Problematyka zaburzeń depresyjnych w niektórych chorobach neurodegeneracyjnych

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2010;7(1):17-28 artykuł przeglądowy major review Problematyka zaburzeń depresyjnych w niektórych chorobach neurodegeneracyjnych Problems of depressive disorders in some neurodegenerative disease Jacek Radzik 2, Aleksandra Zawadzka 1, Jerzy Leszek 1, Aleksander Błaszczyk 2, Iwona Chlebowska 1 1 Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu 2 Szpital Psychiatryczny we Wrocławiu Słowa kluczowe: zaburzenia depresyjne, neurodegeneracja, rozpoznanie różnicowe Key words: depressive disorders, neurodegeneration, differential diagnosis Streszczenie Niektóre objawy zaburzeń depresyjnych i otępiennych mogą obejmować spowolnienie toku myślenia, osłabienie pamięci, poczucie osłabienia intelektu. Podobieństwa obrazu klinicznego zaburzeń depresyjnych i zaburzeń otępiennych mogą być przyczyną pomyłek diagnostycznych i prowadzić do rozpoznawania u osób starszych z depresją różnego rodzaju chorób neurozwyrodnieniowych; przede wszystkim choroby Alzheimera [1]. Z drugiej strony u pacjentów z chorobą Alzheimera mogą wystąpić takie objawy zaburzenia depresyjnego, jak zmniejszenie aktywności psychoruchowej, pogorszenie koncentracji i pamięci, bezsenność, wycofanie społeczne, agitacja lub spowolnienie psychoruchowe. Należy też pamiętać, że zaburzenia depresyjne rozwijają się u dużej części pacjentów w przebiegu choroby Alzheimera [2]. Zatem rozpoznając zaburzenia otępienne, powinno mieć się na uwadze możliwość współwystępowania depresji. Prawidłowe różnicowanie objawów zaburzeń depresyjnych i otępiennych, może mieć kluczowe znaczenie dla rokowania, ponieważ leczenie depresji współistniejącej z otępieniem jest korzystne klinicznie, a nieleczona depresja wikła poważnie przebieg procesu otępiennego, prowadzi do znaczącego pogorszenia funkcjonowania, obciążenia opiekunów i wzrostu śmiertelności [3]. Abstract Some of the symptoms of depressive disorders and dementia can include the slower course of thinking, the memory disorders, feeling of weakness of intellect. The similarities of clinical features of depression and dementia could be a cause of diagnostic mistakes and leads to diagnosis of neurodegenerative disorders at case of older persons with the depression; first of all Alzheimera disease [1]. From second side such symptoms of depressive disorder can occur at patients with Alzheimera disease; as decrease of the psychomotoric activity, deterioration of concentration and memory, insomnia, isolation, agitation or slower psychomotoric functioning. You should also remember that depression develops at predo- PGP 130 Adres do korespondencji: Jerzy Leszek prof dr hab. n med. Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu ul. Pasteura 10 jleszek@psych.am.wroc.pl Copyright 2010 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 18 minant groups of patients in the course of Alzheimera disease [2]. Therefore in spite of recognizing dementive disorders, we should remember that there is possibility of depression commorbidity. Correct differentiating among the symptoms of depressive disorders and dementia has fundamental meaning for prognosis, because the treatment of the depression coexisting with dementia is clinical profitable, because it could leads to significant deterioration of functioning and growth of mortality [3]. Wprowadzenie Badanie kliniczne Postawienie prawidłowego rozpoznania różnicowego depresji bądź otępienia może utrudniać wtórne występowanie zaburzeń funkcji poznawczych w przebiegu zespołu depresyjnego lub objawów interpretowanych jako depresyjne w grupie pacjentów chorujących na zaburzenie otępienne. Stąd funkcjonują kliniczne określenia pseudodemencja i pseudodepresja. Dodatkowo na postawienie właściwego rozpoznania mają wpływ: starszy wiek pacjenta, występowanie chorób somatycznych, wcześniejsza historia leczenia psychiatrycznego, polipragmazja oraz wiele innych czynników. Podczas badania pacjentów, u których nie ma pewności, czy dolegliwości subiektywne wynikają z zaburzenia depresyjnego czy otępienia, należy: 1. Zebrać dokładny wywiad dotyczący pojawienia się i dynamiki objawów, bowiem istnieją liczne różnice mogące wskazywać na depresję bądź zaburzenia otępienne jako przyczynę zaburzeń poznawczych (tabela 1). 2. Przebadać pacjenta zarówno przy użyciu skali Mini-Mental (MMSE), jak i Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (GDS). Oprócz uzyskanych wyników różnicujących te dwa zaburzenia ważna jest obserwacja pacjenta podczas wypełniania skal. Pacjenci z depresją częściej będą unikali dawania odpowiedzi, mówiąc od razu nie wiem, nie potrafię, zaś pacjenci z otępieniem będą raczej współpracować chętnie, nawet pomimo niepowodzeń w wypełnianiu zadań. 3. W miarę możliwości zebrać wywiad obiektywny od opiekunów pacjenta. 4. Wykluczyć wtórne przyczyny otępienia w drodze badania fizykalnego, wykonania badań podstawowych, łącznie z oznaczeniem funkcji wątroby, nerek, poziomu glukozy i elektrolitów, w miarę możliwości poszerzonych o badania poziomów w surowicy hormonów tarczycy, witaminy B12 i kwasu foliowego oraz badania serologiczne w kierunku kiły i HIV. W przypadku pacjentów z przebytymi udarami, nowotworami czy urazami głowy wskazane jest wykonanie badań obrazowych. 5 Nawet jeśli istnieją ewidentne objawy depresji lub otępienia, należy rozważyć współwystępowanie, obu tych zaburzeń 6. Jeśli pomimo szczegółowej diagnostyki rozpoznanie pozostaje niejasne, wskazane może być podjęcie prób leczenia przeciwdepresyjnego. Tab. 1. Różnice między objawami depresji i otępienia w wieku podeszłym Table 1. Differences between the symptoms of depression and dementi in old age. Roose SR, Devanand DP. The interface between dementi and depression. Martin Dunitz [ 58 ] DEPRESJA Pojawia się cyklicznie Brak zmian w badaniach obrazowych oun Typowe zaburzenia snu Obniżenie nastroju OTĘPIENIE Powolny i postępujący początek Zmiany w badaniach obrazowych oun Brak zaburzeń snu Chwiejność nastroju

