AUTHORS* Europejska sieć dot. badań i kontroli zachorowań na raka szyjki macicy w nowych Państwach Członkowskich - projekt AURORA

Transkrypt

1 AUTHORS* Europejska sieć dot. badań i kontroli zachorowań na raka szyjki macicy w nowych Państwach Członkowskich - projekt AURORA Maura Ilardi Scientific Coordinator (ONDA, Italy) Evelina Shikova WP Leader (IEMPAM-BAS, Bulgaria) * In collaboration with the AURORA Consortium D3 - ANALIZA KONTEKSTÓW LOKALNYCH

2 SPIS TREŚCI SPIS TREŚCI... 2 STRESZCZENIE... 5 Wprowadzenie... 5 Metodologia... 7 Kluczowe odkrycia... 9 Najważniejsze wnioski WSTĘP Tło projektu i niniejszego raportu Tło projektu Tło raportu Definicja raka szyjki macicy i HPV Rak szyjki macicy HPV Zapobieganie i leczenie raka szyjki macicy OMÓWIENIE EPIDEMIOLOGII RAKA SZYJKI MACICY W KRAJACH UCZESTNICZĄCYCH W PROGRAMIE AURORA Epidemiologia raka szyjki macicy w Europie - historia i tendencje Obecna sytuacja w krajach objętych projektem AURORA Bułgaria Cypr Republika Czeska Grecja Węgry Włochy

3 Łotwa Polska Rumunia Republika Słowacka Słowenia OMÓWIENIE KRAJOWYCH SYSTEMÓW OPIEKI MEDYCZNEJ W KRAJACH UCZESTNICZĄCYCH W PROGRAMIE AURORA Bułgaria Cypr Republika Czeska Grecja Węgry Włochy Łotwa Polska Rumunia Republika Słowacka Słowenia OMÓWIENIE BADAŃ PRZESIEWOWYCH NA RAKA SZYJKI MACICY W KRAJACH UCZESTNICZĄCYCH W PROGRAMIE AURORA Bułgaria Cypr Republika Czeska Grecja Węgry

4 4.6. Włochy Łotwa Polska Rumunia Republika Słowacka Słowenia OMÓWIENIE PROGRAMU SZCZEPIEŃ NA HPV W KRAJACH UCZESTNICZĄCYCH W PROGRAMIE AURORA Bułgaria Cypr Republika Czeska Grecja Węgry Włochy Łotwa Polska Rumunia Republika Słowacka Słowenia GRUPA DOCELOWA DLA PROJEKTU AURORA Bułgaria Cypr Republika Czeska Grecja Węgry

5 6.6. Włochy Łotwa Polska Rumunia Republika Słowacka Słowenia ZAŁĄCZNIKI Załącznik 1 Kwestionariusz Załącznik 2 - Tabele STRESZCZENIE Wprowadzenie Tendencje demograficzne zachodzące w Europie każą oczekiwać, że w najbliższych latach liczba zachorowań na raka wzrośnie. Badania i rozwój w obszarze diagnostyki i terapii oraz wzrost zainteresowania dobrym zdrowiem wśród obywateli spowodują gwałtowny wzrost kosztów ponoszonych przez krajowe systemy opieki medycznej. Z tego względu działania prewencyjne stają się coraz bardziej istotne. W celu zminimalizowania obciążenia ekonomicznego i społecznego proponowane jest podejście populacyjne, zapewniające dotarcie do mniej uprzywilejowanej części społeczeństwa, która może w największym stopniu wymagać działań zapobiegawczych. Pośród działań mających na celu hamowanie zapadalności na nowotwory, badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy (CCS), pozwalające wykrywać również zmiany przedrakowe, z historycznego punktu widzenia okazały się najbardziej skuteczne (Miller, 1993). Nie jest tu bez 5

6 znaczenia również łatwość z jaką mogą być przeprowadzane. Od rozpoczęcia badań CCS w latach 1960-tych, w latach 1970-tych zachorowalność na CC spadała, a w ostatnich dziesięcioleciach w Europie odnotowano znacznie niższą liczbę zachorowań na raka szyjki macicy i wskaźnik śmiertelności. Wyniki te są szczególnie widoczne w krajach, które wdrożyły zorganizowane, populacyjne programy badań przesiewowych wraz z zapewnianiem jakości na wszystkich etapach tych programów oraz szeroką akceptacją zaproszeń indywidualnych (np. Finlandia, Wielka Brytania). Wspomniane programy pozwalają zapobiec od 60% do ponad 80% inwazyjnych przypadków CC lub zgonów związanych z tą chorobą (IARC, 2005). Niestety, w krajach europejskich obserwowane są duże różnice dotyczące zapadalności i śmiertelności wynikających z CC. Co roku w 27 krajach europejskich odnotowywane są nowych przypadków zachorowań na raka szyjki macicy i zgonów nim powodowanych (Arbyn i in., 2007). Liczba zachorowań jest szczególnie wysoka w nowszych Krajach Członkowskich UE, gdzie jest ich w przybliżeniu 10 razy więcej w porównaniu z najniższym wskaźnikiem śmiertelności zanotowanym w innych krajach europejskich. Według raportu dotyczącego wdrażania zaleceń Komisji związanych z przesiewowymi badaniami nowotworów liczba zachorowań rozkłada się szczególnie nierównomiernie w przypadku raka szyjki macicy: wskaźnik przypadków zachorowań i zgonów jest zauważalnie wyższy we wszystkich Krajach Członkowskich, poza jednym, które przystąpiły do UE w latach Za wyjątkiem Malty, we wszystkich pozostałych 11 nowo przyjętych państwach zachorowalność i śmiertelność powodowane przez raka szyjki macicy są wyższe, niż w 15 krajach, które znajdowały się w Unii Europejskiej przed jej rozszerzeniem w okresie od 2004 do Oszacowano, że zachorowalność W-ASR w 15 starszych państwach, znajdujących się na zachodzie i południu Europy, w roku 2004 wynosiła 9,5 (na kobiet), ale wśród nowych państw członkowskich, które przystąpiły do UE w 2004 r. i znajdują się głównie w Europie Środkowej i Wschodniej, wskaźnik ten wynosił ok. 17. Co więcej, w Bułgarii i Rumunii, dwóch najnowszych krajach, które przystąpiły się do UE w 2007 r., wskaźnik ten był jeszcze wyższy (zachorowalność W-ASR kształtowała się na poziomie odpowiednio 20 i 22 na kobiet). Obecnie najwyższe roczne zestandaryzowane wskaźniki śmiertelności są notowane w Rumunii i na Litwie (odpowiednio 13,7 i 10,0/ ), a najniższe w Finlandii (1,1/ ). Wskaźnik przeżycia w krajach Europy Wschodniej (Republika Czeska, Polska) był nieco niższy, niż średnia w innych częściach Europy (Verdecchia i in., 2007). Na różnice geograficzne dotyczące występowania CC w głównej mierze wpływ mają programy badań przesiewowych wykorzystujące cytologię. Zauważyć można, że badania przesiewowe mają większy wpływ na ograniczenie śmiertelności, niż zachorowalności, ponieważ pozwalają zwiększyć 6

