WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Transkrypt

1 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a s z a n s ą n a l e p s z e j u t r o Projekt współfinansowany ze środków EFS w ramach PO KL Priorytet VI Działanie 6.1 Poddziałanie Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz podnoszenia poziomu aktywności zawodowej osób bezrobotnych P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W P r z y s u s z e Urząd Pracy u l. S z k o l n a P r z y s u c h a T e l , f a x WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U. z 2012 poz.457 3) Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de mini mis; 4) Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/ ) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311). Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania środków. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego uwzględnienia dokumentów. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Należy sporządzić kopię wniosku, ponieważ Urząd nie wydaje wniosku oraz nie sporządza kopii Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY BEZROBOTNEJ ZAREJESTROWANEJ Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA WIZYTY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MOŻE NASTĄPIĆ PO POZYTYWNYM ROZPATRZENIU WNIOSKU, PODPISANIU STOSOWNEJ UMOWY I OTRZYMANIU ŚRODKÓW NA KONTO. PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU BEZROBOTNY POWINIEN ODBYĆ ROZMOWĘ DORADCZĄ Z DORADCĄ ZAWODOWYM W TUT. URZĘDZIE POD RYGOREM NIEUWZGLĘDNIENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU 1

2 I Dane wnioskodawcy Nazwisko i imię Imię ojca Data i miejsce urodzenia wiek. Adres zameldowania.. Adres do korespondencji Wykształcenie ( rodzaj, kierunek, data ukończenia) Dowód osobisty :seria. Nr.. wydany przez. dnia.. PESEL.. NIP... Stan cywilny Data zarejestrowania. Nr telefonu. Współmałżonek /. (imię i nazwisko, telefon) Status Wnioskodawcy:... a) bezrobotny* b) absolwent centrum integracji społecznej* c) absolwent klubu integracji społecznej* Nr rachunku bankowego i nazwa banku ( W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym uwzględnieniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia Proponowane prawne zabezpieczenie* poręczenie akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika* W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Telefon poręczyciela. Adres zamieszkania / siedziba firmy - adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy.... Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Telefon poręczyciela.. Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... zaświadczenie o dochodach należy dostarczyć w przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku druk zaświadczenia do pobrania w Powiatowym Urzędzie Pracy Przysusze. Zaświadczenie winno być wydane nie wcześniej niż w ostatnich 30 dniach przed podpisaniem umowy poręczenia oraz potwierdzać dochód netto liczony jako średnia z 3 ostatnich zrealizowanych wypłat miesięcznych. : * zakreślić właściwe 2

3 II. Dane dotyczące planowanej działalności 1. Wnioskowana kwota.. 2. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007): Symbol PKD 2007r. Rodzaj przeważające działalności*: Nazwa Krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia należy wpisać tylko 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą- wiodącą (wskazaną również na zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON). Jednocześnie informujemy, iż wpis do ewidencji działalności gospodarczej dokonany w Urzędzie Miasta / Gminy może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej. 3 Rodzaj planowanej działalności gospodarczej: wytwórcza, -budowlana, -usługowa, -handlowa 4. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem w załączeniu przedkładam*: wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia**, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)... zakreślić właściwe ** W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku, przed podpisaniem stosownej umowy z PUP konieczne będzie dostarczenie właściwych dokumentów potwierdzających prawo do danego lokalu 5. Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą lub posiadał/a wpis do ewidencji działalności gospodarczej w Urzędzie Miasta lub Gminy? Wymienić proszę rodzaj prowadzonej działalności, w jakich latach była prowadzona i podać przyczyny rezygnacji: TAK / NIE* ( * zakreślić właściwe) w okresie od..do w okresie od. do.. rodzaj prowadzonej działalności... przyczyny likwidacji firmy.... 3

4 6. Czy ktoś z członków najbliższej rodziny ( współmałżonek,dzieci, rodzice, rodzeństwo) prowadzili/ prowadzą działalność o tym samym lub podobnym profilu? a) tak / nie Jeśli tak podać profil, miejsce prowadzenia oraz ewentualne przyczyny zamknięcia w/w działalności 7. Planowa działalność gospodarcza: - nie wymaga/ -wymaga szczególnych uprawnień/koncesji/ zezwoleń jakich: (* zakreślić właściwe) Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe oraz odbyte szkolenia mające związek z planowaną działalnością gospodarczą / proszę o dołączenie kopii dokumentów potwierdzających kwalifikacje / a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające): b) doświadczenie zawodowe (podać wyłączenie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia bądź umów o dzieło) c) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje: d) odbyte kursy, szkolenia e) posiadane certyfikaty, referencje Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)

5 III. Plan finansowy działalności Koszt całkowity przedsięwzięcia - Wnioskowane środki - Posiadane środki własne. 10 Wnioskuję o refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności poniesionych od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej ) TAK/ NIE 11 Krótki opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej, cel motywacja, przyczyny dla których decyduje się Pan/Pani na rozpoczęcie działalności gospodarczej

6 12.Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków, jakie zostaną poniesione w okresie od podpisania umowy do 30 dnia od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej (za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną we wniosku do CEIDG) LP. RODZAJ ZAKUPU ILOŚĆ KWOTA Razem : 6

