C U C U U NION COMMERCIAL WNIOSEK UBEZPIECZENIE U U U U INWESTYCYJNE U U U BONUS U U ZE U SK ADK U U JEDNORAZOW U U

Transkrypt

1 C C C C C C C C C U U U COMMERCIAL U U U U C C C C C C C U U U U U U U U C C C C C C C C Ubezpieczenia U U U U U na U ycie U U C C C C C C C C U U U U U U U U NION WNIOSEK C C C C C C C C C C C C C C C UBEZPIECZENIE U U U INWESTYCYJNE U U U U BONUS U ZE U SK ADK U U REGULARN U U U U C C C C C C C C C C C C C C C C UBEZPIECZENIE U U U U INWESTYCYJNE U U U BONUS U U ZE U SK ADK U U JEDNORAZOW U U U U C C C C C C C C C C C C C C C U U UBEZPIECZENIE U U U U INWESTYCYJNE U U U SUPERBONUS U U U U U U C C C C C C C C C C C C C C C U U UBEZPIECZENIE U U U U INWESTYCYJNE U U U BONUS U U VIP U U U U

2 INSTRUKCJA WYPE NIANIA WNIOSKU Wniosek musibyæ podpisany w obecnoœciagenta ubezpieczeniowego. Ubezpieczaj¹cy jestzobowi¹zany podpisaæ ka d¹ poprawkê dokonan¹ we wniosku. Od poprawnego wype³nienia wniosku zale y tryb i czas jego rozpatrywania, dlatego prosimy o: a) b) takie okreœlenie wykonywanego zawodu, byœmy mogli jednoznacznie okreœliæ charakter wykonywanejpracy, podawanie imion i nazwisk zgodnie z aktualnym stanem prawnym, zw³aszcza jeœli dana osoba pos³uguje siê nazwiskiem dwucz³onowym, c) d) podanie to samoœci ubezpieczonych i ubezpieczaj¹cego na podstawie dokumentów to samoœci, wpisanie numerów tych dokumentów, a tak e ustalenie stopnia pokrewieñstwa w stosunku do ubezpieczonychosób ma³oletnich, opisanie dokumentu to samoœci, je elinie jestto dowód osobisty, e) sk³adanie podpisu w ten sam sposób we wniosku, do³¹czonych do niego dokumentach oraz w póÿniejszej korespondencji kierowanej do Commercial Union Polska Towarzystwa Ubezpieczeñ na ycie SA, f) g) h) skorzystanie z rubryki uwagi/komentarze oraz dodatkowe informacje w razie braku miejsca w innych wype³nianych miejscach, wype³nianie formularza drukowanymiliterami, zaznaczenie odpowiedniego okienka.

3 OŒRODEK DYSTRYBUCJI C OMMERCIAL U NION Ubezpieczenia na ycie (piecz¹tka) OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ORAZ ZA CZNIKI (proszê podaæ numer): Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus ze sk³adk¹ regularn¹ Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus ze sk³adk¹ jednorazow¹ Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Superbonus Ogólne Warunki Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus VIP Agent ubezpieczeniowy ( ident.): Wniosek : (wype³nia CU) 1. DANE UBEZPIECZONEGO Pan Pani NAZWISKO IMIONA IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE ADRES ZAMIESZKANIA ADRES KORESPONDENCYJNY (proszê wype³niæ, je eli jest inny ni adres zamieszkania) STAN CYWILNY DANE KONTAKTOWE Data urodzenia PESEL NIP Nr dowodu osobistego *) ZAWÓD WYKONYWANY dzieñ/miesi¹c/rok telefon domowy: telefon komórkowy: telefon s³u bowy: *) Proszê podaæ poni ej wyczerpuj¹cy opis wykonywanego zawodu, rodzaj prowadzonej dzia³alnoœci i charakter wykonywanej pracy. (Nie dotyczy Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus VIPoraz Ubezpieczenia Inwestycyjnego Superbonus) 11/2003 1

4 2. DANE UBEZPIECZAJ CEGO (je elijestinn¹ osob¹ ni ubezpieczony) Pan Pani NAZWISKO IMIONA IMIONARODZICÓW NAZWISKO RODOWE POKREWIEÑSTWO w stosunku do pierwszego (lub jedynego) ubezpieczonego ADRES KORESPONDENCYJNY(proszê wype³niæ, je eli jest inny ni adres zamieszkania) PESEL NIP Nr dowodu osobistego ADRES ZAMIESZKANIA DANE KONTAKTOWE telefon domowy: telefon komórkowy: telefon s³u bowy: 3. PRAWO W AŒCIWE (dotyczy ubezpieczaj¹cego) (proszê wype³niæ, je elinie jestnim prawo RzeczypospolitejPolskiej) Proszê podaæ nazwê pañstwa, którego prawo jest w³aœciwe dla umowy ubezpieczenia, zawieranej na podstawie niniejszego wniosku 4. DANE UPOSA ONYCH w razie œmierci ubezpieczonego uprawniony do otrzymania œwiadczenia jest: NAZWISKO I IMIONA STOPIEÑ POKREWIEÑSTWA URODZENIA UDZIA (%)* UPOSA ENI G ÓWNI UPOSA ENI ZASTÊPCZY (*) Suma % nie mo e przekraczaæ 100% 11/2003 2

