Stan przedrzucawkowy i rzucawka jako stan zagrożenia życia

Transkrypt

1 lic. Joanna Wasil 1, lek. Magdalena Lemm 2 1 ratownik medyczny, Szpital Miejski w Zabrzu 2 Klinika Endokrynologii Ginekologicznej SUM w Katowicach Stan przedrzucawkowy i rzucawka jako stan zagrożenia życia jak rozpoznać i postępować? Praca recenzowana 18 Zespół podstawowy Państwowego Ratownictwa Medycznego, w składzie dwóch ratowników medycznych, ok. godz zadysponowany został do bólu brzucha u kobiety w 24. tygodniu ciąży. Czas dojazdu na miejsce wezwania w kodzie 1 wyniósł 6 minut. Na miejscu zdarzenia Na przybycie zespołu oczekiwał mąż pacjentki, który wprowadził ratowników do mieszkania i od którego uzyskano Title Pre-eclampsia and eclampsia as a life-threatening condition how to diagnose and manage? Streszczenie Nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy oraz rzucawka są powikłaniami, jakie mogą wystąpić u ciężarnych kobiet. Stan przedrzucawkowy jest jednym z częstszych i poważniejszych powikłań ciąży. Stan przedrzucawkowy nie jest pojedynczą jednostką chorobową, ale zestawem objawów spowodowanych różnymi patofizjologicznymi mechanizmami. Wikła 2-3% ciąż. Jest również główną przyczyną przedwczesnych porodów i śmiertelności matek i płodów. Słowa kluczowe ciąża, rzucawka, stan przedrzucawkowy Summary Hypertension, pre-eclampsia and eclampsia are complications that can affect pregnant women. Pre-eclampsia is one of the most common and most serious complications of pregnancy. Pre-eclampsia is not a single disorder, but a complex syndrome that is caused by various pathophysiological mechanisms. It affects about 2-3% of pregnant women. It is also a major cause of premature delivery, as well as maternal and fetal mortality. Keywords pregnancy, eclampsia, pre-eclampsia wstępny wywiad SAMPLE żona skarżyła się na bóle brzucha oraz głowy od ok. 1 h, od rana miała silne nudności, bez wymiotów. Mężczyzna powiedział, że żona nie ma alergii, przyjmuje jedynie witaminy zlecone przez ginekologa. Nie leczy się na choroby przewlekłe, 3 lata temu przebyła operację wycięcia wyrostka robaczkowego. USG wykonane podczas ostatniej wizyty u lekarza prowadzącego ukazało, że ciąża rozwija się prawidłowo. Ostatni posiłek pacjentka spożyła rano. Pacjentkę zastano w pozycji siedzącej, pochyloną nad miską. Dokonano oceny stanu wg schematu ABCDE: A drogi oddechowe drożne; B liczba oddechów: 36/min, oddechy skrócone, SaO 2 99%, osłuchowo szmer pęcherzykowy obustronnie, opukowo odgłos jawny obustronnie; C tętno: 90/min, miarowe, porównywalne na tętnicy szyjnej i promieniowej, tony serca czyste i głośne, ciśnienie tętnicze: 180/110 mmhg na obu kończynach, skóra ciepła, różowa. Świadomość pacjentki (D) oceniona na A w skali AVPU i na 15 pkt w skali Glasgow, źrenice równe, z prawidłową reakcją na światło. E ruchy klatki piersiowej symetryczne, mierna bolesność w prawym nadbrzuszu, bez objawów otrzewnowych, macica wysklepiona do wysokości pępka, brak możliwości wysłuchania tętna płodu. Według relacji pacjentki brak skurczów oraz krwawienia z dróg rodnych. Bez oznak urazów.