7 Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone m.in. na: 1. zakup wyposażenia niezwiązanego bezpośrednio z rodzajem wnioskowanej działalności gospodarczej 2. wniesienie udziałów do spółek 3. wydatki dot. kosztów budów i remontów(wydatki poniesione na usługi i materiały związane z remontem i adaptacją lokalu) 4. zakup nieruchomości, ziemi 5. zakup samochodu osobowego, ciężarowego, dostawczego 6. zakup towarów powyżej 40% przyznawanych środków 7. koszty reklamy powyżej 10% przyznawanych środków 8. zakup sprzętu, przedmiotów, narzędzi, maszyn i urządzeń o wartości poniżej 50zł 9. opłaty administracyjne, skarbowe, sądowe, podatki, koncesje, koszty utrzymania lokalu, składki ZUS, wynagrodzenia 10. spłatę zadłużeń, wniesienia kucji 11. leasing maszyn i urządzeń, pojazdów 12. zakup /odsprzedaż dokonywania od członków rodziny 13. pokrycie kosztów transportu, przesyłki 14. zakup kasy fiskalnej Za poniesienie wydatku uznaje się moment faktycznego dokonania zapłaty tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą. W ramach przyznanych środków nie zostaną rozliczone zakupy dokonane na współwłasność. UWAGA: Przyjmuję do wiadomości, że jeżeli nie odbędę rozmowy doradczej u Doradcy Zawodowego mój wniosek nie zostanie uwzględniony przez PUP. Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą..... (miejscowość i data) podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS UWAGA Integralną częścią wniosku stanowi oświadczenie bezrobotnego o spełnianiu warunków rozporządzenia załącznik nr 1 i 2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacja zadań wynikających z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz do celów związanych z realizacją przez PUP projektów i innych programów. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych (Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póżn. zm.) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, ze podanie przez mnie danych jest dobrowolne i ze przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie.... (miejscowość i data ( podpis bezrobotnego,absolwenta CIS, absolwenta KIS Do wniosku należy dołączyć: 1. Zaświadczenie z banku o posiadanym koncie 2. Decyzję o nadaniu Nr NIP( w przypadku braku nadania Nr NIP osoba nie może ubiegać się o pomoc publiczną zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r.) 3. Decyzję o wykreśleniu działalności z ewidencji Urzędu Gminy ( jeśli działalność była prowadzona i zakończona co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku.) 4. Dokumenty dot. Umowy dzierżawy, najmu, użyczenia lokalu 5. Dokumenty poświadczające kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe 6. Załącznik nr 1 (oświadczenie bezrobotnego nr 1); 7. Załącznik nr 2 (oświadczenie bezrobotnego nr 2); 8. Załącznik nr 3 (Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis część A i C). 9. Inne ( koncesje, zezwolenia, dokumenty z Sanepidu) 7

8 ANALIZA FINASOWA Kalkulacja przewidywanych kosztów PRZYCHODY MIESIĄC ROK A Przychody ze sprzedaży towarów i usług KOSZTY B Koszty zakupu surowców, materiałów, towarów Narzuty od wynagrodzenie( ZUS, podatek Amortyzacja, Czynsz Transport Ogrzewanie Energia, woda gaz Zużycie materiałów i przedmiotów Usługi obce, podatek lokalny Inne koszty KOSZTY RAZEM C Dochód brutto ( przychód koszty) Podatek dochodowy Dochód netto.. podpis bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS 8

9 KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ... /rodzaj działalności gospodarczej/... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przygotowanie lokalu /remont/ Zakup maszyn i urządzeń Zakup I partii materiałów do produkcji lub handlu Opłaty /wyszczególnić/ Inne koszty /wyszczególnić/ Źródła finasowania środki wnioskowane z PUP Środki własne RAZEM W ZŁOTYCH... /podpis 10

10 Załącznik nr 1 Druk/WnDzGosOg/2013 OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Art.37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej tekst jednolity: Dz.U. z 2007r Nr 59 poz.404 i zm.) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: W okresie 3 kolejnych lat poprzedzających złożenie wniosku nie korzystałem/łam z pomocy publicznej dla przedsiębiorców, o której mowa w art. 2 pkt.3,5,6,10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. Nr 123, poz.1291) i aktualnie nie złożyłem /łam wniosku o udzielenie pomocy do innego organu W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie * niepotrzebne skreślić. ( Miejscowość i data) podpis wnioskodawcy) Pouczenie: Zgodnie z art.44 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej( tekst jednolity Dz.U. z 2007r Nr 59 poz.404 z późn. zm.) w przypadku nie przekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art.39, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro 1.pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości euro.wartość pomocy jest wartością brutto tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2.Nalezy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy(nazwa aktu prawnego). 3.Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4. Należy podać wartość pomocy w euro równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy 11

11 OŚWIADCZENIE z dnia r. Załącznik nr 2 zgodne z 6 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 poz 457) Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 kodeksu karnego Ja... zam Oświadczam, że a/ nie korzystałem/am na dzień poprzedzający dzień złożenia wniosku, z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjecie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej b/ spełniam warunki określone w Rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej, c/ nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku na terenie Polski oraz innych Państw Unii Europejskiej, e/ nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, f/ nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.-kodeksu karnego lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary, g/ zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania h/ nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie wniosku lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, i/ Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; j/ nie zalegam z opłatami na rzecz Skarbu Państwa (ZUS, US), 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, b) nie przerwałem/łam z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych staż, lub inna formę pomocy określoną w ustawie Wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony. Oświadczenia powyższe składam do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej.... podpis osoby składającej wniosek 12

12 Załącznik nr 3 Druk/WnDzGosOg/2013 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 13

13 5. Druk/WnDzGosOg/2013 Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 14

14 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 3? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak nie 4) w sektorze węglowym 4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności tak prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? nie Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 15

15 Opinia Doradcy Zawodowego: (Pokój Nr 5 w tut. Urzędzie) (data i podpis Doradcy Zawodowego) 16