5 5. UBEZPIECZENIOWE FUNDUSZE KAPITA OWE (minimalny udzia³ w jednym funduszu wynosi 5%, suma procentowa udzia³ów funduszy musi wynosiæ 100% ) Nazwa funduszu Procent Nazwa funduszu Procent 6. SK ADKA UBEZPIECZENIOWA a) Sk³adka w wysokoœci z³ S³ownie: b) Czêstotliwoœæ p³atnoœci miesi¹c kwarta³ pó³ roku rok jednorazowa W celu u³atwienia ewentualnego zwrotu wp³aconej sk³adki, proszê podaæ informacjê o rachunku bankowym: Imiê, nazwisko i adres posiadacza rachunku: Bank: Nr konta: 7. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (proszê wype³niæ wówczas, gdy ubezpieczonym jestosoba ma³oletnia, a przedstawicielustawowy nie jestubezpieczaj¹cym) Pan Pani NAZWISKO IMIONA NAZWISKO RODOWE POKREWIEÑSTWO TYTU PRAWNY PESEL Nr dowodu osobistego ADRES ZAMIESZKANIA (np. opiekun, kurator) ADRES KORESPONDENCYJNY(proszê wype³niæ, je eli jest inny ni adres zamieszkania) DANE KONTAKTOWE telefon domowy: telefon komórkowy: telefon s³u bowy: : : 8. UWAGI/KOMENTARZE ORAZ DODATKOWE INFORMACJE 11/2003 3

6 9.* Proszê zaznaczyæ, je eli rezygnuje Pan(i) z otrzymywania formularzy dowodów wp³at s³u ¹cych do op³acania sk³adek. 10.* Proszê zaznaczyæ, je eli w przysz³oœci by³by/by³aby Pan(i) zainteresowany(a) korzystaniem z us³ugi polecenia zap³aty polegaj¹cej na automatycznym pobieraniu sk³adek przez CommercialUnion Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie SA. * nie dotyczy Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus ze sk³adk¹ jednorazow¹ i Ubezpieczenia Inwestycyjnego Bonus VIP 11 A. OŒWIADCZENIA OŒWIADCZENIE: Ja, ni ej podpisany, oœwiadczam, e wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku s¹ prawdziwe, zgodne z moj¹ wiedz¹ i s¹ przekazane w dobrej wierze. Przed sporz¹dzeniem wniosku otrzyma³em Ogólne Warunki Ubezpieczenia wymienione na stronie pierwszej wniosku, zapozna³em siê z ich treœci¹ i oœwiadczam, e adne z ich postanowieñ nie narusza moich interesów, w szczególnoœci w sposób ra ¹cy. Jednoczeœnie potwierdzam okazanie mi przez 1 agenta i zapoznanie siê z treœci¹ pe³nomocnictwa/upowa nienia do wykonywania czynnoœci danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Cu. UPOWA NIENIE (DOTYCZY UBEZPIECZONEGO): Upowa niam Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie SA do zasiêgania w innych zak³adach ubezpieczeñ, zak³adach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, dotycz¹cych mnie informacji o okolicznoœciach zwi¹zanych z ocen¹ ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególnoœci informacji dotycz¹cych mojego stanu zdrowia i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o okolicznoœciach zwi¹zanych z ustaleniem prawa do œwiadczeñ z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoœci tych œwiadczeñ, z wy³¹czeniem wyników badañ genetycznych, jak równie do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zak³adom ubezpieczeñ. Jednoczeœnie wyra am zgodê na przekazywanie i udostêpnianie dotycz¹cych mnie informacji, o których mowa w zdaniu poprzedzaj¹cym, ubezpieczaj¹cemu, uposa onemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowi¹zek przekazania lub udostêpnienia takich informacji wynikaæ bêdzie z obowi¹zuj¹cych przepisów. Z przyczyn uzasadnionych treœci¹ stosunku ubezpieczenia powy sze upowa nienie jest nieodwo³alne i nie wygasa z chwil¹ mojej œmierci. DEKLARACJA: Ja, ni ej podpisany, wyra am niniejszym zgodê, aby Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie SA przetwarza³o moje dane osobowe podane w niniejszym wniosku oraz wszelkich innych pismach zwi¹zanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia, jak równie zasiêgniête z innych Ÿróde³ na podstawie udzielonego przeze mnie upowa nienia. Jednoczeœnie oœwiadczam, e zosta³em poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi s¹ zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachêcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak równie prawie wgl¹du do tych danych i ich poprawiania (bez mo liwoœci usuwania lub poprawiania danych stanowi¹cych podstawê oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do œwiadczeñ z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoœci tych œwiadczeñ) oraz o tym, e podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wy³¹cznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia. UBEZPIECZAJ CY (je eli jest inn¹ osob¹ ni ubezpieczony) UBEZPIECZONY (wype³nia tak e, gdy jest ubezpieczaj¹cym) 11 B. DODATKOWE DEKLARACJE UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZAJ CEGO 1 Zgadzam siê na udostêpnianie przez podmioty Grupy CU moich danych osobowych Commercial Union Polska Spó³ka z o.o. z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Prostej 70 (dalej CU) oraz podmiotom, które ³¹cz¹ z CU umowy o œwiadczenie us³ug, w celu oferowania us³ug finansowych przez te podmioty oraz na przetwarzanie moich danych przy wykonywaniu tych us³ug, jak te na po³¹czenie danych w administrowanych zbiorach równie z danymi uzyskanymi z innych Ÿróde³. Zosta³em poinformowany o prawie wgl¹du do moich danych, do ich poprawiania oraz o dobrowolnoœci z³o enia niniejszego oœwiadczenia, które stanowi tak e zgodê na rozszerzenie w powy szy sposób celu przetwarzania administrowanych danych. 1 przez podmioty Grupy CU rozumie siê Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie SA, jednostki powi¹zane z t¹ spó³k¹ w rozumieniu przepisów o rachunkowoœci oraz zarz¹dzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne. UBEZPIECZAJ CY (je eli jest inn¹ osob¹ ni ubezpieczony) UBEZPIECZONY (wype³nia tak e, gdy jest ubezpieczaj¹cym) 12. ŒWIADEK (AGENT UBEZPIECZENIOWY) NUMER MIEJSCOWOŒÆ 13. WNIOSEK SPRAWDZONY PRZEZ KIEROWNIKA GRUPY: NUMER NAZWASTRUKTURY 14. WYBÓR PRZEZ AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO FORMY WYP ATY PIERWSZOROCZNEJ PROWIZJI: AGENT UBEZPIECZENIOWY prowizja p³atna jednorazowo: prowizja p³atna regularnie: POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA GRUPY WYBORU PROWIZJI P ATNEJ JEDNORAZOWO NUMER NUMER 4 11/2003

