Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej"

Transkrypt

1 Problemy Zarz dzania, vol. 9, nr 3 (33): ISSN , Wydzia Zarz dzania UW Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej Jacek Michalak Pomiar jako ci opieki zdrowotnej mo na zdefiniowa jako przekszta canie informacji z dokumentacji medycznej w mierzalne wska niki (wyra one w procentach, czasie czy stopniu zadowolenia), pozwalaj ce na okre lenie, w jakim stopniu zaspokojone zosta y potrzeby pacjenta. Wobec zró nicowanych rodzajów i definicji potrzeb zdrowotnych (rzeczywiste, wyra one, zrealizowane itd.) oraz metod oceny i zarz dzania jako ci (satysfakcja pacjentów, tzw. jako kliniczna, certyfikacja, akredytacja, nagrody jako- ci, TQM itp.) mamy do czynienia z problemem metodycznym: w jakim stopniu stosowane metody i mierniki jako ci s rzeczywistym odzwierciedleniem jako- ci opieki zdrowotnej. Obiektywne mierniki odwo uj si w wi kszo ci do danych epidemiologicznych, wykorzystywane s w procesowym podej ciu do zarz dzania szpitalem. Natomiast mierniki subiektywne wynikaj g ównie z oceny satysfakcji pacjentów, postrzegania opieki zdrowotnej czy nawet ca ych systemów ochrony zdrowia. W pracy dokonano analizy doboru mierników subiektywnych i obiektywnych, wykorzystywanych w wybranych metodach oceny jako ci (ISO-9001:2000, akredytacja, Euro Health Consumer Index). Wyniki wskazuj na konieczno uwzgl dniania kontekstu klinicznego w interpretacji poszczególnych wska ników, zw aszcza gdy dotyczy to jako ci postrzeganej (perceived quality), stanowi cej podstaw obiegowych opinii, które w istotnej mierze ró ni si od obiektywnego obrazu jako ci opieki zdrowotnej. 1. Wst p. Zdrowie a ochrona zdrowia i opieka zdrowotna Jako opieki zdrowotnej uznana jest za istotny element ka dej dzia alno ci lekarza, zak adu opieki zdrowotnej czy ca ego systemu opieki zdrowotnej. Ma istotne znaczenie dla p atnika (Narodowego Funduszu Zdrowia), który uzyskanie certyfikatu jako ci b d akredytacji uznaje za atut zak adu w konkursie ofert i przyznaje dodatkowe punkty przy zawieraniu kontraktu. Zgodnie z klasyczn ju definicj Lalonde a (1974) zdrowie zale y przede wszystkim od stylu ycia (w ponad 50%), natomiast opieka zdrowotna, czynniki rodowiskowe i czynniki genetyczne maj wp yw rz du kil- 126 Problemy Zarz dzania

2 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej kunastu procent ka de. Niemal ka de ludzkie dzia anie mo na uzna za czynnik wp ywaj cy na ochron zdrowia. Zmiana mody (buty dr Martensa), bezpieczniejsze samochody, czynniki kulturowe, na ladowanie ró nych wzorców (biegi obecnie jogging), a jednocze nie wzrost wykszta cenia i zmiana potrzeb zdrowotnych, odpowiedzialno za w asne zdrowie itd. s czynnikami z zakresu ochrony zdrowia. Takie ca o ciowe uj cie tematu ochrony zdrowia staje si metodycznie nieczytelne, chocia merytorycznie s uszne. Zatem zazwyczaj przyjmujemy, e poj cie ochrony zdrowia odnosi si do ca ej populacji, w tym ludzi zdrowych, wi e si zarówno z opiek zdrowotn, jak i z wp ywem na styl ycia. Pojawiaj si tu dzia ania z zakresu opieki zdrowotnej, rozumianej jako cz sk adowa ochrony zdrowia. Opieka zdrowotna, pojmowana przede wszystkim jako dzia ania lecznicze, dotyczy zatem g ównie populacji ludzi chorych. Jedynie niektóre dzia ania profilaktyczne (niemal wy cznie szczepienia) s przedmiotem dzia ania opieki zdrowotnej ukierunkowanej na ludzi zdrowych, przede wszystkim dzieci. Do powszechne mylenie ochrony zdrowia z opiek zdrowotn, czy wr cz uto samianie obu tych poj, prowadzi do zasadniczych nieporozumie, np. przy ustalaniu priorytetów w ochronie zdrowia i w opiece zdrowotnej. Czy chcemy by chorzy i leczeni jak najlepiej, jak najskuteczniej i jak najtaniej, czy te chcemy by zdrowi? Efektywno opieki zdrowotnej atwiej oceni ni efektywno ochrony zdrowia, gdy zaw amy i dok adniej precyzujemy zakres dzia a, co u atwia pomiar uzyskanych efektów. Oczywi cie nie ma mowy o zast pieniu leczenia metodami ochrony zdrowia spoza zakresu opieki zdrowotnej. Rozgraniczenie mi dzy zakresami ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej bywa trudne, ale przy przyj ciu jasnej i jednoznacznej polityki zdrowotnej jest mo liwe i skuteczne. Przyk adem mo e by du a firma mi dzynarodowa, maj ce swoje zak ady równie w Polsce. Najwy sze w adze firmy przyj y, e zdrowie pracownika jest istotn i wymiern warto ci dla przedsi biorstwa. W tym uj ciu zdrowie pracowników sta o si problemem zarz dczym, tzn. odpowiedzialno za zdrowie ponosi najwy sze kierownictwo ka dego zak adu wchodz cego w sk ad firmy jako sk adowa TQM. Dzia ania na rzecz zdrowia podzielono na ochron zdrowia (health protection) i na promocj zdrowia (health promotion). Ochrona zdrowia jest domen in ynierów, a miernikiem jej skuteczno ci jest liczba wypadków przy pracy norma wynosi zero. Problemy zdrowia pracowników nale do kompetencji dzia u personalnego (human resources), który zawiera umowy z lekarzami medycyny pracy b d z zak adami opieki zdrowotnej. Miar skuteczno ci jest liczba chorób zawodowych norma wynosi zero. Powy szy przyk ad dobrze ilustruje skutki wdro enia systemu (systemów) zarz dzania jako ci (zw aszcza TQM) i w czenia kwestii ochrony zdrowia do zarz dzania zasobami ludzkimi. Nie da si ukry, e nie tyle zdrowie pracownika, ile dzia ania marketingowe (obraz firmy przyjaznej cz owiekowi) by g ównym czynnikiem w czenia kwestii ochrony zdrowia i promocji zdro- vol. 9, nr 3 (33),

3 Jacek Michalak wia do problemów zarz dczych. wiadczy o tym fakt, e w krajach pozaeuropejskich zdrowie pracowników tej e firmy by o traktowane z wi ksz dowolno ci. 2. Mierniki obiektywne i subiektywne w opiece zdrowotnej Niezale nie od przyj tej definicji efektywno ci (efficiency, efficacy, productivity) czy zastosowanych metod (koszt efekt, koszt korzy, koszt po ytek itd.) niezb dne jest okre lenie mierników uzyskanego skutku. Niestety, wi kszo mierników stanu zdrowia jest miernikami negatywnymi ( miertelno, umieralno, zachorowalno, chorobowo itd.), których poprawa wiadczy jedynie o tym, e mniej ludzi zmar o, mniej choruje, a nie o tym, e wi cej ludzi jest zdrowych. Wska nik powszechnie uznany za pozytywny (life expectancy) jest wyliczany ze wska ników negatywnych. Natomiast wska nikiem rzeczywi cie pozytywnym jest liczba urodze ywych noworodków. Z kolei pomiar jako ci opieki zdrowotnej mo na zdefiniowa jako przekszta canie informacji z dokumentacji medycznej w mierzalne wska niki (wyra one w procentach, czasie czy stopniu zadowolenia) pozwalaj ce na okre lenie, w jakim stopniu zaspokojone zosta y potrzeby pacjenta, w ród których wyró niamy np.: potrzeby rzeczywiste (obiektywne) wynikaj ce z danych demograficznych i epidemiologicznych, oceniane przez ekspertów, potrzeby wyra one oczekiwania pacjentów (kszta tuj ce popyt na wiadczenia zdrowotne), potrzeby zrealizowane zaspokojone przez wiadczenia zdrowotne. Wed ug innych kryteriów potrzeby zdrowotne mo na podzieli na wyra- one (oko o 20% zapotrzebowania na wiadczenia zdrowotne) i stanowi ce oko o 80% potrzeby niewyra one, z których istnienia pacjent nawet nie zdaje sobie sprawy. Konsekwencje trudno ci terminologicznych s powa ne. Ocena jako ci opieki zdrowotnej czy nawet ca ego systemu opieki zdrowotnej oparta na jako ci postrzeganej przez pacjentów/konsumentów zale y od punktu odniesienia potrzeb wyra onych. Je eli pacjent ma niewielkie wymagania, atwo ocenia jako opieki jako wysok. Satysfakcja pacjentów mierzona za pomoc ró nych kwestionariuszy daje niekiedy zaskakuj ce wyniki. Ponad 60% pacjentów ankietowanych przy wypisie ze szpitala jest z opieki zadowolonych lub bardzo zadowolonych. Wystawia wysokie oceny w skali 5-stopniowej i twierdzi, e dany szpital b dzie poleca swoim znajomym. Szereg szpitali publikuje wyniki bada satysfakcji swoich pacjentów na stronach internetowych. Jednocze nie 20 do 40% polskich gospodarstw domowych nie jest zadowolonych z systemu ochrony zdrowia, co wynika z danych kolej- 128 Problemy Zarz dzania