7 wykrywanie zmian przedrakowych lub wczesnych stadiów raka u kobiet nie wykazujących jeszcze objawów. Wdrożenie zorganizowanych programów badań przesiewowych na raka szyjki macicy zostało zalecone przez Komisję Unii Europejskiej (2003). Władze krajowe i decydenci polityczni powinni mieć świadomość tego, jak kształtują się wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy w krajach, jaka jest śmiertelność powodowaną przez tę chorobę, a także powinni zdawać sobie sprawę, że rak tego typu przede wszystkim wykrywany jest u młodych kobiet (w większości przypadków w wieku od 35 do 50 lat), u kobiet w wieku rozrodczym, pracujących lub wychowujących dzieci. Ponadto, powinni oni wiedzieć, że wprowadzenie optymalnej polityki dotyczącej CCS, odpowiednio finansowanej i wspieranej, może spowodować istotny spadek wskaźników zapadalności i śmiertelności powiązanych z rakiem szyjki macicy, co zostało potwierdzone doświadczeniem na tym obszarze zdobytym przez inne kraje europejskie. Optymalny program obejmuje program badań przesiewowych wraz z zapewnianiem jakości na każdym jego etapie: podczas identyfikacji i przesyłania osobistych zaproszeń do populacji docelowej, wykonywania testów, zgodności, w ramach systemu powiadamiania i przypominania o wizycie, przy diagnozach drugiego stopnia i leczeniu wykrytych zmian, podczas rejestracji danych, komunikacji i w trakcie szkoleń. Do dnia dzisiejszego wiele spośród krajów europejskich opracowało populacyjne programy badań przesiewowych na raka szyjki macicy. Programy te w dużej mierze różnią się jeśli chodzi o sposoby organizacji, etapy wdrażania, objęte populacje i zapewnianie jakości (von Karsa i in., 2008, Antilla i in., 2009). 7

8 Metodologia Projekt AURORA ma na celu zidentyfikowanie wspólnej, możliwej do przeprowadzenia strategii promowania Badań przesiewowych na raka szyjki macicy w nowych Krajach Członkowskich UE, skierowanej do kobiet należących do grup docelowych (w wieku od 30 do 69 lat) i zapewniającej objęcie programem trudno dostępne grupy, by pomóc nowym Państwom Członkowskim we wdrażaniu opartych na danych badań przesiewowych na raka szyjki macicy oraz by promować wymianę informacji i wiedzy w Europie związanych z opracowywaniem i wdrażaniem dobrych rozwiązań w zakresie Zapobiegania i ochrony przed tego typu rakiem. W ramach projektu AURORA przeprowadzona została analiza warunków lokalnych we wszystkich krajach biorących udział w projekcie, mająca na celu zebranie informacji dotyczących epidemiologii raka szyjki macicy, programów badań przesiewowych i szczepień, a także trudno dostępnych grup; grupy te zostały zidentyfikowane w każdym z krajów, a ich szczególne potrzeby przeanalizowano w ramach niniejszych badań. Powyższe działania uznane zostały za podstawowy etap projektu AURORA, ponieważ pogłębił on wiedzę zaangażowanych partnerów na temat sytuacji lokalnej w każdym z krajów, a także zapewnił zrozumienie ogólnej sytuacji, w jakiej dalsze działania będą prowadzone. Powszechnym narzędziem metodologicznym wykorzystywanym przez partnerów w ramach projektu AURORA, który posłużył do zebrania, zestawienia i przeanalizowania danych i informacji w poszczególnych krajach, był kwestionariusz (załącznik 1) składający się z 7 części: Część 1: Dane epidemiologiczne Część 2: Krajowy system opieki medycznej Część 3: Badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy Część 4: Zorganizowany programy badań przesiewowych dotyczących raka szyjki macicy Część 5: Populacyjny zorganizowany program badań przesiewowych dotyczących raka szyjki macicy Część 6: Populacje trudno dostępne Część 7: Szczepienia Każda z części dokumentu została zidentyfikowana zgodnie z jej wagą dla celów projektu AURORA i oczekiwanymi wynikami. Ponadto, aby nie zmarnować okazji do wykorzystania swoistej wiedzy partnerów programu AURORA dotyczącej poszczególnych środowisk i zarejestrować informacje trudne do uzyskania poprzez kwestionariusz, uwzględnione zostały również pytania otwarte. W szczególności: 8

9 Organizacja/struktura krajowego systemu opieki medycznej: według autorów konieczne jest dogłębne zrozumienie krajowego systemu opieki medycznej i tego, jak on działa, aby móc zintegrować programy badań przesiewowych. Populacja trudno dostępna (HTRP): wybrana definicja mówi o tych częściach społeczności, które trudno zaangażować w udział w życiu społecznym". Określenie to może odnosić się do mniejszości, takich jak grupy etniczne, czasem do ukrytych populacji, takich jak nielegalni imigranci, czasem grup nieobjętych usługami (usługi nie są dostępne dla tych grup) lub opornych" pacjentów (osób, które nie korzystają z dostępnych dla nich usług). Rolę tu może odgrywać kilka czynników: demograficzny, kulturowy, behawioralny, strukturalny oraz nastawienie. Podczas dyskusji na ten temat, partnerzy biorący udział w projekcie doszli do wniosku, że termin ten nie zakłada jednorodności: niektóre grupy mogą być trudno dostępne w określonych kontekstach lub lokalizacjach, podczas gdy odmienne warunki zmieniają tę sytuację. Ponadto, określenie to może wiązać się z pewnymi uprzedzeniami dotyczącymi grup trudno dostępnych, skłaniając do myślenia o HTR jedynie jako o ludziach o niskiej pozycji społeczno ekonomicznej. Metodologia została zweryfikowana przez wszystkich partnerów programu AURORA i przystosowana do informacji dostępnych w krajach biorących udział w programie. Procedura taka umożliwiła zebranie danych w zorganizowany, jednorodny i umożliwiający dokonanie porównań sposób. Partnerzy zostali poproszeni o przedstawienie historii badań w formie uzgodnionej tabeli; zasugerowane zostały pewne międzynarodowe źródła, jednak za dobór źródeł naukowych (czasopism naukowych, szarej literatury, raportów krajowych, itp.), ich reprezentatywność, rzetelność i jakość w pełni odpowiedzialni byli partnerzy. 9