3 19 Anhedonia Samopoczucie gorsze rano Silne poczucie choroby Negatywna samoocena Lęk endogenny, niepokój Objawy wegetatywne Drażliwość Samopoczucie gorsze wieczorem Obniżenie krytycyzmu Dobra samoocena Brak lęku Brak objawów wegetatywnych Depresja w padaczce U większości pacjentów z padaczką stwierdza się różne zaburzenia psychiczne. Padaczka może współwystępować z niedorozwojem umysłowym, zaburzeniami otępiennymi, psychotycznymi, depresyjnymi, lękowymi i osobowości na podłożu organicznym, określanymi dawniej jako charakteropatie. Częste napady pogarszają zdolność koncentracji uwagi i mogą utrudniać pracę umysłową. Teoretycznie pacjenci z padaczką nie mogą prowadzić pojazdów mechanicznych, co także istotnie ogranicza ich funkcjonowanie społeczne. Dodatkowym źródłem urazów psychicznych może być występowanie napadów w miejscach publicznych, gdyż pomimo popularyzacji wiedzy medycznej wciąż budzą one lęk w społeczeństwie. Donoszono o zaburzeniach w sferze seksualnej oraz u pacjentów chorujących na padaczkę, mogącej współistnieć z epilepsją impotencji. Urazy głowy, do jakich może dochodzić w trakcie napadów również nie pozostają bez wpływu na późniejsze funkcjonowanie psychiczne i sprawność intelektualną pacjentów. Dysfunkcje psychiczne związane z padaczką dzielimy na śródnapadowe, w których dominują zaburzenia świadomości, okołonapadowe, w których występują często zaburzenia postrzegania i zmiany zachowania oraz międzynapadowe [6]. Do najczęstszych współwystępujących z padaczką zaburzeń należą zespoły z kręgu afektywnych. Współwystępowanie padaczki i zaburzeń depresyjnych szacuje się, według różnych badań na 20-75% [7,8]. Różnice wynikają z metodologii badań oraz różnego definiowania depresji, a także niejednorodności zjawiska, jakim jest padaczka. Autorzy zgodnie podkreślają, że zaburzenia depresyjne to najczęstsze zaburzenia psychiczne, jakie występują w padaczce. Istnieją dane sugerujące rodzinne występowanie depresji u osób z padaczką, nie ma jednak żadnej wiarygodnej teorii tłumaczącej podłoże genetyczne tego zjawiska [9]. Objawy depresji pozostają w związku z nieskutecznym leczeniem przeciwpadaczkowym, choć nie wykazano prostej zależności między nasileniem objawów depresji a częstością napadów. Polipragmazja może także mieć wpływ na wystąpienie depresji, należy jej więc w miarę możliwości unikać. Objawy depresji i obawa przed napadami stanowią najistotniejsze czynniki wpływające na jakość życia u chorujących na epilepsję [10]. Nie ma wiarygodnych badań epidemiologicznych pozwalających ocenić ryzyko samobójstwa u osób ze współistniejącą padaczką i depresją. Należy zaznaczyć, że w obu chorobach ryzyko to jest wyższe niż w populacji ogólnej (a w przypadku epilepsji pięciokrotnie większe ) [11]. Etiologia zaburzeń depresyjnych w epilepsji jest złożona. Niewątpliwie u niektórych pacjentów podłoże stanowić będą zmiany organiczne w mózgu, ale ważną rolę odgrywają także czynniki psychospołeczne utrudnione funkcjonowanie w środowisku, wstyd, niemożność wykonywania pewnych zawodów, ograniczona zdolność prowadzenia pojazdów itp. Pamiętać należy także o zaburzeniach czynnościowych w centralnym układzie nerwowym, wyzwalanych pod wpływem napadów, mimo że zjawiska te nie są jak na razie dokładnie poznane. Brak jest dostatecznej ilości kontrolowanych badań, jednak na podstawie dostępnych danych można zalecić stosowanie w terapii depresji w przebiegu epilepsji leki z grupy SSRI selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny np.: citalopramu [12]. W leczeniu padaczki ze współistniejąca depresją zalecana jest lamotrygina [13,14,15].

4 20 Problem występowania zaburzeń psychicznych u pacjentów z rozpoznaną padaczką nie ogranicza się do opisywanych w starszych podręcznikach charakteropatii padaczkowych. Należy uważnie obserwować pacjentów zwłaszcza pod kątem depresji, jej rozpoznanie, gdyż właściwe leczenie połączone ze skuteczną terapią padaczki może w istotny sposób poprawić jakość życia pacjentów z rozpoznaną epilepsją. Depresja w chorobie Alzheimera Zaburzenia depresyjne w chorobie Alzheimera (AD) należy odróżnić od organicznych, jak również innych objawów towarzyszących tej chorobie np. zaburzeń zachowania i emocji. Bogaty obraz psychopatologiczny choroby Alzheimera prowadzi do posługiwania się przez autorów różnych publikacji wieloma narzędziami i kryteriami diagnostycznymi. Stąd duże rozbieżności w danych epidemiologicznych szacujących współwystępowanie choroby Alzheimera i depresji od 0 do 87%. [16, 17, 18]. U ok. 56,1% krewnych pierwszego i drugiego stopnia pacjentów cierpiących na chorobę Alzheimera z towarzyszącą depresją wykazano występowanie zaburzeń afektywnych, zaś u krewnych chorych na AD bez depresji, zaburzenia te występowały w 14,1% [19]. Badania te wskazują na genetyczne uwarunkowania, chociaż sygnalizują niezależność występowania obu schorzeń. Stany depresyjne są częstsze w otępieniu alzheimerowskim o nasileniu lekkim lub umiarkowanym, co może wynikać m.in. z faktu, że łatwiej je wówczas rozpoznać. W zaawansowanym stadium choroby Alzheimera trudności metodologiczne utrudniają dokładne oszacowanie występowania depresji. Diagnostyka kliniczna depresji w przebiegu choroby Alzheimera nastręcza wielu problemy, ponieważ nie istnieją odrębne kryteria diagnostyczne ICD-10, uwzględniające odmienność i dynamikę objawów depresyjnych u tych pacjentów. Do najczęstszych objawów depresji w chorobie Alzheimera należą: płaczliwość, lękliwość, zamartwianie się, skargi somatyczne, zaburzenia snu, drażliwość, niepokój, pobudzenie, zaburzenia funkcji poznawczych, zmniejszona zdolność do rozwiązywania problemów, zaniedbanie higieny osobistej, izolacja społeczna, poczucie winy, spadek apetytu, często kłótnie małżeńskie [20]. Stosunkowo rzadziej odnotowuje się smutek, przygnębienie, a także myśli rezygnacyjne i próby samobójcze. Niektórzy autorzy uważają, że wczesny początek choroby Alzheimera, z postępującym zubożeniem ekspresji werbalnej oraz praksji, może być jednocześnie czynnikiem ryzyka wystąpienia ciężkiej depresji, niezależnie od stopnia zaawansowania [21]. Związek pomiędzy depresją a chorobą Alzheimera pozostaje niejednoznaczny. Częstość współwystępowania AD i depresji skłoniła niektórych badaczy do traktowania depresji w starszym wieku, jako specyficznego wskaźnika rozpoczynającej się choroby Alzheimera [22]. Niektórzy autorzy sugerują, że depresja może być nie tylko zwiastunem otępienia alzheimerowskiego, poprzedzającym jego występowanie o miesiące, a nawet lata, ale także może stanowić jego przyczynę [23]. Zdaniem większości jednak, depresja stanowi odrębną jednostkę nozologiczną i patognomiczną. Istnieją dane wskazujące na neurochemiczne powiązania zespołów depresyjnych z chorobą Alzheimera. Na początku lat 90-tych XX w. stwierdzono większe zagęszczenie nici neurofibrylarnych w takich obszarach mózgu, jak locus coeruleus i substantia nigra, co może odpowiadać za defekt przekaźnictwa noradrenergicznego oraz dopaminergicznego. Ponadto, w tych samych badaniach ujawniono u pacjentów z AD i depresją zmniejszenie liczby neuronów serotoninergicznych w jądrze szwu (raphe nuclei ) [24]. W niektórych opracowaniach wskazuje się na związki neuroendokrynne i immunologiczne obu schorzeń. Po ustaleniu rozpoznania depresji w przebiegu AD najistotniejsze znaczenie ma leczenie pacjenta oraz podjęcie działań wspierających wobec jego rodziny. Decydując się na leczenie, należy uwzględnić poza obrazem klinicznym również współwystępujące dysfunkcje somatyczne, ustalić czy proponowane leki mogą pogarszać funkcje poznawcze bądź wchodzić w interakcje. Za leki pierwszego rzutu w terapii zaburzeń nastroju u pacjentów z AD uważa się obecnie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Wynika to z ich stosunkowo ograniczonego spektrum działań niepożądanych, wygodnego dawkowania (raz na dobę) i względnego bezpieczeństwa przy przedawkowaniu leku, także w celach samobójczych. Za szczególnie skuteczne i bezpieczne w stosowaniu przyjmuje się sertralinę i fluwoksaminę. Stosując farmakoterapię trzeba pamiętać też o psychoterapii bądź psychoedukacji pacjenta, jego rodziny, opiekunów.

