Wykorzystanie teorii systemowych w badaniu zdarzeń lotniczych Płk w st. spocz. dr pil. Edmund KLICH

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wykorzystanie teorii systemowych w badaniu zdarzeń lotniczych Płk w st. spocz. dr pil. Edmund KLICH"

Marta Biernacka
7 lat temu
Przeglądów:

1 Konferencja naukowa Rozwój Techniki, Technologii i Transportu w Lotnictwie Poznań września 2012 r. Wykorzystanie teorii systemowych w badaniu zdarzeń lotniczych Płk w st. spocz. dr pil. Edmund KLICH 1

2 ŚREDNIE PROCENTOWE WSKAŹNIKI PRZYCZYN WYPADKÓW LOTNICZYCH Technika 27% Organizacja 12% Logistyka 2% Inne 4% Załoga 55%

3 Model powstawania wypadku lotniczego wg Jamesa Reason a WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE CZYNNIKÓW LOKALNYCH Kierowanie niski szczeb. zarządz. Nadzór Zarządzanie - wysoki szczebel Czynniki sprzyjające Syst. ochr. (wspom. Operator ostrz.) (załoga) niepr. dział. OBSZARY ZAGROŻEŃ WYPADEK obszar niezabezpieczony. natychmiastowe skutki ukryte zagrożenia (opóźnione skutki) Źródło: J. Reason, Human Error, Cambridge 1990

4 System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego wykorzystywany w badaniu zdarzeń lotniczych Źródło: D. A. Wiegman, S. A. Shappell, A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis. Ottawa 2000.

5 Niewłaściwe działanie powodujące sytuacje niebezpieczne NIEWŁAŚCIWE DZIAŁANIE zarządzanie BŁĘDY kierowanie WYSZKOLENIA DECYZYJI ODBIORU INFORMACJI war. sprzyajj. (ZAŁOGA) NARUSZENIA RUTYNOWE SPORADYCZNE działanie

6 Warunki sprzyjające powstawaniu sytuacji niebezpiecznych W A R U N K I S P R Z Y J A J Ą C E Ś RO D OW IS KO C Z YNN IKI Z DR OW O T NE PR ZY GO TOW AN IE O P ER A CY JNE ZARZĄDZA NIE KIE ROW ANI E WAR UNKI S PRZY JA JĄCE DZI AŁAN IE FIZYCZNE FI ZYC ZN E TECHNOLOGICZNE TE C HNO LOG IC ZN E ZA ŁO GA P S Y CHICZ NE PSYCHICZNE FIZJOLOGICZNE FIZLO IC ZN E FIZYCZNE N E O GRA N IC ZE NIA OGRANICZENIA C R M CRM GOTOWOŚĆ

7 Podstawowe cechy niewłaściwego kierowania NIE WŁA ŚC IWE KIE RO WA N IE BRAK NADZORU NIEWŁAŚCIWE PLANOWANIE ZAR ZĄDZAN IE BRAK RE AKCJI NA NIEDOCIĄGNIĘCIA NARUSZENIE PRZE PISÓW K IE RO W A NIE WARU NKI SPR ZYJAJĄCE D Z IA Ł A N IE

8 Podstawowe elementy mające wpływ na poziom zarządzania N IEW ŁA ŚCIW E ZA R ZĄ D ZA N IE BRAK ŚRODKÓW NIEWŁAŚCIWY KLIMAT Z A RZ ĄDZ AN IE K I ER O W A N IE NIEWŁAŚCIWE PRO CEDURY W ARUNKI SPRZYJAJĄCE D Z IA Ł A N IE

9 Korzyści z badań systemowych Poprawa działania systemu eliminacja problemów z systemu bezpieczeństwa. Dotyczy zarówno wykonawców, organizacji lotniczych i wysokiego szczebla zarządzania. Poprawa polityki bezpieczeństwa, nadzoru, organizacji, procesu szkolenia, przepisów, procedur, wykonania zadań itp. Tyle poprawionych obszarów ile wykrytych nieprawidłowości. Mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia powtórnie danego zdarzenia. 9

10 Warunki i trudności związane z tego typu badaniem Niezależność zespołu badawczego od zarządzających wysokiego szczebla. Bardzo wysokie kwalifikacje badających - najłatwiej znaleźć przyczyny związane z działalności operatora (błędy i naruszenia). Zrozumienie problemu przez zarządzających lotnictwem (przełożonych). Utrudnia prowadzenie statystyki. Konieczność zmian systemowych brak natychmiastowych skutków (media). Trudniejsze do wyjaśnienie (media). 10

