OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Transkrypt

1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY Michał P. Wasilewicz Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 CO TO JEST ONW? - Cały zespół objawów klinicznych - Szereg typowych zaburzeń biochemicznych - Brak wcześniejszych objawów przewlekłej choroby wątroby - Polietiologiczna geneza - Dominują szybko rozwijające się, groźne zaburzenia metaboliczne - Zwykle prowadzi do niewydolności wielonarządowej, w tym zaburzeń w funkcjonowaniu OUN - Objawy encefalopatii < 8 tygodni od pierwszych objawów choroby wątroby (zwykle żółtaczka, uczucie zmęczenia) - Histologicznie rozlane zmiany martwiczo-zapalne - Często złe rokowanie (bez OLTx)

3 ONW W LICZBACH - ~ 2000 zachorowań / rok przypadków / 1 mln w populacji % wszystkich zabiegów OLTx - ~40 - ~100 % śmiertelność bez OLTx (w zależności od etiologii)

4 CZYNNIKÓW ETIOLOGICZNYCH JEST WIELE! - Zatrucie paracetamolem - seronegatywne zapalenie wątroby ( non-a, non-b non-c?) - Piorunujący przebieg ostrych wirusowych zapaleń wątroby - Choroby metaboliczne (choroba Wilsona, ostre stłuszczeniowe zapalenie wątroby ciężarnych) - Zatrucie lekami i parafarmaceutykami innymi niż paracetamol - Zatrucie muchomorem sromotnikowym - Zatrucie substancjami psychoaktywnymi - Choroby naczyniowe wątroby - Autoimmunologiczne zapalenie wątroby - Choroby nowotworowe - Ostre niedokrwienie miąższu wątroby - nadmierna utrata czynnego miąższu wątroby - Zespół Reye a -

5 PATOFIZJOLOGIA = KATASTROFA % CZYNNEGO MIĄŻSZU WĄTROBY < POTRZEBY METABOLICZNE ORGANIZMU - KOAGULOPATIA - ENCEFALOPATIA - ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE - ZABURZENIA ELEKTROLITOWE - NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - TNF-α - IL- 1 / IL-6 - ENDOTOKSYNY BAKTERYJNE - USZKODZENIE ŚRÓDBŁONKÓW OBRAZ KLINICZNY POSOCZNICY + NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA (MOF/MODS)

6 OBRAZ KLINICZNY ONW Klasyczne dominujące objawy kliniczne ONW to: - postępujące uczucie ogólnego osłabienia - narastająca żółtaczka - objawy encefalopatii wątrobowej (do śpiączki włącznie)

7 OBRAZ KLINICZNY ONW (I) 1. Encefalopatia wątrobowa: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - 4 stopnie nasilenia wg skali West Haven - w ONW może być procesem bardzo dynamicznym obraz kliniczny pacjenta zmienia się często w ciągu godzin! - śpiączka wątrobowa jest wynikiem narastającego obrzęku mózgu i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego, wywołanego przede wszystkim zwiększającym się stężeniem amoniaku oraz głębokimi zaburzeniami wodnoelektrolitowymi (obrzęk astrogleju) - może przybierać postać każdego objawu neurologicznego! - należy zawsze wykluczyć inne problemy w OUN! - trzeba starać się wyeliminować czynniki ryzyka encefalopatii!

8 OBRAZ KLINICZNY ONW (I) 1. Encefalopatia wątrobowa: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? a) leczenie pacjenta przytomnego: - rifaksymina 3 x 400 mg po lub neomycyna 4 x 1000 mg po - lactulosa 3 x 20 4 x 30 ml po - asparaginian ornityny 2 x 10 g iv (w 250 ml 5% glukozy, powolny wlew iv!) b) leczenie pacjenta nieprzytomnego: - neomycyna 4 x 1000 mg pr (przygotować roztwór) - lactulosa 4 x 50 ml pr - asparaginian ornityny 2 x 10 g iv (w 250 ml 5% glukozy, powolny wlew iv!)

