Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych

Transkrypt

1 Warszawa, dnia 20 stycznia 2014 r. Informacja o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych Państwowa Komisja Wyborcza informuje o uprawnieniach wyborców niepełnosprawnych, przewidzianych w przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późno zm.). l. Prawo do uzyskiwania informacji o wyborach Wyborca niepełnosprawny wpisany do rejestru wyborców w danej gnnme ma prawo do uzyskiwania informacji o: 1) terminie wyborów oraz godzinach głosowania; 2) właściwym dla siebie okręgu wyborczym i obwodzie głosowania; 3) lokalach obwodowych komisji wyborczych znajdujących się naj bliżej miejsca zamieszkania wyborcy niepełnosprawnego, w tym o lokalach przystosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych; 4) warunkach dopisania wyborcy do spisu wyborców w wybranym przez mego obwodzie głosowania na obszarze gminy: a) właściwej ze względu na miejsce jego stałegozamieszkania albo b) w której czasowo przebywa (nie dotyczy wyborów do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz w wyborach wójta). 5) komitetach wyborczych biorących udział w wyborach oraz zarejestrowanych kandydatach i listach kandydatów; 6) warunkach oraz formach głosowania. Informacje te są przekazywane wyborcy niepełnosprawnemu, na jego wniosek, przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) telefonicznie lub w drukowanych materiałach informacyjnych, w tym w formie elektronicznej. We wniosku, o którym mowa, wyborca podaje nazwisko, imię (imiona) oraz adres stałego zamieszkania. Informacje, o których mowa wyżej, są także dostępne w Biuletynie Informacji Publicznej gminy oraz podawane do publicznej wiadomości w sposób zwyczajowo przyjęty w danej gmmie.

2 - 2 - II. Prawo do glosowania korespondencyjnego Głosować korespondencyjnie mogą wyborcy posiadający orzeczeme o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późno zm.), w tym także wyborcy posiadający orzeczenie organu rentowego o: 1) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2, i niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 poz. 1440, z późno zm.); 2) niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy wymienionej w pkt 1; 3) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy wymienionej w pkt 1; 4) o zaliczeniu do I grupy inwalidów; 5) o zaliczeniu do II grupy inwalidów; a także osoby o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zamiar głosowania korespondencyjnego powinien być zgłoszony przez wyborcę niepełnosprawnego wójtowi najpóźniej w 20. dniu przed dniem wyborów (termin wydłużony zgodnie z art. 9 2 Kodeksu wyborczego). Zgłoszenie może być dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. Powinno ono zawierać nazwisko i imię (imiona), imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL wyborcy, oświadczenie o wpisaniu wyborcy do rejestru wyborców w danej gminie, oznaczenie wyborów, których dotyczy zgłoszenie, a także wskazanie adresu stałego zamieszkania, na który ma być wysłany pakiet wyborczy. Do zgłoszenia należy dołączyć kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności. Jeżeli zgłoszenia dokonano ustnie, wyborca musi odrębnie przekazać orzeczenie urzędowi gminy. W zgłoszeniu wyborca może zażądać przesłania mu wraz z pakietem wyborczym nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie BraiIle'a. Wyborca zostanie skreślony ze spisu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania i ujęty w spisie wyborców w obwodzie głosowania właściwym dla obwodowej komisji wyborczej, wyznaczonej dla celów głosowania korespondencyjnego na terenie gminy, w której wyborca ma miejscestałego zamieszkania.