10 Kluczowe odkrycia Potwierdzona została szeroka rozbieżność w zakresie epidemiologii raka szyjki macicy w krajach partnerujących w projekcie Aurora. Każdy z partnerów wybrał opublikowane dane, które uważał za najbardziej rzetelne w kontekście swojego kraju, w związku z czym dane nie są jednorodne (różne lata publikacji w różnych krajach; jeśli chodzi o zapadalność i śmiertelność na raka szyjki macicy, niektórzy partnerzy wykorzystali ogólne wskaźniki, a inni wskaźniki standaryzowane pod względem wieku) i trudne do porównania. Niemniej, dobrze znany kontrast wschód - zachód" został potwierdzony we wszystkich krajach biorących udział w projekcie AURORA: poza Cyprem, Grecją i Włochami wskaźniki zapadalności na CC są wyższe, niż w EU15. Najniższe wskaźniki zachorowań i śmiertelności notowane są na Cyprze i w Grecji, ale na Cyprze brak jest danych epidemiologicznych dedykowanych rakowi szyjki macicy (dane niespecyficzne dla tej choroby), a w Grecji ustalono, że istnieje duża liczba zgonów powiązanych z rakiem, które pozostają niezgłoszone. Najwyższy wskaźnik zapadalności na CC jest natomiast notowany w Rumunii, a następnie w Bułgarii i na Łotwie; natomiast najwyższe wskaźniki śmiertelności odnotowano w Rumunii, Bułgarii, Polsce - około dwukrotnie (Bułgaria i Polska) i czterokrotnie (Rumunia) wyższe, niż średnia w krajach EU15. Informacje zebrane na temat krajowych systemów opieki medycznej ponownie wykazują duże rozbieżności pomiędzy poszczególnymi scenariuszami. Zróżnicowanie warunków politycznych i administracyjnych, zróżnicowanie aspektów kulturowych i behawioralnych, odmienna organizacja krajowych systemów opieki medycznej. Badania przesiewowe na raka szyjki macicy są prowadzone w różny sposób w krajach UE: w dwóch z nich nie są one prowadzone w ogóle, a w jednym z pozostałych państw nie zostały one uruchomione. W pozostałych państwach badania te są populacyjne lub indywidualne, na poziomie krajowym lub regionalnym, obejmują różne populacje i dają różne wyniki. Z analizy warunków lokalnych każdego z krajów, przeprowadzonej w ramach projektu AURORA, można wnioskować, że bardzo ważne jest zbieranie danych na poziomie lokalnym, a także konsultowanie dostępnych informacji z ekspertami pracującymi na danym obszarze. Na przykład, w Rumunii prawodawstwo i program CCS zostały opublikowane i zapowiedziane, ale pozostają niewdrożone: generalnie program cytologicznych badań przesiewowych jeszcze nie funkcjonuje, a dotychczas działał z przerwami ze względu na ograniczenia budżetowe. W Bułgarii istniejące wcześniej badania przesiewowe na raka szyjki macicy ( ), w wyniku powolnych przemian systemu opieki zdrowotnej, na początku lat 1990-tych zostały zastąpione modelem badań indywidualnych. 10

11 Państwa europejskie wykazuje pewne zróżnicowanie w zakresie odstępów i wieku grup docelowych badań przesiewowych. Większość krajów europejskich wybrała odstępy 3-letnie; jeśli chodzi o przedział wiekowy zauważyć można istotne zróżnicowanie - Republika Czeska stanowi tu skrajny przypadek. W różnych krajach w proces CCS zaangażowani mogą być różni specjaliści z dziedziny medycyny, tzn. lekarze (ginekolodzy, lekarze pierwszego kontaktu), pielęgniarki lub sanitariusze (położne) i technicy laboratoryjni, cytopatolodzy, ale również epidemiolodzy, eksperci w zakresie statystki, informatyki, administracji, komunikacji i publicznej opieki medycznej. Różne są również miejsca, gdzie CCS są wykonywane. Zgodnie z Raportem na temat wdrożenia Zaleceń Komisji dotyczących badań przesiewowych na raka, osiemnaście spośród 22 Krajów Członkowskich (82%) zgłosiło podjęcie działań mających na celu zapewnienie równego dostępu do badań przesiewowych, z wzięciem pod uwagę potencjalnej potrzeby skierowania tych działań do określonych grup społeczno ekonomicznych. Sytuacja wyłaniająca się z analizy kontekstu lokalnego, dokonanej przez partnerów uczestniczących w projekcie Aurora, wydaje się być mocno zróżnicowana; w każdym z krajów obecna jest przynajmniej jedna grupa HTRP, istotna dla danego krajów. W przypadku większości z nich, wdrożonych jest niewiele działań mających na celu zwiększenie ich aktywności w ramach CCS, a także zbierana jest niewielka ilość danych. Po długiej debacie z udziałem wszystkich partnerów oraz Rady doradczej podjęto decyzję, że w krajach, gdzie badania przesiewowe na raka szyjki macicy nie zostały jeszcze wdrożone, populacja generalna reprezentuje, w czynnikach strukturalnych, populację trudno dostępną. Projekt AURORA został oceniony jako istotna szansa na poprawę lokalnych warunków dla krajów, gdzie CCS nie zostały jeszcze wdrożone. Bardzo interesujący jest fakt, że w niektórych krajach obecne są pewne grupy wiekowe, które trudno zaangażować w życie społeczne (w Słowenii są to starsze kobiety, na Słowacji kobiety w wieku 40-55), w pozostałych krajach wybrane zostały kobiety mieszkające w określonych regionach (Republika Czeska: kobiety mieszkające w okręgu Ustecky lub w Słowenii: kobiety z uzdrowisk Koper, Maribor i Murska Sobota). Populacje wiejskie zostały uznane za HTR na Węgrzech i w Rumunii, za to w Polsce dane dotyczące badań przesiewowych paradoksalnie wskazują, że kobiety o niskim wykształceniu mieszkające w dużych miastach biorą udział w tych badaniach znacznie rzadziej, niż kobiety w obszarach wiejskich, a wyniki uzyskane na Słowacji pokazują, że uczestnictwo w badaniach kobiet mieszkających w miastach jest niższe, niż kobiet mieszkających w obszarach wiejskich. Specjalną uwagę należy poświęcić CCS wśród populacji romskiej, która jest liczebnie istotna w kilku z krajów biorących udział w projekcie AURORA. Jak zanotowano w Gracji, wiele osób 11

12 pochodzenia romskiego nie posiada podstawowych dokumentów identyfikacyjnych (dokumentów tożsamości, kart zdrowia, certyfikatów urodzenia, dokumentów podatkowych, itp.), a także brakuje im podstawowych informacji na temat zdrowia. Tylko niewielka liczba osób należąca do tej społeczności otrzymuje świadczenia zdrowotne lub socjalne, albo posiada ubezpieczenie socjalne. Zwyczaj migrowania sprawia, że okresowe badania kontrolne lub budowanie lojalności względem ośrodków zdrowia jest niemal niemożliwe. Zorganizowana kampania szczepień opracowana została w 4 państwach należących do konsorcjum AURORA: w Grecji, we Włoszech, na Litwie i w Słowenii. W Rumunii, w roku 2008 uruchomiony został krajowy szkolny program szczepień na HPV, skierowany do kobiet w wieku 11 lat, który następnie został przerwany w związku z niewielkim zainteresowaniem ( 3 %). Winą za taki stan rzeczy obarcza się przede wszystkim brak odpowiedniej kampanii edukacyjnej na temat zdrowia, zawczasu przygotowującej społeczeństwo poprzez zapewnienie dokładnych informacji na temat wdrażanego programu. 12