4 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej nych Diagnoz spo ecznych. Podobne wyniki mo na znale w Europejskim Indeksie Zdrowia Konsumenckiego (European Health Consumers Index EHCI). Od jako ci postrzeganej (perceived quality) odró ni nale y jako medyczn, rozumian jako zgodno post powania z ustalonymi zasadami i wytycznymi, a ocenian za pomoc mierników epidemiologicznych (cz sto powik a po danej procedurze, liczba wykonywanych ponownych operacji, a w przypadku d ugoterminowej opieki pomiar wybranych wska ników biochemicznych czy klinicznych). Zatem o dobrej jako ci np. opieki nad chorym na cukrzyc b dzie wiadczy poziom glikowanej hemoglobiny HbA 1c. Wska nik ten jest wykorzystany w ocenie systemu ochrony zdrowia przez Health Consumer Powerhouse przy opracowywaniu Europejskiego Indeksu Zdrowia Konsumentów. Jak wiadomo, w przebiegu cukrzycy nast puj wahania poziomu glukozy we krwi. Je li poziom glukozy jest wysoki, to czy si ona z bia kami w wi kszym stopniu ni u cz owieka zdrowego. Krwinki czerwone kr we krwi przez niemal dok adnie 120 dni, a zawarta w nich hemoglobina wysyca si glukoz, nawet powy ej 7%. St d poziom HbA 1c mo na uzna za miernik wyrównania cukrzycy w ci gu ostatnich 4 miesi cy przed pobraniem krwi do badania. Nie musi to by precyzyjny miernik jako ci opieki zdrowotnej nad pacjentem. Pacjent bowiem mo e nie przestrzega zalece lekarskich (zjawisko non-compliance) i samodzielnie zmienia diet b d dawkowanie leków, co b dzie skutkowa o wahaniami glikemii i wzrostem HbA 1c. Niemniej jednak pozostaje kwestia interpretacji wyniku: prawid owy poziom HbA 1c (poni ej 6%) z pewno ci b dzie wiadczy o dobrej opiece zdrowotnej, natomiast poziom podwy szony nie daje pewno ci, czy rzeczywi cie tylko opieka zdrowotna by a z a, czy te nale y poszuka innych przyczyn (dynamika choroby, infekcje i szereg innych czynników). Mierniki jako ci opieki zdrowotnej oparte na danych medycznych wydaj si miernikami obiektywnymi, niezale nymi od postrzegania jako ci przez personel czy pacjentów. W rzeczywisto ci wynik obiektywnego pomiaru jako ci zale y od szeregu czynników, z których istnienie potrzeb niewyra onych bywa zwyczajnie pomijane. Ponadto, last but not least, wed ug opinii wielu autorów jako opieki zdrowotnej jest uwarunkowana g ównie czynnikami organizacyjnymi i metodami zarz dzania. Wobec zró nicowanych rodzajów i definicji potrzeb zdrowotnych (rzeczywiste, wyra one, zrealizowane itd.) oraz metod oceny i zarz dzania jako- ci (satysfakcja pacjentów, tzw. jako kliniczna, certyfikacja, akredytacja, nagrody jako ci, TQM itd.) mamy do czynienia z problemem, w jakim stopniu stosowane metody oceny jako ci i mierniki jako ci s rzeczywistym odzwierciedleniem jako ci opieki zdrowotnej rozumianej jako stopie zaspokojenia obecnych i przewidywanych potrzeb klientów/pacjentów b d jako- ci ocenianej przez profesjonalistów medycznych. vol. 9, nr 3 (33),

5 Jacek Michalak 3. Materia i metody W pracy pos u ono si metodyk stosowan w badaniach medycznych do oceny skuteczno ci diagnostyki i leczenia. Zastosowano kryteria EBM (Evidence-Based Medicine medycyny opartej na dowodach naukowych) uznane obecnie za podstaw najbardziej wiarygodnych ocen i opinii w medycynie. Uwzgl dniono nast puj ce bazy danych: EBSCO, OVID Medline, Cochrane Collaboration, HighWire Press, Science Direct. Zgodnie z terminologi MESH (Medical Subject Headings j zyka hase przedmiotowych z zakresu medycyny i nauk pokrewnych, tworzonego przez ameryka sk National Library of Medicine) wykorzystano nast puj ce s owa kluczowe: quality, perceived quality, healthcare, organization, EBM. Nie ograniczono okresu wyszukiwania. Wyszukiwano zarówno prace oryginalne, jak i prace przegl dowe. Wyszukiwanie przeprowadzono w kwietniu 2011 r. Kryteriami w czenia prac by o odniesienie si w publikacji do mierników jako ci opieki zdrowotnej i ochrony zdrowia. Do kryteriów wykluczenia zaliczono mierniki stosowane w tworzeniu i ocenie wytycznych stricte medycznych (diagnostyka i terapia). Jest to metoda stosowana przez Cochrane Collaboration organizacj uznan za ród o najlepszych raportów dotycz cych jako ci bada naukowych w medycynie. Ponadto podj to prób analizy doboru mierników obiektywnych i subiektywnych i wykorzystywanych w wybranych metodach oceny jako ci opieki zdrowotnej w Polsce: ISO-9001:2000, standardy akredytacyjne opracowane przez Centrum Monitorowania Jako ci w Ochronie Zdrowia, European Health Consumer Index (EHCI), European Community Health indicators (ECHI), OECD Health Care Quality Indicators Project. 4. Jako opieki zdrowotnej oparta na dowodach (Evidence-based Healthcare) Na wzór metod stosowanych w medycynie opartej na dowodach (EBM) podj to poszukiwania danych dotycz cych opieki zdrowotnej opartej na dowodach, tzn. zastosowano techniki EBM do oceny organizacji opieki zdrowotnej, a zw aszcza jej jako ci. Liczba uzyskanych publikacji przy zastosowaniu tych samych s ów kluczowych znacznie ró ni a si w zale no ci od przeszukiwanej bazy. W EBCSO znaleziono prac, w OVID MEDLINE 764 prace, a w ród raportów Cochrane Collaboration zaledwie 23 pozycje. W przypadku bazy PubMed w ród znalezionych publikacji dotycz cych jako ci w opiece zdrowotnej dominowa y prace oryginalne; prac 130 Problemy Zarz dzania