3 - 3 - Wyborca, nie później niż 7. dnia przed dniem wyborów, otrzyma z urzędu gminy pakiet wyborczy, który zostanie doręczony wyłącznie do rąk własnych wyborcy, po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość i pisemnym pokwitowaniu odbioru. Jeżeli wyborca nie może potwierdzić odbioru, doręczający sam stwierdzi datę doręczenia oraz wskaże odbierającego i przyczynę brakujego podpisu. W przypadku nieobecności wyborcy pod wskazanym adresem doręczający umieści zawiadomienie o terminie powtórnego doręczenia w skrzynce na listy lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania. Termin powtórnego doręczenia nie może być dłuższy niż 3 dni od dnia pierwszego doręczenia. W~kład-pakietu wyborczego przekazywanego wyborcy wchodzą: koperta zwrotna, karty do głosowania, koperta na karty do głosowania, oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu na karcie do głosowania, instrukcja głosowania korespondencyjnego i ewentualnie nakładka na karty do głosowania sporządzona w alfabecie Braille'a - jeżeli wyborca zażądałjej przesłania. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos, w sposób określony w informacji znajdującej się w dolnej części karty do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem.x" są dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie głosu. Po oddaniu głosu karty do głosowania należy umieścić w kopercie oznaczonej "Koperta na karty do głosowania" i kopertę tę.zakleić. Niezaklejenie koperty na karty do głosowania spowoduje, że karty do głosowania nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Zaklejoną kopertę na karty do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na adres obwodowej komisji wyborczej. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu. Przed włożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać na nim miejscowość i datę jego sporządzenia oraz własnoręcznie je podpisać. Niewłożenie oświadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karty do głosowania nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Kopertę zwrotną należy zakleić i nadać na adres obwodowej komisji wyborczej. Nadanie polega na przekazaniu koperty zwrotnej przedstawicielowi Poczty Polskiej, w miejscu zamieszkania wyborcy głosującego korespondencyjnie. Przedstawiciel Poczty Polskiej wyda wyborcy dowód nadania. Nadanie koperty zwrotnej może nastąpić nie później niż ostatniego roboczego dnia przed dniem wyborów. Termin nadania koperty zwrotnej wyborca może ustalić w trakcie doręczania mu pakietu wyborczego. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji wyborczej, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej.

4 - 4 - Głosować korespondencyjne nie mogą wyborcy niepełnosprawni umieszczeni w spisach wyborców w: obwodach głosowania utworzonych w zakładach opieki zdrowotnej, domach pomocy społecznej, zakładach karnych i aresztach śledczych, a także wyborcy, którzy udzielili pełnomocnictwado głosowania. III. Prawo do głosowania przez pełnomocnika Wyborcy niepełnosprawni, o których mowa w części II informacji dotyczącej głosowania korespondencyjnego oraz wyborcy, którzy najpóźniej w dniu głosowania ukończą 75 lat, mają prawo do głosowania za pośrednictwem pełnomocnika. można tylko w kraju. Głosować przez pełnomocnika Pełnomocnikiem może być osoba wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie,. co udzielający pełnomocnictwa do głosowania lub posiadająca zaświadczenie o prawie do głosowania. Pełnomocnikiem nie może być osoba wchodząca w skład komisji obwodowej właściwej dla obwodu głosowania osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania, a także mężowie zaufania, jakrównież osoby kandydującew wyborach. Pełnomocnictwo można przyjąć tylko od jednej osoby lub od dwóch osób, jeżeli co najmniej jedną z nich jest -wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka, itd.), zstępny (syn, córka, wnuk, wnuczka, itd.), małżonek, brat, siostra lub osoba pozostająca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do pełnomocnika. Pełnomocnictwa udziela się przed wójtem (burmistrzem, prezydentem miasta) lub przed innym pracownikiem urzędu gminy upoważnionym przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do sporządzania aktów pełnomocnictwado głosowania. W celu sporządzenia aktu pełnomocnictwa wyborca składa wniosek do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy, w której jest wpisany do rejestru wyborców. Wniosek należy złożyć najpóźniej w 9. dniu przed dniem wyborów. Wzór wniosku ustalony został przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji i jest dołączony do informacji. Do wniosku należy dołączyć: D pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem na przyjęcie pełnomocnictwa wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa ustalony został przez Ministra Spraw Wewnętrznychi Administracji ijest dołączonydo informacji; D kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności, jeżeli wyborca udzielający pełnomocnictwaw dniu głosowania nie będzie miał ukończonych75 lat;