5 21 Depresja w otępieniu naczyniowym Otępienie naczyniowe, dawniej nazywane otępieniem miażdżycowym, stanowi niejednorodną grupę zaburzeń, w której skład wchodzi otępienie wielozawałowe, otępienie po ostrym epizodzie mózgowo naczyniowym, otępienie naczyniowe podkorowe, otępienie naczyniowe mieszane korowe i podkorowe oraz inne i nieokreślone rodzaje otępienia naczyniowego. Depresja w otępieniu naczyniowym, podobnie jak w przypadku AD, może ujawnić się w różnych stadiach rozwoju zaburzeń bądź je poprzedzać [25]. Czasami jest następstwem tak zwanego niemego udaru, przebiegającego bez manifestacji klinicznej, a rozpoznawanego w badaniu neuroobrazowym. Podobnie jak w przypadku choroby Alzheimera, depresja w otępieniu naczyniowym współwystępuje ze zmianami neurozwyrodnieniowymi. Depresja jest najczęstszym z zespołów psychopatologicznych, występujących w otępieniu naczyniowym; jej częstość ocenia się na 20-70%, ze szczytem zapadalności po dwóch latach od incydentu niedokrwiennego [26, 27]. Duża rozpiętość danych epidemiologicznych uwarunkowana jest trudnościami diagnostycznymi oraz zróżnicowaniem zastosowanych kryteriów diagnostycznych ( ICD 10 lub DSM IV). W związku z tym warto zwrócić uwagę na nowe narzędzia, walidowane pod kątem diagnostyki zaburzeń emocjonalnych u pacjentów z organicznymi zmianami w OUN [28]. Należą do nich: Post-Stroke Depression Rating Scale PSDS (Skala Depresji Poudarowej) autorstwa Gainott ego i wsp. [29], Visual Analogue Dysphoria Scale VADS (Niewerbalna Skala do Badania Dysforii) opracowana przez Sterna i Bachamanna [50] oraz Neuropsychology Behavior and Affect Profile NBAP (Neuropsychologiczny Profil Zachowania i Afektu) autorstwa Nelsona i współpracowników [31]. Pierwsza ze skal przeznaczona jest do badania zaburzeń depresyjnych u osób z uszkodzeniem organicznym mózgu, zawiera głównie elementy typowe dla depresji w otępieniach naczyniowych, w tym poudarowych. Skala VADS umożliwia badanie pacjentów z ograniczonymi możliwościami ekspresji werbalnej (np. w afazji), wynikającymi z uszkodzenia mózgu. Pozwala na badanie zaburzeń emocjonalnych i zachowania u chorych, u których charakter i stopień zaburzeń nie może być oceniany za pomocą słownych metod badania, jak wywiad psychiatryczny, skale werbalne depresji. Neuropsychologiczny Profil Zachowania i Afektu może być wykorzystywany wśród osób ze znacznym obniżeniem funkcjonowania poznawczego, które nie pozwala im na wykonanie testu typu papier-ołówek. W rozwoju depresji na podłożu naczyniowym podkreśla się rolę czynników psychospołecznych. Linia życiowa pacjentów z depresją naczyniową jest zazwyczaj naznaczona traumatyzującymi przeżyciami związanymi z wystąpieniem udaru oraz poczuciem deterioracji i inwalidztwa, w związku z wystąpieniem zaburzeń neurologicznych. Pojawienie się depresji zależy od poczucia inwalidyzacji oraz znaczenia, jakie pacjent przypisuje swej niesprawności [32]. Duży wpływ na zapobieganie depresji ma wsparcie udzielane choremu przez rodzinę i opiekunów, a także umiejętność podtrzymywania już istniejących i nawiązywania nowych kontaktów interpersonalnych [33]. Do czynników biologicznych zwiększających prawdopodobieństwo depresji w otępieniu naczyniowym, należą zmiany neurodegeneracyjne, powstałe w wyniku niedokrwienia kory w obrębie okolicy czołowej po stronie lewej, jak również uszkodzenie istoty białej i czołowych, subkortykalnych szlaków neurotransmisji [34]. Uważa się, że uszkodzenie lewej okolicy czołowej prowadzi do zmniejszenia liczby korowych receptorów noradrenergicznych i serotoninoergicznych [35]. Tomografia pozytronowa ujawniła w grupie pacjentów po udarze z uszkodzeniem okolicy czołowo -ciemieniowej po prawej bądź lewej stronie, wystąpienie patologicznych zmian w rozmieszczeniu receptorów 5- HT2 pomiędzy prawą a lewą półkulą, adekwatnych do miejsca uszkodzenia [36]. Leczenie depresji o podłożu naczyniowym wymaga jednoczesnej rehabilitacji neuropsychologicznej, dążenia do zmniejszenia upośledzenia funkcji poznawczych oraz farmakoterapii. Obowiązujący obecnie algorytm postępowania zakłada intensywne oddziaływania behawioralne i farmakologiczne [37]. Szczególnie skuteczne w zwalczaniu niepokoju, pobudzenia, lęku, drażliwości są wenlafaksyna i trazodon. Najskuteczniejsze w zmniejszaniu apatii, spowolnienia psychoruchowego, męczliwości są leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotonin, przede wszystkim paroksetyna i sertralina oraz fluoksetyna. Ponadto SSRIs stanowią najbezpieczniejszą grupę leków w terapii osób w wieku podeszłym, ze znamiennie mniejszą liczbą upadków w trakcie leczenia przeciwdepresyjnego w stosunku do innych grup tymoleptyków. Tym samym chronią pacjentów przed skutkami urazu, w tym przed ich nierzadko śmiertelnymi powikłaniami.