9 OBRAZ KLINICZNY ONW (II) 2. Hipoglikemia: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - upośledzenie glukoneogenezy + zniszczenie magazynu dla glikogenu + hiperinsulinemia - może występować bardzo gwałtownie olbrzymie zagrożenie dla OUN! - objaw zły rokowniczo! = pozostało mało czasu! - jedyne leczenie - wlew iv stężonej glukozy (min %) - transport każdego pacjenta z rozwiniętą ONW do ośrodka transplantacyjnego bez zabezpieczenia w jego trakcie wlewu iv glukozy jest błędem w sztuce lekarskiej!!!

10 OBRAZ KLINICZNY ONW (III) 3. Niewydolność nerek: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - > 50 % wszystkich pacjentów z ONW (jeszcze przed kwalifikacją do OLTx) - zespół wątrobowo-nerkowy t. 1 (HRS-1) - ostra martwica cewek nerkowych (ATN) (często wynik działania tej samej toksyny, która uszkodziła wątrobę) - gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (szybko narastające wodobrzusze, przekrwienie narządów wewnętrznych ostry BCS!) - powikłanie złe rokowniczo! - pozostało mało czasu!

11 OBRAZ KLINICZNY ONW (III) 3. Niewydolność nerek: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? a) leczenie farmakologiczne: - płynoterapia i ewentualne diuretyki tylko ściśle wg OCŻ! b) terapia nerkozastępcza: - uzasadniona u chorych będących potencjalnie kandydatami do OLTx - z wyboru zabieg ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (CVVH) w celu przejściowego ustabilizowania stanu pacjenta

12 OBRAZ KLINICZNY ONW (IV) 4. Infekcje: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - wielokierunkowe upośledzenie działania układu odpornościowego! - często pacjenci hospitalizowani w OIT (leżący, zaintubowani, długoterminowe cewniki naczyniowe i do pęcherza moczowego) - mogą maskować, nasilać inne powikłania (encefalopatia, HRS) - mogą uniemożliwić transplantację wątroby! - możliwie jak najwięcej profilaktyki - regularne posiewy ze wszystkich potencjalnych dróg zakażenia - najczęściej: ukł. oddechowy -> ukł. moczowy -> cewniki iv

13 OBRAZ KLINICZNY ONW (V) 5. Koagulopatia: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - najczulszy wskaźnik stopnia niewydolności wątroby rokowniczy! - ciężkie krwawienia u < 10 % pacjentów! - zwykle krwawienia śluzówkowo-skórne, które nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia dla chorego - NIGDY NIE przetaczamy rutynowo FFP!!! - ponieważ: a) nie możemy ocenić dynamiki niewydolności wątroby! b) możemy opóźnić zgłoszenie chorego jako pilnego biorcę przeszczepu wątroby w Poltransplancie!

14 POWÓD DO RADOŚCI??? AKTYWNOŚĆ AMINOTRANSFERAZ INR

15 DIAGNOSTYKA = OD CZEGO ZACZĄĆ? 1. Bardzo dokładny wywiad (jeśli możliwy do zebrania) + badanie fizykalne 2. Badania laboratoryjne krwi i moczu (szeroki panel, ale najważniejsze zawsze to, co ocenia aktualny stopień wydolności chorego i potencjalne powikłania + możliwą przyczynę ONW!) 3. Badania mikrobiologiczne ( z każdego miejsca i na wszystko ) 4. Badania obrazowe (USG-Doppler jamy brzusznej + angio-tk lub MR z oceną unaczynienia wątroby) - cechy ostrego BCS - radiologiczne cechy nadciśnienia wrotnego

16 WYJĄTKOWO WAŻNE PRZED OLTx! ZAWSZE STARAJ SIĘ USTALIĆ POTENCJALNĄ PRZYCZYNĘ ONW!!! WDROŻENIE WŁAŚCIWEGO POSTĘPOWANIA MOŻE URATOWAĆ CHOREGO NAWET BEZ KONIECZNOŚCI TRANSPLANTACJI WĄTROBY!!!