5 - 5 - D kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie mającej być pełnomocnikiem, jeżeli osoba ta nie jest ujęta w rejestrze wyborców w tej samej gminie co udzielający pełnomocnictwa (nie dotyczy wyborów samorządowych). Akt pełnomocnictwajest sporządzany z zasady w miejscu zamieszkania wyborcy, chyba, że wyborca we wniosku zwróci się o jego sporządzenie w innym miejscu na obszarze gmmy. Wyborca ma prawo cofnięcia udzielonego pełnomocnictwa. Cofnięcie pełnomocnictwa następuje przez złożenie najpóźniej na 2 dni przed dniem wyborów stosownego oświadczenia wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi miasta) gminy, w której sporządzono akt pełnomocnictwa, lub doręczenie takiego oświadczenia właściwej obwodowej.komisji wyborczej w dniu głosowania. Wyborca, który udzielił pełnomocnictwa może głosować osobiście w lokalu wyborczym, jeżeli wcześniej nie oddał głosu pełnomocnik. Glosowanie osobiste przez wyborcępowoduje wygaśnięcie pełnomocnictwa. Głosowania przez pełnomocnika nie przeprowadza się w: obwodach głosowania utworzonych w zakładach opieki zdrowotnej, domach pomocy społecznej, zakładach karnych i aresztach śledczych oraz domach studenckich. IV. Głosowanie w wybranymprzersiebie lokalu ubwodowejkomisji wyborczej, w tym w lokalu dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych Wyborca niepełnosprawny może głosować osobiście w lokalu wyborczym w obwodzie głosowania właściwym dla jego miejsca zamieszkania. Może także głosować w wybranym przez siebie lokalu wyborczym, w tym także w lokalu dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych. W tym celu powinien on złożyć wniosek o dopisanie do spisu wyborców w wybranym przez siebie obwodzie głosowania na obszarze gminy: a) właściwej ze względu na miejsce jego stałego zamieszkania albo b) w której czasowo przebywa (nie dotyczy wyborów do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz w wyborach wójta). Wniosek składa się w urzędzie gminy najpóźniej w 5. dniu przed dniem wyborów. Wyborca zostanie skreślony ze spisu wyborców w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania. Informacja o lokalach obwodowych komisji wyborczych dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych dostępna jest w Biuletynie Informacji Publicznej gminy oraz w obwieszczeniu wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o numerach i granicach obwodów głosowania, najpóźniej w 30. dniu przed dniem wyborów.

6 - 6 - V. Glosowanie w lokalu wyborczym przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a Wyborca niepełnosprawny może także głosować przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie BrailIe'a, w lokalu wyborczym. W dniu wyborów obwodowa komisj a wyborcza wraz z kartą do głosowania wyda wyborcy niepełnosprawnemu, na jego prośbę, nakładkę na tę kartę. Po oddaniu głosu wyborca obowiązanyjest zwrócić komisji obwodowej nakładkę na kartę. VI. Korzystanie z pomocy innej osoby w trakcie głosowaniaw lokalu wyborczym Wyborcy niepełnosprawnemu, na jego prośbę, może pomagać w głosowaniu w lokalu wyborczym inna osoba, w tym także niepełnoletnia. Pomoc ta może mieć tylko techniczny charakter; nie może ona polegać na sugerowaniu wyborcy sposobu głosowania lub nagłosowaniu w zastępstwie tego wyborcy. Dopuszczalne jest, aby na życzenie wyborcy niepełnosprawnego w pomieszczeniu za zasłoną przebywała osoba udzielająca pomocy. Osobą tą nie może być członek komisji ani mąż zaufania. Natomiast komisja jest obowiązana,na prośbę wyborcy niepełnosprawnego, do przekazania ustnie treści obwieszczeń wyborczych w zakresie informacji o komitetach wyborczych biorących udział w wyborach oraz zarejestrowanych kandydatach i listach kandydatów. Załącznikiem do niniejszej informacji jest informacja Państwowej Komisji Wyborczej o upływie terminów związanych z uprawnieniami wyborców niepełnosprawnych. PrzewodniczącyPaństwowej Komisji Wyborczej: Stefan J. Jaworski