6 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej przegl dowych znaleziono 1477 i zaledwie 7 wykorzystuj cych poj cie EBM jako s owo kluczowe. Prac odnosz cych si do poj cia postrzeganej jako- ci w opiece zdrowotnej by o 466, w tym 29 prac przegl dowych i ani jednej z wykorzystaniem poj cia EBM. Wyniki wyszukiwania w bazie High- Wire Press wskaza y na wi ksz liczb publikacji: dotycz cych jako- ci, w tym 4048 prac przegl dowych i 342 uwzgl dniaj ce EBM. Dla postrzeganej jako ci w bazie HighWire Press znaleziono odpowiednio pozycji, 934 prace przegl dowe i 134 pozycje uwzgl dniaj ce EBM. Jednak po zastosowaniu kryterium wy czenia prac (tzn. po odrzuceniu prac dotycz cych medycyny klinicznej) okaza o si, e adna z prac spe niaj ca kryteria EBM nie dotyczy organizacji opieki zdrowotnej zarówno jej jako ci, jak i tym bardziej postrzeganej jako ci. Innymi s owy, w bie- cym pi miennictwie wiatowym brak twardych dowodów pozwalaj cych na zbadanie jako ci organizacji opieki zdrowotnej za pomoc obiektywnych mierników. Nie jest to wynik zaskakuj cy, gdy po pierwsze badania jako ci wiadcze zdrowotnych, opieki zdrowotnej s prowadzone od stosunkowo niedawna w porównaniu z EBM. Po drugie metodyka bada sprawia wiele trudno ci. Bloomrosen i Detmer (2010), przedstawiaj c raport Ameryka skiego Towarzystwa Informatyki Medycznej (AMIA), wskazuj na konieczno w czenia informatyki do oceny opieki zdrowotnej opartej na dowodach. Konieczne jest ulepszenie metod badawczych, ujednolicenie terminologii i rekomendacji oraz stworzenie kontinuum bada nad jako ci opieki zdrowotnej. Ustalenia AMIA s bezpo rednim potwierdzeniem wyników uzyskanych przez autora niniejszego badania. Wi kszo przeprowadzonych bada nad jako ci opieki zdrowotnej mo na zakwalifikowa do poziomu 7. (najni szego) wed ug kryteriów EBM. Nawet projekt Unii Europejskiej (MARQuIS) spe nia tylko kryterium wieloo rodkowo ci bez randomizacji, a do uznania go za metaanaliz brak np. odpowiedniej liczby ocenianych szpitali w poszczególnych krajach UE (Shaw, Kutryba, Crisp, Vallejo i Suñol 2009). Jednocze nie do trudno by oby przeprowadzi randomizacj jednostek wi kszych ni oddzia szpitalny czy praktyka lekarska. 5. Struktura, proces, wynik. Mierniki obiektywne? Jako jest procesem, którym mo na zarz dza i który wymaga sta ej ewaluacji i zmian. Wi kszo b dów nie jest spowodowana dzia aniami poszczególnych osób, ale wynika z defektów systemu opieki. Klasyczny podzia Donabediana (1980) wyodr bnia nast puj ce sk adowe jako ci: struktura organizacja opieki zdrowotnej, zasoby rzeczowe i ludzkie, proces jak funkcjonuje struktura, wynik osi gni te rezultaty mierzone jako output (wynik przeprowadzonych dzia a, np. liczba wykonanych zabiegów) i outcome (wynik zdrowotny oceniany jako zmiana stanu zdrowia). vol. 9, nr 3 (33),

7 Jacek Michalak Pronovost do cza do tych parametrów jeszcze jeden czynnik kultur i bezpiecze stwo rozumiane cznie. (Jak cz sto pacjenci ucierpi w czasie leczenia? Jak zapewnia si opiek zgodn z EBM? Sk d wiemy, e klinicy ci ucz si na b dach? Jak lekarze i jednostki opieki zdrowotnej tworz i ulepszaj kultur bezpiecze stwa?). Koncepcj Donabediana mo na z powodzeniem stosowa do oceny poszczególnych instytucji i organizacji (szpitali, praktyk lekarskich, pogotowia ratunkowego). Trudniej jednak stworzy model w a ciwej (optymalnej) struktury systemu opieki zdrowotnej, co jak dotychczas nikomu si nie uda o w adnym kraju. W tabeli 1 porównano cztery zestawy wska ników opracowanych przez OECD, UE, Health Consumer Powerhouse i Centrum Monitorowania Jako ci w Ochronie Zdrowia. Zwraca uwag ró na terminologia (obszar, subdyscyplina, wska nik, miernik, standard akredytacyjny), a nawet ró ne znaczenie tego samego poj cia. Na przyk ad w dokumencie OECD efektywno rozumiana jest w jednym obszarze jako effectiveness (kilka definicji, m.in. stopie osi gania zamierzonych efektów, wolnych od b dów), a w innym jako efficiency (optymalne wykorzystanie dost pnych zasobów dla uzyskania maksymalnych efektów) z wyodr bnieniem macro-efficiency (affordability) i micro-efficiency (value for money). Przez bezpiecze stwo w dokumencie OECD rozumie si unikni cie, zapobie enie lub zmniejszenie dzia a niepo danych wynikaj cych z samych procesów opieki zdrowotnej. Ukierunkowanie na pacjenta to stopie zaspokajania niezwi zanych ze zdrowiem (!) oczekiwa pacjenta. Europejskie Wska niki Zdrowia obejmuj 19 obszarów i 46 zestawów danych, które zawieraj 88 wska ników b d grup wska ników o ró nej wadze. Na przyk ad przez miernik obszaru alkohol rozumie si ilo czystego alkoholu przypadaj ca na osob dane dla cz ci populacji w wieku powy- ej 15 lat (http://ec.europa.eu/health/indicators/echi/list/index_en.htm). Na 37 parametrów Europejskiego Indeksu Zdrowia Konsumentów (EHCI) wyników leczenia dotyczy jedynie 7: umieralno z powodu zawa u serca; umieralno noworodków; umieralno z powodu nowotworów; nadumieralno ; infekcje spowodowane przez gronkowca z ocistego opornego na metycylin (MRSA); próby samobójcze; odsetek chorych na cukrzyc z wysokim poziomem HbA 1c. Dobór powy szych mierników nie zosta uzasadniony i budzi uzasadnione w tpliwo ci merytoryczne. Liczba samobójstw i liczba usi owa pope nienia samobójstwa to zupe nie ró ne problemy. O jako ci leczenia zawa ów serca decyduje np. mo liwo wykonania stentu. Na liczb wykonanych stentów wp ywa w Polsce wycena tej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Obecnie kardiologia interwencyjna jest dobrze wyceniana i w Polsce wykonuje si wi cej zabiegów wszczepiania stentów ni w USA. Czy to znaczy, e mamy lepsz kardiologi jako ca o? W przypadku szeregu o rodków kardiologicznych tak, a w przypadku uwzgl dnienia innych parametrów (np. czasu oczekiwania na porad kardiologa) nie. 132 Problemy Zarz dzania

8 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej OECD Health Care Quality Indicators (6 wymiarów) European Community Health Indicators (88 wska ników w 19 obszarach i 46 zestawach) Euro Health Consumers Index (37 parametrów w 6 subdyscyplinach) Akredytacja szpitala CMJ (209 standardów) Efektywno (effectiveness) Zdrowie publiczne (2) Prawa pacjenta i informacja (9) Ci g o Opieki (CO). Bezpiecze stwo Dane dot. populacji (6) e-health (5) Prawa Pacjenta (PP) Ukierunkowanie na pacjenta Stan zdrowia (3) Czas oczekiwania na leczenie (5) Ocena Stanu Pacjenta (OS) Dost pno Niemowl ta i dzieci (4) Wyniki leczenia (7) Opieka nad Pacjentem (OP) Równo Osoby starsze (2) Zakres wiadcze (7) Kontrola Zaka e (KZ) Efektywno (efficiency) Kobiety (3) Farmaceutyki (4) Zabiegi i Znieczulenia (ZA) Tyto (2) Farmakoterapia (FA) Narkotyki (1) Laboratorium (LA) Alkohol (1) Diagnostyka Obrazowa (DO) Sposób od ywiania (2) Od ywianie (OD) Bezpiecze stwo ruchu drogowego (1) Poprawa Jako ci i Bezpiecze stwo Pacjenta (PJ) rodowisko spo eczne (1) Zarz dzanie Ogólne (ZO) Wp yw rodowiska na zdrowie (1) Zarz dzanie Zasobami Ludzkimi (ZZ) W pracy zdrowie pracuj cych (2) Zarz dzanie Informacj (ZI) HIV/AIDS 1 Zarz dzanie rodowiskiem Opieki ( O) Wska niki zdrowotne WE (5) Dzia alno szpitali (5) Personel s u by zdrowia (3) Wydatki na zdrowie (1) Tab. I. Zestawy wska ników wykorzystywane w ocenie jako ci ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. ród o: opracowanie w asne. vol. 9, nr 3 (33),