13 Najważniejsze wnioski Rola zbierania danych Rzetelne i aktualne dane stanowią pierwszy i najważniejszy etap optymalnego CCS (planowanie, wdrażanie i ocena całego procesu). Dane epidemiologiczne dotyczące zapadalności i śmiertelności są niezwykle ważne dla określenia rozmiarów problemu oraz dla działań mających na celu ochronę i lobbowanie. Zgodnie z analizą warunków lokalnych przeprowadzoną przez partnerów projektu AURORA, nie jest możliwe wysnucie rzetelnych wniosków dotyczących zapadalności i występowania raka w Grecji (włącznie z rakiem szyjki macicy), ponieważ na oficjalnej stronie Greckiego Centrum Zapobiegania i Zwalczania Chorób zaniżenie danych dotyczących śmiertelności na raka sięga 60% (co można zauważyć porównując dane odnotowane przez rejestr nowotworów i zgłoszone przez grecki Urząd Statystyczny). Rejestracja przypadków nowotworów i połączenie danych pochodzących z badań przesiewowych z danymi rejestru nowotworów stanowi podstawę oceny wpływu programów badań przesiewowych i potencjalnej zapadalności na nowotwory interwałowe; kompletne, obejmujący cały kraj rejestry nowotworów nadal nie są prowadzone we wszystkich krajach (na przykład, we Włoszech). Niestety, w przypadku CC nadal brakuje danych; w niektórych krajach, ze względu na problemy związane z precyzyjnością świadectw zgonów, wiele przypadków jest rejestrowanych jako powiązanych z nowotworem macicy, nie określonym szczegółowo" (ICD-9 179). Kiedy liczba zgonów spowodowanych nowotworem macicy" jest duża, dokonanie oszacowań jest trudne i może być mylące. Specjaliści w zakresie chorób muszą skontaktować się z instytucjami epidemiologicznymi i statystycznymi oraz swoimi kolegami i poinformować ich o istniejącym problemie, o olbrzymich różnicach związanych z nowotworami ciała macicy i szyjki macicy, a także o tym, jak istotne jest posiadanie precyzyjnych danych. Innym aspektem wymagającym określenia jest klasyfikacja nowotworów mikroinwazyjnych (FIGO stadium Ia). Jak dobrze wiadomo, trudno jest uzyskać informacje dotyczące liczby badań przesiewowych przeprowadzonych indywidualnie. Podstawowym problemem wiążącym się z badaniami indywidualnymi jest zapewniany poziom jakości, potencjalnie stwarzający zagrożenie dla zdrowia kobiet. Ponadto, indywidualne badania przesiewowe potencjalnie mogą być odpowiedzialne za utratę funduszy, ponieważ mogą prowadzić do nadmiernego korzystania z nich przez część populacji docelowej, przez co zużywane będą środki, które mogłyby zostać wykorzystane na badania kobiet, które odniosłyby z nich większe korzyści. Przed wdrożeniem programu badań przesiewowych dokonać należy inwentaryzacji informacji podstawowych, uzyskanych z 13

14 indywidualnych badań. Trudność uzyskania takich danych jest powszechnie znana, niemniej są one niezwykle istotne, ponieważ badania indywidualne są szeroko rozpowszechnione w wielu krajach europejskich. Jeśli badania takie są obecne, powinny one gwarantować proces zapewniania jakości i gwarantować wszystkie dane związane z rejestracją pacjenta, zebranymi próbkami i wynikami (Schaffer i in., 2000). Konieczna jest administracyjna baza danych zawierająca aktualną listę wszystkich kobiet należących do populacji docelowej. Dane powinny zawierać nazwisko, datę urodzenia, ważne numery ubezpieczenia zdrowotnego lub społecznego, informacje o lekarzu pierwszego kontaktu (tam, gdzie jest to konieczne), a także adres kontaktowy. Listy te mają znaczenie dla powodzenia populacyjnych programów badań przesiewowych; odpowiednie rejestry mogą obejmować spis ludności, wyborców, rejestr ubezpieczeń społecznych, rejestry usług medycznych lub inne listy programów badań przesiewowych. Takie dane mogą generalnie zapewnić spisy ludności, ale muszą one być regularnie aktualizowane, by uwzględniały ruchy migracyjne ludności, zgony i zmiany. Wybór listy populacji docelowej jest kluczowy w przypadku niektórych HTRP (np. imigrantów, populacji romskiej, itp.). Identyfikacja rzetelnych wskaźników procesów i monitorowanie działań związanych z badaniami przesiewowymi zapewniają szybkie uzyskanie informacji zwrotnych, dzięki czemu można zidentyfikować problemy dotyczące zasięgu programów lub ich realizacji oraz dokonać wszelkich niezbędnych zmian. Na przykład z analizy warunków lokalnych w ramach Projektu Aurora wynika, że niektóre populacje mają istotne problemy związane ze stosowaniem się do programu (starsze kobiety na Słowenii, kobiety w wieku od 40 do 55 lat na Słowacji, kobiety mieszkające w obszarach wiejskich lub miejskich, albo w określonych regionach kraju). Na podstawie tych danych podjęto decyzję, by na potrzeby projektu grupy te postrzegać jako HTRP, a tym samym dołożyć wszelkich starań, aby uzyskać ich większy udział w programie badań przesiewowych. Baza danych dotycząca badań przesiewowych na raka szyjki macicy powinna umożliwiać gromadzenie informacji na temat indywidualnych lub zorganizowanych szczepień HPV, aby w najbliższych latach możliwa była ocena wpływu tego podstawowego narzędzia zapobiegania epidemii tej choroby oraz oszacowanie ewentualnych dostosowań w zakresie procesu CSS. Wszystkie działania związane z gromadzeniem danych muszą być zgodne z Dyrektywą UE dotyczącą Ochrony Danych 95/46/EC z 24 października 1995 r. Parlamentu Europejskiego i Komisji oraz z przepisami na temat ochrony prywatności w państwach członkowskich. Zagwarantowane musi być bezpieczne przetwarzanie i anonimowość danych osobowych; zebrane dane pozwolą służbom medycznym ocenić korzyści czerpane przez społeczności, a także zminimalizować negatywne oddziaływanie i niepotrzebne wydatki. 14