6 22 Depresja w przebiegu zakażenia HIV Zakażenie wirusem HIV, jeszcze 15 lat temu szybko prowadzące do rozwoju AIDS i śmierci, dziś może być skutecznie kontrolowane farmakologicznie dzięki postępom w terapii antyretrowirusowej znacznie poprawiła się jakość życia pacjentów i wydłużył czas przeżycia. Wirus HIV jest cząstką nukleopeptydową, mającą szczególne powinowactwo do krwinek białych, zwłaszcza limfocytów, które doprowadza do rozpadu, wtórnie powodując obniżenie odporności organizmu. Zmiany, jakie zachodzą w układzie immunologicznym pod wpływem infekcji HIV, są różnorakie. Zaobserwowano m. in. wzrost stężenia w surowicy niektórych cytokin jak TNF i IL- 1β, które to peptydy odgrywają rolę w regulacji faz snu i czuwania [38]. Wirus HIV jest także cząstką neurotropową. W późnym stadium zakażenia doprowadza do zmian otępiennych, będących jednym z objawów rozwoju AIDS. Zanim dojdzie jednak do wyraźnych zmian neurodegeneracyjnych, u pacjentów zakażonych pojawiać mogą się zaburzenia psychiczne, najczęściej depresja. Częstość występowania depresji u pacjentów HIV+ szacuje się na 16-37% [39]. Towarzyszą jej często, aczkolwiek mogą występować niezależnie, osłabienie koncentracji uwagi, pamięci, zmniejszenie sprawności psychomotorycznej [40]. U pacjentów zainfekowanych ludzkim wirusem upośledzenia odporności w niektórych badaniach obserwowano częstsze niż w populacji ogólnej występowanie dużej depresji i innych zaburzeń afektywnych, a także schizofrenii, fobii i uzależnień [41]. Depresję diagnozowano niejednokrotnie przed stwierdzeniem obecności wirusa HIV w organizmie [42]. Wyniki badań porównawczych wskazują jednak, że stosunkowo częściej rozpoznawano zaburzenia depresyjne u pacjentów ze stwierdzonym zakażeniem wirusem HIV, wpływ na to mają zapewne czynniki biologiczne, psychospołeczne i reaktywne. Należy pamiętać o częstszych uzależnieniach od różnych substancji psychoaktywnych u pacjentów z HIV, co może również mieć związek z występowaniem zaburzeń depresyjnych w tej grupie [43]. Pacjenci zakażeni wirusem HIV są nierzadko nosicielami HBV i/ lub HCV, co wikła przebieg obu zakażeń i prowadzi do większego obciążenia organizmu, także ze względu na polipragmazję (np.: leczenie interferonem). Stwierdzono częstsze występowanie depresji u pacjentów z HIV w porównaniu z pacjentami zakażonymi HCV oraz częstsze występowanie depresji u pacjentów będących HIV+ i HCV+ w porównaniu z populacją ogólną [44]. U części pacjentów w przebiegu zakażenia wirusem HIV nie rozpoznawano pełnoobjawowej depresji, natomiast stwierdzano występowanie niektórych z objawów zaburzeń depresyjnych, np. apatii, braku energii i motywacji, zwiększonej męczliwości i zaburzeń snu [45,46]. Zburzenia depresyjne mogą przyspieszyć ekspansję HIV w organizmie ludzkim i tym samym doprowadzić do wcześniejszego rozwoju AIDS. Liczne badania neuroimmunologiczne potwierdzają negatywny wpływ zaburzeń depresyjnych na układ odpornościowy nie tylko w przypadku zakażeń wirusem HIV. Trzeba wyraźnie podkreślić, że nosiciele wirusa HIV są bardziej narażeni na wystąpienie zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń nastroju, w związku ze stygmatyzującym rozpoznaniem HIV, często konfliktami i brakiem wsparcia w relacjach osobistych i rodzinnych lub towarzyskich i zawodowych. Pomoc farmakologiczna i psychoterapeutyczna nie tylko leczy zaburzenie psychiczne, ale też poprawia rokowanie w odniesieniu do długości życia pacjentów, podobnie jak odpowiednia kontrola stanu zdrowia somatycznego i dobrane właściwie leczenie antywirusowe poprawia ogólną jakość życia i samopoczucie pacjenta. Depresja w chorobie Parkinsona Choroba została opisana po raz pierwszy w 1817 roku przez Jamesa Parkinsona w pracy pt. An essay on shaking palsy. Określił on badanych pacjentów jako unhappy sufferer, a melancholy uznał za wiodący objaw samej choroby [47]. W latach 30-tych XX wieku zaburzenia depresyjne stały się integralną częścią obrazu klinicznego choroby i zaliczono je do tzw. pozaruchowych objawów choroby Parkinsona. Obecnie wiadomo, że występują one niemal u 70% wszystkich tych pacjentów. Najczęściej są to zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia nastroju oraz zaburzenia snu, lękowe i psychotyczne. Choroba Parkinsona zaliczana jest do schorzeń zwyrodnieniowych mózgu o nie do końca poznanej etiologii. Jej występowanie ocenia się na ok. 1, 5/1000 mieszkańców populacji ogólnej. Częstość występowania choroby Parkinsona w Polsce jest zbliżona do krajów Europy Zachodniej, sięga ok. 6o tysięcy. Wśród tych chorych depresja występuje z częstością 4 75% (średnio 43%), a duża rozpiętość wyników badań jest prawdopodobnie związana ze stosowaniem różnych skal psychometrycznych do oceny stopnia depresji i odmiennych kryteriów diagnostycznych [48]. W badaniu polskich autorów na 85 pacjentach z idiopatyczną chorobą Parkinsona stwierdzono obecność depresji u 62% oraz istotną zależność pomiędzy obecnością zespołu depresyjnego a płcią żeńską, zaawansowaniem choroby, prze-