2 Podczas badania drugi ratownik podał pacjentce tlen przez maskę tlenową o przepływie 12 l/min oraz założył wkłucie dożylne o szerokim świetle. Sprawdził również ostatni wpis ginekologa prowadzącego w książeczce ciąży sprzed 2 tygodni: badanie morfologii i moczu prawidłowe, brak zgagi, nudności i wymiotów, RR 120/70 mmhg. Pacjentka skarżąca się na silny ból głowy i nudności twierdziła, że ból w nadbrzuszu się zmniejszył. Wykonano szybkie badanie neurologiczne siła mięśniowa i czucie symetryczne, objaw Babińskiego obustronnie ujemny, bez innych objawów oponowych i niedowładów. Pomiar glikemii 75 mg%. Zdecydowano o kolejnym pomiarze ciśnienia tętniczego ponownie uzyskano wartości 180/110 mmhg. Kobieta nie miała w przeszłości problemów z nadciśnieniem tętniczym. W związku z rozpoznaniem stanu przedrzucawkowego (RR > 140/90 mmhg, bóle głowy i nadbrzusza, nudności oraz skrócenie oddechu) zdecydowano o podaniu 4 g siarczanu magnezu dożylnie, w bolusie, w ciągu 5 min, oraz o potrzebie szybkiego transportu do najbliższego szpitala, posiadającego oddział ginekologii i położnictwa. Pacjentkę ułożono na lewym boku na materacu próżniowym i tak przeniesiono do ambulansu. Poproszono dyspozytora o poinformowanie szpitala o stanie kobiety. Podczas transportu prowadzono tlenoterapię bierną, monitorowano saturację, ciśnienie tętnicze oraz zapis 4-odprowadzeniowy EKG. Po 32 minutach od przyjęcia zgłoszenia pacjentkę przekazano do szpitalnego oddziału ratunkowego z następującymi parametrami: A drogi oddechowe drożne, B liczba oddechów: 24/min, SaO 2 99%, C tętno: 90/min, miarowe i symetryczne na tętnicy szyjnej i promieniowej, RR 160/105 mmhg. Po uzupełnieniu dokumentacji medycznej i czynnościach porządkowych zespół powrócił do miejsca wyczekiwania. Wprowadzenie Nadciśnienie tętnicze w ciąży, stan przedrzucawkowy czy rzucawka to tematy rzadko dogłębnie poruszane w podręcznikach ratownictwa medycznego czy medycyny ratunkowej. Tymczasem ich pojawienie się może oznaczać śmiertelne zagrożenie dla matki i dziecka, a występują częściej, niż nam się wydaje. Nadciśnienie tętnicze to schorzenie najczęściej wikłające ciążę. Występuje aż u 6-8% ciężarnych (inne źródła podają 2,73-10%) (1-5). Definiuje się je jako ciśnienie większe lub równe 140/90 mmhg (5). Ostre nadciśnienie powyżej 160/110 mmhg jest już bezwzględnym wskazaniem do przyjęcia do szpitala. Stan przedrzucawkowy z kolei, pojawiający się po 20. tyg. ciąży, występuje u 2-3% przypadków. Szacuje się, że u 15-25% przyszłych matek z nadciśnieniem ciążowym pojawi się stan przedrzucawkowy! (6) A co więcej, u 0,1-0,28% ciężarnych stan przedrzucawkowy może przekształcić się w rzucawkę najbardziej czarny scenariusz (1, 4, 7). Musimy pamiętać o możliwości wystąpienia rzucawki również śródporodowo (25% wszystkich przypadków) lub poporodowo nawet po 2 tygodniach od porodu (25%) (8). W połogu występuje rzadko, ale jest niebezpieczna ze względu na trudności w jej rozpoznaniu (9). Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u ciężarnych Obecne rekomendacje podają następujący podział chorób nadciśnieniowych u ciężarnych: 1. nadciśnienie spowodowane syndromem białego fartucha tak, to nie żart! ryzyko stanu przedrzucawkowego to 8%, a nadciśnienia tętniczego 50%; 2. nadciśnienie tętnicze przewlekłe rozpoznane przed ciążą lub przed ukończeniem 20. tygodnia ciąży; 3. nadciśnienie ciążowe nadciśnienie wykryte po 20. tygodniu ciąży (lub brak danych o wcześniejszych pomiarach BP): łagodne: 140/90-149/99 mmhg nie wymagające leczenia; umiarkowane: 150/ /109 mmhg wymagające wprowadzenia farmakoterapii; 19