15 Aby zwiększyć świadomość społeczeństwa i decydentów politycznych, zaleca się regularne przygotowywanie i publikowanie raportów statystycznych dotyczących epidemiologii nowotworu oraz działań związanych z badaniami przesiewowymi, w których wykazana będzie skuteczność i ekonomiczny charakter programu. Znaczenie komunikacji Powodzenie programu badań przesiewowych wymaga odpowiedniej komunikacji z władzami odpowiedzialnymi za system opieki medycznej, pracownikami służb medycznych i kobietami, aby uzyskać wysoką akceptację społeczną i uczestnictwo w badaniach. Strategia komunikacji CCS musi oprzeć się na informacjach popartych dowodami, skoncentrowanych na kobietach. Informacje powinny być tak podawane, by były jak najbardziej skuteczne i umożliwiały kobietom dokonywanie świadomych decyzji dotyczących uczestnictwa w każdym z etapów procesu badań przesiewowych oraz by brały pod uwagę potrzeby indywidualnych grup. Komunikacja dotycząca zapobiegania nowotworom szyjki macicy nie jest czymś prostym: strach przed rakiem, wirusowe przyczyny powstawania tego nowotworu, rozprzestrzenianie się tej choroby drogą płciową, długa, naturalna historia tych infekcji stanowią jedynie niektóre z podstawowych tematów, które muszą zostać przejrzyście przedstawione. Znaczenie koordynacji We wszystkich krajach w programy CCS zaangażowanych jest po kilku specjalistów, niestety, w wielu z nich wyraźny jest brak koordynacji. Zaleca się, by cały zorganizowany program był koordynowany przez niezależny organ administracyjny, odpowiedzialny za niego prawnie i finansowo. Ponadto, utworzona powinna zostać rada, w której reprezentowani będą wszyscy specjaliści, której zadaniem będzie dostosowanie ogólnych zaleceń i wskazówek europejskich do warunków i wymagań lokalnych oraz która będzie monitorować działania związane z CCS w zakresie zapewniania jakości. Wspólna płaszczyzna wiedzy i odpowiedniego poziomu zapewniania jakości mogłaby zostać osiągnięta poprzez edukację i szkolenia. Znaczenie zaangażowania HTRP Zaangażowanie HTRP w program walki z rakiem szyjki macicy jest potrzebny zarówno ze względów etycznych (gwarancja równego dostępu dla wszystkich obywateli), jak i medyczno ekonomicznych; decydenci muszą posiadać świadomość, że kobiety należące do HTRP, w niewielkim zakresie biorące udział w badaniach przesiewowych, zazwyczaj są tymi, które z różnych powodów są bardziej narażone na nowotwór tego typu (zapadalność i śmiertelność). 15

16 Kobiety te prawdopodobnie zgłoszą się po pomoc medyczną w zaawansowanym stadium choroby, w związku z czym poniesione zostaną większe koszty w wymiarze ludzkim i finansowym. Po wyodrębnieniu HTRP istotnych dla każdego z państw, dogłębnie przeanalizowane muszą zostać określone przeszkody zmniejszające uczestnictwo danej populacji w badaniach przesiewowych. Jest to podstawowe założenie na drodze do usuwania takich barier. Zaproszenia indywidualne pozwoliły zredukować różnice związane z dostępem (IARC, 2005). Nierówności w zakresie stosowania badań przesiewowych dotyczących nowotworów, według SocioEconomicPosition, są wyższe w krajach nie posiadających populacyjnych programów badań przesiewowych na raka (Palencia i in., 2010). Dostęp można wydajnie zwiększyć poprzez wyeliminowanie opłat uiszczanych przez samego pacjenta oraz poprzez usunięcie barier geograficznych (Spadea i in., 2010) Kilka badań (Atri i in., 1997, Earp i in., 2002, Michielutte i in., 2005) wykazało, że intensywne interwencje, obejmujące również specjalnie dostosowane poradnictwo lub angażujące niezawodowych, przeszkolonych doradców medycznych, należących do tego samego kręgu kulturowego i posługujących się tym samym językiem, są bardziej skuteczne w przypadku kobiet znajdujących się w trudnej sytuacji lub mniej zarabiających. Oznacza to, że można dotrzeć do naprawdę trudno" dostępnych populacji, ale ekonomiczność i długoterminowość takich interwencji powinny być dokładnie monitorowane. Waga współdziałania europejskiego Rak szyjki macicy w krajach położonych we wschodniej części UE stanowi poważny problem, który wymaga szczególnej uwagi. W krajach, gdzie programy badań przesiewowych dotyczących tej choroby nie są obecne lub pozostają niewdrożone, konieczna jest zdecydowana interwencja polityczna; w oczywisty sposób są to również kraje, które są najbardziej dotknięte tym rodzajem nowotworu. Konieczna jest niezwłoczna aktywacja: doświadczenie podpowiada, że przygotowanie i pełne wdrożenie CCS trwa wiele lat, a zapewnienie dobrego poziomu jakości jest wynikiem długotrwałego monitorowania i dostosowywania działań. Pozostaje mieć nadzieję, że współdziałanie i kooperacja pomiędzy Państwami Członkowskimi, zapewniające wymianę informacji na temat mocnych i słabych stron wcześniejszych doświadczeń związanych z wdrażaniem CCS, pozwolą uniknąć powtarzania błędów, a także poprawią ekonomiczny wymiar podejmowanych działań. Oczekuje się, że współpraca pomiędzy państwami UE przyśpieszy doskonalenie CCS, a tym samym będzie miała pozytywny wpływ na statystyki epidemiologiczne. Ostatecznym celem badań przesiewowych dotyczących raka szyjki macicy jest wszak zredukowanie zapadalności i 16

17 śmiertelności z nim związanych, przy jak najmniejszych negatywnych efektach doświadczanych przez kobiety (koszty w wymiarze ludzkim) oraz przy jak największej wydajności ekonomicznej. 17

18 ODNOŚNIKI Anttila A, Ronco G Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. Eur J Cancer Oct;45(15): Epub 2009 Sep 8. Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for ; Ann. Oncol. 18: Atri J, Falshaw M, Gregg R, Robson J, Omar RZ, Dixon S. Improving uptake of breast screening in multiethnic populations: a randomised controlled trial using practice reception staff to contact nonattenders. BMJ Nov 22;315(7119): Earp JA, Eng E, O'Malley MS, Altpeter M, Rauscher G, Mayne L, Mathews HF, Lynch KS, Qaqish B. Increasing use of mammography among older, rural African American women: results from a community trial. Am J Public Health Apr;92(4): International Agency for Research on Cancer Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10. IARCPress, Lyon Michielutte R, Sharp PC, Foley KL, Cunningham LE, Spangler JG, Paskett ED, Case LD. Intervention to increase screening mammography among women 65 and older. Health Educ Res Apr;20(2): Epub 2004 Jul 14. Miller AB. Cervical cancer screening programmes: Managerial guidelines. World Health Organization, Geneva Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, Puigpinós R, Pons-Vigués M, Pasarín MI, Spadea T, Kunst AE, Borrell C. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol Jun;39(3): Epub 2010 Feb 22. Schaffer P, Sancho-Garnier H, Fender M, Dellenbach P, Carbillet JP, Monnet E, Gauthier GP, Garnier A. Cervical cancer screening in France. Eur J Cancer 2000; Spadea T, Zengarini N, Kunst A, Zanetti R, Rosso S, Costa G. Cancer risk in relationship to different indicators of adult socioeconomic position in Turin, Italy. Cancer Causes Control Jul;21(7): Epub 2010 Mar 27. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I, and the EUROCARE-4 Working Group. Recent cancer survival in Europe: a period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncology; published on-line August 21, 2007 (DOI: /S (07) ) von Karsa L, Anttila A, Ronco G et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening First Report. European Comission, (date last accessed 16 December 2008). 18