9 Jacek Michalak Interesuj cy jest dobór mierników zakresu wiadcze : równo systemu, liczba operacji za my, szczepienia niemowl t, liczba transplantacji nerek, w czenie stomatologii do opieki zdrowotnej, liczba wykonanych bada mammograficznych, nieformalne op aty ( apówki) dla lekarzy. Liczba transplantacji nerek zale y nie tylko od opieki zdrowotnej, ale tak e np. od liczby dawców, a przede wszystkim od liczby biorców, obecnych i potencjalnych. Badania mammograficzne powinny by wykonywane zgodnie ze wskazaniami, z uwzgl dnieniem wieku pacjentki i czynników ryzyka. Sama liczba mammografii jest wska nikiem do nieprecyzyjnym. Podobnie jak w czenie wiadcze stomatologicznych do opieki zdrowotnej, bez dok adniejszego okre lenia o jakie wiadczenia chodzi. Zupe nie niezrozumia y jest wymóg opracowania farmakopei zrozumia ej dla prostego cz owieka (lay man). Je li autorzy EHCI maj na my li informator o lekach zrozumia y dla pacjenta, to nie mo e by nim farmakopea wymagaj ca od czytelnika farmaceuty przygotowania fachowego. Uproszczona farmakopea przestaje by farmakope. W przypadku EHCI dominuj parametry wynikaj ce z postrzegania opieki zdrowotnej, regulacji prawnych czy tzw. e-zdrowia. A w przypadku ECHI przewa aj parametry demograficzne i epidemiologiczne. Natomiast ocena satysfakcji pacjentów znajduje si na dalszym miejscu w obu zestawach o ile w ogóle j uwzgl dniono. Jak wida, w opracowaniach ECHI i EHCI dominuj oceny struktury i wyniku, przede wszystkim rozumianego jako output. Wi kszo parametrów trudno odnie do wyniku zdrowotnego (outcome). Natomiast podej cie procesowe do jako ci opieki zdrowotnej dominuje w standardach akredytacyjnych CMJ. Kolejne grupy standardów odnosz si do 15 aspektów funkcjonowania szpitala zarówno do opieki zdrowotnej, jak i do zarz dzania szpitalem w tym 6 standardów dotyczy poprawy jako ci. Program poprawy jako ci wed ug tych standardów powinien obejmowa istotne aspekty opieki, z uwzgl dnieniem cz sto ci ich wyst powania, ryzyka i/lub mo liwo ci powik a. Przyk adami istotnych aspektów opieki mog by : procedury diagnostyczne i terapeutyczne; zawarto, kompletno i jako dokumentacji medycznej; dzia alno organizacyjna; poprawa dost pno ci us ug; poprawa satysfakcji pacjentów czy farmakoterapia. Mamy wi c do czynienia z zarz dczym podej ciem do opieki zdrowotnej. Ka dy ze standardów akredytacyjnych oceniany jest wed ug skali pó ilo ciowej: 5 pkt za ca kowite spe nienie standardu, 3 pkt za cz ciowe i 1 pkt, gdy nie zosta standard spe niony. Trzeba pami ta, e standardy te s oficjalnie usankcjonowane przez Ministra Zdrowia (Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2010 r., Dz. Urz. MZ ). Jednak uzyskanie akredytacji nie jest spraw prost, o czym wiadczy liczba szpitali akredytowanych (101 na ponad 700). Typowo zarz dczym podej ciem do jako ci jest uzyskiwanie przez szpitale certyfikatów ISO Wbrew powszechnemu przekonaniu nie istnieje odr bna norma ISO dla wiadcze medycznych czy jako ci zarz dzania szpi- 134 Problemy Zarz dzania

10 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej talem, dotyczy ona ka dej organizacji i okre la wymagania, jakie powinien spe nia system zarz dzania jako ci w organizacji. Wymagania ISO-9001 nie ingeruj w procedury medyczne, dokumentacja ISO-9001 obejmuje ksi g jako ci, opisy procesów/procedur, instrukcji i zapisów jako ci. Dopiero na poziomie procesów i instrukcji uwzgl dniana jest specyfika danej organizacji. Na przyk ad opis procedury powinien zawiera : cel procedury, jej zakres, wykorzystywane definicje, zakres i podzia odpowiedzialno ci, sprz t niezb dny do wykonania procedury, przebieg podejmowanych dzia a ; zapisy dzia a, dokumenty zwi zane z realizacj procesu (np. zarz dzenia dyrektora, rozporz dzenia, ustawy, formularze); aktualne pi miennictwo. Miernikiem jako ci staje si wi c zgodno z procedurami. St d prosta droga do medycyny z ksi ki kucharskiej (cook-book medicine), je li procedury s zbyt szczegó owe i nie pozostawiaj zbyt wiele swobody lekarzowi, np. w doborze farmakoterapii. 6. Badania satysfakcji pacjentów. Mierniki subiektywne Subiektywnymi miernikami jako ci opieki zdrowotnej i ochrony zdrowia s opinie pacjentów, którzy korzystaj ze wiadcze, oraz opinie osób, które nie maj bezpo redniego kontaktu ze szpitalami. Szereg bada opinii publicznej ( Diagnoza spo eczna 2009, Eurobarometr, badania CSIOZ) wskazuje, e Polacy, uznaj c ochron zdrowia za jeden z 2 najistotniejszych problemów spo ecznych, jednocze nie oceniaj j jako gorsz ni w innych krajach Europy (Skrzypczak 2011). Diagnoza spo eczna podaje, e 72% gospodarstw domowych nie zauwa y o zmiany w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych. Co prawda odsetek niezadowolonych spad w ci gu 8 lat z 40 do 25%, ale odsetek zadowolonych pozosta na poziomie oko o 3 4% (Czapi ski i Panek 2009). Postrzegany jest tak e zwi zek miedzy nak adami na opiek zdrowotn, zamo no ci spo ecze stwa, a zadowoleniem spo ecze stwa z ochrony zdrowia (Skrzypczak, Lis i G asek 2008). Z drugiej strony badania przeprowadzone w odst pie 10 lat (Michalak 2011) wskazuj na wysoki, rz du 60%, poziom zadowolenia pacjentów, których satysfakcj zbadano bezpo rednio po wypisaniu ze szpitala b d po uzyskaniu pomocy w ambulatorium pogotowia ratunkowego. Podobne wyniki popraw satysfakcji pacjentów konkretnego szpitala uzyskali Krakowiak i in. (2010). Na stronach internetowych kilkudziesi ciu szpitali podawane s wyniki bada satysfakcji pacjentów. Dominuj wysokie odsetki zadowolonych (chocia nie ze wszystkich aspektów pobytu w szpitalu) oraz wysokie oceny je li ankietowanych proszono o podanie oceny poszczególnych parametrów wed ug szkolnej skali od 1 do 5. Sprzeczno mi dzy wynikami badania opinii publicznej a wynikami bada satysfakcji konkretnych pacjentów budzi zdumienie, zw aszcza mediów. Nale y wi c przede wszystkim oceni metody prowadzonych bada vol. 9, nr 3 (33),

11 Jacek Michalak satysfakcji. Obecnie w Polsce stosowanych jest wiele rodzajów bada ankietowych: od standaryzowanych, uzyskiwanych odp atnie w systemie PASAT, po uproszczone kwestionariusze dostosowane do mo liwo ci szpitala i jego pacjentów. Wspólne s elementy odnosz ce si do przyj cia w Izbie Przyj, pobytu w oddziale, wypisu ze szpitala, opieki lekarskiej i piel gniarskiej. Formy badania satysfakcji pacjentów te s ró ne: od ankiet wr czanych przez osoby odpowiedzialne za jako wiadcze, poprzez ankiety wysy- ane poczt, a do kwestionariuszy wype nianych na stronie internetowej szpitala. Warto pami ta, e zasady badania satysfakcji pacjenta wywodz si z bada marketingowych stosowanych w ocenie jako ci us ug. Trzeba podkre li, e metoda skuteczna w ocenie satysfakcji go cia z pobytu w hotelu da zupe nie inne wyniki w przypadku pacjenta, który nie udaje si do szpitala z w asnej woli. Pacjent wypisywany z popraw stanu zdrowia b dzie zadowolony, cho by tylko z tego powodu, e d u ej nie musi przebywa w szpitalu. Zasada badania satysfakcji pacjentów w metodzie SERVQUAL (service quality) sprowadza si do oceny dwóch wymiarów: oczekiwa pacjenta i postrzeganej przez niego jako ci us ug. Ró nica jest miernikiem jako ci. Zatem je li pacjent ma niewielkie oczekiwania, to zazwyczaj b dzie zadowolony, zw aszcza je li pobyt w szpitalu zako czy si wyzdrowieniem. Dopiero po pewnym czasie przychodzi refleksja i weryfikacja opinii. Metod SERVPERF (service performance) ocenia si jedynie proces i wynik wiadczenia us ugi (Gutysz-Wojnicka 2010). Z punku widzenia pacjenta najwa niejszymi elementami jest komunikowanie si z lekarzami, komunikowanie si z piel gniarkami, reagowanie personelu na wezwania, czysto i poziom ha asu w otoczeniu pacjenta, kontrola bólu, informowanie na temat stosowanych leków, informowanie podczas wypisu ze szpitala. Warto doda, e powy sze kryteria opracowane przez ameryka sk Agencj ds. Badania Jako- ci Opieki Zdrowotnej (AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality) s wykorzystywane do benchmarkingu szpitali. 7. Pomiar jako ci opieki zdrowotnej Przez pomiar jako ci opieki zdrowotnej mo na rozumie przekszta canie informacji z dokumentacji medycznej w mierzalne wska niki (wyra one w procentach, czasie czy stopniu zadowolenia pacjentów) pozwalaj ce na okre lenie, w jakim stopniu zaspokojone zosta y potrzeby pacjenta. Dotyczy to g ównie mierników jako ci opartych na dowodach medycznych (EBM). Z rutynowo gromadzonych danych administracyjnych mo na uzyska rzetelne wyniki jako ci, wykorzystuj c np. standaryzowane wska niki umieralno ci. (Ben-Tovim, Pointer, Woodman, Hakendorf i Harrison 2010; Chua, Palangkaraya i Yong 2010), porównuj c rzeczywiste wska niki z warto ciami oczekiwanymi, wynikaj cymi ze stanu pacjentów. Otrzymane warto ci s lepszym miernikiem ni szereg danych klinicznych. Jednak zasadnicze zna- 136 Problemy Zarz dzania

