stanie zdrowia, a TU Allianz Polska S.A. do zasięgania informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia, u każdego lekarza, u którego zasięgałem/am porady lub przez którego byłem/am badany/na lub leczony/na. tak nie C. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TU Allianz Polska S.A od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących przedmiotowego pojazdu oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia odszkodowania oraz wysokości tego odszkodowania tak nie Data i podpis Poszkodowanego 37. TU Allianz Polska S.A. informuje, że: A. Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani uzyskać pod numerem infolinii posługując się wyłącznie numerem szkody nadanym przez TU Allianz Polska S.A. Biorąc pod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody nie udostępniali Państwo osobom niepowołanym. B. Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu: zbierane są na zasadzie dobrowolności, służyć będą rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie odszkodowania, objęte są tajemnicą zawodową i nie będą udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Data i podpis podpis Zgłaszającego szkodę Data i podpis przedstawiciela Allianz zgłoszenie szkody KOCRO str. 8 z 8

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DANE ZARZĄDU DROGI: Nazwa: Starostwo Powiatowe w Policach Wydział Komunikacji Transportu i Dróg Adres siedziby:

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Załącznik nr 1 z dnia... Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Nr drogi odcinek km długośd 382 Dzierżoniów 27+200-31+700 4,500 383 Dzierżoniów 26+800-29+300

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd

Następstwo wypadku: obrażenie ciała, ciężkie kalectwo, śmierd Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY - KOMUNIKACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne:

Rodzaj szkody: zniszczenie utrata / kradzież uchybienie inne: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) ul. Walczaka 112; 66-400 Gorzów Wielkopolski e-mail: kancelaria@pl.capitallegis.com tel. (22) 270 12 12 ZGŁOSZENIE SZKODY MAJĄTKOWEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Prosimy o cyelne wypełnienie. Nr Polisy I. POSZKODOWANY POSIADACZ USZKODZONEGO POJAZDU. Pełna nawa firmy/imię i nawisko Nr skody Rodaj ubepiecenia AC OC / / Nr domu Nr

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne

Bardziej szczegółowo

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

Aplikacja mobilna UFG

Aplikacja mobilna UFG NA WYPADEK Aplikacja mobilna UFG REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI MOBILNEJ NA WYPADEK UBEZPIECZENIOWEGO FUNDUSZU GWARANCYJNEGO UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY CHRONIMY POSZKODOWANYCH IDENTYFIKUJEMY

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Moja Przychodnia w Katowicach ul. PCK 1, 40-057 Katowice SPZLA/DZP/RJ/340 /2012 Katowice, dnia 10.09.2012 roku Wszyscy zainteresowani złożeniem oferty

Bardziej szczegółowo

Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501

Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501 No.roszczenia: ZGŁOSZENIE WYPADKU MUSI BYĆ WYPEŁNIONY PRZEZ KIEROWCĘ I PODPISANY PRZEZ KIEROWCĘ I POSIADACZA POLISY Imię i nazwisko ubezpieczonego: No. Social Security: No. polisy ubezpieczeniowej: Adres

Bardziej szczegółowo

Podatek VAT w odszkodowaniach z ubezpieczeniach OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Podatek VAT w odszkodowaniach z ubezpieczeniach OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Bartłomiej Chmielowiec główny specjalista w Biurze Rzecznika Ubezpieczonych Podatki w ubezpieczeniach część 2 Podatek VAT w odszkodowaniach z ubezpieczeniach OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Możliwość

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem

Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem Wnoszę/-simy o udzielenie zgody na nieodpłatne użyczenie* / zarobkowy wynajem* przedmiotu... (umowa leasingu nr.. ) rodzaj, model/ typ/nr rejestracyjny osobie/firmie

Bardziej szczegółowo

automatycznie. ZP.271.2.2012 Załącznik nr 5 do SIWZ - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej

automatycznie. ZP.271.2.2012 Załącznik nr 5 do SIWZ - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej ZP.271.2.2012 Załącznik nr 5 do SIWZ - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej UWAGA: Ubezpieczenie dotyczy wszystkich jednostek wymienionych w załączniku nr 1 do SIWZ oraz w każdej lokalizacji, w której