19 1 WPROWADZENIE 1.1 Tło projektu i niniejszego raportu Tło projektu Projekt AURORA ma na celu zidentyfikowanie wspólnej, możliwej do przeprowadzenia strategii promowania Badań przesiewowych na raka szyjki macicy w nowych Krajach Członkowskich UE, skierowanej do kobiet należących do grupy docelowej (w wieku od 30 do 69 lat) i zapewniającej objęcie programem trudno dostępnych grup, by pomóc nowym Państwom Członkowskim we wdrażaniu opartych na danych badań przesiewowych na raka szyjki macicy oraz by promować wymianę informacji i wiedzy w Europie związaną z opracowywaniem i wdrażaniem dobrych rozwiązań w zakresie Zapobiegania i ochrony przed rakiem szyjki macicy. Wiedza zdobyta w wyniku wdrożenia projektu AURORA zostanie upowszechniona w UE, w szczególności w 11 Krajach Członkowskich UE biorących w nim udział: w Bułgarii, na Cyprze, w Republice Czeskiej, Grecji, na Węgrzech, we Włoszech, na Łotwie, w Polsce, Rumunii, na Słowacji, w Słowenii. Projekt AURORA został opracowany zgodnie z priorytetami Zaproszenia do składania wniosków Program Zdrowia Publicznego, mającego na celu wymianę dobrych rozwiązań związanych z promowaniem Badań Przesiewowych na Raka Szyjki Macicy w Nowych Państwach Członkowskich, ze szczególnym uwzględnieniem populacji trudno dostępnych. Ponadto, zgodnie z DECYZJĄ nr 1350/2007/EC ustanawiającą drugi program działań społecznych na polu ochrony zdrowia ( ), projekt AURORA będzie również promować odpowiednią koordynację i współpracę pomiędzy inicjatywami społecznymi dotyczącymi gromadzenia porównywalnych danych na temat poważnych chorób, w tym nowotworów. Projekt AURORA został podzielony na 6 makro zadań. Po pierwsze, partnerzy biorący udział w projekcie przeprowadzą analizę kontekstu lokalnego badając literaturę, jaka powstała w krajach uczestniczących, dotyczącą epidemiologii raka szyjki macicy, programów badań przesiewowych i prezentacji potrzeb grup docelowych dla projektu. Analiza kontekstu lokalnego i późniejsze badanie najlepszych rozwiązań będą przydatne przy dobieraniu najbardziej efektywnych strategii w walce z tym typem raka oraz przy dobieraniu metody promowania programów badań przesiewowych na raka szyjki macicy w grupach docelowych. Następnie, zgodnie z ZALECENIEM RADY z 2 grudnia 2003 r. dotyczącym badań przesiewowych na raka, stwierdzającym, że odpowiednie przeszkolenie personelu stanowi warunek wstępny do zapewnienia wysokiej jakości badań przesiewowych, oraz zgodnie z wytycznymi UE dotyczącymi zapewnienia jakości badań przesiewowych na raka szyjki macicy - Druga Edycja, mówiącymi, iż funkcja grup 19

20 upowszechniających wiedzę na ten temat w ramach takich badań jest coraz bardziej kluczowa, projekt AURORA zorganizuje kurs szkoleniowy dla specjalistów z obszaru medycyny oraz kurs szkoleniowy dla osób kierujących rozpowszechnianiem informacji o tym typie raka. Obydwa wspomniane kursy będą organizowane na poziomie UE, ale specjalne moduły będą dedykowane potrzebom lokalnych partnerów oraz specyficznemu kontekstowi badań przesiewowych na raka szyjki macicy. Ponadto, konsorcjum AURORA ustanowi sieć pilotażowych ośrodków, już aktywnych na polu działań mających za zadanie zapobiegać występowaniu raka szyjki macicy, które zbadają metodologię AURORA w czasie trwania projektu, korzystając z doświadczenia przeszkolonych specjalistów z zakresu medycyny. W końcu, dzięki nakreśleniu i przeanalizowaniu wszystkich działań zapobiegawczych i szkoleń wdrożonych w krajach biorących udział w projekcie, opracowane zostanie środowisko e-learningu, służące wszystkim użytkownikom z krajów uczestniczących, zainteresowanych szkoleniem w zakresie zagadnień projektu. Zależnie od celów i działań, oczekiwane rezultaty projektu AURORA będą obejmować analizę kontekstu lokalnego, identyfikację najlepszych rozwiązań, pozwalających podnieść w krajach uczestniczących liczbę wysokiej jakości badań przesiewowych na raka szyjki macicy, organizację w krajach uczestniczących zaawansowanych metodologicznie działań zapobiegawczych, szkolenia specjalistów w zakresie medycyny i osób kierujących rozpowszechnieniem informacji na temat ujętych w projekcie kwestii, rozpowszechnianie w krajach uczestniczących dzięki działaniom pilotażowym, a także przekazanie wiedzy zdobytej przez partnerów projektu AURORA specjalistom w zakresie medycyny w krajach uczestniczących poprzez środowisko e-learningu. Ponadto, podzielenie się najlepszymi rozwiązaniami i wynikami projektu z krajami nie biorącymi w nim udziału Informacje na temat raportu Analiza warunków lokalnych w ramach projektu AURORA została przeprowadzona we wszystkich krajach uczestniczących (większość z nich znajduje się w Europie Wschodniej). Jej celem było zbadanie dostępnej literatury i podstawowych dokumentów dotyczących epidemiologii raka szyjki macicy, programów badań przesiewowych i szczepień, a także trudno dostępnych grup populacji. Grupy takie zostały zidentyfikowane w każdym z kontekstów, a ich szczególne potrzeby zostały ocenione jako część przedstawianej analizy. Powyższe działania stanowiły podstawowy etap projektu AURORA, ponieważ pogłębiły one wiedzę zaangażowanych partnerów na temat sytuacji lokalnej w każdym z krajów, a także zapewniły zrozumienie ogólnej sytuacji, w jakiej dalsze działania będą prowadzone. Koordynator naukowy i Kierownik WP projektu odegrali kluczowe role w realizacji obecnej analizy: określili stosowaną metodologię i wspierali partnerów podczas badań. Jak jest to 20