7 PAŃSTWOWA KOMISJAVIYBORCZA Informacja o upływie terminów związanych z uprawnieniami wyborców niepelnosprawnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, które zostaną zarządzone na dzień 16 listopada 2014 r. 1. Termin zgłoszenia zamiaru głosowania korespondencyjnego upływa w dniu 27 października 2014 r. 2. Termin złożenia wniosku o sporządzenia aktu pełnomocnictwa upływa w dniu 7 listopada 2014 r. 3. Termin złożenia wójtowi oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa upływa w dniu 14 listopada 2014 r. Po upływie tego terminu oświadczenie takie można złożyć obwodowej komisji wyborczej w dniu głosowania tj. 16 listopada 2014 r. pod warunkiem, że pełnomocnik jeszcze nie oddał głosu. 4. Termin złożenia wniosku o dopisanie do spisu wyborców w wybranym przez siebie obwodzie głosowania na obszarze gminy właściwej ze względu na miejsce stałego zamieszkania, w tym w obwodzie właściwym dla lokalu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych upływa w dniu 12 listopada 2014 r. Czynności, o których mowa powyżej mogą być dokonywane w godzinach pracy urzędu gmmy.

8 Dziennik Ustaw Nr Poz. 936 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSKU O SPORl.ĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCHJEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST WNI()~Ę~.. "()... SPQlłZĄPtE~EAK:rY... IJ:Eł.N()~()q~~TWA. ])()<!LOS()"'~ ~~ą~~ii<sj:)9ii~~(.j~r~i.;oję:qnqstęj(i:~amą~yx ~Ąp,Z.QNX~Rl~}\. (p()dtlćtltit~;"b()ró)v):'......,..':... '."', ii,~er.ytolualnego~ Wójt/BurmistrrJPrezydentMiasta,do którego.kierow.any jest wniosek:..... ',"'. Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: IData urodzenia (dzień-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Imię (imiona):.'. '.... ".'. ;:.. Nazwisko: Imię ojca: IData urodzenia (dzień-miesiąc-rok): Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym"', zstępnym, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE"

9 Dziennik Ustaw Nr Poz. 936 I>o wniosku zalączono:..i..... "....> ' ' pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa; 2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy (nie dotyczy lryborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat); 3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli" (załącza się wyłacznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieie), ~iej~ce is~()~ądie#ilła~t-ij.cj:l~łnllt#o?#lchyli ~ógltlsojylłrii #...(~]JJlnifjeiJYi(e~jJ>'&izdlcli,i#J:~~~y?6~o.i~~e~# mieiśce zamiesikimia Wvbortv.udzieliliaceitopemomocnictwa d02-1osowaniah'. ' '.'. -,. - '.'.....'.' '-.'. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą : '.... '..: ' Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodęna przyjęcie pełnomocnictwa: TAK NIE-- Wyborca nie może lub nie urnie złożyć p,0dpisu: TAK NIE _. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): I - I Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa): I - I W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony: - przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. n tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, - po dniu pierwszego głosowaniauprawnia wyłączniedo oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. n tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem. nie obejmu'e ono vyborów do rady owiatu i vyborówdo sejmiku woiewództwa, t.:'....:.. '" '...-.'.,,';'"./..:..., """:'c''::'.:''-'':<.: '.,.. :..- -."'..-.':'." '.. - -' '.: :'" ' ",...":",":--- '.' TT...' '.' :c., '..... :.:' '...'.';,:. :" ', '...., '.',.,.". -"',.:'.:'.. i-,,';.'....".. '.-'.:. '.," '.' '...'..._... -,,.. '.':.",,:...,,.,'...,'-. '..- ~.' ::.i.',':" '.' _ ".. '.':.",. 11 :.' '...'. :'. :' - '.'...: '. - -,'. ' :... '.. :.'.. -'.,.....-' Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. Niepotrzebne skreślić. --- Wstępnym jestojciec, matka, dziadek, babka itd. **.* Zstępnymjest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