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia pojazdów Miejskiego Zakładu Komunikacji - Puławy Spółka Z Ograniczoną Odpowiedzialnością Znak sprawy 12/2015/KOM/NO/K/BU

Bardziej szczegółowo

WARUNKI UBEZPIECZENIA

WARUNKI UBEZPIECZENIA Załącznik Nr 2 do SIWZ WARUNKI UBEZPIECZENIA I. Warunki OC: Zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do SIWZ 35/2015/N/Katowice SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie

Bardziej szczegółowo

Opis Nieruchomości i Wierzytelności

Opis Nieruchomości i Wierzytelności Wypełnienie przez Państwa poniższej tabeli pozwoli nam zweryfikować zasadność Państwa roszczenia oraz określić wstępną wysokość odszkodowania. Prosimy zatem o rzetelne wypełnienie poniższej tabeli. W razie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K KAT. B Miejscowośd, data Imię i nazwisko zdającego PESEL Adres zam. Telefon W N I O S E K Zgodnie z art. 53, ust. 4a Ustawy o kierujących pojazdami oraz regulaminem określającym zasady wykorzystywania

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do SIWZ Nr SZP.272.14.2015 Zamawiający: SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Nazwa: Powiat Oświęcimski Starostwo Powiatowe w Oświęcimiu Adres siedziby: 32 602 Oświęcim, ul. Wyspiańskiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Załącznik Nr 2 do SIWZ. (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTA Dane dotyczące wykonawcy (wszystkich wykonawców w przypadku oferty wspólnej) Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody do ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podczas podróży

Zgłoszenie szkody do ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podczas podróży Nazwisko i adres klienta Prosimy w całości wypełnić i odesłać na adres c/o PZM Autotour Sp. z o.o. ul. Górczewska 228F 01-460 Warszawa E-Mail: hansemerkur@pzm.pl Zgłoszenie szkody do ubezpieczenia od odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1.1. POSTANOWIENIA WSPÓLNE DLA UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH 1.1.1. Zostanie zawarta jedna Umowa Ubezpieczeń Komunikacyjnych w zakresie OC/AC/NNW/Assistance Polska na warunkach

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie...

Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie... Wykaz skrótów... Słownik pojęć... Wprowadzenie... XI XIII XVII Rozdział I. Istota odpowiedzialności odszkodowawczej... 1 1. Funkcje odpowiedzialności odszkodowawczej... 1 2. Reżimy odpowiedzialności odszkodowawczej...

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym Wniosek o pomoc będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów! Data wysłania wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio

Bardziej szczegółowo

GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu.

GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu. Wydanie z dn. 03.04.2015 r. GMINNY ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GZWiK 15. Udostępnienie wody z hydrantu. Wymagane dokumenty: 1. Wniosek. 2. Oświadczenie odbiorcy o przeszkoleniu w zakresie obsługi zestawu

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie Braniewo, dnia... Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../ I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL... 1. Imię i

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II Dopuszcza się w ofercie zastosowanie franszyz i udziału własnego niższych kwotowo i procentowo nie spowoduje to odrzucenia oferty. Sumy ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

Pytanie 5: W ubezpieczeniach komunikacyjnych prosimy o podanie sum ubezpieczenia dla pojazdów, które mają być objęte ubezpieczeniem AC.

Pytanie 5: W ubezpieczeniach komunikacyjnych prosimy o podanie sum ubezpieczenia dla pojazdów, które mają być objęte ubezpieczeniem AC. Znak sprawy 2611/24/4/2013 Otrębusy, dnia 18.10.2013r. PYTANIA I ODPOWIEDZI Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU.