7 23 biegiem choroby i obecnością dyskinez polekowych [49]. W innym polskim badaniu, wykonanym na grupie 100 pacjentów, u 35% stwierdzono zaburzenia depresyjne [48]. Niektóre badania kwestionują tak duże rozpowszechnienie depresji wśród chorych z chorobą Parkinsona, np. autorzy australijscy w grupie 73 chorych tylko u 2, 7% stwierdzili depresję [50]. Ze względu na podobieństwo objawów obu chorób, które mogą występować zależnie lub niezależnie od siebie, rozpoznanie depresji może sprawiać trudności [51, 52]. Dodatkowo depresja często przebiega z przemijającymi zaburzeniami poznawczymi (subiektywnym pogorszeniem pamięci, uwagi, spadkiem wydolności intelektualnej), co przyczynia się do błędnego rozpoznania otępienia. Depresja może wystąpić w każdym stadium choroby, pojawia się niekiedy nawet przed objawami choroby Parkinsona widocznymi dla otoczenia; wg niektórych autorów u ok. 25% chorych wyprzedza wystąpienie pierwszych objawów zaburzeń ruchowych [53]. Niekiedy pacjent reaguje objawami depresji na informację o rozpoznaniu choroby Parkinsona. Związane jest to z obawami o utratę niezależności osobistej i zawodowej, aktywności życiowej. Wydaje się, że występują dwa główne okresy, kiedy depresja występuje najczęściej, głównie tuż po postawieniu diagnozy choroby podstawowej oraz gdy leczenie nie przynosi spodziewanych rezultatów. Niektórzy chorzy mogą być jednak bardziej skłonni do depresji z powodów biologicznych lub społecznych [54]. Uważa się, że występowanie depresji związane jest z wczesnym początkiem choroby, przewagą bradykinezji w obrazie klinicznym, płcią żeńską, współwystępowaniem zaburzeń lękowych, osobowością introwertywną oraz rodzinnym występowaniem depresji. Wiele wskazuje na wspólne mechanizmy patogenetyczne depresji i choroby Parkinsona. Autorzy donoszą o zaburzeniach w zakresie przekaźnictwa dopaminergicznego, serotoninergicznego i noradrenergicznego. Elementem patogenezy choroby Parkinsona są zmiany zwyrodnieniowe okolic podkorowych; zmiany morfologiczne mózgu dotyczą wielu jąder podkorowych, jak: substancja czarna, jądro podstawne, brzuszna okolica pokrywki, cześć podwzgórza, jądro szypułkowo-mostowe, jądra szwu, miejsce sinawe oraz jądro środkowe mostu. Związane z chorobą Parkinsona zwyrodnienie tych struktur powoduje zmniejszenie ilości dopaminy w jądrze ogoniastym, skorupie, podwzgórzu oraz środkowych częściach płatów skroniowych. Zmniejszeniu ulega także stężenia noradrenaliny w miejscu sinawym, substancji czarnej i w tylnej części podwzgórza oraz serotoniny w jądrze ogoniastym, hipokampie oraz płatach czołowych i skroniowych. W leczeniu depresji w przebiegu choroby Parkinsona wykazano skuteczność imipraminy, nortryptyliny, dezypraminy, bupropionu, fluoksetyny, selegiliny, sertraliny oraz elektrowstrząsów. Oprócz działania przeciwdepresyjnego obserwowano niekiedy nasilenie objawów pozapiramidowych oraz zespół serotoninowy. W prospektywnej 8-tygodniowej ocenie lęku i funkcji poznawczych występujących w depresji u 10 pacjentów obserwowano znamienną poprawę w trakcie terapii citalopramem [55]. Depresja w pląsawicy Huntingtona Choroba opisana została w 1872 r. przez Georgia Huntingtona. Jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie o dziedziczeniu w sposób autosomalny dominujący, występującym rodzinnie. Częstość występowania pląsawicy Huntingtona oceniana jest bardzo różnie: od 5-10 chorych na l00 tysięcy badanych w Europie i Stanach Zjednoczonych, do 5-10 na 10 mln w Japonii. Geny odpowiedzialne za wystąpienie choroby Huntingtona zlokalizowano na krótkim ramieniu chromosomu 4. Błąd polega na zwielokrotnieniu replikacji trinukleotydów CAG (cytozyna, adenina, guanina) powyżej 36 replikacji, osoby zdrowe mają replikacji. Mózg ulega zwyrodnieniu, a w szczególności neurony cholinergicze prążkowia oraz GABA-ergiczne drogi nigrostriatalne, w wyniku czego dochodzi do względnej przewagi układu dopaminergicznego, z czym wiąże się występowanie zaburzeń motorycznych w postaci ruchów mimowolnych (pląsawica). Patogeneza zaburzeń psychicznych w przebiegu choroby Huntingtona wiąże się z charakterystycznymi dla tego schorzenia zmianami strukturalnymi mózgu. W chorobie Huntingtona obserwuje się zwiększoną częstość występowania zaburzeń depresyjnych. Depresja występuje u ok. 40% osób w przebiegu tej choroby. Może znacznie wyprzedzać pojawienie się choroby Huntingtona. Osoby chore cechuje wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa. Na Węgrzech zbadano 96 rodzin z chorobą Huntingtona odnotowując 396 zgonów (195 mężczyzn, 201 kobiet). 40 zgonów (34 mężczyzn, 6 kobiet) spowodowanych było samobójstwem, najczęściej we wczesnych fazach choroby [56].