10 Dziennik Ustaw Nr Poz. 936 WZÓR Załącznik nr 8 ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCHJEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST Mieisceskhldalł.i.a , ii i * WójtIBurmistrz/Prezydent Miasta, do którego kierowany jest wniosek: i»'~a*ąld i~g()~ęi#~.jjf~l~ci~. p~~i1~lli()~~i~~ą. c1()głos()~~nia. W1"YP?~ątl) do ()i-ga~l()w) 7je~ą9~.te}{~ąm()1'~ądu.4em9r~ąl~~gO:~~ąJ{:ląt:li().ąy~,, I1.ąKpfJdtl4(l.tltę 'iv;ypo;ói1) ;.:....i.;;i '.," '.','. " -,. ]j~lle{)so1>y,iktór~ WYfaził~Zliódę n~przyjęęię.. pełrtoi1l()cnictwa /i/ '.. -.',..,. ',,",., _."."... - ".. -,.,. i' Imię (imiona): )/<. Nazwisko: Imię ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego stwierdzającego tożsamość): Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): I obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziła zgodę na pełnomocnictwa, jest dla wyborcy *** przyjęcie wstępnym,.*** zstępnym, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostaj ącą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli TAK NIE* }:narteiwyb6l"cytid#el~i~cl1l!:o pebi()n.()cnictwa;a()1!ł()~()wafii~ ';< ~:,c;:i{'}f; "'J''':.~ ).,.,<:.,:::';' "'u' '.,i~ :'::'.;L',:,-:,:/:,~, c. --,~'::'::':-~?""""'..,\'i-':'~..,',c Imię (imiona): Nazwisko: Imię ojca: Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego stwierdzającego tożsamość): IData urodzenia (dzień-miesiąc-rok): obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu Adres zamieszkania:

11 Dziennik Ustaw Nr Poz. 936 ()swiad'ezenial. Wl1ioski Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres: Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, numer PESEL - a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - oraz adres zamieszkania wyborcy): Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok): - I - I Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa: W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony: -przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone, - po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku woiewództwa. * Niepotrzebne skreślić. ** Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, ***burmistrza i prezydenta miasta. Wstępnymjest ojciec, matka, dziadek, babka itd. **** Zstępnymjest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

12 ZGŁOSZENIE..., dnia. (miejscowość) (data) LAMiAKU GŁOSOWANiAKORESJ-IONDENCYJNEGO PRZEZ WYBORCĘ NIEPEŁNOSPRAWNEGO NAZWISKO IMIĘ (IMIONA) IMIĘ OJCA DATA URODZENIA NRPESEL ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA, NA KTÓRY BĘDZIE WYSŁANY PAKIET WYBORCZY Oświadczenie Oświadczam, iż jestem wpisany do rejestru wyborców w gminie/mieście/dzielnicy: (nazwa gminy/miasta/dzielnicym. st. Warszawy) (podpis wyborcy) Zgłoszenie dotyczy wyborów (odpowiednie zaznaczyć): D Sejm RP i Senat RP D Prezydent RP D Parlament Europejski D Samorząd terytorialny D Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille'a Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności. (podpis wyborcy)

13 PAŃSTWOWA KOrdISJA \VYBORCZA Informacja o upływie terminów związanych z uprawnieniami wyborców niepelnosprawnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, które zostaną zarządzonena dzień 16 listopada 2014 r. 1. Termin zgłoszenia zannaru głosowania korespondencyjnego upływa w dniu 27 października 2014 r. 2. Termin złożenia wniosku o sporządzenia aktu pełnomocnictwa upływa w dniu 7 listopada 2014 r. 3. Termin złożenia wójtowi oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa upływa w dniu 14listopada 2014 r. Po upływie tego terminu oświadczenie takie można złożyć obwodowej komisji wyborczej w dniu głosowania tj. 16 listopada 2014 r. pod warunkiem, że pełnomocnik jeszcze nie oddał głosu. 4. Termin złożenia wniosku o dopisanie do spisu wyborców w wybranym przez siebie obwodzie głosowania na obszarze gminy właściwej ze względu na miejsce stałego zamieszkania, w tym w obwodzie właściwym dla lokalu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych upływa w dniu 12 listopada 2014 r. Czynności, o których mowa powyżej mogą być dokonywane w godzinach pracy urzędu gminy.