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU. INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU. Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 5/2007 Warszawa, sierpień 2007 W

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW POBYTU OSOBY TOWARZYSZĄCEJ ZAGRANICA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW POBYTU OSOBY TOWARZYSZĄCEJ ZAGRANICA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW POBYTU OSOBY TOWARZYSZĄCEJ ZAGRANICA 1 1. Ta klauzula rozszerza umowę ubezpieczenia zawartą na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Niezbędnik podróżnika - zagranica

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

2. Umowę zawarto w wyniku przeprowadzenia konkursu na wybór najkorzystniejszej oferty ubezpieczenia dla studentów i pracowników Politechniki.

2. Umowę zawarto w wyniku przeprowadzenia konkursu na wybór najkorzystniejszej oferty ubezpieczenia dla studentów i pracowników Politechniki. DEFINICJE: 1. Ubezpieczyciel: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 1. 2. Politechnika: Politechnika Gdańska, jako podmiot umożliwiający dystrybucję ubezpieczeń na jej terenie, 3. Ubezpieczający: Każda osoba

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA 1 1. Ta klauzula rozszerza umowę ubezpieczenia zawartą na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Niezbędnik podróżnika - zagranica

Bardziej szczegółowo

ZA LIKWIDACJĘ SKUTKÓW WYPADKÓW DROGOWYCH UBEZPIECZENIOWY. Andrzej Maciążek Polska Izba Ubezpieczeń

ZA LIKWIDACJĘ SKUTKÓW WYPADKÓW DROGOWYCH UBEZPIECZENIOWY. Andrzej Maciążek Polska Izba Ubezpieczeń ODPOWIEDZIALNOŚĆ UBEZPIECZYCIELI ZA LIKWIDACJĘ SKUTKÓW WYPADKÓW DROGOWYCH UBEZPIECZENIOWY PUNKT WIDZENIA Andrzej Maciążek Polska Izba Ubezpieczeń Warszawa, 23 lutego 2009 r. Szkoda ubezpieczeniowa a poczucie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do SIWZ nr 312/2014/N/Lubliniec SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA Zamawiający: Nazwa: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Lublińcu Adres siedziby: ul. Sobieskiego

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia:

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia: Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia: Załącznik Nr 1 L.p. Nr rejestracyjny Marka typ Rodzaj Rok produkcji Suma ubezpieczenia AC z VAT Uwagi 1 65NJ Nissan Micra 2006 34.000,-

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 170/2014 BURMISTRZA MIASTA TURKU

ZARZĄDZENIE NR 170/2014 BURMISTRZA MIASTA TURKU ZARZĄDZENIE NR 170/2014 BURMISTRZA MIASTA TURKU z dnia 29 października 2014 r. w sprawie ustalenia zasad wypłacania ekwiwalentu pieniężnego przysługującego członkom ochotniczych straży pożarnych za udział

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

S P E C J A L N Y O Ś R O D E K S Z K O L N O - W Y C H O W A W C Z Y IM. M A R II KON OPN ICK IE J

S P E C J A L N Y O Ś R O D E K S Z K O L N O - W Y C H O W A W C Z Y IM. M A R II KON OPN ICK IE J PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z UCZNIEM SPOŻYWAJĄCYM NA TERENIE OŚRODKA LUB PRZEBYWAJĄCYM POD WPŁYWEM ALKOHOLU ALBO INNYCH ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB POSIADAJĄCYM NIEBEZPIECZNĄ SUBSTANCJĘ / PRZEDMIOT 1. Nauczyciel/wychowawca

Bardziej szczegółowo

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5.

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5. Data złożenia wniosku. Nr wniosku. Powiatowy Urząd Pracy ul. Nowogrodzka 1 18-400 Łomża Wniosek uprawnionej osoby o sfinansowanie/dofinansowanie studiów podyplomowych Podstawa prawna: art. 42a ust. z dnia

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia... Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w

Umowa kupna / sprzedaży samochodu. W dniu roku w, pomiędzy: miejscowość.... zamieszkałym w Umowa kupna / sprzedaży samochodu W dniu roku w, pomiędzy: data... zamieszkałym w imię nazwisko przy ulicy legitymującym się dowodem osobistym wydanym przez.. wskazać organ wydający posiadającym nr PESEL

Bardziej szczegółowo