12 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej czenie ma jako informacji gromadzonej w dokumentacji medycznej. Chan, Fowles i Weiner (2010) na podstawie metaanalizy 35 bada stwierdzili, e w przypadku dokumentacji elektronicznej (EHR electronic health record) 66% danych by o dok adnych, 57% kompletnych, ale tylko 23% danych mo na by o porównywa z innymi. Prób ca o ciowej oceny jako ci pracy 236 lekarzy z 13 stanów podj li Holmhoe i in. (2010). Pos u ono si 46 miernikami indywidualnymi oraz miernikami z o onymi odnosz cymi si do jako ci opieki w przypadku profilaktyki (6 jednostek chorobowych), leczenia 4 chorób ostrych i 7 przewlek ych. Wska niki sprawno ci mierzone ilo- ciowo wynosi y od 5 do 86%, w zale no ci od ocenianego parametru dla indywidualnego lekarza. Rozbie no ci miedzy lekarzami waha y si od 12 do 88%. Pomiar jako ci obejmuje tak e czynniki niewymierne, takie jak np. klimat w pracy. Hann i in. (2007) zebrali dane od 492 profesjonalistów zatrudnionych w 42 praktykach lekarzy rodzinnych w Anglii. Pos u ono si narz dziami do samooceny kultury (CVF Competing Values Framework) i klimatu w pracy (Team Climate Inventory) wraz ze zwalidowanymi miernikami jako ci opieki pochodz cymi z dokumentacji pacjentów i kart samooceny. CVF mierzy wymiary realizacji procesów w organizacji. Procesy mog by realizowane w sposób organiczny charakteryzuj cy si elastyczno ci i spontaniczno ci czy w sposób mechaniczny, tzn. stabilny i kontrolowany. Drugi wymiar opisuje zwi zek organizacji z otoczeniem: wewn trzny cechuj cy si dzia aniami u atwiaj cymi funkcjonowanie organizacji w otoczeniu lub zewn trzny nastawiony na konkurencj z innymi organizacjami. Na podstawie tych wymiarów mo na wyodr bni 4 typy kulturowe: klanowy (wewn trzny, organiczny); hierarchi (wewn trzny, mechaniczny); rozwojowy (zewn trzny, organiczny) i rynkowy (zewn trzny, mechaniczny). W wi kszo ci praktyk stwierdzono kultur typu klanowego, w której panowa lepszy klimat pracy i lepsza praca zespo owa. Natomiast nie stwierdzono lepszej jako ci opieki i nie potwierdzono hipotezy o kulturze i atmosferze w miejscu jako czynników warunkuj cych lepsz jako opieki. Równie poczucie bezpiecze stwa (oceniane za pomoc wska nika PSI Patient Safety Indicator) uznaje si za czynnik jako ci opieki wp ywaj cy na wynik zdrowotny (outcome). Co prawda, istnieje liniowa regresja mi dzy poczuciem bezpiecze stwa a stanem pacjenta przy wypisie, ale zale y g ównie od personelu bezpo rednio stykaj cego si z pacjentem, a nie z kierownictwem oddzia u czy szpitala (Rosen, Singer, Zhao, Shokeen, Meterko i Gaba 2010). Prowadzone w ostatnich latach prace z wykorzystaniem EHR wskazuj równie na zwi zki mi dzy sposobem rozliczania szpitala a jako ci wiadcze mierzon ilo ci komplikacji, których mo na unikn (Potentially Avoidable Complications) u chorych na choroby przewlek e (de Brantes, Rastogi i Painter 2010) Dla 6 przewlek ych chorób mo na zmniejszy koszty o oko o 28%. Podsumowuj c, mo na stwierdzi, e odpowiedni dobór mierników obiektywnych i subiektywnych pozwala na skuteczn ocen jako ci wiadcze, vol. 9, nr 3 (33),

13 Jacek Michalak natomiast ocena ca ego systemu ochrony zdrowia wymaga prowadzenia dalszych bada z lepszym wykorzystaniem zarówno badania satysfakcji pacjentów, jak i analizowania danych epidemiologicznych z uwzgl dnieniem kontekstu klinicznego. 8. Wnioski Obiektywne mierniki odwo uj si w wi kszo ci do danych epidemiologicznych, wykorzystywane s w procesowym podej ciu do zarz dzania szpitalem. Natomiast mierniki subiektywne wynikaj g ównie z oceny satysfakcji pacjentów, postrzegania opieki zdrowotnej czy nawet ca ych systemów ochrony zdrowia. Mierniki subiektywne (postrzeganie jako ci) dominuj w badaniach psychologicznych i socjologicznych. Popularno akredytacji CMJ i certyfikatów ISO 9001:2000 wynika m.in. z odpowiednio punktowanych dodatkowych informacji przy zawieraniu kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyniki wskazuj na konieczno uwzgl dniania kontekstu klinicznego w interpretacji poszczególnych wska ników, zw aszcza gdy dotyczy to jako- ci postrzeganej (perceived quality) stanowi cej podstaw obiegowych opinii, które w istotnej mierze ró ni si od obiektywnego obrazu jako ci opieki zdrowotnej. Informacje o autorze Dr n. med. Jacek Michalak Zak ad Jako ci wiadcze, Procedur i Standardów Medycznych, Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Wydzia Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w odzi. Bibliografia Ben-Tovim, D.I., Pointer, S.C., Woodman, R., Hakendorf, P.H. i J.E. Harrison Routine use of administrative data for safety and quality purposes hospital mortality. The Medical Journal of Australia, nr 193 (8 Suppl.), s Bloomrosen, M. i D.E. Detmer White paper. Informatics, evidence-based care, and research; implications for national policy: A report of an American Medical Informatics Association health policy conference. Journal of Informatics in Health and Biomedicine, nr 17, s Brantes de, F., Rastogi, A. i M. Painter Reducing Potentially Avoidable Complications in Patients with Chronic Diseases: The Prometheus Payment Approach. Health Services Research, nr 6 (45), s Centrum Monitorowania Jako ci w Ochronie Zdrowia Zestaw standardów akredytacyjnych, Kraków. Chan, K.S., Fowles, J.B. i J.P. Weiner Review: electronic health records and the reliability and validity of quality measures: A review of the literature. Medical Care Research and Review, nr 5 (67), s Czapi ski J. i T. Panek (red.) Diagnoza spo eczna Warunki i jako ycia Polaków. Raport, Warszawa: Rada Monitoringu Spo ecznego. 138 Problemy Zarz dzania