3 20 ostre: powyżej 160/110 mmhg potrzeba wdrożenia farmakoterapii i hospitalizacji pacjentki (10); 4. stan przedrzucawkowy nadciśnienie tętnicze wikłające ciążę po 20. tygodniu, w okresie porodu lub połogu, któremu towarzyszą znamienny białkomocz ( 300 mg/24 h lub 30 mg/mmol) oraz jeden (lub kilka) z następujących objawów: nagły ból w nadbrzuszu (szczególnie w prawym podżebrzu) lub w śródbrzuszu; zaburzenia neurologiczne, takie jak: silne bóle głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia (mroczki przed oczami, zamglone widzenie); nudności i wymioty; obrzęki twarzy, rąk lub stóp; obrzęk płuc; nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych: wzrost aktywności transaminaz (AlAT, AspAT) świadczący o dysfunkcji wątroby, wzrost kreatyniny niewydolność nerek, nieprawidłowa morfologia trombocytopenia (małopłytkowość); zahamowanie wewnątrzmaciczne wzrostu płodu; 5. stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie tętnicze przewlekłe. UWAGA: Stan przedrzucawkowy może przekształcić się w rzucawkę, stanowiącą zagrożenie dla matki i dziecka! Rzucawką określamy wystąpienie u ciężarnej napadu drgawek toniczno-klonicznych lub śpiączki bądź też obu tych objawów (1, 4, 7, 11). Stan przedrzucawkowy i rzucawka patofizjologia i objawy Etiologia ciśnienia tętniczego wywołanego ciążą oraz stanu przedrzucawkowego pozostaje nieznana. Liczne badania doprowadziły do dokładniejszego określenia patogenezy tych schorzeń, nie ustalając jednocześnie konkretnego, wywołującego je czynnika. Za przyczynę ich występowania uznaje się: uogólniony skurcz naczyń krwionośnych, zagęszczenie krwi i zmniejszenie przepływu w naczyniach obwodowych, a zatem niedotlenienie i niedokrwienie tkanek (8, 11). Warto omówić wpływ zmian nadciśnieniowych na pracę poszczególnych narządów, by lepiej zrozumieć, co dzieje się w organizmie kobiety i być wyczulonym na pierwsze niepokojące objawy, z którymi możemy się spotkać również w opiece przedszpitalnej (tab. 1). Na podstawie tab. 1 można śmiało wysnuć wniosek, że ciężki stan przedrzucawkowy i rzucawka mogą oznaczać poważną niewydolność wielonarządową u matki i dziecka. Do określenia ciężkiego stanu przedrzucawkowego u kobiet używa się pojęcia zespół HELLP. Jest to akronim utworzony z pierwszych liter nazw objawów: H hemoliza (hemolysis); EL podwyższona aktywność enzymów wątrobowych (elevated liver enzymes); LP małopłytkowość (low platelet count) (8). Postępowanie Podstawę obserwacji, którą kobiety mogą realizować samodzielnie w domu, stanowi monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi, zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego, oraz szybkie reagowanie na wystąpienie objawów niepokojących (6). Należy pamiętać, aby pomiar ciśnienia wykonywany był prawidłowo w spoczynku, kąt między ramieniem a przedramieniem powinien wynosić 45 stopni, ramię na wysokości serca, a szerokość mankietu ciśnieniomierza powinna być adekwatna do obwodu ramienia (6). Leczenie farmakologiczne jest wdrażane przy powtarzających się wartościach ciśnienia rozkurczowego > 100 mmhg (wg innych źródeł > 110 mmhg). Leki dobierane są w taki sposób, by łagodnie obniżać ciśnienie do akceptowalnego poziomu, a przy tym nie zmniejszać znacząco rzutu serca i obwodowego oporu naczyniowego, więc nie powodować istotnych skutków ubocznych dla matki i dziecka. Najczęstszymi farmaceutykami, na które ratownik medyczny może się natknąć w domu pacjentki, są:

4 Narządy i układy Zmiany w pracy poszczególnych narządów i układów Możliwe objawy Nerki Obkurczenie naczyń w obrębie nerek prowadzi do zmniejszenia perfuzji, a co za tym idzie niedokrwienia kłębuszków i obrzęku komórek śródbłonka, co z kolei skutkuje zmniejszeniem przepływu nerkowego i filtracji w kłębuszkach oraz odkładaniem się złogów białkowych w wyściółce kanalików nerkowych może rozwinąć się niewydolność nerek poziomu kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego. Białkomocz ( 300 mg/dobę). Skąpomocz (< 500 ml/dobę). Obrzęki obwodowe Wątroba Na skutek zaburzeń krzepnięcia oraz zmian niedokrwiennych obserwuje się zaburzenia funkcji wątroby, przebiegające ze wzrostem enzymów wątrobowych oraz obrzękiem torebki, podtorebkowymi krwiakami, martwicą okołowrotną i śródmiąższową, zakrzepami może wystąpić nawet pęknięcie samego narządu Bóle w prawym lub środkowym nadbrzuszu. aktywności transaminaz (AlAT, AspAT). Wstrząs hipowolemiczny (przy pęknięciu krwiaka) Układ krzepnięcia i hematologia Najczęstszą zmianą w obrazie krwi jest zmniejszenie liczby płytek krwi, a także, na skutek niedotlenienia, uszkodzenie krwinek czerwonych, powodujące ich rozpad (hemolizę) obserwujemy spadek poziomu hemoglobiny i zwiększenie ilości bilirubiny i dehydrogenazy mleczanowej w surowicy. Zaburzenia w układzie krzepnięcia mogą skutkować wystąpieniem zespołu DIC rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (z tego też powodu stan przedrzucawkowy zaliczany jest do koagulopatii położniczych) Małopłytkowość (PLT < /mm 3 ) ilości erytrocytów (RBC) i hemoglobiny (Hb). poziomu fibrynogenu. Wydłużenie czasu trombinowego. stężenia D-dimerów. Objawy skazy krwotocznej Ośrodkowy układ nerwowy Narząd wzroku Mogą wystąpić: niedokrwienie wynikające z obkurczenia naczyń, obrzęk mózgu, spłaszczenie jego zwojów, zakrzepy oraz nacieki zapalne i zwyrodnieniowe, dotyczące najczęściej tętnic środkowych, krwotoki śródmózgowe Zaburzenia wywołane są, jak wyżej, okresowym niedokrwieniem i obrzękiem mózgu, szczególnie w tylnej części półkul Bóle i zwroty głowy. Nudności i wymioty. Światłowstręt. Zaburzenia świadomości. Zmiany stanu psychicznego. Drgawki toniczno-kloniczne Mroczki. Widzenie za mgłą. Zacieranie się konturów. Ubytki w polu widzenia. Niedowidzenie połowicze. Czasowa ślepota Układ sercowonaczyniowy Uogólniony skurcz naczyń oraz nadmierne przemieszczanie się płynu z naczyń włosowatych do przestrzeni pozakomórkowej powodują zmniejszenie objętości osocza i brak występowania fizjologicznego u ciężarnych zwiększenia objętości krwi krążącej. Zauważalny jest zaburzony stosunek między zbyt dużym oporem naczyniowym a zwiększonym rzutem serca. Na skutek niewydolności krążenia i opóźnionego uruchamiania płynów z przestrzeni pozakomórkowej może dojść do wystąpienia niewydolności oddechowej na skutek obrzęku płuc wartości ciśnienia tętniczego. Objawy niewydolności krążenia, takie jak: obrzęki obwodowe, płyn w jamach opłucnowych, obrzęk płuc. saturacji z sinicą Łożysko Występuje zmniejszony przepływ krwi między macicą a łożyskiem, dochodzi do zwiększonego odkładania fibryny, powstawania krwiaków oraz mikro- i makrozawałów to wszystko może skutkować niewydolnością łożyska, jego przedwczesnym oddzieleniem się oraz hipotrofią płodu Silne bóle podbrzusza. Obfite krwawienie z dróg rodnych. Brak tętna i ruchów płodu. Wstrząs krwotoczny Tab. 1. Wpływ zmian nadciśnieniowych na pracę poszczególnych narządów (8, 12) 21