8 24 Depresja w chorobie Wilsona Jest chorobą uwarunkowaną genetycznie o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. Uszkodzenie genu odpowiedzialnego za chorobę, który znajduje się na 13 chromosomie, prowadzi do uszkodzenia ATP-azy odpowiedzialnej za transport miedzi. Częstość występowania określa się na 30 przypadków na 1 min populacji ogólnej. Jednym z wielu zaburzeń psychiatrycznych w chorobie Wilsona jest depresja [57]. Uważa się, że jest ona skojarzona z niedoborem transmisji serotoninergicznej. Sugerują to badania z użyciem nowoczesnych technik neuroobrazowania [58]. W badaniu SPECT na 23 pacjentach z chorobą Wilsona i objawami depresji stwierdzono obniżenie gęstości presynaptycznego transportera serotoniny w okolicy wzgórzowo-podwzgórzowej, co wyraźnie korelowało z objawami depresji [49, 50]. Farmakoteriapia depresji w wieku podeszłym Skuteczna terapia farmakologiczna depresji u ludzi starszych może stanowić wyzwanie z wielu powodów. Związane z wiekiem zmiany, wpływające na farmakokinetykę przyjmowanych leków, obejmują między innymi zmniejszanie się masy ciała, co przy zwiększającym się względnym odsetku tkanki tłuszczowej, prowadzi do wzrostu objętości dystrybucji i wydłużenia okresu półtrwania leków rozpuszczalnych w tłuszczach [4]. Znaczącą rolę odgrywa też stopniowe pogarszanie funkcji wątroby i nerek, co prowadzi do zmniejszenia klirensu wielu leków. U osób starszych leki psychotropowe wywierają też często silniejsze działanie zarówno na ośrodkowy układ nerwowy (np. zwiększona podatność na działanie sedatywne), jak i obwodowo (hipotensja ortostatyczna, efekty cholinolityczne i in.). Kolejnym problemem są interakcje z lekami przyjmowanymi ze względu na liczne dolegliwości somatyczne. Istotny, a często niedoceniany jest fakt, że osoby starsze w związku że stopniowym pogarszaniem się funkcji poznawczych mogą mieć problemy ze stosowaniem się do wskazówek lekarza dotyczących przyjmowania leków. Lecząc osobę starszą lekami przeciwdepresyjnymi należy więc pamiętać, że: Początkowa dawka leku powinna być niższa niż u osoby młodej. Dawkę leku należy podnosić powoli ( start low, go slow ), sprawdzając tolerancję leku i efekt kliniczny, ale także zwracając uwagę na ewentualne pogarszanie się stanu psychicznego czy wystąpienie myśli samobójczych. Efekt przeciwdepresyjny leczenia u osób starszych zwykle występuje później około 8-12 tygodnia leczenia. Odsetek osób w wieku podeszłym przerywających terapię waha się między 40 a 75% [5]. Skuteczna terapia lekami przeciwdepresyjnymi u osób w wieku podeszłym wymaga nie tylko dużej wiedzy, ale także umiejętności aktywnego zaangażowania pacjenta, a czasami i jego rodziny, w proces leczenia pacjent musi być powiadomiony o istocie choroby, zasadach terapii, przyjmowanych lekach i ich możliwych działaniach niepożądanych. Pomimo stosunkowo niewielkiej ilości dużych badań klinicznych obejmujących osoby powyżej 65 roku życia chorujące na depresję, wydaje się, że praktycznie wszystkie leki przeciwdepresyjne mogą być skuteczne klinicznie w tej grupie wiekowej. W wyborze farmakoterapii musimy jednak uwzględnić: Profil działań niepożądanych np. działanie kardiotoksyczne, cholinolityczne. Bardzo ważne jest czy lek powoduje hipotensję ortostatyczną, która u osób starszych może prowadzić do urazów wskutek upadków. Wygodniejsze dawkowanie raz na dobę (lepsza współpraca z pacjentem). Wpływ na funkcje poznawcze szczególnie istotny u osób starszych. Odpowiedni profil działania klinicznego np. dodatkowe działanie uspokajające, nasenne. Cenę zwłaszcza nowe leki mogą kosztować miesięcznie zbyt dużo, jak na możliwości finansowe osoby starszej. Poniżej omówione są krótko poszczególne grupy leków oraz wspomniane niefarmakologiczne metody leczenia depresji, takie jak psychoterapia oraz terapia elektrowstrząsowa.

9 25 Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne Pomimo wysokiej skuteczności, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) nie są obecnie lekami pierwszego rzutu w leczeniu depresji u osób w wieku podeszłym, przede wszystkim ze względu na dużą liczbę działań niepożądanych. Obejmują one efekty antycholinergiczne, takie jak suchość w ustach, tachykardia, zaburzenia akomodacji, trudności w oddawaniu moczu (zwłaszcza przy przeroście prostaty), zaparcia. Osoby starsze są również bardziej podatne na ośrodkowe działania cholinolityczne TLPD, co może doprowadzić nawet do zaburzeń świadomości. Niedociśnienie ortostatyczne powodowane przez tę grupę leków może prowadzić do upadków i fatalnych w skutkach złamań. TLPD zaburzają też przewodnictwo w mięśniu sercowym są przeciwwskazane u osób chorujących na serce. Leki te mają ponadto niski indeks terapeutyczny (już trzykrotna dawka dobowa może być śmiertelna), co prowadzić może do, zamierzonych bądź omyłkowych, tragicznych w skutkach przedawkowań. Z tej grupy leków u osób starszych polecić można praktycznie jedynie dezipraminę i nortryptylinę [6], które wykazują niewielki potencjał cholinolityczny. Dodatkowo nortryptylina w mniejszym stopniu powoduje hipotensję ortostatyczną [7], a klirens obu tych leków wydaje się być niezwiązany z wiekiem [8]. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSPJ) stały się obecnie lekami pierwszego rzutu u osób w wieku podeszłym chorujących na depresję [9]. Powodują one niewielką ilość działań niepożądanych, mogą być dawkowane raz na dobę, są bezpieczne przy przedawkowaniu. W licznych badaniach porównawczych wykazano ich wysoką skuteczność w leczeniu depresji u osób w wieku podeszłym [10]. Działania niepożądane związane ze stosowaniem SSRI występują rzadko i w większości są łagodne i przemijające. Obejmują: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, jadłowstręt, biegunki), bóle głowy, pobudzenie, bezsenność i zaburzenia seksualne. Wenlafaksyna Wenlafaksyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu serotoniny i noradrenaliny. W badaniach klinicznych wykazano dobrą skuteczność i tolerancję tego leku u osób starszych [11]. Najczęstsze działania niepożądane były rzadkie i obejmowały nudności, senność, suchość w ustach, zawroty głowy. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym występującym podczas leczenia dawkami powyżej 225 mg na dobę jest wzrost ciśnienia skurczowego, dlatego w trakcie terapii tym lekiem wskazane jest monitorowanie ciśnienia krwi [12]. Trazodon Trazodon jest słabym inhibitorem wychwytu serotoniny, ora antagonistą receptorów 5-HTic, 5-HT2 i agonistą autoreceptorów 5-HTiA oraz blokuje silnie postsynaptyczne receptory ai i słabo presynaptyczne receptory 02 [13]. Skuteczność trazodonu w leczeniu depresji u osób w wieku podeszłym została stwierdzona w badaniach porównawczych z fluoksetyną imipraminą, mianseryną oraz amitryptyliną [14]. Trazodon może być lekiem przydatnym w leczeniu depresji wieku podeszłego ze względu na jego profil kliniczny z zaznaczonym działaniem uspokajającym i nasennym. Ma on także niewielki wpływ na sferę poznawczą. Działania niepożądane w trakcie terapii trazodonem są zwykle łagodne; obejmują senność, bóle głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz hipotensję ortostatyczną [15]. Najpoważniejszym, choć rzadkim (1/6000 przypadków) działaniem niepożądanym jest występujący wskutek blokady receptorów a priapizm wymagający konsultacji urologicznej [16]. Moklobemid Moklobemid działa poprzez odwracalne i selektywne hamowanie aktywności monoaminooksydazy typu A. W porównaniu z innymi grupami leków wywołuje mniej działań ubocznych wywiera niewielkie działanie na układ krążenia, nie ma działania antycholinergicznego ani sedatywnego, nie powoduje przyrostu masy ciała. Przedawkowanie moklobemidu nie jest obarczone dużym ryzykiem. Objawy niepożądane obejmują głównie nudności, zawroty głowy, nasilenie lęku, zaburzenia snu [17]. U osób starszych moklobemid powoduje również znamiennie częściej niż u młodszych ból głowy [18]. Mianseryna Mianseryna działa poprzez blokadę presynaptycznych receptorów al, co powoduje nasilenie transmisji noradrenergicznej a także serotoninergicznej. Wykazuje niewielkie działanie cholinolityczne i praktycznie brak działania kardiotoksycznego [19], co może być przydatne u pacjentów w wieku podeszłym. Może jednak powodować sedację i wzrost liczby upadków, co jest niekorzystne [20]. Inne działania niepożądane obejmują spadek ciśnienia krwi, indukcję hipomanii oraz rzadko skazy krwotoczne.