21 wymagane od projektów UE, metodologia została zaakceptowana przez wszystkich partnerów projektu AURORA i dostosowana do informacji dostępnych w krajach uczestniczących. Procedura taka umożliwiła zebranie danych w zorganizowany, jednorodny i umożliwiający dokonanie porównań sposób. Wszystkie dane zostały zebrane z zastosowaniem ustrukturyzowanego badania literatury źródłowej, zapewniającego naukową spójność. Zbadane zostały czasopisma naukowe, szara literatura, raporty krajowe, itp. Do analizy włączone zostały wyłącznie publikacje od roku 2000, aby możliwe było wykonanie zaktualizowanego omówienia warunków lokalnych. Do bieżącej publikacji włączona została lista odniesień podzielona według krajów, podająca, zgodnie z ustaloną metodologią, wszystkie wykorzystane źródła wybrane przez partnerów projektu jako najbardziej reprezentatywne. Za jakość danych lokalnych odpowiedzialni byli partnerzy projektu, którzy zadeklarowali użycie istotnych i rzetelnych źródeł informacji w kontekście każdego z krajów. Oprócz listy odniesień, w raporcie dotyczącym historii badań, w specjalnej tabli zawarte zostały następujące informacje: wybrane źródła podstawowe, liczba przytaczanych pozycji, liczba wybranych pozycji, liczba wyłączonych pozycji oraz powody ich wykluczenia. Wspólne zasoby zaproponowane przez Koordynatora naukowego i Kierownika WP AURORA, zgodnie z ich odpowiedzialnością na poziomie międzynarodowym, to: Strona PubMed Strona Google Scholar WHO Europe Międzynarodowa Agencja Badań Raka (IARC) Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) Europejskie Stowarzyszenie Raka Szyjki Macicy (ECCA) European Network for Indicators on Cancer (EUNICE), Europejska Sieć Rejestrów Nowotworów (ENCR), Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników (FIGO) W końcu podkreślić należy, że analiza warunków lokalnych została wykonana przez każdego z partnerów z wykorzystaniem planu badań uwzględniającego następujące kroki: Definicję trudno dostępnych populacji w określonym kontekście Definicję określenia dotyczącego raka szyjki macicy Zebranie danych dotyczących występowania, zachorowalności, śmiertelności, zapobiegania podstawowego, prewencji wtórnej w określonych Krajach Członkowskich Zebranie danych odnoszących się konkretnie do trudno dostępnych populacji zidentyfikowanych w każdym z Krajów Członkowskich. 21

22 Powszechnym narzędziem metodologicznym wykorzystywanym przez partnerów w ramach projektu AURORA, które posłużyło do zebrania, zestawienia i przeanalizowania danych i informacji w poszczególnych krajach, był kwestionariusz (załącznik 1) składający się z 7 części: Część 1: Dane epidemiologiczne Część 2: Krajowy system opieki medycznej Część 3: Badania przesiewowe dotyczące raka szyjki macicy Część 4: Zorganizowany programy badań przesiewowych dotyczących raka szyjki macicy Część 5: Populacyjny zorganizowany programy badań przesiewowych dotyczących raka szyjki macicy Część 6: Populacje trudno dostępne Część 7: Szczepienia Każda z części została zidentyfikowana zgodnie z jej wagą dla celów projektu AURORA i oczekiwanymi wynikami. Ponadto, aby nie zmarnować okazji do wykorzystania swoistej wiedzy partnerów programu AURORA dotyczącej poszczególnych środowisk, stworzony został krótki raport uwzględniający wszystkie specyficzne szczegóły zarejestrowane w krajach uczestniczących i trudne do ujęcia w kwestionariuszu. Wspomniany raport w szczególności zawiera informacje odnoszące się do: organizacji/struktury krajowego systemu opieki medycznej organizacji zajmujących się przesiewowymi badaniami na raka szyjki macicy danych epidemiologicznych dot. raka szyjki macicy populacji trudno dostępnych Definicja raka szyjki macicy i HPV Rak szyjki macicy. Rak szyjki macicy (CC) to nowotwór formujący się w tkance szyjki macicy 1. Na całym świecie CC stanowi trzeci, najczęściej spotykany rodzaj nowotworu u kobiet i siódmy ogółem, przy czym w 2008 r. wykryto nowych przypadków; przede wszystkim zapadają na niego młode kobiety, w większości przypadków w wieku od 35 do 50 lat 2. Badania opublikowane przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC) odnoszące się do zapadalności na CC ujawniają szerokie zróżnicowanie regionalne na całym świecie. Częstotliwość przeprowadzania badań przesiewowych i infekcji HPV stanowią najsilniejsze czynniki determinujące międzynarodowe różnice w zakresie zachorowalności na CC 3. Jeśli chodzi o występowanie i śmiertelność powodowaną CC, pomiędzy krajami rozwiniętymi i rozwijającymi się widoczne są wyraźne różnice, w głównej mierze wiążące 22

23 się z istnieniem efektywnych programów zapobiegania i kontroli CC w tych pierwszych 3. Ponadto, w każdej populacji, włącznie z tymi, w których programy badań przesiewowych nie istnieją, zagrożenie rakiem szyjki macicy jest w przybliżeniu dwukrotnie wyższe w przypadku mniej zarabiających kobiet, niż w przypadku kobiet lepiej zarabiających 3. Ponad 85% przypadków wszystkich zachorowań występuje w krajach rozwijających się, gdzie tego typu rak stanowi 13% wszystkich nowotworów u kobiet 4. Obszary wysokiego ryzyka to Wschodnia i Zachodnia Afryka (ASR większe, niż 30 na ), Afryka Południowa (26,8 na ), Azja Południowo-Środkowa (24,6 na ), Ameryka Południowa i Afryka Środkowa (ASR na poziomach odpowiednio 23,9 i 23,0 na ). Wskaźniki są najniższe w Azji Zachodniej, Ameryce Północnej i Australii/Nowej Zelandii (ASR na poziomie poniżej 6 na ) 4. CC pozostaje najczęściej spotykanym rodzaje nowotworu u kobiet jedynie w Afryce Wschodniej, Azji Południowo-Środkowej i Melanezji 4. Śmiertelność ogółem: współczynnik zachorowań kształtuje się na poziomie 52%, a CC był odpowiedzialny za zgonów w 2008 r., z czego ok. 88% wystąpiło w krajach rozwijających się: w Afryce, w Ameryce Łacińskiej i Karaibach oraz w Azji 4. W ramach globalnej strategii ochrony zdrowia, CC stanowi część ogólnego Milenijnego Celu Rozwoju 5 (MDG5), element zdrowia powiązany z płodnością i dlatego włączony został do uniwersalnych warunków przystępowania 3. Do rozwoju CC 5, 6 konieczna, lecz nie wystarczająca, jest uporczywa infekcja jednym lub kilkoma rodzajami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Obecna koncepcja inwazyjnego CC mówi, że inwazyjna faza choroby jest poprzedzona fazą przedrakową znaną jako dysplazja lub śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN), a w późniejszym okresie jako zmiana nabłonka wielowarstwowego płaskiego (SIL). Idea zmian poprzedzających CC sięga drugiej połowy dziewiętnastego wieku, kiedy to zauważone zostały nieinwazyjne, nietypowe zmiany nabłonkowe w próbkach tkanek sąsiadujących z nowotworami inwazyjnymi 7. Określenie carcinoma in situ (CIS - rak lokalny) zostało wprowadzone w 1932 r. i miało określać te zmiany, w których niezróżnicowane komórki rakowe znajdowały się w całej grubości nabłonka, ale nie w błonie podstawowej 8. Na podstawie tych wyników wyciągnięto wnioski dotyczące związku pomiędzy CIS i inwazyjnym CC. Reagan i Hamonic (1956) wprowadzili termin dysplazja, by w ten sposób określić atypowe zmiany nabłonka szyjki macicy, stanowiące stadium pośrednie pomiędzy normalnym nabłonkiem i CIS 9. Dysplazja została następnie podzielona na trzy grupy łagodną, średnią i poważną w zależności od stopnia przeniknięcia grubości nabłonka przez nietypowe komórki. Później, przez wiele lat przedrakowe zmiany szyjki macicy były rejestrowane z wykorzystaniem kategorii dysplazji i CIS. W wielu krajach rozwijających się nadal są one szeroko 23