5 Ocena wg schematu ABCDE Wywiad SAMPLE* BP 149/99-159/109 mmhg Potwierdź pomiar BP > 160/110 mmhg Potwierdź pomiar Zapewnij dostęp i.v. Oceń, czy występują objawy niepokojące (ból w nadbrzuszu lub śródbrzuszu, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, itd.) Oceń, czy występują objawy niepokojące (ból w nadbrzuszu lub śródbrzuszu, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, etc.) NIE TAK TAK NIE Rozważ transport pacjentki do szpitala Załóż dostęp i.v. Podczas transportu monitoruj: BP, SpO 2, EKG Podaj 4 g MgSO 4 i.v. w ciągu 5-10 min Podaj tlen Rozważ płynoterapię (do 80 ml/h) Przygotuj pacjentkę do transportu do szpitala Podczas transportu monitoruj: BP, SpO 2, EKG W przypadku wystąpienia drgawek toniczno-klonicznych lub śpiączki: ABC Ponowne podanie 2-4 g MgSO 4 (w ciągu 5 min) Tlenoterapia Rozważ inne przyczyny drgawek (padaczka, tężyczka, mocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, śpiączka cukrzycowa) Powiadom szpital o transporcie pacjentki Podczas transportu: Kontynuuj tlenoterapię Monitoruj: BP, SpO 2, EKG Rozważ podanie dawki podtrzymującej MgSO 4 (1 g/h) Ryc. 1. Algorytm postępowania przedszpitalnego w stanie przedrzucawkowym i rzucawce *Zwróć szczególną uwagę, czy pacjentka zażywa leki przeciwnadciśnieniowe zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego 22

6 labetalol stosowany od dawki 100 mg 2-3 razy dziennie do maksymalnej dawki 2,4 g na dobę; w ostrym nadciśnieniu tętniczym można zalecić pacjentce 200 mg doustnie, ewentualnie powtórzyć dawkę po 30 min w razie potrzeby; metyldopa (Dopegyt) od dawki 250 mg 3 razy dziennie do maksymalnej 3-4 g na dobę; co ważne, nie podajemy tego leku po rozwiązaniu; zalecane jest jego całkowite odstawienie do drugiej doby po porodzie; nifedypina (Adalat, Cordafen, Cordipin, Nifecard, Nifehexal) stosowana w dawce mg na dobę; podajemy ostrożnie, pod kontrolą ciśnienia tętniczego ze względu na silne działanie hipotensyjne nie podajemy podjęzykowo (6). UWAGA: Nie należy podawać: inhibitorów konwertazy angiotensyny (Captopril!), brokerów konwertazy angiotensyny oraz chloratiazydu ze względu na ich możliwe działanie teratogenne (5). Nie jest zalecane również stosowanie: heparyny drobnocząsteczkowej, progesteronu, a także nitratów (Nitrogliceryna) oraz diuretyków (Furosemid) (14) dwa ostatnie należy rozważyć jedynie w ciężkim, zagrażającym życiu obrzęku płuc. W ramach działań profilaktycznych u kobiet zagrożonych wystąpieniem stanu przedrzucawkowego zaleca się również podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75 mg na dobę (Acard, Acesan, Asa, Polocard) oraz Calcium 1 g na dobę. Stan przedrzucawkowy i rzucawka Jeśli u pacjentki pomiar ciśnienia tętniczego wyniesie 160/100 mmhg i wyżej oraz dodatkowo wystąpi jeden lub kilka z tzw. objawów niepokojących (np.: ostry ból głowy, zaburzenia widzenia, nudności i wymioty, ból w okolicy podżebrowej i podbrzuszu etc.), rekomendowane jest podanie siarczanu magnezu (13) 4 g dożylnie w ciągu 5-10 minut oraz 10 g domięśniowo lub też 4 g w 50 ml roztworu dożylnie przez 5-10 minut oraz podtrzymująco 1 g MgSO 4 dożylnie na godzinę (w opiece szpitalnej stosuje się wlew 20 g w 500 ml roztworu i 25 ml na godzinę) (6, 14, 15). Należy pamiętać, że przy podawaniu siarczanu magnezu trzeba kontrolować liczbę oddechów u pacjentki jeśli spadnie poniżej 12/min, należy rozważyć zmniejszenie dawki. W rzucawce nawracające napady drgawek leczymy przez ponowne podanie 2-4 g magnezu w ciągu 5 minut. Kassie i wsp. wskazują na lepszą skuteczność siarczanu magnezu nad diazepamem w opanowaniu drgawek i redukcji śmiertelności u kobiet ciężarnych (16). Siarczan magnezu (Injectio Magnesii sulfurici 20%) jest lekiem z wyboru w ciężkim stanie przedrzucawkowym i rzucawce. Działa hamująco na uwalnianie acetylocholiny z części presynaptycznej płytki motorycznej, powodując zmniejszenie napięcia mięśni gładkich i poprzecznie prążkowanych. Hamuje czynność percepcyjną, motoryczną i wegetatywną ośrodkowego W ofercie: Odzież medyczna Akcesoria i gadżety Sprzęt ratunkowy i narzędzia medycznee Zestawy medyczne Rabat dla pierwszych 20 osób! r e k l a m a Kod rabatowy: NR2015MNC Dla Czytelników czasopisma Na Ratunek specjalny rabat na zakupy 5% ważny do r. do wykorzystania w sklepie internetowym MNC Poland tel , biuro@mncpoland.pl facebook.com/dlaratownictwa 23