10 26 Mirtazapina Mirtazapina działa poprzez blokadę receptorów 5-HT2 i 5-HT3 oraz receptorów presynaptycznych 0.2, co skutkuje wzmożoną transmisją serotoninergiczną i noradrenergiczną w ośrodkowym układzie nerwowym. W badaniach klinicznych wykazano dobrą skuteczność tego leku u osób starszych w porównaniu z amitryptyliną [21], przy niewielkiej ilości działań niepożądanych obejmujących głównie wzrost masy ciała, hipotensję ortostatyczną i senność. Reboksetyna Reboksetyna jest lekiem wprowadzonym niedawno na polski rynek. Jest ona selektywnym inhibitorem wychwytu noradrenaliny. W badaniach klinicznych wykazano porównywalną skuteczność tego leku u osób w wieku podeszłym w porównaniu z imipraminą [22]. Lek ten jest również dobrze tolerowany u osób starszych [23], chociaż ma pewien potencjał cholinolityczny. Należy uważać również ze stosowaniem go u osób chorujących na serce, gdyż może powodować epizody tachykardii oraz prowadzić do niedociśnienia ortostatycznego. Psychoterapia W przypadku depresji łagodnych i średnio nasilonych psychoterapia może wykazywać podobną skuteczność jak leki przeciwdepresyjne. Może być stosowana samodzielnie lub jako uzupełnienie terapii lekami. Spośród różnych rodzajów terapii najbardziej przydatne w leczeniu depresji są terapia poznawczo-behawioralna oraz terapia interpersonalna [24]. Psychoterapia powinna być prowadzona przez wyszkolonego terapeutę indywidualnie bądź w grupach. Pozytywne efekty tej formy leczenia depresji można zaobserwować zwykle w 8-16 tygodni od rozpoczęcia terapii. U osób w wieku podeszłym psychoterapia może być szczególnie przydatna w przypadku złej tolerancji leczenia farmakologicznego, a także u pacjentów, których dotknęły ciężkie wydarzenia życiowe, mających duże trudności interpersonalne oraz nieposiadających odpowiedniego wsparcia ze strony bliskich. Elektrowstrząsy Terapia elektrowstrząsami (EW) jest zarezerwowana raczej dla pacjentów nie reagujących poprawą na próby leczenia farmakologicznego, źle tolerujących leki lub cierpiących na depresję psychotyczną niewrażliwą na łączne leczenie z lekami przeciwpsychotycznymi. Istnieją badania, które wykazują, że terapia EW jest skuteczna i bezpieczna w przypadku opornej na leczenie depresji również u osób w wieku podeszłym [25]. Chociaż terapia elektrowstrząsowa jest skuteczniejsza w przypadku ciężkiej depresji niż leczenie farmakologiczne, jest jednak terapią droższą, bardziej skomplikowaną i wymagającą hospitalizacji pacjenta w początkowym okresie leczenia. Działania niepożądane obejmują głównie przemijające zaburzenia pamięci (co może być niewskazane u chorych z demencją). Ponadto EW powodować mogą przemijąjący wzrost ciśnienia krwi i akcji serca. Piśmiennictwo [1] Bidzan L. Różnicowanie pomiędzy zespołem depresyjnym a otępiennym. Psychiatr Pol. 1987; 21: [2] Alexopoulos GS, Abrams RC. Depression in Alzheimer s disease. Psychiatr Clin North Am. 1991; 14: [3] Wragg RE, Jeste DV. Overview of depression and psychosis in Alzheimer s disease. Am J Psychiatry. 1989; 146: [4] Rockwell E, Lam RW, Zisook S. Antidepressant drug studies in the elderly. Psychiatr Clin North Am. 1988; 11: [5] Salzman C. Medication compliance in the elderly. J Clin Psychiatr.y 1995; 56 Suppl 1: 18-22; discussion 23. [6] Glassman AH., Preud homme X.A., Review of the cardiovascular effects of heterocyclic antidepressants. J Clin Psychiatry 1993; 54 Suppl: [7] Roose SP. Glassman A.H., Giardina E.G. i wsp. Nortriptyline in depressed patients with left ventricular impairment. JAMA. 1986; 256: [8] von Moltke LL, Greenblatt DJ, Shader RI. Clinical pharmacokinetics of antidepressants in the elderly. Therapeutic implications. Clin Pharmacokine. 1993; 24: [9] DasGupta K. Treatment of depression in elderly patients: recent advances. Arch Fam Med. 1998;7: [10] Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR i wsp. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 1997: 46:

11 27 [11] Amore M, Ricci M, Zanardi R i wsp. Long-term treatment of geropsychiatric depressed patients with venlafaxine. J Affect Disord. 1997; 46: [12] Ellingrod VL, Perry PJ. Venlafaxine: a heterocyclic antidepressant. Am JHosp Pharm. 1994;51: [13] Grotthus B, Radzik J, Leszek J. Trazodon w psychogeriatrii. Psychogeriatr Pol. 2004; 1: [14] Haria M, Fitton A, McTavish D. Trazodone. A review of its pharmacology, therapeutic use in depression and therapeutic potential in other disorders. Drugs Aging. 1994; 4: [15] Spivak B, Radvan M, Meltzer M. Side effects of trazodone in a geriatric population. J Clin Psychopharmacol. 1989; 9: [16] Warner MD, Peabody CA, Whiteford HA i wsp. Trazodone and priapism. J Clin Psychiatry 1987; 48: [17] Rybakowski J, Rzewuska M, Członkowski A. Moklobemid atypowy inhibitor monoaminooksydazy, Alfa-medica Press, Bielsko-Biała; 2000: [18] Gex-Fabry M, Balant-Gorgia AE, Balant LP. Potential of concentration monitoring data for a short half-life drug: analysis of pharmacokinetic variability for moclobemide. Ther Drug Monit. 1995; 17: [19] Burgess CD, Turner P, Wadsworth J. Cardiovascular responses to mianserin hydrochloride: a comparison with tricyclic antidepressant drugs. Br J Clin Pharmacol. 1978; 5 Suppl L21S-28S. [20] Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ i wsp. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing. 1988; 17: [21] Hoyberg OJ, Maragakis B, Mullin J i wsp. A double-blind multicentre comparison of mirtazapine and amitriptyline in elderly depressed patients. Acta Psychiatr Scand. 1996; 93: [22] Katona C, Bercoff E, Chiu E i wsp. Reboxetine versus imipramine in the treatment of elderly patients with depressive disorders: a double-blind randomised trial. J Affect Disord. 