11 Podejście do lądowania Źródło: E. Klich Bezpieczeństwo Lotów Radom 2011

12 Ostatnia faza lotu QNH Początek pasa lądowania Utrata części lewego skrzydła po ścięciu drzewa, utrata sterowności i zejście z kursu, rozpoczęcie obrotu na plecy 851m BRL 1070m 1099m 1099m H decyzji m Horyzont Horyzont - 50/14 m 500m 1000m 1500m Źródło: E. Klich Bezpieczeństwo Lotów Radom 2011 Zderzenie samolotu z wierzchołkiem brzozy Jar o głębokości około 60 m i szerokości 600 m Odchodzimy-91/39m Odchodzimy-66/23m 1700m QFE

13 Przyczyny wypadku Późna decyzja KSL Horyzont Brak CRM Odchodzimy Naruszenie procedury H decyzji Naruszenie procedury wykorzystanie radiowysokościomierza Zgoda Wieży na próbne podejście Decyzja załogi na próbne podejście Decyzja na start przy warunkach poniżej minimum na lotnisku lądowania Źródło: E. Klich Bezpieczeństwo Lotów Radom 2011

14 Przyczyny wypadku Naruszeni e procedury wykorzystanie radiowysokościomierza Późna decyz ja KSL Horyzo nt Brak CRM Odchodzimy Naruszenie procedury H decyzji Zgoda Wieży na próbne podejście Decyzja załogi na próbne podejście Decyzja na start przy warunkach poniżej minimum na lotnisku lądowania Źródło: E. Klich Bezpieczeństwo Lotów Radom

15 Błędy w działaniu załogi i kontrolerów: Błędy decyzji 1. Zezwolenie kontrolerów na wykonanie próbnego podejścia. 2. Wykonanie przez załogę próbnego zajścia w warunkach meteorologicznych, w których lądowanie było niemożliwe. Błędy wykonawcze 1. Brak potwierdzania wysokości przez załogę. 2. Błędne podawanie informacji na kurcie i ścieżce bez wymagania potwierdzenia wysokości lotu przez załogę. 3. Za późne podanie załodze komendy HORYZONT przez kierownika strefy podejścia. 15

16 Naruszenia przepisów przez załogę i kontrolerów 1. Start z Warszawy przy warunkach niższych niż minimalne na lotnisku lądowania. 2. Naruszenie przez kontrolerów przepisów o postępowaniu w warunkach atmosferycznych niższych niż minimalnie dopuszczalne. 3. Naruszenie zasad wykorzystania wysokościomierzy. 4. Przekroczenie minimalnej wysokości decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe. 5. Brak reakcji na sygnały systemu ostrzegającego przed zbliżeniem ziemi. 16

17 Warunki sprzyjające powstawaniu sytuacji niebezpiecznych Środowiskowe Fizyczne Warunki meteorologiczne zdecydowanie poniżej minimalnie dopuszczalnych dla załogi, lotniska i samolotu. Technologiczne Brak wyposażenia lotniska Smoleńsk Północny w odpowiednie pomoce nawigacyjne. 17

18 Warunki sprzyjające powstawaniu sytuacji niebezpiecznych Psychiczne 1. Nadmierne obciążenie pracą dowódcy załogi. 2. Presja ważności wykonywanego zadania. 3. Brak wsparcia załogi z ziemi. 4. Presja przełożonych na kontrolerów. Przygotowanie operacyjne 1. Brak szkoleń w zakresie współpracy w załodze, zarządzania ryzykiem i szkoleń na symulatorach. 2. Brak szczegółowych danych lotniska Smoleńsk Północny umożliwiające pełne przygotowanie do lotu. 18

19 Kierowanie 1. Naruszenie procedury obecności lidera na pokładzie. 2. Przyzwolenie kierownictwa jednostki na systematyczne naruszanie procedur związanych z WA. 3. Brak nadzoru w zakresie eliminowania naruszeń procedur. 4. Nie traktowanie lądowań poniżej minimum jako incydenty lotnicze i atmosfera powszechnej akceptacji przez przełożonych tych naruszeń. 19

20 Zarządzanie 1. Brak systemu wsparcia załogi z ośrodka operacyjnego na ziemi. 2. Brak środków na szkolenie na symulatorach. 3. Brak szkoleń w zakresie współpracy w załodze i podejmowania ryzykownych decyzji. 4. Zależność KBWLLP od Ministra Obrony Narodowej brak samodzielności, zatwierdzanie protokołów przez MON. 5. Brak ochrony prawnej załogi na poziomie ustawy w lotnictwie wojskowym w Regulaminie Lotów. 20

21 21

Podobne dokumenty

Badanie zdarzeń lotniczych Wykorzystanie teorii systemowych

System zarządzania bezpieczeństwem (SMS) w organizacjach lotnictwa cywilnego Warszawa Uczelnia Łazarskiego 18.03.2014 Badanie zdarzeń lotniczych Wykorzystanie teorii systemowych Płk w st. spocz. dr pil.