7 24 układu nerwowego. W związku z tym działa silnie przeciwdrgawkowo, hamuje skurcze macicy, poprawia ukrwienie mózgu i wykorzystywanie tlenu przez organizm. W przypadku przedawkowania może wywoływać senność i zatrzymanie oddechu oraz czynności serca. Jako antidotum podaje się glukonian wapnia 10 ml 10-proc. roztworu i.v. Podsumowanie Niniejszy artykuł ma na celu uświadomić pracowników ochrony zdrowia, jakie zagrożenie dla matki i dziecka niesie za sobą najczęstsze ze wszystkich wikłających ciążę schorzenie nadciśnienie tętnicze. Poznanie patofizjologii jego powikłań, stanu przed rzucawkowego i rzucawki, oraz wyczulenie na wystąpienie pierwszych symptomów rozpoczynającej się u ciężarnej niewydolności wielonarządowej pozwala na wdrożenie już na etapie pomocy przedszpitalnej właściwego, najlepszego postępowania. Nie bójmy się stosować określanego przez najnowsze światowe wytyczne jako lek z wyboru w tych stanach siarczanu magnezu (MgSO 4 ), dostępnego przecież dla ratowników medycznych na mocy załącznika nr 1 do Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Pamiętajmy, że może on zapobiec wystąpieniu stanu zagrożenia życia u matki i dziecka i dać czas na bezpieczne dla nich wywołanie porodu. Piśmiennictwo 1. Berzan E., Doyle R., Brown C.M.: Treatment of pre-eclampsia: current approach and future perspectives. Curr Hypertens Rep., 2014; 16: Moussa H.N., Arian S.E., Sibai B.M.: Management of hypertensive disorders in pregnancy. Womens Health, 2014; 10: Brown C.M., Garovic V.D.: Drug treatment of hypertension in pregnancy. Drugs, 2014; 74: Abalos E., Cuesta C., Carroli G., Qureshi Z., Widmer M., Vogel J.P., Souza J.P.: WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Pre-eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG, 2014; 121 Suppl; 1: Gillon T.E.R., Pels A., von Dadelszen P., Mac- Donell K., Magee L.A.: Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Systematic Review of International Clinical Practice Guidelines. PLOS ONE, 2014; 9: Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Clinical Strategy and Programmes Directorate/ Health Service Executive: The Diagnosis and Management of Pre-Eclampsia and Eclampsia. 2013; Milne F., Redman C., Walker J., Baker P., Bradley J., Cooper C., de Swiet M., Fletcher G., Jokinen M., Murphy D., Nelson-Piercy C., Osgood V., Robson S., Shennan A., Tuffnell A., Twaddle S., Waugh J.: The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ, 2005; 330: Foley M.R., Strong J.R., Garite T.J.: Obstetric Intensive Care Manual Clark T.P.: Late-onset postpartum pre-eclampsia: a case study. Nurse Pract, 2014; 39: ISSHP: The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women s Cardiovascular Health, 2014; 4: Dudenhausen J.W.: Praktische Geburtshlife. 20. Auflage. PZWL 2010; Bręborowicz G.H.: Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2006; von Dadelszen P., Magee L.A.: Pre-eclampsia: an update. Curr Hypertens Rep, 2014; 16: Nice Clinical Guideline: Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy Gordon R., Magee L.A., Payne B., Firoz T., Sawchuck D., Tu D., Vidler M., de Silva D., von Dadelszen P.: Magnesium sulphate for the management of pre-eclampsia and eclampsia in low and middle income countries: a systematic review of tested dosing regimens. J Obstet Gynaecol Can, 2014; 36: Kassie G.M., Negussie D., Ahmed J.H.: Maternal outcomes of magnesium sulphate and diazepam use in women with severe pre-eclampsia and eclampsia in Ethiopia. Pharm Pract, 2014; 12: 400.