7 odcinek dla zleceniodawcy odcinek dla odbiorcy odcinek dla banku zleceniodawcy odcinek dla banku odbiorcy ul. Prosta 70, Warszawa /BZ WBK SA IV O./Warszawa Wpłata w Banku Zachodnim WBK SA bez opłat wp³ata w Banku Zachodnim WBK SA bez op³at ul. Prosta 70, Warszawa /BZ WBK SA IV O./Warszawa Wpłata w Banku Zachodnim WBK SA bez opłat wp³ata w Banku Zachodnim WBK SA bez op³at ul. Prosta 70, Warszawa /BZ WBK SA IV O./Warszawa Wpłata w Banku Zachodnim WBK SA bez opłat wp³ata w Banku Zachodnim WBK SA bez op³at ul. Prosta 70, Warszawa /BZ WBK SA IV O./Warszawa Wpłata w Banku Zachodnim WBK SA bez opłat wp³ata w Banku Zachodnim WBK SA bez op³at

8 odcinek dla zleceniodawcy odcinek dla odbiorcy odcinek dla banku zleceniodawcy odcinek dla banku odbiorcy ul. Prosta 70, Warszawa / PKO BP SA VI O./Warszawa op³atê pobiera bank od posiadacza rachunku ul. Prosta 70, Warszawa / PKO BP SA VI O./Warszawa op³atê pobiera bank od posiadacza rachunku ul. Prosta 70, Warszawa / PKO BP SA VI O./Warszawa op³atê pobiera bank od posiadacza rachunku ul. Prosta 70, Warszawa / PKO BP SA VI O./Warszawa op³atê pobiera bank od posiadacza rachunku

9 odcinek dla zleceniodawcy odcinek dla odbiorcy odcinek dla banku zleceniodawcy odcinek dla banku odbiorcy ul. Prosta 70, Warszawa /Bank BPH SA O./Warszawa Wpłata MPT bez prowizji w oddziałach Banku BPH SA ul. Prosta 70, Warszawa /Bank BPH SA O./Warszawa Wpłata MPT bez prowizji w oddziałach Banku BPH SA ul. Prosta 70, Warszawa /Bank BPH SA O./Warszawa Wpłata MPT bez prowizji w oddziałach Banku BPH SA ul. Prosta 70, Warszawa /Bank BPH SA O./Warszawa Wpłata MPT bez prowizji w oddziałach Banku BPH SA