14 Obiektywne i subiektywne mierniki jako ci opieki zdrowotnej EHCI List of indicators, Gutysz-Wojnicka, A Zastosowanie polskiej wersji skali zadowolenia z piel gnacji Newcastle do oceny opieki piel gniarskiej, rozprawa doktorska, Pozna : Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Wydzia Nauk o Zdrowiu, Hann, M., Bower, M., Campbell, S., Marshall, M. i D. Reeves The association between culture, climate and quality of care in primary health care teams. Family Practice, nr 24, s Health Consumer Powerhouse Euro Health Consumer Index Report, odczyt: Holmboe, E.S., Weng, W., Arnold, G.K., Kaplan, S.H., Normand, S.L., Greenfield, S., Hood, S. i R.S. Lipner The Comprehensive Care Project: Measuring Physician Performance in Ambulatory Practice. Health Services Research, nr 6 (45), s Krakowiak, J., Kocemba, W., Marja ski, A. i A. Kowalska Ocena jako ci opieki lekarskiej w oddziale szpitalnym w opinii pacjentów hospitalizowanych w szpitalu Powiatowym w Brzezinach w latach 1999 i 2004, w: J. Krakowiak, A. Marja ski (red.) Problemy organizacji i zarz dzania w ochronie zdrowia Ocena i zachowanie wiadczeniobiorców us ug medycznych, s Przedsi biorczo i Zarz dzanie, tom XI, zeszyt 7, ód : SWSPiZ. Lalonde, M A New Perspective on the Health of Canadians. A Working Paper, Ottawa: Minister of Supply and Services Canada. Michalak, J Badania opinii spo ecznej dotycz ce opieki zdrowotnej a wyniki bada satysfakcji pacjentów, w: E. Nojszewska (red.) Problemy polskiego systemu ochrony zdrowia i mo liwo ci ich rozwi zania, Wolters Kluwer w druku. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2010 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali, Dz. Urz. MZ Pronovost, P.J. i C.A. Goeschel Viewing Health Care Delivery as Science: Challenges, Benefits, and Policy Implications. Health Services Research, nr 6 (45), s Rosen, A.K., Singer, S., Zhao, S., Shokeen, P., Meterko, M. i D. Gaba Hospital safety climate and safety outcomes: is there a relationship in the VA? Medical Care Research and Review, nr 5 (67), s Shaw, C., Kutryba, B., Crisp, H., Vallejo, P. i R. Suñol Do European hospitals have quality and safety governance systems and structures in place? Quality and Safety in Health Care, nr 18, s. i51 i56. Skrzypczak, Z Opinie polskiego spo ecze stwa o systemie ochrony zdrowia. Studia i Materia y, Polskie Stowarzyszenie Zarz dzania Wiedz, nr 38, s Skrzypczak, Z., Lis, J. i M. G asek Poziom i struktura nak adów na ochron zdrowia a zadowolenie spo ecze stw z opieki zdrowotnej, w: K. Ry i Z. Skrzypczak (red.) Ochrona zdrowia i gospodarka. Mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne, s Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Wydzia u Zarz dzania Uniwersytetu Warszawskiego. Watkins, K., Horvitz-Lennon, M., Caldarone, L.B., Shugarman, L.R., Smith, B., Mannle, T.E., Kivlahan, D.R. i H.A. Pincus Developing medical record-based performance indicators to measure the quality of mental healthcare. Journal For Healthcare Quality, nr 1 (33), s vol. 9, nr 3 (33),

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne Załącznik Nr 1 do Zarządzenie Nr4/2011 Kierownika Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Tolkmicku z dnia 20 maja 2011r. REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ

Bardziej szczegółowo

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych by Antoni Jeżowski, 2013 W celu kalkulacji kosztów realizacji zadania (poszczególnych działań i czynności) konieczne jest przeprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw

Bardziej szczegółowo

Temat. Skala dzia a. Program zdrowotny. Program zdrowotny

Temat. Skala dzia a. Program zdrowotny. Program zdrowotny Michał Brzeziński 1 z 6 Skala dzia a Program zdrowotny Dzia ania wieloletnie Dzia ania wieloo rodkowe Nie tylko interwencje medyczne Interwencje medyczne prewencja Interwencje edukacyjne profilaktyka Interwencje

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 1 Pytanie nr 1: Czy oferta powinna zawierać informację o ewentualnych podwykonawcach usług czy też obowiązek uzyskania od Państwa

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. 1 z 8 2015-04-14 12:59

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. 1 z 8 2015-04-14 12:59 1 z 8 2015-04-14 12:59 Kraków: przeprowadzenie szkolenia w szpitalach na temat wymogów standardów akredytacyjnych w okresie od 05.05.2015r. do 30.06.2015r. w ramach projektu Bezpieczny Szpital - Bezpieczny

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których:

II. WNIOSKI I UZASADNIENIA: 1. Proponujemy wprowadzić w Rekomendacji nr 6 także rozwiązania dotyczące sytuacji, w których: Warszawa, dnia 25 stycznia 2013 r. Szanowny Pan Wojciech Kwaśniak Zastępca Przewodniczącego Komisji Nadzoru Finansowego Pl. Powstańców Warszawy 1 00-950 Warszawa Wasz znak: DRB/DRB_I/078/247/11/12/MM W

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 32/2011 Dyrektora Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie z dnia 17.03.2011 r.

Zarządzenie Nr 32/2011 Dyrektora Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie z dnia 17.03.2011 r. Zarządzenie Nr 32/2011 Dyrektora Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie z dnia 17.03.2011 r. w sprawie: Aneksu do Regulaminu Organizacyjno - Porządkowego Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. prof.

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym

Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym W ciągu ostatnich lat Prezes Urzędu Transportu Kolejowego zintensyfikował działania nadzorcze w zakresie bezpieczeństwa ruchu kolejowego w Polsce,

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:

Bardziej szczegółowo

1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt.

1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt. 1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt.) b) produkt i najważniejsze parametry oraz metodyki

Bardziej szczegółowo

Absolwent szkoły kształcącej w zawodzie technik hotelarstwa powinien być przygotowany do wykonywania następujących zadań zawodowych:

Absolwent szkoły kształcącej w zawodzie technik hotelarstwa powinien być przygotowany do wykonywania następujących zadań zawodowych: Technik hotelarstwa 422402 1. CELE KSZTAŁCENIA W ZAWODZIE Absolwent szkoły kształcącej w zawodzie technik hotelarstwa powinien być przygotowany do wykonywania następujących zadań zawodowych: 1) prowadzenia

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH, uwzględniając Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską, ROZDZIAŁ 1

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH, uwzględniając Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską, ROZDZIAŁ 1 ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (WE) NR 1217/2003 z dnia 4 lipca 2003 r. ustanawiające powszechne specyfikacje dla krajowych programów kontroli jakości w zakresie ochrony lotnictwa cywilnego (Tekst mający znaczenie

Bardziej szczegółowo

Lista standardów w układzie modułowym

Lista standardów w układzie modułowym Załącznik nr 1. Lista standardów w układzie modułowym Lista standardów w układzie modułowym Standardy są pogrupowane w sześć tematycznych modułów: 1. Identyfikacja i Analiza Potrzeb Szkoleniowych (IATN).

Bardziej szczegółowo

ENETOSH Standard kompetencji dla instruktorów i trenerów ds. bezpieczeństwa i ochrony zdrowia

ENETOSH Standard kompetencji dla instruktorów i trenerów ds. bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ENETOSH Standard kompetencji dla instruktorów i trenerów ds. bezpieczeństwa i ochrony zdrowia Pole kompetencji Bezpieczeństwo i higiena pracy Level: 6 Credit: Umiejętności Wiedza 1 Stawia pytania odnośnie

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

Kancelaria Radcy Prawnego

Kancelaria Radcy Prawnego Białystok, dnia 30.03.2007 r. OPINIA PRAWNA sporządzona na zlecenie Stowarzyszenia Forum Recyklingu Samochodów w Warszawie I. Pytania: 1. Czy zakaz ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części, ujętych

Bardziej szczegółowo

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG 2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Uchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 z dnia 29 kwietnia 2015 r. Uchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 z dnia 29 kwietnia 2015 r. w sprawie zatwierdzenia Systematyki kryteriów wyboru projektów

Bardziej szczegółowo

Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy

PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Warszawa, dnia 03 marca 2016 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Działając na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Zamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera.

Zamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera. Pytanie nr 1 Bardzo prosimy o wyjaśnienie jak postrzegają Państwo możliwość przeliczenia walut obcych na PLN przez Oferenta, który będzie składał ofertę i chciał mieć pewność, iż spełnia warunki dopuszczające

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAPEWNIENIA I POPRAWY JAKOŚCI AUDYTU WEWNĘTRZNEGO

PROGRAM ZAPEWNIENIA I POPRAWY JAKOŚCI AUDYTU WEWNĘTRZNEGO Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 59/2012 Starosty Lipnowskiego z dnia 31 grudnia 2012 r. PROGRAM ZAPEWNIENIA I POPRAWY JAKOŚCI AUDYTU WEWNĘTRZNEGO PROWADZONEGO W STAROSTWIE POWIATOWYM W LIPNIE I JEDNOSTKACH

Bardziej szczegółowo

ZASADY PROWADZENIA CERTYFIKACJI FUNDUSZY EUROPEJSKICH I PRACOWNIKÓW PUNKTÓW INFORMACYJNYCH

ZASADY PROWADZENIA CERTYFIKACJI FUNDUSZY EUROPEJSKICH I PRACOWNIKÓW PUNKTÓW INFORMACYJNYCH Załącznik nr 3 do Aneksu ZASADY PROWADZENIA CERTYFIKACJI PUNKTÓW INFORMACYJNYCH FUNDUSZY EUROPEJSKICH I PRACOWNIKÓW PUNKTÓW INFORMACYJNYCH 1 ZASADY PROWADZENIA CERTYFIKACJI 1. Certyfikacja jest przeprowadzana

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o stanie kontroli zarz ądczej Starosty Powiatu Radomszcza ńskiego za rok 2014

Oświadczenie o stanie kontroli zarz ądczej Starosty Powiatu Radomszcza ńskiego za rok 2014 Oświadczenie o stanie kontroli zarz ądczej Starosty Powiatu Radomszcza ńskiego za rok 2014 (rok, za który sk ładane jest o świadczenie) DzialI Jako osoba odpowiedzialna za zapewnienie funkcjonowania adekwatnej,