17 WYJĄTKOWO WAŻNE PRZED OLTx! - Zatrucie paracetamolem - N-acetylocysteina (do 72 h po zatruciu) - Zatrucie muchomorem sromotnikowym - penicylina krystaliczna (G) - Ostre WZW - leczenie p/wirusowe jak najszybciej - Powikłania położnicze z ONW - rozwiązanie ciąży jak najszybciej - Ostre AIH - leczenie GKS jak najszybciej (po wykluczeniu infekcji!) - ostra choroba Wilsona - D-penicylamina (+ Zn) jak najszybciej

18 ROKOWANIE = KTÓRA ONW JEST NAJLEPSZA? 45 % 30 % 25 % ŚMIERTELNOŚĆ BEZ OLTx: ~ 40 % ZATRUCIE PARACETAMOLEM OSTRE WZW A HEPATOLOGICZNE POWIKŁANIA POŁOŻNICZE U CIĘŻARNYCH ~ 75 % ZATRUCIE INNYMI LEKAMI OSTRE WZW B NON-A / NON-B ~100 % OSTRA CHOROBA WILSONA

19 A MOŻE TO CHOROBA WILSONA? 1. DIAGNOSTYKA: a) ceruloplazmina we krwi (N = >20) b) Cu we krwi c) wydalanie Cu w DZM d) test z D-penicylaminą e) biopsja wątroby (często niemożliwa) f) badanie okulistyczne w lampie szczelinowej g) MR mózgowia 2. LECZENIE: - D-penicylamina - 3 x 500 mg po - preparat Zn - 2 x 1 tabl.

20 ZMODYFIKOWANA SKALA NAZERA PUNKTY BIL-T (mg%) INR AST WBC ALB (g%) 0 < 5,7 < 1, < 6,8 > 4,5 1 5,7 8,5 1,3 1, ,8 8,3 3,4 4,4 2 8,5 11,4 1,7 1, ,4 10,3 2,5 3,3 3 11,4 17,0 2,0 2, ,4 15,3 2,1 2,4 4 > 17,0 > 2,5 > 400 > 15,3 < 2,1 7 pkt. - rozważyć OLTx 11 pkt. - pilne OLTx! Dhawan A et al; Liver Transpl 2005; 11:

21 Model for End-Stage Liver Disease 3.78 [Ln bilirubina w osoczu (mg/dl)] [Ln INR] [Ln kreatynina w osoczu (mg/dl)] = wynik MELD (+ pytanie - czy pacjent był dializowany 2x / tyg?) > 25 pkt. wskazanie do OLTx w trybie pilnym!

22 Model for End-Stage Liver Disease

23 ZASADNICZE WSKAZANIA DO PRZEKAZANIA PACJENTA Z ONW DO OŚRODKA TRANSPLANTACYJNEGO = KIEDY DZWONIĆ PO PILNĄ POMOC?! - Objawy encefalopatii wątrobowej - Utrzymująca się hipotensja mimo właściwej płynoterapii - Kwasica metaboliczna - INR > 3 (szczególnie przy normalizującej się aktywności AT!) - Hipoglikemia - Cechy niewydolności nerek - Nasilająca się w czasie hiponatremia i małopłytkowość Auzinger G, Wendon J: Curr Opin Crit Care. 2008; 14(2):179-88

24 KRYTERIA KING S COLLEGE (PARACETAMOL) Główne: - ph tętnicze < 7,3 (po prawidłowym nawodnieniu oraz niezależnie od objawów encefalopatii) - kreatynina > 3,4 mg% + INR > 6,5 (PT > 100 s) + encefalopatia III/IV st. Dodatkowe: - mleczany > 3,5 mmol/l (przy przyjęciu) oraz - mleczany > 3,0 mmol/l (utrzymujące się po prawidłowym nawodnieniu)

25 KRYTERIA KING S COLLEGE (NIE-PARACETAMOL) Główne: - INR > 6,5 (PT >100 s) (niezależnie od objawów encefalopatii) Dodatkowe (konieczne min. 3 z nich): - etiologia: non-a/non-b, zatrucie lekami innymi niż paracetamol, ostra ch. Wilsona, ostry z. Budd-Chiari - objawy encefalopatii > 7 dni od wystąpienia żółtaczki - wiek < 10 lub > 40 lat - bilirubina całk. > 17,5 mg% - INR > 3,5 (PT >50 s)