1999; 55: [23] Andreoli V, Carbognin G, Abati A i wsp. Reboxetine in the treatment of depression in the elderly: pilot study. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999; 12: [24] Niederehe G. Psychosocial treatments with depressed older adults: a research update. Am J Geriatr Psychiatry. 1996;4(suppl 1): [25] Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS i wsp. Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Consensus Statement Update. JAMA. 1997; 278: [26] Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL Warszawa [27] Grabowska-Grzyb A, Nagańska A, Lechowicz W, Jędrzejczak J., Polski Merkuriusz Lekarski. 2004; 16(94): [28] Gainotti Get al. The Post-Stroke Depression Rating Scale: A test specificially devised to investigate affective disorders of stroke patients. J Clin Exp Neuropsychol. 1997; 19(3): [29] Stern RA, Bachman DL. Depressive symptoms following stroke. Am J Psychiatry. 1991; 148: [30] Nelson L, Satz P, Mitrushina I et al. Development and validation of the neuropsychology behavior and affect profile psychol assessment A J- Consult Clin Psychology. 1989; 1(4): [31] Tournier-Lassevre et al. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy maps of chromosome 19ql2. Nat Genet. 1993; 3: [32] Starkstein et al. Behavioral abnormalites induced by frontal cortical and nucleus accumbens lesions. Brain Res 1988; 473: [33] Mayberg et al. PET imaging of cortical serotonin S2 receptors after stroke: the changes and relationship to depression. Am J Psychiatry. 1988; 145: [34] Lincoln NB et al. Evaluation of cognitive behavioural treatment for depression after stroke: a pilot study. Clin Rehab. 1997; 11: [35] Darko DF, Mitler MM, Henriksen SJ. Lentiviral infection, immune response peptides and sleep. Adv Neuroimmunol. 1995; 5(1): [36] Schielke E. HIV and brain. MMWFortschr Med. 2004; 146,1,22: [37] Castellon SA, Hinkin CH, Wood S, Yarema KT. Apathy, depression, and cognitive performance in HIV-l infection. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998; 10(3): [38] Repetto MJ, Evans DJ, Cruess DG, Gettes DR, Douglas SD, Petitto JM. Neuropsychopharmacologic treatment of depression and other neuropsychiatric disorders in HIV-infected individuals. CNSSpectr. 2003; 8(l):59-63.

12 28 [39] Kelly B, Raphael B, Judd F, Perdices M, Kernutt G, Burrows GD, Burnett PC, Dunne M. Psychiatric disorder in HTV infection. Aust N Z J Psychiatry. 1998; 32(3): [40] von Giesen HJ, Heintges T, Abbasi-Boroudjeni N, Kucukkoylu S, Koller H, Haslinger BA, Oette M, Arendt G. Psychomotor slowing in hepatitis C and HIV infection. JAcquir Immune Defic Syndr. 2004; 35(2): [41] Repetto MJ, Evans DL, Cruess DG, Gettes DR, Douglas SD, Petitto JM. Neuropsychopharmacologic treatment of depression and other neuropsychiatric disorders in HIV-infected individuals. CNS Spectr. 2003; 8(1): [42] Fernandez F, Levy JK. Psychopharmacology in HIV spectrum disorders. Psychiatr Clin North Am. 1994;17(1): [43] Honn VJ, Bornstein RA. Social support, neuropsychological performance, and depression in HIV infection. JInt Neuropsychol. Soc 2002; 8(3): [44] Parkinson J. An Essay on the shaking Palsy. London: Sherwood, Neely and Jones 1817 Bum, D. J. Depression in Parkinson s disease. Eur J Neurol. 2002; 9(3): McDonald W. M. Richard I. H. DeLong M. R. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson s disease. Biol Psychiatry. 2003; 54(3): [45] Golab M, Honczarenko K. Depression in Parkinson disease: own experience. Neurol Neurochir Pol. 2003; 37(5): [46] Sławek J, Derejko M. Depresja i otępienie najczęstsze pozaruchowe objawy choroby Parkinsona. Neurol Neurochir Pol. 2003, 37(5): [47] Hantz P, Caradoc-Davies G, Caradoc-Davies T, Weatherall M, Dixon G. Depression in Parkinson s disease. Am J Psychiatry. 1994; 15(1): [48] Happe S. Schrodl B. Faltl M. Muller C. Auff E. Zeitlhofer J. Sleep disorders and depression in patients with Parkinsons disease. Acta Neurol Scand. 2001; 104 (5): [49] Mayeux R, Stern Y, Wiliams JBW, Cote L, Frantz A, Dyrenfurth I. Clinical and biochemical features of depression in Parkinson s disease. Am J Psychiatry. 1986; 143: [50] Lemke MR. Fuchs G. Gemende I. Herting B. Oehlwein C. Reichmann H. Rieke J. Volkmann J. Depression and Parkinson s disease. J Neurol. 2004; 251(6): [51] Merschdorf, U. Berg D. Csoti I. Fornadi F. Merz B. Naumann M. Becker G. Supprian T. Psychopathological symptoms of depression in Parkinson s disease compared to major depression. Psychopathology. 2003; 36(5): [52] Slaughter J.R. Slaughter KA. Nichols D. Holmes S.E. Martens M.P. Prevalence, clinical manifestations, etiology, and treatment of depression in Parkinson s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001; 13(2): [53] Baliko L. Csala B. Czopf J. Suicide in Hungarian Huntington s disease patients. Neuroepidemiology. 2004; 23(5): [54] Akil M. Brewer GJ. Psychiatric and behavioral abnormalities in Wilson s disease. Adv Neurol. 1995; 65: [55] Keller R. Torta R. Lagget M. Crasto S. Bergamasco B. Psychiatric symptoms as late onset of Wilson s disease: neuroradiological findings, clinical features and treatment. Ital J Neurol Sci. 1999; 20(1): [56] Eggers B, Hermann W, Barthel H, Sabri O, Wagner A, Hesse S. The degree of depression in Hamilton rating scale is correlated with the density of presynaptic serotonin transporters in 23 patients with Wilson s disease. J Neurol. 2003; 250(5): [57] Hesse S, Barthel H, Hermann W, Murai T, Kluge R, Wagner A, Sabri O, Eggers B, Regional serotonin transporter availability and depression are correlated in Wilson s disease. J Neural Transm. 2003; 110(8): [58] Roose SR, Devanand DP. The interface between dementi and depression. Martin Dunitz Zrecenzowano/Reviewed Zatwierdzono do druku/accepted