Bardziej szczegółowo

S T A T U T Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie (stan na 2 października 2015) Rozdział I Postanowienia ogólne

S T A T U T Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie (stan na 2 października 2015) Rozdział I Postanowienia ogólne Załącznik do Uchwały Nr XLIV/275/06 z dnia 30 czerwca 2006 r. po uwzględnieniu zmian wprowadzonych przez Uchwałę Nr XXVII/167/08 z dnia 3 września 2008 r. oraz Uchwałę Nr VI/47/11 z dnia 23 marca 2011

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

1. Siedzibą Poradni jest miasto Bydgoszcz. 2. Obszarem działania Poradni jest obszar województwa kujawsko-pomorskiego.

1. Siedzibą Poradni jest miasto Bydgoszcz. 2. Obszarem działania Poradni jest obszar województwa kujawsko-pomorskiego. Załącznik do uchwały Nr 87 Senatu UMK z dnia 28 listopada 2006 r. S T A T U T Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej - Poradni Zdrowia Psychicznego dla Studentów I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1

Bardziej szczegółowo

Zakład Certyfikacji 03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4 Sekcja Ceramiki i Szkła ul. Postępu 9 02-676 Warszawa PROGRAM CERTYFIKACJI

Zakład Certyfikacji 03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4 Sekcja Ceramiki i Szkła ul. Postępu 9 02-676 Warszawa PROGRAM CERTYFIKACJI Zakład Certyfikacji 03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4 Sekcja Ceramiki i Szkła ul. Postępu 9 02-676 Warszawa PC-05 PROGRAM Certyfikacja zgodności z Kryteriami Grupowymi certyfikacja dobrowolna Warszawa, PROGRAM

Bardziej szczegółowo

Rozdział VIII Zasady przyjmowania uczniów do szkoły

Rozdział VIII Zasady przyjmowania uczniów do szkoły Rozdział VIII Zasady przyjmowania uczniów do szkoły 68 1. Do klasy pierwszej Technikum przyjmuje się kandydatów po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego. 2. Kandydat przy ubieganiu się o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php? 1 z 6 2013-10-03 14:58 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?id=221 Szczecin: Usługa zorganizowania szkolenia specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA CYFRYZACJI

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA CYFRYZACJI DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA CYFRYZACJI Warszawa, dnia 7 kwietnia 2016 r. Poz. 9 ZARZĄDZENIE NR 9 MINISTRA CYFRYZACJI 1) z dnia 5 kwietnia 2016 r. w sprawie Karty Audytu Wewnętrznego w Ministerstwie Cyfryzacji

Bardziej szczegółowo

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016/SPPW

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016/SPPW Łódź, dnia 29.01.2016 r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016/SPPW W związku z ubieganiem się przez Ośrodek Badawczo-Produkcyjny Politechniki Łódzkiej ICHEM sp. z o.o. o dofinansowanie na realizację projektu ze

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 24.05.2012 r.

Warszawa, 24.05.2012 r. Relacje administracji rz dowej z otoczeniem na przyk adzie dwóch projektów realizowanych przez Departament S by Cywilnej KPRM Warszawa, 24.05.2012 r. Zakres projektów realizowanych przez DSC KPRM W latach

Bardziej szczegółowo

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE OKE Kraków 2012 Zadanie egzaminacyjne zostało opracowane

Bardziej szczegółowo

I. Rekrutacja uczniów do Gimnazjum nr 35 w Zespołu Szkół nr 12 im. Jana III Sobieskiego odbywa się na podstawie:

I. Rekrutacja uczniów do Gimnazjum nr 35 w Zespołu Szkół nr 12 im. Jana III Sobieskiego odbywa się na podstawie: Zasady rekrutacji do Gimnazjum nr 35 w Zespole Szkół nr 12 w Bydgoszczy na rok szkolny 2016/2017 Oferta edukacyjna W roku szkolnym 2016/2017 oferujemy naukę w klasach ogólnodostępnych z innowacjami pedagogicznymi:

Bardziej szczegółowo

Procedura weryfikacji badania czasu przebiegu 1 paczek pocztowych

Procedura weryfikacji badania czasu przebiegu 1 paczek pocztowych Procedura weryfikacji badania czasu przebiegu 1 paczek pocztowych Warszawa 2012 (nowelizacja 2014) 1 zmiana nazwy zgodnie z terminologią zawartą w ustawie Prawo pocztowe Jednostka zlecająca: Urząd Komunikacji

Bardziej szczegółowo

Ewaluacja projektu szkoleniowego Międzykulturowe ABC

Ewaluacja projektu szkoleniowego Międzykulturowe ABC 1. Definicja obiektu 2. Cele ewaluacji 3. Zakres przedmiotowy 4.Zakres czasowy Szkolenia dla 50 urzędników zatrudnionych w różnych departamentach i wydziałach Urzędu Miasta Lublina, obecnie lub w przyszłości

Bardziej szczegółowo

LP Strona Oryginał Poprawiony Różnica 1 Str. 8 ee) ff)

LP Strona Oryginał Poprawiony Różnica 1 Str. 8 ee) ff) Wykaz zmian w Regulaminie konkursu dla Działania 8.7 Aktywne i zdrowe starzenie się LP Strona Oryginał Poprawiony Różnica 1 Str. 8 ee) ff) Dodano zapis. Wytyczne z dnia 30 kwietnia 2015 r. w zakresie informacji

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji?

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? 2 Osiągnięcie i utrzymanie wskaźników Wygenerowany przychód Zakaz podwójnego finansowania Trwałość projektu Kontrola po zakończeniu realizacji projektu

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz Samooceny Kontroli Zarządczej

Kwestionariusz Samooceny Kontroli Zarządczej Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 38 MKiDN z dnia 27. 07. 2011 r. Kwestionariusz Samooceny Kontroli Zarządczej.... (nazwa jednostki/komórki organizacyjnej) 1 2 3 4 Elementy Odpowiedzi kontroli zarządczej

Bardziej szczegółowo

Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1

Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1 WOJEWODA MAZOWIECKI LEX-P.4131.10.2016.IJ Warszawa, dnia 2 lutego 2016 r. Rada Gminy Rościszewo 09-204 Rościszewo ul. Armii Krajowej 1 ROZSTRZYGNIĘCIE NADZORCZE Na podstawie art. 91 ust.1 oraz art. 92

Bardziej szczegółowo

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 z dnia 16 lutego 2016r DYREKTORA PRZEDSZKOLA Nr 14 W K O N I N I E W sprawie wprowadzenia REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 IM KRASNALA HAŁABAŁY W KONINIE Podstawa

Bardziej szczegółowo

RAPORT Z AUDITU. polski Reie.tr Sictkón, Biuro Certyfikacji NR NC - 1407/P6 PN-EN ISO 9001:2009

RAPORT Z AUDITU. polski Reie.tr Sictkón, Biuro Certyfikacji NR NC - 1407/P6 PN-EN ISO 9001:2009 polski Reie.tr Sictkón, NR NC - 1407/P6 PN-EN ISO 9001:2009 0 Spis treści 1 Cel i zakres auditu 2 Załączniki 3 Wprowadzenie 4 Rozdzielnik 5 Poufność 6 Zakres certyfikacji 7 Ocena systemu zarządzania. 8

Bardziej szczegółowo

Procedura prowadzenia ewaluacji realizacji polityk i programów publicznych

Procedura prowadzenia ewaluacji realizacji polityk i programów publicznych 1 Procedura prowadzenia ewaluacji realizacji polityk i programów publicznych Opracowanie w ramach projektu Potencjał Działanie Rozwój: nowy wymiar współpracy Miasta Płocka i płockich organizacji pozarządowych.