26 KRYTERIA CLICHY (SZPITALA PAUL BROUSSE-VILLEJUIF) - Wiek < 30 lat + objawy encefalopatii + czynnik V < 20% normy - Wiek 30 lat + objawy encefalopatii + czynnik V < 30% normy

27 KIEDY CHORY Z ONW MUSI ZNALEŹĆ SIĘ W OIT? - WYSTĄPIENIE OBJAWÓW ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA - NARASTAJĄCA KWASICA METABOLICZNA - NARASTAJĄCA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

28 PODSUMOWANIE (I) - TYPOWO W ONW ROZWIJAJĄ SIĘ ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA ORAZ KOAGULOPATIA W CZASIE < 8 TYGODNI OD WYSTĄPIENIA PIERWSZYCH OBJAWÓW CHOROBY WĄTROBY (NAJCZĘŚCIEJ JEST TO ŻÓŁTACZKA)! - DIAGNOSTYKA W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI POWINNA ZMIERZAĆ DO USTALENIA PRZYCZYNY ONW, PONIEWAŻ MOŻE TO RADYKALNIE ZMIENIĆ LOSY CHOREGO I WPŁYNĄĆ NA DECYZJĘ O KONIECZNOŚCI LECZENIA OLTx! - NAJCZĘSTSZYMI PRZYCZYNAMI ONW SĄ: ZATRUCIA PARACETAMOLEM, TZW. OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY NON-A/NON-B (KRYPTOGENNE), OSTRA CHOROBA WILSONA, ZATRUCIE MUCHOMOREM SROMOTNIKOWYM!

29 PODSUMOWANIE (II) - DOPÓKI PACJENT Z ONW NIE MA OBJAWOWEGO KRWAWIENIA I NIE ZOSTAŁ ZAKWALIFIKOWANY DO OLTx, NIGDY NIE PRZETACZAMY FFP, ABY NIE ZABURZAĆ AKTUALNEJ OCENY CHOREGO I NIE OPÓŹNIAĆ JEGO ZGŁOSZENIA W TRYBIE PILNYM DO OLTx! - TRANSPLANTACJA WĄTROBY MOŻE STANOWIĆ JEDYNĄ METODĘ LECZENIA ONW, DLATEGO PACJENT SPEŁNIAJĄCY KRYTERIA PRZEKAZANIA DO NAJBLIŻSZEGO OŚRODKA TRANSPLANTACYJNEGO POWINIEN BYĆ TAM JAK NAJSZYBCIEJ TELEFONICZNIE / FAXEM ZGŁOSZONY I PO UZGODNIENIU PRZEKAZANY! - BEZWZGLĘDNIE NALEŻY ZABEZPIECZYĆ PACJENTA Z ONW NA CZAS TRANSPORTU (WYBÓR ŚRODKA TRANSPORTU, PERSONEL LEKARSKO- RATOWNICZY, CIĄGŁY WLEW GLUKOZY STĘŻONEJ IV, DECYZJA O KONIECZNOŚCI INTUBACJI)!

30 PODSUMOWANIE (III) - PACJENT Z ONW WYMAGA BEZWZGLĘDNIE STAŁEGO MONITOROWANIA KRYTYCZNYCH PARAMETRÓW LABORATORYJNYCH (ph TĘTNICZE, INR, KREATYNINA, AMONIAK, GLIKEMIA, BILIRUBINA CAŁK.) ORAZ KLINICZNYCH (DIUREZA GODZINOWA, CECHY ENCEFALOPATII)! - U CHOREGO Z ONW OBNIŻAJĄCA SIĘ AKTYWNOŚĆ TRANSAMINAZ PRZY RÓWNOCZESNYM ZWIĘKSZENIU WARTOŚCI INR PROGNOZUJĄ FATALNE ROKOWANIE ( KRZYŻ ŚMIERCI )! - ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA, NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA, KWASICA METABOLICZNA, NIEWYDOLNOŚĆ NEREK STANOWIĄ WSKAZANIE DO LECZENIA CHOREGO Z ONW W WARUNKACH OIT!