24 stosowane. Termin śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) został wprowadzony w 1968 r. i miał określać cały szereg nietypowych zmian komórkowych ograniczonych do nabłonka. CIN została podzielona na kategorie 1, 2 i CIN 1 odpowiada łagodnej dysplazji, CIN 2 średniej dysplazji, a CIN 3 oznacza zarówno poważną dysplazję, jak i CIS. Takie rozróżnienie pomiędzy łagodną CIN i poważną CIN zostało oparte na ocenie nietypowych zmian cytologicznych oraz obecności lub jej braku nietypowych figur mitotycznych. W latach 1980-tych zmiany patologiczne, takie jak atypia koilocytarna lub kłykcinowa powiązana z infekcją ludzkim wirusem brodawczaka (HPV), były coraz szerzej rozpoznawane. Koilocyty to atypowe komórki posiadające zagłębienie lub przejaśnienie okołojądrowe w cytoplazmie, wskazujące na zmiany cytoplazmatyczne wywołane infekcją wirusem HPV. Spowodowało to powstanie uproszczonego, obejmującego dwie kategorie systemu histologicznego. W nawiązaniu do tego, w roku 1990 zaproponowana została terminologia histopatologiczna bazująca na tych dwóch kategoriach: łagodna CIN, obejmująca zmiany zgodne z atypią koilocytarną i zmianami CIN 1, oraz poważna CIN, obejmująca CIN 2 i 3. Poważne zmiany były uważane za faktycznie poprzedzające nowotwór inwazyjny 11. W roku 1988 amerykański National Cancer Institute zwołał warsztat, aby zaproponować nowy sposób rejestrowania wyników cytologicznych dotyczących raka szyjki macicy, poprzez który podjęto próbę ujednolicenia terminologii, a tam samym poprawienia zarządzania pacjentami 12, 13, 14. Zalecenia opracowane w toku warsztatu oraz późniejsze zmiany dokonane podczas kolejnego warsztatu, który obył się w 1991 r., upowszechniły się pod nazwą systemu Bethesda (TBS) 15. Głównym osiągnięciem TBS było utworzenie terminu zmiana śródnabłonkowa niskiego stopnia (SIL), a także podziału obejmującego dwie kategorie: łagodnych zmian (LSIL) i poważnych zmian (HSIL). Klasyfikacja TBS łączy płaskie zmiany kłykcinowe (HPV) i łagodną CIN (CIN 1) w LSIL, natomiast HSIL obejmuje bardziej zaawansowane CIN, takie jak CIN 2 i 3. Termin zmiany został użyty, by podkreślić, że wszelkie zmiany morfologiczne, na których opera się diagnoza, niekoniecznie oznaczają proces nowotworowy. TBS, choć została opracowana w celu odnotowywania wyników cytologicznych, wykorzystywana jest również do rejestrowania wyników histopatologicznych. TBS została ponownie przeanalizowana i zaktualizowana podczas warsztatu, który odbył się w 2001 r. zwołanym przez National Cancer Institute, USA, co stworzyło podwaliny obecnego systemu wykorzystywanego przez dużą część świata 16. Większość łagodnych zmian jest chwilowa i powraca do normy we względnie krótkim czasie. Z drugiej strony, poważne CIN niosą ze sobą zdecydowanie wyższe prawdopodobieństwo przemiany w nowotwór inwazyjny, mimo że część takich zmian również cofa się lub utrzymuje się bez zmian. Wydaje się, że średni odstęp, potrzebny początkowym zmianom szyjki macicy do przemienienia się w rak inwazyjny, to ok. 10 do 20 lat. Inwazyjne CC wykazują dwa podstawowe modele 24

25 rozprzestrzeniania się: lokalnie i przerzutowo, poprzez układ limfatyczny i krwionośny. CC może mieć wygląd wrzodowy lub egzofityczny. Istnieją dwa podstawowe typy CC - rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak. Większość nowotworów (80%-90%) wykazuje histiologię płaskonabłonkową. Gruczolakorak szyjki macicy wykształca się z komórek gruczołowych błony śluzówki szyjki macicy produkujących śluz. Rzadziej spotykany jest CC posiadający cechy zarówno raka płaskonabłonkowego oraz gruczolakoraka (zwany gruczolakorakowcem). Brak jest charakterystycznych symptomów i oznak klinicznych wskazujących na obecność CIN. Z drugiej strony, pacjentki w zaawansowanym stadium raka często odczuwają symptomy - nieregularne krwawienia pochwowe, plamienia po stosunku, krwotoki maciczne, upławy, cancer/ bóle w dole brzucha, miednicy lub pleców, cancer/krwiomocz lub krwawienia z odbytu - jeśli istnieją nacieki do pęcherza lub odbytu. Leczenie wszystkich zmian przedrakowych może zapobiec rozwojowi niemal wszystkich faktycznych nowotworów. Przez ostatnie 60 lat rozmaz barwiony metodą Papanicolaou (wymaz pochwy), opracowany przez George'a Papanicolaou 17, był wykorzystywany do przeprowadzania badań przesiewowych mająych za zadanie wykrywanie zmian przedrakowych oraz wczesnych inwazyjnych CC u kobiet nie odczuwających symptomów choroby. Wykrywanie zmian cytologicznych na drodze badania mikroskopowego wymazów pochwy, a następnie leczenie kobiet, u których wykryte zostały poważne zmiany cytologiczne, pozwala uniknąć rozwoju raka. Wymazy pochwy pozwalają na wykonywanie badań przesiewowych zmian przedrakowych i nowotworów, ale nie stanowią ostatecznej diagnozy. Potwierdzenie diagnozy wymaga przeprowadzenia badania histopatologicznego biopsji sztancowej lub wycinka szyjki macicy HPV Na podstawie danych epidemiologicznych od dawna podejrzewano, że rak szyjki macicy może być powodowany przez czynnik przekazywany drogą płciową, ale charakter tego czynnika pozostawał nieznany do lat 1980-tych 18, 19. Eksperymenty mające na celu ustalić powiązania pomiędzy zarażeniami ludzkim wirusem brodawczaka i rakiem szyjki macicy zostały zapoczątkowane w 1972 r. W roku 1983 zur Hausen, Gissmann i ich współpracownicy zidentyfikowali HPV 16 w zmianach przedrakowych nowotworu układu rodnego, a w 1985 r. udowodnili obecność DNA HPV w komórkach raka szyjki macicy 20. Następnie, prowadzone globalnie badania epidemiologiczne zidentyfikowały HPV 16, 18 i kilka innych jako podstawowe czynniki grożące rozwojem tego nowotworu 21, 22. Obecnie powszechnie wiadomo, że w zasadzie wszystkie przypadki raka szyjki macicy są powodowane przez określone typy ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) 6, 23. Istnieje ponad 100 typów HPV, z których ponad 40 może być przekazywanych drogą płciową. Wśród nich 25