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:

Bardziej szczegółowo

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę Podstawy prawne Zasady przyjęć do gimnazjów w roku szkolnym 2016/2017 zostały przygotowane w oparciu o zapisy: ustawy z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) zawarta w dniu. r. pomiędzy : Powiatowym Urzędem Pracy w Gdyni reprezentowanym przez.., działającą na podstawie upoważnienia

Bardziej szczegółowo

Zabezpieczenie społeczne pracownika

Zabezpieczenie społeczne pracownika Zabezpieczenie społeczne pracownika Swoboda przemieszczania się osób w obrębie Unii Europejskiej oraz możliwość podejmowania pracy w różnych państwach Wspólnoty wpłynęły na potrzebę skoordynowania systemów

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAPEWNIENIA I POPRAWY JAKOŚCI AUDYTU WEWNĘTRZNEGO

PROGRAM ZAPEWNIENIA I POPRAWY JAKOŚCI AUDYTU WEWNĘTRZNEGO Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 103/2012 Burmistrza Miasta i Gminy Skawina z dnia 19 czerwca 2012 r. PROGRAM ZAPEWNIENIA I POPRAWY JAKOŚCI AUDYTU WEWNĘTRZNEGO MÓDL SIĘ TAK, JAKBY WSZYSTKO ZALEśAŁO OD

Bardziej szczegółowo

Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów

Ewidencjonowanie nieruchomości. W Sejmie oceniają działania starostów i prezydentów Posłowie sejmowej Komisji do Spraw Kontroli Państwowej wysłuchali NIK-owców, którzy kontrolowali proces aktualizacji opłat rocznych z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości skarbu państwa. Podstawą

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

A.1 WNIOSEK O DOTACJĘ. (Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu)

A.1 WNIOSEK O DOTACJĘ. (Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu) Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Konstruktorska 3A, 02-673 Warszawa A.1 WNIOSEK O DOTACJĘ (Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu) Od: [Beneficjent] Do:

Bardziej szczegółowo

1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;

1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący; Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY LIMANOWA ORAZ KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY LIMANOWA

REGULAMIN OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY LIMANOWA ORAZ KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY LIMANOWA Załącznik do Zarządzenia Wójta Gminy Limanowa nr 78/2009 z dnia 10 grudnia 2009 r. REGULAMIN OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY LIMANOWA ORAZ KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY LIMANOWA

Bardziej szczegółowo

Umowa o wykonywanie usług pielęgniarsko- opiekuńczych. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez...

Umowa o wykonywanie usług pielęgniarsko- opiekuńczych. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez... zawarta w dniu... r. w Warszawie, pomiędzy: Umowa o wykonywanie usług pielęgniarsko- opiekuńczych Domem Pomocy Społecznej: Dom Muzyka Seniora, zwanym w dalszej części Zamawiającym, reprezentowanym przez

Bardziej szczegółowo

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014 PCPR-PR-23-2014 Tarnów, dnia 01.09.2014r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014 Przeprowadzenie kursu obsługi kasy fiskalnej dla 4 osób, uczestników projektu Twój los w twoich rękach współfinansowanego przez Unię

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016/SPPW/POWTÓRNE

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016/SPPW/POWTÓRNE Łódź, dnia 19.05.2016 r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016/SPPW/POWTÓRNE W związku z realizacją projektu Opracowanie strategii i wdrożenie działań CSR w ICHEM sp. z o.o., współfinansowanego w ramach Szwajcarsko-Polskiego

Bardziej szczegółowo

Wolontariat w Polsce. Gimnazjum Szkoła ponadgimnazjalna. Scenariusz lekcji wychowawczej z wykorzystaniem burzy mózgów. 45 min

Wolontariat w Polsce. Gimnazjum Szkoła ponadgimnazjalna. Scenariusz lekcji wychowawczej z wykorzystaniem burzy mózgów. 45 min Gimnazjum Szkoła ponadgimnazjalna Scenariusz lekcji wychowawczej z wykorzystaniem burzy mózgów 45 min Wolontariat w Polsce Autorka scenariusza: Małgorzata Wojnarowska Cele lekcji: Uczeń: wyjaśnia znaczenie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 5 - Plan komunikacji

Załącznik nr 5 - Plan komunikacji 9 Plan działania Komunikacja w procesie tworzenia i wdrażania lokalnej strategii rozwoju jest warunkiem nieodzownym w osiąganiu założonych efektów. Podstawowym warunkiem w planowaniu skutecznej jest jej

Bardziej szczegółowo

KRYTERIA DOSTĘPU. Działanie 2.1,,E-usługi dla Mazowsza (typ projektu: e-administracja, e-zdrowie)

KRYTERIA DOSTĘPU. Działanie 2.1,,E-usługi dla Mazowsza (typ projektu: e-administracja, e-zdrowie) Załącznik nr 1 do Uchwały nr / II / 2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 201-2020 KRYTERIA DOSTĘPU Działanie 2.1,,E-usługi dla Mazowsza (typ projektu:

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji uczniów do Szkoły Podstawowej nr 35 im. Władysława Łokietka w Zespole Szkolno-Przedszkolnym nr 1 w Poznaniu na rok szkolny

Regulamin rekrutacji uczniów do Szkoły Podstawowej nr 35 im. Władysława Łokietka w Zespole Szkolno-Przedszkolnym nr 1 w Poznaniu na rok szkolny Regulamin rekrutacji uczniów do Szkoły Podstawowej nr 35 im. Władysława Łokietka w Zespole Szkolno-Przedszkolnym nr 1 w Poznaniu na rok szkolny 2016/2017 1 1 Zasady naboru do Szkoły Podstawowej nr 35 im.

Bardziej szczegółowo

W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak

W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak zgodnie pozostawać placówka W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak ZEW/500/33/20 14/JK Pani Joanna Kluzik-Rostkowska Minister Edukacji Narodowej

Bardziej szczegółowo

Koszty jakości. Definiowanie kosztów jakości oraz ich modele strukturalne

Koszty jakości. Definiowanie kosztów jakości oraz ich modele strukturalne 1 Definiowanie kosztów jakości oraz ich modele strukturalne Koszty jakości to termin umowny. Pojęcie to nie występuje w teorii kosztów 1 oraz nie jest precyzyjnie zdefiniowane ani przez teoretyków, ani

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE Legnica, dnia 22.05.2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie audytu zewnętrznego projektu wraz z opracowaniem raportu końcowego audytu w ramach projektu, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Na podstawie art. 69 a i 69 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 sierpnia 2015 r. Poz. 1253 OBWIESZCZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 13 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów

Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów 1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa

Bardziej szczegółowo

Ekonomia rozwoju. dr Piotr Białowolski Katedra Ekonomii I

Ekonomia rozwoju. dr Piotr Białowolski Katedra Ekonomii I Ekonomia rozwoju wykład 1 dr Piotr Białowolski Katedra Ekonomii I Plan wykładu Ustalenie celu naszych spotkań w semestrze Ustalenie technikaliów Literatura, zaliczenie Przedstawienie punktu startowego

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego

Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego warsztaty: Dokumentowanie awansu na stopień nauczyciela dyplomowanego opracowanie: E. Rostkowska Wojewódzki Ośrodek

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11

Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Sędzia SN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) Sędzia SN Anna Kozłowska (sprawozdawca) Sędzia SN Grzegorz Misiurek Sąd Najwyższy w sprawie ze skargi

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

Lokalne kryteria wyboru operacji polegającej na rozwoju działalności gospodarczej

Lokalne kryteria wyboru operacji polegającej na rozwoju działalności gospodarczej polegającej na rozwoju działalności gospodarczej Lp. 1. 2. 3. 4. Nazwa kryterium Liczba miejsc pracy utworzonych w ramach operacji i planowanych do utrzymania przez okres nie krótszy niż 3 lata w przeliczeniu

Bardziej szczegółowo

Statut Audytu Wewnętrznego Gminy Stalowa Wola

Statut Audytu Wewnętrznego Gminy Stalowa Wola Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr II/818/10 Prezydenta Miasta Stalowej Woli z dnia 26 kwietnia 2010r. STATUT AUDYTU WEWNĘTRZNEGO GMINY STALOWA WOLA I. Postanowienia ogólne 1 1. Statut Audytu Wewnętrznego

Bardziej szczegółowo

INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ

INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ realizowany w oparciu o przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009r. Nr

Bardziej szczegółowo

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity) Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.

Bardziej szczegółowo

2 Ocena operacji w zakresie zgodno ci z dzia aniami KSOW, celami KSOW, priorytetami PROW, celami SIR.

2 Ocena operacji w zakresie zgodno ci z dzia aniami KSOW, celami KSOW, priorytetami PROW, celami SIR. 1 Ocena formalna. Prowadzona jest przez CDR/WODR i odpowiada na pytania: 1. Czy wniosek zosta z ony przez partnera SIR. Negatywna ocena tego punktu skutkuje odrzuceniem wniosku? 2. Czy wniosek zosta z

Bardziej szczegółowo

Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach

Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.),

Bardziej szczegółowo

Polityka prywatności strony internetowej wcrims.pl

Polityka prywatności strony internetowej wcrims.pl Polityka prywatności strony internetowej wcrims.pl 1. Postanowienia ogólne 1.1. Niniejsza Polityka prywatności określa zasady gromadzenia, przetwarzania i wykorzystywania danych w tym również danych osobowych

Bardziej szczegółowo

Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: 60337-2012; data zamieszczenia: 15.03.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: 60337-2012; data zamieszczenia: 15.03.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi 1 z 5 2012-03-15 12:05 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pupgdynia.pl Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: 60337-2012;

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy

Bardziej szczegółowo